S.C. CHIRURGIA GENERALE Direttore: dott. F. Borghi

Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle – Cuneo

Un futuro già presente: i percorsi veloci in chirurgia

Felice Borghi

Il percorso veloce in chirurgia

Percorso veloce in chirurgia

F. Borghi

Fast-Track Surgery

Enhanced Recovery After Surgery (E.R.A.S.)

Day Surgery Chirurgia Maggiore

Fast-Track o ERAS

Percorso clinico peri-operatorio multimodale, creato per attenuare la risposta allo stress derivante dall’ intervento chirurgico, in modo da

mantenere l’omeostasi corporea ed accelerare la ripresa del paziente.

F. Borghi

Elementi di un percorso veloce

F. Borghi

Fase post-ospedaliera Fase Pre-ospedaliera

Fase Ospedaliera

Dietologi

Medici Base

Infermieri

Anestesisti

Chirurghi

Fisioterapisti

Paziente

Kehlet H. Am J Surg. 2002; 183 (6): 630-41. Review

Fast-Track = multidisciplinare

F. Borghi

Applicazioni di percorsi Fast-Track

Kehlet H. Langenbecks Arch Surg (2006) 391:495–498

F. Borghi

Il programma Fast-Track, nasce nella seconda metà degli anni ’90, in chirurgia colo-rettale (H. Kehlet).

Applicazioni di percorsi Fast-Track

F. Borghi

Cambiamento di mentalità per i sanitari (abbandono dei dogmi chirurgici del passato)

Cambiamento nell’organizzazione (fase pre-ospedaliera, fase di ospedalizzazione e di follow-up)

Creazione di gruppi di lavoro multidisciplinari integrati

Aspetti medico legali??

… difficoltà nell’introduzione

F. Borghi

Riduzione dello stress operatorio e delle sue conseguenze.

Riduzione dell complicanze post-chirurgiche.

Degenze ospedaliere minori con riduzione dei costi sanitari.

Recupero post-operatorio più rapido e convalescenze accorciate.

… ma vantaggi per paziente e società

F. Borghi

F. Borghi

Fast-Track in chirurgia colorettale

Fast-Track in chirurgia colorettale

F. Borghi

Intervento Dimissione Contatto telefonico

Lun Giov Ven

Visita pre-operatoria

J0 J3 J4 -J14 -J1

Ricovero Chirurgo, Anestesista, Infermiere e Dietologo

J2

Merc Dom

J7 J30

Visita ambulatoriale

Pre-ospedaliera Fase ospedaliera Fase Post-ospedaliera

F. Borghi

Fattori condizionanti la ripresa

… nella chirurgia colorettale

Chirurgia mininvasiva

Analgesia multimodale (catetere peridurale)

Prevenzione NVPO

Analgesia senza oppioidi

Cateterismo peridurale

Alimentazione precoce

Carico glicidico preop.

Ottimizzazione dell’analgesia

Mobilizzazione precoce (FKT)

Non drenaggi, no SNG, CV

Rimozione precoce infusioni

Alimentazione precoce

Chirurgia mininvasiva

Prevenzione NVPO (no oppioidi)

Ridotte infusioni endovenose

Prevenzione NVPO

Analgesia senza oppioidi

Alimentazione precoce

Riposo non disturbato

F. Borghi

Pre-operatorio

-Informazione

-No preparazione intestinale

-No premedicazione

-No digiuno preop.

-Carico glicidico

Intra-operatorio

-Tecnica mininvasiva

-Normotermia

-Analgesia multimodale

-Remifentanil

-Prevenzione sovraccarico idrico

-Iperossigenazione

Post-operatorio

-Assenza di drenaggi chirurgici

-Assenza di catetere vescicale e di SNG

-Mobilizzazione precoce

-Prevenzione TVP

-Blandi agenti lassativi

-Alimentazione enterale precoce

Fast-Track in chirurgia colorettale

F. Borghi

Fast-Track in chirurgia colorettale

Ciascun elemento inserito all’interno del programma Fast-Track è giustificato da studi clinici (evidence-based).

Grade Nature of recommendations

A Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomized trial

B Based on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical trials

C Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality

F. Borghi

Lsaan K et al. Arch Surg. 2009;144(10):961-969

Un’adeguata informazione facilita la ripresa post-operatoria, riducendo il dolore ed accelerando la ripresa della motilità intestinale.

Informazione pre-operatoria

Disbrow EA et al. West J Med. 1993;158(5):488-492.

Egbert LD et al. N Engl J Med 1964; 270: 825-7

1. Spiegare il ruolo del paziente all’interno del programma FT.

2. Spiegare nel dettaglio le tappe del programma FT e la gestione del dolore post-operatorio.

3. Ottimizzare lo stato pre-operatorio del paziente (patologie croniche, consumo di alcool e fumo, stato nutrizionale).

4. Ricercare i fattori di rischio per NVPO.

F. Borghi

Preparazione intestinale

La preparazione intestinale meccanica (MBP) causa disidratazione e alterazioni idroelettrolitiche (anziani) e prolunga l’ileo postoperatorio.

Holte K, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1397-1402.

Jung B, et al. BMC Surg. 2007;7:5.

Non c’è evidenza scientifica che la MBP nella chirurgia resettiva del colon, riduca le fistole anastomotiche, il tasso di reinterventi o le peritoniti post-operatorie. Non viene usata nei programmi FT.

Guenaga KF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1):CD001544

La MBP causa una perdita di peso di 1.2 kg ed una perdita nella capacità di esercizio del 9% in volontari sani.

Soop M. et al. Curr Opin Crit Care 2006;12:166e70.

F. Borghi

La somministrazione orale pre-operatoria (2-3 ore prima) di soluzioni arricchite in carboidrati oligomerici consente di diminuire la sete, il

grado di ansietà del paziente, la NVPO e l’insulino resistenza.

Hausel J, et al. Anesth Analg. 2001; 93 (5): 1344-1350.

Fast-Track e alimentazione

Il digiuno pre-operatorio limitato a 6h per i solidi e 2h per i liquidi privi di residuo, in assenza di rallentato svuotamento gastrico.

ASA guidelines. Anestesiology 1999; 90: 896905.

La rialimentazione precoce (dal giorno stesso dell’intervento) consente di ridurre i rischi infettivi e la degenza post operatoria e

non è associata ad un aumentato rischio di deiscenze anastomotiche.

Lewis F et al. BMJ 2001; 323; 773.

F. Borghi

Colle dell’Agnello (mt 2748), pendenza massima 15%. F. Borghi

Fast-Track e alimentazione

Ottimizzazione dell’analgesia: il CPD

L’analgesia peridurale (CPD) con A.L. (+ oppioidi) (T8-10) per 2-3 gg riduce le complicanze polmonari, l’ileo post-operatorio e la risposta

allo stress chirurgico.

Marret E. Br J Surg. 2007; 94 (6): 665-673.

L’analgesia peridurale presenta vantaggi sulla gestione intra-operatoria dell’anestesia, rappresenta il miglior strumento per il controllo del dolore ed è parte del programma Fast-Track.

F. Borghi

Tecniche chirurgiche mininvasive

F. Borghi

La laparoscopia consente di migliorare gli outcomes a breve termine (minor dolore, minori complicanze di ferita, rapida ripresa del

transito intestinale, dimissione precoce).

Tjandra JJ , Chan MK. Colorectal Dis 2006; 8: 375-388.

La laparoscopia è elemento importante ma, se non applicabile, non esclude l’inclusione di un paziente nell’ambito del programma

di riabilitazione rapida (Fast-Track).

La laparoscopia all’interno del programma Fast-Track consente di ridurre le degenze post operatorie e la morbilità.

Vlug MS, et al. Ann Surg. 2011

Ottimizzazione del post-operatorio

F. Borghi

L’utilizzo di ridotte quantità di liquidi endovenosi nell’intra e post-operatorio riduce la morbilità post-operatoria ed accorcia la degenza.

Tambyraja AL, World J Surg 2004

L’utilizzo di ridotte quantità di liquidi endovenosi consente una più rapida ripresa del transito

intestinale.

Lobo et al, Lancet 2002

Ottimizzazione del post-operatorio

F. Borghi

Metanalisi hanno dimostrato che l’utilizzo di drenaggi addominali dopo chirurgia resettiva del colon non riduce l’incidenza o la severità delle

deiscenze anastomotiche.

Jesus EC et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004.

L’assenza di SNG nel post operatorio consente una più rapida ripresa del transito intestinale e una riduzione delle complicanze polmonari

senza aumentare il tasso di deiscenze anastomotiche.

Nelson R. Cochrane Database Syst Rev; 2007.

POD Time out of bed

J0 2 h

J1 6h

J2 8h

J3 8h

Mobilizzazione precoce

L’assenza di drenaggi addominali, SNG, CV e la precoce rimozione delle infusioni endovenose (J1) favorisce la

mobilizzazione precoce del paziente incluso nel programma FT.

La mobilizzazione precoce del paziente consente di

evitare la perdita di massa e forza muscolare, migliora la

funzione polmonare e l’ossigenazione tissutale.

Autore Anno Studio Pt ( FT vs TRAD) Lap/Open Degenza

Anderson 2003 RCT 25 (14 vs 11) Open 4 vs 7

Delaney 2003 RCT 64 (31 vs 33) Open 5,2 vs 5,8

Gatt 2005 RCT 39 (19 vs 20) Open 5 vs 7.5

Khoo 2007 RCT 70 (35 vs 35) Open 5 vs 7

Ionescu 2009 RCT 96 (48 vs 48) Open 6,4 vs 9,1

Serclova 2009 RCT 103 (51 vs 52) Open 7 vs 10

Muller 2009 RCT 156 (76 vs 75) Open 5 vs 9

Teeuwen 2009 CCT 183 (61 vs 122) Open 6 vs 9

Basse 2004 CCT 260 (130 vs 130) Open 3,3 vs 10

Zargar 2008 CCT 52 (26 vs 26) Open 4 vs 6

Stephen 2003 CCT 138 (86 vs 52) Open 3,7 vs 6,6

Wichmann 2007 CCT 40 (20 vs 20) Open 6,7 vs 9,7

Hill 2008 CCT 100 (50 vs 50) Lap/Open 4 vs 6,5

Kariv 2007 CCT 194 (97 vs 97) Open /

Raue 2004 CCT 52 (23 vs 29) Lap 4 vs 7

Bradshaw 1998 CCT 72 (36 vs 36) Open 4,9 vs 6

Polle 2007 CCT 107 (55 vs 52) Open/Lap 4 vs 6

Jakobsen 2006 CCT 160 (80 vs 80) Open 4,2 vs 8,3

Vantaggi del FT: revisione della letteratura

Int J Colorectal Dis 2009; DOI 10.1007/s00384-009-0703-5

F. Borghi

Vantaggi del FT: revisione della letteratura

Autore Anno Studio Pt (FT vs TRAD) Lap/Open Degenza Morbilità % Mortalità %

Anderson 2003 RCT 25 (14 vs 11) Open 4 vs 7 29,4 vs 45,5 0 vs 9,1%

Delaney 2003 RCT 64 (31 vs 33) Open 5,2 vs 5,8 23,7 vs 30,1 /

Gatt 2005 RCT 39 (19 vs 20) Open 5 vs 7.5 25,3 vs 55,7 5,1 vs 0

Khoo 2007 RCT 70 (35 vs 35) Open 5 vs 7 26 vs 46 0 vs 6

Ionescu 2009 RCT 96 (48 vs 48) Open 6,4 vs 9,1 12,5 vs 22,9 /

Serclova 2009 RCT 103 (51 vs 52) Open 7 vs 10 21,6 vs 48,1 0 vs 0

Muller 2009 RCT 156 (76 vs 75) Open 5 vs 9 21 vs 49,3 /

Teeuwen 2009 CCT 183 (61 vs 122) Open 6 vs 9 14,8 vs 33,6 0 vs 1,6

Basse 2004 CCT 260 (130 vs 130) Open 3,3 vs 10 26 vs 55 5 vs 3

Zargar 2008 CCT 52 (26 vs 26) Open 4 vs 6 / 0 vs 0

Stephen 2003 CCT 138 (86 vs 52) Open 3,7 vs 6,6 12 vs 25 /

Wichmann 2007 CCT 40 (20 vs 20) Open 6,7 vs 9,7 / /

Hill 2008 CCT 100 (50 vs 50) Lap/Open 4 vs 6,5 54 vs 66 0 vs 4

Kariv 2007 CCT 194 (97 vs 97) Open / / 0 vs 0

Raue 2004 CCT 52 (23 vs 29) Lap 4 vs 7 17,4 vs 24,7 0 vs 0

Bradshaw 1998 CCT 72 (36 vs 36) Open 4,9 vs 6 8,3 vs 11,4 /

Polle 2007 CCT 107 (55 vs 52) Open/Lap 4 vs 6 27 vs 31 0 vs 0

Jakobsen 2006 CCT 160 (80 vs 80) Open 4,2 vs 8,3 / /

Vantaggi del FT: revisione della letteratura

Gouvas et al. Int J Colorectal Dis 2009; DOI 10.1007/s00384-009-0703-5 F. Borghi

Vantaggi del FT: revisione della letteratura

Criteri inclusione Criteri esclusione

Consenso del paziente Rifiuto del paziente

Contesto socio-familiare favorevole Contesto socio-familiare sfavorevole

Patologia colica benigna o maligna Intervento in urgenza

Laparoscopia o Laparotomia Antecedenti neuro-psichiatrici

ASA score I, II, III Ansietà maggiore

AFC index 0, 1, 2 Patologia a livello rettale (?)

IBD (?)

ASA score IV

AFC index 3, 4 (?)

Progetto finanziato con il Bando Ricerca 2009

FT in chirurgia colorettale: la nostra esperienza

F. Borghi

N° pazienti

Pazienti (M:F) 96 (61:35)

Età (media) 66.2 anni (range, 43-89)

Età (<50 anni) 10 pts (10.0%)

Età (50-60 anni) 16 pts (17.0%)

Età (60-70 anni) 39 pts (41.0%)

Età (70-80 anni) 20 pts (21.0%)

Età (>80 anni) 11 pts (11.0%)

BMI (Kg/m^2) 24.5 (range, 18.3-37.0)

Patologie benigne (%) 9 pts (9.4%)

Tumori o Polipi (%) 87 pts (90.6%)

Pazienti ed indicazione chirurgica

F. Borghi

Indic az ioni ad intervento

67%

8%

24%

1%

tumore

diverticolite

polipo non as portabileendos copicamente

volvolo

Indicazione all’intervento

F. Borghi

S ede del tumore

15%

1%2%

46%

7%

6%

6%

4%

13%

as cendente

tras vers o

dis cendente

s igma

retto s uperiore

fles s ura s inis tra

fles s ura des tra

g iunto

ceco

Sede della lesione

F. Borghi

N° patients

Emicolectomia destra 32 (33.3%)

Emicolectomia sinistra 55 (57.3%)

Resezione del colon trasverso 2 (2.1%)

Resezione anteriore del retto + PME* 7 (7.3%)

Procedure laparoscopiche 85 (88.5%)

Conversioni (%) 3 (5%)

Procedure laparotomiche 11 (11.5%)

F. Borghi

* Inizialmente considerati pazienti da non includere nel programma Fast-Track

Tipo di intervento eseguito

N° pazienti

Posizionamento di CPD (%) 92 (95.8%)

Problematiche CPD (%) 6 (6.2%)

Sposizionamento di CPD 4 (4.3%)

Ipotensione severa 2 (2.2%)

Giornata rimozione CPD (mediana) II giornata

F. Borghi

Analgesia: CPD

VAS 1-10 N° dosi aggiuntive

farmaco/pazienti (%)

J0

VAS 1-3 (%)* 3/79 (3.8%)

VAS 4-6 (%)+ 3/79 (3.8%)

VAS 7-10 (%)° 0/79 (0%)

J1

VAS 1-3 (%)* 18/79 (22.8%)

VAS 4-6 (%)+ 3/79 (3.8%)

VAS 7-10 (%)° 0/79 (0%)

J2

VAS 1-3 (%)* 15/79 (19.0%)

VAS 4-6 (%)+ 8/79 (10.1%)

VAS 7-10 (%)° 0/79 (0%)

J3

VAS 1-3 (%)* 8/79 (10.1%)

VAS 4-6 (%)+ 4/79 (5.1%)

VAS 7-10 (%)° 1/79 (1.3%)

F. Borghi

* Dose supplementare di Paracetamolo 1g endovenoso + Dose supplementare di FANS per via endovenosa

° Somministrazione di morfina endovenosa

Analgesia: VAS (1-10)

Analisi eseguita sui primi 79 pazienti inclusi nello studio

0% 20% 40% 60% 80% 100%

% pazienti

VAS 1-3

VAS 4-7

VAS 5-10

VAS 1-3

VAS 4-7

VAS 5-10

VAS 1-3

VAS 4-7

VAS 5-10

VAS 1-3

VAS 4-7

VAS 5-10

J0

J1

J2

J3

Dolore post operatorio (VAS)

pazienti con dolore pazienti senza dolore

F. Borghi

Lieve aumento del dolore moderato a

J2 (periodo di rimozione del CPD)

Analgesia: VAS (1-10)

N° pazienti

Pazienti con SNG al risveglio 0

Ri-posizionamento di SNG 5 (5.2%)

Rimozione catetere vescicale J0 10 (10.4%)

Rimozione catetere vescicale J1 78 (81.2%)

Rimozione catetere vescicale J2 8 (8.3%)

Necessità di ri-cateterizzazione 8 (8.3%)

Problemi rialimentazione precoce (vomito) 11 (11.4%)

Ripresa transito ai gas (mediana) J1

Ripresa transito alle feci (mediana) J2

F. Borghi

Risultati post-operatori

N° pazienti

(tot 96)

No complicanze (Dindo-Clavien 0) 67 (69.8%)

Complicanze minori (Dindo-Clavien 1-2) 22 (22.9%)

Complicanze maggiori (Dindo-Clavien 3-5) 7 (7.3%)

Mortalità (%) 0%

F. Borghi

Complicanze post-operatorie

Complicanze post-operatorie nell’ambito del programma Fast-Track in letteraura: 4 – 47% (bias: tipo di classificazione!!).

La dimissione avviene soltanto se 4 criteri sono contemporaneamente rispettati:

1. Controllo del dolore con analgesia orale

2. Ripresa della nutrizione orale

3. Recupero del transito intestinale ai gas

4. Volontà del paziente di ritornare al domicilio

Criteri di dimissione

F. Borghi

Degenze post-operatorie

3; 3%

54; 58%21; 22%

16; 17%

DPO 2 giorni DPO 3 gg DPO 4 gg DPO > 4 gg

F. Borghi

N° pazienti

(tot 96)

Degenza post-operatoria mediana (giorni) 3 giorni [range, 2-35]

Degenza post-operatoria media±DS (giorni) 4.5 ± 4.1 giorni

Degenze post-operatorie

83% dei pazienti dimessi entro la IV

giornata post-operatoria

N° patients

Pazienti non riammessi 91 (94.8%)

Riammissioni a 30 giorni (%) 5 (5.2%)

Reinterventi dopo riammissione 1 (1.0%)

FT in chirurgia colorettale: la nostra esperienza

F. Borghi

Riammissioni ospedaliere nell’ambito del programma Fast-Track in letteraura: 0 – 25%.

Ecco il suo biglietto del

bus! Quando si sveglia può

prendere l’autobus davanti

all’ospedale!