Ulti t l i ll’ bl iUlti t l i ll’ bl iUltime tecnologie nell’ablazione Ultime tecnologie nell’ablazione della Fibrillazione Atrialedella Fibrillazione Atrialedella Fibrillazione Atrialedella Fibrillazione Atriale

E ld O h ttEraldo OcchettaSSD Elettrofisiologia e Cardiostimolazione

Dipartimento CardiologicoDipartimento CardiologicoAOU Maggiore della Carità - Novara

Fibrillazione atriale: assenza onde P, RR variabili

Classificazione della Fibrillazione AtrialeClassificazione della Fibrillazione AtrialePrimo episodioPrimo episodio

Ritmo Ritmo sinusalesinusale

Primo episodio Primo episodio F.A.F.A. F.A.F.A.

ConversioneConversione

F.A. F.A. parossisticaparossistica

RecidivaRecidiva F.A. F.A. persistentepersistente

spontaneaspontanea

F.A. F.A. permanentepermanente

pp

Cardioversione Cardioversione elettrica / farmacologicaelettrica / farmacologica

RitmoRitmosinusalesinusale

permanentepermanente

(Gallagher MM, Camm AJ. PACE 1996; 20: 1603(Gallagher MM, Camm AJ. PACE 1996; 20: 1603--7)7)

Fibrillazione AtrialeFibrillazione AtrialeClassificazioneClassificazione

ParossisticaParossistica Ricorrente (Ricorrente (>>2 episodi) a risoluzione 2 episodi) a risoluzione spontanea entro 7 giornispontanea entro 7 giornispontanea entro 7 giornispontanea entro 7 giorni

PersistentePersistente Persistente da più di 7 giorni o meno di Persistente da più di 7 giorni o meno di C /fC /f7 giorni ma interrotta da CVE/farmaci 7 giorni ma interrotta da CVE/farmaci

LongstandingLongstandingLongstanding Longstanding PersistentePersistente Continua e di durata > 1 annoContinua e di durata > 1 anno

Permanente Permanente Lasciata cronicizzare oltre l’anno Lasciata cronicizzare oltre l’anno (decisione di non intervenire)(decisione di non intervenire)( )( )

Non pertinente nell’ambito dell’ablazione FANon pertinente nell’ambito dell’ablazione FA

FISIOPATOLOGIAFibrillazione Atriale

Alta frequenza ventricolare + Perdita sistole atriale irregolarità ciclo RR

Disf n ione diastolicaDisfunzione diastolica ventricolare e riduzione

portata cardiaca

Complicanze tromboemboliche

SCOMPENSO CARDIACOtromboemboliche

Riduzione Qualità di vita A t t litàRiduzione Qualità di vita Aumento mortalità

Attività Focale con Attività Focale con Conduzione FibrillatoriaConduzione Fibrillatoria

Ablazione “FOCI” di innesco della Ablazione “FOCI” di innesco della Fibrillazione Atriale:Fibrillazione Atriale:Fibrillazione Atriale:Fibrillazione Atriale:

Vene Polmonari sinistreVene Polmonari sinistre

Indicazioni per ablazione transcateterep- Pazienti sintomatici per FA (parossistica frequente o

persistente/longstanding persistente) refrattari opersistente/longstanding persistente) refrattari o intolleranti ad almeno 1 farmaco antiaritmico di classe I o III

- Rare situazioni cliniche con scelta di ablazione come “prima linea” terapeutica

- Pazienti selezionati sintomatici per FA e con scompenso cardiaco e/o ridotta FE

N.B.- La presenza di trombi in atrio sinistro CONTROINDICALa presenza di trombi in atrio sinistro CONTROINDICA l’ablazione di FA

- Età limite non indicata: target a 75 anni (?)- Età limite non indicata: target a 75 anni (?)

Tecniche di ablazione atrio sinistroTecniche di ablazione atrio sinistro

- Ablazione dei foci dentro le vene polmonari

- Ablazione circonferenziale fuori dalle vene polmonari (antro)polmonari (antro)

Controllo isolamento elettrico con LassoControllo isolamento elettrico con catetere ablatore

Abl i l id- Ablazione elettroguidataSui Potenziali frammentati (CFAE)Sui Gangli di iperattività vagaleSui Gangli di iperattività vagaleSui Foci individuati come trigger

REMARKS

1) Target dell’ablazione transcatetere dell’FA èl’ISOLAMENTO ELETTRICO delle vene polmonari /antrop

2) E’ importante una attenta identificazione degli osti per evitare l’ablazione dentro le vene polmonari (rischio di stenosi)evitare l ablazione dentro le vene polmonari (rischio di stenosi)

3) Se FA longstanding: consigliato associare all’isolamento delle vene polmonari linee ablative atriali sinistre: tettovene polmonari linee ablative atriali sinistre: tetto, parete posteriore, istmo sinistro, + opzionale setto, seno coronarico, parete anteriore (se identificati potenziali frammentati di trigger in tali zone)potenziali frammentati di trigger in tali zone)

4) Se vengono eseguite linee ablative è importante dimostrare l l t d ll li di i l t ila completezza delle linee di isolamento con mappaggio o pacing

ECO-TE – Trombo in Auricola Sinistra

Monitoraggio potenziali elettrici nelle vene polmonariCatetere circolare Lasso in Vena Polmonare Superiore Destra

Vena Inferiore Sinistra Vena Inferiore Destra

Ablazione RF circonferenziale delle vene polmonari ti t li i li d ll’ t i i i te compartimentalizzazione lineare dell’atrio sinistro

Isolamento elettrico I t t i id l d tIstmo cavo-tricuspidale destro

Halo

Blocco RF Istmo

E Sit V i ™ S t iEnSite Verismo™, Segmentazione

• Sviluppato in collaborazione con la Mayo Bio-Medical Imaging Resource GroupResource Group

• Importazione di immagini DICOM ottenute con scanner TAC o RMscanner TAC o RM

• Trasforma immagini 2D in strutture 3D

• I modelli 3D models vengono utilizzati in parallelo al Sistema EnSite o integrati con la geometria ricostruita

EnSite Verismo™, Segmentazione, g

Immagini DICOM 3 3D Modello 3D SegmentatoEnSite Verismo™S t i ll W k t tiSegmentazione alla Workstation

Scanner CT/MRI Interfaccia Ensite NavX EnSite NavX Workstation

EnSite Fusion ProcessEnSite Fusion Process

Visualizzazione separata p

• La geometria ricostruita vienericostruita viene visualizzata a fianco della TAC ricostruitadella TAC ricostruita

EnSite Fusion ProcessEnSite Fusion ProcessP i i d i Fid i lPosizionamento dei Fiducial

PointsI Fiducial Points permettono di p

relazionare la geometria ricostruita al modello ricostruito dalla TACdalla TAC

• Possono essere posizionati dalla punta del catetere o li d il llcliccando con il mouse sulla

superficie.• I Fiducial Points iniziali vanno• I Fiducial Points iniziali vanno

posizionati in punti significativi ben visibili, come l’ostio delle vene o l’auricola.

EnSite Fusion Process

• Tutte le informazioni (le utte e o a o ( emappe Dxl, i cateteri, le lesioni...) vengono rappresentate sulla anatomia ottenuta dalla fusionefusione

• Correla l’attività elettrica alla anatomiaelettrica alla anatomia reale

EnSite Fusion Registration M d lModule

Create geo Apply Field Scaling Import CT Dynamic Registration Map on CT modelCreate geo Apply Field Scaling Import CT Dynamic Registration Map on CT model

Phased RFAblazione VENE POLMONARI

Generatore RF GENius

Ablazione P t i li F t ti (CFAE)Potenziali Frammentati (CFAE)

Phased RF

• 12 Generatori RF tradizionali

• Erogazione multi elettrodo• Erogazione multi elettrodo

• Sistema Duty Cycle RF Energy

=

Generatore RF GENius

Sistema Duty Cycle RF Energy

• Erogazione unipolare e bipolare

secondo diverse modalità

10 WATT

Phased RFEnergia UnipolareEnergia RF fluisce

dall’elettrodo del catetere

Energia BipolareEnergia RF fluisce

dall’elettrodo del cateteredall elettrodo del catetere fino all’elettrodo di ritorno

del paziente.

dall elettrodo del catetere agli elettrodi vicini.

Phased RF: PVAC• Mapping Pacing e Ablazione con un unico catetereE i i i i l bi l• Erogazioni in unipolare, bipolare o secondo un mix 1:1 / 2:1 / 4:1 di energia

• Sistema OTW• Possibilita di selezionare gli elettrodi

Phase RF: MASC

• Mapping Pacing e Ablazione con un unico catetere

• Erogazioni in unipolare bipolare oErogazioni in unipolare, bipolare o secondo un mix 1:1 / 2:1 / 4:1 di energia

• Possibilita di selezionare gli elettrodi• Possibilita di selezionare gli elettrodi

Phased RF: MAAC

Mapping Pacing e Ablazione con• Mapping Pacing e Ablazione con un unico catetere

• Erogazioni in unipolare, bipolare o secondo i 1 1 / 2 1 / 4 1 di iun mix 1:1 / 2:1 / 4:1 di energia

• Possibilita di selezionare gli elettrodi

AFS CryoCath PortfolioAFS CryoCath Portfolio

28mm23mm• Due dimensioni (23 e

28 mm)

28mm23mm

)• Sistema OTW

D fl i• Deflessione bidirezionale (~45°)

• Utilizzato in combinazione concombinazione con introduttore orientabile FlexCathorientabile FlexCath

AFS CryoCath PortfolioyPullwires

Inner Balloon

Outer Balloon Two Separate Bond Joints

Inner Balloon

G id Wi ThermocoupleGuide Wire Lumen

Injection Tube

Guide Wire

Radio-opaque marker band

Arctic Front: step procedurali

1 Wiring

2. 2. Inflation

1. Wiring

3. Positioning

Contrast injectionContrast injection

6. Deflating (Retracting when

necessary)

4. Ablation5. Thawing

Tipologia di monitoraggio post-procedura per definire p g gg p p psuccesso/insuccesso

(adeguata rilevazione FA)

- Controllo clinico minimo a 3 mesi e poi ogni 6 mesi per 2 anni

- Holter 24 ore come monitoraggio minimo a 3-6-12-24 mesi

- Monitoraggi Holter prolungati (7-15 giorni)Monitoraggi Holter prolungati (7 5 giorni)

- Dotare il paziente di un “event recorder” se ha palpitazioni

-Ottimale l’applicazione di un “loop recorder” soprattutto per decidere se sospendere TAO in caso di

paziente a rischio (CHADS > 2)- paziente a rischio (CHADS > 2) - apparente non recidiva di FA(per meglio definire/quantificare episodi asintomatici)

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzionepp

E ld O h ttEraldo OcchettaSSD Elettrofisiologia e Cardiostimolazione

Dipartimento CardiologicoDipartimento CardiologicoAOU Maggiore della Carità - Novara