T.S., M/77 aa

A.P.Familiare: negativa per neoplasie

A.P.Remota: nulla di rilevante ad eccezione delle comuni malattie esantematiche dell’infanzia

A.P.Recente: dolore addominale epigastrio ed ipocondrio dx (da circa 2 mesi) In seguito alla successiva comparsa di ittero colostatico ingravescente

RICOVERO S.ORSOLA-MALPIGHI

Esami di Laboratorio:

Bilirubinemia totale 16.75 mg/dLBilirubinemia diretta 14.75 mg/dLFosfatasi alcalina 6268 mU/mLGOT 619 mU/mLGPT 459 mU/mLgammaGT 535 U/L

CEA 0.9 mLCA 19.9 455 U/mL

L’ecografia addominale mostra una

massa cefalopancreatica di circa 4 cm. di diametro

con dotto di Wirsung uniformemente dilatato.

Una ERCP viene eseguita per la detensione mediante stent

della VBP

stent

TC SPIRALE MULTISLICE

vms

ams

massa cefalopancreatica1

2 dotto di Wirsung dilatato

Tronco mesenterico-portale1 2 Tripode celiaco earteria mesenterica sup.

•Paziente maschio di 77 anni

•Dolore ed ittero ingravescente

•Ca 19.9 >400 U/mL

•Massa cefalopancreatica

con dotto di Wirsung uniformemente dilatato

•Non interessamento vascolare

•Non metastasi epatiche o peritoneali

QUALE STRATEGIA ATTUARE ?

a) Biopsia preoperatoria (percutanea o perendoscopica?) per diagnosi di natura della lesione

b) Intervento chirurgico senza diagnosi istologica preop.

c) Approccio laparoscopico

d) Altro

…..se decidete l’approccio chirurgico senza diagnosi di natura preoperatoria

cosa fareste intraoperatoriamente a scopo diagnostico?

a) Ispezione e palpazione massa pancreatica e strutture vicineb) Ispezione, palpazione, ecografiac) Ispezione, palpazione, ecografia, colangiowirsungrafiad) Ispezione, palpazione, biopsia massa cefalicae) Ispezione, palpazione, ecografia, biopsia massa cefalicaf) Esplorazione routinaria della cavità addominale e successivo

inizio delle abituali manovre chirurgiche per l’esecuzione di una DCP

Biopsia trancia di sezione:Ca. papillare intraduttale in situ

Ca.papillare intraduttale mucosecernente

DCP con conservazione dello stomaco

*Biopsia pezzo operatorio: Ca. papillare intraduttale mucosecernente

*Biopsia margine di sezione: Ca. papillare intraduttale in situ

*Paziente maschio di 77 anni

*Dotto di Wirsung uniformemente dilatato

QUALE ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO ?

a) Stop chirurgia (la neoplasia papillare intraduttale non è biologicamente molto aggressiva e presenta lenta evoluzione ed il paziente ha 77 anni)

b) Stop chirurgia seguita da chemioterapia

c) Stop chirurgia seguita da radioterapia

d) Stop chirurgia seguita da chemio-radioterapia

e) Estendere resezione fino a margine libero

f) Pancreasectomia totale

PANCREASECTOMIATOTALE

DIAGNOSI ISTOLOGICA DEFINITIVA:

Carcinoma papillare intraduttale mucinoso invasivo della testa del pancreas.

A livello del corpo coda è presente diffusamente neoplasia papillare intraduttale

con grado variabile di displasia da lieve a severa.Linfonodi reattivi (n=28)

Il decorso postoperatorio è stato complicato da una trombosi venosa profonda distale

dell’arto inferiore destro adeguatamente trattataIl paziente è stato dimesso in 25° giornata postoperatoria

in buone condizioni generali ed in terapia insulinica per il diabete pancreatoprivo

con valori di Ca 19/9 di 238 U/mL

QUALE FOLLOW-UP ?

TERAPIE COMPLEMENTARI ?