Tre transizioni nel XX secolo:

Epidemiologica:incremento patologie cronico-degenerativeassociato spesso a fragilità socio-sanitaria(PNC 2016 20% della popolazione dichiara di avere almeno 2patologie croniche; › 65 anni 48,7%; › 75 anni 68,1%)

Demografica: calo nascite, allungamento progressivo della speranzadi vita, invecchiamento della popolazione, aumento delle personeimmigrateNel 2010 (fonte SDO) si evince che la spesa per i ricoveri ospedalieri è stataattribuita per il 51% alla fascia di età sopra i 65 anni, in tale fascia d’età siconcentra il 60% della spesa farmaceutica territoriale

Sociale: contrazione nuclei familiari,riduzione rete parentale, aumento delleforme di lavoro meno stabili e dellecontraddizioni tra generazioni su lavoro efuturo, esiguità della rete sociale neicentri urbani

Entro il 2060 si stima che il numero di europei con etàsuperiore ai 65 anni aumenterà da 88 a 152 milioni, conuna popolazione anziana superiore del doppio rispetto aquella al di sotto dei 15 anni

Principali cambiamenti in Sanità

differenziazione e frammentazione delle competenze

specializzazione delle professioni, settorializzazionedelle attività

miglioramento risultati delle pratiche cliniche-assistenziali, miglior controllo dei fattoripredisponenti alla malattia

crescita dell’aspettativa e qualità di vita

vincoli economici più stringenti

La complessità come sfida

“C’è complessità quando sono inseparabili le differenti componenti che costituiscono un tutto (economica, politica, sociologica, psicologica, affettiva, mitologica) e quando c’è un tessuto interdipendente, interattivo e inter-retroattivo fra le parti e il tutto e fra il tutto e le parti.

Gli sviluppi caratteristici del nostro secolo e della nostra era planetaria ci mettono di fronte, sempre più spesso e sempre più ineluttabilmente, alle sfide della complessità” Morin E., 2000

L’integrazione come risposta (1)

Quattro fattori motivano l’integrazione delle cure e deiservizi:

attese della popolazione, necessità di efficienza, equilibrio di budget per le

crescenti pressioni economiche,

L’integrazione delle cure è la modalità attraverso cui le società evolute, nel mondo, sperano di controllare le tensioni e le contraddizioni che sono all’origine delle disfunzioni del sistema sanitario, fra cui ad esempio la frammentazione delle cure, l’uso inadeguato delle competenze, l’iniquità nell’accesso ad alcuni servizi

(Contandriopoulos AP et al., 2001)

L’integrazione come risposta (1)

equilibrio tra le logiche dei differentiattori: professionale, tecnocratica, dimercato e democratica,

diseguaglianze di salute

L’integrazione come risposta (2)

Integrazione verticale tra aziende, strutture o professionisti posti suidifferenti livelli di cura e assistenza. L'integrazione verticale collegal'erogazione dei servizi a differenti livelli gerarchici (per es. MMG con lo specialista)e corrisponde al percorso del paziente, dal primo contatto con il MMG fino allospecialista o all'ospedale

Integrazione orizzontale fa riferimento a forme di cooperazione e/ospecializzazione tra aziende, strutture o professionisti posti sullo stessolivello di cura.

L'integrazione orizzontale, invece, è quella che connette i servizi ad uno stesso livello dibisogno assistenziale: i servizi di cure primarie tra loro (per es. MMG con servizisociali); quelli di cure secondarie tra loro (per es. servizio post-acuti con servizio diriabilitazione).

discontinuità nelle prestazioni, problema della T invertita

La “rete” come risposta alla richiesta di integrazione in Sanità

Passaggio da forme altamente verticalizzate,accentrate funzionalmente e gerarchicamenteformalizzate, con processi decisionali di tipo top down astrutture di tipo adhocratico (Mintzberg, 1987)

Reti altamente flessibili, decentrate e deverticalizzate fondate su interdipendenze tra unità organizzative, su

continui scambi di informazioni e su sistemi decisionalidecentrati

Quali sono gli obiettivi delle reti e dei soggetti che vi aderiscono?

Migliorare la gestione delle risorse

Condividere pratiche efficaci e virtuose

Condividere conoscenze

Mettere in comune expertises e competenze

Superare confini, separazioni tra settori

Acquisire potere, influenza

Acquisire appoggio, supporto reciproco

Equilibrio tra concentrazione e decentramento

Quali reti in Sanità (1)?

• Tra reparti o aree, all’interno dell’ospedale (intensità di cura) ?

• Tra ospedali (reti ‘funzionali’, modello hub & spoke) ?

• Tra ospedale e territorio (reti integrate) ?

•Tra aziende sanitarie (reti specialistiche, reti funzionali) ?

•Tra azienda sanitaria e altre organizzazioni pubbliche (partnership) ?

• Tra ospedale/azienda sanitaria e università (reti funzionaliassistenza, didattica e ricerca) ?

• Tra azienda sanitaria/ospedale e soggetti privati (partnership) ?

•Tra reti

Quali reti in Sanità (2)?

Letteratura vasta, eterogenea, dispersa

Esperienze spesso diverse tra loro

E’ possibile identificare un’unica chiave diaccesso concettuale al tema delle reti?

modelli- assetti (arrangements) ‘multiorganizzativi’ per risolvere problemi che

non possono essere risolti, o non possono esserlo con facilità, da singole organizzazioni.

Agranoff and McGuire, 2001

processo emergente, volto a implementare programmi in un’epoca di revisione del

governement (Osborne and Gaebler, 1993) e di nascita della governance (Frederickson, 1997)

soluzioni funzionale rispetto all’impossibilità di riproporre modelli organizzativi top-down

relazioni di collaborazione tra attori interdipendenti ma autonomi che rinunciano all’”opportunismo” , sulla base di interessi

condivisi o non confliggenti, scambiano risorse di varia natura per il raggiungimento di comuni

obiettivi…raggruppamento di individui, organizzazioni o agenzie organizzate su base non-gerarchica intorno a problemi o obiettivi comuni, che

sono ‘alimentate’ in modo proattivo e fondate su impegno (commitment) e fiducia

(trust). (World Health Organisation, 1998)

La rete come metafora, strumento di analisi,

oggetto di ricerca

13

Contesto

Fattori che

incidono sulla

domanda• Cambiamenti

demografici

•Condizioni croniche

• Obesità

•Aumento delle

aspettative

•Diritti del paziente

Fattori che

incidono dal lato

dell’offerta

• Tecnologie mediche

•Sistemi informatici

• Pressioni economiche

•Diminuzione delle

soglie di malattia

Pressioni sui

sistemi sanitari

14

Perché è così difficile integrare?

le cinque leggi di Leuzt.

1. si possono integrare tutti i servizi per qualcuno, qualche servizio per tutti, ma non integrare tutti i servizi per tutti.

2. l’integrazione comporta delle spese ingenti prima che i risultati si evidenzino

3. l’ integrazione del sistema spesso comporta la frammentazione dei professionisti

4. non si può integrare chi già in partenza è inadatto al proprio ruolo

5. l’integrazione riesce meglio quando sono i professionisti a promuoverla piuttosto che le istituzioni.

15

Ma cos’è un sistema integrato, quale la sua definizione?

l ’ Integrazione è un set coerente di metodi e modelli

amministrativi, organizzativi, gestionali, finanziari e livelli

clinici disegnati per creare connessione, allineamento,

collaborazione tra i settori dell’assistenza.

La missione è migliorare la qualità della cura, la

presa in carico del paziente, la soddisfazione

dell’utente, l’efficacia e l’efficienza del sistema per

pazienti con bisogni complessi che si trovano a

seguire un percorso assistenziale tra multipli servizi,

diversi erogatori e diversi setting assistenziali

(Kodner 2002) Sistema Sanitario

Integrato

16

Principi di un Sistema

Sanitario Integrato

Coordinazione

Cooperazione

Continuità delle cure

Standardizzazione

Efficacia

Accessibilità

Reattività

Qualità

Integrazione

delle cure

Integrazione

equipe

Integrazione

fornitori

Integrazione

funzionale

Integrazione

normativa

Le disease

managementx x

Case

management x x

L’educazion

e terapeuticax

Self

management x

PDTA e linee

guida x x

Il contributo degli strumenti

alle differenti dimensioni dell’ integrazione (1)

Il contributo degli strumenti

alle differenti dimensioni dell’ integrazione (2)

18

Integrazione

delle cure

Integrazione

equipe

Integrazione

fornitori

Integrazione

funzionale

Integrazione

normativa

Il fattore umano x xSistema

remunerazionex x x

I confini delle

organizzazionix x x x

Un sistema di

valutazione x x

Il sistema

informativox x x

La cultura,

valori x x x x

Eurohealth consumer index

Eurohealth consumer index

Nel 2017 18,7 milioni di persone vivono con demenza2% tra 65-69 anni, 40% tra ultra 90 anni

Dati di prevalenza di demenza OECD

Ultra 65 anni che vivono in buona salute

Bianco femmineGrigio maschioPossono vivere altri 19,5 anni oltre 65 anni per paesi del OECD, ma in buona salute oltre 65 anni 9,4 anni mentre Italia 7,7

Malattie croniche

Nella regione europea dell’OMS,

lo scompenso cardiaco, l’insufficienza respiratoria, i disturbi del sonno, il diabete, l’obesità, la depressione, la demenza, l’ipertensione, colpiscono l’80% delle persone oltre i 65 anni spesso si verificano contemporaneamente nello stesso individuo

USA. Mappa delle contee in cui la speranza di vita alla nascita mostra uno stop nella crescita o una regressione

(punti arancioni e rossi).

Le diseguaglianze nella salute, tra paesi e all’interno dei paesi, non sono mai state così grandi nella storia recente. Noi viviamo in un mondo di paesi ricchi pieni di gente povera e malata

La crescita delle malattie croniche minaccia di allargare ancora di più questo gap. Gli sforzi per prevenire queste malattie vanno contro l’interesse commerciale di operatori economici molto potenti e questa è una delle sfide più grandi da affrontare nella promozione della salute

“Oggi a convincere le persone a condurre stili di vita sani e adottare comportamenti salubri ci si scontra con forze che non sono così amiche. Anzi non lo sono per niente.

Gli sforzi per prevenire le malattie croniche vanno contro gli interessi commerciali di potenti operatori economici. Secondo me, questo è la più grande sfida che si trova di fronte la promozione della salute”.

E non si tratta più solo dell’industria del tabacco (Big Tobacco).

La sanità pubblica deve fare i conti con l’industria del cibo (Big Food), delle bevande gassate (Big Soda) e alcoliche (Big Alcohol).

Tutte queste industrie hanno paura delle regole, e si proteggono usando le stesse, ben note tattiche.

Queste includono gruppi d’opinione, lobbies, promesse di autoregolamentazione, cause legali, ricerche finanziate dall’industria che hanno lo scopo di confondere le prove e tenere il pubblico nel dubbio.

Le politiche globali e nazionali non sono

riuscite a fermare – in molti casi anzi hanno

contribuito a diffondere – le malattie

croniche. Attualmente sono facilmente

disponibili soluzioni a basso costo e di alta

efficacia per la prevenzione delle malattie

croniche; il fallimento nella risposta è oggi

un problema politico, piuttosto che tecnico

Le malattie croniche - specialmente le malattie cardiovascolari, il diabete, il cancro e le malattie

respiratorie croniche - sono trascurate, nonostante la consapevolezza del grave carico che esse provocano

Circa metà della popolazione con ≥50 anni ha almeno 1 patologia cronica

definizione OMS

“problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un periodo di tempo da anni a

decadi”

impegno di risorse, umane, gestionali ed economiche

costi diretti (ospedalizzazione, farmaci, assistenza medica ecc.) costi indiretti (mortalità prematura, disabilità nel lungo termine, ridotta qualità di vita ecc.)

La cronicità

all’avanzare dell'età le malattie croniche diventano la principale causa di morbilità, disabilità e mortalità

si è osservato che le disuguaglianze sociali sono uno dei fattori più importanti nel determinare le condizioni di salute

fattori di rischio comuni: uso di tabacco e alcol, cattiva alimentazione e inattività fisica

è associata al declino di aspetti della vita come l’autonomia, la mobilità, la capacità funzionale e la vita di relazione con

aumento di stress psicologico, ospedalizzazioni, uso di risorse (sanitarie, sociali, assistenziali) e mortalità

La cronicità

Secondo dati ISTAT, due milioni 600 mila persone vivono in condizione di disabilità in Italia

4,8 % della popolazione totale44,5 % nella fascia di età>80 anni In Europa le malattie croniche, nel

complesso, siano responsabili 86% di tutti i decessi spesa sanitaria valutabile intorno ai 700

miliardi di Euro per anno

La percentuale di persone che dichiara di avere almeno una patologia cronica passa dal 38,4% del 2011 al 37,9% del 2013.

Il 20,0% afferma di avere almeno due patologie croniche e il dato è pari a quello fatto registrare nel 2011.

Ma considerando le fasce d’età più anziane le percentuali salgono in modo evidente: secondo gli ultimi dati (2013), si dichiara affetto da almeno due malattie croniche il 48,7% delle persone dai 65 ai 74 anni ed il 68,1% di quelle dai 75 anni in su

le malattie croniche con maggiore prevalenza sono

l’artrosi/artrite (16,4%) l’ipertensione (16,7%) le malattie allergiche (10,0%) la bronchite cronica e asma bronchiale (5,9%) il diabete (5,4%).

Distribuzione in Italia

Il Centro ha un numero maggiore di abitanti con almeno una patologia cronica (39,1%)

Nord (38,3%), area in cui risiede anche il numero maggiore di malati cronici in buona salute (46,7%).

Sud ha invece una prevalenza di abitanti con due o più patologie croniche (21,1%) e la percentuale inferiore per numero di malati cronici in buona salute (35,3%).

La continuità di curaInsieme coerente e correlato di prestazioni caratterizzato da una

informazione continua, da buone relazioni interpersonali e da un efficace coordinamento delle cure e delle prestazioni fornite adeguatamente ai

bisogni della persona

Tre principali aspetti in un percorso di cura di qualità:

Presenza di professionisti “empatici” e interessati all’aspetto relazionale,che lavorano in rete relational continuity

Continuità delle informazioni nei vari momenti di cura e “accompagnamento”della persona attraverso le varie fasi del percorso informational continuity

Accessibilità ai diversi servizi in maniera complementare e tempestivamanagement continuity

Presidio della continuità di scambi e collaborazione tra i servizi socio-sanitari e tra ospedale e territorio, in primis favorendo il dialogo e lapartecipazione del medico di medicina generale (descritto come figura diriferimento a cui i pazienti chiedono informazioni sul percorso di cura)

Haggerty J.H. et al., 2003

Le sfide al sistema

Cambia lo scenario per i cittadini: evoluzione dei bisogni, delle attese e dei profili di consumo sanitario

Nuovi diritti e tutele: i cittadini al centro “Niente che riguardi me senza di me”

Indice di vecchiaia in Italia: 157,7% al 31.12.2015

(rapporto tra la popolazione ≥65 e quella <15 anni)

l’indice di vecchiaia più alto Liguria 242,7 anziani ogni 100 giovani

l’indice di vecchiaia più basso Campania 113,4%

Nella Ue28, l’Italia si conferma al secondo posto, dopo la Germania (160% circa)

Il Piano nazionale cronicità indicazioni

Il buon funzionamento delle reti assistenziali, con una forte integrazione tral’assistenza primaria, centrata sul medico di medicina generale, e le curespecialistiche;

La continuità assistenziale , modulata sulla base dello stadio evolutivo e sulgrado di complessità della patologia;

Ingresso quanto più precoce della persona con malattia cronica nel percorsodiagnostico-terapeutico multidisciplinare

Il potenziamento delle cure domiciliari e la riduzione dei ricoveri ospedalieri,L’uso di tecnologie innovative di “tecnoassistenza”

Modelli assistenziali centrati sui bisogni “globali” del paziente e non solo clinici

la persona diviene il centro del sistema di cure

Sanità d’iniziativa

Promozione della salute

• Reddito

• Istruzione

• Classe sociale

Determinanti sociali

• Sedentarietà

• Eccesso di peso

• Fumo

• Alcol

Fattori di rischio

• Accessibilità

• Utilizzazione

• Qualità

Assistenza sanitaria

International Conference on Primary Health Care,Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978

Alma-Ata 1978

Tre decenni or sono, sullo sfondo dellaguerra fredda, 134 Stati membridell’Organizzazione Mondiale della Sanità(OMS), 67 agenzie internazionali e diverseorganizzazioni non governative, riuniti nellaconferenza tenutasi ad Alma-Ata,raggiunsero un accordo epocale: adottare laprimary health care come prospettiva diriferimento per raggiungere “la salute pertutti” nell’anno 2000

Alma-Ata 1978

Si ribadì con forza durante la Conferenza che lasalute

-stato di completo benessere fisico, mentale esociale e non semplicemente assenza di malattia oinfermità--diritto umano fondamentaleSi riaffermò che il raggiungimento del maggiorlivello di salute possibile è un risultato socialeestremamente importante in tutto il mondo, la cuirealizzazione richiede il contributo di molti altrisettori economici e sociali in aggiunta a quellosanitario

Alma-Ata 1978

L’assistenza sanitaria primaria è costituitada quelle forme essenziali di assistenzasanitaria che sono basate su tecnologie emetodi pratici, scientificamente validi esocialmente accettabili, che sono reseaccessibili a tutti gli individui e allefamiglie nella comunità grazie alla loropiena partecipazione, che sono realizzate aun costo che la comunità e la nazionepossono sostenere in ogni fase del propriosviluppo in uno spirito di autonomia e diautodeterminazione.

L’assistenza sanitaria primaria è una parte integrantesia del sistema sanitario di un paese, del qualerappresenta la funzione centrale e il punto principale, siadel completo sviluppo sociale ed economico dellacomunità.

Essa rappresenta la prima occasione di contatto degliindividui, della famiglia e della comunità con il sistemasanitario nazionale, portando l’assistenza sanitaria il piùvicino possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisceil primo elemento di un processo continuo di assistenzasanitaria.

Alma-Ata 1978

Ampliò il modello medico riconoscendo l’importanza perla salute dei fattori socioeconomici

Diede spazio a soluzioni a livello locale onorando laresilienza, le capacità e il senso d’appartenenza dellecomunità

primary health care come piattaforma per organizzarel’intero ventaglio di servizi sanitari, dalle famiglie agliospedali, dalla prevenzione alla cura, con risorsedistribuite con efficienza nei diversi livelli assistenziali

Perché si assiste al “ritorno” della Primary Health Care?

Il rafforzamento dei sistemi sanitari e la crisi globaledelle risorse umane nel settore sanitario sono temiprioritari sia per i paesi più poveri che per quelli piùavanzati

“ Conto alla rovescia ” per il 2015 relativamente agliinterventi per ridurre la mortalità materna, neonatale einfantile. Le principali pandemie (HIV/AIDS; malaria etubercolosi), le altre malattie infettive e le malattietropicali “ neglette ” sono responsabili di quote moltoelevate di mortalità evitabile

Le malattie croniche in crescita progressiva anche neipaesi a basso reddito, con i nuovi modelli organizzativisviluppati per loro e nei paesi ad alto reddito

Solo il 27% dei pazienti ipertesi è trattato appropriatamente;

Il 55% dei pazienti diabetici hanno livelli di emoglobina A1c al di sopra del 7,0%;

Solo il 14% dei pazienti con malattie coronariche raggiunge livelli di colesterolo LDL raccomandati dagli standard internazionali;

Solo la metà dei fumatori riceve dal proprio medico di famiglia consigli su come smettere di fumare.

Il paradigma dell ’ attesa è quello tipico delle malattieacute: attesa di un evento su cui intervenire, su cuimobilitarsi per risolvere il problema.

L ’ applicazione del modello dell ’ attesa alle malattiecroniche significherebbe mobilitarsi solo quando il pazientecronico si aggrava, si scompensa e diventa un pazienteacuto.

L’attesa è il paradigma classico del modello bio-medico

di G. Maciocco Annali di Igiene 2007

Dall’attesa all’iniziativa

La valutazione dei bisogni della comunità e l’attenzioneai determinanti della salute (anche quelli cosiddetti“distali”, ovvero quelli socio-economici, che sono allabase delle crescenti diseguaglianze nella salute, anchesul versante dell’utilizzazione e qualità dei servizi, neiportatori di malattie croniche);

La propensione agli interventi di prevenzione,all’utilizzo di sistemi informativi e alla costruzione didatabase, alle attività programmate e agli interventiproattivi (es: costruzione di registri di patologia,stratificazione del rischio, richiamo programmato deipazienti, etc);

Il coinvolgimento e la motivazione degli utenti, l’attività di counselling individuale e di gruppo, l’interazione con le risorse della comunità (associazioni di volontariato, gruppi di autoaiuto, etc.).

Dall’attesa all’iniziativa

THE CHRONIC CARE MODEL

Chronic Care Model

è stato adottato dall ’ Organizzazionemondiale della sanità e largamenteintrodotto nelle strategie d’intervento deisistemi sanitari di diversi Paesi, dal Canadaall ’ Olanda, dalla Germania al RegnoUnito,Italia compresa, che harecentemente approvato il Piano nazionaledella cronicità (Accordo Stato-Regioni del15 settembre 2016).

IL TEAM

LE STRUTTURE

LE MALATTIE

LA

COMUNITA’

Il CCM poggia su sei elementi:

1. Community (le risorse della comunità): promuoverela cooperazione fra tutti i produttori di servizi permalati cronici (gruppi di volontariato, gruppi diautoaiuto, centri per anziani autogestiti)

2. Health System (organizzazioni sanitarie):finalizzare una parte delle risorse del sistemaassistenziale alle sole malattie croniche (gestionedelle malattie croniche come priorità degli erogatorie dei finanziatori dell’assistenza sanitaria)

3. Self-management support (supporto all’autocura):promuovere il self-management (dieta, eserciziofisico, monitoraggio, uso dei farmaci etc). Personamalata cronica diventa protagonista attivo deiprocessi assistenziali

1. Delivery system design (organizzazione del team):affidare prevenzione e cura a team multidisciplinari(medici, infermieri, educatori etc..; mediciintervengono per pazienti acuti o per malati cronicidifficili/complicati, personale non medico formatoper supportare l’autocura e per funzioni specifiche)

2. Decision support (supporto alle decisioni): riferirsi apercorsi assistenziali evidence based, adozione dilinee guida che forniscono gli standard perun ’ assistenza ottimale, rinforzate da sessioni diaggiornamento

3. Clinical information systems (sistemi informativi):rendere l’accesso ai dati clinici completo e rapido(sistemi di allerta per attenersi alle linee guida,indicatori di performance come feedback per imedici, registri di patologia per pianificare la curaindividuale)

Modelli di Assistenza Primaria in USA

Kaiser permanente

Veteran health administration

Patient protection and affordable care act

Storica vittoria di Obama 23 Marzo 2010

Che sancisce per ogni cittadino il diritto a una sicurezza di base per la sua salute

Permangono le assicurazioni private e i programmi assicurativi pubblici (Medicare-Medicaid)

Ma

Si introduce:

-Obbligo di assicurare (rivolto ai datori di lavoro) proponendo rilevanti sussidi per l’incentivazione

-Di assicurarsi (rivolto alle persone) rafforzando Medicaid

"Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with

California’s Kaiser permanente"

KP ottiene prestazioni migliori a un costo simile a quello del NHS

Costi simili NHS $1764 pro capite vs KP $1951 solo 10% in più

perchè?

KP punta su forte integrazione, efficiente uso degli ospedali, grazie alla competizione maggiori investimenti su information technology

Kaiser Permanente:

Fornisce prestazioni sanitarie a 8,2 milioni dipersone di cui 6,3 in California (California, Oregon,Washington, Hawaii, Georgia, Ohio, Maryland,Washington DC e Colorado)

HMO a scopo non lucrativo che raggruppa in unasola organizzazione un’assicurazione ed i fornitoridi prestazioni sanitarie (12.000 medici, 135.000dipendenti, 30 ospedali, 437 cliniche, fatturato 35miliardi $)

Principi della gestione integrata e gestione perpatologia (disease management)

Tempi di attesa brevi per visita specialistica o perintervento programmato

Kaiser Permanente:

Identificazione di popolazione target, pacchetto diservizi con enfasi sulle cure primarie, professionistialtamente motivati

Medico di 1° accesso può essere uno specialista(primary care physicians pediatra, ginecologo,ostetrico) o MMG

Centro multidiciplinare composto da 20-40 medici,laboratori di analisi biologiche, radiologia e farmacia(primary care facilities)

Kaiser Permanente:

Ambulatorio del paziente cronico a gestioneinfermieristica (nurse pratictioner autorizzati sulista di pazienti a condurre un esame clinico, a farediagnosi e a prescrivere farmaci)

2% del budget per la cartella clinicainformatizzata (base dati usate per progetti diricerca per migliorare e sviluppare conoscenza)

Aperti la sera e nei week-end per le urgenze(dotati si servizi specialistici, laboratorio,diagnostica per immagini e farmacia)

Piramide CCM presso il Kaiser

permanente

•Identificazione dei soggetti con malattie croniche•Riferimento a percorsi clinici integrati•Stratificazione per rischio della popolazione•Informatizzazione dei dati e condivisione•Promuovere empowerment e self care

Disease management (gestione perpatologia attraverso sistema di interventicoordinati di cure e comunicazioni aipazienti protocolli EBM e strategie diempowerment)

Case management (si focalizza sui bisognisanitari e sociali dei pazienti,pianificazione-coordinazione-gestione delpz in senso olistico da parte del casemanager che si avvale di teammultidisciplinare)

Kaiser Permanente:

Tempi di attesa per una visita specialistica o per unintervento programmato sono molto brevi

1posto letto ospedaliero per 1000 abitanti Durata media della degenza 3,2 giorni

La media nei paesi europei più virtuosi è:

3-4 posti letto ospedalieri per 1000 abitanti Durata media della degenza 5-6 giorni

Quali i motivi del successo?

Modello integrato di assistenza

Forte integrazione tra cure primarie e secondarie, gli specialisti vengono distaccati da ospedale e lavorano a fianco dei generalisti, non hanno incentivi a ospedalizzare anzi incentivi se minimizzano uso ospedaliero

Gestione integrata tra prevenzione-diagnosi-cura-riabilitazione su cornice di linee guida su m.croniche

Quali i motivi del successo?

Gestione dei processi assistenziali

care pathway con specifici protocolli, equipe dedicata alla dimissione, si facilita il ritorno a casa, si promuove il self-care, supporto di personale a domicilio e contatto telefonico per ogni necessità e consiglio (skilled nursing facilities –RSA per ridurre giornate di degenza e non è possibile il rientro a domicilio)

Ma soprattutto Clinical governance basata sulla motivazione del personale

Clinici devono gestire i servizi, budget condiviso specialisti e generalisti

Team multidisciplinare lavora, pranza, socializza con gli specialisti, tecnici di laboratorio, infermieri etc…

Medici di Kaiser lavorano solo per Kaiser

VETERAN HEALTH ADMINISTRATION

È un’istituzione pubblica, un modello di sistema integrato ospedale- territorio presente in 50 stati degli USA

198000 dipendenti di cui 14800 medici, 61000infermieri,

150 centri ospedalieri 1300 centri di consultazioneesterna

31 miliardi di dollari di budget annui Nel 2006 comprendeva 5,5 milioni di veterani, età media

> 50 anni, prevalenza m.croniche superiore alla mediaUSA

VETERAN HEALTH ADMINISTRATION

Dal 1995 (quando rischiò di fallire) ha puntato tutto su qualità e integrazione

Errori di prescrizione quasi azzerati (USA 3-8%)

Pazienti presi in carico raddoppiato con spesa procapite 5000 $ (USA 6500 $)

Diminuzione ospedalizzazioni 36% Chiusura posti letto 55% Da 35% a 75% chirurgia ambulatoriale Aumento soddisfazione pazienti

NHS

1 aprile 2013 è entrata in vigore la legge di riforma approvata lo scorso anno (Health and Social Care Act 2012), tenacemente voluta dal governo guidato dal premier conservatore Cameron

I Primary Care Trusts (le nostre ASL) sono sostituiti da consorzi di GPs, (i medici di famiglia), denominati Clinical Commissioning Groups (CCGs)

NHS

I CCGs, organizzazioni private, rappresentano il vero perno del sistema. Saranno 211 in tutta l’Inghilterra, destinatari di 65 miliardi di sterline di fondi pubblici (quasi il 70% dei 95 miliardi di sterline dell’intero budget sanitario nazionale)

Si abbandona il principio basato sulla popolazione

La committenza che sarà esercitata dai futuri consorzi dei medici di famiglia riguarderà solo gli assistiti iscritti con i medici di quel determinato consorzio all’interno di confini geografici amorfi e indefiniti.

Con la riforma sarà ciascun CCG a stabilire quali prestazioni saranno garantite ai pazienti e anche i livelli di partecipazione alla spesa (perdita del livello nazionale di assistenza)

Con i fondi assegnati i CCGs finanzieranno le attività dei GPs e i servizi che verranno offerti ai loro pazienti da parte dei vari provider – pubblici e privati – a cui vengono commissionate le prestazioni: dalle cure domiciliari, all’assistenza specialistica e ospedaliera.

I tagli apportati dal governo Cameron al budget della sanità (meno 20 miliardi di sterline entro il 2015) e a altri settori del welfare siripercuotono negativamente sull’assistenza sanitaria

La riforma rappresenta l’inizio della fine del NHS è anche opinione di David Hunter (BMJ 2013): “quando la sanità è dominata dal mercato dobbiamo aspettarci:

a) una riduzione della qualità delle cure; b) un aumento dei costi; c) il trasferimento di finanziamenti pubblici in profitti privati; d) la riduzione della libertà di scelta; e) la perdita di controllo democratico e di public accountability nel campo dell’assistenza sanitaria”

AREA BASICA DE SALUT (ABS)

Centre d’atenciò primariaEquip d’atenciò primaria

Centre d’atenciò primariaEquip d’atenciò primaria

Centre d’atenciò primariaEquip d’atenciò primaria

Centre d’atenciò primariaEquip d’atenciò primaria

ATENCION PRIMARIA

Centri di Salud in ogni distretto o “area basicadi salud” ogni 5000-25000 abitanti

Organizzati in equipe con segreteria-accettazione circa 20 MMG e Pls per 40hsettimanali oltre alle guardie

1 infermiere qualificato ogni 1250-2000abitanti

Intranet per condivisione dei dati tra i variprofessionisti (salute mentale, fisioterapisti,assistenti sociali…)

ATENCION PRIMARIA L’attività dei medici è organizzata su due turni : mattina (8-15) e

pomeriggio (13-20). Ciascun turno prevede :

- 4 ½ ore attività ambulatoriale (ricevimento assistiti prenotati)- 1 ora attività burocratica (firma ricette, controllo esami)- 1½ ora di meeting (aggiornamento professionale, condivisione di

problematiche cliniche e organizzative)

E infine è previsto uno spazio dedicato alle eventuali richieste di visiteurgenti (filtro infermieristico)

Ciascun medico effettua le visite domiciliari in un turno dei 5 previstinell’arco della settimana: “durante quella giornata il medico diturno deve rispondere a tutte le richieste di visite domiciliaripervenute al Centro”

Community Oriented Primary Care

Community Oriented Primary Care

la sistematica valutazione dei bisogni sanitari dellapopolazione;

l ’ identificazione dei bisogni di salute dellacomunità;

l’implementazione di interventi sistematici, con ilcoinvolgimento di specifici gruppi di popolazione(es: rivolti al cambiamento degli stili di vita o almiglioramento delle condizioni di vita);

il monitoraggio dell’impatto di tali interventi, perverificare i risultati raggiunti in termini di salutedella popolazione;

la medicina d’iniziativa

Community Oriented Primary Care

Level 0:

Determinants of Health

Health Promotion

Strutture di questo genere hanno avuto unadenominazione – Case della salute – a partire dal2006.

Fu in quell’anno infatti – con il secondo governoProdi – che il Ministro della sanità, Livia Turco,indicò nelle Case della salute un obiettivostrategico per realizzare “ l’ integrazione trasanitario e sociale, in un quadro di sviluppo dellecure primarie a livello nazionale”.

Nel luglio 2007 il Ministero della salute emanò un decreto per attuare la“Sperimentazione del modello assistenziale Case della Salute” (con un fondodi 10 milioni di euro).

Al decreto era allegato un documento che conteneva la definizione dellastruttura: «La Casa della Salute, struttura polivalente in grado di erogare inuno stesso spazio fisico l’insieme delle prestazioni sociosanitarie, favorendo,attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, l’unitarietà el ’ integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociosanitarie, deverappresentare la struttura di riferimento per l’erogazione dell’insieme dellecure primarie».Tra l’elenco delle caratteristiche della struttura al primo posto si leggeva:“All’interno della struttura devono trovare collocazione gli studi dei medicidi medicina generale e deve essere garantita la continuità assistenziale 7giorni su 7 e per le 24 ore attraverso il lavoro in team con i medici dicontinuità assistenziale e di emergenza territoriale”.

Cure primarie in Emilia-Romagna

Le cure primarie sono erogate dai Dipartimenti delle cure primarie, presenti in ogni Azienda Usl, a loro volta organizzati in Nuclei di cure primarie. Il Dipartimento cure primarie, assieme al Dipartimento sanità pubblica e al Dipartimento salute mentale e dipendenze patologiche, è parte dei Dipartimenti territoriali, così come definito dalle linee guida regionali per la redazione dell’atto aziendale (delibere 86/2006 e 2011/2007). E’ integrato con i Dipartimenti ospedalieri e con la rete dei servizi socio-sanitari e sociali per assicurare continuità delle cure.

L’assistenza primaria in Italia

Legge 833/78: modello di assistenza primaria fondato sul “Medico generale” scelto liberamente dal cittadino e collegato allo stesso da un rapporto giuridico peculiare, il “convenzionamento”

Rapporto convenzionale: MMG, PLS, Specialisti ambulatoriali convenzionati, MCA, Farmacie territoriali

La contrattazione è articolata su 3 livelli: Nazionale: individua le garanzie per i cittadini; il ruolo e il coinvolgimento

nell'organizzazione e programmazione, le responsabilità, i criteri di verifica e le garanzie per il personale sanitario convenzionato; i servizi erogati per assicurare i livelli essenziali di assistenza; la compatibilità economica; la responsabilità delle istituzioni (Regioni e Aziende) nei confronti della piena applicazione dell'ACN

Regionale: definisce obiettivi di salute, modelli organizzativi e strumenti operativi per attuarli, in coerenza con le strategie e le finalità del Servizio Sanitario Regionale, integrando elencazione, incentivazione e remunerazione di compiti con il perseguimento di obiettivi e risultati

Aziendale: individua i progetti e le attività del personale sanitario convenzionato necessari all'attuazione degli obiettivi individuati dalla programmazione regionale

Forme associative della Medicina generale (previste dagli ACN):

Medicina di associazione

Medicina di rete

Medicina di gruppo

Forme organizzative della Medicina generale (da programmazioneregionale):

Equipe territoriali

Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP)

Case della salute

Country hospital – Ospedali di comunità

Modelli organizzativi regionali:

Emilia-Romagna: Nuclei di Cure Primarie (NCP)

Toscana: Unità di Cure Primarie (UCP)

Lombardia: Gruppi di Cure Primarie (GCP)

etc.Fonte: Age.nas, Regioni Campania, Marche, Emilia-Romagna, Sicilia, Veneto, Toscana e FIMMG. Stato di attuazione dei modelli innovativi di

assistenza primaria nelle Regioni italiane. Maggio 2009.

Il Dipartimento di cure primarie assicura:

o l´assistenza dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta,

o l´assistenza specialistica ambulatoriale (visite ed esami),

o l´assistenza domiciliare, o l´assistenza consultoriale, o l´assistenza agli stranieri presenti nel territorio

regionale, o l´assistenza agli ammalati di AIDS, o l´assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e

a domicilio, o l´assistenza farmaceutica, o le procedure per l´assistenza all´estero

Cos’è il Nucleo di Cure Primarie?

articolazione territoriale del DCP elemento fondamentale per favorire la miglior presa in

carico dei pazienti servizio efficace di continuità diurna dell’assistenza luogo per realizzare l’integrazione dei professionisti

Medici di Medicina GeneraleMedici di Continuità AssistenzialePediatri di Libera SceltaSpecialisti AmbulatorialiInfermieriOstetricheAssistenti Sociali

Caratteristiche principali dei NCP “strutturati”

Visibilità della sede fisica di erogazione dell’assistenza primaria

Presa in carico e gestione proattiva delle patologie croniche secondo Linee Guida e Percorsi DiagnosticoTerapeutici condivisi

Integrazione del MMG con i professionisti infermieri per la gestione delle patologie croniche

Continuità assistenziale diurna a libero accesso verso le condizioni morbose acute di competenza della medicina di primo livello

Attività per appuntamento verso le condizioni morbose (non croniche propriamente dette) che necessitano, anche su base soggettiva, di una o più visite di controllo

Attività di integrazione sulle problematiche socio-assistenziali

Case della salutestrutture di erogazione di servizi sanitari, sociosanitari e

socioassistenziali rivolti alla popolazione dell’ambito territoriale di riferimento del Nucleo di Cure Primarie (DGR 291/2010)

OBIETTIVI:

Assicurare un punto unico di accesso ai cittadini Garantire continuità di assistenza Organizzare e coordinare le risposte da dare ai

cittadini Erogare assistenza sanitaria e socio – sanitaria Rafforzare l’integrazione con l’ospedale in particolare

riguardo a dimissioni protette, presa in carico integrata di alcune patologie croniche, condivisione di linee guida e protocolli assistenziali per patologie che richiedono accertamenti di elevata complessità;

Sviluppare programmi di prevenzione rivolti ai singoli, alla comunità, a target specifici

Promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini

Situazione ad oggi Emilia-Romagna

Dal 2011 ad oggi il numero di Case della Salute èraddoppiato,

42 nel 2011

84 nel 2016 (ottobre)

Sono il punto di riferimento

per il 43% dei 4 milioni e 500 mila abitantidell’Emilia-Romagna

per il 60% dei 334 Comuni.

Alle 84 Case della Salute funzionanti, se neaggiungono 38 programmate per i prossimi anni.

La maggioranza delle Case della Salute sono state realizzatecome riqualificazione di strutture esistenti, sanitarie(es. sede di attività distrettuali, sede della medicina digruppo, Poliambulatorio, piccolo Ospedale) e anche nonsanitarie (ex-scuola o ex-teatro).

L’ investimento economico sostenuto per la sola riqualificazioneedilizia ammonta a circa 70 milioni di euro, provenienti da diversefonti finanziarie (statali, regionali, Aziende sanitarie, Comuni).

La programmazione delle Case della Salute nei territorilocali viene condivisa tra Azienda sanitaria / Distretto esindaci.

Le Case della Salute possono avere un livelli di complessità definibile come “basso”, riferito al 40% delle Case della Salute, e “medio/alto”, riferito al 60%.

Case della salute

Obiettivi strategici (1)

socio-sanitari e socio-assistenziali rivolti alla popolazione residente nell’ambito territoriale del NCP o di più NCP

risposta ai bisogni di assistenza primaria delle persone attraverso la continuità assistenziale

sistema integrato di servizi che si prende cura delle persone fin dal momento dell’accesso

Obiettivi strategici (2)

definire percorsi di presa in carico secondo standard clinico-assistenziali

affidare al case-manager la garanzia dell’efficacia- efficienza dei percorsi

configurare l’organizzazione di una rete integrata di servizi Nuclei di Cure Primarie (assistenza primaria) con gli altri nodi della rete (assistenzaspecialistica, salute mentale, sanità pubblica)

sviluppare una gestione proattiva della cronicità ambulatori infermieristici per la gestione delle

patologie croniche

Assistenza Primaria Canada

“Nuove ” cure primarie connotate da dueprincipali caratteristiche:

o centrate sul paziente (patient focused care)

o basate su team interdisciplinari

ASSETTO ORGANIZZATIVO

Il Servizio Sanitario Canadese si fonda sulla solida basedell’Assistenza Primaria, in cui la metà dei medici sonomedici di famiglia (pagati a prestazione e ancora moltisolisti)

Dal 2004 il governo ha preso l’ impegno di rafforzarel ’assistenza primaria attraverso l ’ istituzione di teamformati da medici di famiglia e altri professionisti sanitarie sociali.

L ’ obiettivo entro il 2011 il 50% della popolazione siaassistita dall’èquipe

Piano di organizzazione e orientamento strategico 2011-2015: qualità dell ’ assistenza, umanizzazione evalorizzazione delle relazioni fondata su una culturacentrata sulla persona e sostenuta da leadership forte eimpegnata, ottimizzazione dei servizi domiciliari emiglioramento dei servizi offerti dalla prima linea

Premiere ligne La riorganizzazione ha previsto introduzione di Groupes

Médicines Famille e Centre Santé et Services Sociaux

Teams in Action:Primary Health Care Teams for Canadians

(HEALTH COUNCIL OF Canada 2009)

Modello d’intervento noto come “sanità d’iniziativa”:

La valutazione dei bisogni della comunità e l’attenzioneai determinanti della salute (vedi i “distali”, ovveroquelli socio-economici, che sono alla base delle crescentidiseguaglianze nella salute, anche sul versantedell’utilizzazione e qualità dei servizi, nei portatori dimalattie croniche).La propensione agli interventi di prevenzione, all’utilizzodi sistemi informativi e alla costruzione di database, alleattività programmate e agli interventi proattivi (es:costruzione di registri di patologia, stratificazione delrischio, richiamo programmato dei pazienti, etc).Il coinvolgimento e la motivazione degli utenti, l’attivitàdi counselling individuale e di gruppo, l’interazione conle risorse della comunità (associazioni di volontariato,gruppi di autoaiuto, etc.).

Equipe interprofessionale fa la differenza:

Migliore accesso ai servizi, minor tempo di attesa,migliore coordinamento di cure e globalità dellapresa in carico

Ruoli specifici (es. figure non mediche pereducazione del paziente su stile di vita sano omigliore gestione della patologia cronica)

Le persone supportate dal team conoscono di più laloro malattia, tendono a fare meno visite dal medicoe in ospedale

Miglioramento della salute e qualità della vita per lapopolazione

Per i canadesi è anche il modo migliore per rispondere alleesigenze di cure delle zone rurali e sotto servite che hannoscarsità di medici di famiglia

1 canadese adulto su 3 ha patologie croniche, il numero è inaumento, questi sono 51% di tutte le visite degli medici difamiglia, 55% delle visite specialistiche, 72% delle notti spesein ospedale

cancro

BPCO

diabete

scompenso cardiaco

artrite

ipertensione

disturbi dell’umore (es. depressione)

7 Patologie croniche

Chi ha supportato l’idea?

Ordine dei Medici di Famiglia del Canada hasupportato l’iniziativa dei team multiprofessionalinelle cure primarie

Partnership con associazioni di professionisti delCanada Enhancing Interdisciplinary Collaborationin Primary Health Care (EICP) composta da medici,infermieri, fisioterapisti, assistenti sociali,dietisti, psicologi, patologi, audiometristi,farmacisti

Cosa ne pensano i pazienti e i medici di famiglia?

Intervista nel 2007 ai medici e nel 2008 alla popolazione conpatologie croniche su accesso, uso, esperienze e risultati delteam multiprofessionale nell’assistenza primaria

30% dei MMG riportano di avere una collaborazione formale coninfermieri e in percentuali diverse con altre figure professionali(14%nutrizionisti, 13%dietisti, 12%fisioterapisti..)

Tra i pazienti la maggior parte approva fortemente l’idea dellavoro di gruppo e preferiscono che il loro medico di famiglialavori in team piuttosto che singolarmente

31%dei pazienti dichiara di avere avuto accesso a più di unprovider dell’assistenza primaria (49% solo MMG; 16% MMG einfermiere; 10% MMG e altra figura professionale; 6% MMG,infermiere e altre figure professionali…)

The College of Family Physicians of Canada, the Canadian Medical Association, and theRoyal College of Physicians and Surgeons of Canada. 2007 National Physician Surveywww.nationalphysiciansurvey.ca

Statistics Canada. (2009). 2008 Canadian Survey of Experiences with Primary HealthCare

Centre de santé et de services sociaux de Laval (CSSS de Laval)

Creato nel 2004 per far fronte all’invecchiamentodella popolazione, per garantire cure integrate esviluppare programmi di prevenzione, corretti stilidi vita è composto:

1 ospedale con 1 centro integrato di cureoncologiche

4 centri locali socio-sanitari CLSC 5 centri di accoglienza 1 centro di cure integrate di prima linea

Il CSSS lavora di concerto con le cliniche medichedi Laval e con gli altri partenaires pubblici e privatidella provincia con lo scopo di facilitare l’accessoalle cure

Il CSSS si trova ad affrontare la complessità del sistema di salute, rispetto a

diverse problematiche:

carenza di controllo sui fornitori (autonomia dei medici, 26 gruppi diprofessionisti, 22 sindacati)

carenza di controllo sul cliente (libera scelta di cura dei pazienti,poca integrazione sull’ informazione dei pazienti)

pressioni sulla domanda (invecchiamento, cronicizzazione dellepatologie, complessità clinica, contesto politico, crescita demograficadella popolazione di Laval)

pressioni sull’ offerta (nuove tecnologie, nuove medicine,superspecializzazioni)

carenza di risorse (invecchiamento del personale, carenza dipersonale qualificato –infermieri, medici, ..- elevato turn over deidirigenti, al tasso di dimessi di personale con meno di due anni diservizio, crescita della spesa farmaceutica)

elevate liste d’attesa altri problemi: carenza di spazi, degenerazione strutturali, deficit a

livello delle risorse informatico-tecnologico

Gruppi di Medici di Famiglia e prima linea

I Gruppi di Medici di Famiglia rappresentanosolo il 25% di tutta l’ assistenza di MedicinaGenerale, nonostante siano in forte sviluppo.

I GMF sono composti, oltre che dal medico difamiglia anche da altre figure professionali:infermieri, farmacisti, segretari,ricercatori/documentaristi (per ricercareevidenze, linee guida, indicazioni..), studenti.

Il principio fondamentale sul quale si basa l’assistenza dei GMF: integrazione delleexpertises dell’ equipe, per un approcciocentrato sul paziente e sullafamiglia/caregivers.

CIMEProgetto centrato sulla persona

C= convincere il paziente ad adottare stili divita corretti, anche attraverso l ’ aiuto delfamiliare/caregiver

I= intensificare il rapporto con il paziente e ilcaregiver, coinvolgendolo nella formulazione eraggiungimento degli obiettivi e collaborandocon tutta l’equipe, sostenendo le modifiche deglistili di vita e introducendo strategie efficaci ditrattamento

M= mantenere la capacità e la motivazione nellagestione della propria malattia (empowerment)

E= esperto, capace di gestire la sua malattia,anche con gli strumenti forniti dall’equipe(homecare, e-health, virtual ward…)

Convincere

Intensificare

Mantenere

Esperto

Come fare?

Decidere gli obiettivi insiemeal paziente

Presa in carico da partedell’equipe interdisciplinare

Utilizzo di linee guida,evidenze di letteratura

Programmi di formazionecomune

Integrazione anche attraversocartella comuneinformatizzata

VANTAGGI PER I PAZIENTI

1. una maggiore accessibilità al medico di famiglia;2. un rapporto privilegiato con il medico e il lavoro

professionale del gruppo;3. paziente percepisce una migliore presa in carico;4. l'accesso alle informazioni mediche e informazioni

personalizzate per sostenere la cura di sé(fascicolo sanitario elettronico);

5. la disponibilità di servizi di cura Info-Santé inqualsiasi momento (24 ore su 24, 7 giorni in 7) percollegarsi con il sistema di assistenza medica diGMF interessati;

6. maggiore soddisfazione per offrire un miglioreservizio;

7. migliore coordinamento dei servizi, dallaprevenzione alle cure palliative, grazie al lavoro digruppo di medici di famiglia con diversi gruppiprofessionali e la rete dei servizi sanitari e sociali;riducendo le visite inutili per l'emergenza;

VANTAGGI PER IL MEDICO GMF

1. il riconoscimento e la valorizzazione del ruolo delmedico di famiglia;

2. una clientela stabile e la possibilità di rafforzarele relazioni tra medico e paziente;

3. la ripartizione delle responsabilità e dei compiticon altri medici del gruppo;

4. accesso alle informazioni dei pazienti su unicacartella clinica computerizzata integrata;

5. una migliore comprensione dei bisogni dei pazientiregistrati per:

a. orientare meglio le esigenze educazione continua inmedicina;

b. migliorare il monitoraggio della salute di questipazienti;

c. offrire servizi adeguati alle loro esigenze;d. aumentare l'empowerment del paziente registrato.

L’assistenza primaria in Canada è integrata

Responsabile di una determinata popolazione, Focalizzato sulla persona, la sua famiglia e i

caregivers, Compresivo e globale grazie all’equipe

interprofessionale, Integrato con gli altri setting assistenziali socio-

sanitari, Hub di una rete per garantire il coordinamento e la

continuità delle cure con l’ospedale, la specialisticaambulatoriale e gli altri servizi della comunità

Valutabile attraverso outcomes.