Trattamento riabilitativo-conservativo delle lombalgie

Francesco Paolo Formisano**, Ilaria Riccio*** Mariarosaria Aulicino*, Raffaele Gimigliano* **

D.A.I. di Ortopedia, Traumatologia, Plastico Ricostruttivo e Riabilitazione*

Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa** Seconda Università degli Studi di Napoli

Casa di Cura Santa Maria del Pozzo Somma Vesuviana (NA)***

Alcuni recenti studii ii hanno dimostrato che i vantaggi di un trattamento chirurgico precoce dell’ernia discale, in relazione ad un suo trattamento riabilitativo-conservativo, si limiterebbero a rendere più rapido il sollievo dal dolore. Ad uno e a due anni di follow-up dall’evento acuto, i due approcci terapeutici non danno luogo, infatti, ad outcome significativamente diversi. Questi dati hanno ridimensionato il ruolo della chirurgia precoce nel trattamento dell’ernia discale, utilizzata, già nel corso degli studi stessi, solo laddove necessario. Si è invece attivato un vivace processo di valutazione dei rapporti costo/efficacia e costo/dolore delle varie metodiche conservative. I risultati sono molto interessanti e acquisibili attraverso l’elevato numero di pubblicazioni in materia. Il trattamento della lombalgia può sperare nel successo solo se la scelta terapeutica è idonea ad avversare gli effetti del fattore eziopatogenetico e, di conseguenza, si basa sulla precocità e sull’esattezza della diagnosi eziologica. La complessità del lavoro diagnostico è resa bene evidente dalla Classificazione di Hall-Fairbank-Pynsent che dà un’idea ben precisa del fatto che la lombalgia è il sintomo di una molteplicità di quadri fisiopatogenetici inerenti problematiche viscerali, psichiche o a genesi infiammatoria dovuta all’irritazione diretta od indiretta di tronchi nervosi oppure di strutture riccamente innervate, per compressione meccanica e per la secrezione di sostanza flogogene contenute nel nucleo polposo. Condizioni predisponenti possono essere alterazioni morfologiche congenite od secondarie, correlate a condizioni infettive, neoplastiche, dismetaboliche, traumatiche etc. La stessa classificazione riferisce, a voler ulteriormente complicare il compito del diagnosta, anche delle problematiche relativa al SISTEMA NERVOSO CENTRALE (dolore psicologico, sindromi di dolore centrale), condizioni patologiche che richiedono il ricorso a psicofarmaci antidepressivi e neurolettici. Ad aiutare il lavoro clinico esistono però i contenuti espressi in “Cost B13 Working Group on Guidelines, 2006”iii, che “forniscono le raccomandazioni per il trattamento della lombalgia in ambito preventivo, acuto, subacuto e cronico.” Secondo il lavoro di questo gruppo prevenire la lombalgia è un obiettivo di difficile attuazione. Le evidenze scientifiche in merito ai fattori

bio-psico-sociali realmente patogenetici, agli interventi educazionali ed occupazionali, sono al momento povere. Sono solo proposti pertanto: - principi educazionali, - occupazionali ed - esercizi (“back school”), - osservazione di misure ergonomiche - attività fisica con il fine di rinforzare la muscolatura tonica lombare. Non raccomandati sono:

- Corsetti lombari - Specifiche sedie e materassi - Trattamenti manipolativi - Solette plantari e/o propriocettive - Correzione di eterometrie longitudinali degli arti inferiori.

La terapia acuta deve essere attuata in ambito multidisciplinareiv e ha come obiettivo:

- Informare il paziente in merito alla condizione patologica che lo interessa, fornirgli i primi principi educazionali ed occupazionali.

- Fornire sollievo ai suoi sintomi, - Invitarlo a restare attivo, ritornare al lavoro il più rapidamente possibile. - Indicare nel riposo al letto una causa di ritardato recupero dalla

disabilità che sta vivendo (rigidità articolare, demineralizzazione ossea, trombo-embolismo, cronicizzazione della condizione).

La terapia medica, da sola, sembra avere il miglior rapporto costo/efficaciav. Il farmaco di elezione è il paracetamolo, proprio in virtù di riscontri EBM e per i suoi moderati effetti collaterali. Se il dolore dovesse persistere si può utilizzare un altro fans o l’associazione paracetamolo-oppiaceo leggero o quella con miorilassanti. Questi ultimi, tuttavia, vanno usati moderatamente per i loro effetti collaterali ed i rischi di assuefazione. La terapia farmacologica va sospesa con una gradualità proporzionale alla risoluzione della sintomatologia. Non hanno indicazione le infiltrazioni epidurali con FANS. Non ci sono evidenze scientifiche in merito ad un ruolo positivo della terapia fisica (trazioni vertebrali, agopuntura, TENS etc.) nella fase acuta della lombalgia. D’altra parte la loro associazione alla terapia medica non sembra migliorare il rapporto costo/efficaciavi. Raccomandate, in assenza di segni di danno neurologico, sono le manipolazioni vertebrali attuate da mani esperte, ed il massaggio che può ridurre la contrattura secondaria al dolore della muscolatura lombare ed è propedeutico alle manipolazioni. La terapia fisica e quella chinesiterapica vanno destinate alla fase subacuta, in cui si ha evidenza favorevole di interventi educazionali multidisciplinari (esercizi di Back School, Mc Kenzie, consigli ergonomici ed occupazionali (con sopralluoghi sul luogo di lavoro). Anche il trattamento della lombalgia in fase cronica deve avere carattere multidisciplinare. I suoi obiettivi sono i seguenti: - Ridurre il dolore e così

- Ridurre la disabilità fisica ed i suoi influssi psichici e sulla partecipazione sociale e lavorativa

- Incoraggiare il paziente ad intraprendere queste attività il prima possibile accettando il suo stato sintomatologico, sostenendolo con un programma di riabilitazione funzionale (terapia occupazionale).vii viii

Di seguito approcci terapeutici meglio sostenuti da EBM: - Gli esercizi di ricondizionamento funzionale, soprattutto se associati a

nozioni cognitivo-comportamentali (Tecnica di Alexanderix), sembrano dare nel breve termine almeno la maggior efficacia, soprattutto se applicati secondo un programma personalizzatox, e poi, solo successivamente aspecifico, in lavoro di gruppo. Ciò è importante anche in virtù del fatto che il paziente può, appreso il programma, attuarlo al domicilio e non solo in ambiente di cura di base. Non si ha però evidenza di quale sia la tecnica migliore.

- Back school e manipolazioni vertebrali a breve termine hanno una moderata evidenza nel ridurre il dolore e la disabilità.

- Farmaci o antidepressivi noradrenergici e serotoninergici: sono efficaci nella

riduzione del dolore, ma non nel recupero funzionale e non sono indicati in pazienti con glaucoma, bronco pneumopatie cronico-ostruttive, insufficienza cardiaca, gravidanza.

o Miorilassanti (benzodiazepine): riducono il dolore nel breve termine, ma non lo spasmo muscolare e non hanno indicazione nell’insufficienza epatica e nelle gastro-enteropatie. Causano inoltre eventi avversi come ronzii, sonnolenza, assuefazione.

o FANS, associati o meno ad oppiodi leggeri, sono utili nelle riacutizzazioni

Non sembrano avere evidenza scientifica:

- gabapentina - sofisticati macchinari per la ripetizione automatica dei movimenti e per

le trazionixi - supporti lombari - diatermia ad onde corte - ultrasuoni - TENS - trazioni vertebrali - termoterapia - agopuntura - infiltrazioni di FANS epidurali, presso faccette articolari, intradiscali, - tossina botulinica - denervazione ganglionare elettrotermica o mediante radiofrequenza - stimolazioni “spinal cord”.

Il trattamento chirurgico sia per quanto abbiamo già detto che per le complicazioni post-chirurgiche inquadrate nella “failed back surgery syndrome”, va riservato a pazienti che non abbiano tratto beneficio da un trattamento conservativo in ambito multidisciplinare, includente esercizi e interventi cognitivo-comportamentali, attuato per un periodo di almeno 2 annixii. I W. C. Peul et al., Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008;336;1355-1358 II W. C. Peul et al., Surgery versus Prolonged Conservative Treatment for Sciatica. N Engl J Med 356;22 www.nejm.org may 31, 2007 IIIMarco Monticone, Nuovo Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione. UTET 3;1601-1611 IV Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Kim Burton A, Waddell G., Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international comparison., Spine. 2001 Nov 15;26(22):2504-13; discussion 2513-4. V Luijsterburg PA, Lamers LM, Verhagen AP, Ostelo RW, van den Hoogen HJ, Peul WC, Avezaat CJ, Koes BW., Cost-effectiveness of physical therapy and general practitioner care for sciatica., Spine. 2007 Aug 15;32(18):1942-8. VI Luijsterburg PA, Lamers LM, Verhagen AP, Ostelo RW, van den Hoogen HJ, Peul WC, Avezaat CJ, Koes BW., Cost-effectiveness of physical therapy and general practitioner care for sciatica., Spine. 2007 Aug 15;32(18):1942-8. VII Véron O, Tcherniatinsky E, Fayad F, Revel M, Poiraudeau S., Chronic low back pain and functional restoring program: applicability of the Patient Acceptable Symptom State, Ann Readapt Med Phys. 2008 Nov;51(8):642-9. VI Jensen IB, Busch H, Bodin L, Hagberg J, Nygren A, Bergström G., Cost effectiveness of two rehabilitation programmes for neck and back pain patients: A seven year follow-up., Pain. 2009 Apr;142(3):202-8. Epub 2009 Feb 13. IX Sandra Hollinghurst, Debbie Sharp, Kathleen Ballard, Jane Barnett, Angela Beattie, Maggie Evans, George Lewith, Karen Middleton, Frances Oxford, Fran Webley and Paul Little, Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain: economic evaluation., BMJ. 2008 Dec 11;337 X Susan C Slade, Jennifer L Keating, Effects of preferred-exercise prescription compared to usual exercise prescription on outcomes for people with non-specific low back pain: a randomized controlled trial., BMC Musculoskeletal Disorders 2009, 10:14 XI van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B., Exercise therapy for low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration back review group., Spine. 2001 Aug 15;26(16):1827-9. XIIMarco Monticone, Nuovo Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione. UTET 3;1601-1611