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Trattamento rapido di fratture tibiali periarticolari complesse

Fissatore circolare ibridoTecnica chirurgica

Controllo con amplificatore di brillanza

Questo manuale d’uso non è sufficiente per l’utilizzo immediato dei prodotti DePuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell’impianto di questi prodotti.

Condizionamento, Ricondizionamento, Cura e ManutenzionePer le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da più parti e le direttive sul condizionamento degli impianti, si prega di contattare il proprio rappresentante Synthes locale o fare riferimento a:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenancePer informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes oltre che sul condizionamento degli impianti Synthes non sterili, consultare l’opuscolo «Informazioni importanti» (SE_023827) o fare riferimento a: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

Indicazioni e controindicazioni 2

Esempi di indicazioni 3

Piano preoperatorio 6

Frattura del piatto tibiale Ripristino della superficie articolare e stabilizzazione 7

Determinazione della posizione del filo 8

Introduzione dei fili 9

Applicazione dell’anello 10

Serraggio e tensionamento dei fili 12

Completamento del telaio 16

Collegamento dell’anello al telaio anteriore 17

Riduzione della frattura 18

Opzioni di stabilizzazione supplementari 19

Fissatore circolare ibrido Fratture distali della tibia 20

Riepilogo delle fasi principali 22

Informazioni sul prodotto 24

Manutenzione dei tendifilo 26

Bibliografia� 27

Informazioni sulla RMI 28

Sommario

2 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica

Indicazioni e controindicazioni

Indicazioni• Il fissatore circolare ibrido è progettato per la fissazione

delle fratture tibiali complesse prossimali e distali, soprattutto quelle che interessano l’articolazione:

• in caso di lesioni dei tessuti molli che non consentono una riduzione aperta o il fissaggio interno.

• in tipologie di frattura che non consentono il posizionamenti delle viti di Schanz per la costruzione del telaio di un fissatore esterno standard.

ControindicazioniNon vi sono controindicazioni specifiche.


Frattura tibiale prossimalePaziente di 35 anni di sesso femminile coinvolta in un incidente stradale. Le lesioni comprendono grave trauma cranico e toracico e una frattura complessa della tibia prossimale interessante la superficie articolare.

Esempi di indicazioni


Frattura tibiale distaleIn alto: paziente di 50 anni di sesso maschile, con impatto e compressione della gamba destra dovuti a frattura completa del pilone tibiale a livello articolare e grave schiacciamento dei tessuti molli esposti.

In basso: stabilizzazione di emergenza della fibula e utilizzo di un fissatore articolare esterno quale misura temporanea.

Indicazioni e controindicazioniEsempi di indicazioni


Ricostruzione mini-invasiva e fissaggio delle viti della superficie tibiale articolare a dieci giorni dall’incidente con tessuto molle detumescente che non manifesta segni di irritazione. Applicazione di un fissatore circolare ibrido per conseguire neutralizzazione e protezione. RX nel postoperatorio. La fisioterapia è iniziata subito.

Rimozione del fissatore circolare ibrido a 12 settimane dall’incidente. Carico parziale di 25–30 kg.


Come per ogni intervento chirurgico, uno scrupoloso piano preoperatorio è essenziale.

Nota: per una descrizione dettagliata sulle viti di Schanz, fare riferimento alla Tecnica chirurgica delle viti di Schanz e dei chiodi di Steinmann (DSEM/TRM/0516/0677).

Piano preoperatorio


La configurazione del telaio è dettata dal pattern della frattura e dal tipo di lesione dei tessuti molli, indipen-dentemente dalla posizione della frattura (tibia prossi-male o distale). Questa descrizione della tecnica chirur-gica si limita all’enunciazione dei principi generali.

Le note relative alla tecnica chirurgica per le fratture tibiali distali si trovano alle pagine 20 e 21.

Se occorre, applicare il distrattore grande all’articolazione del ginocchio. Questo permette la ligamentotassi e favo-risce la riduzione della frattura.

Come per ogni lesione intra-articolare, è necessario ottenere una buona riduzione della superficie articolare. Ciò può richiedere una riduzione in aperto e un innesto osseo con approccio mini-invasivo.

Se per la riduzione della superficie articolare è necessaria una compressione interframmentaria, si possono utiliz-zare viti di compressione per osso (ad es. viti cannulate da 7.3 mm o 7.0 mm).

Precauzioni:• I�bordi�affilati�di�alcuni�strumenti�e�viti�oppure�

le articolazioni in movimento possono pizzicare o lacerare i guanti o la pelle dell’utente.

• Manipolare i dispositivi con attenzione ed eliminare gli strumenti di taglio per ossa utilizzati in contenitori approvati per oggetti taglienti.

Frattura del piatto tibiale

Ripristino della superficie articolare e stabilizzazione

Bild 2

B

A

B

A


• Inserire almeno due fili che formino una X in visualiz-zazione assiale. Inserire i fili così che formino, l’uno con l’altro, l’angolo massimo possibile. Scegliere tra fili di riduzione con «oliva» e/o fili di Kirschner.

• I fili devono essere posizionati entro zone anatomica-mente sicure (osservare la posizione del nervo peroneo).

• Le due posizioni tipiche sono:– tibia da laterale a mediale (possibilmente attraverso la testa della fibula)

– tibia da anterolaterale a posteromediale

Se nel frammento prossimale sono già state posizionate viti cannulate, posizionare i fili distalmente al sito di attacco capsulare dell’articolazione del ginocchio.

Livello della sezione trasversale

Determinazione della posizione del filo



Eseguire un’incisione con il bisturi ed inserire una boc-cola di protezione scanalata attraverso il tessuto molle fino a raggiungere l’osso. Inserire il primo filo attraverso la boccola finché non giunge a contatto con l’osso. Utilizzando il motore COMPACT™ AIR DRIVE, inserire il filo nell’osso monitorando la procedura con un intensifi-catore d’immagine.

Se si utilizza un filo di riduzione con «oliva», inserire il filo finché l’oliva non è posta a contatto con la superficie ossea. Per l’osso osteoporotico è ammesso l’uso di rondelle.

Quando il filo ha penetrato la corticale opposta, rimuovere il motore pneumatico e far avanzare il filo nel tessuto molle con colpetti leggeri di martello o manual-mente, finché da entrambi i lati dell’osso non sporge un tratto di filo di pari lunghezza.

Si possono usare fili di riduzione con oliva invece dei fili di Kirschner per:• prevenire la deformazione verticale del taglio• ottenere una compressione interframmentaria

secondaria (possibilmente unitamente a viti cannulate)• ottenere la riduzione di frammenti di piccole dimen-

sioni.

Introduzione dei fili

SCHANZSCREW

WIRE

WIRE

b

a


Scegliere una misura dell’anello che preveda una distanza sufficiente dal tessuto molle. Posizionarlo parallelo alla superficie articolare e centrarlo sulla tibia. Un anello da 3/4 prevede una distanza sufficiente da consentire la flessione del ginocchio.

Allentare i dadi di bloccaggio del filo (a) e i dadi di bloccaggio dell’anello (b) su due morsetti regolabili filo/perno.

Fare scorrere quindi un morsetto regolabile su ciascuna estremità del filo, introducendo il filo nel foro contrasse-gnato dalla dicitura «wire» (filo). Il foro più grande è per le viti di Schanz.

Montare il morsetto sull’anello. Agganciare la ganascia superiore del morsetto sull’anello, tirare la ganascia infe-riore fino a separare le ganasce e applicarlo a scatto sull’anello. Ripetere questa operazione sul lato opposto del filo.

È possibile inserire facilmente altri fili utilizzando un morsetto come guida. Montare un’altro morsetto regolabile sull’anello e inserire il filo nel morsetto e nella boccola di protezione scanalata, quindi far avanzare il filo fino a raggiungere l’osso.

Questo filo deve essere posizionato in modo da for mare un angolo il più ampio possibile con il primo filo.Tecnica alternativa: Inserire inizialmente entrambi i fili, quindi applicare l’anello e i morsetti.

Applicazione dell’anello



Introdurre tutti i fili prima di procedere al tensio-namento. Se fosse necessaria una stabilizzazione supplementare del frammento prossimale, inserire una vite di Schanz nel frammento prossimale prima di tensionare i fili.

Fare scorrere un altro morsetto regolabile sull’altra estre-mità del filo e applicarla a scatto sull’anello.

È importante eliminare ogni curvatura dei fili che potrebbe causare irritazione dei tessuti molli. Regolare la posizione del filo nel morsetto e serrare a mano i dadi di bloccaggio del filo.

Regolare la posizione dei morsetti sull’anello per raddriz-zare il filo, quindi serrare nuovamente i dadi di bloccag-gio dell’anello con la chiave a cricchetto da 11 mm.


Per il primo filo, serrare il dado di bloccaggio su un lato con la chiave a cricchetto da 11 mm, tensionare il filo, quindi serrare a mano il dado di bloccaggio del filo sul lato opposto.

Per i fili di riduzione, serrare il dato di bloccaggio del filo sul lato con l’«oliva» utilizzando una chiave a cricchetto da 11 mm.

Ruotare la manopola scanalata del tendifilo in senso antiorario finché il filo non scorre liberamente nella cannulazione.

Far avanzare il tendifilo sull’estremità serrata a mano del filo finché l’estremità concava non si trova a contatto con la morsa del filo/perno.

Serraggio e tensionamento dei fili


130 kg100 kg

50 kg


Ruotare manualmente la manopola del tendifilo in senso orario fino a ottenere la tensione desiderata. Se necessa-rio, utilizzare la chiave a cricchetto da 11 mm per conse-guire la tensione desiderata.

L’entità della tensione applicata ai fili è indicata dalla posizione della manopola relativamente alle linee nume-rate incise sul corpo del tendifilo. Le linee corrispondono a una tensione di 50, 100 e 130 kg. I fili sono di regola tensionati da 100 a 130 kg.

Usare cautela onde evitare di tirare l’«oliva» attraverso la corticale quando si esegue il tensio-namento dei fili di riduzione.È importante eliminare ogni curvatura dei fili che potrebbe causare l’irritazione dei tessuti molli.

Quando si è ottenuta la tensione desiderata, serrare il dado di bloccaggio del filo con la chiave a cricchetto da 11 mm.

Rimuovere il tendifilo ruotando la manopola in senso antiorario. Tensionare nello stesso modo tutti gli altri fili.


Rifilare il filo in eccesso con le tronchesi, lasciando almeno 3–4 cm di filo per consentire, se necessaria, un’ulteriore regolazione della tensione dei fili.

Piegare i fili con le tronchesi, in modo che non intralcino.

Frattura del piatto tibiale Serraggio e tensionamento dei fili


Posizionare i cappucci di protezione sulle estremità dei fili.

Opzione alternativa: Utilizzare il tendifilo di ricambio.Ruotare in senso antiorario il dado esagonale. Fare scorrere il tendifilo di ricambio sul filo finché l’estremità concava non si trova a contatto della morsa del filo/perno. Serrare il dado ad alette per fissare il cavo. Ruotare in senso orario il dado esa-gonale con la chiave a cricchetto da 11 mm fino a raggiungere la tensione desiderata. Per rimuovere il tendifilo, ruotare in senso antiorario il dado ad alette che fissa il filo.


Telaio anterioreInserire le viti di Schanz (SELDRILL™ o standard) nella tibia come stabilito alla pianificazione preoperatoria. Utiliz-zando la tecnica AO/ASIF, fare scorrere i morsetti regola-bili aperti su una barra in fibra di carbonio e unire questo gruppo alle viti di Schanz per formare un telaio anteriore unilaterale. Collegare in seguito questo telaio all’anello.

La barra in fibra di carbonio dovrebbe estendersi in dire-zione prossimale tanto da assicurare il collegamento all’anello. Ulteriore stabilità può essere conseguita di-stanziando il più possibile l’una dall’altra le viti di Schanz nel frammento distale e mantenendo la barra il più vicino possibile all’osso.

Serrare a mano i morsetti regolabili aperti sulla barra in fibra di carbonio e ridurre il frammento distale rispetto al frammento prossimale ricostruito.

Completamento del telaio


b

a

c


Rimuovere il dado di bloccaggio dell’anello (a) dall’anello al morsetto della barra e allentare il dado di bloccaggio della barra (b). Fare scorrere il morsetto sulla barra, verifi-cando che il dado di bloccaggio della barra sia accessi-bile e posizionato esternamente.

Collegamento dell’anello al telaio anteriore

Inserire il perno filettato (c) in un foro dell’anello.

Riposizionare il dado di bloccaggio dell’anello sul perno filettato e serrare a mano.


Utilizzando l’anello e la barra come «impugnatura» manipolare i frammenti e ridurre la frattura.

Mantenere manualmente la riduzione mentre un assi-stente serra entrambi i dadi sull’anello con la chiave a cricchetto da 11 mm.

Riduzione della frattura



È possibile incrementare la stabilità se si utilizzano i seguenti telai:

• Telaio delta

• Telaio triangolare

• Vite di Schanz B 4.0 o da 5.0 mm aggiuntiva (evita il procurvatum controbilanciando la tensione del tendine patellare).

Rimozione dell’impiantoGli impianti possono essere rimossi utilizzando strumenti chirurgici generali.

Opzioni di stabilizzazione supplementari


DistrazioneSe necessario, è possibile posizionare il distrattore grande nell’articolazione della caviglia per assicurare la ligamentotassi e la riduzione della frattura.

In caso di frattura fibulare distale associata, riparare innanzitutto questa frattura con una placca per ripristi-nare la corretta lunghezza, rotazione e allineamento.

Ripristino�della�superficie�articolareÈ altamente raccomandata la fissazione della superficie articolare con viti cannulate (compressione interfram-mentaria).

Nei difetti articolari gravi, utilizzare all’occorrenza un innesto osseo.

Determinazione�della�posizione�del�filoInserire almeno due fili che formino una X se visti assial-mente. Dovrebbero essere inseriti alla massima angola-tura possibile l’uno con l’altro e in zone anatomiche ritenute sicure.

Se nel frammento distale sono già presenti viti cannu-late, posizionare i fili, prossimali a queste viti, nel fram-mento distale.

Le posizioni tipiche del filo nella tibia distale sono:• tibia da laterale a mediale• tibia da anterolaterale a posteromediale

Rimozione dell’impiantoGli impianti possono essere rimossi utilizzando strumenti chirurgici generali.

Fissatore circolare ibrido


Fratture distali della tibia


Completamento del telaioCostruire un telaio come illustrato nella sezione che descrive le fratture tibiali prossimali (vedere le pagine 16–19).

Utilizzare il telaio delta per accrescere, se necessario, la stabilità.


I principi fondamentali di costruzione si applicano a tutti i telai del fissatore ibrido.

1. Inserire il filo

2. Collegare inizialmente il filo all’anello e introdurre altri fili

3. Tensionare i fili

4. Rifinire i fili e piegarli in modo che non intralcino, quindi applicare i cappucci di protezione sulle estremità dei fili

Riepilogo delle fasi principali



5. Costruire il telaio anteriore e collegarlo alla struttura ad anello. Ridurre la frattura.

Precauzioni:• Le sedi degli impianti devono essere controllate

meticolosamente per evitare infezioni nei tratti dei perni. Le viti di Schanz possono essere circondate da spugne in gommapiuma rivestite di antisettico per evitare infezioni. È necessario studiare un programma di cura della sede dell’impianto insieme al paziente.

• Per ridurre al minimo il rischio di infezione del tratto dei perni, è necessario osservare i punti seguenti:

a. Posizionare le viti di Schanz tenendo in considerazione l’anatomia (legamenti, nervi e arterie).

b. Inserire lentamente e/o raffreddare, specialmente in osso denso e duro, per evitare necrosi da calore.

c. Rilasciare la tensione cutanea del tessuto molle nel punto di accesso dell’impianto.


219.980 Rondella da B 7.0/3.6 mm, per viti da B 2.7 a 4.0 mm, acciaio

292.380 Filo di Kirschner da B 1.8 mm con punta a spatola, lunghezza 350 mm, acciaio

292.380S Filo di Kirschner da B 1.8 mm con punta a spatola, lunghezza 350 mm, acciaio, sterile

292.390 Filo di riduzione da B 1.8 mm con punta a spatola, lunghezza 400 mm, acciaio

292.390S Filo di riduzione da B 1.8 mm con punta a spatola, lunghezza 400 mm, acciaio, sterile

292.400 Filo di Kirschner da B 2.0 mm con punta a spatola, lunghezza 350 mm, acciaio

292.400S Filo di Kirschner da B 2.0 mm con punta a spatola, lunghezza 350 mm, acciaio, sterile

292.410 Filo di riduzione da B 2.0 mm con punta a spatola, lunghezza 400 mm, acciaio

292.410S Filo di riduzione da B 2.0 mm con punta a spatola, lunghezza 400 mm, acciaio, sterile

294.785 Vite di Schanz SELDRILL da B 5.0 mm, lunghezza 175/60 mm, acciaio

310.370 Punta elicoidale da B 3.5 mm, lunghezza 195/170 mm, con due scanalature, per innesto rapido

Nota: per informazioni dettagliate sulle viti di Schanz, fare riferimento alla Tecnica chirurgica delle viti di Schanz e dei chiodi di Steinmann (DSEM/TRM/0516/0677)

Informazioni sul prodotto



321.200 Chiave a cricchetto per dado esagonale 11.0 mm

390.008 Morsetto, inseribile, autobloccante

391.962 Tronchese

392.180 Cappuccio di protezione per fili metallici da B 1.8 e 2.0 mm

393.100 Mandrino universale con impugnatura a T

393.420 Cappuccio di protezione, per viti di Schanz e chiodi di Steinmann da B 5.0 mm

393.436 Morsetto di giunzione anello-asta, per fissatore circolare ibrido

393.464 Morsetto di giunzione anello-vite

393.722 Anello a 3/4, diametro interno 205 mm




393.742 Tendifilo

393.745 Boccola di protezione, con fessura, per fili metallici da B 1.8 a 2.0 mm

393.746 Boccola di protezione, con fessura, per viti di Schanz fino a B 5.0 mm

393.790 Guida punte 5.0/3.5, lungo

394.160 Trocar da B 3.5 mm, lungo

394.850 Barra in fibra di carbonio da B 11.0 mm, lunghezza 300 mm

394.860 Barra in fibra di carbonio da B 11.0 mm, lunghezza 350 mm

394.970 Cuffia di chiusura per aste e tubi

03.311.008 Tendifilo di ricambio


PuliziaPer le direttive generali, il controllo del funzionamento e lo smontaggio degli strumenti composti da più parti si prega di contattare il rappresentante alle vendite locale o fare riferimento a: www.synthes.com/reprocessingPer informazioni generali sul ricondizionamento, la cura e la manutenzione degli strumenti Synthes, consultare le Informazioni importanti SE_023827.

Manutenzione generale1. Instillare 4–6 gocce di olio speciale sterilizzabile

SYNTHES® (519.970) in:• ogni apertura laterale• la cannulazione alla fine della manopola scanalata

e l’apertura sul lato concavo mantenendo allo stesso tempo il tendifilo in posizione verticale.

2. Distribuire l’olio ruotando il dado esagonale o la manopola scanalata cinque volte in senso orario e poi in senso antiorario. Ripetere questa operazione due o tre volte.

3. Lo strumento può quindi essere sterilizzato nella maniera consueta.

130 kg100 kg

50 kg

Elemento di raccordo Fori di lubrificazione

Indicatore di tensione

Manopola scanalata

Manutenzione dei tendifilo

Soggetto a modifiche.

Elemento di raccordo Dado esagonale

Dado ad alette


Tendifilo�di ricambio�(03.311.008)

Tendifilo�(393.742)Una pulizia o un ingrassaggio inadeguati dopo ogni uso può determinare un deterioramento delle prestazioni o ridurre la vita utile dello strumento.


F.J. Kummer. «Biomechanics of the Ilizarov External Fixator.» Clinical Orthopaedics and Related Research. 1992; 280. 11–14.

R. Barbieri, R. Schenk, K. Koval, K. Aurori, and B. Aurori. «Hybrid External Fixation in the treatment of tibial plafond fractures.» Clinical Orthopaedics and Related Research. 1996; 332. 16–22.

G.L. Orbay, V.H. Frankel and F.J. Kummer. «The Effect of Wire Configuration in the Stability of the Ilizarov External Fixator.» Clinical Orthopaedics and Related Research. 1992; 279. 299.302.

D.L. Helfet, K. Koval, J. Pappas, R.W. Sanders, and T. DiPasquale. «Intra- articular Pilon Fracture of the Tibia.» Clinical Orthopaedics and Related Research. 1994;298. 221–228.

P. Tornetta III, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, and E. Yang. «Pilon Fractures: Treat-ment with combined Internal and External Fixation.» Journal of Orthopaedic Trauma. 1993; 7,6. 489–496.

J.T. Watson, D.E. Karges, K.E. Cramer, and B.R. Moed. «Analysis of Failure of Hybrid Fixation Techniques for the Treatment of Distal Tibial Pilon Fractures.» paper #60, Orthopaedic Trauma Association 16th Annual Meeting, October 12–14, 2000. San Antonio, TX.

Stamer, D., R. Schenk, B. Staggers, K. Aurori, B. Aurori, and F.F. Behrens. «Bicondylar Tibial Plateau Fracutres Treated with a Hybrid Ring External Fixator: a Preliminary Study.” Journal of Orthopaedic Trauma. 1994; 8,6. 455–461.

Weiner, L., M. Kelley, E. Yang, J. Steuer, N. Watnick, M. Evans, and M. Bergman. «The Use of Combination Internal Fixation and Hybrid External Fixation in Severe Proximal Tibia Fractures.» Journal of Orthopaedic Trauma. 1995; 9,3. 244–250.

Bibliografia

Bibliografia


Informazioni sulla RMI

Informazioni sulla RMI

Il «Fissatore circolare ibrido» DePuy Synthes non è stato valutato in relazione a sicurezza e compatibilità in ambiente di RM. Non è stato sottoposto a prove di calore, migrazione o artefatto di immagine in ambiente di RM. Non si hanno dati sulla sicurezza del «Fissatore circolare ibrido» in ambiente di RM. Sottoporre a scansione un paziente portatore di questo dispositivo può causare lesioni al paziente.

0123

Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com

Non tutti i prodotti sono attualmente disponibili su tutti i mercati.

Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA.

Tutte le tecniche chirurgiche sono disponibili come file PDF alla pagina www.depuysynthes.com/ifu ©

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