Trattamento dell’edema maculare diabetico con iniezione intravitreale di

Triamcinolone acetonide

XXXI Congresso SOSi 2006, Ragusa 7-9/4/06

Università degli Studi di Messina, Dipartimento delle Specialità Chirurgiche, U.O.C. di Oftalmologia Direttore: Prof. G. Ferreri

C.J.Trombetta, R.Minniti, M.C.Freno, S.Nasso, F. Palamara.

Trattamento Trattamento dell’edema maculare diabeticodell’edema maculare diabetico

Edema maculare clinicamente significativo: Edema maculare clinicamente significativo: prevalenza 9% dei diabeticiprevalenza 9% dei diabetici

Gold standard: fotocoagulazione laser a griglia Gold standard: fotocoagulazione laser a griglia (ETDRS). Il 50% degli occhi peggiora entro 3 anni(ETDRS). Il 50% degli occhi peggiora entro 3 anni

Trattamento demolitivo per la presenza di cicatrici Trattamento demolitivo per la presenza di cicatrici corioretinichecorioretiniche

Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS rep. N. 9. Ophthalmology 1997; 25, 7, 828-834

Patofisiologia Patofisiologia dell’edema maculare diabeticodell’edema maculare diabetico

Perdita di pericitiPerdita di periciti Presenza dei microaneurismiPresenza dei microaneurismi Ispessimento della membrana basaleIspessimento della membrana basale Chiusura focale del letto capillareChiusura focale del letto capillare Rottura della barriera emato-retinica con Rottura della barriera emato-retinica con

aumentata permeabilità vascolareaumentata permeabilità vascolare

Pelzek C, Lim JI. Diabetic macular edema: review and update. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15, 555-563

Meccanismo d’azione Meccanismo d’azione dei corticosteroidi nell’EMDdei corticosteroidi nell’EMD

Inibizione sintesi leucotrieni e prostaglandineInibizione sintesi leucotrieni e prostaglandine Inibizione espressione molecole d’adesioneInibizione espressione molecole d’adesione Inibizione espressione VEGFInibizione espressione VEGF Blocco induzione del VEGF da parte del PDGF e del Blocco induzione del VEGF da parte del PDGF e del

PAF (tempo- e dose-dipendente)PAF (tempo- e dose-dipendente)

Chieh JJ, Roth DB, et al. Intravitreal Triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Retina 2005; 25: 828-834

IVTA ed edema maculare diabeticoIVTA ed edema maculare diabetico

Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment ofdiabetic macular edema. Jonas JB. et al. AJO 2001; 132: 425-427.

Intravitreal Triamcinolone Acetonide injection as primary treatment for diabetic macular edema. Ozkiris A. et al. EJO 2004; 14:543-549.

Inter-eye difference in diabetic macular edema after unilateral intravitreal injection of Triamcinolone Acetonide. Jonas JB. et al. AJO 2004; 138: 970-977.

Intravitreal Triamcinolone for diabetic macular edema dhet persists after laser treatment: three-month efficacy and safety results of a prospective, randomized, double-masked, placebo-controlled clinical trial. Sutter FK. et al. Oph 2004;111:2044-2049.

Time course of changes in retinal thickhness and visual acuity after intravitreal Triamcinolone Acetonidefor diffuse diabetic macular edema with and without previous macular laser treatment. Patelli F. et al. Retina 2005; 25: 840-845.

Primary intravitreal Triamcinolone Acetonide for diabetic massive macular hard exudates. Khairallah M. et al. Retina 2005; 25: 835-839.

Tomografia a coerenza ottica Tomografia a coerenza ottica OCT 3OCT 3

Optical Coherence Tomography

Tecnica non invasiva Quantitativa (vs. Fluoroangiografia) Riproducibile Evidenzia la struttura anatomica della macula Calcolo dello spessore della macula con

approssimazione pari alla sua risoluzione (7.5 μ per OCT3)

Spessore maculare inversamente proporzionale alla acutezza visiva

Proliferazione

Migrazione

Proteolisi

VEGFFGF Altri fattori

angiogenici

Cellule endotelio vascolare

Triamcinolone agisce qui

Ipossia

Membrana Basale

Lo spettro di inibizione della infiammazione include:

– inibizione della permeabilità

– inibizione della neovascolarizzazione

Triamcinolone:Triamcinolone:meccanismo di azionemeccanismo di azione

Triamcinolone intravitreale Triamcinolone intravitreale (Kenacort)(Kenacort)

4 o 20 mg. (Jonas, Kreissig, ecc.)4 o 20 mg. (Jonas, Kreissig, ecc.) Via pars plana a 4 mm. dal limbus, settore infero-temporaleVia pars plana a 4 mm. dal limbus, settore infero-temporale In sala operatoriaIn sala operatoria Blefarostato, Povidone Iodine, antibiotici topici, bendaggioBlefarostato, Povidone Iodine, antibiotici topici, bendaggio Complicanze 1% (endoftalmite, cataratta, ipertono, ptosi Complicanze 1% (endoftalmite, cataratta, ipertono, ptosi

etc..)etc..) Incidenza di endoftalmite molto ridotta dalla introduzione di Incidenza di endoftalmite molto ridotta dalla introduzione di

iniezione in ambiente sterileiniezione in ambiente sterile

Materiali e metodiMateriali e metodi

Studio retrospettivo interventistico su pazienti con Studio retrospettivo interventistico su pazienti con

follow-up completo di almeno 6 mesi (Gennaio follow-up completo di almeno 6 mesi (Gennaio 2005/Marzo2006)2005/Marzo2006)

10 pazienti consecutivi affetti da retinopatia 10 pazienti consecutivi affetti da retinopatia diabetica con edema maculare cistoide non diabetica con edema maculare cistoide non trattivo, refrattario a trattamento argon-laser trattivo, refrattario a trattamento argon-laser

Consenso informato S.O.I.Consenso informato S.O.I. Follow-up a 1, 3, 6 mesi comprendenti acuità Follow-up a 1, 3, 6 mesi comprendenti acuità

visiva (Snellen), esame del fondo oculare e OCT visiva (Snellen), esame del fondo oculare e OCT (parametri: foveal thickness e total macular (parametri: foveal thickness e total macular volume).volume).

Materiali e metodiMateriali e metodi

4 mg di triamcinolone acetato in 0.1 ml (Kenacort4 mg di triamcinolone acetato in 0.1 ml (Kenacort®®, ,

Squibb).Squibb). Sospensione lasciata sedimentare per 30’, Sospensione lasciata sedimentare per 30’,

aspirazione senza surnatante aspirazione senza surnatante In sala operatoria: blefarostato, povidone iodine. In sala operatoria: blefarostato, povidone iodine.

Iniezione dello steroide via pars plana a 4 mm. dal Iniezione dello steroide via pars plana a 4 mm. dal limbus, settore infero-temporale.limbus, settore infero-temporale.

Antibiotici topici e bendaggio.Antibiotici topici e bendaggio.

Criteri di inclusione/esclusioneCriteri di inclusione/esclusione

Pregressa Pregressa fotocoagulazione fotocoagulazione laser adeguata, non laser adeguata, non foveale, per edema foveale, per edema maculare cistoide maculare cistoide essudativoessudativo

Assenza di Assenza di sindrome sindrome dell’interfaccia dell’interfaccia vitreo-maculare, vitreo-maculare, documentata da documentata da OCTOCT

RisultatiRisultati

Complicanze: Complicanze: 1 paziente ptosi palpebrale 1 paziente ptosi palpebrale 2 pazienti ipertono transitorio 2 pazienti ipertono transitorio

(dominato da terapia topica)(dominato da terapia topica)

Risultati primariRisultati primari

Spessore maculareSpessore maculare Acuità visivaAcuità visiva

In tutti i casi esaminati si è osservato un marcato miglioramento della acuità visiva e riduzione dello spessore maculare

Andamento dello spessore foveale medio dopo IVTA

0

200

400

600

800

1000

1200

IVTA 1 mese 3 mesi 6 mesi

Intervallo dei controlli

Spe

ssor

e fo

veal

e m

edio

(m

icro

n)

0

100

200

300

400

500

600

700

Spe

ssor

e fo

veal

e m

edio

(mic

ron)

IVTA 1 mese 3 mesi 6 mesi

Intervallo dei controlli

Andamento dello spessore foveale medio dopo IVTA

Serie1

Andamento dell'A.V.dopo IVTA

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

IVTA 1 mese 3 mesi 6 mesi

Intervallo controlli

Acu

ità v

isiv

a

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

Acuità visiva

IVTA 1 mese 3 mesi 6 mesi

Intervallo controlli

Andamento A.V. dopo IVTA

IVTA1 mese

3 mesi6 mesi

S1

S20

100

200

300

400

500

600

700

Sp

es

so

re f

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io

(mic

ron

) e

A.V

. (X

10

00

)

Intervallo controlli

Correlazione spessore foveale e A.V.

Serie1

Serie2

Spessore maculare medio (µ)

AV x 1000

C.M., anni 61, m.

Pre IVTA

Dopo 1 mese

Dopo 3 mesi

Dopo 6 mesi

ConclusioniConclusioni

Risultati entusiasmanti nel breve e medio Risultati entusiasmanti nel breve e medio terminetermine

Recidiva costante dell’edema maculareRecidiva costante dell’edema maculare Pochi effetti collateraliPochi effetti collaterali Poco conosciuta la efficacia dei ritrattamenti a Poco conosciuta la efficacia dei ritrattamenti a

lungo e lunghissimo termine (effetti collaterali!)lungo e lunghissimo termine (effetti collaterali!) IVTA non è la soluzione del problema!! Ma un IVTA non è la soluzione del problema!! Ma un

rimedio temporaneo sintomatico da impiegare rimedio temporaneo sintomatico da impiegare con cautela in casi selezionaticon cautela in casi selezionati

Problematiche relative a trattamento off-labelProblematiche relative a trattamento off-label