IMAGING DIAGNOSTICO nella DEGENERAZIONE MACULARE Fabrizio G. Puce Hot Topics in Oftalmologia...

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IMAGING DIAGNOSTICO nella IMAGING DIAGNOSTICO nella DEGENERAZIONE MACULARE DEGENERAZIONE MACULARE Fabrizio G. Fabrizio G. Puce Puce Hot Topics in Hot Topics in Oftalmologia Oftalmologia 14/06/2008 14/06/2008

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IMAGING DIAGNOSTICO nellaIMAGING DIAGNOSTICO nella

DEGENERAZIONE MACULAREDEGENERAZIONE MACULARE

Fabrizio G. PuceFabrizio G. Puce

Hot Topics in OftalmologiaHot Topics in Oftalmologia

14/06/200814/06/2008

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La Degenerazione MaculareLa Degenerazione Maculareesiste in 2 varianti esiste in 2 varianti

anatomo-patologicheanatomo-patologiche::

• Forma Forma “secca”“secca” : atrofia progressiva del : atrofia progressiva del tex.retinicotex.retinico

• Forma Forma “umida”“umida” :sviluppo di capillari :sviluppo di capillari neoformatineoformati

nello spessore della macula nello spessore della macula stessastessa

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INDAGINI DIAGNOSTICHEINDAGINI DIAGNOSTICHE

INVASIVE:INVASIVE: FLUORANGIOGRAFIAFLUORANGIOGRAFIA

ANGIOGRAFIA CON VERDE DI ANGIOGRAFIA CON VERDE DI INDOCIANINA INDOCIANINA

NON INVASIVE:NON INVASIVE: O.C.T.O.C.T.

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INDAGINI DIAGNOSTICHEINDAGINI DIAGNOSTICHE

INVASIVEINVASIVE

INIEZIONE DI UN M.D.C.M.D.C. IN VENA

FLUORESCEINAFLUORESCEINA

FLUORESCEINA+VERDE DI FLUORESCEINA+VERDE DI INDOCIANINAINDOCIANINA

ACQUISIZIONE DI IMMAGINI DEL CIRCOLO CAPILLARE CORIO-RETINICO PERFUSO DAL M.D.C.

ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA RETINICA A RETINICA A

FLUORESCENZAFLUORESCENZA

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FLUORANGIOGRAFIA(2)FLUORANGIOGRAFIA(2)

Prima di poter eseguire una fluorangiografia, il Prima di poter eseguire una fluorangiografia, il paziente paziente DOVREBBEDOVREBBE eseguire: eseguire:

• Esame del sangue comprendente almeno:

• Creatininemia

• Protidogramma

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FLUORANGIOGRAFIA(3)FLUORANGIOGRAFIA(3)

RISCHIRISCHI

REAZIONE ALLERGICA AL M.D.C. (di grado variabile)REAZIONE ALLERGICA AL M.D.C. (di grado variabile)

• MalessereMalessere

• NauseaNausea

• VomitoVomito

• Perdita di coscienzaPerdita di coscienza

• Tremori, palpitazioni, sudorazione freddaTremori, palpitazioni, sudorazione fredda

• Shock anafilatticoShock anafilattico

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FLUORANGIOGRAFIA (4)FLUORANGIOGRAFIA (4)

CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI ASSOLUTEASSOLUTE

• Pregresse reazioni allergiche graviPregresse reazioni allergiche gravi

• Nefropatie con creatininemia > 1,6 Nefropatie con creatininemia > 1,6 mg/dlmg/dl

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FLUOROANGIOGRAFIA FLUOROANGIOGRAFIA (5)(5)

CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI RELATIVERELATIVE

• Pregresse reazioni allergiche moderatePregresse reazioni allergiche moderate

• Anamnesi positiva per allergie ai mezzi di contrastoAnamnesi positiva per allergie ai mezzi di contrasto

• Anamnesi positiva per allergie multiple (pollini,farmaci vari Anamnesi positiva per allergie multiple (pollini,farmaci vari etc.)etc.)

• Nefropatie con creatininemia al limiteNefropatie con creatininemia al limite

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FLUORANGIOGRAFIA (6)FLUORANGIOGRAFIA (6)

PRECAUZIONI PRECAUZIONI particolariparticolari

PROFILASSI ANTI-ALLERGICAPROFILASSI ANTI-ALLERGICA

SOMMINISTRAZIONE DEL M.D.C. (SOMMINISTRAZIONE DEL M.D.C. (½ fiala)½ fiala)

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FLUORANGIOGRAFIA (7)FLUORANGIOGRAFIA (7)

PROFILASSI ANTI-ALLERGICAPROFILASSI ANTI-ALLERGICA

1.1. Fare assumere al paziente, 3 GG. prima dell’esame,Fare assumere al paziente, 3 GG. prima dell’esame,

20 mg di 20 mg di CORTISONE CORTISONE al giornoal giorno

in compresse unitamente ad un in compresse unitamente ad un

GASTROPROTETTOREGASTROPROTETTORE

2.2. Il giorno stesso dell’esame al paziente verrà Il giorno stesso dell’esame al paziente verrà somministrato somministrato

un un ANTISTAMINICO I.M. ANTISTAMINICO I.M.

circa 30 minuti prima di eseguire l’esame stessocirca 30 minuti prima di eseguire l’esame stesso

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FLUORANGIOGRAFIA (8)FLUORANGIOGRAFIA (8)

IN OGNI CENTRO DOVE SI ESEGUE LA IN OGNI CENTRO DOVE SI ESEGUE LA FLUOROANGIOGRAFIA VI SONO SEMPRE:FLUOROANGIOGRAFIA VI SONO SEMPRE:

1.1. INFERMIERE PROFESSIONALE ADDESTRATO INFERMIERE PROFESSIONALE ADDESTRATO

2.2. KIT PER EMERGENZEKIT PER EMERGENZE

3.3. ANESTESISTA-RIANIMATOREANESTESISTA-RIANIMATORE

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Forma “umida”

Forma “secca”

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Forma “umida”

Forma “secca”

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FLUORESCEINAFLUORESCEINA

• Non oltrepassa l’epitelio pigmentatoNon oltrepassa l’epitelio pigmentato

• Talora è necessario usare un altro m.d.c.Talora è necessario usare un altro m.d.c.

Il verde di indocianina

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Fluoresceina e IndocianinaFluoresceina e Indocianina

• Possono essere iniettate nel corso dello Possono essere iniettate nel corso dello stesso esamestesso esame

• Il loro impiego combinato è utile perIl loro impiego combinato è utile per

Formulare una diagnosi certa e più Formulare una diagnosi certa e più precisaprecisa

Localizzare la lesioneLocalizzare la lesione

(può condizionare la prognosi)(può condizionare la prognosi)

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CLASSIFICAZIONE DELLA LESIONECLASSIFICAZIONE DELLA LESIONE

•IN BASE ALLA LOCALIZZAZIONE

SUBFOVEALEIUXTA-FOVEALEEXTRA-FOVEALE

•IN BASE ALLE CARATTERISTICHE ANGIOGRAFICHE

CLASSICA

OCCULTA

FORME MISTE

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CNV “Classica-Subfoveale”

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CNV “Occulta-Juxtafoveale”

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FLUOROANGIOGRAFIAFLUOROANGIOGRAFIA

INDICAZIONIINDICAZIONI

•MACULOPATIEMACULOPATIE (spesso in associazione col verde di (spesso in associazione col verde di indocianina)indocianina)

E NON SOLO……..E NON SOLO……..

•RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA

•RETINOPATIA IPERTENSIVARETINOPATIA IPERTENSIVA

•OCCLUSIONI VASCOLARI (trombosi arteriose/venose)OCCLUSIONI VASCOLARI (trombosi arteriose/venose)

•PROLIFERAZIONI NEO-VASCOLARI EREDO- PROLIFERAZIONI NEO-VASCOLARI EREDO- FAMILIARI(vasculopatia polipoide,strie angioidi)FAMILIARI(vasculopatia polipoide,strie angioidi)

................OGNI CHE VOLTA BISOGNA INDAGARE IL CIRCOLO CAPILLARE OGNI CHE VOLTA BISOGNA INDAGARE IL CIRCOLO CAPILLARE RETINICORETINICO

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Diagnostica “Non-invasiva”Diagnostica “Non-invasiva”

OO.(OPTICAL) .(OPTICAL) CC.(COHERENCE) .(COHERENCE) TT..(TOMOGRAPHY)(TOMOGRAPHY)

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O.C.T.O.C.T.

Cosa fa?Cosa fa?

• Fornisce immagini ad alta risoluzione di Fornisce immagini ad alta risoluzione di sezioni della retina umana in vivo, sezioni della retina umana in vivo, permettendo la diagnosi, la stadiazione permettendo la diagnosi, la stadiazione ed il follow-up di numerose affezioni ed il follow-up di numerose affezioni retiniche. retiniche.

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O.C.T.O.C.T.

Come funziona?Come funziona?

• Simile all'ecografiaSimile all'ecografia

• Sfrutta la riflessione di onde luminose da Sfrutta la riflessione di onde luminose da parte delle diverse strutture oculari piuttosto parte delle diverse strutture oculari piuttosto

che la riflessione delle onde acustiche. che la riflessione delle onde acustiche.

• La velocità della luce è quasi un milione di La velocità della luce è quasi un milione di volte più veloce di quella del suono, volte più veloce di quella del suono,

consentendo la misurazione di strutture e consentendo la misurazione di strutture e distanze dell'ordine di distanze dell'ordine di 10 µm10 µm, contro i , contro i 100-100-

150150 degli ultrasuoni. degli ultrasuoni.

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O.C.T.O.C.T.

Come funziona?Come funziona?

• Proietta sulla retina un fascio di lunghezza Proietta sulla retina un fascio di lunghezza d'onda nel vicino infrarosso (820 nm) d'onda nel vicino infrarosso (820 nm)

generato da un generato da un diodo superluminescentediodo superluminescente• Confronta i Confronta i tempitempi di propagazione dell'eco di propagazione dell'eco

della della luce riflessaluce riflessa dalla retina con quelli dalla retina con quelli relativi allo stesso fascio di luce riflesso da relativi allo stesso fascio di luce riflesso da

uno uno specchio di riferimentospecchio di riferimento posto a posto a distanza nota. distanza nota.

• La La distanza percorsadistanza percorsa dall’eco riflesso viene dall’eco riflesso viene determinata tramite la variazione della determinata tramite la variazione della distanza dallo specchio di riferimento distanza dallo specchio di riferimento

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SPECTRAL DOMAIN OCTSPECTRAL DOMAIN OCT

…..il passato…….

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Fourier-domain OCTFourier-domain OCT

…..il presente-futuro…….

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L’evoluzione della specieL’evoluzione della specie

• RTVue è RTVue è 6565 volte più veloce & ha una volte più veloce & ha una risoluzionerisoluzione 22 volte volte superiore superiore aallo llo StratusStratus

Zeiss OCT1/2 1996

Zeiss Stratus 2002

Optovue RTVue

26,000

400

100

16 10 5

Speed(A-scans

/sec)

Resolution (m)

Fourier domain

Time domain

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““Fourier domain”:cosa Fourier domain”:cosa significasignifica• Sul braccio dell’interferomentro è montato Sul braccio dell’interferomentro è montato

uno uno specchiospecchio• Lo specchio Lo specchio si muovesi muove fino ad individuare il fino ad individuare il

ritardo di tempo nella riflessione del ritardo di tempo nella riflessione del segnale luminoso da parte degli strati segnale luminoso da parte degli strati retiniciretinici

• I I datidati acquisiti vengono acquisiti vengono elaboratielaborati dal dal computer ed computer ed espressi espressi come segnale come segnale A-ScanA-Scan

• Lo specchio deve compiere un ciclo di Lo specchio deve compiere un ciclo di movimento per ogni segnale A-scanmovimento per ogni segnale A-scan

• La necessità di dover muovere La necessità di dover muovere meccanicamente lo specchio limita la meccanicamente lo specchio limita la velocità di acquisizionevelocità di acquisizione

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Time Domain OCT

SLD

Lens

Detector

Data Acquisition

Processing

Combines light from reference with reflected

light from retina

Distance determines depth in A scan

Reference mirror moves back and forth

Scanning mirror directs SLD beam

on retina

Interferometer

Broadband Light Source

Creates A-scan 1 pixel at a

time

Each A-scan has

400 pixels

Final A-scan

Process repeated many times to create

B-scan

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““Fourier domain”:cosa Fourier domain”:cosa significasignifica

• Lo specchio di riferimento è fermoLo specchio di riferimento è fermo

• La differente reflettività tra il tessuto in La differente reflettività tra il tessuto in esame e il riferimento viene esame e il riferimento viene scomposta in scomposta in uno spettrouno spettro

• Lo spettro viene catturato da una Lo spettro viene catturato da una telecamera e telecamera e convertitoconvertito mediante mediante analisi analisi di Fourierdi Fourier in un in un segnale A-scansegnale A-scan

• L’assenza di parti in movimento rende L’assenza di parti in movimento rende l’acquisizione particolarmente rapidal’acquisizione particolarmente rapida

• L’immagine si forma tutta nello stesso L’immagine si forma tutta nello stesso momentomomento

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Fourier Domain OCT

SLD

Spectrometer analyzes signal by wavelength FFT

Grating splits signal by

wavelength

Broadband Light Source

Reference mirror stationary

Combines light from reference with reflected

light from retina

Interferometer

Spectral interferogram

Fourier transform converts signal to

typical A-scan

Entire A-scan created at a single time

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FOURIER DOMAIN OCT: RISOLUZIONE 5 FOURIER DOMAIN OCT: RISOLUZIONE 5 µm µm

1024 A-scans in 0.04 sec1024 A-scans in 0.04 sec

STRATUS (TIME-DOMAIN) OCT: RISOLUZIONE 10 STRATUS (TIME-DOMAIN) OCT: RISOLUZIONE 10 µm µm 512 A-scans in 512 A-scans in 1.28’’1.28’’

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……..concludendo……..concludendo……

• La FAG è un utile ausilio diagnostico per La FAG è un utile ausilio diagnostico per le maculopatiele maculopatie

• L’OCT fornendo immagini sempre più L’OCT fornendo immagini sempre più accurate e dettagliate sta diventando uno accurate e dettagliate sta diventando uno strumento sempre più importante sia per strumento sempre più importante sia per la diagnosi che per il follow-up del la diagnosi che per il follow-up del pazientepaziente

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…….concludendo….sull’OCT.concludendo….sull’OCT

• Non è invasivoNon è invasivo

• E’ privo di rischi e/o complicanzeE’ privo di rischi e/o complicanze

• E’ ripetibileE’ ripetibile

• E’ sensibile E’ sensibile

• Oltre che complemento può essere Oltre che complemento può essere un utile sostituto della FAGun utile sostituto della FAG

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