IMAGING DIAGNOSTICO nella DEGENERAZIONE MACULARE Fabrizio G. Puce Hot Topics in Oftalmologia...
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IMAGING DIAGNOSTICO nellaIMAGING DIAGNOSTICO nella
DEGENERAZIONE MACULAREDEGENERAZIONE MACULARE
Fabrizio G. PuceFabrizio G. Puce
Hot Topics in OftalmologiaHot Topics in Oftalmologia
14/06/200814/06/2008
La Degenerazione MaculareLa Degenerazione Maculareesiste in 2 varianti esiste in 2 varianti
anatomo-patologicheanatomo-patologiche::
• Forma Forma “secca”“secca” : atrofia progressiva del : atrofia progressiva del tex.retinicotex.retinico
• Forma Forma “umida”“umida” :sviluppo di capillari :sviluppo di capillari neoformatineoformati
nello spessore della macula nello spessore della macula stessastessa
INDAGINI DIAGNOSTICHEINDAGINI DIAGNOSTICHE
INVASIVE:INVASIVE: FLUORANGIOGRAFIAFLUORANGIOGRAFIA
ANGIOGRAFIA CON VERDE DI ANGIOGRAFIA CON VERDE DI INDOCIANINA INDOCIANINA
NON INVASIVE:NON INVASIVE: O.C.T.O.C.T.
INDAGINI DIAGNOSTICHEINDAGINI DIAGNOSTICHE
INVASIVEINVASIVE
INIEZIONE DI UN M.D.C.M.D.C. IN VENA
FLUORESCEINAFLUORESCEINA
FLUORESCEINA+VERDE DI FLUORESCEINA+VERDE DI INDOCIANINAINDOCIANINA
ACQUISIZIONE DI IMMAGINI DEL CIRCOLO CAPILLARE CORIO-RETINICO PERFUSO DAL M.D.C.
ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA RETINICA A RETINICA A
FLUORESCENZAFLUORESCENZA
FLUORANGIOGRAFIA(2)FLUORANGIOGRAFIA(2)
Prima di poter eseguire una fluorangiografia, il Prima di poter eseguire una fluorangiografia, il paziente paziente DOVREBBEDOVREBBE eseguire: eseguire:
• Esame del sangue comprendente almeno:
• Creatininemia
• Protidogramma
FLUORANGIOGRAFIA(3)FLUORANGIOGRAFIA(3)
RISCHIRISCHI
REAZIONE ALLERGICA AL M.D.C. (di grado variabile)REAZIONE ALLERGICA AL M.D.C. (di grado variabile)
• MalessereMalessere
• NauseaNausea
• VomitoVomito
• Perdita di coscienzaPerdita di coscienza
• Tremori, palpitazioni, sudorazione freddaTremori, palpitazioni, sudorazione fredda
• Shock anafilatticoShock anafilattico
FLUORANGIOGRAFIA (4)FLUORANGIOGRAFIA (4)
CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI ASSOLUTEASSOLUTE
• Pregresse reazioni allergiche graviPregresse reazioni allergiche gravi
• Nefropatie con creatininemia > 1,6 Nefropatie con creatininemia > 1,6 mg/dlmg/dl
FLUOROANGIOGRAFIA FLUOROANGIOGRAFIA (5)(5)
CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI RELATIVERELATIVE
• Pregresse reazioni allergiche moderatePregresse reazioni allergiche moderate
• Anamnesi positiva per allergie ai mezzi di contrastoAnamnesi positiva per allergie ai mezzi di contrasto
• Anamnesi positiva per allergie multiple (pollini,farmaci vari Anamnesi positiva per allergie multiple (pollini,farmaci vari etc.)etc.)
• Nefropatie con creatininemia al limiteNefropatie con creatininemia al limite
FLUORANGIOGRAFIA (6)FLUORANGIOGRAFIA (6)
PRECAUZIONI PRECAUZIONI particolariparticolari
PROFILASSI ANTI-ALLERGICAPROFILASSI ANTI-ALLERGICA
SOMMINISTRAZIONE DEL M.D.C. (SOMMINISTRAZIONE DEL M.D.C. (½ fiala)½ fiala)
FLUORANGIOGRAFIA (7)FLUORANGIOGRAFIA (7)
PROFILASSI ANTI-ALLERGICAPROFILASSI ANTI-ALLERGICA
1.1. Fare assumere al paziente, 3 GG. prima dell’esame,Fare assumere al paziente, 3 GG. prima dell’esame,
20 mg di 20 mg di CORTISONE CORTISONE al giornoal giorno
in compresse unitamente ad un in compresse unitamente ad un
GASTROPROTETTOREGASTROPROTETTORE
2.2. Il giorno stesso dell’esame al paziente verrà Il giorno stesso dell’esame al paziente verrà somministrato somministrato
un un ANTISTAMINICO I.M. ANTISTAMINICO I.M.
circa 30 minuti prima di eseguire l’esame stessocirca 30 minuti prima di eseguire l’esame stesso
FLUORANGIOGRAFIA (8)FLUORANGIOGRAFIA (8)
IN OGNI CENTRO DOVE SI ESEGUE LA IN OGNI CENTRO DOVE SI ESEGUE LA FLUOROANGIOGRAFIA VI SONO SEMPRE:FLUOROANGIOGRAFIA VI SONO SEMPRE:
1.1. INFERMIERE PROFESSIONALE ADDESTRATO INFERMIERE PROFESSIONALE ADDESTRATO
2.2. KIT PER EMERGENZEKIT PER EMERGENZE
3.3. ANESTESISTA-RIANIMATOREANESTESISTA-RIANIMATORE
Forma “umida”
Forma “secca”
Forma “umida”
Forma “secca”
FLUORESCEINAFLUORESCEINA
• Non oltrepassa l’epitelio pigmentatoNon oltrepassa l’epitelio pigmentato
• Talora è necessario usare un altro m.d.c.Talora è necessario usare un altro m.d.c.
Il verde di indocianina
Fluoresceina e IndocianinaFluoresceina e Indocianina
• Possono essere iniettate nel corso dello Possono essere iniettate nel corso dello stesso esamestesso esame
• Il loro impiego combinato è utile perIl loro impiego combinato è utile per
Formulare una diagnosi certa e più Formulare una diagnosi certa e più precisaprecisa
Localizzare la lesioneLocalizzare la lesione
(può condizionare la prognosi)(può condizionare la prognosi)
CLASSIFICAZIONE DELLA LESIONECLASSIFICAZIONE DELLA LESIONE
•IN BASE ALLA LOCALIZZAZIONE
SUBFOVEALEIUXTA-FOVEALEEXTRA-FOVEALE
•IN BASE ALLE CARATTERISTICHE ANGIOGRAFICHE
CLASSICA
OCCULTA
FORME MISTE
CNV “Classica-Subfoveale”
CNV “Occulta-Juxtafoveale”
FLUOROANGIOGRAFIAFLUOROANGIOGRAFIA
INDICAZIONIINDICAZIONI
•MACULOPATIEMACULOPATIE (spesso in associazione col verde di (spesso in associazione col verde di indocianina)indocianina)
E NON SOLO……..E NON SOLO……..
•RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA
•RETINOPATIA IPERTENSIVARETINOPATIA IPERTENSIVA
•OCCLUSIONI VASCOLARI (trombosi arteriose/venose)OCCLUSIONI VASCOLARI (trombosi arteriose/venose)
•PROLIFERAZIONI NEO-VASCOLARI EREDO- PROLIFERAZIONI NEO-VASCOLARI EREDO- FAMILIARI(vasculopatia polipoide,strie angioidi)FAMILIARI(vasculopatia polipoide,strie angioidi)
................OGNI CHE VOLTA BISOGNA INDAGARE IL CIRCOLO CAPILLARE OGNI CHE VOLTA BISOGNA INDAGARE IL CIRCOLO CAPILLARE RETINICORETINICO
Diagnostica “Non-invasiva”Diagnostica “Non-invasiva”
OO.(OPTICAL) .(OPTICAL) CC.(COHERENCE) .(COHERENCE) TT..(TOMOGRAPHY)(TOMOGRAPHY)
O.C.T.O.C.T.
Cosa fa?Cosa fa?
• Fornisce immagini ad alta risoluzione di Fornisce immagini ad alta risoluzione di sezioni della retina umana in vivo, sezioni della retina umana in vivo, permettendo la diagnosi, la stadiazione permettendo la diagnosi, la stadiazione ed il follow-up di numerose affezioni ed il follow-up di numerose affezioni retiniche. retiniche.
O.C.T.O.C.T.
Come funziona?Come funziona?
• Simile all'ecografiaSimile all'ecografia
• Sfrutta la riflessione di onde luminose da Sfrutta la riflessione di onde luminose da parte delle diverse strutture oculari piuttosto parte delle diverse strutture oculari piuttosto
che la riflessione delle onde acustiche. che la riflessione delle onde acustiche.
• La velocità della luce è quasi un milione di La velocità della luce è quasi un milione di volte più veloce di quella del suono, volte più veloce di quella del suono,
consentendo la misurazione di strutture e consentendo la misurazione di strutture e distanze dell'ordine di distanze dell'ordine di 10 µm10 µm, contro i , contro i 100-100-
150150 degli ultrasuoni. degli ultrasuoni.
O.C.T.O.C.T.
Come funziona?Come funziona?
• Proietta sulla retina un fascio di lunghezza Proietta sulla retina un fascio di lunghezza d'onda nel vicino infrarosso (820 nm) d'onda nel vicino infrarosso (820 nm)
generato da un generato da un diodo superluminescentediodo superluminescente• Confronta i Confronta i tempitempi di propagazione dell'eco di propagazione dell'eco
della della luce riflessaluce riflessa dalla retina con quelli dalla retina con quelli relativi allo stesso fascio di luce riflesso da relativi allo stesso fascio di luce riflesso da
uno uno specchio di riferimentospecchio di riferimento posto a posto a distanza nota. distanza nota.
• La La distanza percorsadistanza percorsa dall’eco riflesso viene dall’eco riflesso viene determinata tramite la variazione della determinata tramite la variazione della distanza dallo specchio di riferimento distanza dallo specchio di riferimento
SPECTRAL DOMAIN OCTSPECTRAL DOMAIN OCT
…..il passato…….
Fourier-domain OCTFourier-domain OCT
…..il presente-futuro…….
L’evoluzione della specieL’evoluzione della specie
• RTVue è RTVue è 6565 volte più veloce & ha una volte più veloce & ha una risoluzionerisoluzione 22 volte volte superiore superiore aallo llo StratusStratus
Zeiss OCT1/2 1996
Zeiss Stratus 2002
Optovue RTVue
26,000
400
100
16 10 5
Speed(A-scans
/sec)
Resolution (m)
Fourier domain
Time domain
““Fourier domain”:cosa Fourier domain”:cosa significasignifica• Sul braccio dell’interferomentro è montato Sul braccio dell’interferomentro è montato
uno uno specchiospecchio• Lo specchio Lo specchio si muovesi muove fino ad individuare il fino ad individuare il
ritardo di tempo nella riflessione del ritardo di tempo nella riflessione del segnale luminoso da parte degli strati segnale luminoso da parte degli strati retiniciretinici
• I I datidati acquisiti vengono acquisiti vengono elaboratielaborati dal dal computer ed computer ed espressi espressi come segnale come segnale A-ScanA-Scan
• Lo specchio deve compiere un ciclo di Lo specchio deve compiere un ciclo di movimento per ogni segnale A-scanmovimento per ogni segnale A-scan
• La necessità di dover muovere La necessità di dover muovere meccanicamente lo specchio limita la meccanicamente lo specchio limita la velocità di acquisizionevelocità di acquisizione
Time Domain OCT
SLD
Lens
Detector
Data Acquisition
Processing
Combines light from reference with reflected
light from retina
Distance determines depth in A scan
Reference mirror moves back and forth
Scanning mirror directs SLD beam
on retina
Interferometer
Broadband Light Source
Creates A-scan 1 pixel at a
time
Each A-scan has
400 pixels
Final A-scan
Process repeated many times to create
B-scan
““Fourier domain”:cosa Fourier domain”:cosa significasignifica
• Lo specchio di riferimento è fermoLo specchio di riferimento è fermo
• La differente reflettività tra il tessuto in La differente reflettività tra il tessuto in esame e il riferimento viene esame e il riferimento viene scomposta in scomposta in uno spettrouno spettro
• Lo spettro viene catturato da una Lo spettro viene catturato da una telecamera e telecamera e convertitoconvertito mediante mediante analisi analisi di Fourierdi Fourier in un in un segnale A-scansegnale A-scan
• L’assenza di parti in movimento rende L’assenza di parti in movimento rende l’acquisizione particolarmente rapidal’acquisizione particolarmente rapida
• L’immagine si forma tutta nello stesso L’immagine si forma tutta nello stesso momentomomento
Fourier Domain OCT
SLD
Spectrometer analyzes signal by wavelength FFT
Grating splits signal by
wavelength
Broadband Light Source
Reference mirror stationary
Combines light from reference with reflected
light from retina
Interferometer
Spectral interferogram
Fourier transform converts signal to
typical A-scan
Entire A-scan created at a single time
FOURIER DOMAIN OCT: RISOLUZIONE 5 FOURIER DOMAIN OCT: RISOLUZIONE 5 µm µm
1024 A-scans in 0.04 sec1024 A-scans in 0.04 sec
STRATUS (TIME-DOMAIN) OCT: RISOLUZIONE 10 STRATUS (TIME-DOMAIN) OCT: RISOLUZIONE 10 µm µm 512 A-scans in 512 A-scans in 1.28’’1.28’’
……..concludendo……..concludendo……
• La FAG è un utile ausilio diagnostico per La FAG è un utile ausilio diagnostico per le maculopatiele maculopatie
• L’OCT fornendo immagini sempre più L’OCT fornendo immagini sempre più accurate e dettagliate sta diventando uno accurate e dettagliate sta diventando uno strumento sempre più importante sia per strumento sempre più importante sia per la diagnosi che per il follow-up del la diagnosi che per il follow-up del pazientepaziente
…….concludendo….sull’OCT.concludendo….sull’OCT
• Non è invasivoNon è invasivo
• E’ privo di rischi e/o complicanzeE’ privo di rischi e/o complicanze
• E’ ripetibileE’ ripetibile
• E’ sensibile E’ sensibile
• Oltre che complemento può essere Oltre che complemento può essere un utile sostituto della FAGun utile sostituto della FAG