Trattamento delle acromie mediante trapianto di melanociti

Trattamento delle acromiemediante trapianto di melanociti

S. Boutchneï

La ripigmentazione di un’acromia per perdita o scomparsa dei melanociti, cosa cheesclude le depigmentazioni postinfiammatorie, può fare ricorso ai trapianti di melanociti.Possono, in questo caso, essere usati due tipi di tecniche: i trapianti tissutali (mini-innesticon prelievo di cute totale mediante punch, innesto di cute sottile, innesto di cute sottile a«sandwich», innesto-semina di cute sottile su cute epidermoabrasa con ultrasuoni,innesto a rete, innesto di tetto di bolla, innesto di cute ultrasottile) e i trapianti cellularicon tripsinizzazione a freddo o a caldo. L’indicazione di scelta della tecnica dipendedall’evolutività del disturbo della pigmentazione, dalla sua localizzazione, dallasuperficie da trattare, dal risultato estetico auspicato ma anche, per quanto riguarda itrapianti cellulari con tripsinizzazione a caldo e gli innesti di cute sottile e ultrasottile,dall’attrezzatura tecnica. Schematicamente, gli innesti cellulari danno risultati di buonaqualità estetica su superfici che arrivano fino a 100 cm2. Oltre tali dimensioni si fapiuttosto ricorso a innesti sottili e ultrasottili in ambito ospedaliero.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Melanocita; Innesto; Trapianto; Acromie; Vitiligine; Piebaldismo;Acromie secondarie

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 1

¶ Innesti tissutali 2Innesti dermoepidermici di spessore superiore a 0,1 mm 2Innesti epidermici di spessore inferiore a 0,1 mm 4

¶ Innesti cellulari con trapianto di melanocitie cheratinociti non coltivati in sospensione 5

Innesti cellulari per tripsinizzazione a freddo 5Innesti cellulari per tripsinizzazione a caldo 6

¶ Interesse della fototerapia postinnesto 7

¶ Indicazioni a seconda del tipo di disturbo pigmentario 7Vitiligine 7Piebaldismo 8Acromie secondarie 8

¶ Indicazioni a seconda della superficie delle lesioni 8Inferiore a 10 cm2 8Da 10 a 200 cm2 8Oltre 200 cm2 8

¶ Indicazioni a seconda della topografia 8Volto 8Dita 9Gomiti e ginocchia 9Mammella, areola mammaria e parti genitali 9

¶ Indicazioni a seconda della modalità di esercizio 9

■ IntroduzioneI disturbi pigmentari tipo depigmentazione sono

riferiti fin dall’antichità nei trattati medici egizi. Già eranoto l’impiego di fotosensibilizzanti a base vegetale.Queste lesioni appariscenti costituivano e costituisconosempre in alcune culture un doppio handicap, esteticoe sociale. In effetti, era frequente la confusione conalcune patologie contagiose, tra cui la lebbra. Si com-prende da ciò l’importanza di riguadagnare una pig-mentazione normale.

La comparsa di lesioni acromiche può corrisponderea una disfunzione, a una distruzione (depigmentazioneconseguente a un’ustione), a un’assenza (congenita nelpiebaldismo, secondaria e, talvolta, totale per l’halonævus di Sutton) o, anche, a un’eliminazione dei mela-nociti (vitiligine).

Le soluzioni strettamente mediche a nostra disposi-zione (corticoterapia locale, fototerapia con ultraviolettiA [UVA] e B [UVB] a spettro stretto) possono avereefficacia solo in presenza di un numero sufficiente dimelanociti residui da stimolare o reclutare.

Nei casi di perdite troppo importanti di melanociti lasoluzione più logica consiste quindi nell’ipotizzare laloro «sostituzione». In effetti, il rinnovamento melano-citario a partire dalle riserve epidermiche e follicolari èlento.

Nella vitiligine la perdita di melanociti cronica eprogressiva non è sufficientemente compensata [1]; in

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1Cosmetologia Medica e Medicina degli Inestetismi Cutanei

queste condizioni la copertura fisiologica o medical-mente assistita della pigmentazione è votata al falli-mento quando le riserve di melanociti divengonotroppo modeste per garantire il suo rinnovamento.

In altri casi (ustioni, piebaldismo, halo nævus ecc.) leriserve stesse sono distrutte o inesistenti; le soluzionimediche volte a stimolare la melanocitogenesi sonoinoperanti.

Fin dal secolo scorso sono state proposte numerosetecniche di innesti di melanociti per trattamentipalliativi.

In dettaglio:• gli innesti tissutali: trapianti di melanociti mediante

innesti epidermici o dermoepidermici;• gli innesti cellulari: trapianti di melanociti e cherati-

nociti non coltivati in sospensione.Non affrontiamo qui gli innesti di melanociti

coltivati.

■ Innesti tissutaliIl primo tentativo di trattamento chirurgico della

vitiligine è attribuito a Haxthausen [2] nel 1947,mediante trapianto dermoepidermico secondo la tecnicadi Thiersch-Ollier (1874). Successivamente si sono avutediverse evoluzioni.

In seguito a ciò si classificano le differenti tecniche aseconda della profondità del prelievo:• innesti dermoepidermici di spessore superiore a

0,1 mm:C mini-innesti di cute totale prelevati con punch;C innesto di cute sottile a «sandwich»;C innesto di cute sottile continua;C innesto di cute sottile a rete;C innesto/semina di cute sottile su cute epidermoa-

brasa mediante ultrasuoni;• innesti epidermici di spessore inferiore a 0,1 mm:C innesto di tetto di bolla;C innesto epidermico ultrasottile.

Innesti dermoepidermici di spessoresuperiore a 0,1 mm

Mini-innesti di cute totale prelevaticon punch (Fig. 1)

Questo procedimento è stato utilizzato sull’uomo daOrentreich [3] per la prima volta nel 1972, quindiampiamente sviluppato da Falabella [4] dal 1978.

Il principio consiste nel trasferire un innesto prele-vato con punch su una zona donatrice verso il sitoricevente preparato.

Un’estensione secondaria del pigmento intorno agliinnesti permette a termine, per fenomeno di con-fluenza, di ottenere la ripigmentazione ricercata.

Viene a volte realizzato un test preliminare con unsolo innesto. Se l’estensione del pigmento supera 1 mmil test è giudicato positivo e l’indicazione a questo tipodi innesto può essere valido (test grafting).

A livello della zona donatrice

Dopo anestesia locale con lidocaina, adrenalinata omeno, si prelevano gli innesti con punzoni (punch), ilcui diametro può variare da 1 a 1,5 mm a seconda dellaregione da sottoporre a innesto. I siti di prelievo abitualisono le natiche o la parte laterale alta delle cosce. Sidebbono concentrare il massimo di prelievi su piccolezone. Dopo emostasi per semplice compressione vieneposizionata una medicazione grassa, che viene rimossaalcuni giorni più tardi insieme a quella della zonaricevente.

A livello della zona ricevente

Dopo anestesia locale standard le camere riceventisono perforate con gli stessi tipi di trequarti serviti per iprelievi.

Immediatamente dopo il prelievo in zona donatrice,ogni innesto deve essere disposto nella sua camera adistanze uguali, tra 5 e 10 mm l’uno dall’altro, cercandodi avvicinarsi il più possibile ai margini della zona dasottoporre a innesto, per evitare la comparsa di unbordo biancastro.

Viene posizionata una medicazione grassa e legger-mente compressiva che è rimossa 5-8 gg più tardi.

Risultati

Si consiglia generalmente una fototerapia comple-mentare (PUVA, UVB a spettro stretto, PUVA SOL) perun periodo di 15 gg-3 settimane dopo la cicatrizzazione.

La pigmentazione comparirà abitualmente 3-4 setti-mane dopo l’innesto. È completa solo a partire dal 3°-6°mese.

La comparsa di aspetti a «pavimentazione» rendequesta tecnica difficile da usare sul viso. Si può, tuttavia,ridurre questo aspetto con l’utilizzo di piccoli punch di1-1,2 mm. Non deve essere superato l’1,5 mm.

Questa tecnica è anche limitata dal tempo che vi sideve dedicare e dal numero elevato di innesti necessariper ricoprire una data superficie, che raramente superai 10-20 cm2 per seduta.

Essa presenta, tuttavia, il vantaggio di essere utilizza-bile ovunque, compresi i palmi delle mani e le palpebre,con l’eccezione delle commissure labiali.

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Figura 1. Innesto di cute totale (da Ann dermatol Vénéréol1995;122:627-631, con l’autorizzazione di Masson).A. Prelievo con punch in zona pigmentata (1) e area acromica(2).B. Impianto di un mini-innesto dalla zona donatrice (1) in zonaacromica (2).C. Proliferazione melanocitaria centrifuga a partire dalmini-innesto.

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2 Cosmetologia Medica e Medicina degli Inestetismi Cutanei

Altro vantaggio, l’assenza di attrezzatura specifica. Èun innesto realizzabile in ambulatorio.

Innesto di cute sottile a «sandwich»

Rappresenta una variante della tecnica precedente,sviluppata da Leffel [5].


La regione glutea, la faccia esterna del braccio o laregione ascellare costituiscono le zone di prelievoabituali. Si pratica un’anestesia locale intradermicasuperficiale con lidocaina all’1% adrelinata, con un ago30 G, in modo da far comparire una papula. Il tetto diquest’ultima è delicatamente asportato grazie a undermotomo manuale (Acu-Razor), rispettando il piùpossibile il derma sottostante. In effetti, la persistenza difibre elastiche è all’origine di fenomeni ulteriori diretrazione dell’innesto. Sono così realizzati diversiprelievi di 2-4 mm, ritagliati in frammenti di 1-2 mm edeposti su una garza umida.

Viene posizionata una medicazione grassa.


Sono realizzate nuove papule secondo lo stessometodo, distanziate ognuna di 5-10 mm. Il loro tetto èasportato allo stesso modo per 5 mm circa, lasciandocomunque una zona di contatto «a cerniera». Vienequindi posizionato un innesto sotto ogni linguetta, conla faccia dermica rivolta verso il basso. Gli innesti sonoallora ricoperti dalla medesima linguetta di epidermide.Si deposita tutto intorno una colla al cianoacrilato;successivamente viene posizionata una medicazione conTegaderm®.

Risultati

Le medicazioni sono rimosse al termine di 1 setti-mana. Non risultano cicatrici.

Una ripigmentazione è osservata in più del 90% deicasi nella zona sottoposta a innesto, con una dinamicadi estensione periferica di 2-3 mm durante i primi3 mesi. I risultati cosmetici finali sono di buona qualità,senza aspetti a pavimentazione e con una colorazioneomogenea.

La presenza della linguetta epidermica sembra avereun ruolo nella qualità del risultato e potrebbe proteggeredalle infezioni.

Questa procedura non fa ricorso a materiale sofisti-cato e può essere realizzata in ambulatorio.

L’inconveniente consiste nel numero a volte elevatodi sedute necessarie per ottenere un risultato quando lasuperficie supera i 20 cm2 circa.

Innesto di cute sottile continua

Sviluppato da Haxthausen nel 1947 secondo la tec-nica di Ollier e Thiersch (1874), consiste nel trapiantareun innesto dermoepidermico di spessore inferiore a0,275 mm su una zona vitiligoidea preventivamentedermoabrasa con un rapporto di superficie di 1/1.


La zona più frequentemente utilizzata è la regioneglutea o la parte alta della coscia. Due ore prima dellaprocedura è applicata sulla zona donatrice una cremaanestetica (lidocaina-prilocaina), sotto medicazioneocclusiva.

Se necessario, prima della procedura vengono realiz-zate iniezioni complementari di lidocaina all’1% allaperiferia dell’innesto, evitando l’effetto «a bucciad’arancia» sulla cute, pregiudizievole per un prelievo dispessore uniforme.

Sono utilizzabili diversi tipi di dermotomo: manuale,elettrico o pneumatico. I dermotomi motorizzati per-mettono una migliore valutazione dello spessore del

prelievo, che può essere facilitato mediante una lubrifi-cazione preventiva con olio minerale. L’aiuto di unassistente permette di mantenere una trazione delrivestimento cutaneo da una parte e dall’altra deldermotomo, il che facilita la procedura.

Un sanguinamento fine a microgocce ravvicinate, oanche a nappa, testimonia il buon livello del piano disezione.

L’innesto è conservato in soluzione fisiologica mentreviene posizionata una medicazione grassa.


L’anestesia è realizzata allo stesso modo. Si eseguequindi una dermoabrasione classicamente con fresa,fino a veder comparire un sanguinamento puntiforme,o con un laser fotocoagulante di tipo CO2 ultrapulsatoche non provoca sanguinamento, contrariamente allaser strettamente ablativo di tipo Er-YAG.

Una volta ben detersa la superficie ricevente, l’innestoè depositato con la faccia dermica rivolta verso il basso,in modo da ricoprire tutta la zona prestando attenzionea raggiungere esattamente i limiti esterni evitando lacomparsa di pliche. Questa fase, senza essere complicata,richiede comunque molta delicatezza nelle manovre.

Viene posizionata una medicazione grassa e legger-mente compressiva. È necessaria un’immobilizzazioneiniziale sul posto, della durata di mezza giornata. Sullezone molto mobili sono applicate stecche che vengonorimosse solo all’8° giorno insieme a tutte le medicazioni.

Risultati

La ripigmentazione è ottenuta nel 70-90% dei casi. Lafototerapia complementare non è indispensabile, maresta una garanzia di migliore efficacia.

La comparsa di un’iperpigmentazione è frequente, manon esiste alcun rischio di aspetto a «pavimentazione».Il trattamento del viso deve quindi prendere in conside-razione questo rischio, sapendo che, con il tempo, lacolorazione si armonizza. È possibile la comparsa digranuli miliari, che vengono estratti manualmente.

È possibile la comparsa di un alone periferico bianca-stro dovuto a retrazione a causa della persistenza di fibreelastiche dermiche dell’innesto. In tali situazioni lafototerapia complementare permette, il più delle volte,di porvi rimedio.

Questa tecnica permette di ricoprire superfici relativa-mente estese, dell’ordine di 200 cm2, ma anche ditrattare alcune zone difficili come le palpebre, le labbra,il seno, le areole mammarie e gli organi genitali, acondizione di mantenere una buona immobilizzazioneper almeno 8 gg.

Per questo tipo di gestione è necessaria una strutturaospedaliera.

Innesto di cute sottile a reteRappresenta una variante degli innesti di cute sottile.

L’obiettivo è ottenere un’espansione dell’innesto percoprire una superficie più ampia, in modo simile aquello che si realizza per gli innesti degli ustionati.Questa idea è stata ripresa nella vitiligine da Kahn [6] nel1996. Essa utilizza da una parte un dermotomo moto-rizzato e, dall’altra, un apparecchio specifico per trasfor-mare in rete l’innesto (Ampligraft).

A seconda della superficie da trattare è, a volte,necessaria un’anestesia generale.


Dopo anestesia locale, secondo le modalità giàdescritte sopra, o generale, se necessario, l’innesto vieneprelevato nelle sedi abituali con l’aiuto di un dermo-tomo il cui spessore è regolato a 0,5-0,6 mm, in mododa far comparire un sanguinamento puntiforme diffuso.Esso viene successivamente conservato in una capsula diPetri riempita di soluzione fisiologica. Si posiziona una

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medicazione grassa che viene sostituita ogni 48 h. Piùsemplicemente, una medicazione con alginato di calciopermette un’emostasi rapida. Essa viene rimossa10-15 gg più tardi.


Questa è preparata dapprima con balneo-PUVAterapialocalizzata, per 2 gg di seguito prima dell’intervento,alla dose di 10-14 joule per ogni esposizione, assicu-rando così la formazione di bolle o di uno scollamentoepidermico. Questo è, in seguito, asportato manual-mente con l’aiuto di una garza umida. Tale proceduraassicura uno scollamento strettamente intraepidermico.Si può anche fare ricorso alla dermoabrasione o al laser.

L’innesto è allora passato alla macchina che crea unarete. Sono possibili varie espansioni, da 1 a 6 volte lasuperficie iniziale. Generalmente è sufficiente un coeffi-ciente di 4. Esso viene quindi depositato con il latodermico verso il basso sulla zona ricevente. Talvolta èpiù pratico ritagliarlo in diverse parti, in particolare percoprire le parti mobili.

Viene posizionata una medicazione grassa rinforzatacon vaselina liquida o compresse umide, ricoperta da unbendaggio che garantisce una compressione omogenea.Sulle zone mobili sono a volte utili delle stecche.

La medicazione è rimossa dopo 8 gg. È consigliatauna fototerapia 1 settimana più tardi.

Risultati

Gli innesti a rete consentono di ricoprire superficiestese. La riparazione avviene per migrazione a partiredai margini, che qui sono moltiplicati.

La struttura a rete permette l’evacuazione naturaledelle sierosità.

Il rischio cicatriziale è modesto nella zona donatrice,e ancora minore nella zona ricevente, specialmente se loscollamento è eseguito con l’aiuto di una fototerapialocalizzata.

Viceversa, la pigmentazione ottenuta non è omoge-nea (persistenza della maglie della rete), ma ha tendenzaa migliorare con il tempo. Questa eventualità deveessere discussa preventivamente con il paziente.

Innesto/semina di cute sottile su cuteepidermoabrasa mediante ultrasuoni

Si tratta di un metodo originale e semplice, recente-mente messo a punto da Tsukamoto et al. [7] la cuiparticolarità è di «seminare» un innesto in precedenzafinemente ritagliato e di usare il principio degli ultra-suoni quale sistema di disepidermizzazione. Questatecnica è già impiegata in diverse specialità medicochi-rurgiche: chirurgia renale, neurochirurgia, ginecologia evia dicendo. Il vantaggio di questo metodo si basa sulfatto che gli ultrasuoni non sono assorbiti dalle strutturecollagene e vascolari, quindi dal derma, e distruggonosolo l’epidermide.


Dopo anestesia locale si esegue un prelievo di 2 ×4 cm su una zona non depigmentata, di preferenza suun piano osseo o duro, vale a dire anca, spalla, partealta della natica, con un dermotomo manuale. Lapresenza di un sanguinamento puntiforme testimonia labuona profondità del prelievo (0,12-0,2 mm). Questo èconservato in soluzione fisiologica prima di essereritagliato appena prima dell’impianto, grazie a unbisturi, in frammenti di 1 mm2 circa. Si posiziona unamedicazione grassa.


Si esegue l’anestesia locale. La disepidermizzazione èottenuta grazie a un apparecchio a ultrasuoni (CavitronUltrasonic Surgical Aspirator) dotato di un sistemadi aspirazione collegato a un’estremità della sonda

manuale. Questa, del diametro di 2 o 2,5 mm, vienefatta passare circolarmente sulla cute. Le vibrazioniprodotte (23 000-26 000 Hz) provocano l’eliminazionedell’epidermide senza alterare il derma.

Dopo detersione gli innesti precedentemente ritagliatisono «seminati» sulla zona disepidermizzata. Vieneposizionata una medicazione grassa

Risultati

Le medicazioni sono rimosse all’8° giorno. Un mesepiù tardi si inizia una PUVAterapia locale.

Otto pazienti affetti da vitiligine segmentale sonostati così trattati. I risultati sono giudicati di ottimaqualità estetica. Gli autori non hanno rilevato traccecicatriziali. L’esame dei risultati fotografici mostratuttavia la presenza di cisti miliari.

Questa tecnica sembra promettente e presenta,rispetto agli innesti cellulari, il vantaggio della sempli-cità, con la possibilità di ricoprire superfici equivalentia partire da un innesto di piccole dimensioni. Tuttavia,deve ancora essere validata su un maggior numero dipazienti.

Innesti epidermici di spessore inferiorea 0,1 mm

Le spessore dell’innesto condiziona il risultato este-tico. Più esso è sottile, più il suo colore è omogeneo epiù il rischio di alone periferico chiaro si riduce, inassenza di fibre elastiche dermiche. Analogamente sievitano gli effetti «a pavimentazione».

Sono stati ideati diversi procedimenti.

Innesto di tetto di bolla di suzione (Fig. 2)

Questa tecnica fu sperimentata per la prima volta invivo da Slowey e Leyder [8] nel 1961, ma l’idea di

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Figura 2. Trasferimento di tetti di bolle totali (da Ann dermatolVénéréol 1995;122:627-631, con l’autorizzazione di Masson).A. Induzione di bolle di suzione sulla zona donatrice (1) e sullazona acromica (2).B. Ritaglio del tetto delle bolle in 1 e 2, trasferimento del tetto in1 pigmentato in zona 2 acromica.C. Cicatrizzazione della zona donatrice (1). Incorporazione del-l’epidermide pigmentata in zona acromica con proliferazionemelanocitaria centrifuga (2).



utilizzarla per il trattamento di lesioni acromiche vaattribuita a Falabella [9] nel 1971.


Le sedi di prelievo sono preferibilmente scelte incorrispondenza di salienze ossee [10], dove la formazionedi bolle è più rapida: cresta tibiale, anca, spalle, maanche glutei, braccia ecc. Le bolle sono realizzate conl’aiuto di apparecchi a depressione elettrici, connessi acamere a vuoto poste direttamente sulla cute.

Gupta et al. [11] hanno perfezionato un’idea moltobrillante di Mukhtar [12] che consisteva nel sostituirel’apparecchiatura elettrica con un sistema di due sirin-ghe di cui una di 50 ml, collegate l’una all’altra con unrubinetto da perfusione alla loro estremità. Si esercitauna depressione sulla siringa di 50 ml per sempliceaspirazione, mentre l’estremità aperta alla base dell’altrasiringa è direttamente applicata sulla cute. L’altezza dellacolonna di vuoto permette di valutare la pressionenegativa ottenuta consultando una tabella.

Una volta raggiunta la soglia di efficacia, il rubinettoviene chiuso o clampato.

La bolla compare entro 1,5-2 h.Diversi fattori intervengono nella formazione della

bolla:• il diametro della colonna di aspirazione: quanto più

è ampio, tanto più tempo impiega la bolla a crearsi.Si utilizza generalmente una base di siringa da10-20 ml;

• la pressione esercitata non deve superare i400 mmHg. Deve essere tanto più bassa quanto più lapersona è anziana (200 mmHg);

• anche una temperatura della superficie aspiratamantenuta a 40°-45° da alcuni apparecchi permette diaccelerare il processo di formazione della bolla.Una volta ottenuta la bolla, una manovra delicata

deve permettere di ritagliarla con forbici curve e didepositarla senza perdere i riferimenti alto-basso diretta-mente sulla zona ricevente.



Dopo anestesia locale l’epidermide è asportata con unsistema di dermoabrasione elettrico regolato tra 12 000e 15 000 giri/min o anche con un laser CO2 o Er-YAGsecondo le stesse modalità usate per gli innesti di cutesottile.

Si possono anche far comparire delle bolle secondo lostesso procedimento della zona donatrice oppure conl’applicazione di azoto liquido o, ancora, dopo lapreparazione mediante UVA balneoterapia mirata a fortidosi sulla zona ricevente, 24 h prima dell’innesto.

Dopo una detersione accurata dell’epidermidedistrutta e, se necessario, dopo avere ritagliato il tettodella bolla, gli innesti sono trasferiti sulla zona rice-vente, distanziati gli uni dagli altri di 0,5 cm-1 cm.

Viene posizionata una medicazione non adesiva.

Risultati

Le medicazioni sono rimosse all’8°o giorno.Sugli innesti si riscontra spesso un aspetto transitoria-

mente iperpigmentato, mentre gli spazi tra gli innestirestano apparentemente depigmentati.

Per un fenomeno di migrazione melanocitaria questispazi si riempiranno in 2-3 mesi, mentre l’iperpigmen-tazione si riassorbirà gradualmente.

I risultati sono generalmente definitivi tra il 3° e il 5°mese.

Il vantaggio di questa tecnica risiede nella sua grandesemplicità e nella qualità dei suoi risultati estetici, chepermettono di trattare senza timore certe parti evidentiquali il viso, le palpebre o altre altrettanto delicate qualile areole mammarie, il seno o gli organi genitali esterni.

La sua efficacia è equivalente a quella degli innesti dicolture melanocitarie [13].

Per contro, essa è lunga, delicata, non permette ditrattare superfici molto estese e la realizzazione dellebolle è a volte dolorosa.

Innesto epidermico ultrasottileSi tratta di un miglioramento dell’innesto di cute

sottile sviluppato da Olsson e Juhlin [14], con prelievi diinnesti inferiori a 0,1 mm dopo un’appropriata regola-zione del dermotomo. Le sue modalità pratiche sonoidentiche e già descritte sopra. Si deve evitare la com-parsa di irregolarità di superficie che possono ostacolareil prelievo, al momento dell’anestesia sottocutanea dellazona donatrice. Ciò è facilmente ottenuto con un’ane-stesia periferica preceduta dall’applicazione di cremaanestetica 2 h prima.

RisultatiQuesto procedimento consente di ricoprire superfici

relativamente estese, di 200 cm2 e più. È necessario unricovero di alcune ore per facilitare l’attecchimentodell’innesto. Le zone mobili (palpebre, articolazioni,dita, zone periorali, palmi ecc.) non costituiscono buoneindicazioni.

Il tasso di ripigmentazione ottenuto è paragonabile aquello delle altre metodiche [15]. Le vitiligine segmentalee il piebaldismo costituiscono le migliori indicazioni,con una ripigmentazione quasi totale e duratura, mentrela vitiligine volgare ha tendenza a perdere quasi il 40%del suo pigmento 4,5 anni più tardi [16].

Fra gli inconvenienti di questa tecnica si ricorda lapossibilità di un alone periferico acromico di 1-2 mm,particolarmente in caso di vitiligine volgare. Per farloscomparire sono sufficienti alcune sedute di fototerapia.

Come negli innesti di cute sottile, può comparireun’iperpigmentazione secondaria, che generalmenteregredisce spontaneamente in 1-2 anni, ma che a voltepersiste. Sono possibili granuli miliari. Una sempliceestrazione meccanica è sufficiente e non è seguita darecidiva.

■ Innesti cellularicon trapianto di melanocitie cheratinociti non coltivatiin sospensione

È stato Gauthier [17] il primo ad avere avuto l’idea diseparare i melanociti e i cheratinociti di una partedell’epidermide pigmentata prima di innestarli insospensione su una lesione depigmentata. Questometodo permette un guadagno di superficie moltosignificativo a partire da un piccolo innesto in assenzadi residui cicatriziali rilevanti.

Sono attualmente impiegate due tecniche:• innesti cellulari per tripsinizzazione a freddo;• innesti cellulari per tripsinizzazione a caldo.

Innesti cellulari per tripsinizzazionea freddo (Fig. 3)

Secondo la tecnica cardine di Gauthier la realizza-zione di questo innesto si esegue in 2 gg, contraria-mente alla tripsinizzazione a caldo che richiede soloqualche ora. Di contro, essa è più semplice e può,purché siano garantite buone condizioni di asepsi, essererealizzata in ambulatorio.

Il primo giorno

Zona donatriceDopo rasatura si procede a un’anestesia locale sem-

plice su due quadrati di 4 cm2 ognuno situati sulla



nuca, da una parte e dall’altra della linea mediana. Ilprelievo, facilitato dal piano duro sottostante, è eseguitocon un dermotomo manuale. Si produce un sanguina-mento puntiforme a volte abbondante. Una medica-zione compressiva mantenuta in sede da una bendaelastica permette un’emostasi veloce. Può essere rimossagià il giorno seguente, e la cicatrizzazione è facilitatamediante l’applicazione giornaliera di vaselina inpomata. Essa è completa, in assenza di complicanze, inuna decina di giorni. La ricrescita dei capelli è normale,senza leucotrichie.

I prelievi sono, quindi, depositati in una soluzione ditripsina allo 0,25% e mantenuti a 4° per 18 h.

Zona ricevente

Dopo la disinfezione si esegue un’anestesia locale conlidocaina sottocutanea su diversi spot distanziati dialcune millimetri, preventivamente marcati con unpennarello sterile. Si esegue un’applicazione medianteappoggio di azoto liquido spray o con bastoncino suciascuno dei siti segnati. Qualche ora più tardi comin-ciano a emergere le prime bolle.


Il secondo giornoLa sospensione cellulare è preparata una quindicina

di minuti prima dell’innesto. Per fare questo, i dueprelievi sono rimossi dalla soluzione trispinizzata e

lavati con soluzione fisiologica in una capsula di Petri.Alcune pinze sottili permettono di separare l’epidermidedal derma. I due foglietti sono allora immersi in unasoluzione nutritiva e rimossi dopo aver agitato energi-camente quest’ultima. Questa è, infine, pronta peressere utilizzata, poiché le cellule restano sole insospensione (Fig. 4).

La preparazione è aspirata in siringhe da tubercolina.Le bolle sono svuotate e poi riempite a mano a mano

con la sospensione cellulare.Il paziente deve restare coricato una ventina di

minuti per permettere una buona eritrosedimentazionecellulare.

Si posiziona una medicazione grassa leggermentecompressiva. Questa deve essere sostituita ogni 2 gg per8 gg. In seguito è sufficiente una semplice applicazionequotidiana di pomata vaselinata fino alla caduta dellepiccole croste, qualche giorno più tardi.

Quattro-cinque settimane dopo la prima medicazionesi inizia una fototerapia (PUVA o UVB a spettro stretto),che facilita l’espansione melanocitaria. La pigmenta-zione inizia a comparire durante il primo mese difototerapia per confluire, alla fine, in modo omogeneoin 4-6 mesi.

Innesti cellulari per tripsinizzazionea caldoTecnica di Olsson-Juhlin

Si tratta di un’evoluzione della tecnica precedente chepermette un guadagno di tempo importante. Di contro,è più gravosa da realizzare.


Si realizza un prelievo in anestesia locale a livellogluteo, con un dermotomo manuale. È sufficiente unasuperficie di 3 × 5 cm2. Una medicazione di alginato dicalcio è rimossa 10 gg più tardi.

Preparazione della sospensione cellulare

Sotto flusso laminare in ambiente sterile, l’innestoviene lavato in una soluzione allo 0,20% di tripsina eallo 0,08% di etilene diamino tetracetico (EDTA) in unamiscela all’80% di soluzione salina tamponata confosfato con il 20% di mezzo nutritivo Joklik modificato.Esso è successivamente incubato per circa 50 min inquesta stessa miscela a 37 °C e al 5% di CO2 ambiente.

Dopo incubazione il prelievo è passato in una solu-zione di inibitori della tripsina a 0,5 mg/ml. Il fogliettoepidermico è allora scollato con pinzette fini.

Il foglietto dermico è immerso nel mezzo nutritivo,agitato alcuni istanti e poi rimosso. Il foglietto epider-mico, sempre immerso nel mezzo inibitore della trip-sina, è raschiato sulla sua faccia basale e poi ritagliato. I

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Figura 3. Innesto di melanociti non coltivati totale (da Anndermatol Vénéréol 1995;122:627-631, con l’autorizzazione diMasson).A. Primo giorno: prelievo con dermotomo a livello della zonadonatrice di frammenti cutanei superficiali (1). Induzione conazoto liquido di bolle sulle zone acromiche da sottoporre ainnesto (2).B. Secondo giorno: dissociazione dermoepidermica, prepara-zione della sospensione cellulare (cheratinociti + melanociti) (1).Iniezione della sospensione cellulare nelle bolle (2).C. Risultati: al 40o giorno (1), macchie pigmentate con tendenzaalla confluenza a livello delle zone sottoposte a innesto. Al 90o

giorno (2), ripigmentazione della lesione dopo coalescenza dellezone sottoposte a innesto.

Figura 4. Sospensione cellulare mista che include dei cherati-nociti e dei melanociti prima del trapianto.



frammenti sono depositati nel mezzo nutritivo prece-dente, agitati per 30 s e scartati a loro volta. Il mezzoinibitore della tripsina è, allora, aggiunto al mezzonutritivo. L’insieme è centrifugato 7 min a 190 g. Ildeposito cellulare ottenuto è estratto e nuovamentecentrifugato 5 min a 180 g, in un’altra provetta dimezzo di Joklik modificato. Il centrifugato cellulare èmescolato per l’ultima volta a 0,5-1 ml del suo mezzonutritivo e poi è trasferito in una siringa da tubercolinaper semplice aspirazione, pronto a essere impiegato.


Dopo anestesia locale topica (lidocaina-prilocaina),viene realizzata una dermoabrasione meccanica o laser.Le cellule sono allora direttamente depositate dallapunta della siringa con l’aiuto di una spatola metallica.A seconda della viscosità e della superficie da coprire,possono essere allungate con mezzo nutritivo.

Si posiziona una medicazione siliconata (Mepitel®)rinforzata con compresse umide e una pellicola diTegaderm®, che viene rimossa all’8° giorno. Il pazientedeve rimanere immobilizzato in ospedale 4-5 h prima diessere dimesso.

Si consigliano un’elioterapia, o anche una fototerapiacomplementare, 1 settimana dopo la rimozione dellamedicazione.

Tecnica di Van Geel [18]

A eccezione del mezzo nutritivo, differente dal prece-dente, questo procedimento riprende tutte le tappe dellatecnica di tripsinizzazione a caldo di Olsson-Juhlin,aggiungendo, alla fine del trattamento, dell’acidoialuronico alla sospensione cellulare finale. Questopermette un allargamento della zona trattata e unamigliore aderenza cellulare.

Risultati

Le tre tecniche forniscono risultati equivalenti sulpiano estetico. È costante una fase infiammatoria dialcune settimane, con un eritema persistente. In seguito,è abituale un’iperpigmentazione reattiva ancora per3-6 mesi. Essa si estingue naturalmente o con l’aiuto diun depigmentante. Non si rilevano generalmente feno-meni cicatriziali e la pigmentazione ottenuta è omoge-nea, il che costituisce un vantaggio reale rispetto aimetodi di semplice trapianto chirurgico tissutale.

In termini di efficacia, le prime due metodiche sonopreviste per ricoprire delle superfici superiori di 10 voltequella dell’innesto e fino a 200 cm2. Si ritiene chel’aggiunta di acido ialuronico permetta di ricoprire unamaggior superficie. Ciononostante, questo deve essereconfermato con studi comparativi.

Con un po’ di esperienza, tutte le sedi sono accessibiliagli innesti di sospensioni cellulari, salvo forse le dita,dove di norma non attecchiscono.

Il solo vincolo deriva dalla necessità di un ambienteospedaliero per le ultime due tecniche.

■ Interesse della fototerapiapostinnesto

L’utilizzo della fototerapia a complemento dei tra-pianti di melanociti si basa sulle proprietà note distimolazione della migrazione e della moltiplicazionedei melanociti e dell’irradiazione UV almeno con laPUVAterapia.

Si tratta, d’altronde, della prima tecnica impiegata inquesta indicazione.

Quasi tutti i tipi di innesti melanocitici, tissutali ocellulari possono beneficiarne.

Gli studi più numerosi riguardano i mini-innesti conpunch e gli innesti di tetto di bolla, con risultati molto

buoni. Tuttavia, in letteratura esistono pochissimi studicomparativi contro placebo.

Da poco tempo sono impiegati gli UVB a bandastretta, anche in questo caso con risultati moltobuoni [19].

Non esiste un protocollo standardizzato a seconda deltipo di innesto o di raggi.

Come regola generale, si ricerca la comparsa di unsuberitema che si deve mantenere il più a lungo possi-bile. Il trattamento dura da 2 a 4 mesi fino a ottenereuna ripigmentazione ottimale, al ritmo di due sedutealla settimana.

Analogamente, alcuni autori raccomandano unafototerapia immediata dopo l’innesto, ma la maggio-ranza concorda nell’attendere 3-4 settimane prima diiniziare questo trattamento.

Si può anche raccomandare un’elioterapia associataall’assunzione di un fotosensibilizzante, se il paziente èstato precedentemente bene informato.

■ Indicazioni a secondadel tipo di disturbopigmentario

In linea di principio, ogni depigmentazione da per-dita di melanociti può essere «riparata» mediante questetecniche. In pratica, l’indicazione è valida solo su lesionifisse o «stabili».

VitiligineQuesto disturbo riguarda l’1-2% della popolazione. La

sua patogenesi è certamente multifattoriale e porta auna scomparsa dei melanociti delle riserve epidermiche,addirittura follicolari. Si riscontrano due casi esemplari:la vitiligine non segmentale e la vitiligine segmentale.L’indicazione e la prognosi della ripigmentazione sonomolto differenti a seconda del tipo di vitiligine.

Vitiligine non segmentale (bilaterale)Sotto questa denominazione sono attualmente rag-

gruppate le vitiligini così dette «localizzate» (focale emucosa) e «generalizzate» (acrofacciale, volgare euniversale).

La loro caratteristica comune è la loro potenzialità diestendersi in una qualsiasi forma di vitiligine nonsegmentale. Questa evolutività è molto spesso impreve-dibile, ma favorita da alcuni fattori noti: malattiaautoimmune attiva, sfregamenti ripetitivi, stress ecc.,che devono, per quanto possibile, essere controllatiprima di ipotizzare l’innesto stesso per sperare inrisultati duraturi.

Van Geel [20] ha potuto dimostrare, in uno studioprospettico controllato in doppio cieco, che le lesionisottoposte a innesto con sospensioni cellulari di mela-nociti e cheratinociti in pazienti la cui vitiligine potevaessere considerata stabilizzata, conservavano, per lamaggior parte, una ripigmentazione superiore al 70% a12 mesi contro un guadagno del 5-7% a 3 mesi, com-pletamente perso al 6° mese nei pazienti nonstabilizzati.

Detto questo, si comprende bene che solo le vitiliginistabilizzate costituiscono una buona indicazione all’in-nesto, evitando di trattare le estremità.

Convenzionalmente si devono avere i seguenti criteridi stabilità [21, 22]:• stabilità della lesione da trattare e assenza di nuove

chiazze a distanza da 1-2 anni;• stabilità delle lesioni di vecchia data nel corso dello

stesso periodo;• assenza di fenomeno di Koebner su una cicatrice

recente e sul sito donatore.



• Grafting test positivo: presenza di una ripigmentazioneperiferica di oltre 1 mm meno di 3 mesi dopo l’im-pianto di un innesto prelevato con punch. In realtà,la sua presenza non è sempre una garanzia sufficientedi riuscita mentre, in alcuni casi, la ripigmentazioneè stata ottenuta nonostante un grafting test negati-vo [23]. Non vi è quindi mai la certezza del risultato,vi è sempre una parte di dubbio nel sottoporre ainnesto una vitiligine non segmentale, con il rischiodi una depigmentazione secondaria nel 25-40% deicasi durante gli anni che seguono, specialmente alivello delle estremità.Infine, sarebbe auspicabile valutare le risorse pigmen-

tarie con un esame preventivo alla procedura ipotizzata.Malgrado l’assenza di una bibliografia che validi questatecnica, l’esperienza sembra dimostrare che le lesioniche appaiono di colore bianco lattiginoso alla luce diWood non hanno quasi alcuna opportunità di ripig-mentarsi con i mezzi abituali, poiché questo coloretestimonia una quasi-assenza di melanociti, contraria-mente a quelle il cui aspetto appare grigiastro conquesta metodica, a priori più ricche di cellule. Unavalutazione di questa metodica potrebbe permettere discegliere in modo più pertinente le indicazioniall’innesto.

Vitiligine segmentale (Figg. 5 e 6)

La sua presentazione clinica caratteristica la differen-zia chiaramente dalle vitiligini non segmentarie: lelesioni sono monolaterali, appaiono spesso seguire undermatomero e rispettano strettamente la lineamediana, a eccezione dell’interessamento facciale di tipoI, dove si può constatare uno sconfinamento medianocontrolaterale frontale. Esse appaiono più frequente-mente nell’infanzia ed evolvono in modo più o menorapido verso la loro forma finale definitiva. Sono quindistabili, una volta consolidate. È rarissimo che si associnoa una vitiligine volgare e la loro fisiopatologia appare

molto diversa e poco conosciuta, riferendosi probabil-mente ad anomalie neurologiche funzionali localizza-te [24] che partecipano alla scomparsa dei melanociti.

Il carattere non evolutivo di questo tipo di vitiliginespiega il fatto che essa costituisca una buona indica-zione all’innesto di melanociti, i cui risultati sono alloraduraturi e stabili per diversi anni o anche per tutta lavita [25].

PiebaldismoSi tratta di una depigmentazione trasmessa in modo

autosomico dominante per mutazione del gene C-KIT odel gene SLUG. Si riconosce spesso alla frezza biancafrontale, che non è tuttavia costante. Si accompagna amacchie depigmentate dai contorni spesso geometrici, avolte cosparse di zone iperpigmentate al loro interno ein periferia. La distribuzione delle lesioni è piuttostomediana, risparmiando le estremità. Dal punto di vistaistologico si constata, anche in questo caso, una scom-parsa dei melanociti sulle parti bianche.

Gli innesti di melanociti sono pertanto assolutamenteindicati e offrono risultati simili a quelli della vitiliginesegmentale. Tuttavia, l’estensione delle superfici depig-mentate richiede spesso gestioni ospedaliere in piùtempi con una tecnica di innesti sottili o ultrasottili, avolte in anestesia generale.

Acromie secondarieLe lesioni post-traumatiche, le ustioni, la crioterapia,

i postumi di trattamenti a scopo estetico tipo laser,peeling, dermoabrasione e alcune patologie come l’halonævus, il lupus discoide ecc. possono accompagnarsi adepigmentazioni irreversibili dovute alla scomparsa deimelanociti. Per tale motivo rappresentano buone indi-cazioni agli innesti di melanociti.

■ Indicazioni a secondadella superficie delle lesioni

Inferiore a 10 cm2

Le scelte più adeguate sono i mini-innesti con punch,gli innesti di tetto di bolla, gli innesti di cute sottile a«sandwich» o gli innesti di sospensioni cellulari dimelanociti e cheratinociti.

Da 10 a 200 cm2

Devono essere scelti gli innesti di sospensioni cellu-lari, gli innesti di cute sottile e ultrasottile, gli innesti/semina di cute dopo epidermoabrasione.

Oltre 200 cm2

A seconda della zona e del suo impatto estetico, sipossono prendere in considerazione gli innesti a rete odiverse sedute delle tecniche precedenti.

■ Indicazioni a secondadella topografia

VoltoSi evitano i mini-innesti con punch a causa del

rischio di aspetto «pavimentato».Gli innesti di sospensioni cellulari e gli innesti di

tetto di bolla sono i più adatti, anche, purché si abbiauna buona padronanza della procedura, sulle palpebre esulle labbra, dove sono stati ottenuti buoni risultatianche con innesti di cute sottile [26].

Figura 5. Vitiligine segmentale prima dell’innesto di melano-citi e cheratinociti in sospensione.

Figura 6. Stesso paziente 3 mesi dopo il primo innesto cellu-lare. Si notino le zone di confluenza per migrazione melanocitariatra gli spot. Un secondo innesto completerà il risultato.



DitaCostituiscono teoricamente una cattiva indicazione

agli innesti. Alcuni hanno avuto tuttavia buoni risultaticon innesti di tetto di bolla e innesti di cute sottile oultrasottile.

Gomiti e ginocchiaLa loro mobilità rappresenta una difficoltà per gli

innesti di cute sottile e ultrasottile. Si preferiscono lesospensioni cellulari e gli innesti di tetto di bolla.

Mammella, areola mammaria e partigenitali

Gli innesti di tetto di bolla e le sospensioni cellularisono i più utilizzati.

■ Indicazioni a secondadella modalità di esercizio

In ambulatorio, a condizione di padroneggiare benela procedura e di scegliere l’indicazione corretta, sonoipotizzabili gli innesti di tetto di bolla, i mini-innesticon punch e gli innesti di sospensioni cellulari. Sidevono comunque prendere in considerazione il temponecessario alla realizzazione della procedura (dell’ordine

di 22 h per un innesto di sospensioni cellulari attraversotripsinizzazione a freddo, contando 18 h di tripsinizza-zione e 4 h di innesto), nonché l’attrezzatura necessariaa una tripsinizzazione a caldo più rapida (incubatrice,centrifuga, flusso laminare e mezzi nutritivi per mela-nociti). Infine, questa tecnica non è, per il momento,presa in carico dalla Sécurité sociale in Francia.

Le altre tecniche sono riservate all’ambienteospedaliero.

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“ Punti importanti

Nel caso di una vitiligine non segmentale, ladecisione di intraprendere un trapianto dimelanociti, qualunque sia la procedura scelta, sibasa sulla stabilità della lesione da trattare e sultempo trascorso dalla sua comparsa.Sarebbe auspicabile disporre di un mezzo pervalutare la riserva cellulare, per affinarel’indicazione all’innesto.Si può tentare un innesto, dopo un insuccessoconfermato delle tecniche mediche comuni, se lalesione è rimasta stabile da più di 1 anno e se lavitiligine stessa non è più evolutiva dallo stessoperiodo.Si devono evitare le estremità, zone di prognosisfavorevole.Poiché la stabilità della vitiligine non è un criteriodi riuscita sistematica dell’innesto a lungotermine, si deve proporre questa procedura solo aun paziente motivato e bene informato delcarattere a volte aleatorio del risultato di unatecnica che, sotto molti aspetti, resta«artigianale».Questi limiti non si impongono nelle indicazioni divitiligini segmentali, dei piebaldismo e delleacromie secondarie, dove l’esperienza mostra chei melanociti residui rispondono poco aitrattamenti medici, mentre il rischio didepigmentazione secondaria è quasi inesistente inqueste patologie stabili.In questi casi, che costituiscono le miglioriindicazioni agli innesti, il risultato è prima di tuttooperatore-dipendente.

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[20] Van Geel N, Ongenae K, De Mil M, Haeghen YV, Vervaet C,Naeyaert JM. Double-blind placebo-controlled study ofautologous transplanted epidermal cell suspensions forrepigmentation vitiligo. Arch Dermatol 2004;140:1203-8.

[21] Falabella R. Grafting and transplantation of melanocytes forrepigmenting vitiligo and other types of leucoderma. IntJ Dermatol 1989;28:363-9.

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Per saperne di più

Gupta S, Olsson MJ, KanwarAJ, Ortonne JP. Surgical managementof vitiligo. London: Blackwell Publishing; 2007.

S. Boutchneï, Praticien attaché ([email protected]).Consultation des troubles pigmentaires, Service de dermatologie (Pr Taïeb), Hôpital Saint-André, 1, rue Jean-Burguet, 33000 Bordeaux,France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Boutchneï S. Trattamento delle acromie mediante trapianto di melanociti.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Cosmetologia Medica e Medicina degli Inestetismi Cutanei, 50-390-A-10, 2010.

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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