Trattamento dell'artrosi trapezio-metacarpale con 1/2 FCR "annodato" (2014)
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO” (relazione SICM 2013)
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TRATTAMENTO DELL’ARTROSI TRAPEZIO METACARPALE CON TRAPEZIECTOMIA, LIGAMENTOPLASTICA E INTERPOSIZIONE DI METÁ TENDINE FLEXOR CARPI RADIALIS “ANNODATO”. A. Mantovani , M. Trevisan, C. Girardelli, D. CarleD, M. Cassini U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore Ospedale di Legnago (VR)
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Relazione al "51° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia della Mano" Rimini 03 - 05 ottobre 2013 RIASSUNTO Scopo: Lo scopo di questo studio è di presentare e valutare in modo retrospettivo una tecnica di trattamento dell’artrosi trapezio metacarpale (TM) utilizzata dal 1995. Si tratta di un intervento di trapeziectomia, ligamentoplastica e interposizione tendinea con metà del tendine flexor carpi radialis (FCR), che viene prima bloccato in un tunnel osseo nella base del primo metacarpo e poi interposto e più volte annodato nel nuovo spazio scafo metacarpale, fino a colmarlo stabilmente. Dimostriamo inoltre che il muscolo abductor digastricus (ABD.D.) è una costante anatomica utilizzabile per la via chirurgica di accesso al trapezio. Materiali e metodi: Sono stati valutati 78 pazienti operati dal 1995 al 2012, da 51 a 86 anni, di cui 72 donne e 6 uomini, con un follow up da 1 a 17 anni. Per la valutazione clinica abbiamo usato il Mayo Wrist Score (MWS) “adattato” per il pollice. La distanza scafo metacarpale è stata misurata all’RX di controllo del follow up ed è stata definita: invariata o ridotta di ± ½ confrontandola con l’RX postoperatorio. Risultati: I risultati clinici con il MWS adattato al pollice sono stati: ottimi in 53 casi, buoni in 15 casi, discreti in 6 casi e negativi in 4 casi: 2 di questi sono stati rioperati dopo 1 e 2 anni rispettivamente, per dolore persistente. Il tempo medio di ripresa funzionale per il lavoro è stato di 2 mesi (range da 1 a 6 mesi) . La distanza scafo metacarpale è risultata costantemente diminuita ma non ha mai superato il valore di – ½ rispetto all’RX post operatorio e senza correlazione con il risultato clinico. Non sono state registrate complicanze. Discussione: La tecnica descritta è risultata efficace e riproducibile. Associando la stabilizzazione metacarpale mediante plastica legamentosa con metà del tendine FCR e l’interposizione e annodamento dello stesso tendine nel nuovo spazio scafo metacarpale, si può ridurre il tempo di immobilizzazione post operatoria e anticipare il recupero funzionale del pollice. Si tratta di una tenoartroplastica biologica ottenuta solo con strutture del paziente e non richiede perciò costi aggiuntivi di altri materiali. Viene anche segnalato l’interesse chirurgico della via di accesso anteriore al trapezio, sezionando costantemente il tendine del muscolo ABD.D..
Transcript of TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO” (relazione SICM 2013)
TRATTAMENTO DELL’ARTROSI TRAPEZIO METACARPALE CON TRAPEZIECTOMIA, LIGAMENTOPLASTICA E INTERPOSIZIONE DI METÁ TENDINE FLEXOR CARPI RADIALIS “ANNODATO”.
A. Mantovani, M. Trevisan, C. Girardelli, D. CarleD, M. Cassini
U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore Ospedale di Legnago (VR)
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
prevalente in ♀in menopausa, per causa ormonale (Murray 1996) incidenza artrosi TM ♀ 10-‐15 ♂ 1
< collagene in tuD i tessuP (PesceKo 2004, Giardina 2010)
+ nel punto soRoposto a leva sfavorevole capsula TM palmare: Palmar Beack Ligament
> forze di taglio in area a forte contaKo arScolare
danno carPlagineo ARTROSI TM
PATOGENESI DELL’ARTROSI TM
Altri faRori: congeniS, malformaSvi, lavoraSvi, traumaSci, influiscono sulla stessa patogenesi Sfortunatamente, il «prezzo» di un pollice opponibile è l’artrosi TM!
(Pellegrini 1993)
(BeXnger 1999 Pellegrini 2001)
LESIONE ANATOMO PATOLOGICA COSTANTE nell’artrosi TM: roRura del leg. TM obliquo palmare “Palmar Beack Ligament” (PBL)
(Pellegrini 1993, Vermeulen 2011)
Il PBL E’ IL PERNO DI MOVIMENTO DEL POLLICE (Turker2011) …perciò la ricostruzione legamentosa palliaPva del PBL è lo scopo
principale di molS intervenS per l’artrosi TM, oltre alla trapeziectomia, negli stadi 3 e 4 di artrosi
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
1° Mc
2° Mc
La trapeziectomia NON destabilizza il carpo (Herren 1998)…ma, amplifica le forze sublussanP dorsali sulla base del 1° MC
crea inevitabile accorciamento del pollice
< forza di presa pollicidigitale
causa iperestensione compensatoria MF
L’INTERPOSIZIONE TENDINEA nello spazio liberato dal trapezio CONTRASTA gli effeD negaPvi della trapeziectomia
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
Nonostante ciò, la TRAPEZIECTOMIA è ancora il fulcro dell’intervento nella pletora di tecniche chirurgiche per l’artrosi TM in stadio 3 e 4
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
TRAPEZIECTOMIA 1 + RICOSTRUZIONE LEGAMENTOSA 2 + INTERPOSIZIONE TENDINEA 3 è ancora l’intervento più praPcato per l’artrosi TM (Moineau 2009)
con innumerevoli varianS…
…fra queste anche la nostra che uPlizziamo dal 1995 (Mantovani et al. Relaz. S.E.R.T.O.T. Legnago, 12-‐13 giugno 1998)
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
TECNICA Accesso chirurgico palmare (Gedda-‐Moberg) con isolamento e sezione del tendine del muscolo abductor digastricus (ABD.D.) riscontrato nel 100% dei nostri casi operaP e generalmente considerato come inserzione accessoria del muscolo abductor pollicis longus (ABD.P.L.). In effeX il ABD.D. compone prossimalmente il ABD.L. e distalmente il muscolo ABD.P.B.
Secondo Zancolli (1987) il muscolo ABD.D. è una costante anatomica e il doppio ventre muscolare può causare l’artrosi TM per l’innervazione antagonista dei suoi 2 ventri. Perciò si fece sezionare il tendine di tale muscolo a livello TM e operò così anche sua moglie (Rongière 2013).
Questo intervento di tenotomia è un’opzione chirurgica negli stadi 1 e 2 dell’artrosi TM.
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
TECNICA
La via di accesso di Gedda-‐Moberg consente di visualizzare anche dorsalmente la base del 1° Mc, dove sbocca il foro del canale osseo con asse perpendicolare all’unghia, che accoglierà ½ FCR.
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
TECNICA
( 2 ) La rimozione del trapezio in blocco è facilitata dall’uso di uno stumento a vite
( 1 ) Il tendine FCR deve essere isolato e mobilizzato dal suo solco nel trapezio
½ FCR viene prelevato all’avambraccio e trazionato distalmente dopo la trapeziectomia
( 3 )
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
TECNICA
La ricostruzione legamentosa (LR) palliaSva del PBL con ½ FCR stabilizza fortemente il 1°
Mc contro la base del 2° Mc
L’interposizione tendinea (TI) e l’annodamento mulPplo dell’emitendine FCR nello spazio scafo metacarpale sostengono la colonna del pollice e contrastano gli effeD
negaPvi della trapeziectomia
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
Studio retrospeDvo 78 paz. operaP dal 1995 al 2012, 72♀ e 6♂, da 51 -‐ 86 a. follow up da 1 a 17 a.
Valutazione con il Mayo Wrist Score “adaRato” al pollice
RisultaP
• Dei 4 casi con risultato negaPvo, 2 sono staS rioperaS dopo 1 e 2 a. rispeK. per dolore • Il tempo medio di ripresa funzionale per il lavoro è stato di 2 mesi (range da 1 a 6 mesi) • La distanza scafo metacarpale è risultata diminuita ma non ha mai superato il valore di -‐ ½
rispeKo all’RX post op. e senza correlazione con il risultato clinico • Non sono state riscontrate complicanze
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
CASO CLINICO CON RISULTATO POSITIVO
All’RX postop. e dopo 11 a. lo spazio scafo metacarpale è invariato. Persiste evidente il canale osseo nella base metacarpale che accoglie l’emitendine FCR.
Il punteggio di Kapandji è 10.
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO” CASO CLINICO NEGATIVO
L’emitendine FCR annodato è sosStuito con endoprotesi. Il nodo tendineo era integro e compaKo
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO”
CONCLUSIONI • Si traKa di una tenoartroplasSca biologica che non richiede cosP aggiunPvi di altri materiali
che riprisPna il perno di movimento del pollice.
• La ricostruzione legamentosa palliaSva dopo trapeziectomia, associata all’interposizione e annodamento del FCR assicura una forte e duratura stabilizzazione della base del 1° Mc.
• L’immobilizzazione post operatoria può essere mantenuta perciò solo per scopo antalgico, per 2-‐3 seDmane.
• Il riscontro costante del muscolo ABD.D. e la sezione del suo tendine ha focalizzato il nostro interesse chirurgico su questa “porta di ingresso al trapezio” nella via di accesso di Gedda-‐Moberg che ora è per noi più standardizzata e precisa.
