{TEV: ASPETTI CLINICI

RE ROBERTAMEDICINA INTERNA IINOVARA

La sottoscritta Re Robertaai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato‐Regione del 5 novembre 2009, 

dichiara

X     che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: 

Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che Il TEV è una patologia con: notevole incidenza, prevalenza, mortalità e morbiditàè frequente nella popolazione anziana e in particolare nei pazienti ricoverati in ospedale, nei pazienti allettati e in coloro che hanno patologie acute

inoltre abbiamo a disposizione efficaci misure profilattiche e terapeutIche

Un corretto disease management della TEV deve portare ad una diagnosi precoce per poter attuare un trattamento tempestivo per tre motivi:Ridurre la morbidità e mortalità connesse con le manifestazioni acuteRidurre le recidiveRidurre l’incidenza della sindrome post‐flebitica e dell’ipertensione polmonare post trombotica

PERCHE’ CI OCCUPIAMO DI TEV?

La mortalità di una embolia polmonare non trattata è pari al 30%, mentre un trattamento adeguato riduce la mortalità al 2‐8% 

Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012;379:1835-46

1. Goldhaber SZ et al. Chest 2000;118:1680-842. Siddiqui M Drugs 2005;65(7):1025-36

Il reparto ospedaliero con la maggiore incidenza di TEV è la medicina (da solo equivale a tutti i reparti di chirurgia)1

Il 75% dei decessi per E P riguarda i pazienti internistici2

8%

9%16%

14%10% 43%

Pazienti con TEV: reparto di provenienza Chirurgia toracicaChirurgia ortopedicaChirurgia generaleAltroOncologia medicaMedicina

25%

75%

Decessi per EP in pazienti chirurgici e internistici

Pazienti chirurgiciPazienti internistici

Tromboembolismo venoso in Medicina Interna

RAZIONALE DELLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

NEI PAZIENTI CON PATOLOGIE INTERNISTICHERICOVERATI IN OSPEDALE

Una stratificazione non accurata del rischio di TEV nei pazienti internistici li espone alla possibilità di non essere sottoposti a una profilassi adeguata.

In un’ampia casistica di pazienti ricoverati in Divisioni di M.I :il 44,9% non era trattato pur sussistendo un’esigenza in tal sensoMA il 41,3% era trattato anche quando non necessario!!

una corretta stratificazione del rischio permette di selezionare i pazienti in cui i benefici della profilassi possono superare i possibili eventi avversi.

Chopard P. J Intern Med 2005;257(4):352-7.

POSSIBILI RAGIONI DEL SOTTOUTILIZZO DELLA TROMBOPROFILASSI

• Insufficiente percezione del problema• Eccessivo timore del rischio emorragico• Difficoltà nell’identificare il paziente medico a rischio di TEV (popolazioni

eterogenee) • Difficoltà nello stratificare il rischio nel paziente medico (assenza di RAM

validati)• Scarsa conoscenza delle linee-guida (o Linee-guida troppo complicate)• Dubbi su durata ottimale della profilassi e posologia• Nuovi farmaci antitrombotici• Pazienti fragili (anziani, insufficienza renale, obeso, basso peso)

Sviluppo e validazione di sistemi semplici per la valutazione del rischio individuale (trombotico e emorragico) e per la attribuzione di una adeguata profilassi

Diffusione di linee-guida locali condivise e di facile applicazione

Sviluppo nei vari ospedali di programmi educazionali specifici per

il personale sanitario

Alert elettronici (?)

Coinvolgimento personale infermieristico

COME IMPLEMENTARE L’IMPIEGO DELLA TROMBOPROFILASSI IN MEDICINA INTERNA

Creazione di un gruppo medico ed infermieristico che utilizza strumenti di audit e verifica per monitorare l’attualità e la validità delle indicazioni, magari gestito da una commissione di risk management. È dimostrato che lo schema gestionale su base infermieristica funziona bene e nei paesi anglosassoni è molto utilizzato.

Il dottor Ander Cohen, illustre specialista di TEV nel paziente medico, sostiene che l’apporto degli infermieri in questo ambito è fondamentale poiché spesso questa figura professionale è maggiormente a contatto con il paziente e questo gli permette, ad esempio, di avere una visione effettiva della mobilità del paziente, informazione che spesso al medico manca. È necessario quindi superare le perplessità che molti medici manifestano riguardo il coinvolgimento degli infermieri in questo contesto.

In alcune strutture ospedaliere in Italia si sta diffondendo l’utilizzo di una scheda del rischio, da compilare obbligatoriamente per ogni paziente in degenza, che rappresenta una sfida complessa poiché prevede la collaborazione di medici e infermieri.

UTILIZZO DEGLI INFERMIERI PER INCREMENTARE LA PROFILASSI

Diagnosi

SEGNI ESINTOMI

ESAMISTRUMENTALI E LABORATORIO

FATTORI DI

RISCHIO

SEGNI E SINTOMI DEL TEV

DispneaDolore toracico retrosternaleDolore toracico pleuriticoTosseEmottisiSincopePEA/arresto cardiaco

TachicardiaTachipneaEdema e senso di «peso» ad un artoFebbreIpotensioneCianosi

ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO

RX torace: oligoemia focale , art. polmonare dx inf slargata

ECG : tachicardia sinusale, FA; segni di sovraccarico dx (S1Q3T3 e/o BBdx)

D‐Dimero: usare solo insieme a probabilità clinica

EGA: ipossia e ipocapnia; ma nell’anziano anche acidosi respiratoria

BNP e troponine: indicano compromissione cardiaca legata a EP massive

Ecocolordoppler venoso o CUS 

Scintigrafia polmonare

Angiotac torace diretta visualizzazione dell’embolo nei vasi

Ecocardiografia : valuta la presenza di sovraccarico e disfunzione del v.dx con aumento della pressione polmonare

Risonanza MagneticaPIOPED II Investigators. Am J Med 2006;119:1048-55N Engl J Med 2006;354:2317-2327

FATTORI DI RISCHIO TROMBOTICO

Predisposizione congenitainterventi chirurgici e traumiimmobilizzazione prolungata (ictus)età avanzata gravidanza e puerperioFumoiperlipidemiaIperviscositàtumori e malattie mieloproliferative

sindrome nefrosicadiabete mellitoporpora trombocitopenicatromboticacardiopatieuso di contraccettivi orali o terapia sostitutiva ormonaleInsufficienza venosa cronicaObesitàScompenso cardiacoPatologie autoimmuni…

Ital Heart J Suppl 2001

TERAPIA

Giancarlo Agnelli. N Engl J Med 2010;363:266-74C.Becattini. Thrombosis Research 129 (2012) 392–400

EBPM

QUALI FARMACI ABBIAMO A DISPOSIZIONE?

ENF (sc, ev)

EBPM (enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparinaparnaparina e bemiparina) sc, ev.

Fondaparinux: (sc ) inattiva selettivamente fatt Xa

Warfarin: (os; praticamente mai utilizzato in profilassi) necessità di monitorizzare INR per conoscere reale efficacia anticoagulante.

Rivaroxaban e Apixaban (orale, anti Xa), Dabigatran (orale, antiIIa)

QUANDO NON POSSO UTILIZZARE I FARMACI?

Se ho un sanguinamento attivo O se il rischio emorragico è eccessivo rispetto al rischio trombotico

VALUTAZIONERISCHIOEMORRAGICO

COSA USO?I MEZZI MECCANICI

Susan R. Kahn Chest 2012;141;e195S‐e226S

Mezzi meccaniciCompressione pneumatica intermittenteCompressione plantare

Calze elastiche a compressione graduata

Filtri cavali

CALZE ELASTICHE (GCS)

In prevenzione primaria :

Meccanismo d’azione:Mantengono una pressione aumentata ma costante su tutta la gamba aumentando la velocità di flusso

Riducono la circonferenza delle vene profonde e riducendo la stasi ematica

Aumentano l’efficacia dei muscoli del polpaccio (< significativo in pz con stroke o ipomobili)

In pazienti con DVT (prevenzione di PTS)

Razionale nella SPT: circolo venoso interessato può non ricanalizzarsi completamente, valvole diventano incontinenti, il coinvolgimento delle vene comunicanti può aggravare la stasi venosa con sofferenza del microcircolo di cute e sottocute edema, discromie cutanee e alla fine ulcere.

In pz con DVT e GCS: SPT lieve-moderata 20% e severa 11%,

senza GCS: 47% e 23%

Segal. Ann Intern Med 2007,146(3);211-22

2 tipologie: le calze antiembolismo, indicate per la prevenzione del TEV nel paziente immobile e le calze a compressione graduata, per la prevenzione e il trattamento di ulcere venose e linfedema nel paziente mobile

VTE PREVENTION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE/ HEMORRAGIC STROKE

Marteen G. Chest 2012;141;e601S‐e636S

Chest 2012;141;7S‐47S

Compression therapy, should be started as soon as feasible after starting anticoagulant therapy and should be continued for a minimum of 2 years, and longer if patients have symptoms of PTS. 

Kearon K et al. Chest 2008; 133:454S–545S

SINDROME POST‐TROMBOTICA

Prandoni. Blood. 2012;119(6):1561‐1565

Thigh‐length CES do not offer a better protection against PTS than below‐knee CES and are less well tolerated.

Meccanismo d’azione

La compressione pneumatica favorisce lo svuotamento e riempimento attivo delle vene profonde in un ciclo predeterminato di pressione, generando un flusso ematico dalla periferia verso il centro che previene la stasi. Rispetto alle GCS è meno confortevole (non consente la deambulazione) e necessita di una pompa.

Si può fare da seduto o a letto e si toglie quando deambula.

In alcuni studi è stato utilizzato in combinazione con le calze elastiche (ICP da coricato e GCS da deambulante)

Limiti: esperienza e costi

IPC (compressione pneumatica intermittente)

CONTROINDICAZIONI A MEZZI MECCANICI

Edema massivo delle gambeGravi lesioni cutaneeNeuropatia periferica

Grave patologia ischemica degli arti inferioriFrattura di ossa delle gambe

Deformità estreme delle gambeTVP o sospetta TVP (solo CPI)Ferite, dermatiti o gangrena

FILTRI CAVALI

emedicine July 12, 2008emedicine July 12, 2008

Indicazioni: ”nei pazienti con manifestazioni acute di tromboembolismo venoso può essere indicato il posizionamento di un filtro cavale temporaneo quando è indispensabile la sospensione del trattamento anticoagulante per un periodo superiore a quello perioperatorio”

TVP o EP in presenza di controindicazioni alla terapia anticoagulante (questa indicazione comprende il 38-77% dei pazienti che vengono sottoposti a posizionamento di filtro cavale)

TVP o EP in presenza di complicazioni della terapia anticoagulante (questa indicazione comprende il 6-18% dei pazienti che vengono sottoposti a posizionamento di filtro cavale)

In pazienti ad alto rischio tromboembolico e con sanguinamento in atto, che controindical'impiego di farmaci anticoagulanti .

PREVENZIONESECONDARIA

PREVENZIONEPRIMARIA

FILTRI CAVALI

Susan R. Kahn Chest 2012;141;e195S‐e226S

Complicanze  dei filtri: legate alla procedura, allo spostamento/migrazione del filtro, alle manovre diancoraggio) e del fatto che il filtro stesso costituisce unfattore trombogeno

EMPOWERMENT DEL PAZ

La scelta di un trattamento può/deve risentire della sensibilità del paziente alla terapia proposta (necessità di più somministrazioni, vie di assunzione differenti, necessità di monitoraggio laboratoristico..), dellevariazioni di compliance, dell’assunzione di politerapie farmacologiche o preparati galenici, della fisiologica riduzione delle capacità cognitive.

Il Medico del 3 millenio non può più solo curare una malattia: deveistituire un “percorso di cura” da intraprendere insieme con ilpaziente, i parenti in una stretta e proficua continua collaborazione con il personale infermieristico.

Riduzione del conflitto e miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria erogata

Gli individui fanno i gol,ma sono le squadre a vincere le partite.Zig Ziglar

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE