Testi consigliati

G. Federici et al.MEDICINA DI LABORATORIOMcGraw-Hill Ed.

Brain to Brain Cycle

• Frase usata da George Lundberg nel Frase usata da George Lundberg nel contesto delle analisi di laboratorio.contesto delle analisi di laboratorio.(JAMA 1981:245:1762-1763)(JAMA 1981:245:1762-1763)

• Si riferisce a un processo che idealmente Si riferisce a un processo che idealmente lega un problema clinico ad un’lega un problema clinico ad un’appropriataappropriata azione, intrapresa a favore del paziente, azione, intrapresa a favore del paziente, basata sui risultati dei test di laboratorio. basata sui risultati dei test di laboratorio.

• Quesito - Risposta - Interpretazione -Azione.Quesito - Risposta - Interpretazione -Azione.

Importanza della medicina di Laboratorio

• Dal 70 all’80% delle decisioni diagnostiche sono Dal 70 all’80% delle decisioni diagnostiche sono basate sui dati di laboratorio.basate sui dati di laboratorio.

• Dal 70 all’80% delle interazioni tra personale Dal 70 all’80% delle interazioni tra personale coinvolto nella cura dei pazienti riguardano i coinvolto nella cura dei pazienti riguardano i risultati di laboratorio.risultati di laboratorio.

Il nostro modo di lavorare e la Il nostro modo di lavorare e la QualitàQualità del del nostro lavoro condizionano la fornitura di nostro lavoro condizionano la fornitura di un’assistenza sanitaria di elevata qualità.un’assistenza sanitaria di elevata qualità.

ConoscenzeConoscenze

Elaborazione e flusso Elaborazione e flusso delle informazioni delle informazioni

Correttezza dei Correttezza dei datidati

Procedure pre-Procedure pre-analitiche analitiche

appropriateappropriate

Procedure Procedure analitiche analitiche

appropriateappropriate

Procedure post-Procedure post-analitiche analitiche

appropriate appropriate

Dalla richiesta al referto

• Bisogna aiutare gli utenti: Bisogna aiutare gli utenti: – a porre il quesito correttoa porre il quesito corretto– fornire le informazioni adeguate (INPUT)fornire le informazioni adeguate (INPUT)– utilizzare i risultati modo ottimale (OUTPUT) utilizzare i risultati modo ottimale (OUTPUT)

• In altre parole, dobbiamoIn altre parole, dobbiamo– rilasciare i risultati richiesti al posto giusto rilasciare i risultati richiesti al posto giusto

nell’intervallo di tempo più ragionevole.nell’intervallo di tempo più ragionevole.

Per essere efficaci, dobbiamo assicurare che:

• siano richiesti i quesiti corrrettisiano richiesti i quesiti corrretti

• siano disponibili gli elementi in entrata siano disponibili gli elementi in entrata

• siano applicate le procedure analitiche siano applicate le procedure analitiche correttecorrette

• informazioni utili siano pronte in un tempo informazioni utili siano pronte in un tempo appropriatoappropriato

• i risultati siano effettivamente usati i risultati siano effettivamente usati

Pre - Analitica

Analitica

Post -Analitica

FASI

Appropriatezza delle richieste (richiedere i quesiti corretti)

• I richiedenti hanno vari gradi di conoscenze, I richiedenti hanno vari gradi di conoscenze, esperienza, pratica (infermieri, medici di base, esperienza, pratica (infermieri, medici di base, specialisti). specialisti).

• MetodiMetodi– ““Brain” – capacità limitata/continuo aggiornamentoBrain” – capacità limitata/continuo aggiornamento– Riviste, pubblicazioniRiviste, pubblicazioni– Protocolli, raccomandazioni, linee-guidaProtocolli, raccomandazioni, linee-guida– Sistemi di addestramento – Presentazioni a gruppi Sistemi di addestramento – Presentazioni a gruppi

multidisciplinarimultidisciplinari– Sistemi espertiSistemi esperti

• Altri “input”, risultati precedenti, anamnesi, Altri “input”, risultati precedenti, anamnesi, storia clinicastoria clinica

Educazione degli utenti

• Maggiore enfasi sulla medicina di laboratorio Maggiore enfasi sulla medicina di laboratorio nei corsi di laureanei corsi di laurea

• Aumento esponenziale della “evidence-based Aumento esponenziale della “evidence-based medicine” (spostare l’”evidence” nella medicine” (spostare l’”evidence” nella “practice”)“practice”)

• Poco personale con aumento del carico di Poco personale con aumento del carico di lavorolavoro

E’ necessario introdurre più protocolli per E’ necessario introdurre più protocolli per guidare le scelte?guidare le scelte?

Cosa c’è dietro una richiesta?

• Decidere cosa bisogna misurareDecidere cosa bisogna misurare

• Decidere in quale tipo di campione Decidere in quale tipo di campione

(sangue, urine, feci, tessuti, LCR, etc)(sangue, urine, feci, tessuti, LCR, etc)

• Applicare ciò che si sa della stabilità Applicare ciò che si sa della stabilità

dell’analita (modalità di conservazione e dell’analita (modalità di conservazione e

trasporto)trasporto)

• Decidere dove prelevare il campione Decidere dove prelevare il campione

(arteria o vena, tampone,etc)(arteria o vena, tampone,etc)

• Identificare il momento più adatto di prelievo Identificare il momento più adatto di prelievo (conoscenza dei ritmi biologici, delle influenze (conoscenza dei ritmi biologici, delle influenze di farmaci o dieta, etc)di farmaci o dieta, etc)

• Coinvolgere le persone che sanno come Coinvolgere le persone che sanno come misurare l’analitamisurare l’analita

• Intraprendere la richiestaIntraprendere la richiesta

• Raccogliere il campione appropriatoRaccogliere il campione appropriato

• Accertarsi che i campioni e le informazioni Accertarsi che i campioni e le informazioni rilevanti giungano al laboratoriorilevanti giungano al laboratorio

Cosa c’è dietro una richiesta?

Generalità• Il prelievo e/o la raccolta di liquidi o

materiali biologici forniscono “la materia prima” per l’esecuzione degli esami di laboratorio

• Sono il momento iniziale che si concluderà, attraverso fasi successive, con il referto di laboratorio

• Un prelievo errato o non eseguito correttamente pregiudica tutte le fasi successive e determina uno spreco di risorse e nessun beneficio (se non danno) per il paziente

Obiettivi della raccolta campioni

• Ottenere un campione appropriato per modalità del prelievo, volume e altre caratteristiche analitiche

• Limitare la variabilità delle condizioni di ottenimento del campione

• Minimizzare dolore e fastidi, oltrechè escludere situazioni di rischio

Campione

• “è una porzione prelevata da una quantità maggiore di materiale”

• necessita di interventi manuali e meccanici per ottenerlo

• possibilità di “errore di campionamento”

• necessità di standardizzare le variabili che concorrono al processo di raccolta in modo da ottenere una frazione rappresentativa

Il NCCLS* distingue in 10 punti le fasi della raccolta dei campioni:

• Preparazione del punto per il prelievo• Scelta del tipo di campione• Condizioni ambientali• Procedura di raccolta/prelievo• Contenitori• Additivi• Etichettatura e codifica• Preparazione ed identificazione del Paziente• Condizioni di conservazione• Pericoli per la salute

*National Committee for Clinical Laboratory Standards (USA, 1984)

PRELIEVO VENOSO

PRELIEVO ARTERIOSO• Sede: radiale, brachiale, femorale, cuoio capelluto, dorsali del piede, ombelicali• Contenitore (diffusione di O2 in plastica)• Complicanze

PRELIEVO CAPILLARE PUNTURA CUTANEA

Fonti di errore* nella fase del prelievo

• Applicazione prolungata del laccio• Contaminazione da infusione venosa• Non corretta preparazione del Paziente (stress,

riposo, esercizio fisico, dieta, farmaci, postura, …) • Incompleto riempimento della provetta• Uso di provette con anticoagulanti e conservanti

non idonei• Errata identificazione del Paziente o delle provette• Mancata indicazione del tipo di prelievo (arterioso,

ora del prelievo, …)

*variabilità !

Cause di emolisi nella fase del prelievo

• Ago di calibro troppo piccolo (23-24 gauge)• Presenza di alcol sulla pelle nella zona del

prelievo• Eccessiva forza di aspirazione in siringa• Mescolamento troppo violento del

campione• Prelievo da zone ematomatose

POINT-OF-CARE Near Patient Testing, Bedside

LABORATORIO CENTRALEesegue analisi centralizzate

LABORATORIO SATELLITE esegue alcune analisi con T.A.T.

(“turn around time”) rapido

Cosa definisce una performance analitica?

• AccuratezzaAccuratezza

• ImprecisioneImprecisione– Breve/Lungo termineBreve/Lungo termine

• Within (intra) lab/between (inter) labWithin (intra) lab/between (inter) lab

• ““Turn around time”Turn around time”

• Percentuali di errore Percentuali di errore

Definizioni

ACCURATEZZA:grado di concordanza con il valore “vero” 'Trueness'

IMPRECISIONE: dispersione di misure ripetute di singolo campione

INCERTEZZA: parametro associato con risultati dispersi attribuibile all’analita (scarsa conoscenza della struttura dell’analita)

RIPRODUCIBILITA’: dispersione di misure ripetute di singolo campione tra serie analitiche diverse

SENSIBILITA’ ANALITICA: risultato più basso che possa essere misurato ('<‘) (Sensibilità funzionale)

RANGE DINAMICO: ampiezza della calibrazione

SPECIFICITA’ ANALITICA: riconoscimento di un analita con quel metodo

ACCURATEZZAgrado di concordanza con il valore “vero”

metodo di riferimento per determinare il valore vero di un analita (di solito si tratta di metodi sofisticati che non possono essere utilizzati nella routine)

media di consenso (ove non disponibile il metodo di riferimento) tra metodi simili o anche tra laboratori con metodi diversi

VEQ = Verifica Esterna di Qualità o controllo di qualità esterno, permette di verificare la posizione del metodo che sto utilizzando rispetto agli altri laboratori che usano lo stesso metodo ed anche rispetto agli altri metodi in commercio

IMPRECISIONEdispersione di misure ripetute di un singolo campione nalla stessa serie o seduta analitica (“INTRA-SERIE” o “WITHIN-RUN”)

CV (Coefficiente di variazione) = DS / Media % DS = deviazione standard (dispersione dei dati intorno alla media)

RIPRODUCIBILITA’dispersione di misure ripetute di un singolo campione tra serie analitiche diverse (“INTER-SERIE” o “BETWEEN-RUN”)

CV (Coefficiente di variazione) = DS / Media % DS = deviazione standard (dispersione dei dati intorno alla media)

CQI = controllo di qualità interno (inserito in ogni serie analitica), permette di verificare la buona riuscita della serie e l’andamento nel tempo (stabilità)

attraverso la VEQ è possibile valutare le risposte fornite sullo stesso campione inviato in tempi diversi

IMPRECISIONE“INTRA-SERIE” o “WITHIN-RUN” (stesse condizioni ambientali, stessi lotti di reagenti, stesso strumento o stesso operatore)

CV < 2-3% per analiti “critici” (glucosio, elettroliti) CV < 5% per la maggior parte degli analiti più comuni CV < 10-15% per analiti più “difficili” misurati con metodi immunometrici o HPLC o gas-cromatografici

RIPRODUCIBILITA’“INTER-SERIE” o “BETWEEN-RUN” (condizioni ambientali diverse, diversi lotti di reagenti, diversi strumenti o diversi operatori)

CV% di solito più alto di quello dell’imprecisione

SENSIBILITA’ ANALITICAvalore minimo quantificabile con un determinato metodo

20 determinazioni del calibratore a concentrazione 0 o di un campione che non contenga l’analita in esame nella stessa serie analitica: Media + 2 DS nel referto “<“ limite di sensibilità SENSIBILITA’ FUNZIONALE = sensibilità analitica alla quale il CV delle 20 misure ripetute è uguale al 20% (i CV aumentano e, quindi, i metodi sono più imprecisi al diminuire delle concentrazioni di analita)

SPECIFICITA’ ANALITICAcapacità del metodo di riconoscere un determinato analita contenuto in una matrice complessa (siero, plasma, sangue intero e altri liquidi biologici)

reattività crociata o “cross-reattività” verso altri analiti con struttura simile a quello in esame possibili interferenze (legate al campione o al metodo di dosaggio)

V a r i a b i l i t à a n a l i t i c a

W i t h i n S u b j e c t V a r i a n c e

* * * * * * S o g g e t t o 1 * * * * * * * * * * * * * * * * S o g g e t t o 2 * * * * * *

B e t w e e n S u b j e c t

V a r i a n c e * * * * * * S o g g e t t o 3 * * * * * * * *

Componenti della variabilità nelle analisi di chimica clinica

• Variabilità analitica (accuratezza, precisione)Variabilità analitica (accuratezza, precisione)

• Variabilità biologica intra-individuale (nello stesso soggetto Variabilità biologica intra-individuale (nello stesso soggetto

(“Within Subject”)(“Within Subject”)

• Variabilità biologica tra soggetti diversi (inter-individuale o Variabilità biologica tra soggetti diversi (inter-individuale o

“Between Subject”) “Between Subject”)

Variabilità biologica

o E’ una componente della variabilità totale delle E’ una componente della variabilità totale delle analisi di biochimica clinica analisi di biochimica clinica dovuta alle dovuta alle caratteristiche fisiologiche dei soggetti studiati.caratteristiche fisiologiche dei soggetti studiati.o Tutte gli analiti cambiano nel tempoTutte gli analiti cambiano nel tempoo La conoscenza delle modificazioni temporali è utile La conoscenza delle modificazioni temporali è utile per la diagnosi e l’interpretazione dei risultatiper la diagnosi e l’interpretazione dei risultatio La velocità dei cambiamenti è utile nella prognosiLa velocità dei cambiamenti è utile nella prognosio Lo studio delle possibili cause di variabilità Lo studio delle possibili cause di variabilità biologica nei soggetti sani è fondamentale per la biologica nei soggetti sani è fondamentale per la definizione dei limiti di riferimento delle analisidefinizione dei limiti di riferimento delle analisi

Possibili cause di variabilità biologica

• Ritmi biologici (circadiani, circamensili)Ritmi biologici (circadiani, circamensili)• Omeostasi (condizioni climatiche)Omeostasi (condizioni climatiche)• Età Età • SessoSesso• RazzaRazza• PatologiePatologie• Stimoli (stress, farmaci)Stimoli (stress, farmaci)

Quantificazione della variabilità biologica

Bisogna scomporre la variabilità totale Bisogna scomporre la variabilità totale in:in:

totale totale = = Analitica Analitica ++

Individuale Individuale + + GruppoGruppo

Ove Ove esprime il quadrato della deviazione standardesprime il quadrato della deviazione standard

Sensibilità = VP/(VP + FN) = Positività nei malati

Specificità = VN/(VN + FP) = Negatività nei sani

VP = veri positivi, FP = falsi positiviVN = veri negativi, FN = falsi negativi

VPP (Valore predittivo positivo o valore predittivo di un risultato

positivo) = VP/(VP + FP)

VPN (Valore predittivo negativo o valore predittivo di un

risultato negativo) = VN/(VN + FN)