Università degli Studi di GenovaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici

Campus Universitario di Savona

Graduation Day8 ottobre 2011

L’instabilità della STJ può essere definita come insufficienza soggettiva del retropiede, con tendenza del piede in carico a cedere in inversione (Keefe 2002).

L’incidenza e l’eziologia sono difficili da precisare, principalmente a causa della difficoltà di valutazione del meccanismo traumatico e della frequente associazione con le distorsioni laterali della tibiotarsica (Karlsson 1997, Keefe 2002). I legamenti che stabilizzano la STJ possono essere danneggiati nel 50-70% dei pazienti dopo una distorsione laterale di caviglia (Karlsson 1998).

Background

Meccanismo di lesioneL’esatto meccanismo lesivo è sconosciuto (Karlsson 1998, Weindel 2010, Ringleb 2011). La causa più comune sembra essere un trauma in inversione forzata del retropiede associata alla dorsiflessione di caviglia (Keefe 2002, Heilman 1990). La lesione legamentosa della STJ avviene come progressione della distorsione in supinazione di caviglia (Meyer 1988). La lassità della STJ può conseguire ad una patologia traumatica o degenerativa del legamento interosseo (Meyer 1998, Pisani 1996)

SintomatologiaI pazienti con instabilità della STJ riferiscono episodi di distorsione in inversione di caviglia, sensazione di cedimento, gonfiore ricorrente, dolore e rigidità (Budny 2002).

I sintomi sono spesso vaghi e, a causa del meccanismo simile di lesione, è difficile distinguere tra l’instabilità sottoastragalica e tibiotarsica (Karlsson 1997, Mullen 2004).

Il dolore è localizzato in corrispondenza del seno del tarso o in profondità nell’area sottoastragalica (Frey 1999, Mullen 2004, Lynch 2002).

I sintomi sono aggravati dall’attività motoria, soprattutto in terreni sconnessi (Keefe 2002).

Diagnosi tardiva!

Obiettivo: Verificare in letteratura la validità e la riproducibilità dei test di valutazione per la stabilità meccanica dell’articolazione sottoastragalica comunemente utilizzati nella pratica clinica.

subtalar jointsubtalar instabilityhindfoot instability

talocalcaneal instabilityankle injuries

ankle instability

ankle sprain

chronic ankle instability

Medial subtalar glideIl test di scivolamento sottoastragalico mediale è stato proposto come valido strumento di valutazione della stabilità della STJ (Hertel 1999, Hertel 2002).Il test valuta la traslazione mediale del calcagno rispetto all’astragalo sul piano trasverso.Gli autori riportano una buona corrispondenza tra la valutazione clinica e la fluoroscopia sotto stress.Il test valuta esclusivamente la lassità della STJ nel piano trasverso.

Test di valutazione del legamento interosseo

La lesione del legamento interosseo è stata riconosciuta come causa di instabilità della STJ (Tochigi 2004).L’asse orientato approssimativamente dal margine posteriore del malleolo laterale al centro del malleolo mediale rappresenta la direzione appropriata per valutare l’instabilità della STJ (Tochigi 2004, Spairani 2009).La principale criticità del test è rappresentata dal fatto che la lesione del legamento interosseo è isolata in casi rari e, in generale, altre strutture contribuiscono all’instabilità della STJ.

Test in inversione/dorsiflessioneIn dorsiflessione i movimenti dell’articolazione talocrurale sono minimi e, di conseguenza, un aumento della rotazione del calcagno in relazione all’astragalo può essere differenziata da un tilt talare a livello dell’articolazione di caviglia (Zwipp 2002). Le proiezioni radiografiche sotto stress, con la caviglia in massima dorsiflessione e inversione, sono un semplice metodo quantitativo per rilevare l’instabilità della STJ (Ishii 1996).Un esaminatore esperto può rilevare, in presenza di instabilità della STJ, una traslazione mediale del calcagno e un’apertura dell’angolo astragalocalcaneare (Thermann 1997).

Anterior Drawer TestIn alcuni casi, è presente un significativo aumento della mobilità dell’articolazione sottoastragalica nel test Anterior Drawer dopo sezione dei legamenti peroneoastragalico anteriore e legamento interosseo (Ringleb 2011).

È presenza un “clicking sound” durante l’esecuzione del test Anterior Drawer in alcuni pazienti con instabilità della STJ (Kato 1995). Nessuno studio ha quantificato le modificazioni artrocinematiche della STJ durante l’esecuzione del test Anterior Drawer (Siegler 2005).

ConclusioniSebbene l’instabilità della STJ come causa di instabilità cronica del retropiede rappresenti un argomento di notevole interesse, la diagnosi clinica è difficile e inaffidabile (Lynch 2002, Weindel 2010). La revisione della letteratura ha evidenziato l’assenza di un test clinico di valutazione standardizzato. I test proposti e comunemente utilizzati nella pratica clinica, nonostante la semplicità di esecuzione, sono spesso soggettivi e l’affidabilità dipende dall’abilità dell’esaminatore. È impossibile diagnosticare un’instabilità della STJ con la sola valutazione clinica (Ringleb 2011). L’assenza di un test clinico standardizzato deriva, probabilmente, dalla complessa cinematica della STJ e da una non completa comprensione della funzione dei legamenti compresi nel seno del tarso (Neumann 2009, Tochigi 2004). Ulteriori studi clinici sono necessari per validare i test proposti come parte della valutazione clinica, per distinguere con affidabilità ed accuratezza tra l’instabilità della STJ e talocrurale e sviluppare algoritmi di trattamento con scelte terapeutiche più appropriate e outcome migliori.

Quelli che s'innamoran di pratica senza scienza,son come 'l nocchieri ch'entran in navilio senza

timone o bussola, che mai han la certezza dove si vada.

Leonardo da Vinci