Tesi aiello

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI SALERNO

FACOLTA’ DI INGEGNERIA

CORSO DI LAUREA IN

INGEGNERIA GESTIONALE

Tesi di Laurea in

Gestione degli Impianti Industriali

Valutazione delle prestazioni del reparto di Terapia Intensiva dell’A.O.U.

“San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona”

Relatore: Candidato:

Ch.mo Prof. Stefano Riemma Vittorio Aiello

Matr. 0612600188

Correlatori:

Dott.ssa Ing. Debora Sarno

Dott.ssa Patrizia Cuccaro

Anno Accademico 2011/2012

INDICE PREMESSA ................................................................................................................................ 5

1. INTRODUZIONE ............................................................................................................... 8

1.1. LA TERAPIA INTENSIVA ....................................................................................... 8

1.1.1. DEFINIZIONE .................................................................................................... 8

1.1.2. CLASSIFICAZIONE PER STRUTTURA ......................................................... 8

1.1.3. CLASSIFICAZIONE PER PRESTAZIONI ....................................................... 9

1.1.4. STRUTTURA DELLE TERAPIE INTENSIVE............................................... 10

1.1.5. IL PERSONALE ............................................................................................... 11

1.1.6. DOTAZIONE STRUMENTALE...................................................................... 12

1.2. SIMILITUDINI TRA IL CONTESTO OSPEDALIERO E QUELLO

MANIFATTURIERO ........................................................................................................... 12

2. SISTEMI DI INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE

DEGLI OSPEDALI .................................................................................................................. 20

2.1. LA COMPLESSITÀ DELLA VALUTAZIONE ...................................................... 21

2.2. GLI INDICATORI .................................................................................................... 22

2.3. LA LETTERATURA IN TEMA DI VALUTAZIONE DEI SISTEMI SANITARI 25

2.3.1. LA JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE

ORGANIZATIONS .......................................................................................................... 26

2.3.2. L’INTERNATIONAL QUALITY INDICATOR PROJECT ........................... 28

2.3.3. INDICATORI DELLA COMMISSION FOR HEALTH IMPROVEMENT ... 33

2.3.4. IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA

SANITÀ ITALIANA ........................................................................................................ 35

2.3.5. VALUTAZIONE DI UN REPARTO OSPEDALIERO: IL CASO GIVITI -

GRUPPO ITALIANO PER LA VALUTAZIONE DEGLI INTERVENTI IN TERAPIA

INTENSIVA ..................................................................................................................... 40

3. FRAMEWORK OPERATIVO, RACCOLTA E ANALISI DATI ................................... 49

3.1. IL REPARTO DI RIANIMAZIONE DELL’A.O.U. “SAN GIOVANNI DI DIO E

RUGGI D’ARAGONA” ....................................................................................................... 50

3.2. RACCOLTA DEI DATI ........................................................................................... 55

3.2.1. METODO DI LAVORO ................................................................................... 55

3.2.2. I PAZIENTI DEL PRONTO SOCCORSO ....................................................... 56

3.2.3. I PAZIENTI RICOVERATI NEI REPARTI DI DEGENZA ORDINARIA .... 59

3.2.4. I DATI DEL PROGETTO MARGHERITA ....................................................... 59

3.2.5. IL CASE-MIX ................................................................................................... 60

3.3. ANALISI ................................................................................................................... 61

3.3.1. DETERMINAZIONE DEI FLUSSI ................................................................. 61

3.3.2. IL DIAGRAMMA DI ANDAMENTO ............................................................. 63

3.3.3. I PAZIENTI NEUROCHIRURGICI ................................................................. 69

3.3.4. CORRELAZIONE TRA SOVRASATURAZIONE ED ESITO DELLE CURE

71

3.3.5. I DIFFERIMENTI DEGLI INTERVENTI ....................................................... 76

3.3.6. INDICATORI DI PERFORMANCE ................................................................ 79

4. RISULTATI ...................................................................................................................... 84

4.1. INTERPRETAZIONE DEI DATI ............................................................................ 84

4.1.1. TERAPIA INTENSIVA SPECIALIZZATA .................................................... 84

4.1.2. RIORGANIZZAZIONE DELLA RIANIMAZIONE ESISTENTE ................. 85

4.2. MODELLO DI ANALISI STANDARDIZZATO .................................................... 88

4.3. CONCLUSIONI ........................................................................................................ 93

BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 94

APPENDICE ............................................................................................................................. 97

PREMESSA La presente attività di tesi nasce dall’esigenza di un’analisi di carattere quantitativo delle

prestazioni del reparto di Rianimazione dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “San Giovanni

di Dio e Ruggi d’Aragona”.

La Rianimazione è un reparto ospedaliero che presenta caratteristiche completamente diverse

dagli altri reparti; le differenze principali consistono nel tipo di pazienti che vi vengono accolti,

nel personale medico-infermieristico che vi lavora, nelle attrezzature presenti e nelle terapie

che vengono praticate. Le malattie che richiedono un ricovero in rianimazione sono varie,

interessando pazienti cronici o pazienti acuti; possono, inoltre, aver bisogno della rianimazione

i soggetti traumatizzati e quelli sottoposti a determinati interventi chirurgici. In linea generale,

il ricovero in rianimazione è necessario quando le funzioni vitali di un individuo diventano

insufficienti al mantenimento della vita stessa: le funzioni vitali sono la respirazione, la

circolazione del sangue e la coscienza, ovvero l'attività neurologica. L'insufficienza

respiratoria, l'insufficienza cardiocircolatoria e quella neurologica sono pertanto i quadri

rispettivi di malattia.

Il centro in esame è di tipo polivalente, intendendo, con tale caratterizzazione, che esso si

appresta ad offrire cure alle più varie patologie che vi si presentano, e pertanto accoglie

pazienti:

Provenienti dal Pronto Soccorso, a cui occorre un ricovero immediato a causa della

criticità delle condizioni;

Provenienti dai reparti di degenza ordinaria, ma che vedono aggravarsi il loro stato di

salute;

Che richiedono tempestive cure intensive a seguito di particolari interventi chirurgici

e, soprattutto, neurochirurgici.

La pluralità di fonti può rendere la Rianimazione un collo di bottiglia, ossia, una strozzatura al

percorso dei singoli pazienti, accentuata anche dal carattere dell’aleatorietà dell’evento

“ingresso in Terapia Intensiva”: infatti, risulta prevedibile l’ingresso in Rianimazione soltanto

del flusso di pazienti che proviene dalla sala operatoria, in quanto, la programmazione di

determinate classi di intervento prevede il successivo trasferimento nel reparto in questione;

non lo è, invece, l’ingresso degli altri due flussi menzionati, giacché scaturiscono da un evento

incontrollato, quale l’aggravamento delle condizioni di salute.

Inoltre, in caso di sovraffollamento del reparto di Rianimazione, sono privilegiati gli ingressi

dei codici “rosso” (soggetti che richiedono cure immediate) provenienti dal Pronto Soccorso e

degli aggravati nei reparti di degenza, data la criticità delle condizioni di salute di queste

categorie di soggetti; i pazienti che devono essere sottoposti ad un intervento d’elezione,

dunque, soffrono dell’eventuale stato di collo di bottiglia della Rianimazione. Va sottolineato

che il differimento degli interventi programmati genera disagi nei pazienti (che sono spesso

tenuti ad attendere per giorni in reparto) e determina, di conseguenza, un decremento nel

livello di servizio offerto dall’azienda, inteso come la capacità di far fronte prontamente alla

domanda (più propriamente, in ambito industriale, il livello di servizio è definito come la

percentuale di ordini evasi, sul totale degli ordini ricevuti). Ancor più grave è la costatazione

che il differimento, in particolare se eccessivamente protratto nel tempo, può essere

discriminante tra la vita e la morte del paziente.

In aggiunta, la Terapia Intensiva è un reparto che assorbe notevoli costi, in particolar modo in

termini di personale medico-infermieristico specializzato, siccome la gravità dello stato dei

pazienti richiede un’assistenza infermieristica in numero non inferiore ad un’unità ogni due

letti, e medica, secondo la proporzione di un’unità ogni cinque pazienti1.

Ne scaturisce, quindi, l’esigenza di valutare la performance del reparto, con il fine ultimo della

definizione di eventuali azioni correttive, quali, ad esempio, il corretto dimensionamento dello

stesso e di una più efficiente organizzazione del personale, in modo da garantire la

corrispondenza tra domanda e offerta assistenziale.

Questa tesi sarà dedicata all’applicazione di un metodo teso ad evidenziare il livello di

qualità delle cure erogate e lo stato di efficienza organizzativa delle Terapia Intensiva

dell’A.O.U. “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona (d’ora in poi “Ruggi”), con lo scopo

di evidenziare le condizioni che, eventualmente, rendano conveniente organizzare una

Terapia Intensiva specializzata neurochirurgica, in modo da evitare i differimenti degli

interventi, o in alternativa, che consentono il ridimensionamento del reparto esistente.

Il primo tema affrontato è la similitudine intercorrente tra il contesto ospedaliero e quello

manifatturiero, che consente di studiare il primo secondo le tecniche dell’Operation

Management.

Saranno, poi, vagliati diversi sistemi di valutazione delle prestazioni utilizzati nell’ambito

sanitario, italiano ed internazionale.

Verrà presentato, infine, il metodo proposto per la specifica realtà in esame, che prevede

l’applicazione di una serie di indicatori di performance e l’analisi dettagliata dei flussi in

ingresso in Terapia Intensiva, con l’obiettivo di determinare l’andamento del carico di lavoro

nel periodo di riferimento considerato, da cui trarre informazioni specifiche in relazione alle

particolari domande che ci si è posti.

1 “Linee Guida per l’accreditamento sanitario, Determinazione degli standard del personale

ospedaliero”, Regione Campania.

Va precisato che non esiste una normativa nazionale inerente al rapporto tra personale e posti letto in

Terapia Intensiva.

Ringrazio il mio relatore, il prof. Stefano Riemma, che mi ha dato la possibilità di

approcciarmi ad un tema davvero interessante, quale il management in ambito

sanitario.

Ringrazio infinitamente l’ing. Debora Sarno per avermi guidato nella stesura di

questo lavoro, e per i suoi preziosi consigli, dispensatimi sempre con estrema

gentilezza.

Ringraziamenti speciali vanno ai miei genitori, fermamente convinti nelle mie

possibilità di raggiungere nel migliore dei modi questo e futuri traguardi, nonostante

le innumerevoli difficoltà che incontrerò, sperando di giungere “per aspera, ad

astra”.

Non posso non ringraziare i miei fantastici amici perché sono un supporto costante e

indispensabile nella mia vita; e i miei colleghi, splendidi compagni di studio, perché è

anche grazie a loro se sono giunto fin qui.

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1. INTRODUZIONE

1.1. LA TERAPIA INTENSIVA

1.1.1. DEFINIZIONE

I termini terapia intensiva (t.i.) e rianimazione, riportando la definizione della Society of

Critical Care Medicine, identificano l'insieme delle complesse procedure diagnostiche e

terapeutiche finalizzate al ripristino e al sostegno di funzioni vitali (cardiocircolatoria,

respiratoria, neurologica, metabolica) acutamente e gravemente compromesse. Nel contempo,

detti termini vengono anche utilizzati per identificare le strutture (centri di rianimazione

polivalenti e terapie intensive specialistiche) dotate di personale e mezzi idonei al

monitoraggio e trattamento del paziente in imminente pericolo di vita.

1.1.2. CLASSIFICAZIONE PER STRUTTURA

Si possono distinguere i Centri di rianimazione polivalenti, ormai presenti in quasi tutti gli

ospedali e che trattano qualsiasi patologia critica, dalle terapie intensive specialistiche rivolte

alla cura di pazienti omogenei per patologia o per fasce di età.

È possibile, pertanto, identificare molteplici t.i.:

Terapie intensive specialistiche Patologie trattate

t.i. postoperatoria Offre assistenza a coloro che richiedono cure

intensive a seguito di un intervento chirurgico

di varia natura.

t.i. per grandi ustionati Vi si svolgono attività di cura rivolte

prevalentemente:

- Al controllo delle vie aeree;

- All’insufficienza respiratoria;

- Alla ventilazione;

- All’assistenza anestesiologica negli

interventi chirurgici.

unità di t.i. coronarica Vengono trattate:

- Sindromi coronariche acute: infarto

miocardico ed angina instabile

(minaccia di infarto), il cui

trattamento, oltre alla terapia

farmacologica antitrombotica, si

avvale dell’utilizzo, nella stragrande

maggioranza dei pazienti, della

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rivascolarizzazione in urgenza con

angioplastica coronarica ed impianto

stent.

- Scompenso cardiaco acuto: edema

polmonare acuto; insufficienza

ventricolare grave.

- Trattamento della fase acuta di:

aritmie e blocchi cardiaci

t.i. cardiochirurgica Si occupa dei pazienti che hanno subito un

intervento di cardiochirurgia, o la cui malattia

principale riguarda il cuore o il sistema

circolatorio.

t.i. neurochirurgica Si occupa del trattamento dei pazienti con

malattie neurologiche che possono mettere a

rischio la vita, quali ictus molto estesi,

sanguinamenti cerebrali, tumori cerebrali,

traumi cranici e del midollo spinale.

t.i. neonatale Si offre assistenza a bambini con malattie

molto gravi, la cui età rende necessari

attrezzature e supporti tecnici specifici.

Queste strutture, al contrario dei Centri di rianimazione polivalenti, sono presenti solo negli

ospedali di grandi dimensioni per far fronte a particolari esigenze assistenziali. In pratica, la

rianimazione polivalente rappresenta un modo semplice ed efficace (con riferimento agli studi

condotti dalla Society of Critical Care Medicine) di gestire il malato critico centralizzando il

servizio e collocando in un unico luogo, per ragioni di economicità ed efficienza operativa,

tecnologie e personale.

Le t.i. specialistiche, al contrario, vengono incontro all'opportunità di decentrare la gestione del

malato critico, mantenendo relazioni di tipo dipartimentale con i medici che, nell'ambito

dell'ospedale, sono interessati in modo peculiare al trattamento di una determinata patologia.

Peraltro questo modello organizzativo determina, inevitabilmente, un aumento rilevante dei

costi. La parcellizzazione di indirizzi e competenze conseguente l'esasperata specializzazione

funzionale comporta, inoltre, il rischio della perdita di una visione globale del malato per

inseguire l'obiettivo del monitoraggio e del trattamento delle alterazioni del singolo organo o

della singola funzione.

1.1.3. CLASSIFICAZIONE PER PRESTAZIONI

Sulla base, invece, della complessità delle prestazioni terapeutiche, è possibile distinguere i

centri di rianimazione in strutture di primo livello e di secondo livello:

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Le strutture di primo livello sono collocate in ospedali che dispongono di tutte le

specialità diagnostiche e terapeutiche. Devono essere in grado di garantire il supporto

delle diverse funzioni d'organo (ventilazione meccanica, trattamento dialitico,

assistenza meccanica del circolo, ecc.) e di permettere monitoraggi sofisticati

(monitoraggio della pressione intracranica, della portata cardiaca, ecc.). Dette

strutture, proprio per il loro alto contenuto tecnologico, hanno costi gestionali elevati;

a esse dovrebbero afferire solo quei malati che, per la complessità della patologia,

necessitano di specifiche terapie strumentali e di avanzati sistemi di monitoraggio

multiparametrico. Un esempio del tipo di patologia per il cui trattamento sono ideali

strutture siffatte è rappresentato dal politrauma.

Le strutture di secondo livello sono, in genere, inserite in ospedali più piccoli e con

risorse minori. Anche in queste strutture è possibile garantire il trattamento di pazienti

con una singola insufficienza d'organo; non è, tuttavia, possibile assistere in modo

adeguato, e per lungo tempo, pazienti con insufficienze associate di più organi.

1.1.4. STRUTTURA DELLE TERAPIE INTENSIVE

Schematicamente è possibile suddividere le t.i. in due aree tra loro funzionalmente integrate:

l'area di degenza e l' area dei servizi.

L’area di degenza può essere strutturata come un ambiente unico o a camere singole. I

vantaggi dell’una e dell’altra soluzione sono:

Struttura Vantaggi

Ambiente unico Risponde a criteri di economia in termini di

spazio e personale

Consente un accesso più agevole al paziente

Favorisce una miglior gestione dello spazio

intorno al posto letto

Permette il controllo “a vista” dei pazienti da

parte del personale

Camere singole Consentono il massimo rispetto per la privacy

Facilitano la prevenzione delle infezioni

nosocomiali

Di fatto la scelta più comune è quella di una soluzione di compromesso: a posti letto collocati

in un ambiente unico vengono affiancati box singoli per pazienti maggiormente a rischio.

Diversi fattori (aumento della gravità delle patologie trattate, maggior richiesta in termini di

apparecchiature diagnostiche e terapeutiche) hanno determinato un incremento significativo

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della necessità di spazio. Gli studi condotto dall’“International Task Force on Safety in the

Intensive Care Unit”, hanno dimostrato che un posto letto singolo richiede la disponibilità di

una superficie non inferiore ai 25 m2, mentre per posti letto in spazio aperto bastano 15 m

2.

Dev'essere garantito l'accesso ai quattro lati del letto e lo spazio per gli apparecchi di terapia e

monitoraggio. Il controllo ''a vista'' da parte del personale infermieristico può essere favorito,

con l'utilizzo di ampie superfici vetrate, anche qualora si opti per una soluzione a box separati.

L’area dei servizi dev'essere grande almeno come la zona di degenza ed è costituita da

numerose strutture, tutte indispensabili per il buon funzionamento del reparto:

Strutture area servizi

Sala operatoria per piccoli interventi

Camera per la disinfezione delle apparecchiature e del materiale

Camera per il medico di guardia

Camera degli infermieri

Farmacia

Cucina, dato che i medici e gli infermieri non possono allontanarsi dai pazienti ricoverati

durante il turno di guardia

Depositi per biancheria pulita

Depositi per biancheria sporca

Depositi per materiale e attrezzature

Sala d’attesa per i parenti

Di particolare rilievo è anche la distribuzione dei percorsi. La soluzione ottimale è quella che

prevede: un corridoio esterno per i parenti che possono così comunicare con i degenti senza

venirne a contatto; un corridoio intermedio per le attività di servizio; un corridoio interno per

le attività assistenziali.

1.1.5. IL PERSONALE

Dall'analisi dei compiti assistenziali dei reparti di t.i. discende la necessità di una presenza

costante di personale medico e paramedico. Il rischio potenziale del verificarsi di eventi

pericolosi per la vita impone la presenza continuativa di almeno un medico. La dotazione di

personale infermieristico, ovviamente, è in relazione al tipo di attività svolta presso le Unità di

terapia intensiva, e varia da un minimo di un infermiere ogni tre posti letto (t.i. a prevalente

attività di monitoraggio) a un infermiere per ciascun posto letto (Centri di rianimazione

polivalenti e Unità di terapia intensiva specialistiche a prevalente attività terapeutica).

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1.1.6. DOTAZIONE STRUMENTALE

I Centri di rianimazione e le Unità di terapia intensiva sono dotati di complessi strumenti

diagnostici e terapeutici, a elevato contenuto tecnologico, che possono essere distinti in:

- Strumenti per il monitoraggio, finalizzati al controllo continuo delle principali funzioni

biologiche, tra cui ritroviamo:

i) L’elettrocardiografo

ii) L’ecografo

iii) L’elettroencefalogramma

iv) Il broncoscopio

v) Il doppler

vi) I sistemi di misurazione dei parametri emodinamici, della temperatura corporea e

dell’attività respiratoria

- Strumenti di terapia, finalizzati al sostegno di funzioni vitali compromesse, a cui

appartengono:

i) I ventilatori artificiali

ii) I defibrillatori

iii) Gli apparecchi per emodialisi

iv) Le pompe da infusione

v) Gli aspiratori

1.2. SIMILITUDINI TRA IL CONTESTO OSPEDALIERO E

QUELLO MANIFATTURIERO

Lo scopo delle aziende ospedaliere è quello di contribuire alla promozione, al

mantenimento e al recupero delle condizioni di salute della popolazione2, per cui la loro

attività principale consiste nell’erogare prestazioni specialistiche di ricovero o di tipo

ambulatoriale, in risposta ai bisogni assistenziali espressi dalla collettività; Sebbene

offrano un servizio teso al raggiungimento di un output – la salute del paziente –

intangibile, le strutture sanitarie presentano notevoli affinità con il settore industriale: in

particolare, i processi di trasformazione con i quali si ottengono beni materiali,

caratterizzano anche il contesto ospedaliero.

Da un punto di vista economico generale, l’attività di produzione può essere definita come

la trasformazione di un insieme di input in elementi output che hanno un’utilità maggiore3,

cioè un valore aggiunto. Nell’applicazione di questo concetto al sistema ospedale, i

2 Mission dell’Azienda Ospedaliera di Padova.

3 Krajewski e Ritzman, 1999.

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Attività clinico -

assistenziali Pazienti

Personale medico e infermieristico

Attrezzature

Farmaci, materiali, dispositivi medici

pazienti divengono gli input di un processo che assorbe risorse, in termini di medici,

infermieri, medicinali e attrezzature, e in cui si esplicano, fondamentalmente, le attività di

cura, tramite le quali si desidera ottenere in output pazienti in buona salute. Il valore

aggiunto non è più visto in ottica economica, ma si traduce nel miglioramento delle

condizioni di salute del soggetto.

In campo industriale, una corretta gestione aziendale deve necessariamente considerare un

elemento indispensabile all’interno della produzione che influenza enormemente il

risultato operativo, ossia la componente umana. Assume notevole rilievo, quindi, lo studio

del lavoro che consiste nell’applicazione di un comune buon senso teso ad aumentare la

ripetitività con la quale gli operai svolgono il proprio compito: in altri termini, si cerca di

ridurre, per quanto possibile, l’aleatorietà con la quale normalmente operano gli esseri

umani. Completa la descrizione, la definizione del British Standard, secondo cui lo studio

del lavoro è un esame sistematico delle attività rivolto al miglioramento dell’efficienza

nell’uso delle risorse umane e materiali.

Elemento centrale dello studio del lavoro è il tempo, essendo un fattore che influenza tutte

le diverse fasi di lavorazione; se non si ha una corretta conoscenza del tempo, l’azienda

non potrà affrontare valutazioni oggettive, né preventivare particolari strategie e

cambiamenti per il proprio sistema produttivo. Citando F.W. Taylor: “Si ha una maggiore

produzione quando ad ogni operaio è affidato un lavoro ben definito, da compiere in un

tempo determinato ( bisogna fissare il tempo necessario, per ogni operaio, ad effettuare il

proprio compito) e con un metodo stabilito”.

Gli scopi dello studio del lavoro sono:

Pianificare la produzione, vale a dire stimare correttamente (settimana per

settimana) obiettivi e risorse da impiegare nel processo produttivo;

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Valutare i costi industriali di un prodotto, possibile solo se sono noti i tempi delle

singole fasi di lavorazione, i quali costituiscono il driver per imputare sul singolo

prodotto il costo della manodopera, delle materie prime, dell’energia, ecc.;

Determinare la capacità produttiva, intesa come la quantità massima di prodotto

che può essere ottenuta;

Incrementare la produttività, dato che lo studio del lavoro consente di analizzare a

fondo i processi che avvengono nell’azienda e di individuare e cogliere tutte le

opportunità di miglioramento;

Ridurre le azioni pericolose, in modo da non rischiare la perdita di una risorsa

produttiva;

Migliorare l’utilizzo di materiali e risorse: stabilendo un metodo di lavoro, dunque

delle procedure da seguire, è possibile ridurre gli scarti delle materie prime, ad

esempio; ancora, la determinazione dei tempi permette di aumentare il grado di

saturazione degli impianti.

Mentre è obiettivo della gestione di un’azienda manifatturiera, la standardizzazione dei

processi e delle attività degli operatori risulta difficilmente perseguibile in un contesto

ospedaliero. Ogni “prodotto paziente” è un caso unico, da trattare in modo specifico e

diverso rispetto tutti gli altri e ciò consegue da fattori, quali, semplicemente, l’anamnesi,

l’età e il sesso del soggetto. Per tale ragione, la professione medica è di carattere

intellettuale, poiché è maggiormente orientata verso le attività di problem solving.

Un processo focalizzato sulla risoluzione di problemi, contraddistinto da frequenti

interdipendenze tra discipline differenti, segue, schematicamente, le seguenti fasi:

Intelligence time, relativa a tutte le attività di acquisizione delle informazioni sul

problema da risolvere, che può essere interpretata come la fase di anamnesi e

diagnosi;

Decision time, che include la generazione e la valutazione di alternative, la

definizione delle ipotesi e la presa di decisione;

Implementation time, che comprende le attività esecutive necessarie per rendere la

decisione operante sul processo. È, quindi, il percorso di cura del paziente

(terapia);

Response time, che riguarda la reazione del processo alle azioni intraprese; nel

caso specifico, è la fase di reazione del paziente alle cure somministrate;

Measure time, che consiste nell’interpretazione, misurazione, elaborazione e

verifica dell’output, in particolare, delle condizioni di salute del paziente.

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Nonostante le differenze sopra evidenziate, però, è sorto il bisogno di eliminare, o

quantomeno ridurre, la variabilità che spesso accompagna i processi di cura nelle aziende

ospedaliere, al fine di garantire il raggiungimento degli obiettivi di qualità, sicurezza ed

efficienza nell’erogazione delle prestazioni sanitarie. Il trattamento di un problema di

salute richiede frequentemente il contributo di più attori all’interno di un sistema inter-

professionale e multidisciplinare. È chiaro che la complessità di un sistema così

organizzato può creare condizioni favorenti la variabilità, i difetti di congruità,

continuità e integrazione della cura, tutte condizioni che facilitano la possibilità di

errore.

Si colloca, in quest’ottica, uno strumento di riprogettazione dei processi clinici, il Percorso

Diagnostico Terapeutico e Assistenziale (PDTA). I PDTA sono piani inter-disciplinari di

cura creati per rispondere a bisogni complessi di salute del cittadino; sono altresì strumenti

di gestione clinica usati da chi eroga prestazioni sanitarie per definire la migliore sequenza

temporale e spaziale di azioni rivolte a pazienti con particolari patologie: rappresentano,

dunque, il “ciclo di lavorazione” del paziente.

Non va confuso il concetto di PDTA con quello di Linee Guida (LG).

Secondo la definizione dell’Institute of Medicine, le Linee Guida sono “raccomandazioni

di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di

assistere i medici nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche

circostanze cliniche”. Un’azienda sanitaria non ha la mission di produrre Linee Guida –

progetto utopistico per risorse, competenze e tempo – ma quella di implementare e

verificare l’impatto dei percorsi assistenziali, previa ricerca, valutazione critica di una LG

di riferimento e suo adattamento locale.

In tal senso i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali rappresentano la

contestualizzazione di Linee Guida, relative ad una patologia o problematica clinica,

nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria, tenute presenti le risorse ivi

disponibili. Lo strumento dei PDTA integra due componenti: le raccomandazioni cliniche

della LG di riferimento e gli elementi di contesto locale: infatti, in ciascuna realtà

assistenziale esistono ostacoli di varia natura (organizzativi, strutturali, tecnologici,

professionali, socio-culturali, geografico-ambientali, normativi) che impediscono

l’applicazione di una o più raccomandazioni delle Linee Guida. Pertanto, nella fase di

adattamento della LG, dopo aver effettuato un’analisi del contesto locale e identificati gli

ostacoli, bisogna verificare la possibilità di rimuoverli; se ciò non è possibile, la specifica

raccomandazione deve essere modificata nel PDTA, per non aumentare il rischio clinico

dei pazienti e quello medico-legale dei professionisti e organizzazione sanitaria.

In ciascun PDTA è necessario identificare le varie fasi del processo considerando, quindi,

non solo aspetti clinici, ma anche organizzativi, tipici di ogni realtà ospedaliera: mentre le

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Linee Guida suggeriscono quali interventi sanitari (what) dovrebbero essere prescritti a

specifiche categorie di pazienti, un percorso assistenziale deve definire4:

- Who: i professionisti responsabili.

- Where: i diversi setting in cui viene erogata la specifica prestazione.

- When: le tempistiche cliniche e organizzative.

- How: la descrizione delle procedure operative.

L’introduzione dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali comporta diversi

vantaggi, permettendo infatti:

Di valutare la congruità delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle linee guida

di riferimento ed alle risorse disponibili;

Il confronto “benchmarking” e la misura delle attività e degli esiti con indicatori

specifici, conducendo al miglioramento dell'efficacia e dell'efficienza di ogni

intervento.

La costruzione di un processo tecnico-gestionale, inoltre:

Definisce i ruoli e gli ambiti di intervento;

Garantisce chiarezza delle informazioni all’utente e chiarezza dei compiti agli

operatori;

Aiuta a migliorare la costanza, la riproducibilità e l’uniformità delle prestazioni

erogate e, nel contempo, aiuta a prevedere e quindi ridurre l’evento straordinario.

Come si è potuto evincere, il fattore tempo è alla base di qualsiasi valutazione e

programmazione delle attività. Particolare attenzione deve essere rivolta al lead time,

tempo di attraversamento complessivo del processo produttivo, la cui criticità è tale da

averlo trasformato in una nuova dimensione della competizione. L’enfasi sul lead time

deriva dalla considerazione che le prestazioni competitive sono fortemente influenzate

dalla sua riduzione, poiché, di fatto, quanto più è ampio il tempo di permanenza in

azienda, tanto più il prodotto assorbe capacità, ovvero costi, dalle risorse.

Allo stesso modo, è utile identificare il tempo di attraversamento del paziente per eseguire

misure di qualità del servizio offerto: è risaputo, infatti, che la presenza del paziente

all’interno dell’ospedale comporta una serie di costi (che vanno dai pasti, ai servizi di

4 Fondazione GIMBE, Linee Guida, Percorsi, Processi, Procedure, Protocolli. La Fondazione GIMBE ha

lo scopo di promuovere e realizzare attività di formazione e ricerca in ambito sanitario finalizzate a

consolidare la formazione continua dei professionisti sanitari, migliorare la qualità metodologica, l’etica,

l’integrità, la rilevanza clinica e il valore sociale della ricerca sanitaria e favorire il trasferimento delle

migliori evidenze scientifiche alle decisioni professionali, manageriali e di politica sanitaria.

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lavanderia, ai farmaci somministrati ecc) che in letteratura prendono il nome di servizi

alberghieri. Ciò significa che trattenere il paziente più al lungo del previsto causa dei costi

ulteriori non previsti dal sistema di remunerazione DRG (sistema di remunerazione,

vigente in Italia, delle prestazioni assistenziali dallo Stato alle strutture ospedaliere, che

prevede un consumo di risorse standard a seconda della categoria di diagnosi), nonché un

impegno infruttuoso di risorse umane e strutturali che potevano essere utilizzate

diversamente.

In un sistema produttivo, in cui i processi sono caratterizzati da alta ripetibilità, il lead time

(in particolare il tempo di WIP, cioè quello necessario a far fluire, in condizioni di regime,

i semilavorati all’interno del processo produttivo) si compone dei seguenti elementi:

Tempo di run: è il tempo in cui il prodotto subisce la trasformazione ed aumenta il

suo valore; può essere definito deterministico, poiché la sua variabilità è legata

solo ad inconvenienti che possono realizzarsi all’interno del ciclo di lavorazione.

Tempo di setup: necessario all’attrezzaggio della risorsa, è un tempo dipendente

dalla sequenza con cui vengono realizzati i pezzi.

Tempo di queue: rappresenta il tempo speso dai singoli prodotti in attesa di essere

processati sulla risorsa prescelta, in quanto già impegnata.

Tempo di wait to move: è il tempo speso dai singoli prodotti in attesa, a valle della

risorsa, del completamento del lotto cui appartengono.

Tempo di synchro: rappresenta il tempo in cui i singoli prodotti attendono ulteriori

componenti che provengono da altri processi, per l’assemblaggio.

Tempo di problem solving: relativo a tutte le fasi decisionali, è il tempo di attesa

dei singoli prodotti della risoluzione di problemi insorti accidentalmente durante la

produzione.

Con riferimento ad aziende che erogano un servizio, in particolare una prestazione di

assistenza sanitaria, si può “esplodere” il lead time, nelle stesse componenti:

Tempo di run, cioè la somma dei tempi in cui il paziente j-esimo è sottoposto

all’attività i-esima. In questo caso, il tempo di run (si pensi al tempo di

un’operazione) è aleatorio, perché influenzato da innumerevoli fattori non

controllabili, tutti legati all’unicità del paziente in esame.

Tempo di setup, si pensi, ad esempio al settaggio della sala operatoria.

Tempo di queue, costituito dai tempi durante i quali il paziente attende durante il

processo: ad esempio, comprende l’attesa in accettazione, per la visita, o che si

liberi una postazione per un trattamento.

P a g . | 18

Tempo di problem solving, già evidenziato in precedenza, la cui variabilità, come

detto, può essere attenuata mediante l’introduzione dei PDTA.

Tempo di synchro, che si manifesta nel momento in cui, prima di poter eseguire un

intervento, bisogna attendere i risultati degli esami del sangue, della TAC ed ECG.

Tempo di wait to move, che si sperimenta qualora si deve raggiungere un certo

numero di provette di sangue (di uno o più pazienti) per poterle inviare in

laboratorio.

Le similitudini intercorrenti tra il sistema industriale e quello sanitario consentono

l’applicazione di tecniche afferenti l’ambito dell’ Operations Management, intesa come la

progettazione, l’esecuzione e il controllo di attività volte a convertire risorse in beni o in

servizi desiderati. Particolarizzata al contesto sanitario, si può definire come la disciplina

che si occupa delle scelte relative alla gestione dei flussi logistici (beni e persone) e alla

programmazione e controllo di tutti i processi produttivi a supporto dei percorsi di cura.

La necessità di gestione delle aree produttive all’interno di un ospedale deriva dalle

sempre più evidenti ricadute sulla sicurezza e sulla qualità di carenti attività di controllo e

valutazione delle prestazioni dei reparti/dipartimenti stessi. In molti casi i problemi che

impediscono alle aziende sanitarie di poter erogare cure tempestive, sicure ed efficaci

hanno a che fare più con questioni logistico-produttive che con questioni inerenti alla sfera

clinico-assistenziale. Si pensi, ad esempio, a problemi quali: (i) carenza di posti letto; (ii)

ritardi e lunghi tempi di attesa; (iii) pazienti collocati in setting assistenziali inappropriati;

(iv) ritardi nella refertazione degli esami; (v) mancanza di materiale adeguato e così via. In

secondo luogo appare sempre più importante riuscire ad ottimizzare la macchina

produttiva “ospedale” date le crescenti pressioni per un uso più efficiente delle risorse che

si manifesta attraverso la richiesta costante di ridurre i posti letto e la strutturale carenza

del personale infermieristico.

La teoria della gestione delle operations nel settore delle aziende sanitarie riguarda

sostanzialmente due aree5:

1. la logistica del paziente;

2. la logistica dei beni.

La logistica dei beni ha come obiettivo quello di assicurare un efficiente, appropriato e

tempestivo flusso di materiali verso i processi di cura. La logistica del paziente persegue

invece l’obiettivo di ottimizzare la gestione dei flussi dei pazienti all’interno dell’ospedale,

dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto.

Di fatto la logistica del paziente ha a che fare con la programmazione, la gestione ed il

5 La gestione delle operations in ospedale, Giuliana Bensa, Isabella Giusepi e Stefano Villa.

P a g . | 19

controllo delle aree produttive (pronto soccorso, sale operatorie, aree di degenza, etc.) che

il paziente attraversa lungo il suo percorso di cura.

Gli interventi in tema di logistica del paziente possono interessare:

1) L’organizzazione delle unità produttive che prevede: (i) interventi micro-

organizzativi, i quali vanno ad impattare su singole fasi ed attività dell’intero

percorso del paziente (si pensi, ad esempio, a modifiche nel processo di

accettazione, alle fasi di dimissione, ai cambiamenti nei sistemi di triage e

all’organizzazione delle aree di attesa); (ii) interventi macro-organizzativi volti a

rivoluzionare il percorso fisico del paziente attraverso la creazione di nuovi spazi e

di nuovi percorsi. L’idea alla base è di giungere verso nuovi modelli organizzativi

incentrati sul concetto dell’intensità delle cure, superando il modello di

allocazione e gestione delle risorse centrato sulle specialità cliniche e sulle unità

organizzative a confini rigidi, che risultano inefficienti da un punto di vista

produttivo e, in alcuni casi, anche inadatte a garantire le integrazioni clinico –

professionali sperate.

2) La programmazione della capacità produttiva, che mira a realizzare un equilibrio

ottimale fra la domanda e l’offerta in un determinato arco temporale. Le

disfunzioni connesse alla gestione della capacità produttiva possono essere di

origine strutturale, quando esiste un sottodimensionamento dell’offerta rispetto

alla domanda, oppure derivare da una cattiva programmazione: la domanda è in

linea con l’offerta potenziale, ma solo in termini teorici perché l’attività è

caratterizzata da una forte variabilità nella distribuzione degli accessi che implica

problemi nella gestione della risposta sanitaria. Ne derivano effetti negativi, in

termini di efficienza, appropriatezza, tempestività e sicurezza delle cure.

Qualsiasi tipo di intervento organizzativo-strutturale non può, però, prescindere da una

valutazione delle prestazioni dei reparti/dipartimenti o dell’intera struttura ospedaliera, in

termini di qualità delle cure erogate ed efficienza organizzativa.

P a g . | 20

2. SISTEMI DI INDICATORI PER LA

VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE

DEGLI OSPEDALI

Il Servizio sanitario nazionale è un sistema fondato su due elementi cardine: la

Programmazione e la Valutazione.

Questo principio, che è desumibile da tutta la normativa che negli ultimi trenta anni ha

disciplinato l’intero ordinamento del SSN, rappresenta per i dirigenti un nuovo approccio

gestionale, capace di migliorare i risultati dei servizi, e per gli amministratori costituisce

un fondamentale supporto all’azione di governo; il sistema di controllo, se correttamente

concepito ed integrato, contribuisce ad accelerare la convergenza tra programmazioni

politiche e risultati effettivamente conseguiti.

I procedimenti per valutare le prestazioni in campo sanitario, però, esistevano già prima

della riforma del ‘92, ma avevano, di fatto, solo uno scopo sanzionatorio essendo

semplicemente improntati sul principio di legalità. Nel rapporto medico-paziente

dominava peraltro un approccio massimalistico: secondo tale concezione, il dovere del

medico era quello di ricercare la cura migliore anche se conseguita con il massimo costo.

Il processo di aziendalizzazione delle strutture sanitarie ha, poi, comportato profonde

trasformazioni soprattutto negli aspetti amministrativi e direzionali: ha avuto avvio con

l’attuazione dell’art. 4, comma I del D. Lgs. 502/92, con il quale il legislatore ha attribuito

alle regioni il compito di fornire al ministero della sanità indicazioni ai fini

dell’individuazione degli ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione, da

costituire in azienda “con personalità giuridica pubblica e con autonomia organizzativa,

amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica”.

Attraverso l’utilizzo del termine azienda, il legislatore sembra poi aver voluto attribuire a

questi, un significato che va al di là dell’accezione strettamente giuridica, più prossimo a

quello in uso nelle discipline economico-aziendali, così da sottintendere, nella gestione

degli ospedali, il ricorso a logiche e modelli decisionali tipici dell’economia d’azienda,

nonché la presenza di elementi di mercato nel rapporto tra domanda e offerta di servizi

sanitari.

Negli anni si è assistito, quindi, al passaggio da un’organizzazione di tipo burocratico,

incentrata sull’erogazione delle prestazioni sanitarie secondo le norme e senza considerare

i costi, ad una gestione di tipo manageriale focalizzata all’ottimizzazione delle risorse e

alla riduzione delle spese.

P a g . | 21

Con il decreto legislativo n.241 del 1990 furono, quindi, aggiunti, a quello solitario della

legalità, i principi dell’efficacia, efficienza ed economicità all’interno dei sistemi di

valutazione sanitari.

Efficacia = un’azienda è efficace quando ha raggiunto con successo gli obiettivi prefissati.

Efficienza = un’azienda è efficiente quando utilizza in maniera economica le risorse a

propria disposizione.

Economicità = Il concetto di economicità sintetizza la capacità dell’azienda nel lungo

periodo di utilizzare in modo efficiente le proprie risorse raggiungendo in modo efficace i

propri obiettivi.

La riforma dei controlli ha trovato in realtà maggiore applicazione sul versante della

programmazione piuttosto che su quello della valutazione, mentre è evidente, invece, come

le due funzioni debbano essere tra loro strettamente correlate, poiché gli indirizzi

programmatori non possono non scaturire da un’analisi e da una valutazione dei bisogni e

dell’organizzazione dell’offerta.

L’attività di valutazione è sempre stata limitata ad un’analisi di carattere procedurale-

amministrativo, privilegiando controlli circa l’operato dei Direttori Generali e gli

adempimenti dei soggetti preposti al governo della sanità; ovvero intesa quale strumento

rivolto ad accertare le condizioni di equilibrio economico, interessando, principalmente,

verifiche in tema di spesa. Poco è stato, viceversa, codificato con riferimento agli esiti

delle cure, all’efficienza e performance del sistema, alla verifica delle criticità di

funzionamento del sistema, sia a livello nazionale che regionale.

Il primo passo in questa direzione è rappresentato dal Patto per la salute, sottoscritto il 28

settembre 2006 e inquadrato nell’ambito degli accordi tesi a favorire percorsi condivisi tra

governo e Regioni, che introduceva il concetto di “autovalutazione” da parte delle Regioni

della qualità dell’assistenza erogata, indicando la necessità che “il livello centrale (sia

ministeriale che del coordinamento interregionale) svolga non solo una funzione di

verifica ma, per le regioni che lo richiedano o comunque per quelle impegnate nei piani di

rientro, anche di supporto, servizio e affiancamento finalizzati ad una autovalutazione

della qualità dell’assistenza erogata”.

2.1. LA COMPLESSITÀ DELLA VALUTAZIONE

L’azienda ospedaliera è tenuta ad applicare le regole definite dai livelli istituzionali

superiori con l’obiettivo di realizzare servizi sanitari efficienti, efficaci, economici e

graditi al cittadino, attraverso l’organizzazione ed il coordinamento di diverse risorse

P a g . | 22

(input). Tali risorse (lavoro, attrezzature, farmaci, immobili, ecc) vengono combinate tra

loro e trasformate in servizi e prestazioni sanitarie in grado di tutelare la salute del paziente

(cosiddetti output).

La peculiarità del settore sanitario nasce dalla necessità di compiere un’esplicita

valutazione dei risultati ottenuti in termini di miglioramento dei livelli di salute. L'analisi

del processo di produzione delle organizzazioni sanitarie, pertanto, non si deve limitare al

confronto tra input e output, ma deve prolungarsi fino all'analisi del cosiddetto outcome,

vale a dire degli esiti sanitari (casi risolti, morti evitate, anni di vita guadagnati, inabilità

evitata, valori clinici normalizzati, ecc..).

In relazione alla prestazione richiesta, si ha una diverso processo produttivo (cioè una

diversa combinazione di risorse); in ogni caso lo scopo è quello di utilizzare il processo

produttivo che consente a parità di risultato, di minimizzare i costi o, se si preferisce,

quello che a parità di costo consente di raggiungere il massimo risultato.

In tali casi, gli operatori responsabili devono scegliere il processo produttivo che, a parità

di risultato, costa meno o, alternativamente, quello che a parità di costo consente di

raggiunger il massimo risultato.

Sebbene il processo di aziendalizzazione, abbia promosso l’individuazione di strategie a

livello manageriale per la riduzione di sprechi, costi di produzione e per aumentare la

produttività, c’è ancora bisogno di modifiche che rendano il sistema ospedaliero e

(sanitario in generale) più efficiente ed efficace.

In gran parte il problema è dovuto alla mancanza di un ambiente di mercato inteso come

possibilità di valutare la capacità di rispondere ai bisogni dell’individuo, come avviene per

le aziende di prodotto, in cui la riduzione della domanda rappresenta un feedback

immediato sull’adeguatezza dell’attività svolta.

E’ necessario, dunque, introdurre il concetto di misurazione, che si esplica nell’

identificazione di una grandezza sintetica che rappresenti un fenomeno e che si presti a

dare una valutazione.

2.2. GLI INDICATORI

Per indicatore s’intende una grandezza sintetica in grado di fornire “informazioni cruciali

e selezionate allo scopo di conoscere fenomeni d’interesse, misurandone i cambiamenti e

conseguentemente, contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi livelli

istituzionali”6.

Affinché l’azienda ospedaliera possa essere indirizzata verso un modello di gestione

efficace ed efficiente, è necessario disporre di un sistema di valutazione adeguato.

6 Ministero della Salute, decreto 12/12/2001, pubblicato suppl. ord. N

o 34 alla GURI del 09/02/2002.

P a g . | 23

L’indicatore, infatti, è di per sé un numero, un valore, ma se utilizzato correttamente e

inserito nel contesto giusto diventa uno strumento di supporto per:

i processi di miglioramento della qualità

programmare azioni di correzione di eventuali criticità

identificare aree di eccellenza

un benchmarking con altre Aziende

rilevare eventuali sprechi

Gli indicatori, perché siano davvero utili nel processo valutativo, devono essere7:

Semplici e poco costosi da ricavare (generare indicatori a basso costo può

presupporre, ad esempio, l’utilizzo di dati già disponibili all’interno del contesto

aziendale);

Significativi e pertinenti all’ambito di applicazione, quindi devono rispondere ad

obiettivi ben precisi;

Misurabili oggettivamente (ad es. una quantità, un conteggio, una percentuale, un

rapporto, ecc);

Facilmente accessibili a chi deve compiere delle analisi su di essi;

Semplici da interpretare;

Facilmente riproducibili e rappresentabili per mezzo di tabelle, istogrammi,

diagrammi, ecc;

Controllabili;

Confrontabili;

Condivisibili, cioè trasparenti.

L’iter di costruzione e di utilizzo di un sistema di misura e monitoraggio ricorda molto da

vicino il ciclo di Deming con le sue quattro fasi:

FASE “PLAN”

1) identificare quali processi vogliamo monitorare e con quali obiettivi di riferimento (ad

es. per ridurre i rischi, per migliorare la soddisfazione del cliente, per incrementare la

redditività, per ridurre i costi ed i tempi di attraversamento, ecc)

2) proporre ipotetici indicatori

3) stabilire la corretta modalità di calcolo per ognuno

7 Norme di riferimento per impostare un sistema di rilevazione di indicatori (UNI 11097:2003 “Gestione

per la qualità – Indicatori e quadri di gestione della qualità – Linee generali”; UNI 11155 “Attività

operative delle imprese. Misurazione delle prestazioni”; UNI 10907 “Guida per la gestione degli effetti

economici della qualità”).

P a g . | 24

4) associare ad ogni indicatore l’unità di misura corrispondente

5) stabilire la periodicità e la modalità della loro rilevazione (prendere in considerazione

strumenti informatici che possano essere di supporto in questo compito)

6) stabilire chi dovrà avere accesso ai dati

7) stabilire le responsabilità per la loro gestione (raccolta dati e loro distribuzione)

8) stabilire le responsabilità concernenti la loro analisi

9) scegliere tra tutti gli indicatori proposti quello che più si avvicina ad avere le

caratteristiche sopra elencate

FASE “DO”

1) misurare le performance

2) raccogliere i dati

3) comunicare i dati raccolti

FASE “CHECK”

1) analizzare e valutare i dati raccolti

FASE “ACT”

1) prendere delle decisioni volte al miglioramento del sistema di misurazione e

monitoraggio

Per ogni indicatore sarebbe utile avere una tabellina di riferimento che contenga le

seguenti informazioni:

- Descrizione dell’indicatore

- Processo di riferimento

- Metodo di rilevazione utilizzato

- Sorgente dei dati

- Metodo di calcolo

- Unità di misura

- Periodicità

- Responsabilità della gestione dell’indicatore

- Accesso all’indicatore

P a g . | 25

2.3. LA LETTERATURA IN TEMA DI VALUTAZIONE DEI

SISTEMI SANITARI

Le ricerche in merito ai sistemi di indicatori, utili ai fini della valutazione economica ed

organizzativa delle aziende sanitarie hanno evidenziato un’ampia varietà di soluzioni. È

bene porre l’accento sulla necessità di strumenti di controllo, dato che “gli indicatori di

performance non sono delle semplici entità tecniche, ma contengono elementi

programmatori e normativi che influiscono sugli esiti di cura8”e che tutti i sistemi attuali

di accreditamento richiedono alle strutture sanitarie l’uso di indicatori di performance

clinica, a volte integrati nei requisiti stessi a volte permettendo l’uso di sistemi esterni o la

creazione “ad hoc”.

Come si è potuto costatare fin qui, recentemente si è scoperto un interesse per la qualità

dell’assistenza e per le misure di appropriatezza. In primo luogo, sarà utile definire i

termini “qualità” e “appropriatezza”. Appropriatezza è “fare la cosa giusta per la persona

giusta al momento giusto”, considerando anche problemi relativi alla sicurezza ed al

rischio. Pertanto, il concetto di appropriatezza non comprende solo “fare la cosa giusta”

ma lo colloca anche nella ponderazione dei “pro” e “contra” di diversi approcci. A livello

clinico, ma anche nel contesto più ampio dell’organizzazione, la definizione di

appropriatezza può comprendere l’uso di risorse ed aspetti di effectiveness9. Il concetto di

appropriatezza non implica quello di efficienza, siccome è possibile produrre servizi

inappropriati in modo molto efficiente (gestendo, quindi, in modo economico le risorse a

disposizione). Qualità è un concetto per il quale non esiste una misura diretta. Molti

sistemi di misura della performance inizialmente hanno cercato - o promesso - di misurare

la qualità, mentre sono andati a misurare esattamente ciò che è il loro descrittore ovvero

“performance”. Intendiamo per performance la capacità di un’organizzazione di avere le

conoscenze necessarie per applicare con successo le proprie competenze e per svolgere i

processi decisionali al fine di affrontare bisogni definiti dei propri fruitori. Il rapporto fra

performance e qualità può essere definito nella seguente maniera: “Qualità è la valutazione

della performance”: quindi, mentre è possibile misurare la performance tramite indicatori o

altri strumenti quantitativi, la traduzione della performance in qualità avviene tramite la

8 Sheldon T. Promoting health care quality: what role for performance indicators? Qual Health Care.

1998 Dec;7 Suppl:S45-50. 9 Differenza tra efficacy e effectiveness: in italiano i due termini si traducono nello stesso modo, con la

parola “efficacia”. Per rendere il differente significato assunto dalle due parole in inglese, nella nostra

lingua è necessario aggiungere degli aggettivi. Pertanto, si distinguono “efficacia sperimentale"

(efficacy), cioè l’efficacia scientifica nelle condizioni di laboratorio e valida in assoluto, ed “efficacia

sul campo” (effectiveness), ovvero l’efficacia realizzata nelle condizioni pratiche di applicazione, qui ed

ora.

P a g . | 26

valutazione. Da ciò consegue che non esiste una misura diretta della qualità tramite

indicatori, tassi, o altri indici basati su costrutti statistici.

Saranno di seguito illustrati i principali strumenti di valutazione della performance, in uso

nei sistemi sanitari esteri e in quello italiano.

2.3.1. LA JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF

HEALTHCARE ORGANIZATIONS

Nel 1951, l’American College of Surgeons (che nel 1913 introdusse una lista di cinque

requisiti minimi – Minimum Standard – con l’obiettivo di portare il livello qualitativo

delle prestazioni degli ospedali del Paese verso un minimo accettabile) decise di associarsi

con l’American College of Physician, l’American Medical Association e la Canadian

Medical Association, per far fronte alla crescente complessità della realtà clinica. Lo scopo

fu di fondare la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, organismo non-profit che

definì, quale criterio per valutare la qualità, “l’Optimal Standard”, inteso come un livello

massimo raggiungibile sulla base delle risorse a disposizione (piuttosto che come un

ottimo in senso ideale) portando alla realizzazione dell’Accreditation Manual for Hospitals

(1970) come strumento iniziale di una sistematica attività di accreditamento degli ospedali.

Nel 1988, in relazione all’impegno anche verso strutture non ospedaliere, si configurò

l’attuale Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (J.C.A.H.O.) e

nel 1997 prese il via il programma di lungo periodo ORYX (Lee K.Y. et al, 2000;

J.C.A.H.O.) avente lo scopo di arrivare ad inserire la rilevazione di particolari indicatori di

processo e di outcome all’interno delle procedure di accreditamento.

Il programma di accreditamento sviluppato dall’J.C.A.H.O., detto “di eccellenza” poiché

finalizzato al raggiungimento di un optimum, è stato caratterizzato sin dall’inizio:

dall’adesione volontaria dalle strutture ospedaliere e dal coinvolgimento della

JCAHO in un lavoro comune con esse per tutto il periodo necessario

all’accreditamento;

dall’individuazione di requisiti definiti in stretta collaborazione con tutti gli

stakeholders della sanità;

dalla garanzia della riservatezza dei dati e dall’assenza di sanzioni;

dall’attività di assistenza alle strutture accreditate per miglioramento continuo

della qualità e aggiornamenti periodici dei requisiti con verifiche triennali.

Il programma ha evidenziato la necessità di affiancare alla valutazione ex ante la

valutazione ex post dei risultati conseguiti mediante l’ausilio di indicatori. Per tali ragioni,

la JCAHO ha iniziato a proporre periodicamente indicatori definiti “core measurement”.

P a g . | 27

Gli indicatori si dividono in “Core Measures” (CM) e “No Core Measures” (NCM). Le

NCM sono ulteriori indicatori e/o sistemi di indicatori proposti dalle strutture sanitarie che

la JCHAO certifica in quanto rispettano requisiti di qualità.

Le CM comprendono ventidue indicatori, di cui sono implementati e operativi diciannove,

suddivisibili in proxy della qualità, e indicatori di efficacia che indicano l’utilizzo di

procedure che sono condizioni necessarie per un risultato positivo.

Ricordando che l’obiettivo della JCAHO è l’individuazione di criteri che possono essere la

base di una politica di accreditamento sanitario, si riportano i principali indicatori relativi

ad alcune macro categorie (Tabella 1).

Infarto miocardico acuto in pazienti di 18 anni e più

Percentuale di pazienti che ricevono aspirina nel periodo compreso tra 24

ore prima dell’arrivo in ospedale e 24 ore dopo

Percentuale di pazienti con aspirina prescritta alla dimissione

Percentuale di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, a cui sono

prescritti alla dimissione ACE-inibitori

Percentuale di pazienti fumatori che ricevono consigli per smettere di

fumare

Percentuale di pazienti a cui vengono somministrati beta bloccanti all’arrivo

(esclusi quelli con blocco di secondo o terzo grado e in shock nel giorno

dell’ammissione)

Percentuale di pazienti cui vengono somministrati beta bloccanti alla

dimissione (esclusi quelli con blocco di secondo o terzo grado)

Tempo mediano alla trombolisi (tempo porta – ago)

Tempo mediano alla PTCA

Mortalità durante il ricovero

Scompenso cardiaco

Percentuale di pazienti che ricevono 6 specifiche istruzioni alla dimissione

Percentuale di pazienti in cui la funzione ventricolare sinistra viene valutata

secondo un protocollo specificato

Percentuale di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra a cui sono

prescritti ACE-inibitori


fumare

P a g . | 28

Polmonite acquisita al di fuori dell’ospedale

Percentuale di pazienti in cui viene eseguita l’ossimetria entro 24 ore

dall’arrivo

Percentuale di pazienti con screening del pneumococco e/o vaccinazione

antipneumococcica

Percentuale di emoculture effettuate prima della somministrazione di

antibiotici


fumare

Tempo mediano dall’arrivo alla prima somministrazione di antibiotici Tabella 1 - Principali indicatori “Core Measures”.

2.3.2. L’INTERNATIONAL QUALITY INDICATOR PROJECT

Nel 1985, nello stato del Maryland, prese avvio un progetto pilota denominato “Quality

Indicator Project”, su iniziativa di alcune direzioni ospedaliere che volevano integrare i propri

dati economici con quelli di performance clinica. Successivamente, il progetto ha coinvolto

istituzioni in tutti gli Stati Uniti e dal 1992 anche all'estero, per arrivare a circa 600 ospedali, di

cui 250 fuori dagli USA (Gran Bretagna, Taiwan, Portogallo, Austria, Germania, Italia,

Svizzera, Giappone, Singapore, Irlanda, Lussemburgo), diventando “International Quality

Indicator Project (IQIP)”.

La maggior parte degli indicatori è "hospital-wide", adatto quindi per un confronto fra interi

ospedali, non fra singole unità operative.

Rispetto ad altri sistemi di indicatori utilizzabili in ambito sanitario, il progetto IQIP consente

ad ogni ospedale, in virtù dell’alto numero di partecipanti in tutto il mondo, di valutare, per

ciascun indicatore scelto, il proprio posizionamento sia rispetto alla media nazionale, europea

ed internazionale, sia rispetto a gruppi di strutture, selezionate in base a caratteristiche

analoghe alla propria (“peer groups”). Attualmente, è possibile monitorare 22 indicatori,

ciascuno suddiviso in più sotto-misure specifiche (344 “measures” in totale).

La partecipazione è volontaria e le strutture sanitarie di ogni nazione possono costituire centri

nazionali di coordinamento, purché siano presenti nel progetto almeno 5 ospedali. Ogni

ospedale che aderisce al progetto può scegliere per quali e quanti indicatori vuole iniziare la

raccolta dei dati; tipicamente in fase iniziale ne vengono utilizzati dai 2 ai 4, aumentando

progressivamente, in base al proprio interesse ed alle proprie possibilità di raccolta del dato.

Attraverso un’interfaccia web ciascun partecipante, con accesso riservato, inserisce

trimestralmente i valori dei propri dati con dettaglio mensile. Questi vengono elaborati e

validati dal sistema e restituiti sotto forma di report a 20 giorni dall’immissione. Nella

P a g . | 29

reportistica ciascuna struttura viene indicata con un numero di identificazione anonimo al fine

di garantire la riservatezza dei dati.

Questo rapido feedback costituisce un aspetto estremamente importante del progetto, in quanto

permette alla struttura sanitaria di comparare, in tempi brevi, i propri valori con la media

europea ed internazionale per quello specifico indicatore, e di restituire l’informazione ai

propri professionisti.

Gli indicatori sono suddivisi nei seguenti macro-gruppi:

Indicatori Assistenza in ospedale per acuti

Indicatori Assistenza psichiatrica

Indicatori Assistenza a lungo termine

Indicatori Assistenza domiciliare

Si riporta la lista degli indicatori di Assistenza in ospedale per acuti, giacché prevede diverse

sezioni inerenti al reparto di Terapia Intensiva.

Inpatient Acute Care Indicators

AC Indicator 1a: Device-Associated Infections in Intensive Care Units

The following measures are available for the APICU, CCU, MICU, MSICU, SICU, and Neurological

ICU:

• Central line-associated bloodstream infections

• Ventilator-associated pneumonia

• Symptomatic indwelling urinary catheter-associated

AC Indicator 1b: Device Use in Intensive Care Units

The following measures are available for the APICU, CCU, MICU, MSICU, SICU, and Neurological

ICU:

• Central line use

• Ventilator use

• Indwelling urinary catheter use

AC Indicator 2a: Surgical Site Infections

Measures for surgical site infections by procedure classified by NNIS Risk Index, as well as the overall

rates are available for:

• Chest incision only CABG patients

• Chest and donor site incision CABG patients

• Other cardiac surgery patients

• Vascular surgery patients

• Colorectal surgery patients

• Abdominal hysterectomy patients

• Vaginal hysterectomy patients

• C-section patients

• Hip arthroplasty patients

• Knee arthroplasty patients

Measures for surgical site infections by procedure (not classified by NNIS Risk Index) are available

for:

P a g . | 30

• Total surgical site infections

• Liver, biliary tract, pancreatic, or gallbladder surgery patients

• Appendectomy patients

• Hernia surgery patients

Summary measures for all hysterectomies as well as all surgeries reported in this indicator are also

available.

AC Indicator 3: Inpatient Mortality

Measures are available for total inpatient mortality as well as for the following Diagnosis Related

Groups (DRGs):

• DRG 014

• DRG 079

• DRG 088

• DRG 089

• DRG 127

• DRG 174

• DRG 316

• DRGs 575 and 576

• DRGs 565 and 566

• DRG 489

• All other DRGs

Measures are also available for acute inpatient mortality for patients with the following primary

diagnoses:

• Acute myocardial infarction

• Heart failure

• Pneumonia

AC Indicator 7: Unscheduled Readmissions

Total unscheduled readmissions within 15 and 31 days; and readmissions within the same time frames

are available for the following

Diagnosis Related Groups (DRGs):

• DRG 079-respiratory infections & inflammations age>17 w/ CC, or related condition

• DRG 088-chronic obstructive pulmonary condition (COPD), or related condition

• DRG 089-simple pneumonia and pleurisy age>17 with CC, or related condition

• DRG 127-heart failure and shock, or related condition

• DRG 140-angenia pectoris or 143-chest pain, or related condition

Measures are also available for unscheduled readmissions within 15 and 31 days for patients with the

following primary diagnoses:

• Acute myocardial infarction or a related condition

• Heart failure or a related condition

• Pneumonia or a related condition

AC Indicator 8: Unscheduled Admissions Following Ambulatory Procedures

Measures are available for total unscheduled admissions, unscheduled inpatient admissions, and

unscheduled observation admissions

following:

• Ambulatory cardiac catheterization

• Ambulatory digestive, respiratory or urinary system diagnostic endoscopies

• All other ambulatory operative procedures

AC Indicator 9: Unscheduled Returns to Intensive Care Units

• Unscheduled returns to intensive care units

P a g . | 31

• Unscheduled returns to intensive care units for the following durations:

• Within 24 hours

• > 24 but <= 48 hours

• > 48 but <= 72 hours

• > 72 hours

• Unscheduled returns to intensive care units for patients with the following primary diagnoses

• Acute myocardial infarction

• Heart failure

• Pneumonia

AC Indicator 15: Pressure Ulcers in Acute Inpatient Care

• Total pressure ulcer point prevalence, as well as for the following stages:

• Stage I

• Stage II

• Stage III

• Stage IV

• Patients with pressure ulcers admitted to acute inpatient care, as well as for the following stages:

• Stage I

• Stage II

• Stage III

• Stage IV

• Patients with pressure ulcers admitted to acute inpatient care from:

• Home

• Nursing facilities

• Another hospital

• Any other admission source

• Total pressure ulcer incidence in acute inpatient care, as well as for the following locations:

• Sacral

• Ischial bone

• Trochanterian

• Calcaneal

• Malleolar

• Scapular

• Occipital

• Other

• Total multiple pressure ulcer incidence in acute inpatient care

AC Indicator 17a: Device-Associated Infections in Intensive Care Units Due to Methyllin Resistant

Staphyllococcus Aureus (MRSA)

Measures are available for the APICU, CCU, MICU, MSICU, SICU, and Neurological ICU:

• Central line-associated bloodstream infections due to MRSA

• MRSA central line-associated bloodstream infections

• Ventilator-associated pneumonia due to MRSA

• MRSA ventilator-associated pneumonia

• Symptomatic indwelling urinary catheter-associated UTIs due to MRSA

• MRSA symptomatic indwelling urinary catheter-associated UTIs

Summary measures for each device-associated infection for all ICUs in this indicator are also available.

AC Indicator 17b: Multidrug-resistant Organisms (MDROs)

• Total incidence of MRSA infections

• Incidence of nosocomial MRSA infections

P a g . | 32

• MRSA prevalence on admission

• Average daily MRSA loads

• MRSA inpatient-day associated nosocomial MRSA infections

• Total surgical site infections due to MRSA

• MRSA bacteraemias

• MRSA isolates

• Clostridium difficile associated disease

• ICD-code-associated Clostridium difficile associated disease

• Total incidence of VRE infections

AC Indicator 17c: Active Surveillance Cultures (ASC) for Methyllin Resistant Staphyllococcus Aureus

(MRSA)

• Patients screened for MRSA with active surveillance culture upon admission

• Patients who were identified as MRSA positive through active surveillance culture upon admission

• Patients who were already known to be MRSA positive upon admission

• Total number of patients MRSA positive on admission

Tabella 2 – Indicatori di Assistenza in ospedale per acuti.

In particolare, in rapporto al tema di questa tesi, è importante mostrare quali sono i parametri

che l’IQIP definisce nell’ambito della valutazione di un reparto di Terapia Intensiva. Il livello

di servizio viene, dunque, segnalato da indici riguardanti:

Infezioni associate alla linea centrale

S’intende per linea centrale un dispositivo per infusione che termina a livello o nelle strette

vicinanze del cuore o in uno dei grandi vasi. Per i propositi di sorveglianza delle infezioni

associate a linee centrali e per il conteggio dei giorni di linee centrali, vengono considerati

grandi vasi l’aorta, l’arteria polmonare, la vena cava superiore e inferiore, la vena

brachiocefalica, la vena giugulare interna, la vena succlavia, la vena iliaca esterna e la vena

femorale comune. Le linee centrali sono sempre più utilizzate nella pratica clinica; esse

interrompendo la continuità della cute mettono in collegamento il sistema circolatorio con

l’esterno rendendo possibili infezioni sostenute da batteri e funghi.

Inoltre, le infezioni del sangue associate a linee centrali comportano generalmente un

prolungamento della degenza (mediamente di 7 giorni)10

, circostanza che rende le infezioni

una base di notevole interesse per stimare il livello di servizio.

Infezioni delle vie urinarie

Le infezioni delle vie urinarie (UTI) sono il più comune sito di infezioni correlate

all’assistenza, sono responsabili di oltre il 40% di tutte le infezioni riportate negli ospedali per

acuti. Virtualmente tutte le infezioni delle vie urinarie correlate all’assistenza sono causate da

manovre strumentali sul tratto urinario.

10

Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and mortality of

catheter-related septicemia in critically ill patients: a matched, risk-adjusted, cohort study.

Infect.Control Hosp.Epidemiol. 1999;20:396-401.

P a g . | 33

Nel contesto delle terapie intensive sono da considerarsi solo le infezioni “sintomatiche” delle

vie urinarie, in particolare quelle insorte in pazienti con un catetere urinario uretrale a

permanenza al momento o nei 7 giorni precedenti la diagnosi della infezione.

Polmoniti associate al ventilatore (VAP)

Le polmoniti associate al ventilatore (VAP) rappresentano la principale causa di morte fra le

infezioni correlate all’assistenza e prolungano i tempi di ventilazione, la durata della degenza

in Terapia Intensiva e la durata della degenza dopo la dimissione dalla terapia intensiva.

Decessi suddivisi per DRG

Evidentemente non esiste un valore “target”, cioè di riferimento per l’indice di mortalità,

ma un valore eccessivamente elevato può costituire un segnale dell’inadeguatezza delle

prestazioni erogate.

Ricoveri ripetuti e non previsti

Sono suddivisi in base al tempo intercorso tra due accessi in Rianimazione consecutivi.

2.3.3. INDICATORI DELLA COMMISSION FOR HEALTH

IMPROVEMENT

L’Inghilterra è tra i primi Paesi a conferire un considerevole valore agli indicatori di

valutazione sanitaria, rilevando e pubblicando da diversi anni gli Indicatori di Performance del

Servizio Sanitario Nazionale (attività a cura del Department of Health).

Il Ministero della Sanità inglese suddivide gli indicatori di performance in queste categorie:

- Condizioni di salute

- Appropriatezza nell’erogare prestazioni efficaci

- Produzione efficiente di servizi

- Gestione del personale

- Esperienze di pazienti e familiari (in cui sono inseriti tutti gli indicatori di attesa)

- Esiti

Il Ministero della Salute inglese afferma che “gli indicatori selezionati riguardano la qualità

di servizi cruciali, quali il trattamento per le cardiopatie, i tumori e i disturbi mentali, e aspetti

del servizio che realmente importano ai pazienti, ad esempio quanto devono attendere per

essere ammessi, quanto sono puliti i loro ospedali e con che facilità possono vedere il loro

medico generale; gli indicatori mostrano inoltre qual è la salute generale della popolazione e

con che efficienza sono gestite alcune prestazioni ”.

La nuova agenzia nazionale, Commission for Health Improvement (CHI), che si prefigge

l’obiettivo di favorire il miglioramento di qualità dei servizi sanitari mediante iniziative

P a g . | 34

nazionali di valutazione e riprogrammazione, ha adottato molti degli indicatori messi a punto

dal ministero, ma ne ha introdotti diversi che mirano ad esaminare aspetti che esulano

problemi più propriamente clinici. La CHI, infatti, classifica gli indicatori in obiettivi prioritari

(key target), qualità clinica (clinical focus), qualità percepita (patient focus) e relativi al

personale (capacity and capability), ponendo nei key targets tutti i tempi di attesa: attese per il

ricovero; attese per visite specialistiche; interventi chirurgici rinviati non eseguiti entro 29

giorni dal rinvio; durata totale di permanenza nel dipartimento di emergenza. E rientrano in

tale categoria anche indicatori concernenti l’equilibrio finanziario e la pulizia degli ambienti.

Nell’ottica di un’analisi rivolta alle criticità nell’ambito dell’organizzazione delle strutture

sanitarie, è opportuno mostrare quali sono gli indici che la CHI ha predisposto.

Ritroviamo, dunque, suddivisi in categorie:

PRODUZIONE EFFICIENTE DI SERVIZI

57. Percentuale di ricoveri in day hospital per un paniere di 25 interventi, aggiustato per

differenze nel case-mix (65%)

58. Degenza media standardizzata per case-mix (3.8 giorni)

59. Percentuale di prescrizioni di farmaci generici rispetto a tutte le prescrizioni (75%;

standard: > 80%)

60. Percentuale di primi appuntamenti ambulatoriali di pazienti adulti in cui il paziente non si

è presentato (13%)

61. Percentuale di visite ambulatoriali prenotate per pazienti di età inferiore a 16 anni in cui il

paziente non si è presentato (11,6%; standard: < 7,1%)

62. Percent. dei ricoveri psichiatrici adulti che avvengono fuori zona (7,5%; standard: < 2,4)

GESTIONE DEL PERSONALE (capacity and capability)

63. Percentuale dei medici “junior” che non hanno lavorato per più di 56 ore la settimana

(58%; > standard: 97%)

64. Percentuale di posti in organico vacanti tra le “professioni sanitarie alleate” (espressi

come mancanze di almeno 3 mesi) (4%)

65. Percentuale di posti in organico vacanti tra infermiere professionali ed ostetriche (espressi

come mancanze di almeno 3 mesi) (3%)

66. Percentuale di posti in organico vacanti tra i primari (“consultants”), espressi come

mancanze di almeno 3 mesi (3%)

67. Percentuale del tempo di lavoro complessivo perso per assenze del personale (4.5%; <

3.5%)

68. Livello di attuazione del Clinical Negligence Scheme for Trust (1.1; standard: 2)

69. Punteggio alla inchiesta sulla soddisfazione del personale (standard: > 3,43)

P a g . | 35

ATTESE ED ESPERIENZE DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARI (patient focus)

70. Percentuale di pazienti che aspettano per meno di 6 mesi un ricovero (standard: > 94%)

71. Numero di pazienti che hanno aspettato il ricovero più di 12 mesi (standard: al massimo 2

casi)

72. Percentuale di prime viste specialistiche ambulatoriali per le quali i pazienti hanno

aspettato meno di 14 settimane dall’invio da parte del medico generale (standard: 88%)

73. Numero di pazienti che hanno aspettato una visita ambulatoriale più di 21 settimane

(standard: al massimo 5 casi)

74. Percentuale di pazienti visitati ambulatoriamente da uno specialista ospedaliero entro 2

settimane dall’invio urgente da parte del medico generale per sospetto di cancro (standard: >

95%)

75. Percentuale di pazienti con sospetto di angina pectoris visti in un centro cardiologico a

rapido accesso entro due settimane dalla richiesta del medico generale (standard: 100%)

76. Percentuale di decisioni di ammissioni per un giorno (day cases) prese in seguito a

prenotazione (standard: > 93%)

77. Percentuale di dimissioni ospedaliere ritardate per motivi non clinici (standard: < 1%)

78. Diminuzione percentuale dei pazienti in lista di attesa per ricovero rispetto all’anno

precedente (standard > 14%)

79. Percentuale di pazienti che passano più di quattro ore in pronto soccorso prima delle

dimissione, del trasferimento o dell’ammissione (standard: < 1%)

80. Numero di pazienti che aspettano in pronto soccorso più di dodici ore un letto ospedaliero

dopo la decisione di ammettere (standard: 9 casi o meno)

81. Percentuale di pazienti con diagnosi di cancro della mammella che sono trattate entro un

mese dalla diagnosi (standard: 100%)

82. Percentuale di pazienti che aspettano meno di nove mesi per un intervento di

rivascolarizzazione cardiaca (standard: > 99%)

83. Numero di pazienti che aspettano più di 12 mesi per un intervento di rivascolarizzazione

cardiaca (standard: 0)

84. Percentuale di operazioni chirurgiche elettive rimandate per ragioni non mediche il giorno

stesso dell’intervento (standard < 0.42%)

85. Percentuale di pazienti con un’operazione chirurgica elettiva rimandata per ragioni non

mediche non operati entro un mese dalla data di cancellazione (standard < 0,5%) Tabella 3 – Indicatori della Commission for Health Improvement

2.3.4. IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA

SANITÀ ITALIANA

Il Ministero della Salute ha affidato, nell’ambito del progetto SiVeAs – coordinato dal dottor

Filippo Palumbo, Capo Dipartimento della qualità del Ministero della Salute al Laboratorio

P a g . | 36

Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – l’elaborazione, in via

sperimentale, l’analisi di un primo gruppo di indicatori.

Il fine consiste nella necessità di misurare l’appropriatezza, l’efficienza e la qualità dei servizi

sanitari erogati, elaborati a livello regionale e di singolo soggetto erogatore, coerentemente con

quanto previsto dai Livelli Essenziali di Assistenza, e dei criteri di efficienza nell’utilizzo dei

fattori produttivi, compatibilmente con i finanziamenti erogati.

Gli indicatori proposti sono stati selezionati in base a studi sulla performance sanitaria di

diverse regioni, nonché al confronto con altre realtà internazionali quali l’Ontario in Canada, la

regione Valenciana in Spagna e il sistema sanitario inglese.

Occorre precisare che, mentre fattori, quali la capacità di soddisfare gli utenti e i cittadini,

nonché di garantire un clima organizzativo adeguato per facilitare il lavoro dei dipendenti delle

aziende sanitarie ed ospedaliere, rientrano nella sfera di competenza delle singole Regioni, il

livello centrale assume la responsabilità relativa alle modalità di utilizzo delle risorse

pubbliche da parte delle Regioni, al fine di garantire i livelli essenziali di assistenza: compete

al Ministero la verifica degli standard di qualità delle cure erogate, in modo da garantire equità

di accesso e di risposta a tutti i cittadini italiani.

Secondo questa prospettiva, il sistema di valutazione da adottare a livello nazionale prevede

quattro dimensioni riferibili ai livelli di assistenza, ossia:

Assistenza ospedaliera

Assistenza distrettuale

Assistenza farmaceutica

Assistenza sanitaria collettiva e di prevenzione

All’interno dello studio, vengono misurate:

- La qualità dei servizi: si riferisce all’erogazione di prestazioni sicure, tempestive e

corrette.

- L’equità in termini di accesso e risposta al bisogno: garantita da una gestione adeguata

e professionale.

- L’appropriatezza delle prestazioni e delle strutture: ovvero rispondere adeguatamente

al bisogno del paziente nel contesto assistenziale più efficace.

La valutazione di ciascuna regione è il risultato di un processo di ranking calcolato secondo la

logica dei quintili, che prevede di ordinare le regioni secondo i valori crescenti dell’indicatore

e dividendo la distribuzione degli stessi in 5 classi di pari ampiezza. Le regioni con la

performance migliore sono quelle che ricadono nel I quintile, mentre quelle con la

performance peggiore ricadono nel V. Alle fasce di valutazione adottate corrispondono i

punteggi e colori di riferimento mostrati in figura.

P a g . | 37

Figura 1 – Sistema dei quintili per il Ranking delle Regioni

I dati sono stati calcolati considerando, per ciascun livello assistenziale e secondo le diverse

tipologie di indicatori, le seguenti fonti informative:

Livello assistenziale Tipologia di

indicatore

Fonte informativa

Assistenza ospedaliera Indicatori

ospedalieri

Database Ministeriale flusso

SDO

Assistenza distrettuale Indicatori

territoriali indiretti

Database Ministeriale flusso

SDO

Assistenza farmaceutica Indicatori

farmaceutici

Rapporto OsMed

Assistenza sanitaria

collettiva e di prevenzione

Vaccinazioni Ministero della Salute

Screening Rapporto Nazionale Screening

Si riportano, inoltre, gli indicatori utilizzati per la valutazione dell’assistenza ospedaliera,

poiché si farà riferimento ad alcuni di essi per il caso applicativo.

P a g . | 38

Codice

indicatore

Indicatore (gli indicatori in corsivo sono di osservazione)

ASSISTENZA OSPEDALIERA (H)

Governo della domanda

H1.1 Tasso ospedalizzazione Ricoveri Ordinari per acuti per 1000 residenti

H1 Tasso ospedalizzazione globale per acuti per 1000 residenti

H1.2 Tasso ospedalizzazione Day Hospital per acuti per 1000 residenti

H1.3 Peso medio DRG Ricoveri Ordinari

Efficienza

H2 Indice di performance degenza media per acuti-DRG chirurgici

H2.1 Indice di performance degenza per acuti

H2.2 Indice di performance degenza media per acuti-DRG medici

H13 Degenza media pre-operatoria interventi chirurgici programmati

Appropriatezza Chirurgica

H3 %DRG medici da reparti chirurgici

H4 %colecistectomie laparoscopiche in Day Surgery e Ricoveri Ordinari 0-1

gg

H5 DRG LEA chirurgici:% ricoveri in Day Surgery e ordinari 0-1 giorno

Appropriatezza Medica

H6 DRG LEA medici tasso di ospedalizzazione per 10.000 residenti

H14 Percentuale di ricoveri ordinari medici brevi

T9 Percentuale di ricoveri in DH medico con finalità diagnostica

Qualità clinica

H9 % cesarei

H10 % di ricoveri ripetuti entro 30 giorni per stessa MDC

H10.1 % ricoveri ripetuti entro 30 giorni

H10.1.1 % ricoveri medici ripetuti entro 30 giorni

H10.1.2 % ricoveri chirurgici ripetuti entro 30 giorni

H11 % fratture femore operate in 2 giorni

H12 Percentuale di fughe in punti DRG Tabella 4 – Indicatori di valutazione della peformance della Sanità italiana.

Per la rappresentazione è stata adottata la simbologia del bersaglio a cinque fasce di colore,

dove sono rappresentati più vicini al centro del bersaglio i risultati con più elevata performance

in quanto hanno centrato maggiormente l’obiettivo previsto.

A titolo esemplificativo vien mostrata la rappresentazione complessiva delle performance della

regione Campania con il metodo appena descritto.

P a g . | 39

Figura 2 – Rappresentazione con la simbologia del bersaglio

P a g . | 40

2.3.5. VALUTAZIONE DI UN REPARTO OSPEDALIERO: IL CASO

GIVITI - GRUPPO ITALIANO PER LA VALUTAZIONE DEGLI

INTERVENTI IN TERAPIA INTENSIVA

Nel 1991, un panel di esperti nel campo della Rianimazione e della Terapia Intensiva si riunì

presso l'Istituto Mario Negri di Milano con il fine di valutare lo stato dell'arte circa la

diffusione, l'organizzazione e la performance delle Terapie Intensive in Italia. Fu evidenziata la

mancanza di dati sugli argomenti in discussione e auspicata la creazione di un gruppo di lavoro

che si focalizzasse su tali aspetti: nel 1992 fu fondato, a tal scopo, il gruppo GiViTI – Gruppo

italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva - cui aderirono più di 150

Terapie Intensive localizzate in tutto il territorio italiano.

Il gruppo GiViTI ha condotto diversi progetti, ognuno dei quali inquadra un aspetto ben

definito delle Terapie Intensive. È bene citare, perché inerenti allo studio in esame, il progetto

“Margherita” e il progetto “ToDo”.

2.3.5.1. IL PROGETTO MARGHERITA

Il Progetto Margherita nasce come un progetto osservazionale per la raccolta continua, su

supporto elettronico, dei dati relativi ai pazienti ricoverati in Terapia Intensiva. Gli obiettivi

sono:

standardizzare le procedure di raccolta dei dati riguardanti i pazienti ricoverati;

analizzare l’attività svolta in termini di risultati clinici conseguiti;

documentare la casistica raccolta per esigenze di ricerca e/o normale gestione clinica

di reparto;

favorire, con un dettagliato lavoro di ricerca epidemiologica, il confronto tra TI al fine

di migliorare la qualità dell’assistenza fornita.

Nel rapporto conclusivo, la prima sezione prevede la suddivisione dei dati riguardanti i

pazienti delle TI italiane che hanno partecipato al progetto secondo l’indicatore dello status,

vale a dire, sulla base della validità e sulla completezza dei dati stessi. Il programma

comprende sei livelli di status:

status 0 - ricovero per cui siano stati inseriti alcuni, ma non tutti, dei seguenti dati:

nome, cognome, data di nascita, sesso, data e ora di ingresso in TI;

status 1 - sono inseriti solo il nome, cognome, data di nascita, sesso, data e ora di

ingresso in TI del paziente;

status 2 - il record non è completo, sono stati inseriti alcuni dati ma altri sono mancanti

o vi è qualche incongruenza nei dati immessi;

P a g . | 41

status 3 - il paziente è stato dimesso dalla TI, i dati clinici sono tutti inseriti e verificati

per congruenze, è mancante il solo dato della data e dell'esito ospedaliero;

status 4 - record completo;

status 5 - il record non è completo ma i dati mancanti non sono recuperabili.

I pazienti con dati incompleti (in status 0, 1, 2 e 5) non sono esclusi dall’analisi in quanto ciò

potrebbe comportare una distorsione delle stime ed è possibile che i pazienti caratterizzati da

dati incompleti rappresentino un sottogruppo particolare della popolazione: è abbastanza

ragionevole ipotizzare, per esempio, una maggior presenza, nel gruppo di pazienti con il dato

mancante per l'esito ospedaliero, di pazienti dimessi vivi dall'ospedale, in quanto

l'informazione sull'esito ospedaliero è più facilmente e velocemente recuperabile nel caso di

decesso del paziente. Calcolare statistiche circa la mortalità ospedaliera sull'intero collettivo

dei pazienti comporterebbe pertanto una scorretta sovrastima della mortalità.

Per far fronte a questo problema, si è deciso di eliminare, dai dati di ogni singolo Centro, i

pazienti arruolati in periodi di tempo (mesi) caratterizzati da percentuali di validità inferiori ad

una soglia prefissata (90%). Per chiarire il metodo di selezione menzionato, si riporta un

esempio nella figura sottostante: il Centro X arruola, da Gennaio a Dicembre 2009, un totale di

454 pazienti. La prima tabella ed il grafico a barre mostrano il numero di ammissioni mensili

in Terapia Intensiva. Questi dati permettono di verificare la continuità di compilazione. La

seconda tabella divide i pazienti arruolati in base al mese di ammissione e al loro status di

compilazione. Complessivamente, il Centro in questione presenta dati completi nel 97.4% dei

casi (85.2% se si considera anche il dato dell'esito ospedaliero). L'ultimo grafico mostra il

livello di completezza dei dati nei diversi mesi. Il criterio di eliminazione porta ad escludere

dal collettivo di analisi i pazienti ammessi nei mesi di Febbraio poiché caratterizzati da una

percentuale di validità inferiore al 90% (per quanto riguarda le analisi circa l'esito ospedaliero

vengono esclusi invece i pazienti dei mesi di Febbraio, Maggio, Giugno, Settembre e

Novembre).

P a g . | 42

Figura 3 – Rappresentazione del criterio di determinazione della validità dei dati, analisi gruppo GiViTI

P a g . | 43

Nella seconda sezione vengono presentate le caratteristiche organizzativo-strutturali delle TI

aderenti al progetto. Per le variabili categoriche sono riportate la numerosità assoluta, la

percentuale ed il numero di dati mancanti; per le variabili continue gli indicatori media,

deviazione standard, mediana, Q1 (primo quartile: valore sotto al quale si trova il 25% della

popolazione), Q3 (terzo quartile: valore sotto al quale si trova il 75% della popolazione) e

range (minimo - massimo).

Sfruttando il dato del numero di posti letto, del numero totale di ricoveri effettuati nell'anno e

delle giornate di degenza, è possibile calcolare indicatori di utilizzo, ovvero indicatori in grado

di misurare i livelli di uso e di attività delle strutture sanitarie. In particolare il tasso di

occupazione dei posti letto esprime l'occupazione dei posti letto in valore percentuale,

rapportando il totale delle giornate di degenza, registratosi in un determinato periodo, al

prodotto del numero dei giorni da cui è composto il periodo stesso per il numero di posti letto.

Tale prodotto rappresenta, infatti, la disponibilità totale di unità per il ricovero (posto letto

disponibile per un giorno); tanto più il totale delle giornate di degenza gli si avvicina, tanto più

il tasso di occupazione tende a 100%. Il tasso di occupazione può anche superare il 100%

qualora un nuovo paziente venga ammesso in un letto liberatosi lo stesso giorno.

L'indice di rotazione esprime invece il numero medio di pazienti che "transitano" su un posto

letto in un anno. Si calcola rapportando il numero dei ricoveri al numero dei posti letto. Nel

caso il periodo di compilazione sia inferiore ad un anno è necessario effettuare una

estrapolazione.

L'intervallo di turnover esprime il periodo di tempo in cui un posto letto rimane libero. Si

calcola rapportando il numero di giornate con letti liberi al numero di pazienti ricoverati nel

periodo considerato. Si ottiene così il periodo medio di non occupazione per posto letto. Tale

indicatore è espresso in ore.

Le sezioni successive del rapporto presentano le caratteristiche dei pazienti all’ammissione e

durante la degenza, indicatori di processo e, infine, di esito, con riferimento:

- All’intera popolazione adulta;

P a g . | 44

- Ai pazienti adulti con degenza superiore alle 24 ore;

- Ai pazienti adulti con degenza inferiore a 24 ore.

In particolare, sono presentate informazioni circa:

Prime 10 chirurgie: sono elencate le prime 10 chirurgie, distintamente per pazienti chirurgici

d’elezione e chirurgici d’urgenza, eseguite a partire da 7 giorni prima fino al giorno seguente

l’ingresso in TI.

Timing chirurgie: è specificato il giorno in cui è avvenuta la chirurgia: stesso giorno

dell’ingresso in TI, il giorno dopo, da 1 a 2 giorni prima dell’ingresso oppure da 3 a 7 giorni

prima.

SAPS 2: è un indice di gravità dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, costruito attraverso

17 variabili cliniche e biologiche e la loro relazione statistica con la mortalità. La gravità dei

pazienti ammessi in TI è misurata, dunque, tramite la loro probabilità di decesso.

Incidenza VAP in TI, calcolata secondo la formula:

dove per VAP si intende una polmonite insorta da 2 giorni dopo l’inizio della ventilazione

meccanica (o della reintubazione) a 2 giorni dopo la fine, mentre la variabile “Giornate di

ventilazione meccanica pre-VAP” è pari alla somma delle giornate di ventilazione meccanica

pre-VAP di tutti i pazienti ammessi in reparto, ovvero alla durata totale della ventilazione

meccanica per i pazienti che non sviluppano VAP e alla differenza tra la data di insorgenza

della VAP e la data di inizio della ventilazione meccanica per i pazienti infetti. Sono esclusi

dal denominatore i giorni di ventilazione meccanica dei pazienti dimessi o deceduti entro 2

giorni dall'inizio della ventilazione. Il rapporto “Giornate di ventilazione meccanica pre –

VAP/8” permette una lettura clinicamente più comprensibile del dato. Risponde, infatti, alla

domanda: “Su 100 pazienti teorici ventilati per 8 giorni in TI, quanti sviluppano VAP?”.

Incidenza Batteriemie da catetere in TI, calcolata con la formula:

che risponde alla domanda: “Su 100 pazienti teorici cateterizzati per 12 giorni in TI, quanti

sviluppano batteriemia da catetere?”.

Presidi: per ogni presidio è riportata la mediana (in giorni), l'intervallo interquartile ed il

numero di pazienti che hanno contribuito alla stima.

Analisi della mortalità ospedaliera secondo il SAPS 2: è possibile trasformare il punteggio

del SAPS 2 del singolo paziente nella sua probabilità di morire in ospedale. La trasformazione

avviene secondo la formula:

P a g . | 45

Dove

È quindi possibile confrontare la predizione stessa (secondo il modello Saps II) con

l'occorrenza reale del fenomeno in oggetto.

2.3.5.2. IL PROGETTO TODO

Il progetto “ToDo” è stato introdotto nel 2005 con l’obiettivo di valutare e confrontare le

Terapie Intensive in termini di centri di costo, definendole, quindi, quali unità di analisi cui

attribuire, attraverso l’allocazione delle risorse, le voci di spesa che normalmente un reparto di

TI si trova ad affrontare.

Non è, infatti, inconsueto che la motivazione di una performance clinica non ottimale fornita

da un determinato reparto risieda in una scarsità di personale, in particolare di infermieri, o di

altro tipo di risorse.

La prima parte del rapporto conclusivo del progetto contiene informazioni inerenti alle

caratteristiche organizzativo-strutturali delle Terapie Intensive aderenti al progetto: contempla,

ad esempio, informazioni come il numero di posti letto dell’ospedale e della terapia intensiva,

inserimento del reparto in una struttura universitaria, la tipologia di terapia intensiva, quindi se

si trattava di un reparto polivalente o di uno specialistico, e dati concernenti il personale

medico-infermieristico, quali il numero di operatori a tempo pieno o a part-time, la copertura

dei turni, mattino, pomeriggio e notte, differenziando tra feriale e festivo, la presenza di un

caposala e di un primario dedicato.

Inoltre, per meglio indagare il grado di utilizzo e di attività delle strutture sanitarie, sono

utilizzati alcuni indicatori più specifici, quali l’Indice di rotazione, Tasso di occupazione,

Intervallo di turnover, già descritti nell’ambito del progetto Margherita.

Nella seconda sezione sono riportate le caratteristiche dei pazienti ricoverati, quali l’età, il

sesso, la provenienza (PS, altra TI, reparto chirurgico, reparto medico), patologie

all’ammissione, presidi (ventilazione invasiva, ventilazione non invasiva, nutrizione enterale,

nutrizione parenterale, tracheostomia, ecc.), alle quali si associano il numero e la percentuale

di pazienti, e il fattore SAPS II, corredato dalla media, mediana e dall’intervallo interquartile.

Si giunge, quindi, all’imputazione dei costi al centro Terapia Intensiva.

In primo luogo, è attribuito al reparto il costo complessivo del personale medico-

infermieristico, escludendo prima e includendo, successivamente, il primario e del caposala. Il

costo del lavoro è comprensivo di indennità speciali connesse a funzioni e compiti specifici,

P a g . | 46

come l’indennità di rischio radiologico, le ore di lavoro straordinario, le indennità legate

all’effettiva presenza in servizio (indennità di turno, di presenza e di reperibilità). La scelta di

raccogliere il dato di costo legato al personale medico-infermieristico in questo modo è stata

determinata dalla constatazione che il personale operante in terapia intensiva non svolge

esclusivamente attività interna al reparto, ma viene coinvolto in attività di sala operatoria, di

consulenza, di emergenza intra ed extra-ospedaliera e di ambulatorio.

Al fine di poter imputare alla terapia intensiva l’effettivo costo legato alla prestazione di

lavoro, si è proceduto, facendo riferimento alla scheda organizzativo-strutturali, a quantificare

le ore settimanali di lavoro medico e infermieristico dedicate alla terapia intensiva andando a

moltiplicare per ogni turno (mattino-feriale, pomeriggio-feriale, notte-feriale, mattino-festivo,

pomeriggio- festivo, notte- festivo) il numero di persone presenti contemporaneamente, per la

durata del turno in questione. Calcolando a questo punto le ore contrattuali complessive,

considerando 40 ore contrattuali per chi lavora a tempo pieno, 24 per chi lavora part-time, si è

potuto determinare il costo medio orario del personale medico e del personale infermieristico

dividendo il costo totale per il numero di ore contrattuali. Moltiplicando il costo orario per il

numero di ore di lavoro annue del personale all’interno della terapia intensiva, sempre

distinguendo tra medici e infermieri, si è potuto determinare il costo imputabile alla terapia

intensiva di medici e infermieri per l’anno 2005.

Rientrano tra i costi attribuibili a un reparto di terapia intensiva anche gli esami cui i pazienti

sono sottoposti durante la loro degenza. Sono articolati in: esami strumentali, distinguendo tra

esami specialistici (ecocardiografia, gastroscopia,…), esami di medicina nucleare ed esami di

radiologia, ed esami di laboratorio suddivisi a sua volta in esami ematochimici di routine,

ematochimici d’urgenza e microbiologici; è stato preso in considerazione anche il costo

imputabile al personale che ha svolto gli esami e non solo quello legato al materiale

consumato.

Il rapporto contempla, inoltre, il costo complessivo (cioè costo unitario per volume utilizzato):

dei prodotti farmaceutici adoperati, della nutrizione enterale e parenterale, delle infusioni e

degli emoderivati; dei materiali di consumo, intendendo quei materiali utilizzati una sola volta

all’interno della terapia intensiva, come i guanti, le siringhe ì, i cateteri, i materiali protesici e i

prodotti per emodialisi.

L’ultima scheda del rapporto raccoglie il costo relativo alle attrezzature, distinguendo tra

attrezzature di proprietà del reparto da quelle in leasing o noleggio. Per ciascuna tipologia, in

particolare, sono stati specificati il numero complessivo, il prezzo d’acquisto, l’anno di

acquisto e la vita residua stimata in modo tale di essere in grado di calcolare l’ammortamento e

quindi il costo imputabile all’anno 2005. Per le attrezzature in leasing, la cui tipologia è

identica a quella delle attrezzature di proprietà, dovevano essere inseriti il numero di

attrezzature per tipologia e il canone annuo di leasing.

Ogni scheda riassuntiva è corredata da:

P a g . | 47

- Diagrammi a torta che mostrano la ripartizione delle varie voci di costo considerate

nelle componenti in cui sono dettagliate, in un’ottica di insieme delle TI aderenti al

progetto;

- Diagrammi a barre che rappresentano la stessa suddivisione per ogni Terapia

Intensiva, permettendo, quindi, un confronto tra le diverse strutture.

A titolo esemplificativo, di seguito sono mostrati i due diagrammi utilizzati nell’ambito del

progetto ToDo, con riferimento alla distribuzione del costo complessivo per gli esami.

Figura 4 – Diagramma a torta del costo degli esami della generica TI aderente al progetto ToDo

P a g . | 48

Figura 5 – Diagramma a barre del costo degli esami di tutte le TI aderenti al progetto ToDo

P a g . | 49

3. FRAMEWORK OPERATIVO, RACCOLTA E

ANALISI DATI

Il modello per la valutazione della performance di un reparto di Terapia Intensiva che si

intende proporre in questo studio si discosta dai sistemi di indicatori elaborati dai diversi enti,

nazionali ed internazionali, precedentemente menzionati poiché questi mirano a rappresentare

la situazione globale delle aziende ospedaliere, principalmente in termini di appropriatezza

delle cure erogate: l’obiettivo che intendono perseguire è il miglioramento della qualità clinica

delle prestazioni fornite che esula dalle intenzioni di questo studio, in cui ci si concentra ad

analizzare un reparto di Terapia Intensiva sotto l’aspetto organizzativo, correlando le risorse

disponibili ai carichi di lavoro che si manifestano durante il periodo di riferimento esaminato;

saranno certamente contemplati gli indicatori di esito, in quanto utili a evidenziare l’incidenza

delle condizioni del reparto, sotto il profilo strutturale-organizzativo, sul livello di servizio

offerto.

Gli approfonditi progetti del gruppo GiViTI costituiscono certamente un punto di partenza per

questo studio, come è dimostrato dalla necessità di utilizzare alcuni degli indicatori proposti

nei rapporti Margherita e ToDo, ma, tendendo allo scopo che ci si prefigge (che si ricorda

essere, in primo luogo, la valutazione circa la convenienza di organizzare una terapia intensiva

esclusivamente neurochirurgica e, in caso di esito negativo, il controllo sul dimensionamento

dell’attuale reparto di Rianimazione dell’A.O.U. Ruggi d’Aragona), la presente analisi non

può, né limitarsi ad una rappresentazione statica del reparto al termine del periodo considerato,

sotto il profilo degli esiti dei percorsi di cura e dei costi sostenuti, né vagliare tutti gli aspetti

clinici che possono caratterizzare un reparto di Rianimazione. È doveroso, invece,

rappresentare anche la distribuzione dei flussi in ingresso nella Terapia Intensiva, da cui

ricavare indicatori opportuni e strettamente inerenti al fine perseguito.

Certamente, i dati raccolti nell’ambito dei progetti del GiViTI consentono di effettuare il

benchmarking tra la Terapia Intensiva del Ruggi e quella delle altre strutture che hanno

partecipato ai progetti in questione, sulla base degli indicatori proposti in questa tesi.

Lo studio è stato condotto osservando la Terapia Intensiva dell’A.O.U. Ruggi d’Aragona,

rispetto alla quale si è risposto alle domande che ci si è posti; ma, sulla base dei dati che è stato

possibile ricavare dai sistemi informativi, è stato, poi, strutturato un tool che, previo

inserimento di determinate informazioni da parte degli operatori o, in generale, degli addetti

alla valutazione del reparto, calcola in automatico gli indicatori selezionati, l’andamento del

carico di lavoro, fornendo immediatamente risposte.

Nel seguito, sarà presentato il reparto di Terapia Intensiva in esame e descritte le fonti e il

percorso operativo seguito.

P a g . | 50

3.1. IL REPARTO DI RIANIMAZIONE DELL’A.O.U. “SAN

GIOVANNI DI DIO E RUGGI D’ARAGONA”

Il modello di valutazione delle prestazioni è stato predisposto, innanzitutto, con l’intento di

appurare la performance del reparto di Terapia Intensiva dell’AOU “San Giovanni di Dio e

Ruggi d’Aragona”.

L’unità in esame appartiene alla categoria delle Terapie Intensive polivalenti, per cui non si

tratta di un reparto specializzato nella cura di patologie afferenti a una determinata disciplina,

come sono quelle descritte nel paragrafo 1.2.2.

In generale vi confluiscono, quindi, tutti gli individui le cui funzioni vitali (respirazione,

circolazione del sangue e coscienza ovvero l'attività neurologica) sono insufficienti al

mantenimento della vita stessa.

Il flusso di pazienti in ingresso in rianimazione si origina, sostanzialmente, da tre fonti:

Il Pronto Soccorso, da cui pervengono i “Codice Rosso”, cioè i soggetti in pericolo di

vita che richiedono cure nell’immediato;

I reparti di degenza ordinaria, i cui pazienti possono subire un aggravamento delle

condizioni di salute;

La sala operatoria, dal momento che determinati interventi presuppongono successive

cure intensive.

La Terapia Intensiva si caratterizza, dunque, per l’estrema eterogeneità dei soggetti ricoverati e

per la pluralità di fonti, fattori che rendono l’evento “ingresso in rianimazione” fortemente

aleatorio. È evidente che tali condizioni possono renderla un collo di bottiglia, cioè una

strozzatura al flusso di pazienti.

Il reparto oggetto di analisi è dimensionato su un numero di posti letto pari a 10, ma, in base ai

colloqui con il personale medico e col supporto delle informazioni ricavate dall’analisi dei dati

che nel seguito sarà mostrata, si assiste ad un incremento del numero di pazienti

contemporaneamente ricoverati, toccando anche punte di 15.

Il personale impiegato comprende:

Personale Numero Turni

Infermieri 37 Operano a tempo pieno e sono organizzati in turni di lavoro che

prevedono la presenza di un numero fisso di infermieri pari a 5, in

modo da mantenere la proporzione di 1 infermiere per 2 pazienti.

Medici 12 Operano a tempo pieno e la loro organizzazione in turni contempla 2

medici con turno di 24h e 2 medici con turno ore 8 – ore 20 dal lunedì

al venerdì.

P a g . | 51

Le attrezzature che vi si ritrovano sono tutte di proprietà, dunque, non sono inclusi macchinari

in leasing o noleggio, e consistono in:

Attrezzature e macchinari Numero

Apparecchiature per la gettata cardiaca

2

Emogasanalizzatore 1

Fibroscopio 1

Monitor ECG 14

Respiratori 14

Sistemi di monitoraggio cruento 12

La Terapia Intensiva del Ruggi ha aderito al progetto ToDo condotto dal gruppo GiViTI nel

2005, finalizzato a quantificare i costi sostenuti dal reparto, confrontandone la distribuzione

con quella delle altre T.I. che hanno partecipato. In particolare, fu evidenziata, come

rappresentato dalla figura seguente, una netta predominanza della voce “costo del personale”

che incideva sul totale per il 57%, seguita dal costo dei farmaci, mentre la quota di costo delle

attrezzature inerente il 2005 copriva solo il 3% della spesa totale.

P a g . | 52

Figura 6 - Diagramma a torta del progetto ToDo relativo al costo complessivo della TI del Ruggi

P a g . | 53

Figura 7 – Diagramma a barre del progetto ToDo relativo al costo complessivo della TI del Ruggi, confrontato con quello delle altre TI partecipanti

Completa la descrizione generale del reparto di Terapia Intensiva del Ruggi il grafico,

elaborato sempre nell’ambito del progetto ToDo, che indica la relazione tra spesa e mortalità,

inerente, si ricorda, all’anno 2005. Nel dettaglio, viene mostrata la differenza tra costo effettivo

della giornata di degenza e costo atteso, calcolato tramite un modello di regressione lineare

multivariata assumendo, quali variabili indipendenti, i presidi utilizzati, il numero di chirurgie,

il motivo di ammissione, la durata della degenza, la gravità e l’età dei pazienti, il fatto che un

reparto fosse affiliato ad un’università. Tale differenza è stata poi correlata con la performance

clinica della singola rianimazione, la quale è stata misurata attraverso l’utilizzo del rapporto

O/E (Osservato – Atteso). Prendendo a riferimento i due modelli di regressione logistica

multivariata realizzati nell’ambito del progetto Margherita 2005, i quali sono stati prodotti

discriminando tra pazienti con degenza superiore ed inferiore alle 24 ore, è stato computato il

numero di decessi che il centro in questione si attendeva osservasse nel corso dell’anno 2005.

Calcolando poi il numero di decessi effettivamente osservati per ogni centro, è stato possibile

determinare il rapporto O/E il quale, si ricorda, indica una performance clinica migliore

dell’atteso nel caso in cui assuma un valore inferiore a 1; un rapporto O/E superiore all’1

indica viceversa una performance clinica peggiore dell’atteso.

P a g . | 54

Figura 8 – Diagramma di relazione tra spesa e mortalità, progetto ToDo

P a g . | 55

Ogni punto corrisponde alla stima del rapporto O/E, rappresentato con il relativo intervallo di

confidenza. La linea tratteggiata in corrispondenza del valore 1 riproduce la linea d’identità, la

quale separa le terapie intensiva che osservano una mortalità inferiore all’atteso da quelle che

invece registrano una mortalità superiore all’atteso. Sono stati utilizzati tre colori diversi per

riportare i rapporti O/E per classificare le rianimazioni anche da un punto di vista

“economico”. In blu sono i reparti che spendono meno dell’atteso, in rosso quelli che

spendono circa quanto previsto dal modello di regressione per la predizione del costo della

giornata di degenza in terapia intensiva e in verde quelli che spendono più dell’atteso.

Il reparto in esame ha registrato una spesa di 95€ superiore rispetto a quella attesa e una

mortalità effettiva pari a circa il 90% di quella prevista dal modello di predizione.

3.2. RACCOLTA DEI DATI

3.2.1. METODO DI LAVORO

L’analisi che s’intende condurre, al fine di verificare che vi siano o no le condizioni che

potrebbero suggerire di organizzare un reparto di terapia intensiva neurochirurgica e di stimare

il livello di servizio offerto dal reparto che può indicare la necessità di dimensionare

correttamente il reparto esistente, deve coprire necessariamente un arco temporale di almeno

un anno, in modo da lavorare su una casistica attendibile: infatti, una stima affidabile della

distribuzione dei flussi in ingresso al reparto deve includere l’intrinseca caratteristica della

stagionalità di determinate patologie.

Il primo passo consiste, quindi, nella raccolta dei dati riguardanti tutti i pazienti che sono

transitati in rianimazione e, a tal proposito, si è stabilito di eseguire una ricerca retrospettiva,

data l’impossibilità di rilevare direttamente in reparto e giorno per giorno le informazioni che

occorrono. Il metodo di lavoro prospettico è il più efficace, in quanto consta in una rilevazione

diretta e, quindi, più accurata dei dati dei pazienti, consentendo inoltre di poter accedere a

informazioni pertinenti esclusivamente questo studio e che normalmente non verrebbero

registrate nei sistemi informatici. L’analisi retrospettiva ha il pregio di una notevole rapidità

nell’ottenimento dei dati, ma, dovendosi basare, appunto, solo su quelli memorizzati nei

sistemi informativi della direzione generale, comporta, inevitabilmente, la necessità di

formulare ipotesi semplificative che di volta in volta saranno evidenziate.

Il periodo di riferimento va dal 27/9/2011 al 27/9/2012, data d’inizio dello studio. Non è stato

possibile estendere la ricerca a più di un anno, non potendo disporre dei dati meno recenti, i

quali non erano stati trasportati nel nuovo sistema informatico, oggi adottato.

P a g . | 56

Attraverso diversi colloqui con la Dott.ssa Ornella Piazza11

e la Dott.ssa Patrizia Cuccaro12

,

sono stati identificati i possibili macro-percorsi in cui raggruppare i pazienti ricoverati nel

reparto di rianimazione; si tratta di un punto di partenza essenziale per le successive decisioni

circa la tipologia di dati da estrarre e le analisi da condurre. I flussi si distinguono, quindi, in:

1. Pronto Soccorso – Rianimazione

Comprende soggetti la cui criticità rende indispensabile un ricovero immediato in

Rianimazione. Dunque, vi rientrano coloro che presentano una patologia traumatica (si tratta di

pazienti palesemente in pericolo di vita), patologia organica (Ictus), patologia metabolica

(Coma Diabetico).

2. Pronto Soccorso – Sala operatoria – Rianimazione

Include la stessa tipologia di pazienti della classe precedente, per i quali tuttavia si richiede un

intervento prima della fase di rianimazione.

3. Reparto di degenza – Rianimazione

Questo flusso coinvolge pazienti che, ricoverati in un qualsiasi reparto di degenza, vedono

aggravarsi le proprie condizioni cliniche (un esempio sono i pazienti ricoverati in Stroke Unit)

a tal punto da richiedere un ricovero in Rianimazione.

4. Reparto di degenza – Sala operatoria – Rianimazione

Determinati interventi, specialmente di natura neurochirurgica, richiedono immediate

procedure nel reparto di Rianimazione, per cui l’operazione può essere eseguita solo se a valle

sarà possibile il trasferimento.

È certamente interessante evidenziare il passaggio in sala operatoria, in particolar modo per i

neurochirurgici (cioè coloro che provengono dal reparto di Neurochirurgia o sono dimessi

nello stesso), al fine di isolare tale categoria di soggetti, valutarne l’impatto sui flussi totali che

transitano in Rianimazione e poter calcolare la convenienza di una soluzione specializzata.

3.2.2. I PAZIENTI DEL PRONTO SOCCORSO

Secondo tali considerazioni, il primo set di dati estratto coinvolge tutti i pazienti in

ingresso al Pronto Soccorso, con il vincolo del Codice Rosso, le cui condizioni, dunque,

11

Prof.ssa di Anestesiologia e Rianimazione (MED 41) nell'ambito dei corsi integrati di Medicina

Interna e Chirurgia Generale e di Emergenze Medico Chirurgiche (VI anno). Titolare dell'insegnamento

di Attività Didattica Elettiva "Donazione d'organi e Trapianto" (V anno) e "Primo soccorso al paziente

traumatizzato" (VI anno), presso l’Università degli Studi di Salerno. 12

Specialista Ambulatoriale. Direzione Sanitaria Aziendale, Azienda Ospedaliera Integrata con

l’Università “S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno.

P a g . | 57

richiedono un intervento urgente e probabilmente il trasferimento in Rianimazione. Per

chiarire il criterio di ricerca utilizzato, occorre spiegare l’attività di triage eseguita in PS.

Il termine triage deriva dal verbo francese "trier" e significa scegliere, classificare e indica

quindi il metodo di valutazione e selezione immediata, usato per assegnare il grado di priorità

per il trattamento quando si è in presenza di molti pazienti.

L’applicazione del triage nel Pronto Soccorso è motivata dall’aumento progressivo degli utenti

che vi afferiscono, soprattutto di casi non urgenti. Tale metodo consente di razionalizzare i

tempi di attesa in funzione delle necessità dei pazienti, utilizzando quale criterio di scelta le

condizioni cliniche degli stessi e non il criterio dell’ordine di arrivo.

Il triage è svolto da personale infermieristico esperto e specificatamente formato che,

valutando i segni ed i sintomi del paziente, identifica le condizioni potenzialmente pericolose

per la vita ed attribuisce un codice di gravità al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita

medica. L'attività del triage si articola in:

- Accoglienza: raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da

parte di familiari e/o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione;

- Assegnazione codice di gravità: tali codici, in analogia con i criteri definiti dal

decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio 1992, articolati in quattro categorie

ed identificati con colore sono:

o Codice rosso: molto critico, pericolo di vita, priorità massima, accesso immediato alle

cure;

o Codice giallo: mediamente critico, presenza di rischio evolutivo, possibile pericolo di

vita;

o Codice verde: poco critico, assenza di rischi evolutivi, prestazioni differibili;

o Codice bianco: non critico, pazienti non urgenti;

- Gestione dell'attesa: i pazienti in attesa della visita medica possono variare

(migliorare o peggiorare) le proprie condizioni cliniche, è quindi parte integrante

dell’intero processo di triage la rivalutazione periodica della congruità dei codici

colore assegnati.

3.2.2.1. I DATI RELATIVI AI PAZIENTI DEL PRONTO SOCCORSO

Le informazioni ricavate con i criteri stabiliti in precedenza comprendono:

- Informazioni personali del paziente: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice

fiscale

- Nosologico

- Data di accesso e uscita dal PS

P a g . | 58

- Esito scheda, che si articola nelle seguenti voci:

1) Deceduto in PS

2) Dimissione a domicilio

3) Dimissione a strutture ambulatoriali

4) Ricovero in reparto di degenza

5) Rifiuta ricovero

6) Scheda annullata

7) Trasferimento ad altro istituto

- Descrizione reparto di ricovero

- Eventuale decesso in Rianimazione

- Codice e descrizione problema principale, assegnati contestualmente al codice gravità

- Codice e descrizione ICD-913

3.2.2.2. CRITERI DI SELEZIONE DEI DATI RELATIVI AI PAZIENTI DEL

PRONTO SOCCORSO

Di tutti i pazienti del PS sono stati filtrati quelli che presentavano, quale “esito scheda”:

- Ricovero in reparto di degenza,

e nella voce “Descrizione reparto di ricovero”:

- Reparto di Rianimazione

Per questi, mediante il codice nosologico, sono state aggiunte ulteriori informazioni, ricavate

dal sistema SDO14

, ossia:

- Data e ora d’ingresso in Rianimazione

- Data e ora di dimissione dalla Rianimazione,

necessari per il calcolo del numero di pazienti presenti contemporaneamente nel reparto,

- Data di un eventuale intervento

- Tipologia di intervento,

13

International Classification of Diseases, 9th revision: è un sistema internazionale di classificazione

delle diagnosi e delle procedure chirurgiche e diagnostico-terapeutiche, assegnati in seguito alla visita

del paziente nel box medico (fase che segue quella di triage). 14

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO), istituita con il decreto del Ministero della sanità 28

dicembre 1991, è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli

istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale.

P a g . | 59

utili per la classificazione del soggetto in una delle prime due macro-classi.

Questi dati coinvolgono il flusso di pazienti che è stato trasferito nel reparto di Rianimazione

direttamente dal Pronto Soccorso, che abbia subito o no un intervento, quindi, senza essere

stati in precedenza dimessi in altro reparto di degenza.

L’esito scheda ha consentito di valutare la percentuale di pazienti che, nonostante il codice

rosso, è stata trasferita ad altro istituto (possibile indice di un sottodimensionamento del

reparto di rianimazione).

3.2.3. I PAZIENTI RICOVERATI NEI REPARTI DI DEGENZA

ORDINARIA

Il secondo gruppo di dati, che completa il quadro di tutti i pazienti che nell’anno sono

transitati in Rianimazione, è riferito, invece, a coloro i quali, già ricoverati in un reparto

di degenza, sono stati trasferiti in Terapia Intensiva.

Le informazioni utili estratte per questa categoria di soggetti sono:

Nosologico

Data ricovero in ospedale

Data dimissione dall’ospedale

Data e ora ingresso in Rianimazione

Data e ora dimissione dalla Rianimazione

Descrizione dell’intervento subito

Data dell’intervento

Reparto di provenienza

Reparto di destinazione

Codice e descrizione ICD9

Eventuale decesso in Rianimazione

Siccome il criterio di interrogazione del sistema prevedeva l’estrazione di ogni singolo

“trasferimento in Rianimazione”, è stato possibile rilevare che il numero di nosologici

differenti è pari a 464, mentre il numero di trasferimenti in Rianimazione è pari a 483: ciò sta

ad indicare che lo stesso paziente vi è transitato più di una volta.

3.2.4. I DATI DEL PROGETTO MARGHERITA

Ulteriori informazioni sono state, invece, ottenute da una tabella di dati predisposta dal Dott.

Calicchio Giuseppe, referente dei diversi progetti del gruppo GiViTI per il Ruggi, la quale,

essendo stata compilata seguendo un approccio prospettico, riporta elementi aggiuntivi che

P a g . | 60

ampliano le analisi svolte e che non sono presenti nel sistema informatico delle SDO. In

particolare, la stima della qualità del servizio erogato non può prescindere da fattori quali:

- Le infezioni nosocomiali, cioè le patologie infettive acquisite all’interno della struttura

ospedaliera, tra cui si ritrovano le infezioni associate alla linea centrale, infezioni delle

vie urinarie e polmoniti associate al ventilatore;

- Attivazione C.A.M., cioè l’attivazione del complesso di procedure volte ad accertare

l’irreversibilità del processo di morte cerebrale, testimoniata da una Commissione che

valuta il paziente per un periodo di osservazione stabilito dalla Legge.

3.2.5. IL CASE-MIX

Infine, il calcolo di alcuni indicatori presupponeva la conoscenza della degenza media in

funzione del case-mix, ovvero pesata sulla frequenza con la quale si sono distribuiti i DRG15

caratterizzanti il reparto di Rianimazione. Il case-mix della Terapia Intensiva riferito al periodo

d’interesse (estratto dal sistema QUANI-SDO), deve essere confrontato con uno di riferimento.

15

Con DRG, acronimo di Diagnosis Related Groups, ovvero Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi, si

indica il sistema di retribuzione degli ospedali per l' attività di cura, introdotto in Italia nel 1995. Il

meccanismo prevede che gli interventi vengano retribuiti per prestazione in base ad una stima

predefinita del costo e non, come accadeva in precedenza, in base alle giornate di degenza. Il sistema

DRG identifica un numero piuttosto elevato di classi finali di ricovero, definite in modo da risultare

significative sotto il profilo clinico ed omogenee dal punto di vista delle risorse assorbite e quindi dei

costi di produzione dell'assistenza ospedaliera.

P a g . | 61

Filtro: Dimissione in Rianimazione

Pz. 3

Pz. 2

Pz.1

Infezioni nosocomiali;

Attivazione CAM

Dato y

Dato y

Dato x

3.3. ANALISI

3.3.1. DETERMINAZIONE DEI FLUSSI

Si traggono le prime indicazioni riconducendo i pazienti trasferiti in Rianimazione ai

quattro possibili macro-flussi descritti in precedenza:

- Pronto Soccorso ==> Rianimazione

- Pronto Soccorso ==> Sala Operatoria ==> Rianimazione

- Reparto di degenza ==> Rianimazione

- Reparto di degenza ==> Sala Operatoria ==> Rianimazione

3.3.1.1. CRITERI DI DEFINIZIONE DEI FLUSSI

Risulta immediata la suddivisione in “Pronto Soccorso” e “Reparto di degenza”, poiché i dati

sono stati estratti proprio secondo questa logica; si opera, infatti, su due insiemi di dati di cui:

Pronto

Soccorso

Reparto Degenza

Dati

Margherita

Dati:

Nosologico

Data ingresso Ospedale

Data dimissione Ospedale

Data trasferimento in TI

Data e tipo di intervento

Reparto provenienza

Reparto dimissione

Decesso

Infezioni

Attivazione CAM

483 Trasferimenti in

Rianimazione

P a g . | 62

- Il primo coinvolge i trasferimenti in Terapia Intensiva provenienti direttamente dal PS

e, quindi, senza previo ricovero in reparto;

- L’altro include i pazienti che, ricoverati in reparto, hanno visto aggravarsi le proprie

condizioni di salute o che sono stati sottoposti ad un intervento chirurgico d’elezione

(ovvero programmato).

Si avvisano, invece, difficoltà nell’evidenziare il passaggio intermedio in Sala Operatoria, dato

che si lavora secondo un approccio retrospettivo, per cui non si può conoscere l’effettivo

percorso di tutti gli individui.

Si è deciso di procedere considerando, quali fattori discriminanti:

La data dell’intervento chirurgico

La data d’ingresso in Rianimazione.

I pazienti che non avevano subito alcuna operazione, o la cui data d’ingresso in Terapia

Intensiva era antecedente a quella dell’intervento sono stati reputati “aggravati” e, di

conseguenza, attribuiti al flusso PS – Rianimazione o Reparto degenza – Rianimazione, a

seconda del gruppo di dati da cui provenivano.

Per i restanti, è sorta la necessità di un confronto con la Dott.ssa Ornella Piazza, la quale,

osservando le diagnosi, codificate secondo la “Classificazione internazionale delle malattie”

(ICD-9), e la descrizione dell’intervento subito, ha potuto ipotizzare quali fossero gli interventi

che, per loro stessa natura, avrebbero potuto prevedere a valle un trasferimento in Terapia

Intensiva.

Se si fosse supposto, invece, che tutti i pazienti che presentavano un ingresso in Rianimazione

successivo all’intervento chirurgico fossero da assegnare al flusso post-operatorio, si sarebbe

incorso nell’errore di sovrastimare la percentuale degli interventi d’elezione: infatti,

trasferimenti anche immediatamente seguenti un’operazione possono derivare da una

complicazione insorta nella sala operatoria stessa e non, necessariamente, dal bisogno di

programmare la degenza in TI a valle di particolari interventi (in particolar modo,

neurochirurgici).

3.3.1.2. COMPOSIZIONE DEI FLUSSI

Nell’anno di riferimento (27/9/2011 – 27/9/2012) è stata, così, constatata la seguente

situazione:

P a g . | 63

È evidente che la Rianimazione del Ruggi è un reparto che lavora quasi esclusivamente in

emergenza, dato che solo 59 casi su 483 (12,2%) rimandano alla condizione, certamente

preferibile, di programmabilità del ricovero. Un flusso così strutturato può determinare,

indubbiamente, non poche difficoltà nella gestione dei percorsi di cura dei pazienti e nel

garantire pienamente l’assistenza richiesta, considerata l’impossibilità di prevedere gli ingressi

in Pronto Soccorso e gli aggravamenti in reparto; per cui è del tutto plausibile che in

determinati periodi dell’anno il reparto sia sottodimensionato rispetto alla domanda.

3.3.2. IL DIAGRAMMA DI ANDAMENTO

Le costatazioni derivanti dalla determinazione dei flussi hanno richiesto di definire l’effettiva

distribuzione degli ingressi in Terapia Intensiva, pertanto è stato calcolato il numero di pazienti

che, per ogni ora dell’anno, sono contemporaneamente presenti in TI.

Terapia Intensiva

Pronto Soccorso

Sala Operatoria

Reparto degenza

45,13% 1

2,2

% 5

,80

%

36,85%

P a g . | 64

3.3.2.1. METODO DI CALCOLO

In un foglio di calcolo Excel sono state elencate tutte le ore dell’anno, partendo da “27/9/2011

00:00” fino a “27/9/2012 23:00”, intendendo, ad esempio, con “27/9/2011 00:00” l’ora

compresa tra le 00:00 e le 00:59 del giorno 27/9/2011. In corrispondenza di ogni ora sono stati

contati i pazienti presenti tramite la funzione “CONTA.PIU’.SE”, imponendo, come

condizioni, che la stringa corrispondente alla data e ora d’ingresso in TI fosse minore di quella

relativa alla data e ora corrente e che la stringa rappresentante la data e l’ora di dimissione

dalla TI fosse maggiore, ancora, di quella concernente la data e l’ora corrente.

Inoltre, sono stati evidenziati i soli pazienti neurochirurgici, al fine di rispondere ad una delle

domande che hanno mosso questa tesi: è stata utilizzata la stessa funzione, aggiungendo il

vincolo “Paziente Neurochirurgico”. Sono considerati pazienti neurochirurgici coloro che

provengono o sono dimessi nel reparto di Neurochirurgia:

P a g . | 65

Per elaborare le prime analisi, bisogna aggiungere l’informazione del numero di deceduti in

Rianimazione, sempre in corrispondenza di ogni ora dell’anno. Il dato “Decesso in TI” è stato

desunto dalla scheda di dimissione ospedaliera di ogni paziente, accedendo al sistema

informatico delle SDO attraverso il codice nosologico. Mentre l’integrazione nel diagramma di

andamento è stata eseguita tramite la funzione “CONTA.PIU’.SE”, che prevede i seguenti

vincoli:

1) Paziente deceduto;

2) Stringa relativa la data e l’ora di dimissione (in questo caso, di decesso) dalla TI maggiore

della stringa inerente la data e l’ora corrente e minore di quella inerente l’ora successiva.

3.3.2.2. RISULTATI

Il diagramma di andamento del numero di pazienti viene mostrato in Appendice.

Da esso è possibile far emergere come varia l’attività all’interno del reparto, al variare del

carico di lavoro.

Considerando che il reparto è dimensionato su 10 posti letto, occorre evidenziare la frequenza

con la quale l’occupazione superi il valore ideale. Per cui, sono state contate le ore elencate

nella tabella sovrastante con la funzione “CONTA.PIU’.SE”, imponendo come vincolo che il

numero di pazienti corrispondente ad ogni ora sia maggiore di 10. Su 8784 ore di

funzionamento del reparto nell’anno di riferimento, risulta:

P a g . | 66

Numero ore con occupazione >10 2906 ore

% sul totale delle ore 33,08%

Tabella 5 – Ore di occupazione superiore alla soglia

La Rianimazione del Ruggi ha sperimentato un sovraccarico di lavoro per un terzo del tempo

di funzionamento, toccando persino punte di 15 pazienti contemporaneamente presenti,

incrementando, quindi, anche del 50% il valore di soglia. In particolare, si riscontra la seguente

frequenza del numero di pazienti:

N. pazienti N. Ore in cui sono contemporaneamente

ricoverati

% sul

totale

3 9 0,10%

4 100 1,14%

5 304 3,46%

6 729 8,30%

7 1072 12,20%

8 975 11,10%

9 1285 14,63%

10 1404 15,98%

11 1240 14,12%

12 928 10,56%

13 547 6,23%

14 165 1,88%

15 26 0,30%

Totale

complessivo

8784 100,00%

Tabella 6 – Distribuzione dell’occupazione

Attraverso la data d’ingresso in Terapia Intensiva, si è osservato un afflusso maggiore nei mesi

invernali Gennaio e Marzo, seguiti da mese di Settembre:

P a g . | 67

Figura 9 – andamento degli ingressi

È di maggiore interesse, però, osservare come si distribuisce l’occupazione media nei vari

mesi, che è un dato più completo rispetto al numero di ingressi, in quanto ingloba, non solo il

numero di ingressi, ma anche le giornate di degenza che si sono verificate, le quali dipendono

anche dalle particolari patologie che si concentrano in determinati periodi dell’anno. Ed infatti

si è rilevato, come mostrato in figura, che l’occupazione media più alta, pari a 12 pazienti, si

riscontra nel mese di Aprile, che ha visto un’affluenza di 33 soggetti (41% in meno rispetto al

valore massimo di 56), mentre il mese di Luglio presenta, sia un minor numero di ingressi (21

pz.) e l’occupazione media più bassa (6 pz.). Complessivamente, in cinque mesi (Gennaio,

Marzo, Aprile, Novembre e Dicembre) è risultata un’occupazione media superiore al valore di

10 pazienti, con una deviazione standard contenuta, il che sta ad indicare che il valore minimo

si mantiene elevato.

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Numero ingressi in TI

P a g . | 68

Mesi Media di NUMERO

PAZIENTI

Dev. standard di

NUMERO PAZIENTI

Min di NUMERO

PAZIENTI

Gennaio 11,3 1,1 9,0

Febbraio 9,8 2,3 5,0

Marzo 10,5 1,3 8,0

Aprile 12,0 1,5 8,0

Maggio 9,6 1,9 6,0

Giugno 9,3 1,9 5,0

Luglio 5,6 0,8 3,0

Agosto 7,1 1,2 4,0

Settembre 7,7 1,4 3,0

Ottobre 8,3 1,1 6,0

Novembre 10,3 1,3 7,0

Dicembre 10,4 1,6 6,0

Totale

complessivo

9,3 2,3 3,0

Tabella 7 – Occupazione media nei vari mesi

Figura 10 – Occupazione media nei vari mesi

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Occupazione media

P a g . | 69

Queste informazioni sono certamente utili per future ipotesi concernenti il dimensionamento

del reparto e l’organizzazione della forza lavoro, sebbene valutazioni più attendibili debbano

poggiarsi su una casistica più affidabile, presupponendo l’osservazione di un numero maggiore

di anni.

3.3.3. I PAZIENTI NEUROCHIRURGICI

Concentrando l’analisi sui soli pazienti neurochirurgici, è possibile evidenziare i seguenti

risultati:

Numeri di pazienti neurochirurgici 73 Pz.

% pz neurochirurgici 15,11%

Numero pz neurochirurgici deceduti 24 Pz.

% Pz neurochirurgici deceduti sul totale dei

pazienti neurochirurgici

32,88%

Pz. Neurochirurgici d’elezione 22 Pz.

% Pz. neurochirurgici d’elezione 4,6%

Numero medio di pazienti neurochirurgici, in caso

di occupazione > 10

2,20 Pz./h

Percentuale media di pazienti neurochirurgici, in

caso di occupazione > 10

18,44%

Tabella 8 – Risultati pazienti neurochirurgici

I pazienti neurochirurgici costituiscono una frazione alquanto esigua del totale, pari al 15%, di

cui appena il 4,6% (22 pazienti) è stato sottoposto ad un intervento chirurgico d’elezione.

Poiché i ricoveri d’urgenza possono comportare il rinvio degli interventi programmati, essendo

la rianimazione un collo di bottiglia, sarebbe risultata utile l’informazione riguardante il

numero di operazioni effettivamente ritardate. Non disponendo direttamente di questo dato, ci

si è limitati a costatare, oltre l’esiguo numero dei neurochirurgici d’elezione, anche l’incidenza

degli stessi nel caso in cui l’occupazione fosse superiore a 10: il risultato a cui si vuole

giungere è quello di appurare quanto la classe dei pazienti neurochirurgici è responsabile dello

stato di sovraccarico della Terapia Intensiva. Dai dati mostrati, è evidente che la

sovrasaturazione del reparto non è imputabile ai neurochirurgici, né tantomeno alla più ristretta

categoria dei neurochirurgici d’elezione, siccome ne sono presenti, mediamente, 2 qualora

l’occupazione abbia oltrepassato il valore di 10, con una percentuale media di incidenza pari al

18%.

La distribuzione degli ingressi in TI dei neurochirurgici, nei vari mesi, è pressoché costante: si

registra solamente un picco, che raggiunge quota 13, nel mese di Settembre e un minimo pari a

P a g . | 70

2 nel mese di Luglio; evidenziando la variazione dell’occupazione media, si riscontra un

valore massimo pari a 3,9 nel mese di Giugno, quindi, i valori sono decisamente bassi rispetto

l’occupazione media generale che è 5 volte superiore.

Figura 11 – distribuzione degli ingressi dei neurochirurgici nei vari mesi

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ingresso Neurochirurgici

P a g . | 71

Figura 12 – occupazione media dei neurochirurgici nei vari mesi

3.3.4. CORRELAZIONE TRA SOVRASATURAZIONE ED ESITO DELLE

CURE

La condizione di sovrasaturazione e, quindi, l’incremento del numero di posti letto per

ogni unità di personale medico ed infermieristico potrebbero determinare un

peggioramento del livello qualitativo delle cure offerte. Per tale ragione l’indagine ha

coinvolto quattro aspetti:

- Decessi in Rianimazione

- Infezioni nosocomiali

Per entrambe le prospettive, è stata evidenziata la differenza intercorrente tra la situazione in

cui il reparto risulta sottodimensionato rispetto la domanda e quella in cui si evince

un’occupazione in linea con quella teorica, supportata da un’analisi statistica di correlazione.

- Attivazione C.A.M.

- Differimenti degli interventi chirurgici

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Occupazione media dei neurochirurgici

P a g . | 72

3.3.4.1. I DECESSI

Numero deceduti in Rianimazione 250 Pz.

% sul totale dei pazienti transitati in Rianimazione 51,76%

Numero deceduti in Rianimazione, in caso di

occupazione <= 10

132 Pz.

% sul totale dei deceduti 52,80%

Numero deceduti in Rianimazione, in caso di

occupazione > 10

118 Pz.

% sul totale dei deceduti 47,20%

Tabella 9 – Risultati dei decessi

I dati in possesso indicano che i decessi in reparto coinvolgono più della metà dei ricoverati, in

particolare, il 52%. È un valore in assoluto certamente elevato, ma deve essere comparato con

la mortalità attesa, vale a dire, la percentuale di decessi che ci si attende, considerando le

caratteristiche dei pazienti in ingresso. Viene calcolata sulla base del fattore SAPS 2, che è un

indice di gravità dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, costruito attraverso 17 variabili

cliniche e biologiche e la loro relazione statistica con la mortalità. Il punteggio del SAPS 2 è

trasformato nella probabilità di morte tramite la formula descritta nel paragrafo 2.3.5.

Il valor medio del SAPS 2 di tutti gli individui ricoverati in TI nell’anno in esame è stato

ottenuto dai dati già raccolti in reparto per i progetti del gruppo GiViTI. Si ricava, quindi, che:

SAPS 2 58,2

Logit 0,59

Mortalità ospedaliera 64,4% Tabella 10 – Valori per il calcolo della mortalità attesa

Dal momento che la previsione di mortalità è del 64,4%, le cure in reparto risultano più

efficaci di quanto fosse atteso. Discriminando i decessi nella situazione in cui l’occupazione è

superiore a 10 e in quella in cui è inferiore a 10, si rileva una percentuale più alta nella seconda

ipotesi, appunto, il 53% contro il 47%. Pertanto, l’aspetto concernente i decessi in Terapia

Intensiva non è indicativo di una relazione intercorrente tra il decremento della qualità

del servizio offerto in reparto e il disallineamento tra domanda ed offerta.

P a g . | 73

3.3.4.2. LE INFEZIONI NOSOCOMIALI

Infezioni nosocomiali 46 Pz.

% infezioni nosocomiali 9,52%

VAP 35 Pz.

% casi vap 7,25%

Numero medio pazienti con infezioni, in caso di

occupazione >10

4,5 Pz./h

% media di pazienti con infezioni, in caso di

occupazione >10

37,91%

Numero medio pazienti con infezioni, in caso di

occupazione <=10

2,5 Pz./h

% media di pazienti con infezioni, in caso di

occupazione <=10

34,79%

numero pazienti con infezioni in ingresso, in caso

di occupazione >10

19 Pz.

numero pazienti con infezioni in ingresso, in caso

di occupazione <=10

27 Pz.

pazienti con infezioni per numero di ore, in caso di

occupaz. >10 (1 paziente ogni…)

152,9 ore

pazienti con infezioni per numero di ore, in caso di

occupaz.<=10 (1paziente ogni…)

217,7 ore

Tabella 11 – Dati sulle infezioni

I casi di infezioni nosocomiali riscontrati, cioè quelle contratte in reparto, sono 46, pari al 9,5%

dei pazienti totali. Tra questi, risultano 35 polmoniti associate al ventilatore (VAP), ossia il

7,3% dei ricoverati. L’incidenza delle VAP è un indice di qualità delle cure erogate

ampiamente utilizzato in diversi sistemi di valutazione della performance ospedaliera, così

come nell’ambito del progetto Margherita del gruppo GiViTI. Per tale ragione, è possibile

confrontare l’incidenza delle VAP rilevata nella TI del Ruggi con quella di una struttura di

riferimento: si è scelto l’insieme delle Terapie Intensive polivalenti dell’Emilia Romagna, dal

momento che la regione indicata è tra quelle che ha conseguito i migliori risultati all’interno

dei diversi progetti del gruppo GiViTI e perché diverse strutture hanno attuato da tempo nuovi

modelli organizzativi con soddisfacenti miglioramenti nelle prestazioni di cura erogate16

.

L’incidenza VAP sul totale dei pazienti è stata ottenuta dal rapporto finale del progetto

Margerita dell’anno 2010.

16

Daniele Alesani, Marta Barbieri, Federico Lega, Stefano Villa, Gli impatti delle innovazioni dei modelli logistico-organizzativi in ospedale: spunti da tre esperienze aziendali pilota, 2006.

P a g . | 74

VAP – Emilia Romagna Numero infezioni % infezioni

No 5685 97,6%

Si 141 2,4%

Tabella 12 – Incidenza VAP Emilia Romagna

Il benchmarking mostra un valore nettamente più alto dell’incidenza delle VAP nella Terapia

Intensiva del Ruggi (7,3%), rispetto alle TI dell’Emilia Romagna aderenti al progetto

Margherita.

Anche in questo caso sono messe in rilievo le differenze intercorrenti tra il caso in cui

l’occupazione è superiore a 10 e quello in cui è inferiore a tale valore ed, in particolare, si

evidenzia che:

- Nella prima situazione, si ritrovano presenti, mediamente, 4,5 pazienti con infezioni

ogni ora;

- Nella seconda, invece, 2,5.

Tracciando, in aggiunta, l’ora d’ingresso dei 46 pazienti che hanno contratto infezioni in

reparto, si nota che 19 sono stati trasferiti quando l’occupazione era superiore a 10 e 27 nel

caso contrario. Un’importante informazione si ottiene, non osservando i valori assoluti, ma

rapportandoli alle ore in cui la Rianimazione lavora in condizioni di sovrasaturazione e non;

infatti, si può affermare che, qualora l’ingresso sia avvenuto in caso di occupazione superiore

a 10, si è riscontrato un caso di infezione ogni 153 ore; nel caso contrario, ogni 218 ore.

I dati riguardanti le infezioni nosocomiali, quindi, possono essere indicatori di un

peggioramento della qualità delle cure attribuibile anche a problemi organizzativi e a

carichi di lavoro eccessivi rispetto le risorse disponibili.

3.3.4.3. ANALISI STATISTICA DI CORRELAZIONE

Le considerazioni desunte dall’esame dei decessi e delle infezioni devono essere confermate

da un indice statistico: l’indice di correlazione, da cui ricavare le associazioni esistenti tra

l’occupazione e i decessi, e l’occupazione e l’incidenza delle infezioni. Il numero di pazienti,

di decessi e di casi di infezione sono tutte variabili quantitative, ma ciò che interessa non è

valutare la variazione dei decessi e delle infezioni rispetto alla variazione puntuale del numero

di pazienti, bensì, valutarle soltanto in relazione a due condizioni:

- Occupazione > 10;

- Occupazione <= 10.

P a g . | 75

Per tale motivo, la variabile “occupazione” diviene una variabile qualitativa. Essendo in

presenza di variabili miste, si è proceduto calcolando il rapporto di correlazione, così

definito:

Dove:

x e y sono, rispettivamente, la variabile qualitativa e quella quantitativa;

σ2

y è la varianza della variabile quantitativa;

σ2

media(y/x) è la varianza delle medie del carattere quantitativo condizionate alle modalità di

quello qualitativo.

Si ottiene:

Correlazione Occupazione - deceduti

Media deceduti (rispetto le 8784 ore) 0,0284 pz

Media deceduti/occupazione <= 10 0,02 pz

Media deceduti/occupazione > 10 0,04 pz

Ore di occupazione > 10 2906 h

Deviazione standard^2 Deceduti 0,0286 pz

Correlazione Occupazione - infezioni

Media infezioni 3,33 pz/h

Media infezioni/occupazione <= 10 2,46 pz /h

Media infezioni/occupazione > 10 4,52 pz/h

Ore occupazione > 10 2906 h

Deviazione standard^2 Infezioni 3,062 pz/h

Si evidenzia una correlazione nulla tra occupazione e decessi, ma una correlazione media

tra occupazione ed infezioni.

P a g . | 76

3.3.4.4. ATTIVAZIONE C.A.M.

Attivazione CAM Ruggi Conteggio di Attivazione C.A.M. %

C.A.M. activation with organ donation 7 2,6%

C.A.M. activation without organ donation 6 2,3%

No C.A.M. activation 253 95,1%

Totale complessivo 266 100%

Tabella 13 – Dati CAM Ruggi

Attivazione CAM

Emilia-Romagna

Numero %

No 877 87,7%

Si 123 12,3%

Donaz.organi Emilia R. Numero %

No 938 93,8%

Si 62 6,2%

Tabella 14 – Dati CAM Emilia Romagna

Un altro parametro teso a caratterizzare la qualità delle cure erogate è rappresentato dal

numero di volte in cui si predispone la procedura di accertamento della morte cerebrale, che

può essere finalizzata ad una successiva donazione degli organi.

Anche in questo caso è stata confrontata la situazione fotografata al Ruggi e quella della

regione Emilia Romagna. Nel centro in esame, la procedura C.A.M. viene eseguita nel 4,9%

dei casi di decesso, contro il 12,3% riscontrato in Emilia, mentre la donazione degli organi è

eseguita nel 2,6%, a fronte del 6,2% della regione di riferimento.

3.3.5. I DIFFERIMENTI DEGLI INTERVENTI

L’ultimo aspetto d’indagine, ossia la stima dell’eventuale differimento degli interventi

chirurgici, ha richiesto la formulazione di un’ipotesi semplificativa, poiché, lo studio a

posteriori del flusso dei pazienti non consente di tener traccia di un eventuale cambiamento

nella data di un’operazione. L’importanza del fattore “differimento”, nonostante le difficoltà

insite nella sua determinazione, consiste nella possibilità di verificare, col supporto di dati,

quanto i pazienti chirurgici programmati soffrono dello stato di sottodimensionamento del

reparto di Rianimazione.

Indicazioni in merito possono essere fornite solo dal fattore “tempo”: infatti, è stato osservato

il tempo intercorrente tra l’ingresso del paziente in ospedale, eventuali procedure ed esami ai

quali è stato sottoposto e la data dell’operazione. Sono stati considerati casi anomali:

P a g . | 77

- Pazienti che, dall’ingresso in ospedale al momento dell’intervento, non sono sottoposti

ad alcun esame e che, nonostante ciò, sperimentano un’attesa superiore ad un tempo

reputato discriminante e pari ad una settimana;

- Pazienti per i quali si riscontra una differenza di tempo superiore a una settimana tra

due procedure/esami consecutivi o tra una procedura/esame e l’intervento

immediatamente a valle.

L’idea alla base è quella di isolare i pazienti che, si ritiene, attendano in reparto per un periodo

eccessivo, sia per essere sottoposti all’intervento, sia per ricevere i risultati degli esami. I

risultati derivanti da quest’ipotesi non sono certamente esenti da errori, dal momento che

molteplici fattori, di cui si ignora l’esistenza, possono influire su tempi di attesa.

Le informazioni sulle procedure ed esami eseguiti e sulle date d’ingresso in TI sono state

organizzate nella seguente pagina di un file Excel.

P a g . | 78

Giorni di attesa Numero pazienti %

0 20 33,33%

1 13 21,67%

2 6 10,00%

3 2 3,33%

4 1 1,67%

5 2 3,33%

6 4 6,67%

7 2 3,33%

8 2 3,33%

11 1 1,67%

12 2 3,33%

13 1 1,67%

17 2 3,33%

18 1 1,67%

40 1 1,67%

Totale complessivo 60 100,00%

Tabella 14 – Giorni di attesa dell’intervento

Figura 13 – Giorni di attesa dell’intervento

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 17 18 40

Nu

me

ro P

azie

nti

Giorni d'attesa

P a g . | 79

Considerando che i pazienti che richiedono cure intensive a valle di un intervento sono 60, se

ne sono riscontrati 12 (pari al 20%) che soddisfano i requisiti sopra menzionati e i cui

interventi, pertanto, sono considerati differiti; si raggiungono, seppure con frequenza

sporadica, 17 e 18 giorni di attesa e, in solo caso, persino 40.

3.3.6. INDICATORI DI PERFORMANCE

Per completare l’analisi non sono sufficienti solo i diagrammi di andamento, ma le

informazioni fin qui ricavate devono essere accompagnate da indicatori sintetici che

inquadrano, in modo più ampio, lo stato dell’organizzazione del reparto nell’anno assunto

come riferimento. Gli indicatori selezionati sono parte integrante di qualunque analisi

riguardante le strutture sanitarie e, difatti, la letteratura in merito fornisce valori target, ossia

valori ottimali e, dunque, da perseguire, o in alternativa, si possono trarre indicazioni tramite

benchmarking con le TI di altre strutture.

1) Indice comparativo di performance

Introduciamo un indicatore che ci permette di valutare l’efficienza operativa nei reparti in

termini di degenza media standardizzata per case-mix (ovvero per casistica trattata), rispetto a

specifici valori di riferimento suddivisi per disciplina di dimissione.

La degenza media standardizzata per il case-mix, ovvero il numeratore della formula dell’ICP,

rappresenta il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero qualora la composizione

per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dello standard prescelto

(reparto o ospedale con il quale ci si vuole confrontare); in altre parole, è una degenza media

attesa, calcolata relativamente ai soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato.

In formule è, dunque, il rapporto tra la degenza media osservata e quella standard:

∑

∑

Valori di ICP inferiori all’unità indicano una buona efficienza della struttura

considerata(reparto, dipartimento, ospedale) mentre valori di ICP maggiori dell’unità indicano

una cattiva efficienza.

2) Indice di case-mix

Gli ospedali erogano prestazioni assistenziali di vario livello, intensità e durata in base alla

tipologia dei pazienti ricoverati. La produzione di differenti tipi di casi, con diversi livelli di

complessità, rappresenta la casistica globale dell'ospedale. Il case-mix costituisce, appunto,

l’espressione di questa casistica. Pertanto, per poter effettuare un’analisi dal punto di vista

qualitativo e un confronto equilibrato con altri reparti, si introduce l’indice di case-mix che

P a g . | 80

indica, quindi, la complessità relativa della casistica trattata, ovvero il grado medio di impegno

dei ricoveri effettuati. In formule:

∑

∑

Dove

∑

Intendendo con pDRGn il peso DRG specifico di ogni dimissione.

Il peso medio descrive l’assorbimento medio di risorse per caso trattato.

3) Ricoveri ripetuti

Si considera ripetuto il ricovero che ha rispetto ad un ricovero precedente: stesso codice

fiscale, stessa macro categoria di diagnosi (MDC), tempo intercorso tra la ammissione e una

precedente dimissione minore o uguale a 30 giorni.

L’indicatore viene calcolato attraverso il rapporto tra il numero di ricoveri ripetuti entro 30

giorni con stesso MDC e il numero totale di ricoveri:

4) Degenza media

La degenza media (DM) è il tempo che un ospedale o una divisione impiega mediamente per

completare un trattamento. Si ottiene dividendo le giornate di degenza totale per il numero dei

ricoverati:

La degenza media riflette le decisioni degli operatori sanitari durante la permanenza in

ospedale e tiene conto di più fattori:

Accessibilità ai mezzi diagnostici

Correttezza della diagnosi

Efficienza del reparto

Efficacia del trattamento (intesa come qualità delle cure prestate)

5) Tasso di utilizzo

P a g . | 81

L’indice di occupazione dei posti letto (o tasso di utilizzo) indica il rapporto percentuale tra le

giornate di degenza effettivamente utilizzate dai pazienti e le giornate di degenza teoricamente

disponibili (queste ultime calcolate moltiplicando il numero di posti letto per i giorni dell’anno

in esame), rappresentando la frazione percentuale delle risorse disponibili impiegate nel corso

del periodo considerato.

La degenza media e il tasso di utilizzo sono due indici importanti ma insufficienti, a

rappresentare una realtà estremamente complessa come quella ospedaliera: un elevato valore di

occupazione media non implica necessariamente la piena utilizzazione del sistema considerato

in quanto esso è direttamente proporzionale alla degenza media, quindi si può aumentare l'OM

prolungando la DM.

Un discorso analogo può essere fatto per la DM. Un valore molto basso di degenza media può

essere dovuto a 3 motivi ugualmente frequenti:

- L'ospedale è in grado di far fronte, in tempi brevi, al carico di degenti, perché possiede

servizi di diagnosi efficienti;

- L'ospedale dimette i pazienti prima che il decorso della malattia sia effettivamente

concluso, perché ha un'altra richiesta di ricovero (ed è quindi utile un confronto con il

tasso dei ricoveri ripetuti);

- I casi di ricovero sono, nella maggioranza, episodi di scarsa rilevanza clinica e quindi

trattabili anche al di fuori della struttura (per cui è necessario un confronto incrociato

con l’indice di case-mix).

6) Intervallo di turnover

L’intervallo di turnover evidenzia il tempo che intercorre tra la dimissione di un paziente ed il

ricovero del successivo, ossia il tempo in cui i letti non risultano occupati.

Il periodo di tempo in cui un posto letto rimane libero tra un ricovero e l'altro fornisce una

misura diretta degli sprechi utilizzazione dei letti ospedalieri. Tale intervallo non dovrebbe

superare 3 giorni e si ottiene dividendo la differenza tra le giornate di degenza teoriche e quelle

effettive con il numero complessivo di ricoveri e moltiplicando il tutto per 24, per esprimerlo

in ore:

P a g . | 82

Per il calcolo dell’indice comparativo di performance e l’indice di case-mix, ci si è avvalsi del

case-mix del reparto di Rianimazione del Ruggi, con riferimento all’anno 27/9/2011 –

27/9/2012, estratto dal sistema informatico dell’azienda. Le informazioni di interesse sono:

- La descrizione del DRG;

- Peso medio di ogni DRG;

- Numero dimessi per ogni DRG;

- Giornate di degenza totali per ogni DRG;

A queste è stata aggiunta la percentuale di occorrenza di ogni DRG, ottenuta dividendo il

numero di dimessi per singolo DRG per il numero complessivo di dimessi.

Per quanto concerne il calcolo dell’ICP, è stato effettuato un confronto con il case-mix della

regione Emilia Romagna, assunta ancora come riferimento, selezionando, così come da

definizione dell’ICP, i soli DRG che si sono verificati nella Terapia Intensiva in esame.

Invece, l’ICM è stato calcolato attraverso la formula che vede il rapporto tra il peso medio

locale e quello standard, dal momento che è stato possibile ottenere dalla Banca Dati SDO

della regione Emilia-Romagna il valore del peso medio relativo all’anno 2011, pari a 4,4.

I risultati sono presentati nella tabella sottostante.

INDICATORI VALORE TARGET/

BENCHMARKING

Ricoveri ripetuti 11,18% 3,9%

(regione Emilia Romagna)

Degenza media 7,2 gg 6,3

(regione Emilia Romagna)

Indice

comparativo di

performance

1,36 ICP < 1

Indice di case-mix 0,86 ICM < 1 case-mix meno

complesso di quello di rif.;

ICM > 1 case-mix più

complesso.

Tasso di utilizzo 95,55% 70% - 75%

(standard nazionale)

Intervallo di

Turnover

8,1 gg 3 gg

(standard nazionale)

Tabella 15 – Indici di performance

Si può notare che i valori degli indici sono tutti lontani da quelli assunti come target.

P a g . | 83

È doveroso sottolineare che per la degenza media non esiste un valore ottimale: però, la

circostanza che il risultato ottenuto, cioè 7,2 giornate, sia superiore alle 6,3 giornate riscontrate

nelle Terapie Intensive dell’Emilia-Romagna è indice di una scarsa efficienza del reparto, alla

luce dell’indice di case-mix che mostra un case-mix meno complesso rispetto quello di

riferimento, ovvero un insieme di patologie, teoricamente, più semplici da trattare e che

assorbono minori risorse.

A supporto di questa conclusione, sovviene l’indice comparativo di performance, il quale,

confrontando le giornate di degenza media relative ai soli DRG verificatisi nella TI del Ruggi,

mette in luce che nel centro in esame si riscontra una degenza media più elevata rispetto quella

che si verificherebbe nella struttura di riferimento, essendo l’indice maggiore di 1; quindi,

risulta un’efficienza minore.

P a g . | 84

4. RISULTATI

4.1. INTERPRETAZIONE DEI DATI

4.1.1. TERAPIA INTENSIVA SPECIALIZZATA

Il primo quesito che ha mosso quest’attività di tesi concerne la convenienza di organizzare una

Terapia Intensiva specializzata ed, in particolare, per i pazienti neurochirurgici sottoposti ad

intervento: il motivo alla base di questa soluzione consiste nella costatazione che, in caso di

sovraffollamento del reparto di Rianimazione, sono privilegiati gli ingressi dei codici “rosso”

provenienti dal Pronto Soccorso e degli aggravati nei reparti di degenza, data la criticità delle

condizioni di salute di queste categorie di soggetti; il differimento degli interventi

programmati, specialmente se protratto nel tempo, può essere discriminante tra la vita e la

morte del paziente.

Dalle analisi svolte si può facilmente costatare che la Terapia Intensiva del Ruggi tratta quasi

esclusivamente casi di emergenza, siccome si riscontra che:

- Solo il 12% dei pazienti (60 pazienti) ammessi in TI appartiene alla categoria di

coloro che sono stati sottoposti ad un intervento d’elezione (Tabella 14, paragrafo

3.3.5.);

- Tra questi, solo 22 , quindi il 4,6% dei 483 pazienti transitati in Rianimazione, sono

neurochirurgici d’elezione (Tabella 8, paragrafo 3.3.3.);

- Il differimento ha coinvolto 12 pazienti su 60 (20%) (Tabella 14, paragrafo 3.3.5.);

- Quando il reparto è sovraffollato (ovvero il numero dei pazienti contemporaneamente

presente è superiore a 10), i pazienti neurochirurgici incidono, mediamente,

sull’occupazione per il 18% (Tabella 8, paragrafo 3.3.3.).

P a g . | 85

Figura 14 – Grafico dei flussi in TI

Nell’anno in esame, è stata rilevata un’esigua componente dei pazienti con intervento

programmato, che è stata assistita tempestivamente nella maggior parte dei casi e a cui non è

attribuibile la responsabilità dello stato di collo di bottiglia del reparto, quando si presente un

volume di lavoro eccessivo rispetto le risorse disponibili.

Si può, quindi, concludere che il Ruggi non necessita di una Terapia Intensiva specializzata

neurochirurgica.

4.1.2. RIORGANIZZAZIONE DELLA RIANIMAZIONE ESISTENTE

D’altro canto, il reparto di Rianimazione esistente non riesce sempre a far fronte al volume dei

flussi in ingresso, dal momento che per 1/3 del tempo di funzionamento risulta

sottodimensionata. È stato evidenziato che la condizione di sovraffollamento è evidente in

determinati mesi dell’anno e questa rappresenta un’utile informazione di partenza per futuri

studi sul ridimensionamento della TI.

La necessità di erogare assistenza con risorse dimensionate per un volume inferiore di pazienti

può essere causa del peggioramento di un livello qualitativo delle cure fornite, com’è stato

evidenziato dai fattori:

VAP e infezioni, in generale;

Attivazione CAM;

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

Aggravamento inreparto

Post-operatorioCodice rosso dal PS

Flussi

P a g . | 86

Ricoveri Ripetuti;

In particolare, l’incidenza della VAP è risultata superiore rispetto a quella riscontrata in una

struttura assunta come riferimento (Tabella 12, paragrafo 3.3.4.2.); inoltre si è assistito ad un

incremento dei pazienti che hanno contratto infezioni in reparto nel caso in cui l’occupazione è

stata superiore a 10 pazienti, rispetto al caso contrario (Tabella 11, paragrafo 3.3.4.2.):

- 4,5 pazienti/h in caso di occupazione > 10;

- 2,7 pazienti/h in caso di occupazione < 10.

Dunque, una frequenza di accadimento maggiore: infatti, 19 pazienti che hanno poi contratto

infezioni sono stati trasferiti in rianimazione quando l’occupazione era superiore a 10, e ciò

significa, 1 ogni 153 ore; 27, invece, sono stati ammessi nella situazione opposta, il che vuol

dire, 1 ogni 218 ore (Tabella 11, paragrafo 3.3.4.2.).

Figura 14 – Pazienti con infezioni al variare dell’occupazione

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Occupazione < 10 Occupazione > 10

Incidenza dei pazienti con infezioni

Incidenza dei pazienti coninfezioni

P a g . | 87

Figura 15 – Numero di ore che mediamente trascorrono prima dell’insorgere di un caso di infezione

Anche la frequenza con cui è stata attivata la procedura di accertamento di morte cerebrale,

che può, successivamente, portare alla donazione degli organi (per questo motivo si tratta di un

indice di qualità) è inferiore rispetto a quella evidenziata nel complesso di strutture dell’Emilia

Romagna, all’avanguardia nelle cure intensive (Tabelle 13 e 14, paragrafo 3.3.4.3.):

- 4,9% per il Ruggi;

- 12% per le TI dell’Emilia Romagna.

218

153

Numero di ore che mediamente trascorrono prima dell'insorgere di un caso di infezione

Occupazione < 10

Occupazione > 10

P a g . | 88

Figura 16 – Confronto attivazione CAM tra il Ruggi e le TI dell’Emilia Romagna

Sono stati calcolati, infine, una serie di indicatori di sintesi volti a rappresentare lo stato

complessivo del reparto, in termini di efficienza delle operazioni svolte, tra cui, l’Indice

Comparativo di Performance, l’Indice di Case-mix, il Tasso di Occupazione (Tabella 15,

paragrafo 3.3.6.).

Tutti sono risultati distanti dai valori standard nazionali o di strutture con le quali è stato

effettuato un benchmarking, evidenziando possibilità di intervento e, dunque, di miglioramento

dell’organizzazione della Rianimazione.

L’analisi, quindi, suggerisce di intervenire sul ridimensionamento del reparto e sulla

riorganizzazione delle risorse, in particolar modo, in termini di personale.

4.2. MODELLO DI ANALISI STANDARDIZZATO

Le analisi che sono state condotte, compresi i diagrammi di andamento, possono essere

ricavate in automatico dagli operatori della Terapia Intensiva, attraverso un modello

predisposto su un foglio di calcolo Excel.

Tramite estrazione, o ancora più semplicemente, utilizzando i dati che vengono ottenuti in

reparto per i progetti del gruppo GiViTI, occorre copiare e incollare determinate informazioni

nei campi selezionati attraverso colori differenti:

4.90%

12%

Attivazione C.A.M.

Ruggi

TI Emilia-Romagna

P a g . | 89

- Numero scheda

- Data e ora trasferimento in Rianimazione

- Data e ora dimissione dalla Rianimazione

- Paziente deceduto (valgono i valori “SI”, “NO”)

- Reparto provenienza

- Reparto destinazione

- Infezioni nosocomiali (valgono i valori “SI”, “NO”)

- VAP (valgono i valori “SI”, “NO”)

Vengono calcolate in automatico le colonne:

- Giornate di degenza

- Paziente neurochirurgico

L’operatore deve, poi, inserire la data di inizio del periodo di rilevazione, in modo da generare

il diagramma di andamento, ed il numero di posti letto per i successivi indicatori:

P a g . | 90

Per determinare gli indici “ICP” e “ICM”, è necessario copiare e incollare nelle apposite

colonne colorate le informazioni riguardanti il case-mix della TI in esame e quelle del case-

mix di una struttura di riferimento, e attraverso opportune formule, si calcolano numeratore e

denominatore dei due indici:

Sono calcolati, così, i seguenti indicatori:

P a g . | 91

INDICATORI

PAZIENTI NEUROCHIRURGICI

Numero ore con occupazione >10

% sul totale delle ore

Numeri di pazienti neurochirurgici

% pz neurochirurgici

Numero medio di pazienti neurochirurgici, in caso di occupazione > 10

Percentuale media di pazienti neurochirurgici, in caso di occupazione > 10

INDICATORI DI ESITO

Numero deceduti in Rianimazione

% sul totale dei pazienti transitati in Rianimazione

Numero deceduti in Rianimazione, in caso di occupazione <= 10

% sul totale dei deceduti

Numero deceduti in Rianimazione, in caso di occupazione > 10

% sul totale dei deceduti

Infezioni nosocomiali

% infezioni nosocomiali

VAP

% casi VAP

Numero medio pazienti con infezioni, in caso di occupazione >10

Numero medio pazienti con infezioni, in caso di occupazione <=10

Numero pazienti con infezioni in ingresso, in caso di occupazione >10

Numero pazienti con infezioni in ingresso, in caso di occupazione <=10

Pazienti con infezioni per numero di ore, in caso di occupaz. >10 (1 paziente ogni…)

Pazienti con infezioni per numero di ore, in caso di occupaz.<=10 (1paziente ogni…)

P a g . | 92

INDICI DI PERFORMANCE Tasso di utilizzo (o indice di occupazione media)

Degenza media

Intervallo di turnover

ICP

ICM

P a g . | 93

4.3. CONCLUSIONI

Lo studio condotto in questa tesi ha evidenziato, nei limiti imposti dalle ipotesi semplificative

richieste dal metodo adottato, che la Terapia Intensiva del Ruggi mostra dei margini di

miglioramento in termini di riorganizzazione della struttura e della forza lavoro; ma le

caratteristiche degli input al sistema, seppure non pienamente rappresentative della realtà in

esame in quanto basate su un solo anno di rilevazione dei dati, non consentono di strutturare

una terapia intensiva neurochirurgica.

La forza lavoro rappresenta la risorsa che incide maggiormente sui costi sostenuti dal reparto,

come si è potuto evincere dal progetto ToDo del gruppo GiViTI; per questa ragione, l’analisi

deve estendersi e proseguire secondo un approccio differente per ricomprendervi

considerazioni sui costi, utili per mostrare un’eventuale correlazione tra costi e performance,

intesa, sia in termini di efficienza organizzativa, sia in termini di esito delle cure erogate,

andando a migliorare il modello stesso del GiViTI che si limita a legare la spesa con l’indice di

mortalità.

P a g . | 94

BIBLIOGRAFIA

[1] Society of Critical Care Medicine, Task Force on Guidelines, Recommendations for

Critical Care Unit design, in Critical Care Medicine, 1988.

[2] Society of Critical Care Medicine, Task Force on Guidelines, Recommendations for

services and personnel for delivery of care in a critical care setting, ibid., pp. 809-11.

[3] International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit, International standards for

safety in the Intensive Care Unit, ibid., 19 (1993), pp. 178-81.

[4] International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit, Guidelines for the

utilizations of Intensive Care Units, ibid., 20 (1994), pp. 163-64.

[5] Turco, Principi generali di progettazione degli impianti industriali, ed. Clup (MI) .

[6] Brandolese A., Pozzetti A., Sianesi A., Gestione della produzione Industriale, Hoepli,

Milano, 1991.

[7] Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari, Raccomandazioni per la costruzione di percorsi

diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) e profili integrati di cura (PIC) nelle aziende

sanitarie della regione Piemonte, 2007.

[8] Fondazione GIMBE, Pillole di governo clinico: linee guida, percorsi, processi, procedure,

protocolli, GIMBE news Vol.1, n.1, Dicembre 2008.

[9] Giuliana Bensa, Isabella Giusepi e Stefano Villa, La gestione delle operations in ospedale,

2009.

[10] Daniele Alesani, Marta Barbieri, Federico Lega e Stefano Villa, Gli impatti delle

innovazioni dei modelli logistico-organizzativi in ospedale: spunti da tre esperienze aziendali

pilota, 2006.

[11] Ministero della Salute, decreto 12/12/2001, pubblicato suppl. ord. No 34 alla GURI del

09/02/2002.

[12] UNI 11097:2003, Gestione per la qualità – Indicatori e quadri di gestione della qualità –

Linee generali.

[13] UNI 11155 Attività operative delle imprese. Misurazione delle prestazioni.

P a g . | 95

[14] UNI 10907 Guida per la gestione degli effetti economici della qualità.

[15] Ministero della Salute, decreto 12/12/2001, pubblicato suppl. ord. No 34 alla GURI del

09/02/2002.

[16] Giorgio Vittadini (Dipartimento di Statistica, Università degli Studi Milano Bicocca),

Roberta Carabalona (CRISP), Camillo Rossi (Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia),

Sistemi di indicatori e valutazioni della performance degli ospedali: uno sguardo d’insieme.

[17] Presidenza del consiglio dei ministri, commissione per la garanzia dell’informazione

statistica, Definizione di un set di indicatori per il monitoraggio e la valutazione dell’attivita’

sanitaria, Rapporto di Ricerca, Aprile 2002.

[18] Pierluigi Morosini, Indicatori in valutazione e miglioramento della qualità professionale,

Aprile 2004.

[19] Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, Servizio Sanitario Regionale, Emilia-Romagna, La

sorveglianza delle infezioni in terapia intensiva.

[20] Vahè Kazandjian (Baltimore), Ulrich Wienand (Ferrara), Gli Indicatori sono utili al

Miglioramento della Qualità e della Sicurezza ?.

[21] Francesco Avossa (Centro Regionale di Riferimento per il Coordinamento del Sistema

Epidemiologico Regionale), Indicatori sanitari.

[22] Annalisa Papa, Healthcare process management: un modello per la valutazione delle

performance ospedaliere, 2010.

[23] GiViTI (Gruppo italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva),

Progetto ToDo, 2005.


Progetto MARGHERITA, 2009.

[25] Carlotta Rossi, Stefania Di Gangi, Guido Bertolini, Progetto MARGHERITA: promuovere

la ricerca e la valutazione in Terapia Intensiva - RAPPORTO 2009, 2009.


Progetto MARGHERITA – Regione Campania, 2009.

P a g . | 96

[27] Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, Chevret S., Attributable morbidity and

mortality of catheter-related septicemia in critically ill patients: a matched, risk-adjusted,

cohort study, Infect.Control Hosp.Epidemiol. 1999;20:396-401.

P a g . | 97

APPENDICE Diagramma di andamento del numero di pazienti nell’anno 27/09/2011 – 27/09/2012

DATA E ORA NUMERO

PAZIENTI

NUMERO PAZIENTI

NEUROCHIRURGICI % su totale pazienti

NUMERO

DECEDUTI

27/09/2011 00:00 7 4 57,14% 0

27/09/2011 01:00 7 4 57,14% 0

27/09/2011 02:00 7 4 57,14% 0

27/09/2011 03:00 7 4 57,14% 0

27/09/2011 04:00 7 4 57,14% 0

27/09/2011 05:00 7 4 57,14% 0

27/09/2011 06:00 7 4 57,14% 0

27/09/2011 07:00 8 4 50,00% 0

27/09/2011 08:00 8 4 50,00% 0

27/09/2011 09:00 8 4 50,00% 0

27/09/2011 10:00 7 3 42,86% 0

27/09/2011 11:00 7 3 42,86% 0

27/09/2011 12:00 7 3 42,86% 0

27/09/2011 13:00 7 3 42,86% 0

27/09/2011 14:00 7 3 42,86% 0

27/09/2011 15:00 7 3 42,86% 0

27/09/2011 16:00 5 2 40,00% 0

27/09/2011 17:00 6 2 33,33% 0

27/09/2011 18:00 6 2 33,33% 0

27/09/2011 19:00 7 2 28,57% 0

27/09/2011 20:00 7 2 28,57% 0

27/09/2011 21:00 7 2 28,57% 0

27/09/2011 22:00 7 2 28,57% 1

27/09/2011 23:00 6 2 33,33% 0

28/09/2011 00:00 6 2 33,33% 0

28/09/2011 01:00 6 2 33,33% 0

28/09/2011 02:00 6 2 33,33% 0

28/09/2011 03:00 6 2 33,33% 0

28/09/2011 04:00 6 2 33,33% 0

28/09/2011 05:00 6 2 33,33% 0

28/09/2011 06:00 6 2 33,33% 0

P a g . | 98

28/09/2011 07:00 6 2 33,33% 0

28/09/2011 08:00 6 2 33,33% 0

28/09/2011 09:00 6 2 33,33% 0

28/09/2011 10:00 7 3 42,86% 0

28/09/2011 11:00 7 3 42,86% 0

28/09/2011 12:00 7 3 42,86% 0

28/09/2011 13:00 7 3 42,86% 0

28/09/2011 14:00 7 3 42,86% 0

28/09/2011 15:00 7 3 42,86% 0

28/09/2011 16:00 7 3 42,86% 0

28/09/2011 17:00 7 3 42,86% 0

…/…/… … … … …

09/11/2011 19:00 11 1 9,09% 0

09/11/2011 20:00 11 1 9,09% 0

09/11/2011 21:00 11 1 9,09% 0

09/11/2011 22:00 11 1 9,09% 0

09/11/2011 23:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 00:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 01:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 02:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 03:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 04:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 05:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 06:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 07:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 08:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 09:00 12 1 8,33% 0

10/11/2011 10:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 11:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 12:00 14 1 7,14% 0

10/11/2011 13:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 14:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 15:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 16:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 17:00 13 1 7,69% 0

P a g . | 99

10/11/2011 18:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 19:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 20:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 21:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 22:00 13 1 7,69% 0

10/11/2011 23:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 00:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 01:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 02:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 03:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 04:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 05:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 06:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 07:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 08:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 09:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 10:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 11:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 12:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 13:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 14:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 15:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 16:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 17:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 18:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 19:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 20:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 21:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 22:00 13 1 7,69% 0

11/11/2011 23:00 13 1 7,69% 0

12/11/2011 00:00 13 1 7,69% 0

12/11/2011 01:00 13 1 7,69% 0

12/11/2011 02:00 13 1 7,69% 0

12/11/2011 03:00 13 1 7,69% 0

12/11/2011 04:00 13 1 7,69% 0

P a g . | 100

12/11/2011 05:00 13 1 7,69% 0

12/11/2011 06:00 13 1 7,69% 0

12/11/2011 07:00 13 1 7,69% 0

12/11/2011 08:00 13 1 7,69% 0

12/11/2011 09:00 13 1 7,69% 1

12/11/2011 10:00 12 1 8,33% 0

12/11/2011 11:00 12 1 8,33% 0

12/11/2011 12:00 12 1 8,33% 0

12/11/2011 13:00 11 1 9,09% 0

12/11/2011 14:00 11 1 9,09% 0

12/11/2011 15:00 11 1 9,09% 0

12/11/2011 16:00 10 1 10,00% 0

12/11/2011 17:00 10 1 10,00% 0

12/11/2011 18:00 10 1 10,00% 0

12/11/2011 19:00 10 1 10,00% 0

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