Terapia delle infezioni respiratorie

Dr Lorenzo Veronese

Osp. Ciriè

FARINGITE

FARINGITE NON COMPLICATA

-Streptococco Beta emolitico Gruppo A -EBV

Amoxicillina per os : 1 g t.i.d. x 7-10 gg oppure Claritromicina per os : 250 mg b.i.d. x 10 gg Se faringito-tonsillite severa: Ceftriaxone 2 g ev ovvero 1 g x 2 im ± Betametasone

INFEZIONE DELLO SPAZIO SOTTOMANDIBOLARE (Angina di Ludwig) Cellulite dura a rapida diffusione, bilaterale, che si verifica negli spazi sottolinguale e sottomascellare senza formazione di ascessi o interessamento linfatico

ASCESSI FARINGO-MASCELLARI

-Streptococco Beta emolitico Gruppo A -EBV -Anaerobi

Ceftriaxone 2 g /die (almeno) + Clindamicina 600 mg t.i.d. Oppure Ciprofloxacina 500 mg b.i.d. + Metronidazolo 500 q.i.d. Gli Specialisti ORL utilizzano anche cortisone a bassi dosaggi: valutare caso per caso.

ALTRI ASCESSI / FLEMMONI

PAROTITE SUPPURATIVA

-Streptococco Beta emolitico Gruppo A -EBV -Anaerobi

-Se MRSA:

Ceftriaxone 2 g /die (almeno) + Clindamicina 600 mg t.i.d. oppure Ciprofloxacina 500 mg b.i.d. + Metronidazolo 500 q.i.d. Gli Specialisti ORL utilizzano anche cortisone a bassi dosaggi: valutare caso per caso

- Glicopeptidi: Aggiungere - Teicoplanina (dose di carico poi 6-10 mg/Kg die) o vancomicina (2 g/die)

BPCO RIACUTIZZATA

70 – 80 % dovute a infezioni respiratorie

Virus :

• rinovirus, influenza, parainfluenza, coronavirus, adenovirus.

• RSV, metapneumovirus

Batteri:

• Haemophilus influenzae nontipizzabile, Moraxella catarrhalis,

streptococcus pneumoniae.

• Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriacee

• Atipici (Chlamydophila pneumoniae) o coinfezioni

NB: Il colturale su escreato NON è necessario. Può essere

utile nei casi in cui il sospetto di eziologia batterica è elevato.

BPCO RIACUTIZZATA Terapia al domicilio

Esacerbazione acuta Lieve

Un solo sintomo tra

incremento di :

• dispnea

• quantità escreato

• catarro purulento

Moderata o severa

Almeno due dei tre sintomi

cardine (dispnea. Quantità

escreato. Catarro purulento)

Complicata

• Età > 65 aa

• FEV1 < 50%

• > 3 esacerb/anno

• Cardiopatia

Non complicata

• Età < 65 aa

• FEV1> 50%

• < 3 esacerb/anno

• No cardiopatia

Azitromicina / Cefuroxime

Doxiciclina / Bactrim

Se uso recente (< 3 mesi):

cambiare classe di atb

No antibiotici

Incrementare

broncodilatatori

Terapia sintomatica

Counselling al

paziente

Moxi o levofloxacina o

Amoxicillina/clav

Se uso recente (< 3 mesi):

cambiare classe di atb

BPCO RIACUTIZZATA Terapia al domicilio

• Se risposta inadeguata a 72 h o

peggioramento delle condizioni cliniche

rivalutazione clinica ed esecuzione di colturale

su escreato.

• Fattori di rischio per Pseudomonas:

1. Frequente uso di antibiotici (> 4 cicli nell’ultimo anno)

2. Recente ospedalizzazione (ultimi 90 giorni)

3. Pegresso isolamento di Pseudomonas su escreato

4. BPCO severa sottostante (FEV1 < 50%)

BPCO RIACUTIZZATA Terapia in ospedale

Esacerbazione acuta moderata o severa

Moderata o severa

Almeno due dei tre sintomi cardine (dispnea.

Quantità escreato. Catarro purulento)

Complicata: Età > 65 aa - FEV1 < 50% - > 3 esacerb/anno - Cardiopatia

Fattore di rischio per Pseudomonas

Si No

•Colturale su escreato

•Levofloxacina 750 mg os /ev

•Cefepime

•Ceftazidime

•Piperacillina tazobactam

•Levofloxacina 750 mg os/ev

•Moxifloxacina os

•Ceftriaxone ev

•Cefotaxime ev

Se risposta

inadeguata a 72 h

o peggioramento

delle condizioni

cliniche

rivalutazione clinica

ed esecuzione di

colturale su

escreato.

Considerazioni aggiuntive

• Durata della terapia: Normalmente da tre a sette giorni (cinque)

• Passare al regime per os non appena il paziente è in grado di assumere la terapia

• Vaccinazione per l’influenza annuale • Vaccino antipneumococcico polisaccaridico

(richiamo a 5 anni se età > 65 anni) • Scarsa utilità delle profilassi antibiotiche da valutare in casi con numerose recidive, stagionali in pazienti attentamente selezionati

Polmoniti

soprattutto in ICU

- S. pneumoniae - Enterobatteri Gram -

- M. pneumoniae - M. tubercolosis

- C. pneumoniae - Miceti

- L. pneumophila - P. aeruginosa

- H. influenzae

- Virus influenzali

Quali?

CAP (Community Acquired Pneumonia)

VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) e HCAP (Healthcare Associated Pneumonia)

CRITERI di PORT (Pneumonia Outcome Research Team) PER LE CAP (POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA’)

Età Uomini..........................................................................................____ Età (anni) Donne.......................................................................................... ____ Età (anni -10)

Residente in casa di cura...................................................... + 10

Patologie coesistenti Patologia neoplastica.................................................................. +30 Epatopatia................................................................................... +20 Scompenso cardiaco congestizio.................................................. +10 Malattia cerebrovascolare............................................................ +10 Nefropatia

Reperti all'esame obiettivo Alterazione dello stato mentale................................................... +20 Frequenza respiratoria ~30 atti/min........................................... +20 Pressione arteriosa sistolica <90 mmHg...................................... +20 Temperatura <35°C o ~40°C....................................................... +15 Frequenza cardiaca ~125 bpm..................................................... +10

Reperti agli esami di laboratorio e radiografici (se eseguiti)

pH arterioso <7,35...................................................................... +30 Urea ~30 mg/dl........................................................................... +20 Sodiemia <130 mmol/I................................................................ +20 Glicemia >250 mg/dl................................................................... +10 Ematocrito <30%........................................................................ +10 Pressione parziale di O2 <60 mmHg oppure Sat02 <90%..................................................................... +10 Versamento pleurico bilaterale..................................................... +10

Punteggio

totale =

Età +

correzione

per il sesso +

somma dei

punti

Criteri di ospedalizzazione Pneumonia Severity Index (PSI)

PORT study: 14199 Pz adulti con evidenza radiografica di polmonite suddivisi in 5 classi di rischio di decesso entro 30 gg dall’esordio in base ai seguenti criteri (a ciascuno assegnato punteggio da 10 a 30): • ETA’ > 50 aa (M aa, F aa-10, Nursing +10p)

• COMORBIDITA’ (neoplasie - scompenso cardiaco - mal cerebrovascolari, renali o epatiche)

• ANOMALIE all’EO (alteraz stato mentale - FC ≥125’ - FR ≥30’ – PAO <80 mmHg – t <35 o ≥40°C)

• ESAMI DI LAB E RX (pH<7.35 – urea ≥30 mg/dl – Na <130 mmol/l – Glu ≥250 mg/dl – Ht <30% -paO2 <60 mmHg – versamento pleurico)

CLASSE PUNTI MORTALITA’(%)

CLASSE I 0 0.1

CLASSE II ≤70 0.6

CLASSE III 71-90 0.9

CLASSE IV 91-130 9.3

CLASSE V >130 27

Criteri di ospedalizzazione CURB 65 SCORE

5 CRITERI (1 punto per ogni criterio)

• DISORIENTAMENTO • UREA >7 mmol/l (126mg/dl) • FR >30’ • PAO <90 mmHg (o diastolica <60 mmHg) • ETA’ >65 aa

SCORE 0-1

SCORE 2

SCORE ≥ 3

TRATTAMENTO A DOMICILIO

OSPEDALIZZAZIONE

ICU

satO2 < 90 92%

Punteggio

0 – 1 Punteggio

2 Punteggio

3 o +

Mortalità Bassa

Mortalità Media

Mortalità Alta

Considerare Trattamento Domiciliare

Considerare Trattamento Ospedaliero ...Breve ricovero ...Ricovero domiciliare con supervisione

ospedaliera

Trattamento

Ospedaliero Polmonite

Grave Ricovero in UTI se: CURB-65 ≥ 4

PUNTEGGIO CURB - 65

Indice di gravità (ICU) SCAP SCORE

CRITERI MAGGIORI: • pH <7.3 - 13 punti • PAO <90 mmHg – 11 punti CRITERI MINORI: • FR >30’ - 9 punti • paO2/FIO2 <250 mmHg – 6 punti • UREA >30 mg/dl – 5 punti • ALTERAZIONE STATO MENTALE – 5 punti • ETA’ >80 aa – 5 punti • RX con infiltrato multilobare/bilaterale - 5 punti

SCORE ≥ 10 CAP SEVERA

Valutazione anestesiologica ?

CAP A DOMICILIO TEST MICROBIOLOGICI

non necessari se pz non richiede ospedalizzazione

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA vs i più comuni patogeni:

• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

• MYCOPLASMA PNEUMONIAE

• CHLAMYDIA PNEUMONIAE

AMOXICILLINA os 500 mg x 3/die

Se allergia AZITROMICINA 500 mg x1/die250 mg

x1x4gg o CLARITROMICINA 1 g x1/die x5 gg o DOXICICLINA 100 mg x2/die x7-10 gg

TERAPIA EMPIRICA DOMICILIARE

Paziente senza soverchie patologie (cfr. criteri di PORT o

CURB-65)

(anche solo) terapia per os

Anche i chinoloni, come Levofloxacina andrebbero utilizzati, sia pure preferibilmente per le forme severe (anche trattate al

domicilio) ed in caso di fallimento terapeutico con gli altri farmaci

Macrolide (claritromicina 250 mg b.i.d. fino a 500 mg t.i.d.)

Tetraciclina “a basso dosaggio” (doxiciclina 100 mg b.i.d.)

Associando o no un beta lattamico per os

CAP A DOMICILIO Fattori rischio per pneumococchi

resistenti

• ETA’ >65 aa • TER con BETA LATTAMICO, MACROLIDE O FLUORCHINOLONICO nei 3-6 m precedenti • ALCOLISMO • COMORBIDITA’ • ESPOSIZIONE (BAMBINO in ambulatorio)

FLUORCHINOLONICO (levofloxacina 750 mg/die o moxifloxacina 400 mg/die) x 5 gg

BETA LATTAMICO (Amoxicillina 1 g x3/die o amoxi-clavulanato 1 g x 3/die) + MACROLIDE (Azitromicina o claritromicina) o DOXICICLINA x 5 gg

AZITROMICINA preferibile se BPCO

CAP A DOMICILIO

Rx torace di controllo

non necessario se pz risponde alla terapia

Vaccinazione antipneumococcica e antinfluenzale raccomandata

La terapia non va sospesa prima di 48-72 h di sfebbramento con pz stabile

TERAPIA EMPIRICA DELLE CAP

Senza caratteristiche di severità (paziente dimissibile) Severa o in pazienti residenti in istituti di lungodegenza in assenza di fattori di rischio per MDR (multi drug resistant)

-Streptococcus pneumoniae -Legionella pneumophila -S. aureus -H. influenzae -Bacilli Gram negativi -MSSA

- Amx-Cla 1 g x 3 + Claritromicina 500 mg x 2 (o azitromicina 500 mg) Oppure - Doxiciclina 100 mg x 2 Oppure - Levofloxacina 500 mg x 2

- Beta-lattamina (Ceftriaxone, Cefotaxime, Ampicillina/sulbactam, Amoxicillina/clavulanato) + - Fluorochinolonico (levofloxacina 500 mg x 2) oppure - Macrolide (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die)

TERAPIA EMPIRICA (CAP)

Paziente con necessità di ospedalizzazione

Tranne in rari casi non complicati, non è indicata e

non viene suggerita la monoterapia

Cefalosporina 3a Generazione o Penicillina ampio

spettro + Macrolidi (Azitro-, Claritro-) o Levofloxacina

p.e.:

Ceftriaxone 2 g u.i.d. + Azitromicina 500 mg u.i.d.

HAP-VAP-HCAP

• HAP (polmonite nosocomiale): insorgenza 48 h dopo il ricovero senza segni premonitori di incubazione

• VAP (polmonite associata alla ventilazione): insorgenza da 48 a 72 h dopo l’intubazione endotracheale.

• HCAP (polmonite correlata all’assistenza):

1. Terapia endovenosa o chemioterapia nei 30 giorni precedenti

2. Residenza in case di cura o lungodegenza

3. Ricovero in ospedale per acuti (> 2 giorni) nei 90 giorni precedenti

4. Aver frequentato emodialisi o un ospedale nei 30 giorni precedenti

TERAPIA EMPIRICA (HAP-VAP-HCAP)

in presenza di fattori di rischio per MDR

(antibioticoterapia nei precedenti 90

giorni, immunodepres si, emodialisi –

ricovero in UTI)

- Oltre i precedenti

comuni germi:

-MRSA

-P.aeruginosa -Acinetobacter spp.

-K.Pneumoniae Considerare

micosi polmonare

- Cefepime 2 g o ceftazidime 2 g x 3 oppure

- Piperacillina/tazobactam 4,5 g x 3 oppure - Meropenem o imipenem 500 mg x 4

+ - Levofloxacina 500 mg x 2 o Cipro 400 mg x2

Oppure Amikacina (seconda scelta) 15-20 mg/kg/die

+/- - Linezolid 600 mg x 2/die o Teicoplanina 12 mg/Kg/die (o vancomicina 15-20

mg/Kg)

in pazienti con fattori di rischio

per Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa

Betalattamico ad attività antipseudomonas

(ceftazidime,cefepime,pip/tazo,carbapenemi)…colistina + Fluorochinolonico

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

EMATICI – ESCREATO/TRACHEO/BRONCOASPIRATO/BAL Ag PNEUMOCOCCO- Ag LEGIONELLA URINARI

SIEROLOGIA MICOPLASMA EMOCOLTURE

DIAGNOSI

TERAPIA EMPIRICA

TERAPIA MIRATA

NON DIAGNOSI

ACCERTAMENTI ULTERIORI

ACCERTAMENTI DI SECONDO LIVELLO CONSIDERARE FATTORI DI RISCHIO

RICERCA LEPTOSPIRE NELLE URINE E SIEROLOGICA

RICERCA DIRETTA E COLTURALE BK - EV. QUANTIFERON

CRIOGLOBULINE α-1-4GLUCANO – GALATTOMANNANO

ECOCARDIOGRAMMA – TAC TORACE

DIAGNOSI

VARIA O PROSEGUE

TERAPIA EMPIRICA

TERAPIA MIRATA

NON DIAGNOSI

ACCERTAMENTI ULTERIORI

DURATA DELLA TERAPIA

• CAP trattate al domicilio: non meno di 5 giorni (forme lievi e moderate). Mai sospendere prima di 48 – 72 ore dall’ultimo accesso febbrile.

• CAP con necessità di ricovero ospedaliero: non meno di 5 giorni. Mai sospendere prima di 48 – 72 ore dall’ultimo accesso febbrile. Subentrano numerose variabili (es: altre localizzazioni d’organo infettive, ascessi, empiema, sensibilità del germe alla terapia empirica, germi particolari: pseudomonas, MRSA, Legionella) 7-21 giorni.

• HAP, VAP, HCAP: 7 giorni, se risposta clinica, in assenza di complicanze ulteriori. (De escalation !!) 7 – 21 giorni.

Considerazioni aggiuntive

• Glucocorticoidi: dati in letteratura contrastanti, studi in corso in ICU, al momento non raccomandati.

• Emocolture: l’indicazione va posta in relazione alla gravità del caso clinico ed alle patologie sottostanti. Sempre quando necessità di ricovero in ICU.

Grazie per l’attenzione !!