Teoria e pratica delle tecniche di terapia inalatoria

Dr Stefano Geraci

TERAPIA INALATORIA

Battistini A. La terapia inalatoria. Medico e Bambino - Settembre 2007

L’aerosol classico, sia quello a compressore che quello ad ultrasuoni è oggi superato sia per la variabilità e comunque scarsa qualità del nebulizzato, sia per il tempo richiesto per l’esecuzione.

La polvere per inalazione (DPI – Dry Powder Inhaler) non solo è inutilizzabile nella broncostruzione acuta, ma presenta una serie di difficoltà da renderne l’impiego difficile nel bambino in genere e addirittura impossibile sotto i 6 anni.

Un progresso oggi ineguagliabile è rappresentato dallo spray predosato pressurizzato (pMDI – pressurized Metered Dose Inhaler) con o senza distanziatore.

Il passaggio allo spray+distanziatore avviene però molto lentamente in parte per il fascino che l’aerosol classico continua ad esercitare, in parte perché la nuova metodica ha evidenziato la necessità di una serie di accorgimenti fino ad ora ignorati come quello di cercare di evitare che il bambino pianga durante la terapia.

Di qui la necessità per il pediatra di famiglia e ospedaliero di mantenersi aggiornato e di trasmettere le nuove conoscenze ai genitori insistendo sulle dimostrazioni pratiche da ripetere e controllare alle visite ambulatoriali.

TERAPIA INALATORIA

La via inalatoria rappresentala via di elezione per la

somministrazione della terapia farmacologica in un largo numero di affezioni

del tratto respiratorio

Vantaggi:• Inferiori effetti indesiderati vs terapia sistemica

• Maggiore rapidità d’azione• Posologie più basse di farmaco

• Deposizione specifica su organi bersaglio• Minori costi vs ospedalizzazione

Svantaggi:Scarsa compliance

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mascheracorpo

valvola

IL DISTANZIATORE

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Spacer idoneo all’età prescolare

E

I

Doppia valvolaI ed E

Volume 145 mlMaschera morbida adattabilenon spazio morto

Spacer idoneo all ’‘et à scolarevalvola (I) e boccaglio

Valvola monodirezionale passo universale

I

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IL DISTANZIATOREDEFINIZIONE e VANTAGGI

Il distanziatore o spacer è un particolare accessorio, disponibile in varie forme e volumi, che deve essere utilizzato in associazione agli aerosol predosati in bombolette.

1. Riduce la velocità delle particelle del farmaco

2. Permette la completa evaporazione del propellente prima che il paziente inali l'aerosol stesso

3. Contribuisce a ridurre considerevolmente la richiesta di coordinazione fra l'erogazione e la

contemporanea inspirazione dell'aerosol

4. Contribuisce ad evitare lo spreco di farmaco conseguente al cattivo uso delle bombolette

5. Trattenendo le particelle più grandi nel suo interno, consente una notevole riduzione degli effetti

collaterali locali e da assorbimento generalizzato conseguenti alla deposizione di elevate

percentuali di farmaco in bocca e nel faringe.

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Rallentamento delle macroparticelle con DAMM > 5 μ

Deposizione dell’aerosol per diverse dimensioni delle particelle

• > 5 µ: faringe, laringe, vie aeree superiori• 2 – 5 µ: deposizione tracheo-bronchiale• 0.5 – 2 µ: deposizione alveolare

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Non è necessaria la coordinazione

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Errori tecnici più frequenti nell'utilizzo degli spray predosati nei bambini:

dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso (54%)

problemi di coordinamento tra erogazione e inalazione (58%)

dimenticare di espirare prima di erogare lo spruzzo (66%)

flettere il collo durante l'inalazione (17%)

trattenere il respiro meno di 5-7 secondi (52%)

inalare troppo rapidamente (68%)

CORRETTO UTILIZZO DELLE BOMBOLETTE SPRAY DI AEROSOL DOSATI

Dopo avere tolto il coperchio al boccaglio tenere il boccaglio verso il basso, agitare l'erogatore (per miscelare il farmaco con il propellente) tenendolo tra pollice ed indice.Portando il boccaglio davanti alla bocca aperta espirare profondamente

Mantenendo il boccaglio del dispositivo a 4-5 cm dalla bocca aperta, inspirare profondamente e lentamente: appena dopo avere già iniziato l'inspirazione effettuare l'erogazione, premendo sulla bomboletta, senza interrompere il flusso inspiratorio.

Trattenere il respiro per il maggior tempo, idealmente per 10 secondi (questo perché le goccioline si depositano nelle vie aeree non per impatto ma per gravità), e quindi espirare lentamente

Attendere qualche secondo prima di procedere a una successiva inalazione, ciò per permettere alla bomboletta di riscaldarsi nuovamente e di garantire l'erogazione della stessa dose di farmaco.

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USO CORRETTO MDI

Tenere il boccaglio lontano dalle labbra durante l'erogazione è importante per tanti motivi:

- si riduce la velocità dello spruzzo e quindi l'impatto oro-faringeo (anche l'inspirazione lenta in 3-4 secondi ha questa motivazione)- permette una maggiore vaporizzazione del propellente e quindi una maggiore quantità di goccioline piccole penetra nel polmone (di fatto con questo accorgimento è quasi raddoppiata la quota di farmaco inalata)

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USO SCORRETTO MDI

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USO CORRETTO MDI + SPACER

Perfetta aderenza tra maschera e visoFar eseguire per ogni puff 4 o 5 atti respiratori completi (10-15 sec.)

Uso dei Distanziatori (indagine condotta nel Trentino e nel Veneto)

• Solo il 29% dei pediatri di famiglia dichiara di preferire lo “spray+spacer”

• Solo n. 1 Pronto Soccorso Pediatrico su 22 usa lo “spray+spacer” nell’episodio

asmatico acuto

• Solo il 29% dei pediatri di famiglia dichiara di preferire lo “spray+spacer”

• Solo n. 1 Pronto Soccorso Pediatrico su 22 usa lo “spray+spacer” nell’episodio

asmatico acuto

Radzik D, Peroni DG, Pescollderungg L, PiacentiniGL, Chatzimichail A, Boner AL. Nebulizer or

pressurized metered dose inhalers in the treatmentof asthma exacerbations. Allergy Asthma

Proc 2005; 26:207-9

TERAPIA INALATORIA

Uso preferenziale

Spacer

Nebulizzatore

70%

131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia nell’ anno 2005 - Attacco d’asma acuto

Uso dei Distanziatori

Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

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Utilizzo principale

Spacer

Nebulizzatore

22 U.O. di Pediatria del Nord Est Italia nell’ anno 2005 - Attacco d’asma acuto

95%

Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

Uso dei Distanziatori

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• L’aerosolterapia, anche se eseguita nelle migliori condizioni, determina la

deposizione nei polmoni del 10-12% del farmaco utilizzato

(nei b.ni di 2-5 anni la percentuale non supera il 5% e in quelli di 1-2 anni il 3% !!)

• E’ necessario erogare particelle con un DAMM di 1-4 μm (ottimale 2-3)

• La seduta non deve durare più di 5-7 minuti

• Il volume totale del liquido nell’ampolla deve essere almeno 2,5 ml e non più di 4 ml

• E’ INUTILE eseguire l’aerosol mentre il bambino dorme … respirazione a volume corrente

• Utilizzare PREFERIBILMENTE farmaci in soluzione anziché in sospensione

NEBULIZZATORI: INFORMAZIONI GENERALI … UTILI

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NEBULIZZATORI: INFORMAZIONI GENERALI … UTILI

QUALI STEROIDI UTILIZZARE ?

Liposolubilità = a seconda della molecola

> è la liposolubilità < è l’idrosolubilità per cui si avrà una miscela non omogenea con farmaco contenuto soprattutto in particelle di diametro maggiore che non vengono erogate

GRADO DI IDROSOLUBILITA’:

FLUNISOLIDEFLUNISOLIDE > > budesonidebudesonide > fluticasone propionato > beclometasone dipropionato

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SOLUZIONE E SOSPENSIONE Confronto tra le due formulazioni per nebulizzazione elettrica

SOLUZIONE SOSPENSIONELe particelle mantengono nel tempo il

DAMM ottimaleTendenza alla formazione di

macroaggregati

Concentrazione costante = dosaggio costante

Si possono formare precipitati, quindi dosaggio impreciso

La soluzione non deve essere agitata Accuratamente agitata prima dell’uso

Micronizzazione più fine e meglio veicolata nelle basse vie

Minore veicolazione nelle basse vie aeree

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Nebulizzatori pneumaticiNebulizzatori pneumatici Nebulizzatori ad Nebulizzatori ad ultrasuoniultrasuoni

Non surriscaldamento del farmaco Surriscaldamento del farmaco per le

vibrazioni prodotte dal cristallo

piezoelettrico: denaturazione

Facilità di pulizia Difficoltà di pulizia e sterilizzazione della testina

Utilizzo di farmaci in soluzione e sospensione

Utilizzo esclusivo farmaci in soluzione

Utile nebulizzazione

continua

Non necessitano di

coordinazioneSilenziosità

Erogazione di particelle di farmaco più piccole

Erogazione di particelle di farmaco più grandi

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Fig.14 Turbohaler e DiskusFig.14 Turbohaler e Diskus

DPI

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Modalità di erogazione DISKUS

1 2

3 4

Afferrare il diskus con le dita della mano sinistra;

mettere il pollice della mano destra nell'incavo e ruotare in senso

antiorario la parte interna al "click"

Fare scorrere la levetta fino a sentire il "click": il foro del boccaglio a questo

punto si aprirà. Il diskus è pronto per essere

usato

Espirare lentamente.

Mettere il boccaglio fra le labbra. Inspirare profondamente attraverso il diskus e non con il naso.Allontanare il diskus dalla bocca.Trattenere il respiro il più a lungo possibile (8-10 sec.)

Per chiudere il diskus, posizionare il pollice nell'incavo

utilizzato per l'apertura del dispositivo e farlo scorrere

indietro fino al "click". Il conta dosi indicherà una dose

in meno

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Modalità di erogazione TURBOHALER

21

3 4

Togliere il cappuccio svitando Tenere l'inalatore in posizione verticale. Caricare l'inalatore con una dose,

ruotando la ruota colorata fino al click; riportarla quindi nella posizione iniziale

Mettere il boccaglio in bocca, stringere con le labbra ed inspirare vigorosamente e

profondamente

Togliere il boccaglio e trattenere il respiro il più a

lungo possibile; quindi espirare

Se il naso del bambino è ostruito è utile eseguire dei LAVAGGI NASALI prima della terapia inalatoria

E’ vero che se il bambino piange è meglio???

Messaggi da portare a casa

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Infatti in caso di pianto l’assorbimento del farmaco a livello polmonare è ridotto

Di circa 10 volte se si utilizza il distanziatore

Di circa 4 volte se si utilizza il nebulizzatore

PERTANTO IN CASO DI PIANTO

UTILIZZARE SEMPRE IL NEBULIZZATORE

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Principali indicazioni alla terapia inalatoria

• CROUP … budesonide, adrenalina• ASMA ACUTO … salbutamolo• ASMA CRONICO … cortisonici, β2 agonisti, anticolinergici• BRONCHIOLITE … adrenalina• FIBROSI CISTICA … tobramicina - colistina - amikacina

Spiegare sempre la tecnica dello SPACER+MDI in un bambino che necessita di terapia inalatoria, prima di ricorrere al

nebulizzatore

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GRAZIE PER GRAZIE PER

L’ATTENZIONEL’ATTENZIONE