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Dipartimento salute della donna, del bambino e del neonato U.O.C. Chirurgia Pediatrica

Direttore: Dott. M. Torricelli

TCG immaturi:

aspetti clinici e terapeutici

Aspetti clinici generali

Dott.ssa Anna Maria Fagnani

AM Fagnani Milano, 24 Ottobre 2012

- Relativamente rari nell'infanzia 1-3% dei tumori pediatrici - 20% a componente maligna, in relazione alla sede e all'età

35-40% dei tumori neonatali - prevalentemente teratomi non maligni

- 5% a componente maligna

- per frequenza al quinto posto dopo: neuroblastoma

sarcoma

tumore di Wilms

retinoblastoma

- Incidenza bimodale: - 1° picco tra 0-4 anni di vita

- 2° picco dalla pubertà fino alla 3a-4a decade

Epidemiologia


Cenni di embriologia…



(2012), 44th Congress of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP) 2012, London, United Kingdom, 5th–8th October, 2012 SIOP abstracts. Pediatr. Blood Cancer,

59: 965–1152. doi: 10.1002/pbc.24295

Classificazione


Chap. 37 “Teratomas and other germ cell tumors”, Frederick J Rescorla

Istologia


Chap. 36, pages 1116-1138

“Germ cell tumors”

B. Cushing, E.J. Perlman, N.M.

Marina, and R.P. Castelberry

AFP - presenza di componente maligna (YST, Ca embrionario)

- emivita: 5-7 giorni

- inversamente proporzionale a età gestazionale e peso alla nascita

- DD epatoblastoma / patologie epatiche benigne / pz in chemiotp

-HCG - presenza di cloni di sinciziotrofoblasto (corioCa, seminoma,

disgerminoma, Ca embrionario nell’adulto)

- emivita: 24-36 ore

- DD ipogonadismo iatrogeno / pz in chemiotp / patologie maligne

LDH - crescita / necrosi di npl solide (non specifico per TCG)

- nel disgerminoma l’isoenzima 1 (gene cr 12p) correla con la gravità

PLAP - (isoenzima fetale della fosfatasi alcalina) nel 30% dei pz con TCG allo

stadio I, e nel 100% dei pz con seminoma a stadi più avanzati

CEA - soprattutto nei tumori ovarici

CA125 - tumori ovarici TCG o epiteliali

CA19-9 - in caso di recidiva di teratoma dell’ovaio

maturo/immaturo con componente di sacco vitellino


Markers

Chap. 36, pages 1116-1138

“Germ cell tumors”

B. Cushing, E.J. Perlman, N.M.

Marina, and R.P. Castelberry


(2012) Genes Chromosom. Cancer. doi: 10.1002/gcc.22002

Fattori genetici Le aberrazioni genomiche dei TCG maligni in neonati e bambini sono in genere

diverse:

Adolescenti e adulti:

sovraespressione di 12p in tutti gli istotipi e sedi primarie (ovaie, testicoli,

extragonadiche)

Bambini < 4 anni:

- Tumori benigni: teratomi cellule diplodi con cariotipo normale

- Tumori maligni: prevalentemente tumori del sacco vitellino

cellule diploidi o tetraploidi

delezione di 1p e 6q (50%)

amplificazione di c-myc (piccola percentuale)

Le principali aberrazioni cromosomiche (1p-, 1q+, 6q- e 20q+) non sono altamente

specifiche per i TCG pediatrici.


Chap. 37 “Teratomas and other germ cell tumors” Frederick J Rescorla


TCG ovaio


TCG ovaio

VLS?


TCG ovaio


TCG testicolo


TCG addominali e retroperitoneali


TCG genitale


•Sacrococcygeal teratomas occur in approximately

1:35,000 live births and represent what can be one of the

most unusual tumors of childhood […]16-18

•they are the most common germ cell tumor in newborns

and infants

•and generally present in 1 of 2 distinct clinical patterns:

•large, predominantly external lesions which are detected prena-tally

or at delivery and are rarely malignant;

•or older infants who present with less apparent pelvic tumors with a

very high rate of malignancy.

TGC Sacro-coccigei


•They can cause symptoms in utero secondary to the mass effect they

produce, polyhydramnios or shunting with high output cardiac failure,

and hydrops.

•Fetal resection or other fetal intervention (cyst drainage, laser ablation,

alcohol sclerosis)19,20 may be necessary.

•Adzick and colleagues21 performed the first successful fetal resection

and their recent recommendations include:

•fetal resection for high-output cardiac failure at less than 28 weeks’

gestation. 22

•Between 28 and 36 weeks, they recommend consideration of an ex utero

intrapartum therapy (EXIT) procedure in those with high-output cardiac

failure, tumor hemorrhage or impending labor attributable to

polyhydramnios as long as there is not maternal or placental compromise.

•If there is active labor, maternal mirror syndrome or placentomegaly after

28 weeks, emergency Cesarean delivery is recommended.

•Older infants usually present with symptoms related to bladder or

rectal displacement, often with very large pelvic masses.

•Association of presacral teratoma, anal stenosis, and sacral defects

as an autosomal-dominant condition: Currarino triad.24 (Ashcraft and

Holder23)

•The degree of pelvic and abdominal extension should be evaluated by:

− Ultrasound (US)

− Computed Tomography (CT)

− And/or Magnetic Resonance Imaging (MRI)

− In older infants evaluation of the chest for metastatic disease

(high rate of malignancy: 90%)

•AFP levels


[…] based on Altman’s survey of the Surgical Section of the American

Academy of Pediatrics (Figure 4).27

•the malignancy rate was greater in the less-apparent lesions (types III

and IV).

•age was a significant factor on malignancy rate

Figure 4: Classification of sacrococcygeal

teratomas: type I (46.7%) predominantly

external; type II (34.7%); type III (8.8%)

visible externally put primarily pelvic and

abdominal; and, type IV (9.8%) entirely

presacral.


•Type I and II lesions can usually be approached with the child in the

prone position (Figure 5).

•Removal of the coccyx remains an essential step.

•In highly vascular lesions, ligation of the middle sacral artery by an

open or laparoscopic approach may be useful.

•In select cases it may be necessary to gain vascular control of the

distal aorta to allow temporary occlusion if bleeding is encountered.32

Figure 5 (A, B) Excision of sacrococcygeal teratoma in

a neonate with an inverted V incision; (C, D) tumor

excision with coccyx and careful preservation of rectum.



TCG sacro-coccigeo ulcerato

Figure 6 (A) Large invasive malignant sacrococcygeal tumor in a 10-month-old girl. (B) After

biopsy and neoadjuvant chemotherapy there is a small residual tumor.

The operative approach in older infants is similar; however, because of

frequent invasion of surrounding structures in these more commonly

malignant tumors, initial resection is often not possible (Figure 6A e B).

[… ] avoiding initial resection with the sacrifice of vital structures and instead

initial using biopsy and neoadjuvant therapy followed by resection.


•Most neonatal tumors are mature or immature

teratomas that are treated with surgery and

observation.

•Follow-up should include:

• Serial AFP levels every 2-3 months to ensure

return to normal by 9 months

• Rectal examination every 3 months until age 3

years to evaluate for recurrence.

•Recurrent tumors are observed in 10%-20% of

initially benign tumors and 50% of these are

malignant.28,34

•Unfortunately, long-term sequelae, including

neuropathic bladder or bowel abnormalities, have

been observed in 11%-41% of survivors.35-37



TCG mediastinici


TCG cervico-facciali

- Maggior prevalenza nel periodo perinatale diagnosi prenatale

- Generalmente teratomi maturi o immaturi

- Associati ad ostruzione delle vie aeree (1/3 dei casi)


TCG cervico-facciali e mediastinici

Trattamenti Prenatali

- Lesioni isolate e non-comprimenti non compromettono il decorso

della gravidanza “wait and see” fino alla nascita

- Lesioni voluminose associate ad idrope possono portare a morte

fetale

Teratoma mediastinico complicato da idrope fetale, trattato con successo mediante aspirazione di liquido del tumore cistico Alla nascita: assenza di distress respiratorio In 3a giornata: asportazione del tumore Follow up chirurgico (6 m.): assenza di recidiva


Teratoma pericardico fetale trattato con successo con shunt pericardio-amniotico

Pericardiocentesi a 32a, 33a e 34a settimana eg Exeresi in 3a giornata di vita: teratoma intrapericardico immaturo

Idrope fetale da esteso teratoma policistico mediastinico Associato ad ipoplasia polmonare e cardiaca Diagnosi istologica: teratoma immaturo (elementi epiteliali immaturi, mesenchimali, blastematosi)

TCG cervico-facciali Trattamenti Prenatali

Chirurgia fetale open

Criteri di eleggibilità: Età < 32a settimana Cariotipo normale Non malformazioni

anatomiche associate Non controindicazioni

materne

Lesioni voluminose + idrope: sopravvivenza 50%


TCG cervico-facciali e mediastinici Trattamenti perinatali - EXIT


Pervietà delle vie aeree garantita dall’intubazione naso/oro-

tracheale eseguita con successo


EXIT pervietà vie aeree garantita tentativo di ventilazione se fallisce ECMO

Trattamenti perinatali EXIT + ECMO


Trattamento postnatale



Grazie per l’attenzione

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