Tavolo di lavoro tecnico sulla

Salute Mentale GRUPPO2Coordinatori

MaurizioMandolini&EnricoZanalda

Cris3naBrandolin,RossellaChiriano,MarinellaCornacchia,AntonellaCostan3no,MassimoDiGiannantonio,Rocco

Farruggia,PierfrancoMaffè,AngeloPicardi,MassimoRosa,LinaTaliMaEoliCorona,GisellaTrincas

Mandato del gruppo di lavoro • Approfondire, alla luce dei da3 del Sistema Informa3vo SaluteMentale, l’esistenza di eventuali cri3cità nei Servizi territoriali edelaborare proposte per il loro superamento e per l’oEmizzazionedellaretedeiservizi,aMraversoilloropotenziamento.

• Proporre azioni opera3ve e norma3ve per favorire l’aMuazione deipiù appropria3 modelli di intervento per la diagnosi, la cura e lariabilitazionepsicosocialedei portatori di disagiopsichico,finalizza3allariduzionedeiTraMamen3SanitariObbligatori(TSO)evolontari,lacontenzionemeccanicaequellafarmacologica/chimica.

Modalità di lavoro • Propostaaicomponen3delgruppounatracciacomuneperl’analisiel’elaborazionedelcontributo;

• Creato spaziodicondivisionevirtuale(dropbox) incui inserireenelcontempo poter aEngere ai documen3 ed ai materiali messi adisposizione;

•  Elaborazione di una “bozza” di documento di sintesi da parte deicomponen3confunzionedicapofila;

• Condivisioneedintegrazionedeldocumentodapartedelgruppo;•  Trasmissionedocumentodefini3vo.

I) Argomenti evidenziati dai partecipanti

1.Personale2.AEvitàospedaliera3.AEvitàterritoriale4.ResidenzeperEsecuzioneMisurediSicurezza(REMS)5.Prescrizionifarmacologiche6.Finanziamento7.Sistemainforma3cosalutementale(SISM)

1. Personale DSM

62,4

56,6

2016 2017

PersonaledipendentenelDSM-datonazionale(Tasso*10.000abitan3)

Personale DSM Depauperamentodelpersonale(Psichiatri,PsicologieInfermieri)

Rischiodiburn-outdeiprofessionis3,assenzepermalaEa,infortuni,confliEdiseEng,demo3vazioneemessainaModistrategiedievitamento

DiminuzionedelleprestazioniconrischiodiinefficienzaDa11.860.073prestazioninel2016a11.474.311prestazioninel2017Interven3insedepassanodal77,6%nel2016al78,1%nel2017

RidoMaaperturaorariadeiServizi:InpocheRegioniiServizisonoaper3per12halgiornoper5giorniallaseEmanapiùilsabatomaEna

Personale DSM Aumentodell’utenza:Da807.035nel2016a851.189nel2017

Aumentodellacomplessitàdell’utenza:autoridireato,au3smo,ADHD,DCA,doppiadiagnosi,migra3,invecchiamentoecomplicanzeinternis3che

DifficoltàdeiServiziSanitariainterceMarelamorbilitàpsichiatricaall’esordio.

Difficoltàgaran3relacorreMaerogazionedeiPercorsiDiagnos3coTerapeu3coAssistenziali

2. Attività ospedaliera: SPDC

108.874

109.622

2016 2017

NumerodelledimissionidallestruMurepsichiatricheospedalierepubblichee

private

1.382.719

1.418.336

2016 2017

Giornatedidegenzaospedaliera

12,7

12,9

2016 2017

Degenzamediaospedaliera

3.623

3.981

2016 2017

Numeropos3leMoSPDCperricoveriordinari

Attività ospedaliera: riammissioni e continuità assistenziale

40,1%

48,3%

36,3%

42,8%

VISITAPSICHIATRICAENTRO14GG.DALLADIMISSIONE

VISITAPSICHIATRICAENTRO30GG.DALLADIMISSIONE

Con7nuitàassistenziale

2016 2017

Ida3rifleMono:Ilcontenimentodeiperiodididegenzapotrebbeinfluiresulleriammissioni

Migliorabilelacon3nuitàterritoriale(88%vienevistoentro1mese)

7,8%

17,7%

7,0%

13,9%

RIAMMISSIONINONPROGRAMMATEA7GG. RIAMMISSIONINONPROGRAMMATEAENTRO30GG.

Riammissioninonprogrammate

2016 2017

Attività ospedaliera: TSO IldatorispecchiailrealenumerodeiTSO?

IldatoèsoMos3matodicircail40%rispeMoaquelloProgres,

probabilmenteperl’u3lizzodelleSDOcomefontedida3.

1,6

1,5

2016 2015

TSO(tasso*10.000abitan3)

Attività ospedaliera: contenzioni MonitoraggiregionaliinEmiliaRomagnaeLombardia

La contenzione può essere struMurale,meccanica, fisica o chimica; a seconda dellaobbligatorietà può essere classificata come terapeu3ca/obbligatoria, necessitata oillecitaE’unasituazioneestremamenterischiosa,chesiaMuasoloperlostatodinecessitàeconseguentementeperiltempoincuièstreMamentenecessariaNonèunproblemasolodellapsichiatriaevaaffrontatopertuMalamedicinaEsisteun5%deirepar3SPDCchesidichiarano“norestraint”Gli altri SPDC dovrebbero rispeMare il documento della conferenza delle regioni:“Psichiatria:contenzionefisica,unastrategiaperlaprevenzione,29/07/2010”

Propostadiestensionedelmonitoraggioallealtreregioni,valutareimplementazionedelleazionidiprevenzioneprevisteneldocumentoelestrategieospedalierepertuMalamedicina:noaleggispecialiperlapsichiatria

Attività ospedaliera: accessi in Pronto Soccorso

575.416

592.226

2016 2017

AccessiinProntoSoccorsoperpatologiepsichiatrichesonostabilmenteil2,8%

Nel2017il13,2%degliaccessiinPSesitanoinricovero,mentreil74,5%

esitaaldomicilio

S7gmacheaccompagnal’immaginariocolleEvonelrivolgersiaiServizidipsichiatria

Domandadivisitepsichiatricheconsideratecome«improprie»dell’areadipendenze,psicogeriatriaeneuropsichiatriainfan3le

Attività ospedaliera: accessi in Pronto Soccorso AccessiProntoSoccorsoperdiagnosi

psichiatricanel2017

Il47%degliaccessiinProntoSoccorsosonoperSindrominevro3cheosomatoformi,evidenziandolacri3citàdellamedicinageneraleedellealtre

risposteterritoriali

Schizofreniaealtrepsicosifunzionali

8%ManiaedisturbiaffeVvi

bipolari1%

Depressione5%

Sindrominevro7cheesomatoformi

47%

Disturbidellapersonalitàedelcomportamento

3%

Alcolismoetossicomanie7%

Demenzeedisturbimentaliorganici

9%

Ritardomentale0%

Altridisturbipsichici20%

2.282

2.346

2016 2017

NumeroStruMureresidenziali

673,9

815,8

2016 2017

DuratamediatraMamentoresidenziale

L’aumentodellegiornatemedieditraMamentoevidenziaun’aumentatainerziadeiserviziterritoriali.

3. Inserimenti residenziali

LadimissionedaunastruMuraresidenzialeavvieneraramenteversounasistemazionedivitaindipendente.

INGRESSOINUN’ALTRASTRUTTURARESIDENZIALE

PERCORSIPIU’COMUNI

Inserimenti residenziali

DIMISSIONEDASTRUTTURARESIDENZIALE INGRESSOINRSA

Strutture semiresidenziali

IncrementodelnumerodellestruMuresemiresidenzialiNel2016sono898enel2017aumentanoa908

RiduzionedegliaccessiedellepersonecheviaccedonoNel20161.7882.966accessiper28.239personeenel20171.582.966accessiper27.600persone

Proposte

• Definirerappor3DSM,SCeSS/popolazioneperlestruMureterritoriali•  Individuare standard minimi per composizione e numerosità delleequipedellestruMuredelCSMobieEvorecovery(pra3cheEBM)

•  IntegrareneidistreElaresidenzialitàsociosanitaria(SRP3)•  SupportareleazionidelPANSM(obblighiLEA?)• MonitoraggioTSOecontenzionialivelloregionale(SDOealtrefon3)• VerificaaMraversoSISMindicatoriPDTAAGENAS/GISM

4.Residenzeperl’EsecuzionedelleMisurediSicurezza

≠OPGRuolodicustodiavsRuoloterapeu3co} LeREMSsonopartediunpercorsodi

traMamentodaaMuarsiconipazien3chehannol’indicazioneclinicaafarlo,traMandosidistruMuresanitarie.

Il processo di traMamento coinvolge sia l’ambito giudiziario sial’ambito sanitario: questa dicotomia di competenze e visioni delproblema ha determinato una situazione di difficoltà per tuE,sopraMuMo per gli operatori del DSM che si vedono costreE aoMemperareaordinanzegiuridichechemeMonoa rischio il diriMoallecuredeglioperatoriedeipazien3senzalimitazionidellalibertàpersonale.

REMS

Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza (REMS)

a)  Vièlatendenzaari-aMribuireallapsichiatriailruolodicontrollosocialeb)  La permanenza del “doppio binario”: penale vs sanitario impedisce una reale

integrazionec)  Nonu3lizzarelestruMurepsichiatrichecome“svuotacarcere”d)  Ipos3nelleREMSRegionalisonocircaunterzodiquellicheeranoinOPG/CCCe)  MancanzadidialogotraMagistraturaepersonalesanitariof)  Infermitàmentalenoncorrispondeallesolepatologiepsichiatricheg)  Mancanzadicomunicazionetraperi3epersonaledeiserviziterritorialidelleASLh)  Complessitàepluralitàdellemo3vazionidelcomportamentodeliMuosoi)  RealipossibilitàditraMamentodeisingolipazien3autoridireato

Problema3cirappor3traAutoritàGiudiziariaeDSMperuneccessodiassegnazionealleREMSeinviodireModalcarceredisoggeEsenzaviziodimente

PERICOLOSITA’SOCIALEvsBISOGNODICURA

LapericolositàsocialerimanecomeretaggiodiunconceMosuperatodellamalaEamentalecheconlaL180/1978avevaesclusoiricoveriper«pericolosoaséoaglialtri….»

Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza (REMS)

Ilproblemadellelisted’a[esasirisolvenonaumentandoipos3nelleREMSmaselezionandomeglioipazien3

Proposte

a)  RevisionedelCodicePenale?b)  Necessariomigliorarel’assistenzaneiluoghididetenzionec)  InterceMareprecocementeildisturboeinves3reneipercorsidicurad)  Selezionarelapopolazionechepuògiovarsideipercorsidicurae)  CollaborazionetraMagistraturaepersonalesanitario(TAVOLI)f)  UnitàForensitrasversaliaiserviziterritoriali(DSM,SerD,DistreMo)g)  Finanziamen3dedica3pernonpenalizzarealtripazien3

5. Prescrizioni farmacologiche

StabileilconsumodiAn7psico7cieSalidiLi7o

AumentodelconsumodeifarmaciAn7depressiviNel 2017 le confezioni acquistatesono35milioni

Ladiffusionediques3farmacièdaaMribuiresoloinparteallapsichiatriapoichévengonoprescriEsoventedaaltrispecialis3einsituazionidiperditadellasaluteinquantomiglioranol’aderenzaaitraMamen3elaprognosideipazien3cronici

Interessanteconoscereladiffusionedell’usodella

Clozapinaedeglian3psico3cidisecondagenerazionein

par3colarenellaformaLongAc7ngInjectable(LAI)menou3lizza3inItaliacheinEuropa

I farmaci an7psico7ci vengono prescriV apazien7conscarsaconsapevolezzadimalaVaesonolapremessaperitra[amen7psicosociali

6. Finanziamento L’ItaliaspendeperlaSalutementaleil3,30%delPIL(datoOECDdel2018)collocandosinellafasciadeiPaesichemenoinvestononellaSaluteMentale

•  Indisponibilitàdinuoveformedifinanziamento,partecipazionealBudgetdisalute;•  LaSaluteMentalerisultaassenteinmol3PianidiZonaterritoriali;•  LeAmministrazioniregionalinonriconosconocomeLEAprogeEterritorialiedomiciliari;•  ScarsainterlocuzionedeglioperatoriedeglistakeholderconidecisoriRegionali;•  Compartecipazione delle famiglie (a seconda del livello ISEE familiare) alle spese sociali per gli

inserimen3nelleStruMurealungaassistenza(60%);•  PresenzadelTerzoseMorepersopperiree/os3molareleIs3tuzionisullecri3cità

7. Sistema Informatico Salute Mentale (SISM)

Analisiorganicadeida3rela3viall’offertaterritoriale,ospedalieraeresidenzialedeiDMSEvidenziaipun3diforzaedidebolezzainciascunaRegione

Rilevalecri3citàdaaffrontaredapartedichidefiniscelepoli3chesanitarie

-  PersonaleRegioneVeneto:l’incrementodiinfermieriedOSSnel2017èdovutoalpersonalecheoperain

struMureresidenzialiesemiresidenzialiprivate;

-  ResidenzialitàPiemonte:oltreil10%deipos3leMoinPiemontenonèoccupatoeunaltro11%èoccupatodapazien3inseri3daaltreRegioni.

-  Rilevareideterminan3dellaSaluteMentaleelediseguaglianzedisalutechecaraMerizzanolediverserealtàRegionalielocali;

-  Mapparee«pesare»leazioniegliinterven3dell’integrazionesocio-sanitaria;

-  DifficoltàareperirenelrapportoSISMda3edindicatori“socio-sanitari”

II. Parte Integrazione socio sanitaria Aspetti rilevati dai partecipanti

•  •  •  • 

•  GESTIONEDEILEA•  APPROPRIATEZZADEGLIINTERVENTI•  PARTECIPAZIONE•  BUONEPRATICHE

Cri7cità• Esistonogravidisomogeneitànell’erogazionedeiLEAinsalutementaleenelraggiungimentodistandarddiqualitàconfrontabilinellevarierealtàregionali.Questosievinceanchedaireport annuali del ServizioInforma3cosaluteMentale(SISM)pubblica3dalMinisterodellaSalute.• LanotevoleeterogeneitàalivelloRegionalerela3vamentealleprestazionierogateedalpersonaleaddeMo,poneinevidenzailproblemadelladisparità ditra[amentoediaccessoagliinterven7perlepersoneconproblemidisalutementaleeperlelorofamiglie.

Erogazione dei LEA

Proposte•  Necessariadefinizionedistandarddipersonale omogeneisulterritorionazionalee ladotazionedellerisorsenecessarieagaran7regliinterven7previs7dallanorma3va.

•  IntegrazionedialmenoduecriteridimonitoraggiosullaSalutementalenegliobieVviLEAregionaliapar7redal2019.

•  Applicazione del nuovo sistema di garanzia per i Livelli Essenziali di Assistenza (IntesaStatoRegioni236/2018),inserendounospecificosetdiindicatoriperlasalutementaleinpar7colareperl'assistenzaterritoriale(oggideltuMocaren3)eperlepersonepiùarischio di abbandono (adolescen3 e giovani adul3, senza lavoro, migran3, personeprivatedellalibertàpersonale,...)(ConferenzanazionaleSaluteMentale2019).

Erogazione dei LEA

Appropriatezza degli interventi Cri7cità•  Leassociazionideifamiliaririchiedonomaggioriinves7men7,maggioreaccessibilitàemaggiorecollaborazionetra idiversiservizipubblicialfinedigaran3re l’effeEvapresa incaricodei lorocari.

•  Ogniutente, secondo iflussi registra3dalSistema Informa3voSaluteMentale (SISM),riceve inmedia una prestazione e mezza al mese: con ques3 numeri diviene impossibile raggiungerequegliobieVvidi“recovery”descriVnellale[eraturainternazionaleconinterven3basa3sulleevidenze,forni3ilpiùpossibileall’esordiodellapatologiaepersonalizza3allecaraMeris3chedelpaziente.

•  Leassociazionidenunciano,inoltre,lapresenzadiInterven7sporadiciedestemporaneiaiqualiici[adiniconproblemidisalutementaleelelorofamiglie“sidevonoadeguare”inmancanzadialtrepropostepiùappropriateerisponden3allerealiesigenzedellepersone.

•  La carenza di informazioni disponibili e confrontabili sulle aEvità riabilita3ve finalizzateall’inclusionesociale,lavora3vaesulleazioni/interven3mira3allaloMaallos3gma,nonfavorisceunaverificasullaqualitàedefficaciagaran7ta.

Appropriatezza degli interventi Proposte• Garan7repoli7cheeprogrammidiinterventorisponden7 allerealiesigenzedellepersoneconproblemidisalutementaleedellelorofamigliechetenganoconto,inoltre,dell’aMualecontestosocialeedeconomicodiriferimento.

• Afrontedelleesigenzeespressedaifamiliari:o  favorire con precise misure modelli organizza3vi di servizi di prossimità, Centri di SaluteMentale con ambi3 territoriali di piccola scala, fortemente radica3nelle comunità - aper3almeno 12 ore al giorno e fino a 24 ore, 7 giorni su 7 -ad alta integrazione con i servizisocialiesanitari,perpromuovereinclusioneeci[adinanza;

o  incen3vare la riallocazione delle risorse dalla residenzialità di lungo periodo verso ladomiciliarità,a[raversoprogeVdicurapersonalizza7sostenu3dalbudgetdisalute;

o  potenziare interven7 finalizza7 all’autonomia (abitare assis3to in civile abitazione,interven3 domiciliari), all’integrazione lavora7va (interven3 forma3vi ed inserimen3lavora3vi), all’inclusione sociale e lo[a allo s7gma (interven3/azioni a caraMere ludico/ricrea3voeculturale).

Partecipazione Cri7cità Dapiùpar3vienesegnalataunaperditadi interlocuzionedapartedioperatoriestakeholder con lefigureegliorganismiconpoteredecisionale: scarsapossibilitàdipartecipazioneaiprocessidecisionali,almonitoraggiodiqualitàedesi3,dapartedi soggeE diversi dai DSM, comeassociazionidi uten3e famigliari, privatosociale,agenzieforma3ve,sindaca3etc…

Partecipazione Proposte•  Garan7re adogni livellois7tuzionalelacos7tuzionedispazi e strumen7 che consentano la partecipazioneeffeVvadeidiversiportatoridiinteresse,inprimoluogodelle persone che u7lizzano i servizi ed i loro familiari(consulte per la salute mentale, tavoli tema3ci e di co-progeMazionedegliinterven3territorialietc..).

•  Garan7reraccordotragliorganismi consul7vicos7tui7alivelloregionaleedalivellolocale,inmododafavorireaEvitàmaggiormentecoordinateedefficaci.

Buone pratiche a livello locale

Pun7diforza•  Segnalata la presenza a livello regionale/locale di esperienze significa7ve, daapprofondire e verificare in termini di efficacia ed efficienza, ipo3zzando possibilisperimentazioniinaltricontes3territoriali.

• Durantel’ul3maConferenzaNazionalesullaSaluteMentale,èstatariconosciutaalivellolocale l’esistenza di numerose esperienze posi7ve, realizzate nei Servizi di Salutementale,nelleassociazioni,nellacooperazionesocialeenellecomunitàlocali.Iterritori,pur in presenza di risorse insufficien3, hanno dimostrato la capacità di progeMare erealizzare servizi ed interven3 in ambito sociale e socio sanitario, che favoriscono lapermanenzadellepersonenelproprioambientedivita.

Buone pratiche a livello locale

Proposte•  Valorizzare e raccordare i programmi/aVvità già in essere in ambito sanitario, sociale,formazione/lavoroedelprivatosociale.

•  Valorizzare le buone pra7che esisten7 a livello locale, favorendo il confronto,l’accreditamentotraparieformedicollaborazione.

•  Prevedere a livello nazionale e regionalefinanziamen7 per la realizzazione di interven7integra7conl’impiegocongiuntodirisorsesanitarie,sociali,FSEets..

•  Elaborare criteridiaccessoaifinanziamen3 chefavoriscanol’adozionedi modalitàdico-proge[azione integrata (interis3tuzionale,mul3 professionale e con il coinvolgimento deiportatoridiinteressedelterritoriodiriferimento) edinclusiva (partecipazionedeipazien3dei DSM e loro famigliari, in una logica di empowerment nonché delle associazioni che lirappresentano).