La valutazione istologica della biopsia duodenale nel sospetto di malattia

celiaca

Paola TebaldiAntonella Buzzi

Aurelio Sonzogni

TAVOLO TECNICO PER LA DIAGNOSI ED IL MONITORAGGIO

DELLA MALATTIA CELIACA

Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia

• Nonostante le numerose recenti proposte di modifica dell'algoritmo diagnostico dellaceliachia, ancora oggi il gold standard della diagnosi rimane la biopsia della mucosa del piccolo intestino

Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia

• E’ compito del patologo valutare morfologicamente la mucosa duodenale/digiunale

• Il patologo non fa mai diagnosi di celiachia, ma inquadra morfologicamente la biopsia per poter confermare o meno il sospetto clinico

• Il quadro istologico correlato ai dati clinici e di laboratorio, consente di porre diagnosi presuntiva di celiachia Anatomia Patologica

Az. Osp. Treviglio

Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia

La diagnosi presunta di celiachia viene confermata successivamente con la scomparsa dei sintomi escludendo il glutine dalla dieta

Non è più necessario dimostrare la normalizzazione dell'istologia in corso di dieta priva di glutine per la diagnosi definitiva diceliachia

Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia

• Il patologo non può far diagnosi di celiachia perchè il quadro istologico della celiachia èindistinguibile da quello di altre patologie intestinali (malassorbimenti, infezioni ecc)

Patologie con quadro istologico sovrapponibile allaceliachia

• gastroenteriti infettive• intolleranza alle proteine del

latte• intolleranza alla soia

• giardiasi• sprue tropicale• kwashiorkor• enteropatia familiare• sprue collagena• grafth versus host disease• ipoglammaglobulinemia

comune variabile

• enteropatia da radiazioni• enteropatia in AIDS• malattia di Crohn• gastroenterite eosinofila• sindrome di Zollinger-Ellison• dermatite erpetiforme• enterite virale• linfoma• enterite ischemica• effetti da farmaci• enterite autoimmune

• malnutrizione

Notizie cliniche indispensabili

• Motivo della biopsia (sintomi sospetti per celiachia, familiarità, pregressa diagnosi di celiachia…)

• Test di laboratorio effettuati (AGA, EMA, transglutaminasi…)

• Dieta attuale (con glutine, libera da glutine, durata della dieta)

Da linee guida GIPAD

Materiale bioptico

• Quattro frammenti bioptici di cui due della mucosa digiunale o della II/III porzione del duodeno ed almeno due prelievi del bulbo duodenale

• Provenienti da almeno due sedi diverse

• Possibilmente orientati su filtri millipore

Parametri morfologici da valutare sulla biopsia

• Altezza dei villi

• Infiltrato infiammatorio nella lamina propria

• Enterociti

• Linfociti intraepiteliali

• Caratteristiche delle cripte

La mucosa normale

Altezza dei villiInfiltrato infiammatorio nella lamina propriaEnterocitiLinfociti intraepitelialiCaratteristiche delle cripte

La mucosa patologica

Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL

• Rappresenta l’elemento a comparsa piùprecoce nella celiachia e il più sensibile

• Costituisce l’aspetto istologico più importante

• Un numero di IEL >30/100 cellule epiteliali ècompatibile con celiachia e/o patologiaautoimmune

• Alla tipizzazione immunoistochimica i linfociti sono di natura T (CD3+)

Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL

• Può essere diffuso o disomogeneo• L'incremento può essere lieve, moderato

o severo• Un numero di IEL compreso tra 25 e 29

per 100 enterociti è considerato valoreborderline

Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL

• Non è esclusivo della celiachia ma si osserva anche nelle seguenti patologie:

– giardiasi– intolleranza alle proteine del latte– intolleranze alimentari– sprue tropicale– enteropatia autoimmune– grafth versus host disease– pazienti sani– Infezione da HP

Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL

• Anche in assenza di atrofia dei villi, un incremento dei IEL deve essere preso in considerazione come un indicatore di possibile celiachia latente o potenziale

Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL

Infiltrato infiammatorio nella lamina propria

• Aumentato soprattutto nei due terzi superiori della mucosa

• Predominanza di plasmacellule, frammiste a granulociti eosinofili emastociti

Infiltrato infiammatorio nella lamina propria

Iperplasia delle cripte

• Rappresenta la prima modificazionearchitetturale della celiachia

• Si manifesta con l’allungamento delle cripte, l’aumento del numero di mitosi e la scomparsa delle goblet cells

• Si può associare o meno all’atrofia dei villi

Iperplasia delle cripte

Atrofia dei villi

• Rappresenta la lesione più severa e a comparsa più tardiva della celiachia

• Può essere graduata in:– lieve moderata (accorciamento minore o

moderato dei villi)– marcata (visibili solo tozzi residui di villi)

– totale (assenza di villi)

Atrofia dei villi

Classificazione del danno istologico nella malattia

celiaca• Le due classificazioni attualmente in uso e riconosciute

sono

– Classificazione sec. Marsh-Oberhuber (1999)

– Clasificazione sec. Corazza-Villanacci (2005)

Classificazione di Marshmodificata secondoOberhuber

• Tipo 0 Mucosa normale con meno di 30 IEL/100 EC

• Tipo 1 Tipo infiltrativo: villi normali, cripte normali, pi ù di 30 IEL/100 EC

• Tipo 2 Tipo iperplastico: villi normali, più di 30 IEL/100 E C e iperplasia delle cripte (molto raro)

• Tipo 3 Tipo distruttivo: atrofia dei villi e più di 30 IEL/ 100 EC» 3a atrofia lieve» 3batrofia marcata» 3c atrofia totale

• Tipo 4 Mucosa appiattita, cripte normali e meno di 30 IEL/100 EC

Quadri clinici correlati

• Tipo 0 Pazienti sani

• Tipo 1 Celiachia potenziale

Parenti di celiaciPazienti celiaci trattati esposti a minime dosi di glutineDermatite erpetiforme senza enteropatia clinicaEnteropatia tropicale

Giardiasi

• Tipo 2 Celiaci esposti a moderate dosi di glutine

Dermatite erpetiforme senza enteropatia clinica

Quadri clinici correlati

• Tipo 3 Malattia celiaca non trattata

Celiaci trattati esposti ad alte dosi di glutine Dermatite erpetiforme con enteropatia

clinicaSprue tropicaleGiardiasi

• Tipo 4 Lesione “storica”, visibile solo nei bambini malnutriti

con kwashiorkor

Classificazione di Corazza-Villanacci

• Grado A : Lesioni non atrofiche (tipo 1 e 2 sec. Marsh) con normale architettura dei villi e più di 25 IEL/100 EC

• Grado B: lesioni atrofiche (tipo 3 sec. Marsh) con piùdi 25 IEL/100

• Grado B1: Rapporto villo/cripta < 3:1 ma con villi ancora riconoscilbili (tipo 3a e 3b sec. Marsh)

• Grado B2: villi non più riconoscibili (tipo 3c sec. Marsh)

Classificazione di Corazza-Villanacci

Scompare il tipo 4 sec. Marsh

Ha mostrato migliore concordanza tra patologi rispetto alla classificazione di Marsh-Oberhuber

Altri quadri istologici correlati alla celiachia

• Il riscontro di una gastrite o di una colite linfocitaria rappresenta un’indicazione ad eseguire la biopsia digiunale, in quanto si associa frequentemente allaceliachia

Celiachia refrattaria

• Persistenza o ricorrenza di sintomi damalassorbimento con atrofia dei villi intestinali nonostante una rigorosa dieta aglutinata per 12 mesi

• Dall'1-2% al 5% dei pazienti conceliachia

Celiachia refrattaria

MCR di tipo1Normale fenotipo di IEL (CD3+ e CD8+)

con risposta clinica alla terapia conimmunosoppressori e basso rischio di linfoma

Celiachia refrattaria

MCR di tipo 2Fenotipo aberrante di IEL (CD3- e CD8-)

con minima e transitoria risposta clinica alla terapia conimmunosoppressori ed alto rischio di linfoma

Grazie per l'attenzione