Tavola rotonda su Casi clinici.

Ne discutono: Enrico Castellucci, Enrico Bombana, Claudio Farina, Giuseppe Lazzari, Aldo Belloni, Paola Tagliabue

Moderatori: Antonio Goglio, Annibale Raglio

Infezioni delle vie urinarie: diagnosi e terapia

Bergamo, 14 maggio 2015

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Donna, 82 anni, ospite di RSA, portatrice di catetere vescicale da 5 mesi: da 2 giorni le urine hanno cattivo odore. Gli esami delle urine evidenziano leucocituria elevata ed E. coli in carica elevata. Non lamenta altri disturbi (non febbre, non alterazioni del sensorio, non dolore sovrapubico o ai fianchi). L’antibiogramma riferisce la “sensibilità” di Amoxicillina, Ceftriaxone, Cotrimoxazolo, Fosfomicina, Ciprofloxacina, Nitrofurantoina. Quali provvedimenti prenderesti? (possibili più risposte) 1 Nessun antibiotico 2 Controllo urinocoltura e, se confermata positiva, prescrivo antibiotico 3 Antibiotico (sulla base dell’antibiogramma) 4 Cambio il catetere

Caso clinico 1 Batteriuria asintomatica in portatore di catetere

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8%

9%

12%

27%

19%

7%

32%

27%

0% 10% 20% 30% 40%

Amoxicillina

Nitrofurantoina

Cotrimoxazolo

Fosfomicina (in monosomministrazione)

Ciprofloxacina

Levofloxacina

Nessun antibiotico

Controllo urinocoltura e, se confermata positiva,prescrivo antibiotico

Indagine provinciale tra medici BG, 2014 105 risposte

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Caso clinico 1 Batteriuria asintomatica in portatore di catetere

Risposta corretta: Nessun antibiotico

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Caso clinico 1 Batteriuria asintomatica in portatore di catetere

Commento 1

• Tutti i pz con catetere urinario a permanenza devono essere considerati colonizzati

• I portatori di catetere non vanno sottoposti a screening della batteriuria asintomatica. In caso di riscontro occasionale di batteriuria, in assenza di sintomi, la terapia antibiotica non va fatta

• Non ci sono indicazioni all’effettuazione di screening periodici nei portatori di catetere

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Caso clinico 1 Batteriuria asintomatica in portatore di catetere

Commento 2

• Lo screening della batteriuria asintomatica è indicato solo:

• - nella donna gravida (riduzione delle complicanze: pielonefrite, parto pretermine, neonato a basso peso)

• nei pz che devono essere sottoposti a resezione transuretrale della prostata (secondo alcuni AA anche nei pz che devono essere sottoposti a procedure sulle vie urinarie che possono causare un sanguinamento della mucosa)

• In particolare NON eseguire lo screening in: pazienti diabetici, con cirrosi biliare, donne non gravide, anziani istituzionalizzati, pazienti con lesioni della colonna vertebrale, portatori di catetere a permanenza

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Il caso precedente, in presenza di sospetta infezione (comparsa di dolore sovrapubico). Quali provvedimenti prenderesti? (possibili più risposte) 1 Nessun antibiotico 2 Controllo urinocoltura e, se confermata positiva, prescrivo antibiotico 3 Antibiotico (sulla base dell’antibiogramma) 4 Cambio il catetere

Caso clinico 2 Batteriuria sintomatica in portatore di catetere

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Diagnosi di IVU in portatore di catetere Quando sono presenti almeno due dei segni successivi: - febbre (>38°C) - comparsa di dolore sovrapubico o al fianco - modifica dell’aspetto delle urine (ematuria, odore, aumento del sedimento) - peggioramento dello stato mentale

Caso clinico 2 Batteriuria sintomatica in portatore di catetere

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Caso clinico 2 Batteriuria sintomatica in portatore di catetere

Risposte corrette: - Antibiotico, sulla base dell’antibiogramma N.B. scegliere tra Amoxicillina, Cotrimoxazolo, Fosfomicina, Nitrofurantoina; non prescrivere ciprofloxacina (per proteggerne l’attività) - Cambio il catetere

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Caso clinico 3 Cistite non complicata nella donna

Donna, 24 anni, arriva in ambulatorio MAP per dolore al basso ventre da ieri, urgenza minzionale, difficoltà nell’emissione delle urine, senso di incompleto svuotamento della vescica. Non febbre, brividi, dolori lombari o al fianco.

Quale antibiotico (indicare la molecola di prima scelta):

• Amoxicillina-clavulanato

• Ciprofloxacina

• Fosfomicina

• Nitrofurantoina

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Caso clinico 3 Cistite non complicata nella donna

• Per la terapia della cistite acuta considerare:

– nitrofurantoina /50-100 mg, 4 volte al giorno per 3-5 giorno

– fosfomicina trometamolo monodose (3 g alla sera)

• I fluorochinoloni NON sono indicati nelle IVU non complicate

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Caso clinico 3 Cistite non complicata nella donna

Commento

• In donne con due o più sintomi tipici di IVU basse (disuria/pollachiuria/urgenza) e in assenza di perdite e prurito vaginale, è indicato il trattamento empirico senza preventivo ricorso all’urinocoltura

• L’esame colturale delle urine non è di regola necessario per la gestione delle infezioni non complicate delle vie urinarie

• Se prurito vaginale o perdite, considerare diagnosi alternative (malattie sessualmente trasmesse e proceder all’esplorazione pelvica)

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Caso clinico 4 Infezione urinaria (basse vie) nell’uomo

Uomo, 38 anni, niente di particolare nell’anamnesi remota, lamenta da due giorni frequente stimolo ad urinare, tenesmo vescicale, associato a bruciore durante la minzione, tenesmo vescicale.

Quale terapia antibiotica?

• Amoxicillina-clavulanato

• Ceftriaxone

• Ciprofloxacina

• Fosfomicina

• Nitrofurantoina

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Caso clinico 4 Infezione urinaria (basse vie) nell’uomo

Risposta

In uomini con sintomi di IVU, nell’attesa del risultato della urinocoltura, si raccomanda di iniziare un trattamento antibiotico con fluorchinoloni.

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Caso clinico 4 Infezione urinaria (basse vie) nell’uomo

Decisioni terapeutiche.

• In uomini con sintomi di IVU, nell’attesa del risultato della urinocoltura, si raccomanda di iniziare un trattamento antibiotico con fluorchinoloni.

• Il trattamento va poi corretto sulla base dell’antibiogramma.

• Il trattamento va protratto per due settimane.

• Nel caso di soggetti anziani o trapiantati o in trattamento con cortisonici, considerare una cefalosporina di II o III generazione, visto l’elevato rischio di effetti collaterali derivante dall’assunzione di fluorchinoloni in queste categorie di pazienti.

• Non è necessario eseguire esami di controllo alla fine della terapia in assenza di sintomi.

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Caso clinico 5 Cistite ricorrente nella donna

Donna, 28 anni, con due figli. Dopo l’ultima gravidanza ha avuto ripetuti episodi di cistite, sembra associati all’attività sessuale

Che fare? (possibili più risposte) – urinare dopo i rapporti sessuali

– non usare diaframma o spermicidi

– assumere una singola dose di nitrofurantoina, cotrimoxazolo o fosfomicina, entro due ore dal coito e dopo aver svuotato la vescica

– aumentare l’assunzione di liquidi

– assumere prodotti a base di mirtillo rosso

– effettuare profilassi antibiotica per qualche mese

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Caso clinico 5 Cistite ricorrente nella donna

In generale:

– aumentare l’assunzione di liquidi,

– auto-somministrazione di antibiotico da iniziare ai primissimi segni di infezione, come per la cistite acuta (terapia come per la cistite acuta)

– prescrizione di prodotti a base di mirtillo rosso (capsule meglio del succo). Il mirtillo riduce l’adesione di E.coli alle mucose. N.B. interferenza con antitrombotici (warfarin)

– Non è raccomandata di routine la profilassi antibiotica

– Eseguire una urinocoltura? Se i sintomi ricompaiono entro due settimane (ricaduta) utile l’urinocoltura per “mirare” la terapia e urinocoltura di controllo alla fine della terapia.

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Caso clinico 5 Cistite ricorrente nella donna

Se la comparsa dei sintomi è associata all’attività sessuale

– urinare dopo i rapporti sessuali

– non usare diaframma o spermicidi

– assunzione di una singola dose di nitrofurantoina, cotrimoxazolo o fosfomicina, entro due ore dal coito e dopo aver svuotato la vescica

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Caso clinico 5 Cistite ricorrente nella donna

Nelle donne in menopausa.

• Non ci sono prove sufficienti per consigliare l’uso di estrogeni topici in donne in età post-menopausale

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Caso clinico 5 Cistite ricorrente nella donna

Commento

• Il 5-10% delle cistiti sono ricorrenti (3 o più episodi di IVU in 12 mesi oppure 2 in 6 mesi). Si distinguono: re-infezioni (IVU da germe diverso), di rado una ricorrenza vera (stesso germe).

• Quali donne colpiscono?

– donne giovani con tratto urogenitale normale.

– Donne in menopausa (meno frequentemente)

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Caso clinico 6 Leucocituria senza batteriuria (piuria sterile)

Uomo, 42 anni, riscontro di leucocituria senza batteriuria (esame urine e urinocoltura).

Che fare?

• Nessun intervento in assenza di sintomatologia. Ricontrollo tra un anno

• Ulteriori indagini per possibili altre patologie

• Invio allo specialista

• Verifica se recente assunzione di antibiotico

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Caso clinico 6 Leucocituria senza batteriuria (piuria sterile)

Risposte corrette:

• Ulteriori indagini per possibili altre patologie

• Invio allo specialista

• Verifica se recente assunzione di antibiotico

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Caso clinico 6 Leucocituria senza batteriuria (piuria sterile)

Possibili cause:

- infezione urinaria trattata con antibitico nelle due settimnane precendenti)

- terapia antibiotica in corso

- malattie sessualmente trasmesse (Gonococco, Clamidia, Herpes genitale, Trichomonas)

- prostatite

- tubercolosi genito-urinaria

- infezioni funginee (in pz ospedalizzati)

- schistiosomiasi (dato anamnestico)

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Caso clinico 6 Leucocituria senza batteriuria (piuria sterile)

Commento

• Quando si parla di piuria sterile? Se 10 o più GB per mm3 o dipstick positivo per esterasi leucocitaria + esame colturale negativo.

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Riferimenti bibliografici

• Dossier n. 190/2010 - Infezioni delle vie urinarie nell'adulto. Linea guida regionale http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/Indice_A...Z/i/infezioni-vie-urinarie

• Società Italiana di Urologia: Linee Guida 2015. Raccomandazioni in tema di Infezioni delle vie urinarie, http://www.siu.it/files/uploads/Linee_Guida_SIU_UTI_2015.pdf

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