Tascabile di Anatomia

Presentazione di Eugenio Gaudio

Revisione e adattamento di Maurizio Ripani

Tascabile di

con note di clinicaAnatomia

Benninghoff • Drenckhahn

2a edizione

D. Drenckhahn • J. Waschke

V

Prefazione alla 1a edizione

Con questo tascabile di anatomia, veniamo incon-tro ai desideri di molti studenti e dell’editore, nel mettere ora a disposizione un riassunto del grande libro di Anatomia (Anatomia macroscopica-Istolo-gia-Embriologia-Biologia cellulare) Benninghoff/Drenckhahn. L’obiettivo di questo tascabile è quello di rappresentare l’intera anatomia macroscopica con le origini embriologiche ed i riferimenti clinici in modo chiaro e risparmiando testo per fornire agli studenti un libro a portata di mano, nella tasca del camice per analizzare la materia e per le ripetizio-ni. Diversamente dal grande libro di testo, abbiamo deciso di descrivere le vie nervose in associazione al corrispondente distretto corporeo ed alle sezioni dei visceri. Attraverso molteplici avvertimenti di pagina, abbiamo voluto facilitare la ricerca per approfondi-menti sul grande testo, in modo particolare la com-prensione profonda delle relazioni cellulari e tissutali e dei punti di vista clinici, che spesso, in questo breve

testo, vengono solo descritti, ma non possono essere chiariti ed esposti dettagliatamente. Siamo riusciti, senza particolari compromessi nell’anatomia macro-scopica, a descrivere in meno di 600 pagine l’anato-mia e l’embriologia in modo essenziale. Le numerose frasi mnemoniche dovrebbero aiutare a memorizzare i dati importanti in modo rapido. Confidiamo di aver soddisfatto le attese di un breve libro di testo tasca-bile e facile da utilizzare ed al tempo stesso esigente nei contenuti, e attraverso questo libro di aver pro-mosso l’interesse all’approfondimento di materie così importanti per la medicina. In conclusione, vogliamo ringraziare gli Autori del grande libro di testo (vedi la lista degli Autori) per l’autorizzazione a realizza-re questo libro di testo sulla base dei loro capitoli ed illustrazioni.

Detlev Drenckhahn e Jens Waschke, Würzburg

Prefazione alla 2a edizione

Il tascabile di anatomia è stato pensato come estratto del grande libro di Anatomia Benninghoff/Dren-ckhahn, al fine di facilitare il ripasso dei contenuti di anatomia e di embriologia. Le nostre aspettative sull’accettazione del tascabile sono state più che abbondantemente soddisfatte, cosicché abbiamo deciso di pubblicare una seconda edizione del tasca-bile rielaborata. In questa edizione abbiamo accolto molteplici suggerimenti per il miglioramento del testo e della facilità d’uso. Gli accenni di anatomia microscopica/istologica ancora presenti preceden-temente sono stati completamente rimossi e sono

stati rinviati alle pagine corrispondenti nel grande libro di testo. Lo spazio libero ottenuto è stato riem-pito con una serie di nuove illustrazioni, al fine di migliorare ancora la documentazione dei contenuti anatomici. Desideriamo ringraziare nuovamente gli Autori del grande testo (vedi la lista degli Autori) per la loro approvazione ad utilizzare parti di testo ed illustrazioni.

Detlev Drenckhahn, Würzburg e Jens Waschke, Monaco di Baviera

IndiceX

4.5 Muscoli ioidei . . . . . . . . . . . . . . . . . 1824.6 Sistema connettivo e muscolatura

del collo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1844.7 Organi del collo . . . . . . . . . . . . . . . 1874.8 Sistema connettivale e muscolatura

mimica della testa . . . . . . . . . . . . . 1874 .8 .1 Muscoli della bocca . . . . . . . . . . . . . 1884 .8 .2 Muscoli del naso . . . . . . . . . . . . . . . 1894 .8 .3 Muscoli della fessura palpebrale . . 1894 .8 .4 Muscoli della calotta cranica . . . . . 1894 .8 .5 Muscoli dell’orecchio esterno . . . . . 1894.9 Organi della testa . . . . . . . . . . . . . . 1894.10 Vasi e nervi della testa e

del collo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1894 .10 .1 Arterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1894 .10 .2 Vene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1954 .10 .3 Vie linfatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1964 .10 .4 Nervi cranici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1984 .10 .5 Gangli parasimpatici della testa . . 2094 .10 .6 Plesso cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . 209

5 Apparato respiratorio . . . . . . . . . . 2125.1 Sviluppo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2125.2 Vie aeree superiori . . . . . . . . . . . . . 2145 .2 .1 Cavità nasali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2145 .2 .2 Seni paranasali . . . . . . . . . . . . . . . . 2165 .2 .3 Nasofaringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2175.3 Vie aeree inferiori . . . . . . . . . . . . . 2175 .3 .1 Laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2175 .3 .2 Trachea e bronchi principali . . . . . . 2215 .3 .3 Polmoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2225.4 Cavità pleuriche . . . . . . . . . . . . . . . 227

6 Apparato digerente . . . . . . . . . . . . 2296.1 Struttura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2296.2 La cavità orale . . . . . . . . . . . . . . . . 2296 .2 .1 Palato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2306 .2 .2 Labbra e guance . . . . . . . . . . . . . . . . 2316 .2 .3 Ghiandole salivari . . . . . . . . . . . . . . 2316 .2 .4 I denti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2336 .2 .5 La lingua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2366 .2 .6 Istmo delle fauci . . . . . . . . . . . . . . . 2396.3 Faringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2406 .3 .1 Parete faringea . . . . . . . . . . . . . . . . 2416 .3 .2 Vie aeree e deglutizione . . . . . . . . 2426 .3 .3 Anello faringeo linfatico . . . . . . . . . 2426 .3 .4 Vasi, linfatico e nervi . . . . . . . . . . . . 2426.4 Esofago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2436 .4 .1 Anatomia macroscopica . . . . . . . . . 2436 .4 .2 Vasi, linfatico e nervi . . . . . . . . . . . 2446.5 Cavità addominale e peritoneale . 2456 .5 .1 Struttura dello stomaco

e dell’intestino . . . . . . . . . . . . . . . . . 2456 .5 .2 Sviluppo peritoneale . . . . . . . . . . . . 2466 .5 .3 Sviluppo del quadrante addominale

superiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

6 .5 .4 Sviluppo dell’addome inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

6 .5 .5 Topografia dell’addome superiore al termine dello sviluppo, bozza omentale . . . . . . . . . . . . . . . . 248

6 .5 .6 Topografia dell’addome inferiore . 2506 .5 .7 Peritoneo, mesenteri e grande

omento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2526 .5 .8 Classificazione degli organi

addominali secondo la loro posizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

6.6 Stomaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2536 .6 .1 Anatomia macroscopica . . . . . . . . . 2536 .6 .2 Vasi, linfatico e nervi . . . . . . . . . . . . 2546.7 Intestino tenue . . . . . . . . . . . . . . . 2576 .7 .1 Anatomia macroscopica . . . . . . . . . 2576 .7 .2 Vasi, linfatico e nervi . . . . . . . . . . . . 2596.8 Intestino crasso . . . . . . . . . . . . . . . 2606 .8 .1 Cieco e appendice vermiforme . . . . 2616 .8 .2 Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2626 .8 .3 Retto e canale anale . . . . . . . . . . . . 2646.9 Fegato e colecisti . . . . . . . . . . . . . . 2676 .9 .1 Sviluppo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2676 .9 .2 Fegato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2676 .9 .3 Colecisti e vie biliari . . . . . . . . . . . . . 2736.10 Pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2756 .10 .1 Sviluppo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2756 .10 .2 Anatomia macroscopica . . . . . . . . . 2766 .10 .3 Vasi, linfatico e nervi . . . . . . . . . . . . 277

7 Sistema urinario e genitale . . . . . . 2787.1 Sviluppo dell’apparato

genito-urinario . . . . . . . . . . . . . . . . 2787 .1 .1 Rene e vie urinarie . . . . . . . . . . . . . . 2787 .1 .2 Organi genitali interni . . . . . . . . . . . 2797 .1 .3 Organi genitali esterni . . . . . . . . . . 2847.2 Cavità pelvica e pavimento

pelvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2857 .2 .1 Cavità peritoneale pelvica . . . . . . . 2857 .2 .2 Spazio subperitoneale (spazio

extraperitoneale pelvico) . . . . . . . . 2877 .2 .3 Pavimento pelvico (diaframma

pelvico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2897 .2 .4 Regione perineale . . . . . . . . . . . . . . 2907.3 I reni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2937 .3 .1 Forma e posizione . . . . . . . . . . . . . . 2937 .3 .2 Struttura renale . . . . . . . . . . . . . . . . 2947.4 Vie urinarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2967 .4 .1 Bacinetto renale . . . . . . . . . . . . . . . 2967 .4 .2 Uretere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2967 .4 .3 Vescica urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . 2977 .4 .4 Uretra femminile . . . . . . . . . . . . . . . 2977 .4 .5 Chiusura della vescica-minzione . . 2987.5 Organi genitali maschili . . . . . . . . 2987 .5 .1 Tunica vaginale del testicolo

e scroto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2987 .5 .2 Funicolo spermatico . . . . . . . . . . . . 299

31.4 Misure corporee (altezza, peso, superfici)

1

Regioni superficiali

Le regioni superficiali del corpo sono suddivi-se in regioni (→ Fig. 1.2)

1.4 Misure corporee (altezza, peso, superfici)

L’altezza corporea media (in Europa cen-trale: uomini: 177 cm, donne 167 cm), da circa la metà del diciannovesimo secolo, ha continuato ad aumentare (accelerazione), probabilmente a causa delle migliorate con-dizioni di vita. A tutto ciò si è anche associata un’anticipazione d’inizio della maturità ses-suale.

Il peso corporeo è correlato alla dimensione del corpo. Il corpo dell’adulto è costituito per il 65% (2/3!) da acqua (lattanti 75%, anziani 55%). Il contenuto medio di acqua di tutti gli organi

e tessuti è del 70-80%. L’osso contiene circa il 20% di acqua, il grasso solo il 10%. Il peso nor-male viene calcolato con la formula di Broca:

peso normale (kg) = altezza del corpo (cm) -100.

Per un’altezza del corpo di 170 cm il peso nor-male è di 70 kg.

Per la definizione di sovrappeso si utilizza l’indice di massa corporea (ingl.: body mass index, BMI):

BMI = peso corporeo (kg) : altezza (m)2.

Sovrappeso: BMI > 23 (donne), > 24 (uomini), Obesità (adiposità, pinguedine): BMI > 30, sottopeso: BMI < 18,5.

La percentuale di grasso relativa al peso corporeo nelle donne sotto i 60 anni è in media di 20-35% mentre quella degli uomini di 10-22%; ciò è dovuto alla presenza di una maggior quantità di grasso sottocutaneo nelle donne. Il grasso, a causa dell’influenza degli ormoni sessuali, nelle donne si deposita pre-valentemente nella regione glutea e femorale (distribuzione ginoidea del grasso), negli uomini invece si deposita nella regione addo-minale (distribuzione androidea del grasso).

La superficie corporea è il fattore più im-portante di emissione di calore ed è una gran-dezza significativa per il bilancio energetico (metabolismo basale) dell’organismo. La su-perficie corporea (in m2 ) è calcolata secondo Dubois:

71,84 × peso (kg)0,425 × altezza (cm)0,725

Per un’altezza media di 177 cm (♂) o 167 cm (♀) ed un peso corporeo di 70 kg (♂) o 60 kg (♀) la superficie corporea corrisponde a 1,85 m2 (♂) e risp. 1,65 m2 (♀). Come regola vale per ogni kg di peso corporeo (considerando questi valori medi) sono da calcolare circa 100 cm2 di superficie corporea: dunque per un uo-mo maschio di peso di 80 kg l’altezza media sarà circa 1,95 m2.

Regola del nove: la superficie corporea si distribuisce nelle diverse regioni come segue:• Testa 9%• 1 braccio 9%• 1 gamba 18%• Tronco anteriore 18%• Tronco posteriore 18%

Clinica Per la valutazione del grado di ustione è utilizzata la regola del nove.

Regioparietalis

Regio frontalis

Regio orbitalisRegio temporalisRegio nasalisRegio oralis

Regio mentalisRegio cervicalis anteriorRegiosternocleidomastoideaRegio cervicalis lateralis

FossainfraclavicularisRegio deltoideaRegio pectoralisRegiopresternalis

Regiobrachii anterior

Regio hypochondriacaRegio epigastrica(Epigastrium)Regio umbilicalisRegio lateralisRegio vertebralisRegio inguinalis(Hypogastrium)Regio pubicaRegio urogenitalis

Trigonum femoris

Regio femoris ant.

Regio femoris post.

Regiooccipitalis

RegiosuprascapularisRegiodeltoidea

Regiolumbalis

Regioscapularis

Regioinfrascap.

Regioglutealis

*

* Le ulteriori regioni nell’ambito del volto: Regio infraorbitalis,zygomatica, buccalis, parotideomasseterica

Regioauricularis

Regiobrachiipost.

dorsale ventrale

Regiocervicalis post.

Regio mammaria

Regio coxae

Fig. 1.2 Le regioni della superficie del corpo.

regione glutea

regione lombare

regione sot-toscapolare

regionescapolare

regione posteriore del braccio

regione deltoidea

regione posteriore del collo

regione auricolare

regione occipitale

regione parietale

regione frontale

regione orbitale

regione temporale

regione nasale

regione orale

regione pettorale

regione ipocondriaca

regione ombelicale

regione laterale (fianco)

regione vertebrale

regione pubica

regione urogenitale

trigono del femore

regione anteriore della coscia

regione posteriore della coscia

regione dell’articolazione coxofemorale

regione inguinale (ipogastrio)

regione mammaria

regione presternale

regione anteriore del braccio

regione epigastrica (epigastrio)

regione mentoniera

regione cervicale anteriore

regione cervicale laterale

fossa sottoclaveare

regione deltoidea

regione dello sternocleidomastoideo

regione soprascapolare

2 Teoria generale dello sviluppo6

2

Ricorda La cavità amniotica si forma so-pra il disco embrionale e al di sotto di essa sorge il sacco vitellino che era precedente-mente la cavità della blastocisti.

Poiché il trofoblasto si ingrandisce molto più velocemente del sacco vitellino e del sac-co amniotico, si creano tra questi delle fessu-re. Esse sono occupate da cellule ipoblasti-che etichettate come mesoderma extraem-brionale (→ Fig. 2.4a). Le fessure tra le cellu-le del mesoderma extraembrionale conflui-scono formando il celoma extraembrionale (caverna corioidea). Il mesoderma esterno forma insieme al trofoblasto il corion (→ Fig. 2.4b), da cui proviene la parte fetale della placenta. Tra il corion e l’amnio persiste il peduncolo di sostegno come forma di colle-gamento.

Ricorda Il corion è costituito dal meso-derma parietale e dal trofoblasto. La cavità corioidea risiede tra corion (somatopleura) e splancnopleura.

2.1.3 Terza settimana p.c.: formazione dei tre foglietti embrionali (gastrulazione)

Nella terza settimana si formano 1. i tre fo-glietti embrionali (gastrulazione), 2. le cellule embrionali, 3. l’allantoide così come 4. gli assi corporei. Inoltre inizia la differenziazione 5. del sistema nervoso e 6. del sistema cardiova-scolare.

Tutti e tre i foglietti embrionali (ectoderma, mesoderma ed entoderma) derivano dall’epi-blasto! Al contrario, l’ipoblasto contribuisce solamente alla formazione del sacco amnioti-co e dei tessuti extraembrionali.

Ghiandoleuterine Membrana

di Heuser Sacco vitellino primario

Margine dellembo anteriore dell’ipoblasto

Mesoderma viscerale extraembrionale

Sacco vitellino secondario

CitotrofoblastoSlivellamento del sacco vitellino

Corion

Peduncolo disostegnoembrionaleVillo secondario

Cavità celomatica extra-embrionale (cavità coriale)

Mesodermaextraembriolale (reticolo)Villo primario

Lacune nel sinciziotrofoblasto con sangue materno

a b

Mesoderma parietale extraembrionale

Fig. 2.4 Impianto e differenziazione coriale.a) L’embrione di 9 giorni di età si è impiantato completamente nell’endometrio. Le lacune nel sinciziotrofoblasto hanno acquisito un congiungimento con i vasi ematici materni e sono perfuse di sangue. Il citotrofoblasto forma piccoli e solidi coni che si spingono nel sinciziotrofoblasto (villi primari). Il disco embrionale è diviso in un piano sagittale mediano e si evidenzia al polo craniale un ingrossamento dell’ipoblasto (margine del lembo anteriore). Il mesoderma extraembrionale si è disteso tra il citotrofoblasto (esternamente) e il sacco vitellino e l’amnio (in-ternamente).b) Embrione di 13 giorni di età. Le cavità nel mesoderma extraembrionale si sono unite formando una grande ca-vità (cavità celomatica extraembrionale, spazio corioideo). Nella parte caudale dell’embrione si forma un ponte mesodermico (peduncolo di sostegno) tra il mesoderma extraembrionale e l’embrione. Il mesoderma extraem-brionale è entrato a forma di cono nei villi primari (villi secondari). Osserva il margine del lembo anteriore al polo craniale del disco embrionale.

92.2 Periodo embrionale

2

La formazione delle cellule germinali si ve-rifica nella metà caudale della striscia primitiva. Esse abbandonano insieme alle cellule del me-soderma il disco germinativo caudalmente in direzione del peduncolo di sostegno e si muo-vono nella parete del sacco vitellino ed allantoi-de. Con lo spostamento del sacco vitellino nel celoma come intestino primordiale, le cellule germinali primordiali giungono nell’epitelio dell’intestino posteriore e colonizzano da qui la formazione gonadica. Al 16° giorno si forma caudalmente una invaginazione cieca dell’ipo-blasto nel peduncolo di sostegno chiamata di-verticolo allantoideo (gr.: allantoides = simile ad una salsiccia) (→ Fig. 2-6d). Inizialmente è in collegamento con la vescica, quindi si oblitera diventando uraco. Diventerà il Leg. ombelicale mediano.

Clinica Un’obliterazione incompleta del-l’allantoide può comportare la formazione di una cisti o diverticolo dell’uraco con fuoriusci-ta di urina dall’ombelico.

2.2 Periodo embrionale (4ª-8ª settimana di sviluppo)

Nel periodo embrionale si riscontra 1. forma-zione degli organi (organogenesi) dai foglietti embrionali e quindi 2. le forme corporee (morfogenesi). Dei foglietti embrionali, l’ec-toderma è quello che si differenzia per primo.

2.2.1 Derivati dell’ectoderma

L’ectoderma, controllato attraverso le molecole di segnale chordin e noggin, si sviluppa dalla cor-da dorsale in (1°) placca neurale (neuroectoder-ma) situata centralmente e cranialmente, da cui si sviluppa il sistema nervoso centrale, e verso l’esterno in (2°) in ectoderma superficiale dal quale si crea l’epidermide con i suoi elementi specifici. Nella sezione craniale dell’ectoderma superficiale si formano degli ispessimenti epite-liali, (3°) i placodi. Essi partecipano alla formazio-ne degli organi sensoriali della testa e dei rispettivi nervi (placode cribroso, placode dell’orecchio, placode del cristallino, placode del trigemino).

Abbozzo cardiaco

Membrana buccofaringea

Cavità amniotica

Sacco vitellino

Allantoide

Peduncolo di sostegno

Membrana cloacale

Corda dorsaleA1

Abbozzo cardiaco

Archi faringei Sezione C1


Taglio marginale dell’amnio

Saccovitellino

Corda dorsale

B1 C1

Cavità amniotica Tubo neuraleCresta neurale

Somita

Coppie di aorte

Intestinomedio

C2Ripiegamento laterale

SomatopleuraSplancnopleura

Intestino medio

C3Cavità amniotica

Unionedelle aorte

Protrusionecardiaca

Cordone ombelicale con peduncolo di sostegno

Cordone ombelicale

Placode dei cristallini

Placode acustico


B3

Cordone ombelicale

-

A2

Residuo del sacco vitellino Peduncolo di sostegno

Allantoide

Sacco vitellino

Cavità amniotica

A3Abbozzo cardiaco

Abbozzo pericardico


B2


Neuroporoposteriore

Somiti

Neuroporoanteriore

C3

C2

Fig. 2.7 Schema dello sviluppo embrionale con il ripiegamento dell’amnio, formazione del corpo embrionale e primordi del cordone ombelicale. A1-3 sezioni longitudinali, B1-3 visione laterale, C1-3 sezioni trasversali. Riga superiore (A1-C1) 24°, riga di mezzo (A2-C2) 26° e riga inferiore (A3-C3) 28° giorno di sviluppo.

3 Apparato motorio46

3

N: ventre muscolare per 2a e 3a falange: nervo interosseo anteriore, ramo del nervo me-diano per 4a e 5a falange: nervo ulnare

Muscolo flessore lungo del polliceO: faccia anteriore del radio, membrana inte-

rossea dell’avambraccio, nel 40% epicondi-lo mediale dell’omero o processo coronoi-deo dell’ulna

I: palmare alla falange distale del pollice

F: flessione del polso e dell’articolazione del pollice, soprattutto dell’articolazione dista-le (unico muscolo!)

N: nervo interosseo anteriore, ramo del nervo mediano

Tendini dei flessori delle ditaNel canale del carpo i tendini dei flessori del-le dita sono circondati dalla guaina sinoviale

M. flexordigitorumsuperfic.,Caputhumero-ulnare

M. supinator

M. flexordigitorumsuperfic.,

Caput radiale

M. flexordigitorumprof.

M. flexorcarpi ulnaris

Os pisiforme

Hamulus ossishamati

M. opponensdigiti minimi

M. pronatorquadratus

M. flexor carpi radialis

M. flexor pollicis brevisCaput superficiale

M. abductorpollicis brevis

M. opponens pollicis

M. abductorpollicis brevis

M. flexor pollicis brevisCaput superficialeCaput profundum

M. adductor pollicis

Mm. lumbricales

Mm. interosseipalmares

M. flexorpollicis longus

Fossacoronoidea

Epicondylusmed.

Trochleahumeri

Proc.coronoideus

Tuberositasulnae

M. flexordigitorumprof.

Retinaculumflexorum

Sehne des M.flex. digit. superf.

Lig. metacarpaletransversum prof.

a b

Fossaradialis

Tuberositasradii

Capitulumhumeri

Caput radii

M. abductordigiti minimiM. flexordigiti minimi

Fig. 3. 38 a) rappresentazione di muscoli selezionati dell’avambraccio e della mano. Il flessore superficiale delle dita nasconde quasi completamente il flessore profondo delle dita. Sulla mano sono stati rimossi il flessore breve del mignolo e l’abduttore del mignolo. b) i flessori lunghi delle dita.Flessore profondo delle dita con flessore lungo del pollice, pronatore quadrato e interossei palmari.

Mm. lombricali

M. adduttore del pollice

M. abduttore breve del pollice

M. opponente del pollice

M. abduttore breve del pollice

M. flessore breve del pollice, capo superficiale

M. flessore radiale del carpo

M. supinatore

M. flessore superficiale delle dita, capo omerale e ulnare

Retinacolo dei muscoli flessori

Uncino dell’osso uncinato

Muscoli interossei palmari

Tendine del muscolo flessore superficiale delle dita

Leg. trasverso profondo metacarpale

M. flessore profondo delle dita

M. flessore ulnare del carpo

M. pronatore quadrato

M. flessore lungo del pollice

Capitello radiale

Fossa radiale

Fossa coronoidea

Epicondilo mediale

Troclea omerale

Condilo dell’omero

Processo coronoideo

Tuberosità dell’ulna

Tuberosità del radio


Osso pisiformeM. abduttoredel mignolo

M. flessore del mignolo

M. flessore superficiale

delle dita, capo radiale

M. flessore breve del pollice, capo superficiale

e profondo

M. opponente del mignolo

573.4 Arto superiore

3

tenar, forma con l’arteria ulnare l’arco pal-mare superficiale

• ramo dorsale del carpo: forma la rete po-steriore della mano, rete carpale dorsale

• arterie metacarpali dorsali (dalla rete po-steriore della mano, rami perforanti con arterie metacarpali palmari) si biforca nel-le arterie digitali dorsali, che approvvigio-nano dal 2° al 5° dito fino alla falange inter-media. L’arteria digitale dorsale del pollice arriva direttamente dall’a. radiale

• a. principale del pollice: nel transito attra-verso il primo muscolo interosseo dorsale, vascolarizza i margini palmari del pollice

• a. radiale dell’indice: poco prima dell’arco palmare profondo o dell’a. principale del pollice, radiale all’indice

• arco palmare profondo: (arco profondo del palmo, → Fig. 3.52): collegamento trasversa-le con il ramo profondo dell’a. ulnare. Si tro-

va, con il ramo profondo del n. ulnare, in profondità alla base del 2°-4° metacarpo e fornisce tre arterie metacarpali palmari ai muscoli interossei.

Arteria ulnare (→ Figg. 3.49, 3. 50, 3. 51)Decorre nel lato ulnare tra flessori superficiali e profondi delle dita, poi nel carpo attraver-so la loggia di Guyon, affluente principale dell’arco palmare superficiale. Il suo polso è tastabile, medialmente al muscolo flessore ulnare del carpo.Cinque rami:• a. ricorrente ulnare: sotto al pronatore ro-

tondo verso la rete articolare cubitale

• a. interossea comune: ramo più forte si di-vide in:

- a. interossea anteriore: sulla membrana interossea fino al muscolo pronatore quadrato, poi nella rete dorsale del car-po attraverso:

Fig. 3.50 Arterie del lato dei flessori di avambraccio e palmo destro.

Fig. 3.51 Arterie del lato dei flessori di avambraccio e palmo destro, dopo la rimozione dello strato mu-scolare superficiale dell’avambraccio. Non è rappresentato l’arco palmare profondo.

A. brachiale

N. ulnareA. collaterale superiore ulnareN. mediano

A. collaterale inferiore ulnare

Aponeurosi muscolo bicipite brachiale

A. ulnare

M. pronatore rotondo

M. flessore radiale del carpo

M. palmare lungo

M. flessore superficiale delle dita

A. radiale

R. palmare superficiale

M. brachio-radiale


A. radiale

N. ulnare

Mm. lombricali

M. adduttore del pollice

Retinacolo dei muscoli flessori

R. palmare superficiale

R. superficiale del nervo radiale

A. radiale

M. supinatore

A. ricorrente radiale

N. radiale

A. collaterale inferiore ulnare

A. ricorrente ulnare A. interossea comuneA . del n. mediano


A. ulnare

A. brachialeN. mediano

A. ulnare


A. ulnare

N. ulnare

R. palmare profondo

Arco palmare superficiale

Aa. digitali palmari comuni

Aa. digitali palmari proprie

Aponeurosi palmare

M. palmare breve

Aa. digitali palmari - comuni

- proprie

A. ricorrente radiale

A. collaterale superiore ulnare


3

Se vi è un danno selettivo del ramo profondo i muscoli estensori radiali del carpo rimangono in-tatti e non si verifica la mano cadente, non si ri-scontra inoltre la perdita della funzione sensitiva.

Ricorda Il nervo radiale viene danneggia-to più frequentemente a livello del braccio (ad esempio fratture della diafisi omerale). Ne consegue una mano cadente, perché si ha per-dita di funzione di tutti gli estensori del polso. L’estensione del gomito (funzione del tricipite) al contrario non è compromessa, perché le fibre motorie responsabili vengono staccate princi-palmente prima del solco del nervo radiale.

2. Nervo muscolocutaneo (C5-C7) (→ Figg. 3.56, 3.57, 3.58) Attraversa il muscolo coracobrachiale (impor-tante per l’orientamento dei preparati del plesso brachiale!). Innerva i muscoli flessori del brac-cio (muscoli bicipite brachiale, coracobrachiale e brachiale), passa lateralmente tra bicipite e brachiale come nervo cutaneo laterale dell’a-vambraccio e innerva sensitivamente la porzio-ne laterale (radiale) dell’avambraccio.

Ricorda Il nervo muscolocutaneo inner-va con fibre motorie entrambi i più importan-ti flessori del gomito e con fibre sensitive la parte esterna dell’avambraccio.

Clinica Lesioni del nervo muscolocutaneo.

Chiari indebolimenti della flessione del go-mito. Con funzione compensatoria possono intervenire i muscoli pronatore rotondo (nervo mediano) e brachioradiale (n. radiale). La per-dita di sensibilità dell’avambraccio laterale può essere ridotta, per la presenza di sovrapposi-zioni ed anastomosi con il nervo radiale.

Ricorda Per lesioni del nervo muscolocu-taneo la flessione del gomito è fortemente compromessa, ma non del tutto abolita, poi-ché il muscolo brachioradiale e il pronatore ro-tondo, anch’essi flessori, non sono coinvolti.

3. Nervo mediano (C6-T1) (→ Figg. 3.56, 3.57, 3.60, 3.61)Innerva i principali flessori dell’avambrac-cio e del pollice, come anche i muscoli lom-bricali I e II e sensitivamente il lato palmare delle 3½ dita radiali.

Decorso: entrambe le sue radici dai fasci-coli mediale e laterale costituiscono la forca

del nervo mediano, decorre nel solco media-le del bicipite fino al gomito, passa attraverso entrambi i capi del pronatore rotondo e pro-segue fino alla mano tra flessori delle dita su-perficiali e profondi. A livello del polso si trova superficiale (lesioni da taglio!), attraversa il canale del carpo e si divide nei suoi rami ter-minali. Cinque rami: • rami muscolari per i flessori dell’avam-

braccio, ad eccezione del m. flessore ulna-re del carpo e porzione ulnare del m. fles-sore profondo delle dita;

• nervo interosseo anteriore dell’avambrac-cio: decorre con l’arteria interossea ante-riore sulla membrana interossea fino al muscolo pronatore quadrato. Innerva an-che il muscolo flessore lungo del pollice e il m. flessore profondo delle dita (porzione per dito indice e medio);

• ramo palmare: ramo sensitivo per l’emi-nenza tenar;

• nervi digitali palmari comuni (tre): si divi-dono in sette nervi digitali palmari propri per l’innervazione della pelle del lato pal-mare delle 3½ dita dal lato radiale (falange terminale anche dorsale), dopo aver origi-nato il ramo motorio per i muscoli dell’e-minenza tenar (tranne l’adduttore) e i mu-scoli lombricali I e II, come anche la con-nessione al nervo comune delle dita del nervo ulnare (ramo comunicante).

Ricorda Il nervo mediano motorio inner-va i flessori lunghi delle dita e del polso (ecce-zione: m. flessore ulnare del carpo, capi ulnari del m. flessore profondo delle dita) e i musco-li tenari (eccezione: m. adduttore del pollice).

Non stacca nessun ramo nel braccio.

Clinica Lesioni del nervo mediano.

Zone della lesione: 1. lesione alta/prossi-male: braccio mediale, gomito e tra i capi del pronatore rotondo (fessura del pronatore rotondo); 2. lesione profonda/distale: tunnel carpale.Cause: 1. traumi acuti (fratture del braccio distale, prelievi ematici, iniezioni e.v., le-sioni da taglio nei tentati suicidi); 2. danni da compressione cronica nel tunnel carpale (professionale: appoggio del polso, malattie reumatiche).Perdita di funzione: lesioni alte: 1. mano be-nedicente, le falangi medie e distali di pollice ed indice non possono essere piegate.

873.5 Arto inferiore

3

F.: articolazione dell’anca: flessione, rotazione esterna; ginocchio: principale flessore e rotatore esterno

N.: Capo lungo: N. tibiale; Capo breve: N. Fibu-lare

M. semitendinosoO.: Tuberosità ischiatica

I.: Condilo mediale della tibia (parte posterio-re della zampa d'oca superficiale)

F.: anca: flessione; ginocchio: flessione, rota-zione esterna.

N.: N. tibiale

M. semimembranosoO.: Tuberosità ischiaticaI.: Condilo mediale della tibia (zampa d'oca

profonda), forma il Leg. popliteo obliquo.F.: anca: estensione; ginocchio: flessione, ro-

tazione interna.N.: N. tibiale

Ricorda Il M. quadricipite femorale è l’u-nico estensore del ginocchio! I muscoli ischio-crurali sono i principali flessori. Il M. bicipite femorale è il principale rotatore esterno, i Mm. semimembranoso e semitendinoso so-no i principali rotatori interni.

Clinica In caso di paralisi muscolare la stazione eretta, il cammino, l’alzarsi e il salire le scale restano movimenti eseguibili fin quando il M. grande gluteo è attivo. Si ap-prezza a livello dell’articolazione del ginoc-chio una condizione di recurvato da mancato trofismo dei muscoli posteriori.

Per il controllo della postura a livello dell'anca e del ginocchio vedi BD Capitolo 5.5.7.

Fascia lataLa Fascia lata stabilizza rivestendo in pro-fondità i muscoli del gluteo e della coscia. Prossimalmente è adesa al legamento ingui-nale, alla cresta iliaca, all’osso sacro e infe-riormente al pube, distalmente si continua, con la fascia crurale a livello della capsula articolare del ginocchio. Nel tratto laterale della coscia la struttura è rinforzata al Tr. Ileotibiale dal tendine del M. tensore della fascia lata e dal M. grande gluteo. Il Trat-to riduce la sollecitazione in flessione del femore sul principio di un circuito chiuso di distribuzione della forza a mo’ di tiran-te. Tra la Fascia lata e il femore si estende una struttura anatomica su tutte le facce dei MM. Vasti, costituita da connettivo, simile a una struttura diaframmatica, il Setto inter-muscolare femorale laterale e mediale. Nella regione del Trigono femorale sotto il legamento inguinale e medialmente al mu-scolo sartorio la Fascia lata viene interrot-ta dalla V. Safena grande. Attraverso questa apertura descritta come iato safeno la vena safena si getta in profondità nella V. femorale.

Spina iliacapost. sup.

M. gluteusmedius

M. gracilis

M. adductormagnus

M. gluteusmaximus

Trochantermajor

Ansatz desM. gluteusmaximusam Femur

M. semi-tendinosus

M. semi-membranosus

M. sartorius

Tractusiliotibialis

M. bicepsfemoris,Caput longum

M. biceps femoris,Caput breve

Facies popliteafemoris

M. plantaris

M. gastrocnemius

Tendo musculigracilis

Tendo musculisemimembranosi

Tendo musculisemitendinosi

Fig. 3.81 Muscoli posteriori dell’anca e della coscia.

Tendinedel muscolo

semitendinoso

Tendine del muscolosemimembranoso

Tendine del muscolo gracile

M. bicipite femorale, capo lungo

M. bicipite femorale, capo breve

Faccia poplitea femorale

M. plantare

M. gastrocnemio

M. sartorio

M. semitendinoso

M. semi-membranoso

M. grande adduttore

M. gracile

Spina iliaca posteriore superiore

M. medio gluteo

M. grande gluteo

Grande trocantere

Inserzione del muscolo grande gluteo sul femore

Tratto ileotibiale


3

I.: lamina posteriore della guaina del retto ad-dominale (sotto la linea arcuata lamina an-teriore della guaina del retto addominale)

F.: allacciare la vita, flessione del tronco, pres-sione addominale, espirazione

N.: nervi intercostali caudali, plesso lombare (n. ileoipogastrico, n. ileoinguinale, n. ge-nitofemorale)

M. cremastereO.: separazione dal m. obliquo interno dell’ad-

dome e m. trasverso dell’addomeI.: circonda il testicolo, nella femmina il leg.

Rotondo dell’utero F.: eleva il testicoloN.: nervi intercostali caudali, plesso lombare, so-

prattutto n. ileoinguinale, n. genitofemorale

M. retto dell’addome O.: fascia esterna della cartilagine della 5a-7a

costa, legg. costoxifoideiI.: sinfisi pubica fino al tubercolo pubico, suddivi-

so da 3 (4) intersezioni tendineeF.: flessione del troncoN.: nervi intercostali caudali (L1)

M. piramidale (incostantemente)O.: sinfisi pubica, soprattutto davanti al m. ret-

to dell’addome I.: linea albaF.: dà tensione alla linea albaN.: nervi intercostali caudali

M. quadrato dei lombiO.: labbro interno della cresta iliacaI.: 12a costa, procc. costali della 1a-4a vertebra

lombareF.: inclinazione laterale del tronco (tramite ciò

sostiene nell’elevazione laterale del bacino della gamba che non porta peso), stabiliz-zazione della colonna lombare

N.: nervi intercostali caudali, plesso lombare

Legamento inguinale, lacuna dei muscoli e dei vasi (→ Figg. 3.135a, 3.137, 3.138)Il legamento inguinale connette spina iliaca anteriore superiore e tubercolo pubico. Tra l’ul-timo e l’osso del bacino, la fascia del m. ileopso-as, fascia iliaca, separa come arco ileopettineo la lacuna dei muscoli laterale (contenuto dal laterale: 1. r. femorale del n. genitofemorale, 2. a. femorale, 3. v. femorale, 4. vasi linfatici). La lacuna dei muscoli viene demarcata medial-mente dal leg. lacunare, caudalmente dal leg. pettineo sul ramo superiore dell’osso pubico. Si trova una lacuna riempita di tessuto connettivo, setto femorale, tra la v. femorale ed il leg. lacu-nare. Qui i vasi linfatici penetrano, talvolta la

lacuna è riempita da un linfonodo, il cosiddetto linfonodo di Rosenmüller. La lacuna dei vasi è coperta verso la cavità addominale con la fascia trasversale ed il peritoneo.

Ricorda Il fascio neurovascolare scorre attraverso la lacuna dei vasi sotto il legamen-to inguinale dal bacino all’arto inferiore (se-quenza dal mediale: v. femorale, a. femorale, n. genitofemorale, acronimo: IVAN), n. femo-rale e n. cutaneo femorale laterale scorrono attraverso la lacuna dei muscoli situata late-ralmente.

Clinica Se le anse intestinali spostano il peritoneo e la fascia trasversale tra il setto fe-morale (porta interna) fino allo iato safeno, un luogo sottile della fascia lata, sotto il legamen-to inguinale (porta esterna), si forma il canale femorale (ernia femorale). Terapia: fissazione dei mm. trasverso ed obliquo interno al ramo dell’osso pubico ed al leg. pettineo (operazione secondo McVay-Lotheissen).

Canale inguinale, cordone spermatico e rilievo interno della parete addominale(→ Figg. 3.135, 3.137, 3.138, 3.139)Cranialmente al legamento inguinale, la pa-rete addominale è penetrata dal canale in-guinale, che percorre dal dorsale e laterale verso la regione più mediale e più ventrale con una lunghezza di 5 cm. Durante la fase embrionale il testicolo scende lungo una protrusione del peritoneo (proc. vaginale peritoneale) nello scroto (descensus testis). Durante ciò porta via gli strati della parete addominale, che formano insieme il cordone spermatico.

Involucri del cordone spermatico: 1. fa-scia spermatica esterna (dalla fascia del m. obliquo esterno dell’addome e dalla fascia superficiale), 2. m. cremastere (dal m. obli-quo interno dell’addome e dal m. trasverso dell’addome), 3. fascia spermatica interna (dalla fascia trasversale), 4. tunica vaginale del testicolo con lamina parietale e viscerale e tra questi la cavità sierosa dello scroto (dal proc. vaginale).

Contenuto del cordone spermatico: (→Fig. 3.135b): 1. dotto deferente, 2. a. dotto deferente, 3. a. testicolare, 4. plesso pampi-niforme, 5. a. cremasterica, 6. r. genitale del n. genitofemorale, 7. n. ileoinguinale, 8. fibre nervose vegetative, 9. vasi linfatici).

Il canale inguinale della femmina e più corto e più sottile. Contiene 1. il leg. Rotondo

Fossa sopravescicale

1533.6 Il tronco

3

• arteria pericardiofrenica con il nervo freni-co tra pericardio e pleura per il diaframma

• rami perforanti per la muscolatura del pet-to e per il tegumento, con rami mammari mediali per la ghiandola mammaria

• rami sternali per lo sterno• rami intercostali anteriori degli spazi inter-

costali 1-6, anastomizzati con le arterie in-tercostali posteriori

• arteria muscolofrenica: irrora insieme ai rami intercostali anteriori dal 7° al 10° spa-zio intercostale ed il diaframma

• arteria epigastrica superiore: decorre all’interno oppure di lato al trigono sterno-costale attraverso il diaframma, anasto-mizzata con l’arteria epigastrica inferiore (circolo collaterale dell’aorta).

L’aorta è il tronco centrale arterioso, dal quale emergono tutte le arterie della circolazione corporea (→ Figg. 3.145, 3.146). Si suddivide in una 1. parte ascendente aortica, curva successivamente come 2. arco aortico verso sinistra e dopo un restringimento 3. istmo dell’aorta prosegue nella 4. porzione aortica discendente. Questa forma, all’interno della cavità toracica, la a) parte toracica dell’aorta e dopo aver attraversato il diaframma b) la parte addominale dell’aorta. Quest’ultima, a livello della 4ª vertebra lombare si divide nelle arte-rie iliache comuni.

Clinica L’istmo può essere abnorme-mente stretto: stenosi dell’istmo. In questo caso si formano dei circoli collaterali a parti-re dall’aorta toracica interna e dalle arterie intercostali, che si evidenziano come intac-cature (usure) costali (radiografia del tora-ce!). Il calibro dell’aorta evidenzia una note-vole costanza a seconda dell’età, del sesso e della taglia corporea. Per questo motivo un sostanziale allargamento dell’aorta (aneu-risma aortico) può essere di importanza diagnostica come alterazione patologica ad esempio nella sindrome di Marfan, una patologia del tessuto connettivo causata da alterate fibre elastiche. Dalla topografia ri-sulta, che grandi aneurismi possono provo-care fenomeni di stasi venosa sul collo, sulla testa e sulle braccia ed anche disturbi respi-ratori e raucedine, a causa della pressione sulle vene brachiocefaliche, sulla trachea e sul nervo ricorrente.

L’aorta discendente fornisce entrambe le arte-rie coronariche, destra e sinistra, che irrora-no il cuore.

Dall’arco aortico originano da un piccolo tronco comune (1° tronco brachiocefalico) l’arteria carotide comune destra e l’arteria succlavia destra. Segue l’origine 2. dell’arte-ria carotide comune sinistra e 3. dell’arteria succlavia sinistra. Nel 10% dei casi dall’arco aortico o dal tronco brachiocefalico origina 4. l’arteria tiroidea profonda per la tiroide. La parte toracica dell’aorta invia rami parie-tali per il torace e viscerali per i visceri.

Parte toracica dell’aorta, rami parietali:• Arterie intercostali posteriori, 9 arterie per

gli spazi intercostali (le prime due originano dal tronco costocervicale). Dopo aver dato origine ad un ramo dorsale con rami musco-lari e cutanei (ramo cutaneo mediale e late-rale) per il dorso e con un ramo spinale per il canale spinale, decorrono tra le vene ed il nervo intercostale (“VAN”) sul margine infe-riore delle coste tra i muscoli intercostali nel solco costale. Nell’angolo costale fuoriesce il ramo collaterale per il margine superiore della costa immediatamente inferiore. Do-po aver fornito i rami cutanei laterali con i rami mammari laterali, le arterie intercostali si anastomizzano con i rami intercostali an-teriori dell’arteria toracica interna.

• Arteria subcostale: l’ultima delle arterie in-tercostali si colloca sotto la 12ª costa.

• Arteria frenica superiore: piccoli rami per la porzione lombare del diaframma.

Clinica Le punture pleuriche vengono eseguite sul margine costale superiore, in modo da non lesionare il fascio vascolo-ner-voso.

Parte toracica dell’aorta, rami viscerali:• Rami bronchiali per i bronchi: il vaso di de-

stra origina spesso dalla III arteria interco-stale.

• Rami esofagei: 3-6 rami per l’esofago• Rami mediastinici: piccoli rami per i linfo-

nodi del mediastino posteriore ed anche per il pericardio (rami pericardici)

La parte addominale dell’aorta (→ Figg. 3.146, 3.148) viene accompagnata a destra dalla vena cava inferiore ed a destra posteriormente dal dotto toracico.

L’aorta addominale emette anche rami pa-rietali e viscerali.

Parte addominale dell’aorta, rami parietali:• Arteria frenica inferiore per il diaframma,

fornisce le arterie soprarenali superiori per i surreni.


3

Clinica Lesioni dei nervi toraciciAlterazioni motorie: “crollo” degli spazi in-tercostali con ridotti disturbi respiratori, in-debolimento della pressione addominale e dei movimenti del tronco, ernie paralitiche della parete addominale.Alterazioni sensitive: segmentali, per questo motivo i fenomeni da stimolazione dei nervi toracici sono difficili da differenziare dalle zone di Head.Alterazioni vegetative: alterazioni della pi-loerezione, della secrezione del sudore e del flusso sanguigno, quando la lesione è distale alla distribuzione del ramo comunicante grigio.

I rami posteriori dei nervi cervicali innervano i muscoli e la cute della nuca (→Fig. 3.157). Si sud-dividono in rami mediali e laterali, laddove i rami laterali innervano la muscolatura della schiena ed i rami mediali sono sensitivi (escluso C1):

• Nervo suboccipitale (C1): nervo muscola-re. Nel trigono suboccipitale si suddivide in due o più rami, innerva i muscoli nucali brevi e profondi ma anche il muscolo semi-spinale della testa.

• Nervo grande occipitale (C2): nel trigono suboccipitale attraversa il muscolo semi-spinale della testa ed il trapezio, accompa-gna rami per sezioni dell’arteria occipitale ed innerva la cute nucale fino al vertice.

• Nervo terzo occipitale (C3) caudale e me-diale al nervo grande occipitale, innerva la cute nucale.

• Rami posteriori (C4-C8) per la cute della porzione inferiore della nuca.

Rami posteriori dei nervi toracici (T1-T12) innervano con rami mediali e laterali il tratto mediale o laterale della muscolatura dorsale autoctona e sensitivamente la cute al di sopra di questa.

M. splenio della testa

N. piccolo occipitale

N. grande occipitale

A. occipitale

M. occipitofrontale ventre occipitale

M. semispinale della testa

N. sottooccipitale e arteria vertebrale

N. grande occipitale

N. terzo occipitale

M. semispinale della testa

M. splenio della testa

M. sternoclei-domastoideo

Fig. 3.157 Nervi della nuca e della regione occipitale.

N. sottoccipitale (C1)e arteria vertebrale

N. grande occipitale (C2)

N. terzo occipitale (C3)

1774.2 Scheletro del cranio

4

LE FORT I LE FORT II LE FORT III

Fig. 4.11 Fratture della mascellaLe Fort I: frattura trasversa inferiore. La porzione della mascella che ancora i denti viene allontanata dal pavi-mento del seno mascellare.Le Fort II: frattura della piramide (della rocca petrosa). La frattura sale medialmente verso la cavità oculare e decor-re quindi trasversalmente attraverso la radice del naso.Le Fort III: strappamento del cranio facciale (splanc-nocranio) dalla base cranica. La frattura si porta tra-sversalmente attraverso la radice del naso e le cavità oculari. Spesso sono interessati anche gli zigomi, l’et-moide, ma anche i seni frontali ed i seni sfenoidali.

• infero-anteriormente: 6. canale palatino maggiore per il cavo orale

Porzione anteriore della base cranicaQuesta corrisponde al palato duro (formato dal processo palatino della mascella e dalla lamina orizzontale dell’osso palatino) con il forame palatino maggiore e posteriormente dai forami palatini minori. Anteriormente è presente il forame incisivo.

Clinica Un’anticipata ossificazione delle sinostosi del cranio (craniosinosto-si) d’altra parte conduce spesso ad altera-zioni caratteristiche della forma del cra-nio. Per esempio, se si chiude anticipata-mente la sutura sagittale, allora si verifi-ca la scafocefalia. Il turricefalo si presenta per chiusura anticipata della sutura coro-nale. Modificazioni del volume del conte-nuto cranico, per es. nell’idrocefalo oppu-re nell’anencefalia, nelle quali telencefalo e diencefalo non si sono formati, portano ad ingrandimento oppure a difetti del neurocranio.

Pilastri e traverse osseeLa pressione masticatoria si sviluppa su tre pilastri di pressione masticatoria che origina-no dalla mascella.• Pilastro del canino (anche pilastro fron-

to-nasale): la pressione masticatoria deriva dal dente incisivo e canino attraverso il processo frontale dell’osso mascellare

• Pilastro zigomatico: deriva dai premolari attraverso lo zigomo verso l’osso frontale e lungo l’arco zigomatico in direzione poste-riore

• Pilastro pterigo-palatino: deriva la pres-sione dai molari posteriori nella parte me-diana della base cranica

Si identifica una trave longitudinale media-na e traversa, che corrispondono ai margini della fossa cranica. 1. la travata longitudinale mediale parte dalla sella turcica, oltrepassa il clivo verso il basso intorno all’orifizio princi-pale posteriore e sopra al solco del seno sa-gittale superiore fino alla crista galli. A que-sto punto la falce cerebrale funge da banda di tensione. 2. La prima traversa si colloca a livello della piccola ala dello sfenoide. 3. la seconda traversa fa seguito approssimativa-mente alla rocca petrosa e contrae connes-sioni con il pilastro zigomatico e con il pila-stro pterigopalatino.

Clinica Nella zona della fossa cranica anteriore partono spesso le linee di frattura nel tetto dell’orbita oppure nella lamina cri-brosa. Nella fossa cranica media le fratture trasversali sono spesso nelle vicinanze del dorso della sella oppure le fratture longitudi-nali attraverso la rocca petrosa. A livello della fossa cranica posteriore sono particolarmen-te gravati da fratture i più piccoli punti di usci-ta e le sottili parti laterali. Se la colonna ver-tebrale viene spinta all’interno del cranio a causa di una forza esercitata sulla testa con direzione perpendicolare, allora si creano le cosiddette fratture ad anello in prossimità dei grandi orifizi principali.Come sintomi delle fratture della base crani-ca possono presentarsi sanguinamenti che si estendono al di sotto della cute: ematoma perioculare in caso di frattura del tetto dell’orbita, sanguinamenti o fuoriuscita del liquido cerebrospinale dal naso in caso di frattura dell’etmoide, fuoriuscita di sangue al di sotto della cute del forame mastoideo nelle fratture della fossa cranica posteriore.Le fratture del collo del cranio facciale sono spesso simmetriche ed interessano spesso la mascella. Qui vengono associate secondo Le Fort ad una delle tre tipologie (→ Fig. 4.11).

4.2.8 Mandibola

La mandibola (→ Fig. 4.12) è formata dal corpo della mandibola e dal ramo del-

4 Testa e collo186

4

M. retto laterale della testa

M. elevatore della scapola

M. retto anterioredella testa

M. lungo della testa

Tubercolo anteriore del proc.

Trasverso della sesta vertebra cervicale

M. scaleno medio

M. lungo del collo

M. scalenoanteriore

M. scalenoposteriore

Mm. Intertrasversari

Fig. 4.20 Muscoli prevertebrali (sistema dei lunghi), gruppo degli scaleni e muscoli intertrasversari.

PlatismaO: base della mandibola, fascia parotideaI: fascia pettoraleF: tende la cute del colloN: ramo del collo del nervo facciale

Muscolo sternocleidomastoideoO: capo sternale: manubrio sternale; capo cla-

vicolare: clavicolaI: processo mastoideo, linea nucale superioreF: monolaterale: inclinazione delle vertebre cer-

vicali dallo stesso lato, rotazione controlaterale della faccia; bilaterale: inclinazione delle ver-tebre cervicali in avanti, muscolo accessorio della respirazione con il capo bloccato

N: nervo accessorio, plesso cervicale

Clinica Quando il muscolo di un lato rima-ne accorciato per processi patologici oppure per lesione da parto, si presenta il collo inclinato (torcicollo). La trazione dello sternocleidoma-stoideo sulla clavicola è visibile in caso di frattu-ra della stessa, quando il frammento sternale viene sollevato (fenomeno del pianoforte).

Muscolo scaleno anterioreO: processo trasverso della 3ª-6ª vertebra cer-

vicaleI: tubercolo del muscolo scaleno a livello del-

la prima costaF: sollevamento della 1ª costa, in questo

modo è un muscolo accessorio della respi-razione, inclinazione della colonna verte-brale cervicale

N: plesso cervicale e brachiale

Muscolo scaleno medioO: processo trasverso della 3ª-7ª vertebra

cervicaleI: 1ª (2ª) costaF: sollevamento delle coste, in questo modo è

un muscolo accessorio della respirazioneN: plesso cervicale e brachiale

Muscolo scaleno posteriore O: processo trasverso della 5ª e 6ª vertebra

cervicaleI: 2ª costaF: sollevamento della 2ª costa, in questo

modo è un muscolo respiratorio accessorioN: plesso cervicale e brachiale

Mm. intertrasversari

Tubercolo anteriore del proc. trasverso

della sesta vertebra cervicale

4 Testa e collo198

4

Clinica Per reflusso dal dotto toracico i linfonodi sopraclavicolari di sinistra (ghiando-la di Virchow) possono gonfiarsi per la presen-za di metastasi da tumori maligni di origine addominale (stomaco, fegato, ovaio).

4.10.4 Nervi cranici

I 12 nervi cranici hanno la loro emergenza ed entrata nel cervello: I. Nel olfattorio, II. Nervo ottico, III. Nervo oculomotore, IV. Nervo trocle-are, V. Nervo trigemino, VI. Nervo abducente, VII. Nervo faciale, VIII. Nervo vestibolococlea-re, IX. Nervo glossofaringeo, X. Nervo vago, XI. Nervo accessorio, XII. Nervo ipoglosso.

Il II nervo cranico è un nervo centrale e fa parte del sistema nervoso centrale.

I nervi cranici I, III-XII sono nervi periferi-ci, ma si differenziano nelle loro componenti funzionali dai nervi spinali:• somatoefferente (somatomotorio): per la

muscolatura striata della lingua e dell’occhio• visceroefferente generale (parasimpatico): per

ghiandole e muscolatura liscia dei visceri• visceroefferente specifico: per la muscola-

tura striata del faringe• visceroafferente generale (sensitivo): per le

afferenze dalle mucose e dei visceri• visceroafferente specifico: gusto ed olfatto• somatoafferente generale: per le afferenze

dalla superficie corporea e propriocettori• somatoafferente specifico: sensibilità del

volto, udito ed equilibrio

Ricorda I nervi cranici sono costituiti da so-matoafferenze specifiche (organi di senso), visce-roafferenze specifiche (gusto) e visceroefferenze specifiche (muscolatura dell’esofago). A differen-za dei nervi spinali, alcuni nervi cranici hanno solo fibre motorie (nervi dei muscoli oculari, nervo ipoglosso) o solo sensitive (nervo olfatto-rio, nervo ottico, nervo vestibolococleare).

Di seguito verrà descritto il decorso intra-cranico e periferico dei nervi cranici.

In merito ai nuclei dei nervi cranici e all’e-mergenza/entrata dei nervi nel cervello → Capi-tolo 11. In questa sede verranno descritte solo le lesioni nel decorso periferico dei nervi. I gangli parasimpatici verranno descritti dopo i nervi cranici.

Clinica Molte lesioni dei nervi cranici sono riconducibili per causa e clinica alla loro anatomia. Dal momento che i nervi cranici emergono da aperture della base del cranio, molti meccanismi

di danno sono simili. In ogni caso bisogna consi-derare che le lesioni del decorso periferico dei nervi producono una diminuzione delle compo-nenti funzionali distalmente alla lesione, mentre le lesioni dei nuclei dei nervi cranici spesso dan-neggiano solo alcune componenti funzionali.

Nervo olfattorio (I)Il nervo olfattorio (nervo dell’olfatto) è costitu-ito da 20 fili olfattori e decorre lungo la lamina cribrosa al bulbo olfattorio. Da qui si stacca il tratto olfattorio nel peduncolo olfattorio fino al trigono olfattorio. Peculiarità → Cap. 12.

Clinica Lesione: In caso di rottura della ba-se cranica si può assistere ad uno strappamento dei fili olfattori con diminuzione dell’olfatto (iposmia) o perdita dell’olfatto (anosmia).

Nervo ottico (II)Il nervo ottico corre attraverso il canale ottico nel chiasma ottico (→ Fig. 4.25). Tutti e due i tratti ottici finiscono nel corpo genicolato late-rale del talamo, da qui il fascio visivo raggiunge la corteccia visiva. Peculiarità → Capitolo 12.

Ricorda Il nervo ottico non è un nervo pe-riferico, ma una via nervosa centrale circondata dalle meningi e costituito da glia centrale.

Clinica Lesione: Nella sclerosi multipla, una patologia autoimmune del sistema ner-voso centrale, può esserci, per coinvolgimen-to del nervo ottico, una diminuzione del visus.

Nervo oculomotorio (III)Il nervo oculomotorio (→ Figg. 4.28, 4.29) è costituito da 1. fibre somatoefferenti per il mu-scolo elevatore della palpebra superiore e per 4 dei 6 muscoli oculari esterni ad eccezione del muscolo obliquo superiore e del muscolo retto laterale. Con la sua 2. componente visceroeffe-rente, parasimpatica provvede all’innervazio-ne del muscolo ciliare e del muscolo sfintere della pupilla e provvede all’accomodazione e al restringimento pupillare.

Comprende inoltre alcune fibre somatoaf-ferenti (propriocettive) provenienti dai muscoli dell’occhio. Il nervo corre tra l’arteria cerebri media posteriore e cerebellare superiore e late-ralmente all’arteria comunicante posteriormen-te fino alla parte superiore del seno cavernoso, quindi attraverso la fessura orbitaria superiore nella cavità dell’occhio. All’interno dell’anello

2034.10 Vasi e nervi della testa e del collo

4

Fig. 4.31 Proiezione profonda con rami del nervo mandibolare e ramificazione dell’arteria mascellare.

• Nervo linguale: rami dell’istmo delle fauci alle tonsille, rami linguali alla lin-gua, rami sublinguali alle ghiandole su-blinguali e alla mucosa del pavimento buccale. Il nervo linguale è costituito da fibre del gusto dei due terzi anteriori del-la lingua, che attraverso la corda del tim-pano ed il nervo intermedio giungono al tronco encefalico. Al nervo linguale si uniscono fibre preganglionari parasim-patiche dalla corda del timpano al gan-glio submandibolare.

• Nervo auricolotemporale: esso abbraccia l’arteria meningea media e corre lungo i vasi temporali superficiali alla cute della tempia. Un piccolo nervo del meato acusti-co esterno innerva la cute del condotto uditivo e del timpano. Insieme al nervo corrono fibre postganglionari parasimpati-che dal ganglio otico, che attraverso il ner-vo facciale (ramo comunicante con il nervo facciale) giungono alla parotide.

Ricorda Il nervo mandibolare innerva sensitivamente la cute della parte inferiore della bocca, dei denti inferiori, della mucosa della bocca e della lingua (tranne il palato e le guance) e dal punto di vista motorio la muscolatura masticatoria e del pavimento buccale.

Clinica Lesione: perdita della sensibilità della regione sottomandibolare, perdita del riflesso masseterico. Debolezza della musco-latura masticatoria. Nell’apertura della bocca la mandibola devia verso il lato della lesione.Causa: Danno per patologia o estrazione den-taria. In caso di anestesia del nervo alveolare inferiore al forame mandibolare, un interven-to dentistico frequente, i denti di un’emiarca-ta dentaria diventano insensibili.La conoscenza dei cosiddetti punti di com-pressione trigeminale è clinicamente im-portante, dal momento che la loro dolorabi-lità può essere segno di processi patologici della scatola cranica (per esempio patologie della cavità nasali) o nel territorio delle me-ningi.Questi sono l’incisura sopraorbitaria (forame sopraorbitario)(V1), il forame infraorbitario (V2) ed il forame mentale (V3).

Nervo abducente (VI)Il nervo abducente (→ Figg. 4.28, 4.29, → Cap. 12.1) conduce fibre somatoefferenti al mu-scolo retto laterale. Esso attraversa la dura al clivus (decorso intradurale più lungo), lungo il seno cavernoso e poi attraverso la fessura or-bitaria superiore e l’anulus tendineo entra nel muscolo retto laterale.

N. linguale

R. parietale arteria temporale superficiale

Nn. temporali profondi

Aa. temporali profondeA. zigomaticoorbitale

A. mascellare

A. meningea media

A. alveolare inferiore

A. occipitale

A. carotide interna

A. linguale

A. tiroidea superiore

Corda del timpano

N. alveolare inferioreN. miloioideo

N. auricolotemporale

R. frontale arteria temporale superficiale

A. faccialeN. buccale

A. alveolare posterosuperiore

2114.10 Vasi e nervi della testa e del collo

4

Fig. 4.36 Rami superficiali del plesso cervicale.

vicale superficiale) fornisce fibre facciali motorie alla parte inferiore del platisma.

• Nervi sopraclavicolari (mediali, interme-

di, laterali) (C3,4): corrono superficial-mente alla cute della clavicola, alla mam-mella superiore e alla spalla.

Nn. sopraclavicolari

Punto nervoso (punto di Erb)

V. giugulare esterna

N. auricolare grande

N. occipitale piccolo

M. sternocleidomastoideo

R. del collo del nervo facciale

N. trasverso del collo

2336.2 La cavità orale

6

Vasi, linfatico e nerviA: A. mascellare e temporale superficiale, che

originano dall’A. carotide esternaV: V. retromandibolareL: Lnf. parotidei alloggiati all’interno della

capsula parotideaI: Sensitiva: N. auricolotemporale del N.

mandibolare originato dal N. trigemino (V). Parasimpatico: dal nucleo salivatorio inferiore attraverso il N. timpanico del N. glossofaringeo (IX) al N. petroso minore e al ganglio otico (anastomosi di Jacobson). Le fibre post-gangliari si uniscono al N. au-ricolo-temporale del N. mandibolare, fan-no sinapsi (rami comunicanti col nervo facciale) e raggiungono la ghiandola con il nervo facciale. Ortosimpatico: dal tronco cervicale si passa al plesso periarterioso.

Ricorda La parotide viene innervata dal parasimpatico del nucleo salivatorio inferiore attraverso i Nn. glossofaringei e il N. aurico-lo-temporale. Le ghiandole sottomandibolari e sottolinguali vengono innervate da fibre del nucleo salivatorio superiore attraverso la cor-da del timpano e il N. linguale.

Ghiandole sottomandibolari e sottolingualiLe ghiandole sottomandibolari sono preva-lentemente sierose e sono allocate nella nicchia tra la mandibola ed entrambi i ventri del M. digastrico (trigono sottomandibola-re) (→ Fig. 6.4). Una porzione può sviluppar-si dietro al margine del diaframma orale (M. miloioideo) e raggiungere la ghiandola sot-tolinguale. Lo stesso percorso viene seguito dal dotto ghiandolare, il dotto sottomandi-bolare, lungo 5-6 cm, che poi sbocca lateral-mente al frenulo linguale a livello della ca-runcola sottolinguale.

La ghiandola sottolinguale è prevalente-mente mucosa (→ Fig. 6.4). La maggior parte dei dotti (dotti sottolinguali minori) sfociano singolarmente a livello della plica sottolingua-le. La porzione anteriore della ghiandola vie-ne drenata dal dotto sottolinguale a livello della caruncola sottolinguale.

Vasi, linfatico e nerviA: A. sottomentoniera dall’A. facciale (ghian-

dola sottomandibolare) e A. sottolinguale dall’A. linguale (ghiandole sottolinguali)

V: in gran parte come le arterie.L: Lnf. sottomentonieri e sottomandibolariI: Sensitiva: N. linguale, che origina dal N.

mandibolare del trigemino (V3). Parasim-

patico: dal nucleo salivatorio superiore at-

traverso il N. facciale (VII) al ganglio pteri-gopalatino (attraverso il N. petroso mag-giore e il N. del canale pterigoideo) e al ganglio sottomandibolare (attraverso la corda del timpano e il N. linguale). Dal ganglio pterigopalatino dipartono le fibre per le ghiandole di palato e labbro superio-re. Le fibre post-gangliari del ganglio sotto-mandibolare servono le ghiandole sotto-mandibolare, sublinguali e quelle del lab-bro inferiore e dei due terzi anteriori della lingua. Ortosimpatico: dal tronco cervica-le passano attraverso il plesso vascolare.

La salivaQuotidianamente la quantità di saliva pro-dotta ammonta a 0,5-1,5 l. La saliva prodotta a riposo proviene soprattutto dalle ghiando-le sottomandibolari, la saliva prodotta sotto stimolo viene prodotta per il 50% dalla paro-tide. La saliva è necessaria per agevolare la deglutizione e contiene sostanze enzimati-che digestive, antibatteriche e anticorpi de-putati alla difesa immunitaria. Il parasimpa-tico stimola la liberazione di saliva (liquida e in grande quantità), l’ortosimpatico ridu-ce la produzione (sotto stress bocca asciutta e appiccicosa).

Clinica Un ridotto flusso di saliva (xero-stomia) può dipendere da un problema psico-logico o da farmaci (inibitori del parasimpati-co). Un aumento della saliva (scialorrea) si verifica nel caso di irritazione o patologie a carico della cavità orale. I dotti maggiori delle ghiandole possono ostruirsi a causa di depo-siti calcarei (soprattutto la ghiandola sotto-mandibolare), calcoli salivari, e portare a forti dolori dovuti al blocco del flusso salivare.

6.2.4 I denti

La dentatura umana è costituita da singoli denti, che hanno ognuno una forma propria (eterodonte), ed è sottoposta ad un unico cambio (difiodonte). Per prima compare la dentatura da latte, denti decidui, successiva-mente si formano i denti definitivi. Nella dentatura definitiva (→ Fig. 6.5) per ognuna delle due metà delle mascelle, superiore e in-feriore, si individuano due incisivi, un canino, due premolari e tre molari, in tutto 32 denti (→ Tab. 6.1). Nella dentatura da latte mancano i molari e al posto dei premolari ci sono due molari da latte. La dentatura da latte conta così 20 denti in totale.

6 Apparato digerente246

6

6.5.2 Sviluppo peritoneale

Dopo la separazione dell’embrione dal sacco vitellino, il corpo viene attraversato da un ca-nale endodermico, che rimane connesso al sacco vitellino grazie al dotto vitellino e all’al-lantoide. Questo canale endodermico viene circondato dal mesoderma, in cui si forma una spaccatura da cui si sviluppa la cavità ad-dominale. Il mesoderma ricopre lateralmente il canale endodermico (mesoderma viscera-le) e anteriormente, dietro alla parete addo-minale, si riflette nel mesoderma parietale, così si viene a creare il peritoneo viscerale e il primordiale peritoneo parietale. A livello di entrambi i lati del corpo, il mesoderma visce-rale forma i mesenteri, in cui successivamen-te decorreranno vasi e nervi. Il mesentere ventrale è presente solamente nel quadrante superiore dell’addome. Il mesentere dorsale si può apprezzare solo dopo l’asportazione dello stomaco e dell’intestino. Tra la cavità peritoneale e la colonna vertebrale si estende

lo spazio retro-peritoneale. Gli organi che originano all’interno di questo spazio, vengo-no chiamati organi retroperitoneali primari. La cavità addominale viene divisa in cavità pleurica e peritoneale dallo sviluppo di un setto, setto trasverso, da cui poi origina il dia-framma.

6.5.3 Sviluppo del quadrante addominale superiore

Ricorda La comprensione della compli-cata organizzazione topografica del quadran-te addominale superiore necessita di una dettagliata conoscenza delle basi dell’em-briologia: lo stomaco ruota di 90° lungo il suo asse lungo, in modo tale che l’originaria pare-te sinistra diventi quella anteriore. L’intesti-no ruota di 270°, in senso antiorario, lungo un asse sagittale che attraversa l’ombelico (pri-mordiale sito dell’ansa ombelicale).

Apice polmonare

Polmone

Cupola diaframmatica destra

Cistifellea

Colon ascendente

Colon ascendente

Cieco

Appendice(sezionata)

Cartilagine tiroidea

Tiroide

V. brachiocefalica

Aorta

Cuore

Lobo epatico sinistro

Milza

Stomaco

Colon trasverso

Anse intestinali

Spina iliaca anteriore superiore

Vescica

Fig. 6.15 Organizzazione di torace ed addome visti ventralmente. Il grande omento è stato rimosso. I margini degli organi nascosti sono delimitati da una linea tratteggiata.

Cistifellea

Lobo epatico sinistro

2576.7 Intestino tenue

6

vago di sinistra, mentre il posteriore da quelle di quello di destra. Anche in questo caso abbiamo fibre nervose viscero-affe-renti e viscero-efferenti. Il N. vago ha un’azione vasodilatante, aumenta la secre-zione di acido cloridrico e di succhi gastrici e aumenta la peristalsi dello stomaco.

Clinica Al giorno d’oggi, il trattamento delle ulcere per mezzo della sezione chirurgi-ca della mucosa gastrica (vagotomia seletti-va), al di sotto della quale decorrono i rami del N. vago, è una pratica ormai abbandonata, in quanto il controllo farmacologico della produ-zione degli acidi gastrici è molto efficace.

6.7 Intestino tenue

L’intestino tenue si suddivide in tre porzioni (→ Figg. 6.25, 6.26): 1) duodeno, 2) digiuno, 3) ileo, è lungo 4-6 metri e viene chiuso prossimalmen-te dal piloro e distalmente dalla valvola ileo-ce-cale (valvola di Bauhin). Il compito principale del duodeno è la digestione del bolo e il riassor-bimento di acqua, elettroliti e sostanze nutriti-ve. Il bolo gastrico viene inoltre impregnato del secreto pancreatico enzimatico e dell’emulsio-ne grassa della cistifellea.

Ricorda Il passaggio da duodeno a digiu-no è dato dalla flessura duodeno-digiunale, dove il duodeno retroperitoneale si continua nel digiuno intra-peritoneale. Tra duodeno e digiuno non è rilevabile nessuna linea di de-marcazione netta.

6.7.1 Anatomia macroscopica

DuodenoIl duodeno è lungo 25-30 cm e, durante lo svi-luppo, la sua porzione superiore raggiunge in un secondo tempo lo spazio retroperitonea-le (→ Figg. 6.18, 6.25). Circonda la testa del pancreas. Normalmente, a stomaco vuoto, il duodeno inizia all’altezza di L1 della colonna vertebrale e con la sua porzione orizzontale raggiunge L3, sale verso la flessura duode-no-digiunale raggiungendo l’altezza di L2.Il duodeno si suddivide in quattro porzioni (→ Fig. 6.26):• La porzione superiore, intraperitonea-

le: misura circa 5 cm ed è legata al fegato tramite il leg. epato-duodenale (ispessi-mento del margine inferiore del piccolo omento). La porzione iniziale presenta un rigonfiamento (ampolla o bulbo duo-denale).

V. cava inferiore

V. porta

A. epatica propria

Dotto coledoco

Testa del pancreas

Rene destro

Uretere

A., V. testicolari(ovariche)

AortaA. epatica comune A. gastrica sinistra

A., V. spleniche

Coda del pancreas

Corpo del pancreas

M. sospensorio del duodeno

Flessura duodenodigiunale

A., V. mesenteriche superiori

V. mesenterica inferiore

Uretere

M. piccolo psoas

V. gastrica sinistra

Ghiandola surrenale

A. frenica inferiore

M. quadrato dei lombi

Parte ascendente del duodenoM. grande psoas

Diaframma

A. gastroduodenale

Parte orizzontaledel duodeno

Parte discendentedel duodeno

A. pancreatico-duodenale

superiore anteriore

Fig. 6.25 Topografia delle porzioni retroperitoneali del duodeno.

6 Apparato digerente262

6

Ricorda Un’appendicite non corrisponde ad un’infiammazione del cieco.

Clinica Nel caso del cieco, possono esserci delle varianti di posizione molto importanti per i chirurghi: oltre al cieco mobile ricoperto dal peri-toneo, si possono avere il cieco libero (con un me-sentere cecale) e il cieco fisso strettamente adeso alla parete addominale, che in un secondo tempo si troverà poi nello spazio retroperitoneale.

Nella maggior parte dei casi (ca. 65%) l’appen-dice si trova nello spazio intraperitoneale, ri-piegata verso l’alto (retrocecale). In altri casi (ca. 31%) l’appendice può estendersi verso il basso nel piccolo bacino. È caratterizzata da un mesentere, mesoappendice, in cui decorrono i fasci vascolo-nervosi. Nel caso di un cieco fisso retroperitoneale e di un’appendice retrocecale, il mesentere appendicolare può mancare.

Clinica Il punto di origine dell’appendice si proietta sul punto di McBurney (terzo la-terale della linea tra la spina iliaca anteriore superiore e l’ombelico a destra). Se si trova in posizione retrocecale, la punta si proietta sul punto di Lanz (terzo laterale della linea tra le due spine iliache anteriore superiori a destra).

Vasi, linfatico e nerviA: dall’A. ileocolica, che origina dall’A. mesen-

terica superiore (→ Fig. 6.31), si dipartono i rami ileali che forniscono la porzione inferio-re dell’ileo (anastomizzano con la sottostan-te A. ileale) e i rami colici che si portano al colon ascendente (anastomizzano con l’A. colica destra). Il tronco si divide in A. cecale anteriore e posteriore e A. appendicolare.

V: analoghe alle arterieL: Lnn. ileocolici che drenano nei Lnn. me-

senterici superioriI: Simpatico e parasimpatico lungo la rete

vasale formano il plesso mesenterico supe-riore.

6.8.2 Colon

Il colon incornicia superiormente e lateralmen-te le anse intestinali. Viene suddiviso in quattro porzioni: 1) colon ascendente, 2) colon trasver-so, 3) colon discendente e 4) colon sigmoideo.

Il colon ascendente inizia a livello della val-vola ileocecale e si estende fino alla flessura co-lica destra, dove continua nel colon trasverso. Passa poi davanti al rene di destra o al suo polo inferiore e confina superiormente con il lobo epatico di destra. Il colon trasverso viene so-vrastato dal fegato ed entra in contatto con la cistifellea. A livello della flessura colica sinistra

Anastomosi di RIOLAN

Cieco

Uretere destro

A. ileocolica

Parte discendentedel duodeno

Rene destroA. colica destra

Pancreas

A. colica media

A. mesenterica superiore

A. ascendente

Rene sinistro

Radice del mesentere

Uretere sinistro

Aa. sigmoidee

A. rettale superiore

A. mesenterica inferiore e A. colica sinistra

Flessura duodeno-digiunale

Mesocolon trasverso

Fig. 6.31 Rete arteriosa dell’intestino crasso. Il colon trasverso è ribaltato in alto.

Anastomosidi Riolano

2736.9 Fegato e colecisti

6

Parasimpatico: dal tronco vagale anterio-re (→ Fig. 6.25) e decorre in un ramo epatico fino al plesso epatico.

Sensitiva: la capsula rivestita dall’epitelio peritoneale viene innervata dai rami freni-co-addominali del N. frenico destro.

Clinica L’innervazione della capsula epatica attraverso il N. frenico (C4-C5) spiega come, pazienti in cui viene eseguita la pun-zione del fegato, sentano un dolore riferito a livello della spalla di destra (dermatomero C4-C5 = spalla).

6.9.3 Colecisti e vie biliari

La colecisti, o cistifellea, è un organo intra-peritoneale. Il suo dotto cistico si unisce al dotto epatico comune per dare origine al dotto coledoco, che termina a livello del duodeno nella papilla duodenale maggiore. Dal dotto coledoco, con flusso retrogrado, la colecisti viene riempita di bile, che viene addensata e immagazzinata nella cistifellea stessa. In caso di necessità, la bile viene se-creta nell’intestino tenue attraverso le vie biliari extraepatiche.

Vie biliari intraepaticheLe vie biliari più sottili che decorrono tra le cellule epatiche, confluiscono nelle vie bi-

liari interlobulari (duttuli interlobulari; → Fig. 6.37). Con la loro secrezione aumenta-no il volume biliare del 30%. Confluiscono in dotti sempre più grossi per poi terminare con i dotti epatici destro e sinistro (→ Figg. 6.37, 6.41).

Vie biliari extraepaticheI dotti epatici destro e sinistro si uniscono a livello dell’ilo a formare il dotto epatico co-mune (→ Fig. 6.41). Generalmente, prima di lasciare la regione ilare, il dotto epatico comu-ne si fonde con il dotto cistico dando origine al dotto coledoco ed insieme delimitano il tri-gono colecistoepatico (triangolo di Calot) (→ Fig. 6.42). Il dotto epatico di media misura è di 4 cm. Nei casi in cui il dotto cistico conflu-isca più a valle, il dotto epatico comune è più lungo del dotto coledoco.

Clinica Il triangolo di Calot è un impor-tante punto di repere per la colecistectomia. Nel 75% dei casi l’A. cistica origina, all’interno del trigono, dal ramo destro dell’A. epatica propria (→ Fig. 6.42). Prima della rimozione della colecisti è necessario identificare le strutture sopra citate, prima che vengano le-gate l’A. cistica e il dotto cistico.

Il dotto coledoco è lungo in media 6 cm e ha un diametro di 0,4-0,9 cm.

Ampolla

Fondo della cistifellea

Tonaca sierosa

Piega della tonaca

mucosa

Collo della cistifellea Dotto epatico destro

Dotto epatico sinistro

Dotto epatico comune

Piega spirale del dotto cistico

Dotto coledoco

Dotto pancreatico principale

Orifizio del dotto pancreatico

Papilla duodenale maggiore

Corpo della cistifellea

Piega longitudinale del duodeno

Piega circolare del duodeno

Fig. 6.41 Colecisti e dotto cistico umano in un pezzo anatomico con sezione longitudinale.

Dotto cistico

Trigono colecistoepatico (triangolo di CALOT)

Dotto epatico comune

A. cistica

A. epatica propria

V. porta

A. gastrica destraA. epatica comune

A. gastro-duodenale

Dotto coledoco

Fig. 6.42 Trigono colecistoepatico (triangolo di Calot) e A. cistica.

7 Sistema urinario e genitale286

7

L’ovaio è legato al legamento largo dell’u-tero grazie al suo mesovario. Una plica perito-neale contenente i vasi ovarici si distacca dalla parete addominale in posizione cranio-latera-le sulla parete e scende fino all’ovaio, leg. so-spensore dell’ovaio.

Lo spazio peritoneale del bacino femminile viene suddiviso in una tasca peritoneale anteriore

e posteriore, cavo vescico-uterino e cavo retto-uterino (cavo di Douglas) grazie alla presenza del leg. largo dell’utero e dell’utero stesso. Il cavo retto-uterino è il punto più declive della cavità addominale nella donna e viene delimitato bila-teralmente dalla plica retto-uterina. In questa pli-ca decorrono i fasci connettivali subperitoneali del leg. retto-uterino e il plesso ipogastrico inferiore.

Glande

Testa

EpididimoUretra

Corpo cavernoso del pene

Dotto deferente

Sinfisi

Canale inguinalePeritoneo

Vescica

Prostata

Bulbo del pene

Ano

Ghiandola bulbouretrale

Escavazione retrovescicale

Retto

Uretere

Fig. 7.6 Peritoneo e organi pelvici nella metà destra del bacino maschile.

M. bulbospongioso

Escavazione rettouterina

Grandi labbra

Piccole labbra

Orifizio uretrale esterno

Frenulo del clitoride

Testa del clitoride

Uretra

Prepuziodel clitoride

Escavazionevescicolouretrina

Leg. rotondodell’utero

Leg. sospensoredell’ovaio

Mesocolon sigmoideo

Ovaio

Tuba uterina

Leg. largo dell’utero

Uretere

Vagina

M. sfintere esterno dell’ano

Leg. rotondo dell’utero

Leg. proprio dell’ovaio

Fig. 7.7 Peritoneo e organi pelvici nella metà destra del bacino femminile.

Escavazionevescicouterina

7 Sistema urinario e genitale300

7

• A. cremasterica che origina dall’A. epiga-strica inferiore, V. cremasterica

Clinica La legatura del dotto deferente (vasectomia) nel funicolo spermatico, può rendere l‘uomo incapace di procreare.

7.5.3 Testicolo ed epididimo

Il testicolo ha una forma ovale, nell’adulto è lungo 40-45 mm e spesso 30 mm. Testicolo ed epididimo insieme pesano 20-30 g. Si possono indentificare un polo superiore e uno inferiore, una faccia laterale e una mediale e un margine anteriore e uno posteriore (→ Fig. 7.19). Dorsal-mente giace l’epididimo, un organo di diame-tro di 5-10 mm che decorre lungo tutto l’organo fino a raggiungere il polo inferiore del testicolo. Si suddivide in testa, corpo e coda. I legamenti che lo ancorano al testicolo sono il leg. proprio dell’epididimo superiore e inferiore. A livello del polo caudale del testicolo, l’epididimo si pie-ga e si continua nel dotto deferente.

Testicolo ed epididimo sono circondati da una compatta capsula connettivale, tona-ca albuginea (→ Fig. 7.21). Il testicolo viene suddiviso per mezzo di setti in lobuli, che contengono i tubuli seminiferi, canali molto tortuosi. Nell’epitelio germinativo dei tubu-li seminiferi si formano le cellule germinali (spermatogenesi). Le cellule di Leydig, che si trovano tra i tubuli, producono testosterone, l’ormone sessuale maschile più importante.

L’epididimo contiene i condottini efferenti e il canale dell’epididimo. Il passaggio attra-

verso l’epididimo è necessario per portare a maturazione gli spermatozoi.

Per l’anatomia microscopica vedi BD Capp. 8.5.3 e 8.5.4.Appendici di testicolo ed epididimo:

• Appendice testicolare: si trova sul polo su-periore, ha un diametro di 3-4 mm ed è ciò che rimane del dotto di Müller.

• Appendice dell’epididimo: si trova a livel-lo della testa dell’epididimo ed è ciò che ri-mane del dotto di Wolff.

Vasi, nervi e linfaticoÈ importante ricordare che nella sua disce-sa durante lo sviluppo fetale, il testicolo ha mantenuto il suo fascio vascolo-nervoso, quindi i suoi vasi origineranno e sboccheran-no a livello lombare, dettaglio molto rilevante da un punto di vista clinicoA: A. testicolare origina direttamente dall’aor-

ta addominale subito sotto l’A. renale, si di-vide in 2-3 rami una volta giunta al funicolo spermatico.

V: plesso pampiniforme, una rete venosa, i suoi rami si fondono a livello del canale inguinale, dando origine alle Vv. testicolare destra, che sbocca nella V. cava inferiore, e sinistra che confluisce nella V. renale.

L: dotti linfatici del funicolo spermatico si portano ai Lnn. lombari (!) nello spazio re-troperitoneale (→ Fig. 7.22).

I: plesso testicolare con fibre soprattutto sim-patiche che originano soprattutto a livello del plesso intermesenterico e renale.

Ricorda Il fascio vascolo-nervoso del te-sticolo origina dalla regione lombare; ha segui-to la discesa del testicolo nel periodo fetale.

Clinica La dilatazione del plesso pampi-niforme/Vv. testicolari (varicocele) porta ad un’alterazione della circolazione del sangue nel testicolo che, a sua volta, provoca una ri-duzione della produzione di sperma. Come causa dovrebbe essere escluso un tumore re-nale sinistro, in quanto i tumori renali invado-no spesso il lume delle vene renali e a sinistra questo potrebbe ostacolare il deflusso della V. testicolare.Considerando il drenaggio linfatico, le metasta-si dei tumori testicolari si troveranno in primo luogo nello spazio retroperitoneale e non a li-vello inguinale! La stazione linfonodale princi-pale dei vasi linfatici dello scroto si trova nell’in-guine. Non esiste di norma una connessione tra dotti linfatici testicolari e del sacco scrotale.

Tonaca albugineaSetto testicolare

Rete testicolareLobulo testicolareEpididimo

Fig. 7.21 Sezione orizzontale del testicolo di un uomo di 19 anni. Colorazione di Azan. Ingrand. 2,6 volte.

3137.7 Placenta

7

• produzione di ormoni: estrogeni e proge-sterone per il mantenimento della mucosa endometriale. Gonadotropina corionica umana (hCG) per il mantenimento del cor-po luteo. L’hCG viene dosato con il test di gravidanza.

• Immunotolleranza: per impedire il rigetto del bambino.

Cordone ombelicale (→ Fig. 7.35): il cordone ombelicale unisce il feto alla placenta. Al termine della gestazione è lungo circa 50 cm. Le due arte-rie ombelicali decorrono a spirale intorno alla vena ombelicale e connettono il circolo sangui-gno fetale e i vasi all’interno dei villi placentari. Nello spazio tra i tre vasi si trova spesso una por-zione del dotto vitellino obliterato e l’allantoide.

Fig. 7.35 Schema di placenta matura con cordone ombelicale.A destra è rappresentato un settore dell’organo con quattro gruppi di villi coriali. Nella parete materna si trovano diversi vasi della circolazione della madre (arterie e vene utero-placentari). Le frecce nello spazio intervilloso indicano la direzione del flusso del sangue materno.In basso a sinistra: sezione trasversale di cordone ombelicale con V. ombelicale (V) e due A. ombelicali (A) avvol-te da tessuto connettivale gelatinoso. In questo caso non sono visibili i resti di allantoide e dotto vitellino.

Cavità amniotica

Setto placentare

Spazio intervilloso

Amnios

Cordone ombelicale (sezione trasversale)

Strato basale Spazio intervilloso Placca corionica

Cordone ombelicale

Amnios

Vena

Arterie

Corion liscioMiometrio

Villi coriali

326

8

sulla faccia diaframmatica grazie al solco in-terventricolare posteriore. Il solco interven-tricolare anteriore si estende fino all’apice cardiaco (incisura dell’apice cardiaco). Gli atrii e i ventricoli vengono delimitati esterna-mente dal solco coronarico. Gli atrii sono ca-ratterizzati da delle evaginazioni a punta, le auricole (destra e sinistra).

Ricorda L’asse lungo del cuore ha un an-golo di incisione di 45º su tutti e tre i piani dello spazio. Per questo il ventricolo destro si trova a livello della parete toracica anteriore, mentre quello sinistro è più posteriore e a si-nistra.

Proiezione del cuore sul toraceLa faccia costale viene in gran parte ricoperta dalla pleura (recesso costo-mediastinico). A livello della IV costa la pleura si allontana dal margine sternale in modo da creare il trigono pericardico, privo di copertura pleurica (→ Figg. 8.11a, 8.10).

Il trigono pericardico corrisponde all’aia cardiaca assoluta, in cui alla percussione to-racica si sente un tono marcatamente ottuso. La regione di ottusità relativa corrisponde alla proiezione del perimetro cardiaco sulla parete toracica anteriore:• a sinistra: segmento che unisce il margine

inferiore della III costa (2-3 cm parasterna-le) e il V spazio intercostale a livello della

a b

c d

Coste

I

II

III

IV

V

VI

VII

V. cava superiore

Arco dell’aorta

Tronco polmonare

Auricola sinistra

Ventricolo sinistroVentricolo destroAtrio destroAngolo del pericardioRipiegamento pleurico

Diaframma

Arco aortico

Tronco polmonare

Auricola sinistra

Ventricolo sinistro

Apice del cuore

Diaframma

Atrio destro

Clavicola

Arco aortico

Aorta ascendente

Bulbo dell’aorta

Ventricolo destro

Ventricolo sinistro

Setto interventricolare

Tronco polmonare

A. polmonare sinistra

Atrio sinistro

Diastole Sistole

Atrio destro

Tronco brachiocefalicoV. brachiocefalica sinistra

A. carotide comune sinistra

Aa., Vv.polmonari (rami)

V. brachio-cefalica destra

Tronco brachiocefalico

V. brachio-cefalica sinistra

Fig. 8.11 Proiezione del cuore sul torace (vista ventrale).a, b) cambiamento di forma durante la distole e la sistolec) lastrad) risonanza magnetica sul piano frontale all’altezza dell’aorta ascendente. Le cavità riempite di sangue appaio-no chiare (T1 pesata).

Ripiegamento pleurico Trigono pericardico

8 Sistema cardiocircolatorio

3378.4 Vasi sanguigni

8

V. cava superiore

A. polmonare destra

Vv. pol-monaridestre

Vv., Aa.atrialiSolco terminale

V. obliquadell’atrio sinistro

R. del nodo atrioventricolare

V. cava inferioreA. coronaria destra

V. cardiaca parvaSeno coronario

R. interventricolare posteriore dell’A. coronaria destraV. cardiaca

media

V. cardiaca magna

R. circonflesso dell’A. coronaria

sinistra

Aorta

MiocardioLume ventricolare e atriale

Seno miocardico

1 1

1234

2

2

vasi arterioluminalivasi venoluminalivasi arteriosinusoidalivasi venosinusoidali

3

3

4

4

4

Valvole venoseValvola di TEBESIO

R. interventricolare anteriore dell’A. coronaria sinistra

a b

Rr. coronarici epicardici (epimurali) (arterie rosso, vene blu)

Vv. posteriori del ventricolo sinistro

V. marginale sinistra

A. polmonare sinistra

Leg. arterioso

Fig. 8.22 Vasi sanguigni nella proiezione dorsale del cuore (a) in sezione trasversale attraverso la parete ven-tricolare (b). La sezione trasversale illustra varie forme di collegamenti di vasi sanguigni epicardici e intramurali al lume ven-tricolare (vasi di Tebesio).

Vasi linfatici• Del cuore: lungo le arterie coronarie, in

parte visibili al microscopio, i Lnn. cardiaci sulla faccia ventrale dell’aorta e del tronco polmonare drenano verso i Lnn. mediasti-nici anteriori (→ Fig. 8.9)

• Del pericardio: attraverso i Lnn. pre-peri-cardici e pericardici laterali (→ Fig. 3.155) ai Lnn. mediastinici e parasternali.

8.4 Vasi sanguigni

Il sistema vascolare umano è lungo 20.000-40.000 Km (circonferenza della Terra!) e ha una superficie interna di circa 1000 m2. Viene sud-diviso in vasi della macrocircolazione (arterie e vene) e vasi delle microcircolazione (arterio-le, capillari e venule). Le arterie portano via il sangue dal cuore, le vene riportano il sangue al cuore. Nel microcircolo avviene il vero scambio tra sangue e spazio interstiziale.

Struttura parietale dei vasi della macrocircolazioneLa parete arteriosa è formata da tre strati (→ Figg. 8.23, 8.24):

• Tonaca interna (intima), composta da en-dotelio e dal sottostante strato di tessuto connettivo

• Tonaca media formata da muscolatura li-scia

• Tonaca esterna (avventizia) funge da in-volucro di tessuto connettivo.Sulla base della diversa struttura della to-

naca media delle sezioni arteriose vicine e lontane dal cuore, le arterie si suddividono in arterie elastiche e arterie muscolari.

La parete venosa ha una struttura simi-le alla parete delle arterie, ma in generale stratificata meno chiaramente e con una tonaca media quasi sempre più sottile (→ Fig. 8.24).

10 Sistema endocrino

Al sistema endocrino appartengono organi (ghiandole endocrine) e gruppi di cellule en-docrine, la cui funzione principale consiste nell’elaborare ed immettere ormoni nel cir-colo sanguigno. Sono ghiandole endocrine: 1. l’ipofisi, 2. la tiroide, 3. le paratiroidi, 4. i surreni, 5. la ghiandola pineale. Fanno parte dei gruppi di cellule endocrine: 1. il pancreas endocrino, 2. i testicoli, 3. le ovaie e 4. la pla-centa, sono inoltre da menzionare le cellule endocrine disseminate nell’apparato dige-rente e respiratorio descritte all’interno del capitolo di anatomia microscopica (BD, vedi Capp. 11.5 e 11.6). I prodotti del sistema en-docrino sono gli ormoni sistemici (dal greco hormaein: mettere in movimento). Agisce mediante messaggeri che tramite il legame su recettori a livello delle cellule bersaglio ne in-fluenzano la funzione.

10.1 Ipofisi

L’ipofisi (ghiandola pituitaria) è deputata alla sintesi e al rilascio di ormoni a base peptidica e proteica idrosolubili, i quali agiscono su altre ghiandole endocrine (ormoni di rilascio) op-pure agiscono direttamente su altri organi non endocrini (ormoni effetto).

L’ipofisi si divide in adenoipofisi (lobi an-teriori dell’ipofisi) e neuroipofisi (lobi po-steriori dell’ipofisi) che originano da diversi foglietti embrionari. L’attività dell’adenoipofisi è regolata da ormoni messaggeri che vengono prodotti da neuroni ipotalamici e tramite un sistema di vasi specifico (circolo portale), rilasciati a livello dell’ipofisi (sistema ipota-lamo-adenoipofisario). Nella neuroipofisi terminano assoni di neuroni ipotalamici che producono ormoni effetto (sistema ipotala-mo-neuroipofisario).

SviluppoL’adenoipofisi si forma nella quarta setti-mana embrionaria dal foglietto ectodermico anteriormente alla membrana buccofaringea (tasca di Rathke), la neuroipofisi si sviluppa dal legame della tasca di Rathke con il fogliet-to cerebrale intermedio.

Anatomia macroscopicaL’ipofisi pesa 600 mg, misura 13 × 9 × 6 mm e per 2-3 mm sporge dal pavimento del III ventricolo lungo il peduncolo ipofisario

(→ Fig. 10.1). Il corpo ghiandolare si trova nella porzione anteriore dello sfenoide, all’interno della fossetta ipofisaria della sella turcica (tratto ipofisario della sella) da cui è separato per mezzo della dura ma-dre (diaframma della sella). Il peduncolo ipofisario si trova nella porzione superiore della sella. L’ipofisi è delimitata lateral-mente dal seno cavernoso e caudalmente separata dal seno sfenoidale mediante una lamella ossea.

Clinica I tumori ipofisari come il cranio-faringioma, che si sviluppano dai residui della tasca di Rathke, possono interessare il chia-sma ottico, causando una riduzione delle fi-bre ottiche a livello delle fibre nasali incrocia-te. In questi pazienti si può apprezzare la ri-duzione del campo visivo temporale (emia-nopsia bitemporale, “campo visivo con paraocchi”) (→ Fig. 12.16). Per la vicinanza anatomica al seno sfenoidale, i tumori dell’i-pofisi possono essere operati attraverso le fosse nasali e il seno sfenoidale.

VascolarizzazioneL’arteria ipofisaria superiore nasce dal trat-to ipofisario e adenoipofisario della A. caroti-de (→ Fig. 10.2). Il sistema capillare dell’ipofi-si porta gli ormoni regolatori all’adenoipofisi tramite il sistema portale. Nella prima por-zione la rete capillare nasce a livello ipofisa-rio (Eminenza mediana) e raggiunge le vene portali (Vv. portali ipofisarie), poi si immette nell’adenoipofisi e qui si divide nel secondo sistema capillare. Le vene ipofisarie portano il sangue al Seno cavernoso e intercavernoso.

L’arteria ipofisaria inferiore dalla A. caro-tide interna irrora la parte nervosa della neu-roipofisi.

Anatomia microscopica e ormoni dell’ipofisiAdenoipofisiL’adenoipofisi è formata da cellule epiteliali reticolate e cordoniformi, che costituiscono una Parte distale (più grande), una Parte intermedia (costituita dalla parte posterio-re) e una Parte tuberale (parte ventrale) (→ Fig. 10.1). Tra i reticoli cellulari decorrono i capillari (sinusoidi), in cui vengono rilasciati gli ormoni.

10 Sistema endocrino352

10

Melatonina

Ghiandola pineale

Fibre noraadrenergiche

Ganglio cervicale superiore

Colonna intermedio laterale

Nucleo sopra-chiasmatico

Retina

Ncl. paraventricolare

Tratto retino ipotalamico

Fig. 10.7 Il circolo neuronale che regola la ghiandola pineale (epifisi).

V.: V. cerebrale grande e le Vv. cerebrali interneN.: fibre nervose postgangliari del Ggl.cervica-

le superiore via plesso periarteriosoL.: mancanti

Funzionamento dell’epifisi (→ Fig. 10.7)Il ritmo della melatonina è strettamente correlato con il ciclo illuminazione-buio del ritmo circadiano, il cosiddetto orolo-gio biologico: a livello della retina vengono stimolati i neuroni del Tratto retinoipota-lamico del N. ottico, i quali raggiungono il Ncl. soprachiasmatico dell’ipotalamo. Il nucleo soprachiasmatico a sua volta attiva il nucleo paraventricolare dell’ipotalamo. Questo va a stimolare i nuclei reticolari e il nucleo intermedio laterale del midollo spinale a livello C8-T1. Le fibre stimolate raggiungono poi il ganglio cervicale supe-riore tramite le fibre pregangliari. Succes-sivamente mediante le fibre postgangliari il segnale raggiunge il pinealocita dell’epifisi soprattutto tramite vasi sanguigni e nelle prime fasi della notte in assenza di adrena-lina, stimolando l’aumento di concentra-zione di cAMP intracellulare e l’attivazio-ne enzimatica della sintesi di melatonina. La melatonina tramite il circolo vascolare raggiunge il nucleo soprachiasmatico di ritorno.

Clinica Consegue che alterazioni della melatonina causano disturbi del bioritmo (come accade nel jetlag dopo voli a lunga di-stanza).

Tratto retino-ipotalamico

Colonnaintermedio-laterale

Fibrenoradrenergiche

11 Sistema nervoso366

11

11.2.2 Regionalizzazione del cervello

A partire dal 25º giorno si assiste, sotto forma di vescicole, alla formazione del prosencefalo e del romboencefalo. Tali vescicole sono collegate le une alle altre tramite le flessure craniali (→ Fig. 11.2-1). Qui si sviluppa il mesencefalo. La piega fra il romboencefalo ed il midollo spinale viene definita flessura cervicale. Da un processo di dilatazione dello spazio cavo del tubo neurale si assiste, nel suo distretto cerebrale, alla forma-zione dei ventricoli cerebrali, mentre, dal di-stretto dello spazio midollare, origina il canale centrale (→ Fig. 11.2-3). Lo sviluppo dei cinque

segmenti propri del cervello adulto inizia a par-tire dalla quinta settimana: il prosencefalo si struttura in telencefalo e diencefalo. Dalla vesci-cola diencefalica origina la cupola ottica che rappresenta la struttura da cui originano la reti-na ed il nervo ottico (→ Fig. 11.2-1).

Lo sviluppo dell’impianto del mesencefalo attraversa una fase di stasi. Dal romboencefalo originano il metencefalo ed il mielencefalo o midollo allungato. La parete ventrale del rom-boencefalo si ripiega ventralmente e va a for-mare la piega pontina (→ Fig. 11.2-2) in modo tale che la parete dorsale venga a formare un sottile piatto del tetto sopra il quarto ventricolo. A livello del distretto metencefalico, in senso ventrale si forma il ponte, mentre in senso dor-sale origina il cervelletto (→ Fig. 11.2-2).

Midollo spinaleA livello del complesso midollare, il segmento pa-rietale dorsale si evolve in piatto del tetto mentre dal segmento parietale ventrale origina il piatto basale. A lato si sviluppa la lamina basale ventra-le ed una lamina alare dorsale (→ Fig. 11.2-4), separate da un incavo a decorso longitudinale: il solco limitante. Quest’ultimo rappresenta un confine funzionale dal momento che, dorsal-mente e davanti alla lamina alare, si sviluppa la zona viscerosensoriale, mentre ventralmente, dietro alla lamina basale, si sviluppa la zona vi-sceromotoria del midollo spinale. Dalla regione anteriore della lamina basale si sviluppano le corna anteriori motrici, mentre dalla lamina alare, che è collocata posteriormente, si svilup-pano le corna posteriori sensitive.

Tronco encefalicoIl significato evoluzionistico del piatto basale, dalla lamina basale e dalla lamina alare è il me-

Midollo spinale

Fessura cervicale

Romboencefalo

Membranatectoria

Labbro rombico(placca cerebellare)

Istmo

Nervi cranici(V,VII)

Vescicolaottica

Cavità romboencefalica

Mesence-falo

Flessuracefalica

Diencefalo

Telencefalo

romboencefalico

Fig. 11.2-1 Organizzazione strutturale dell’encefalo in quattro segmenti.Vista laterale del segmento superiore del sistema ner-voso centrale alla fine della quinta settimana di svi-luppo. Le vescicole ottiche si differenziano ulterior-mente in cupole ottiche.

Membranatectoria

Labbro rombico(placca cerebellare)

Istmo romboencefalico

Cavità romboencefalica

Midollo spinale

Romboencefalo

Flessurapontina

Mesencefalo

Diencefalo

Telencefalo(emisfero cerebrale)Peduncolo

ottico

V

VIIVIIIIXX

Fig. 11.2.2 Differenziazione degli emisferi cerebrali e della piega pontina.Vista laterale del segmento superiore del sistema ner-voso centrale alla fine della settima settimana di svi-luppo. I nervi cranici sono indicati con i numeri romani.

Lamina terminale

Telencefalo (corteccia)

Diencefalo

Peduncolo ottico embrionale

Mesencefalo

Rombencefalo

Midollo spinale

Cavità encefalica

Forame interventri-

Cavità diencefalica

Cavità mesencefalica

Cavità romboencefalica

Canale centrale

colare

Fig. 11.2-3 Processo di dilatazione dello spazio cavo del tubo neurale nel segmento superiore del SNC (stato di estensione) (alla 7ª settimana di sviluppo).

(V, VII)

Cavitàtelencefalica


11

Colonna posterioreI diversi segmenti della colonna posteriore sono organizzati nelle seguenti lamine (→ Fig. 11.4-7): apice-Lamina I; testa-lamina II; collo-lamine III,IV e V; e base-lamina VI. Il fascicolo laterale è com-posto principalmente da dei fasci sottili di fibre che entrano nel midollo spinale a livello delle coma posteriori. Tali fibre veicolano principalmente le informazioni captate dai recettori tattili e dolorifici e si suddividono a “T” nel tratto posterolaterale di Lissauer per dirigersi così sia in senso craniale che in senso caudale. Queste fibre terminano princi-palmente a livello delle lamine I-III. Il fascicolo mediale è composto principalmente da dei fasci più spessi costituiti da fibre che veicolano le infor-mazioni captate dai meccano- e dai propriocettori. Queste fibre si proiettano medialmente nel corno posteriore per poi suddividersi a livello degli strati profondi del midollo spinale e dare delle proiezio-ni dirette verso i centri sovraspinali che decorrono lungo il funicolo posteriore.

Colonna intermediaLa colonna intermedia è costituita principal-mente dalla lamina VII ed in misura minore dal-la lamina X. Nella lamina VII ci sono tre impor-tanti distretti nucleari: 1. Il nucleo toracico po-steriore (o colonna di Stilling-Clarke) che è compreso fra T1 ed L2 e che rappresenta il pun-to di origine di una via nervosa diretta al cervel-letto (il tratto spinocerebellare posteriore); 2. Il nucleo intermediolaterale che è compreso fra C8 ed L3 ed è costituito dei neuroni pregangliari del simpatico; 3. Il nucleo parasimpatico sacrale che è compreso fra S2 ed S4 ed è costituito dai neuroni pregangliari del parasimpatico.

Colonna anterioreQuesta colonna è formata delle lamine VIII e IX (→ Fig. 11.4-7). La lamina IX contiene le cellule radicolari, cioè i motoneuroni deputati alla innervazione della muscolatura scheletri-ca. Tali neuroni sono organizzati in nuclei.

Ricorda I fasci nervosi afferenti entrano nel midollo spinale a livello delle radici poste-riori, mentre nelle radici anteriori decorrono gli assoni dei neuroni efferenti.

La sostanza biancaLa sostanza bianca circonda la sostanza grigia come un mantello e si accresce dimensional-mente in senso caudo-craniale.

Organizzazione anatomicaLa sostanza bianca è organizzata in tre funicoli (→ Fig. 11.1-11). Il funicolo anteriore giace me-dialmente rispetto alle colonne anteriore ed in-

termedia ed è delimitato dalla fessura mediana anteriore. I funicoli anteriori di entrambe le emi-sezioni midollari sono collegati l’uno all’altro alla commissura bianca anteriore. I funicoli anteriore e laterale possono anche essere definiti, nel loro complesso, funicolo anterolaterale. Il funicolo posteriore riempie lo spazio compreso fra le se-guenti strutture: colonne posteriori, commessura grigia posteriore e setto mediano posteriore.

I funicoli sono composti da fasci di fibre ner-vose che vengono definiti vie o tratti o fascicoli. I fasci nervosi di una via possono essere discen-denti o ascendenti nel loro collegare il cervello al midollo spinale. Queste vie lunghe, che van-no a formare l’apparato di collegamento, mo-strano spesso un’organizzazione somatotropa. Anche se la stragrande maggioranza della so-stanza bianca è organizzata in funicoli, non bi-sogna dimenticare un sottile strato di sostanza bianca che va a fare un orlo quasi completo alla sostanza grigia. Questi fascicoli propri rappre-sentano una delle componenti costitutive del cosiddetto apparato propriospinale.

11.4.4 L’apparato di conduzioneAll’apparato di conduzione appartengono sia le radici posteriori, che si occupano di veicolare verso il midollo spinale le informazioni prove-nienti dal corpo (sistema radicolare afferente), sia le radici anteriori all’interno delle quali de-corrono invece delle fibre somato- e visce-ro-motorie che lasciano il midollo per traspor-tare il messaggio neurale dal midollo spinale stesso, cioè dal sistema nervoso centrale, verso la periferia (sistema radicolare efferente). Queste fibre rappresentano i tratti iniziali e ter-minali propri di archi di conduzione di lunghez-za variabile. Se in questo sistema di conduzione è attivo soltanto il neurone del midollo spinale, e le informazioni possono essere elaborate già a questo livello, si ha a che fare con il cosiddetto apparato propriospinale, capace di porre in atto i riflessi spinali e gli automatismi. Il cosid-detto apparato di collegamento è invece com-posto da archi di conduzione molto lunghi che sono responsabili, con il coinvolgimento del cervello, dell’elaborazione delle informazioni.

Il sistema radicolare afferenteQuesto sistema è composto dalle radici posteriori e dai loro gangli spinali. I gangli spinali albergano sia i neuroni pseudounipolari e le loro cellule a mantello di rivestimento sia i fasci di fibre ner-vose (per l’anatomia microscopica dei gangli spi-nali: cfr. BD, Capitolo 12.4.4). I neuroni pseudou-nipolari sono a servizio della sensibilità somati-ca e viscerale. Le terminazioni periferiche dei prolungamenti assodendritici sono deputate alla


11

sale (nucleo gracile e cuneato). In questi nu-clei termina il primo neurone delle vie della colonna dorsale (→ Fig. 11.5-4). Le fibre del 2° neurone incrociano controlateralmente nella decussazione dei lemnischi e scorrono unite, col nome di lemnisco mediale, fino al talamo. Ventralmente si trova la via piramidale, le cui fibre, in maggior parte, caudalmente, incro-ciano subito verso il lato opposto nella decus-sazione delle piramidi (→ Fig. 11.4-14).

In una sezione trasversale all’altezza della metà inferiore della fossa romboidea (→ Figg. 11.5-5 e 11.5-6) si trovano i nuclei arcuati ventralmente alla via piramidale e direttamente sulla superficie delle piramidi. Dorsalmente al menisco mediale, medialmente, si trovano il tratto tettospinale (via extrapiramidale) e il fascicolo longitudinale me-diale (che serve al coordinamento della muscola-tura degli occhi, della gola e della postura).

Sotto al pavimento della fossa romboidea si trovano, medio-lateralmente, 1. Nucleo del nervo ipoglosso, 2. Nucleo dorsale del vago, 3. Tratto solitario, avviluppato dai nuclei del trat-to solitario (complesso del solitario) e 4. Area posteriore (centro del vomito, → Fig. 11.7-6). Lateralmente ad essi si trovano le porzioni su-periori dei nuclei gracile e cuneato e, all’estre-mo laterale, il tratto spinocerebellare, la cui porzione posteriore entra nel peduncolo cere-bellare inferiore. Medialmente al peduncolo si trovano il nucleo ambiguo, il nucleo e il tratto spinale del trigemino, il tratto spinotalamico e il tratto rubrospinale (via extrapiramidale).

L’oliva, sita dorsolateralmente alla pirami-de, è un complesso nucleare (complesso oliva-re inferiore), formato dal nucleo olivare princi-pale e dai nuclei olivari accessori posteriore e mediale. Ventralmente all’oliva fuoriesce il nervo ipoglosso e dorsalmente il nervo vago.

All’estremità superiore del midollo (→ Fig. 11.5-6) sul pavimento della fossa romboidea,

medialmente, si trova il nucleo preposito (n. ipoglosso) che fa parte del sistema optocinetico (movimenti oculari) e che è collegato al fasci-colo longitudinale mediale. All’altezza del pas-saggio verso il ponte si trovano, lateralmente, i nuclei vestibolari, punti di unione per le affe-renze dagli organi dell’equilibrio e importanti per l’integrazione motoria oculare e corporea, e, lateralmente ad essi, i nuclei cocleari poste-riore e anteriore. A livello mediano il tronco encefalico, per tutta la sua lunghezza, grazie ai fasci che, incrociandosi, s’intrecciano, appare come cucito (Rafe → Fig. 11.5-7). Qui si trovano gli importanti nuclei del rafe della formazione reticolare che attraversa il tegmento (→ Fig. 11.5-13). Al margine laterale dell’oliva si trova la via centrale dell’udito (tratto del tegmento centrale; contiene, tra l’altro, collegamenti tra il nucleo rosso e l’oliva).

PonteIn sezione trasversale (→ Fig. 11.5-7, parte cauda-le terminale del ponte), si riconosce la base con i nuclei pontini indovati tra i numerosi fasci delle fibre trasverse del ponte, le quali corrono tra-sversalmente. I nuclei pontini costituiscono nu-clei di collegamento tra la corteccia cerebrale e quella del cervelletto; le loro fibre, dopo aver in-crociato controlateralmente, arrivano al pedun-colo cerebellare medio come fibre trasverse.

La via piramidale costituisce l’elemento prin-cipale delle fibre pontine longitudinali. Dorsal-mente alla base si trova il tegmento con numerosi nuclei e vie nervose. Accanto al lemnisco mediale si situa il corpo trapezoideo, principale punto d’incrocio della via uditiva. Lateralmente a questo s’incontrano il lemnisco laterale e, superiormen-te, il complesso olivare con il nucleo olivare, che fanno parte della via uditiva (→ Fig. 11.5-7). Dor-salmente, sotto al pavimento del ventricolo, si tro-va il nucleo del nervo abducente e, anterolateral-

Fig.11.5-7 Sezione all’altezza della parte terminale del ponte.

Ncl. arcuato

Complesso olivare inferiore

Ncl. del ponte

Ncl. olivare superioreNcl. n. faciale

Ncl. tratto spinale del n.trigemino

Ncl. salivatorio superiore Ncl. tratto solitarioNcl. n. abducente

Ncl. n. vestibolare laterale Ncl. n. vestibolare inferiore

Ncl. n. vestibolare superiore Ncl. n. vestibolare mediale

Ncl. dentato Ncl. del fastigio

Rafe

Ncl. emboliforme

Ncl. globoso

Fascicolo longitudinale posteriore

Pendolo cerebrale medialeFascicolo longitudinale mediale

Tratto tettospinaleTratto tegmentale centrale

Corpo trapezoideTratto spinocerebellare anteriore

Lemnisco lateraleTratto rubrospinale

Tratto spino talamicoLemnisco mediale

Tratto piramidaleFibre pontine trasverse

VI

VIIVIII

40711.5 Tronco encefalico

11

Clinica La lesione nel ncl. si differenzia da quella dei nervi perché coesistono la paresi ipsilaterale dell’abducente accanto alla para-lisi orizzontale della visione dallo stesso lato ed alla paresi facciale periferica.

Ncl. del n. facciale (VII)• Ncl. del n. facciale, visceroefferente speciale• Ncl. salivatorio superiore, visceroefferente

generale (= parasimpatico)• Ncl. del tratto solitario, visceroafferente ge-

nerale e speciale• Ncl. spinale del trigemino, somatoafferen-

te generaleEmergenza del n. VII dal cranio: nell’angolo del ponte del cervelletto, medialmente al n. ve-stibolo-cocleare. La porzione intermedia emer-ge separatamente tra entrambi questi due nervi.

Ncl. del n. facciale: il ncl. si trova ventrolate-ralmente nella parte caudale del tegmento pon-tino (→ Figg. 11.5-7, 11.5-10, 11.5-11). Le sue fi-bre formano il ginocchio interno del facciale, avvolgendosi intorno al ncl. dell’abducente. Il ncl. innerva la muscolatura mimica, il ventre posteriore del m. digastrico, il m. stiloioideo e lo stapedio. È suddiviso in diversi sub-nuclei.

Ncl. salivatorio superiore: il ncl. parasimpa-tico si trova nei dintorni del ncl. del facciale, nel ponte. Contiene fibre preganglionari che vengo-no fuori nel tratto intermedio del n. facciale e vanno ai neuroni postganglionari nei gangli pte-rigopalatino e submandibolare. Le fibre del gan-glio pterigopalatino innervano le ghiandole la-crimali, nasali e le ghiandole palatine. Il ganglio submandibolare innerva i gangli submandibo-lari e sublinguali.

Ncl. del tratto solitario: il complesso gan-gliare del solitario, che riveste il tratto solitario, è un ncl. terminale e si trova nel midollo allungato (→ Fig. 11.5-4 fino a 11.5-7). Esso riceve viscero-afferenze dai n. cranici VII, IX e X e mostra una organizzazione somatotopica e funzionale. La parte superiore (ncl. ovale) riceve fibre gustati-ve (visceroafferenti speciali) del n. facciale (2/3 anteriori della lingua), del n. glossofaringeo (3° posteriore della lingua) e del n. vago (base della lingua) e forma il 2° neurone della via gustativa. La parte mediale e caudale del complesso del solitario ricevono le fibre visceroafferenti gene-rali delle mucose innervate dal n. vago e dal n. glossofaringeo. Afferenze cardiovascolari dal n. glossofaringeo (seno e glomo carotideo) e dal n. vago (plesso cardiaco e glomo aortico) si di-stribuiscono nella porzione mediana del ncl., per lo più dorsalmente; fibre afferenti dal tratto respiratorio si distribuiscono nella porzione ventro-laterale. Il complesso del solitario è quin-

di non solo un ncl. terminale ma, soprattutto, un importante centro di integrazione autonomo.

Ncl. spinale del n. trigemino: terminano qui le fibre somatoafferenti generali del n. fac-ciale per i muscoli dell’orecchio (n. auricolare posteriore, ganglio genicolato → Fig. 12.19).

Clinica Nella lesione periferica del n. fac-ciale si determina la perdita isolata dell’intera funzione motoria. Al contrario è improbabile la perdita completa delle funzioni qualitative, che è possibile in caso di lesioni del n. facciale nell’angolo del ponte del cervelletto (neurinoma dell’acustico) o nel canale uditivo interno. Le-sioni del solitario causano la perdita della sensi-bilità gustativa, la quale non è però limitata al territorio di distribuzione del n. facciale, ma coinvolge tutte le papille gustative. Un danno del ncl. salivatorio superiore causa secchezza delle fauci e disidratazione del bulbo oculare. Questi sintomi, in caso di lesione del nervo, so-no sempre accompagnati a sintomi motori. Una lesione centrale, invece, è dovuta all’interruzio-ne dei collegamenti tra corteccia motoria e il ncl. del facciale (fibre corticonucleari). Mentre i neu-roni per la muscolatura mimica degli occhi e della fronte sono innervati da entrambe le metà del cervello (quindi da fibre ipsi- e controlatera-li), i neuroni per la parte inferiore del volto sono serviti solo dalla metà controlaterale del cervel-lo. Quindi, nelle lesioni centrali, è interessata solo la metà inferiore controlaterale del volto. Riflesso facciale: il n. facciale fornisce il neu-rone efferente per il riflesso di ammiccamen-to. Le afferenze si portano alla prima porzio-ne del trigemino nel caso di stimoli tattili (corpo estraneo, tocco, riflesso corneale), ed al n. ottico per gli stimoli ottici (luce verde). Il riflesso stapedio (contrazione del muscolo stapedio e quindi impedimento dei movi-menti della staffa a protezione dell’orecchio interno in caso di rumore forte) viene tra-smesso attraverso il ncl. cocleare e i neuroni del complesso dell’oliva.

Ncl. del n. vestibolococleare (VIII)4 nuclei vestibolari: 1. Ncl. vestibolare superio-re, 2. Ncl. vestibolare inferiore, 3. Ncl. vestibo-lare laterale, 4. Ncl. vestibolare mediale (le loro connessioni sono parte delle vie dell’equilibrio e vengono descritte nel → Cap. 12.2.4).

2 ncl. cocleari: 1. Ncl. cocleare posteriore e 2. Ncl. cocleare anteriore (le loro connessioni sono parte della via acustica e vengono de-scritte nel → Cap. 12.2.4).

Emergenza del n. VIII dal cranio: nell’an-golo del ponte del cervelletto.

41911.6 Cervelletto

11

dei peduncoli cerebellari. Le fibre afferenti so-no predominanti (40:1).

Ricorda Il peduncolo cerebellare supe-riore contiene soprattutto fibre efferenti ver-so il talamo e il tronco encefalico, il pedunco-lo medio porta afferenze ai nuclei pontini. Nel peduncolo inferiore decorre la maggior parte delle afferenze per il midollo spinale e il tron-co, le fibre di connessione per/dai nuclei ve-stibolari e le fibre efferenti per le olive.

Peduncolo cerebellare superiore: passa at-traverso il tetto del mesencefalo. Porta pre-ponderantemente fibre efferenti al talamo, nucleo rubro e alla formazione reticolare, co-

stituendo prevalentemente il peduncolo cere-bellare superiore (braccio congiuntivo) per poi decussare nel mesencefalo (decussazione dei peduncoli cerebellari superiori) (→ Fig. 11.6-9).

Accanto decorrono le fibre spino-cerebel-lari afferenti (Tr. spino-cerebellare anteriore e superiore e Tr. cervico-spino-cerebellare) (→ Fig. 11.6-8).Peduncolo cerebellare medio (→ Figg. 11.6-8, 11.6-9): porta solo fibre afferenti (fibre pon-tocerebellari) dai nuclei pontini.Peduncolo cerebellare inferiore: (→ Figg. 11.6-8, 11.6-9) composto da corpo restiforme e corpo juxta-restiforme. Il corpo restiforme contiene solo fibre afferenti 1) fibre spi-no-cerebellari (Tr. spino-cerebellare poste-

Ncl. vestibolari Fibre pontocerebellari nel peduncolo cerebellare medio

NoduloTratto vestibolocerebellare

Peduncolo cerebellare inferioreN. vestibolare

Ganglio vestibolare

Fibre cuneocerebellari

Ncl. cuneato accessorio

Tratto spinocerebellare posteriore

Tratto spinocerebellare anteriore

Ncl. reticolare laterale

Ncl. sensitivodel N. trigemino

Ncl. reticolare paramediano

Ncl. reticolare del ponte

Peduncolo cerebellare medio

Nuclei del ponte

Corteccia cerebrale

Tratto corticopontino

m l

s

i

Ganglio sensorio n. spinale

Fascicolo cuneato

Fig. 11.6-8 Sistema di fibre muschiose del cervelletto.Per chiarezza sono state rappresentate solo le vie afferenti principali del sistema di fibre muschiose provenienti dal midollo spinale (sezione trasversa) e dal tronco per il cervelletto attraverso i peduncoli cerebellari. Le aree di terminazione delle fibre nel cervelletto sono state ampiamente esemplificate. I colori delle vie del sistema mu-schioso rappresentano le principali aree di terminazione nel cervelletto (molto schematizzato): spinocerebello (verde), pontocerebello (rosa) e vestibolocerebello (grigio). Le fibre muschiose reticolo-cerebellari, che proiettano nelle diverse zone del cervelletto, sono rappresentate in arancione. Le fibre collaterali per i nuclei cerebellari non sono rappresentate. Nuclei vestibolari superiori (s), mediale (m), laterale (i) ed inferiore (i).

44511.8 Telencefalo

11

Afferenze dalle aree sottocorticali (prevalentemente dal talamo)Il sistema più importante di fibre afferenti all’isocortex origina dal talamo. Le fibre pro-venienti dai nuclei di proiezione del talamo terminano come fibre talamocorticali specifi-che nello strato IV. Le fibre talamocorticali aspecifiche, che originano prevalentemente dai nuclei intralaminari del talamo, termina-no negli strati I e VI.

Efferenze alle aree subcorticali (fibre di proiezione)I loro neuroni di origine giacciono negli strati V e VI. Le brevi vie verso l’amigdala, il claustro e il talamo originano dalla lamina VI, mentre le vie verso lo striato, le aree profonde del tronco encefalico e il midollo spinale origina-no dalla lamina V.

Concetto di moduloSi può identificare una colonna (modulo) di 30 µm di diametro, che attraversa tutti gli strati della corteccia e costituita da circa 110 neuroni (ma nell’area striata almeno il dop-pio), come unità anatomica e funzionale dell’isocortex. Molte di queste colonne pos-sono essere collegate tra loro da prolunga-menti nastriformi lunghi 350-1000 µm. L’ini-bizione laterale delle cellule non piramidali aumenta l’isolamento funzionale, e con ciò la selettività, delle unità.

Funzione dell’isocortexCiascun emisfero è specializzato in distinte funzioni.

L’emisfero dominante – normalmente il si-nistro – si occupa di linguaggio, gran parte delle distinzioni semantiche, capacità mate-matiche, come anche analisi di eventi tempo-rali e controllo delle emozioni.

L’emisfero non dominante – nella regola quindi il destro – si occupa dell’enfasi delle emozioni, pensieri immaginari e fantasiosi.

11.8.3 Archicortex

L’archicortex appartiene al sistema limbi-co. Ad essa appartengono l’ippocampo (costituito dal giro dentato e dal corno di Ammone) e il subiculum (→ Figg. 11.8-11, 11.8-12). Alla periarchicortex apparten-gono il presubiculum e l’area entorinale (corteccia entorinale, area 28 di Brod-mann) con la sua zona di transizione, la corteccia entorinale. Ippocampo, subicu-lum e area entorinale vengono riuniti sot-to il termine di formazione ippocampale. Le aree archicorticali e periarchicorticali

rientrano nell’allocortex, in quanto pre-sentano una struttura trilaminare. La cor-teccia transentorinale costituisce la zona di transizione della mesocortex. Le aree archicorticali contengono soprattutto in-formazioni molto elaborate provenienti da tutte le modalità sensitive e giocano un ruolo fondamentale nelle funzioni cogni-tive superiori, come apprendimento e me-moria.

Ricorda L’ippocampo appartiene al sistema limbico ed è importante per l’ap-prendimento e per la memoria. Collega-menti importanti sono il fornice e il tratto perforante.

Area entorinaleNel cervello umano, la corteccia entorinale si estende al di sopra di parte del giro am-biens e della parte anteriore del giro pa-raippocampale (→ Figg. 11.8-13, 11.8-14). Come punto di riferimento macroscopico vale il solco rinale, mentre a livello citoar-chitettonico si evidenzia una transizione verso una struttura a sei strati (corteccia transentorinale).

Struttura, collegamenti e funzioneCellule stellate e piramidali sono l’origine del tratto perforante (glutammatergico, eccita-torio), che attraversa il subiculum e termina alle cellule del giro dentato e alle cellule pira-midali del corno di Ammone (CA1-CA3) (→ Fig. 11.8-14).

Oltre alle afferenze provenienti dalla for-mazione ippocampale e dal tronco encefalico, esistono diverse afferenze neocorticali. Inol-tre, le uniche afferenze dirette all’area entori-nale provengono dal sistema olfattorio, tutte le altre costituiscono aree di associazione.

Le efferenze portano a ippocampo, corpo amigdalodeo, ncl. accumbens e a tutte quelle aree neocorticali che portano afferenze all’a-rea entorinale.

In quanto origine e fine principale di parti-colari collegamenti ippocampali, l’area ento-rinale rappresenta la cruna dell’ago per l’inol-tro di informazioni da e verso strutture nucle-ari del sistema limbico.

Clinica La corteccia transentorinale mo-stra alterazioni precoci nel Morbo di Alzhei-mer (stadio I secondo Braak). Le alterazioni interessano successivamente la corteccia en-torinale (stadio II), l’ippocampo (stadio III/IV)

44911.8 Telencefalo

11

talamiche viscerali ed endocrine, dall’altro con aree cognitive della neocortex.

• Si occupa di motilità volontaria e riflessa (attraverso lo striato ventrale).

• È importante per memorizzazione (memo-ria dichiarativa, conoscenza) e apprendi-mento.

Clinica La formazione ippocampale è colpita precocemente e gravemente nel Morbo di Alzheimer, con disturbi della memoria.Dopo una terapeutica resezione parziale o separazione del lobo temporale (a causa di una epilessia generalizzata, resistente al-la terapia, che può originare dal lobo tem-porale) si verifica una amnesia anterogra-da (impossibilità di memorizzare nuovi ri-cordi). La formazione ippocampale gioca un ruolo fondamentale nella cosiddetta epilessia temporale, che è caratterizzata da disturbi psicomotori del comportamen-to (limitazione della coscienza con auto-matismi orali e segni vegetativi di accom-pagnamento). Nella rabbia si identificano in gran numero nell’ippocampo i cosiddet-ti corpi di Negri, causati dal virus della rabbia. Gli stati affettivi paradossi, sinto-mi tipici della malattia (mansuetudine e idrofobia associate ad accessi di aggressi-vità), vengono associati all’interessamen-to dell’ippocampo.

11.8.4 Paleocortex, nuclei sottocorticali e gangli della base

La porzione più filogeneticamente antica del-la corteccia cerebrale, l’allocortex, è in stretto rapporto con i nuclei sottocorticali, tra cui i gangli della base.• Aree cerebrali paleocorticali sono limitale,

nell’uomo, alla superficie encefalica basale e mediale e gestiscono l’elaborazione della percezione olfattiva. Il bulbo olfattorio, il tratto olfattorio anteriore e la corteccia pi-riforme sono descritti meglio nel Cap. 12.3 (sistema olfattorio).

• I nuclei sottocorticali sono agglomerati di cellule nervose all’interno della sostan-za bianca telencefalica. Strutture corticali e subcorticali della base encefalica ven-trale vengono riassunte col termine di prosencefalo basale. Ad esso appartengo-no l’area settale (setto), il nucleo della stria terminale (col ncl. accumbens), il pallido ventrale, il corpo amigdaloideo e il claustro.

• Col termine di nuclei della base vengono indicati lo striato e il pallido. Dal punto di vista funzionale, i nuclei del diencefalo e del tronco encefalico (ncl. subtalamico e sostanza nera) vengono associati allo stria-to e al pallido sotto il termine di gangli del-la base.

Parte basale del telencefalo

Si estende dall’esile giro paraterminale, an-teriormente alla lamina terminale e alla com-missura anteriore, posteriormente fino al cor-po amigdaloideo, nel lobo temporale dorso-mediale. La sua parte centrale giace all’inter-no della sostanza perforata anteriore, attra-versata dalle arterie centrali anteromediali e laterali e delimitata dal tratto olfattorio e dal tratto ottico. Qui la sostanza grigia diviene la sostanza innominata. Si estende tra la super-ficie encefalica basale e la commissura ante-riore anteriormente (parte subcommissurale) e il complesso globo pallido – putamen (ncl. lenticolare) posteriormente (parte sottolenti-colare). Nell’ambito della parte subcommis-surale della sostanza innominata, lo striato raggiunge la superficie (tubercolo olfattorio). Nella sostanza innominata si identifica un gruppo di grandi neuroni colinergici, cono-sciuti come nuclei della base di Meynert. Questi neuroni colinergici formano il com-plesso basale magnocellulare del prosence-falo. Questo veicola l’innervazione colinergi-ca di tutto il telencefalo.

Clinica Lesioni del complesso basale prosencefalico portano a perdite di funzioni cognitive, soprattutto attenzione selettiva, apprendimento e memoria. Nel Morbo di Al-zheimer si ritrova, come in altre malattie degenerative, una massiva degenerazione dei neuroni colinergici del prosencefalo basale e una riduzione dell’innervazione colinergica del telencefalo. L’entità della neurodegenera-zione del prosencefalo basale correla col gra-do di demenza.

SettoLa regione del setto costituisce parte della parete mediale dell’emisfero e del ventri-colo laterale ed è costituita dal setto vero (area settale) con i nuclei settali in corri-spondenza del giro preterminale dorsale, dalla stria diagonale (di Broca) con i suoi nuclei e dal setto pellucido. Il setto pellu-cido suddivide il ventricolo laterale ed è

47511.12 Vascolarizzazione del sistema nervoso centrale

11

mesenterica inferiore. Nei neonati è lungo 10 mm.

Clinica Dai gruppi situati nel retroperito-neo possono scaturire tumori in età adulta (feocromocitomi), che possono provocare cri-si pressorie a causa della loro secrezione di catecolamine.

11.11.2 Glomi

I glomi si collocano lungo i tronchi ed i rami del nervo glossofaringeo e del nervo vago (→ Fig. 11.11-1). Il più grande è il glomo carotideo, su-bito sotto la biforcazione carotidea. Misura cir-ca 1 × 2 × 3 mm e pesa 5-15 mg. L’innervazione sensitiva si attua prevalentemente attraverso un ramo del glossofaringeo, il ramo del seno carotideo. I corpi cellulari pertinenti sono si-tuati nel ganglio sensitivo inferiore del nervo glossofaringeo, centralmente le fibre termina-no nel complesso del solitario. Ulteriori fibre sensitive originano dal nervo vago. L’innerva-zione simpatica si attua attraverso rami diretti dell’adiacente ganglio cervicale superiore.

I glomi nella regione dell’arteria succlavia e dell’arco aortico vengono raggruppati anche co-me glomi aortici. Regolarmente si riscontrano anche glomi laringei a livello della laringe lungo i nervi laringei superiore o inferiore. L’innerva-zione sensitiva di tutti i glomi vagali si attua a partire dal ganglio inferiore del nervo vago e ter-mina centralmente nel complesso del solitario.

Clinica Da tutti i glomi possono originare tumori. La loro irrorazione sanguigna è così enorme, che i pazienti possono udire il san-gue che li attraversa, quando il tumore si loca-lizza a livello della base cranica.

11.12 Vascolarizzazione del sistema nervoso centrale

L’irrorazione del cervello avviene attraverso i ra-mi intracranici delle arterie carotidi interne e del-le arterie vertebrali (ambedue arterie pari), rami che formano insieme un’anastomosi di forma anulare chiamata circolo arterioso cerebrale di Willis (Circulus arteriosus cerebri Willisi).

Il deflusso venoso avviene attraverso le ve-ne cerebrali superficiali (Vv. superficiales ce-rebri) nei grandi seni venosi della dura madre (Sinus dura matris). Dalle zone centrali del cervello il sangue defluisce attraverso le vene

cerebrali profonde (Vv. profundae cerebri): vena basale, vena cerebrale magna (V. basa-lis, V. magna cerebri). Tali vene drenano il sangue principalmente attraverso il seno tra-sverso (Sinus trasversus) ed il seno sigmoideo (Sinus sigmoideus) nella vena giugulare inter-na (V. jugularis interna).

Il midollo spinale è vascolarizzato dall’arteria spinale anteriore (A. spinalis anterior) e dalle due arterie spinali posteriori (Aa. spinales poste-riores). Le arterie spinali originano a livello in-tracranico dalle arterie vertebrali e, rispettiva-mente, dai rami delle arterie vertebrali, e nel ca-nale vertebrale vengono raggiunte da affluenti segmentali, le arterie midollari segmentali (Aa. medullares segmentales). Di queste ultime, quasi sempre un numero di 8-10 appaiono me-glio sviluppate e sono maggiormente responsa-bili dell’irrorazione del midollo spinale.

L’intumescentia lumbalis è irrorata principal-mente dall’arteria radicolare magna (“A. radicu-laris magna”, arteria dell’Adamkiewicz, n.tr.), che raggiunge il canale vertebrale il più delle volte da sinistra, tra i corpi vertebrali da T10 a L1.

Ricorda Il cervello viene irrorato dalle due arterie carotidi interne e dalle due arterie vertebrali, le quali formano alla base del cer-vello, insieme alle arterie comunicanti, il cir-colo di Willis (circulus arteriosus cerebri).

Clinica L’occlusione delle arterie cere-brali può portare all’improvviso calo dell’af-flusso di sangue nei territori cerebrali da esse irrorati e alla comparsa di gravi deficit neuro-logici (ictus, attacco apoplettico). Alterazioni locali della tonaca media (tunica media) pos-sono determinare la formazione di estrofles-sioni vascolari sacciformi (aneurismi arterio-si). Tali estroflessioni si possono rompere spontaneamente (rottura di aneurisma) cau-sando emorragie potenzialmente letali (emor-ragia subaracnoidea).

11.12.1 Arteria carotide interna

L’arteria viene suddivisa in 4 porzioni anato-miche (Partes cervicalis, petrosa, cavernosa, cerebralis) e 5 segmenti, C5-C1 (→ Figg. 11.12-1, 11.12-2).

• La porzione cervicale (Pars cervicalis): Que-sta porzione, che generalmente non fornisce rami collaterali, risale nello spazio laterofa-ringeo insieme alla vena giugulare interna ed al nervo vago verso la base del cranio.

12 Organi di senso, recettori500

12

sanguigna avviene tramite le aa. ciliari poste-riori (→ Fig. 12.10).

La tunica interna è formata dalla retina. La parte della retina che ricopre come epitelio a due strati il corpo ciliare e la parte posteriore dell’iride non contiene fotorecettori e quindi è detta cieca, Parte cieca (Parte ciliare e Parte dell’iride retini-ca), a differenza della parte fotorecettiva detta ot-tica, Parte ottica. La linea di transizione che divi-de parte ottica e parte cieca della retina è l’ora serrata (→ Figg. 12.9, 12.1). La parte ottica della retina è saldamente fissata alla sua base soltanto lungo l’ora serrata e attorno all’area di emergen-za del nervo ottico all’interno del bulbo (papilla ottica). In tutta l’area restante la neuroretina (Strato nervoso della retina) è adesa solo legger-mente al sottostante epitelio pigmentato (Strato pigmentoso della retina). I due strati sono un re-taggio dello sviluppo dell’occhio: la retina infatti si sviluppa dai due foglietti del calice ottico (veda-si → Cap. 12.1.1).

Clinica Lo spazio intraretinico (tra i due foglietti del calice ottico originario) spiega i frequenti distacchi di retina (Ablatio retinae) tra strato pigmentato e strato nervoso della retina stessa. Un distacco retinico può causa-re cecità.

La parte ottica della retina è formata da due strati, nervoso e pigmentato, che rive-stono il fondo oculare. Osservando il fondo si notano distintamente due strutture: la macula (Macula lutea) e il disco del nervo ottico (→ Fig. 12.12). La macula è di forma ovale, presenta un diametro orizzontale di ca. 2 mm e verticale di ca. 1 mm e si trova ca. 4 mm lateralmente dal disco del nervo ottico. Contiene una piccola fossa, detta fo-vea centrale (Fovea centralis), il punto del-la massima acuità visiva. L’area del disco del nervo ottico, contenente la papilla otti-ca, è invece il punto cieco del campo visivo dato che è priva di fotorecettori, ma contie-ne soltanto fibre neuronali. L’a. centrale della retina emerge nella retina nell’area del disco e si divide in un ramo superiore ed inferiore che a loro volta si dividono in un ramo superiore ed inferiore nasale e tempo-rale. I rami arteriosi risultanti (Arteriole temporali superiore e inferiore, Arteriole nasali superiori e inferiori) vascolarizzano ciascuno un quadrante della retina. I rami terminali convergono verso la fovea centra-le (Arteriole maculari sup., inf. e media) che comunque rimane priva di vasi. La vena centrale della retina e le sue diramazioni seguono le arterie corrispondenti.

A., V. centralisretinae, rami

Membrana limitante internaStrato delle fibre nervose

Cellule gangliari

Membrana limitante esterna

Strato delle cellule multipolari

Strato plessiforme interno

Strato dei granuli interno o nucleare interno

Strato plessiforme esterno

Strato dei granuli esterno o nucleare esterno

Strato dei coni e bastoncelli

Strato dell’epitelio pigmentato

Corpo vitreo

Coroidea

Lamina basale Membrana limitante interna

Cellula amacrina

Capillare Cellula orizzontale

Bastoncello Cono

Epitelio pigmentato retinico

Membrana limitante esterna

1. Neurone(cellulle recettoriali)

Cellula di sostegno di M ÜLLER

2. Neurone(cellula bipolare)

Zona sinaptica (Strato plessiformeinterno)

Zona sinaptica (Strato plessiformeesterno)

3. Neurone(cellula gangliare)

Capillari con lume ampio

di BRUCHMembrana

Fig. 12.13 Stratificazione della retina (sinistra) e schema delle connessioni intraretiniche (destra).

51312.2 Sistema acustico e vestibolare

12teria uditiva interna o labirintica, il nervo facciale e il nervo vestibolococleare. Nel fondo del meato vi sono diversi canali e fori: sopra la cresta trasversa nell’area del nervo facciale un canale, e lateralmente nell’area vestibolare superiore numerosi piccoli fori. Sotto la cresta trasversa medialmente si tro-va il tratto spirale foraminoso per il nervo cocleare e lateralmente l’area vestibolare inferiore con un foro singolo, per rami del nervo vestibolare.

Labirinto osseoIl labirinto consiste in 1. Vestibolo, 2. Chioc-ciola e 3. tre canali semicircolari. La base dalla chiocciola poggia sul fondo del meato acustico interno (→ Fig. 12.24) mentre la sua cupola è orientata in direzione anterolate-

rale. Il canale spirale della chiocciola compie due giri e mezzo, parte dal vestibolo con un’apertura rotonda e gira attorno a una struttura assiale conica, il modiolo. Per mezzo di una lamina ossea alla quale è fis-sata la membrana basilare, ricca di fibre collagene, il canale spirale viene suddiviso in due condotti detti scale che salgono e scendono la chiocciola girando attorno al suo asse. La scala vestibolare parte dalla finestra ovale nel vestibolo mentre la scala timpanica giunge fino alla finestra rotonda che si affaccia sul cavo del timpano.

I tre canali semicircolari sono disposti qua-si perpendicolarmente tra di loro, mentre so-no inclinati di 30-45° rispetto ai piani princi-pali (frontale, sagittale e orizzontale) dello

Dotto semicircolare anteriore UtricoloN. ampollare anteriore

N. ampollare laterale

N. ampollare posterioreN. utricolare

N. utricolo ampollare

Ganglio vestibolare (Parte superiore e inferiore)

N. vestibolare

N. facciale

N. cocleare

N. sacculare

Dotto cocleare

Sacco endolinfatico

Dotto endolinfatico

Sacculo

Dotto reuniente

Ganglio cocleare (spirale)

Fossa subarcuata

Area vestibolare superiore

Cresta trasversa

Area vestibolare inferiore

Forame singolare (R. ampollare posteriore)

Tratto spirale foraminoso

Cresta verticale (”Bill’s Bar”)

Solco del seno petroso superiore

b

a

Dotto semicircolarelaterale

Braccio membranaceo comune

Dotto semicircolareposteriore

Canale del n. facciale(Forame del meato)

Fig.12.23 Labirinto membranoso (a) e fondo del meato acustico interno (b). Il nervo vestibolare nell’area vestibo-lare superiore è tirato verso l’alto con un uncino scoprendo così il nervo sacculare e il nervo ampollare posteriore.

M. utricoloampollare

13 Cute e annessi cutanei526

13

Dal muro ungueale si stacca una propaggi-ne dell’epidermide sulla superficie del piatto ungueale (pellicina ungueale, eponichio). Il piatto ungueale finisce nel letto ungueale. L’epitelio del letto ungueale origina a livello della radice ungueale nella matrice unguea-le. Essa provvede alla crescita dell’unghia: la metà ventrale della matrice ungueale sovrasta il muro ungueale e brilla come una semiluna bianca (lunula) attraverso il piatto ungueale.

Clinica Quando l’uscita del pelo è impe-dita dalle cellule cornee, la ghiandola sebacea ristagna (comedone). A causa della prolifera-zione dei batteri si instaura una reazione in-fiammatoria (acne vulgaris).

La descrizione delle ghiandole mammarie se-gue al Cap. 3.6.7.

Indice analitico546

Cellule (segue)– pennacchio (bulbo olfatto-

rio) 519– piramidali (giganti) di Betz

392, 445, 460– sensoriali, calici gustativi 521Cellule A, membrana sino-

viale 20Cellule B, vedi Linfociti BCellule C 170, 349Cemento 234, 234, 235 Centri – corticali, funzionalmente

superiori 356– di ossificazione, corpo della

clavicola 14– motori– – corticali 460, 463– – extrapiramidali 461–– sottocorticali 461, 463– riflessogeni– – ottici 396– – spinoviscerali 388-389– sonno-veglia 429Centro– associativo, polisensoriali

449– ciliospinale 388– del circolo, formazione reti-

colare 410– del linguaggio– – motorio [Broca] 356, 437,

440-441, 460, 479– – sensitivo [WernickeJ 440,

441– del riflesso visivo 358, 395– del vomito 399, 410– dell’erezione– – (para)simpatico 305-306– della deglutizione 410– della respirazione, formazio-

ne reticolare 410– di integrazione, formazione

reticolare 409– germinativo– – linfonodi 341– – milza 343– segnapassi 324– tendineo 147-148, 222– uditivo 440– – lesioni 440Centro(i) vestibolari 398, 407,

416, 504– efferenze 517 – inferiore (Roller) 517 – laterale (Deiters) 517 – lesione 407 – mediale (Schwalbe) 517 – superiore (Bechterew)

517 – sviluppo 367 Cerchiaggio orbitale: 496

Cervelletto 354-355, 358-360, 361, 391, 393, 413-424

– afferenze 420, 422-423, 464– anatomia della superficie

414– area di rappresentazione,

corticale 416– arterie 483– cellule di Golgi 417– connessioni 428– – reciproche 421– costituzione, interna 417-

419– costruzione del modello

spaziale/temporale 418– disfunzione 424– efferenze 422-423, 464– fasci aminergici 418– fibre – – di Purkinje 417-418,

423-424– – muscoidi 417, 418, 422,

423, 464, 465– – parallele 423– – rampicanti 417, 418, 420-

422, 423, 464, 466– forma/posizione 413-417– funzione 423– macroscopia 413-417– movimenti oculari 504– neurone 418– schema di interconnessione

464 – sistema motorio 465-466– sostanza – – bianca 413, 416– – grigia 413, 416– struttura 413-417– suddivisione funzionale

416-417– sviluppo 368– vie di conduzione 419-423 – zona – – intermedia 465– – laterale 465– – mediali 465Cervello 354– arterie 478– erniazione 371– peso 354– posizioni anatomiche 355 – regionalizzazione 365-369– sostanza grigia/bianca 354– suddivisione 354-355– vene 483-486Cervello 355-356, 436-455Cervicale dente 234Cervice uterina 309-310Cesto di fiori di Bochdalek

(plesso corioideo) 376, 398

cGMP 304

Cheilognato(palato)schisi 169Cheilognatoschisi 169Cheiloschisi 169Chemocettori 333Chemoricezione 517Cheratocono 497Chiasma– crurale 96– ottico 175, 347, 425, 427, 429,

438, 489, 501, 519– – compressione/lesione

345, 504– plantare 96-97Chilomicroni 164Cieco 229, 245-246, 251, 260,

261, 262– cupolare 513-514 – fisso, libero e mobile 262 – variazione di posizione 262 – vestibolare 513Cifosi 120– dorsale 120– senile 121Ciglia 491– oculari 491Cimba della conca 207, 508Cingolo 429, 441– scapolare 24-33– – legamenti-e connessioni

articolari 26-29Cintura pelvica 69– legamenti 71-72Circolazione – corporea 315-316– fetale 318-319– polmonare 226, 315-316– sanguigna, fetale 319Circolo– arterioso – – cerebrale (Willis) 475, 477 – – dell’iride grande/piccolo

497-498 – chiuso/aperto, milza 342– collaterale 288– – aorta 153– grande/piccolo 315-316– portale, cirrosi epatica 255– venoso cerebrale (Trolard)

484Circonferenza articolare 34Circonvoluzioni – cerebrali 355– temporali trasverse di He-

schl (giro temporale trasverso) 356, 360, 440, 479, 507, 516-517

Cirrosi epatica 255, 269Cisterna (-e)– ambiens 373 – basale 373 – cerebellare superiore 372,

373

Indice analitico578

Plica(-he) (segue)– semilunare del colon 260-

261– sinoviale 20– – infrapatellare 83, 84– spirale– – della colecisti 273– – (Heister) 258, 274– sublinguale 237– trasversa del retto 264– ureterica 296– vestibolari 218– villose (gastriche) 254– vocali 218, 219Pneumotorace 228– CVC 223Polipi, tonsilla faringea 242,

343Pollice – articolazione prossimale 44– opposizione 43Polmonare– anello 330– stenosi – – della valvola 329– – Fallot-tetralogia 322– valvola 330– – proiezione sulla parete

toracica 326-327– – soffi arteriosi 327Polmonari, vasi 226Polmone (-i) 222, 222-227,

224-227, 246– circolazione polmonare/

sistemica 213, 226– destro 223– sinistro 223, 331– macroscopia 222– percussione 228– scambio gassoso 212– sistema linfatico 227– suddivisione 224-225– suono di percussione 228– sviluppo 212-213Polmonite lobare 225Polo– anteriore 496– frontale 355, 436, 438– occipitale 355, 436, 438– posteriore 496– temporale 355, 436, 438, 446Polpa – dentaria 235– rossa/bianca 342-343– vena, milza 343Polso, palpazione– A. carotide comune 190– A. facciale 190– A. tibiale posteriore 106Pompa muscolare 338Ponte 354-355, 357, 361, 393,

396-400, 404, 424, 425

– del nucleo del nervo encefa-lico 404

Pontine, lesioni, paralisi dello sguardo 505

Pontocerebello 415, 416, 418, 424, 465

– lesione 424Poro acustico– esterno 173, 176– interno 173, 179, 512Porta della coscienza (talamo)

357Portale– ipertensione 267, 269, 271,

339– – varici esofagee 339– sistema, ipofisi 345Portocavale anastomosi 160,

244, 255, 267, 271, 319Porzione– media dell’intestino 10-11– sopravaginale della cervice

309, 310– vaginale della cervice 309,

311Posizione – anatomica 1, 22– dell’utero 309– di semipronazione, articola-

zione del gomito 37– neutrale zero– – articolazione 22– – – del ginocchio 86– – – della mano 44– – – della spalla 29– – gomito 36– zero, anatomica 1, 22Postgangliari fibre 364Potentia coeundi/generandi

306Poupart, legamento di (leg.

inguinale) 72, 76, 103, 139-140, 142, 144-145, 159, 288

Precollettori 344Precuneo 437, 441Premolari 234Preotici ascessi 507Prepuzio 303– del clitoride 286, 307– del pene 303– restringimento 303 Pressione 459– di masticazione 177– sanguigna 408– – regolazione 432 – – sistolica 324– sonora guadagno 511Pressocettori 333– campo 190Presubiculum 445-446Prevertebrali muscoli 187

Priapismo 306PRL (prolattina) 346Processo– accessorio 123, 125– articolare– – inferiore 122, 123, 127– – superiore 122, 125-127,

135– caudato 268– clinoideo– – anteriore 173, 175– – mediale/posteriore 173– condiloideo 178, 181– coracoideo 25, 27-28, 31, 37– coronoideo 34, 35, 173, 178– costale 123, 125, 147– etmoidale 215– falciforme 71– intragiugulare 173– laterale della tuberosità cal-

caneare 88– mammillare 123-I 25– mastoideo 173, 176, 183,

508– mediale della tuberosità cal-

caneare 88– muscolare (cartilagine arite-

noidea) 217-218– nasale – – medio 213– – della mascella 174– palatino 176, 230– – secondario 169– papillare 268– posteriore del talo 88, 90, 92– pterigoideo 172, 176, 230– spinoso 122-123, 124, 127– – vertebrale 122, 124– stiloideo 34, 176– – dell’osso temporale 173,

176, 181, 183, 241, 508– – dell’ulna 35– – del radio 34– trasverso (colonna) 122– – dell’atlante 125, 183– – della vertebra 122, 123– uncinato 122– – dell’osso etmoidale 175,

214-215– – del pancreas 276– vaginale del peritoneo 142,

146, 281– vocale 218-219– xifoideo 131-132, 132, 148– zigomatico della mascella

174Proencefalo 354 Proiezione retinotopica 502Proiezioni – colinergiche 410– cortico–rubrali 412– GABAergiche 421

587Indice analitico

– tronco encefalico 401Somatomotorio, sistema 354,

380, 394, 452, 456, 460-461, 463, 465

Somatopleura 6, 8, 11, 12, 14Somatosensoriale (-i)– area corticale– – primitiva 356, 358– – secondaria 356, 359– corteccia 393, 456, 458, 461,

463– – primitiva/secondaria

458-460– sistema 359-360, 456-460– vie 457Somatosensorio 354, 383, 390,

456-460, 522– midollo spinale 386Somatostatina (Somatotropin

Release Inhibiting Hor-mone, SRIH) 428

Somatotopia/organizzazione somatotopica 437, 458

– corteccia, motoria primaria 460

– midollo spinale 386– sistema del funicolo dorsale

389Somatotropina (STH, Growth

Hormone) 346Somiti 7-8, 11, 14Sonno – profondo 411– regolazione 410-411, 432Sopracardinali, vene 315Sopracciglio 490-491Sopraioidei, muscoli 182-183Sopranucleari, centri, movi-

menti oculari 504Sopraspinato tendine, sindro-

me 33Sostanza– alba 354, 357, 359– bianca– – cerebrale 354, 356– – cervello 441-443– compatta 23– grigia 354, 359, 384-385– – centrale 357, 400-401, 410,

429– – cervelletto 413, 416– – cervello 354– – corteccia cerebrale 436– – midollo spinale 354, 360,

376, 384-385– – periacqueduttale (griseum

centrale) 400– – tronco cerebrale 395– innominata 449, 450– nera 357, 394, 401, 438, 449,

450-452, 457, 461, 462– perforata

– – anteriore 395, 438, 441, 518– – posteriore 395-396– spongiosa 23Sottocorticale, circuito di re-

golazione 425Sottocorticali– nuclei 449-454, 479– territori, afferenze/efferenze

445Sottocute 525Sottointimale 20Sottopeso 3Sovrappeso 3Spalla– muscoli 32– nervi 63Spazi interstiziali della mano,

muscoli 50-51Spazio– circumbulbare 492– epidurale 369, 370, 374, 378– episclerale 492– extraperitoneale 245– – della pelvi 245, 285, 287-

289– intervaginale subaracnoideo

501– intraarticolare 19– laterofaringeo 184– pelvico 285, 287– perifaringeo 184– perilinfatico 512, 514– presacrale 287– prevescicale 287– profondo del perineo 291-

292– retrofaringeo 184-185– retroperitoneale 245– retropubico 287, 297– sottolinguale 185– sottomandibolare 185– subaracnoideo 369, 375-376– – esterno/interno 354– superficiale del perineo 292Sperma 298, 473Spermatogenesi 300Spermatozoi 298, 306Sperone calcaneare 93, 97Spigelio– ernia 141– linea 141Spina– bifida 10, 14, 125, 377– – occulta 125, 377– della scapola 25, 30– dell’elice 508– dell’osso sfenoide 176– iliaca– – anteriore– – – inferiore 69, 70– – – superiore 69, 70-71, 76-

77, 140, 145, 246

– – posteriore– – – inferiore 69, 69, 70– – – superiore 69, 69, 70-7

I. 87– ischiatica 69, 70, 266, 363– nasale– – anteriore 174– – inferiore 215– – posteriore 176, 215Spinale sistema, muscoli del

dorso, autoctoni 133, 136

Spino-costali, muscoli 133Spino-olivo-cerebellari

connessioni, midollo spinale 392

Spino-omerali, muscoli 29-31, 133

Spino-reticolo-cerebellari, connessioni midollo spinale 392

Spinoafferente, sistema 456Spinocerebello 391. 415, 416,

418, 423, 465– lesione 424Spinoscapolari, muscoli 29-

31, 133Spinotrasversale sistema, mu-

scoli del dorso autocto-ni 134, 138

Splancnocranio 167, i 71Splancnopleura 6, 8, 11Splenectomia 342Splenio del corpo calloso 425,

437-438, 442Splenomegalia 343Spondilolisi 125Spondilolistesi 125Spostamento di masse cere-

brali 416– ematoma epidurale 371Squama– frontale 174– occipitale 175-176SRY (Sex Related factor on

the Y chromosome) 279, 281

Staffa 171, 506-507, 511, 514– anchilosi 511Statine 347Stato di veglia, centri del risve-

glio 431 Statoacustico, organo 402Stazione eretta su una gam-

ba 77Stazioni di integrazione, neu-

ronale 466Stella venosa 107, 108 Stenosi istmo aortico 153, 334Stent 336Stereognosia 438Sterno 132

Indice analitico588

STH (Somatotropine Growth Hormone) 346

Stillicidio lacrimale 492Stilling-Clarke, colonna

(Ncl. toracico posterio-re) 385, 391

Stomaco 213, 222, 245-246, 250, 253-257

– rotazione 248Stomodeo 189, 212, 229Stoppa, intervento di 147Strada gastrica 254 Strappi del legamento collate-

rale, esami 84Strato– bulbare 492– circolare della tunica mu-

scolare (esofago) 244– corneo 489, 497– – cutaneo 525– dei segmenti esterno/inter-

no 500– di Purkinje (cervelletto) 417– fibroso 16– granulare 447– – esterno/interno, retina 500– granuloso (cervelletto) 415,

417– grigio intermedio, profondo

e superficiale del colli-colo superiore 401

– lacunoso 447– longitudinale della tunica

muscolare (esofago) 244– mioelastico 330– magnocellulare, corpo geni-

colato laterale 501 – molecolare (cervelletto) 415,

417, 447– nervoso (retina) 489-490,

499– nucleare esterno/interno

500– orbitale 492– oriens 447– papillare (del derma) 525– pigmentoso (retina) 489– piramidale 447– radiato 447– reticolare (del derma) 525– sinoviale 16– subendoteliale 330Stretto diaframmatico, esofa-

go 243 Stria(-e)– acustica 516– Baillarger esterna/interna

445– diagonale (Broca) 450– di Exner 444– di Gennari (stria di Vicq

D’Azir) 438

– malleare 509– midollare(-i)– – del quarto ventricolo

396-398– – del talamo 425, 428-429– olfattoria(-e) 360– – laterale 395, 519– – mediale 360, 441– terminale 426, 428-429, 446– uditive 516– vascolare 514Striato 356, 451, 452, 461– dorsale 452– ventrale 449, 452Stripping venoso 111 Striscia primitiva 7-8Struma 157, 348-349– retrosternale 221, 349Struttura – del ventricolo 375-376 – mielica, cervello 444Subaracnoidea– emorragia 373, 475– cisterne 372Subaracnoideo– ematoma 373– spazio 354, 369-370, 374-

375, 501Subcardinali, vene 315Subdurale– ematoma 373– emorragia 371– spazio 372, 374Subiculo 445, 448Subnucleo orale 459Suboccipitale, puntura 129,

373Subperitoneale, spazio 245,

285, 287-289Subtalamo 356, 424-425Succo gastrico 254 Suddivisione – anatomica 353– di Brodmann, corteccia te-

lencefalica 437, 439Suono – di percussione, polmone 228– polmonare 228Superficie corporea 3Supinatori– articolazione del gomito

38, 39– canale 64– gamba 93– sindrome 39– trauma, articolazione ti-

bio-tarsale superiore 89Supinazione– art. del gomito 37-38– art. radioulnare distale 36– tibio-tarsale, articolazione

inferiore 91

Surfattante 212Surrene 294, 350-351Sustentaculum tali 88, 89,

90, 92Sutura (-) 171– coronale 171-173– coronaria 171– cranica 171– incisiva 176– lambdoidea 171, 173– ossee 172– palatina mediana/trasversa

176– perineale 299– sagittale 171– sagittale 171– squamosa 171-173Svuotamento gastrico 253

TTabacchiera 41, 56Talamo 356, 357, 389, 392-

393, 420, 424-425, 432-435, 451, 457, 520

– connessioni 434– – neuronali 433– dorsale 368, 427, 429– gruppi nucleari 425, 434-435– – motori 461– inibizione 453– struttura 434– sviluppo 368– ventrale 368Talamocorticale, eccitazione,

inibizione, gangli della base 453

Talamocorticali, proiezioni ascendenti 443

Talidomide (Contergan), Amelia 14

Tarso 490-491– articolazione 91-92– inferiore/superiore 491-492– ossa 88-89Tasche branchiali 11, 169-

171, 507Tatto (senso) 459, 523Tebesio, vasi 325, 353Tegmento 395– del mesencefalo 357, 358,

395, 400, 425, 438– del ponte 397Tela– coroidea del ventricolo 373– – quarto 398– – terzo 425-426– sottomucosa 244– subendocardiale 330Telencefalo 354, 355-356, 366,

436-455– sviluppo 368

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