Lo stato dell’arte della sicurezza dei pazienti

Riccardo Tartagliarischio.clinico@regione.toscana.itwww.salute.toscana.it

Programma seminario ”Caccia al colpevole o caccia all’errore”?Grosseto 20 Settembre 2007

La svolta

(Vincent, 2005)

Epidemiologia degli eventi avversi*

7.537452000Canada

14.57782002France

11.265791998New Zealand

9.010971998Denmark

10.810141999United Kingdom

16.6141791992Australian

2.9140521992Utah-Colorado

3.7301951984Harvard Medical Practice Study

Tasso eventi avversi (% ricoveri)

Numero di ricoveriAnnoStudy

* Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia. Un evento avverso attribuibile ad un errore è "un evento avverso prevenibile". Gli eventi avversi dovuti a negligenza rappresentano un sottogruppo di eventi prevenibili che soddisfano i criteri legali usati nel determinare la negligenza (es. le cure prestate non rispettano gli standard assistenziali, diagnostici e terapeutici attesi da un medico abilitato e qualificato a curare il paziente in questione).

Prevented/No harm incidents 000s

Minor – Moderate00s

Severe

0s

Death1

da NPSA report, 2005

La piramide degli incidenti

• Teoria della “mela marcia”

L’errore è un marchio• Culto della responsabilità personale • Focus sull’incidente e sulla persona• Provvedimenti disciplinari

La cultura della colpa

Donald Berwick

“Ogni sistema è perfettamente organizzato per ottenere

precisamente i risultati che ottiene”

• Nascondere l’errore quando possibile

• Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità

• Ignorare completamente i mancati incidenti

…e le sue conseguenze

“Per laurearvi in medicina imparerete 15 mila pagine come sono scritte. Signori, se esiste una definizione di medico è questa: un medico è memoria coloro che supereranno questo corso saranno gli unici cittadini ad avere il privilegio di commettere omicidi con immunità di legge…”

Il potere assoluto sul paziente basato sulla autorevolezza

Dal film “Nessuno resta solo” (Not As a Stranger )

di Stanley Kramer, 1955 con FranK Sinatra e Robert

Mitchum

Anni ‘50

Farmaci, consigli ed un sacco di buoni sentimenti: questa è la cura de "Il dottor Kildare". Sono i primi anni Sessanta e grazie a questa terapia di sicuro successo il dottore dal sorriso di zucchero diventa un vero divo della Tv.

Anni ‘60

Il potere basato sulla bontà

Mobile Army Surgical Hospital

Anni ‘70

La dissacrazione della professione, sentimentalismi e formalismi non contano

Il medico della mutua (1968) un film di Luigi ZampaQuando l’interesse personale prevale su quello del paziente.

Il potere basato sul denaro

Anni ‘80

Un cardiochirurgo rampante si ammala di cancro e scopre cosa significa trovarsi dall’altra parte

Diretto da Randa Haines

L’umanizzazione della medicina

Efficienti ma non infallibili, preparati ma spesso insicuri, talmente umani da ammalarsi a loro volta, sono questi i medici di fine secoloNon più il medico ma il team con tutte le difficoltà di relazione

Anni ‘90

Limiti, debolezze e quotidiani eroismi nei rapporti umani

"Cosa Preferisce - un medico che le tiene la mano mentre muore o che la ignora mentre migliora?"

il dr. House è un medico privo di tatto, scontroso anche con i suoi pazienti, che si sorregge su un bastone da passeggio che sembra evidenziare il suo malessere fisico. Ma il dr. House è anche un ottimo medico, con un modo di pensare anticonvenzionale e un naturale senso clinico

Anni 2000

Il Macchiavelli della Medicina

Da Toscana medica, Ulrich Trohler 2003

Da una vecchia ad una nuova etica

Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà

Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale

E’ necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori sanitari per identificare e gestire il rischio

Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason, 2003)

Una organizzazione pensata sui limiti cognitivi

“We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work”

(James Reason, 2003)

We must build systems that are fitted to workers and not workers to be fitted to systems

International Conference

Healthcare systems ergonomics and patient safety

ERGONOMIA E FATTORE UMANO

Tendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea

Negare l’esistenza di errori organizzativi causa di fallimenti del sistema

Perseguire ciecamente indicatori economici e di produttività

(Reason, 2000)

Sindrome del sistema vulnerabile

Un modello di riferimento – Il sistema aeronautico

Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell’aviazione

Come ha fatto l’aviazione a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni?

Punendo quelli che l’hanno fatto?

Il nuovo codice deontologico

Art. 14 - Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Il medico al tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.

Le cadute denunciate dai pazienti

Cadute 2003 2004 2005 Totalecomplessivo

Cadute con danno 90 95 152 337

Cadute con decesso    1 4 5

Totale cadute 90 96 156 342

N totale sinistri inseriti con lesioni o decessi

568 700 681 1949

Tasso cadute su totale sinistri inseriti

15,9% 13,7% 22,9% 17,5%

Dati GRC 2006

Le cadute denunciate dagli operatori

AziendaCadute giugno

Cadute luglio

Cadute agosto

Cadute sett.

Totale cadute

Tasso segnalazione

USL 1 Massa-Carrara 1 6 8 6 21 300

USL 2 Lucca 1 5 2 6 14 467

USL 3 Pistoia 1 2 0 0 3 100

USL 4 Prato 8 6 7 5 26 371

USL 5 Pisa   6 2 3 11 110

USL 6 Livorno 4 12 4 6 26 236

USL 7 Siena 1 1 0 3 5 167

USL 8 Arezzo 6 13 20 14 53 312

USL 9 Grosseto 4 8 8 6 26 217

USL 10 Firenze   2 15 2 19 119

USL 11 Empoli 0 1 1 2 4 133

USL 12 Versilia 0 3 2 0 5 50

Az. Osp. Senese   3 7 1 11 138

Azienda Osp. Pisana   4 9 7 20 111

Az. Osp Careggi   10 13 10 33 300

Villa delle Terme   5 7 8 20 667

TOTALE 26 87 105 79 297 209

La prevenzione delle cadute in ospedale

100

1000

Quality Safety

ERGONOMICS

HUMAN FACTORS

Santiago CalatravaAlamillo Bridge/Cartuja Viaduct, 1987-92Seville, Spain

L’ERGONOMIA TRA QUALITA’ E SICUREZZA

Care Cure

HUMANIZATION

“PASSIONE”: Partecipare la sofferenza

Il Ponte Vecchioattribuito a Neri di Fioravante,1345

“PASSIONE”: Partecipare la sofferenza

"Eroi di tutti i giorni“

CAGLIARI - Erano tre i componenti dell'equipe medica della divisione di cardiochirurgia dell'Azienda Sanitaria Brotzu che hanno perso la vita in un incidente aereo proprio mentre tornavano a Cagliari con un cuore che sarebbe servito per salvarne un'altra.

Alessandro Ricchi - Antonio Carta - Angelo Pinna

“PASSIONE”: Credere nel proprio lavoro

Richard I. Cook, 1997

Before accident After accident

Il senno del poi

P (error)

Level of proficiency

Knowledge-basedSkill-based

Rule-based

Reason, 2002

Esperienza e probabilità di errore

Amalberti, R. et. al. Ann Intern Med 2005;142:756-764

Dai sistemi vulnerabili agli ultrasicuri

Modellobasato sulla

persona

Modello basato sull’

organizzazione

Modellobasato sulla

persona

Modello basato sull’

organizzazione

Una bilancia “giusta”

I modelli di studio dell’errore

• Omissione della comunicazione per dimenticanza (es. non avvisato della somministrazione di un farmaco)

• Omissione della comunicazione per eccessiva deferenza gerarchica (non esprimo un parere su una situazione che ritengo pericolosa)

• Ambiguità semantica (es. due fratture al braccio – entrambe le braccia fratturate)

• Ambiguità fonetica o lessicale (es. nomi di farmaci o patologie simili)

• Rumore di fondo (telefoni, staff, allarmi, strumenti ecc.)

Il problema della comunicazione

Stessa forma

Etichette dello stesso colore

Sostanze diverse

Errore di somministrazione

Calligrafia poco leggibile

Farmaci con nome simile

Posologia errata

Errore di prescrizione

Errore di sito

Errore di lettura

Ridurre la complessità Ottimizzare l’informazione sul processo Non affidarsi troppo alla memoria Automatizzare con saggezza Usare delle costrittività Mitigare gli effetti indesiderati del cambiamento Favorire il lavoro di team Standardizzare Riprogettare sulla base degli errori

(Nolan, BMJ 2000 – modificata)

Le soluzioni

Circostanza Definizione Stato correttivo

Euristica della disponibilità

Giudizio in base alla facilità di ricordo di casi

passati

Verifica con statistiche legittimate

Euristica dell’ancoraggio

Fidarsi delle impressioni iniziali

Avere una seconda opinione e nuovi dati

Effetto cornice Come le informazioni vengono presentate

Presentazione in modo differente del caso

Obbedienza cieca Dimostrare sudditanza alla autorità o tecnologie

Riconsiderare con distacco

Chiusura prematura Riluttanza a seguire strade alternative

Se possibile ritornare sul caso più freschi

Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005

Decision making

• Forte culto della responsabilità individuale

• Mentalità del controllo e visione normativa della sicurezza

• Scarsa attitudine all’autocritica da parte dei professionisti

• Difficoltà di comunicazione• Incapacità del sistema di

riconoscere e valorizzare le buone pratiche

• Esperienze nazionali ed internazionali con evidenza scientifica ancora circoscritta

Gli ostacoli

Mission

Promuovere la cultura della comunicazione e gestione dei rischi, con il coinvolgimento di tutti gli attori del sistema sanitario nelle iniziative per la sicurezza del paziente

Goals

Medio termine> il sistema GRC in ogni azienda

Breve termine> Campagne per la sicurezza del paziente

La gestione del rischio clinico in Toscana

Il prezzo della sicurezza è un cronico stato di inquietudine

James Reason

Grazie per l’attenzione

……Lei è un paziente che non ha pazienza e che paziente è, abbia pazienza e dove siamo arrivati……Totò 1962

Grazie per l’attenzione

QuickTime™ e undecompressore DivX 5.0

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