Tanti annunci, poche risposte Pronti per la protesta! · Periodico dell’Associazione Anestesisti...

Periodico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani - Emergenza Area CriticaDirezione: Via XX Settembre n° 98/E - 00187 Roma - Redazione: Via Ferrante Imparato n° 140 - 80146 Napoli - Spedizione in Abbonamento Postale - 45% - art. 2, comma 20/B - Legge 662/96 - Filiale di Napoli

SETTE

MBRE - OTTOBRE

Anno XXXIX

2018

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Tanti annunci, poche rispostePronti per la protesta!

L’Intersindacale in Conferenza Stampa il 27 Settembre

Fabbisogni Medici Specialisti

È disponibile gratui-tamente sulle piattafor-me Android ed Apple,l’applicazione messa apunto dai Dr PasqualeRaimondo e PierpaoloDambruoso per la dia-gnostica della coagula-zione.

Il progetto che nel2017 ha vinto il “III Me-morial Marco Rambaldi- APP INNOVATIVA PERANESTESISTI RIANIMA-TORI – AR StartAPP” è

stato sviluppato grazie alPremio di 5000 eurostanziato dall’AAROI-EMAC Emilia Romagnaed EmiMed s.r.l per ilMemorial.

La presentazione uf-ficiale si è svolta lo scor-so maggio nell’ambitodel Meeting annuale del-l’AAROI-EMAC, SAQURE2018. L’App nasce dallanecessità di semplificarelo studio e l’analisi deidati TEG.

Il documento presentato al Ministero della Salute

Tecnologia

Sono in corso incontri con il Mi-nistero della Salute per affrontare ilproblema della carenza di Medici Spe-cialisti. Al primo appuntamento, l’AA-ROI-EMAC ha presentato un docu-mento ben chiaro per fissare alcunipaletti. Alle Organizzazioni Sindacalidi categoria oggi viene chiesto di col-laborare per una soluzione che nel-l’immediato possa assicurare ai citta-dini che il rischio di non riuscire a ga-

rantire i LEA sia allontanato ricorren-do all’utilizzo dei medici giunti perlo-meno all’ultimo anno di formazionespecialistica, quindi non ancora spe-cializzati.

L’Associazione ha però puntualiz-zato che l’emergenza in atto non deveportare a scelte che ledano i diritti deipazienti e che mettano a rischio l’ope-rato dei Medici, sia specializzandi siaspecialisti.

TEG-APPDiagnostica per la coagulazione

Tante le convocazioni, pochi ancora i risultati concreti ottenuti con il nuovo Governo che, al momento, oltre agli annunci non hapresentato provvedimenti in grado di affrontare le tante criticità del SSN. La Legge di Bilancio sarà sicuramente il primo vero banco diprova per dimostrare di voler cambiare marcia, passando dai tagli agli investimenti sulla salute e di conseguenza sul personale sanitario.Al momento, in mancanza di fatti, l’Intersindacale si è mobilitata a più riprese e a tutti i livelli per far sentire la propria voce.

alle pagine 2 e 3

La maggior parte delle donne gravide durante la gravi-danza può essere trattata con farmaci diversi da un inte-gratore vitaminico. Per molti farmaci mancano validi datidi farmacocinetica e farmacodinamica in gravidanza. Peraltri farmaci, studi recenti hanno dimostrato importantimodificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche cherichiedono un aggiustamento della dose in gravidanza.L’approfondimento nell’inserto centrale.

Pagine Utili

Farmaci e Gravidanza

Inserto centrale - alle pagine 7-8-9-10 a pagina 14

@AaroiEmac1

@AaroiEmac

www.aaroiemac.it

a pagina 5

Dal 4 al 6 Aprile si terrà a Roma la seconda edizionedel Meeting dell’AAROI-EMAC: SAQURE 2019 (SAfety, QUa-lity, REliability).

Stessa sede - Roma Eventi, Fontana di Trevi in Piazzadella Pilotta - stessi obiettivi, ma anche diverse novità. A fareil bilancio della prima edizione e a raccontare le novità del2019 è il Prof Franco Marinangeli - Presidente del Meetinge Coordinatore del Comitato Scientifico formato da Giusep-pe Capozzoli, Giuseppina Di Fiore, Emanuele Iacobone, Um-berto Lucangelo, Francesco Oliveri, Claudio Spena - nell’in-tervista di pagina 5.

“Il programma prevede la conferma di alcune tema-tiche particolarmente sentite alle quali si affiancheran-no nuovi argomenti altrettanto interessanti. Sarà, inol-tre, dato maggiore spazio al dibattito con i relatori am-pliando il momento della discussione.

Ogni sessione sarà articolata in maniera diversa conRelazioni più approfondite, al termine delle quali il con-fronto diventerà parte integrante della formazione”.

L’Intervistaal Prof Franco Marinangeli,

Presidente del Meeting

a pagina 4

SALVIAMOIL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Elezioni SIAARTI

Sono in corso, al momento dichiusura del giornale, le elezioni peril rinnovo del Direttivo SIAARTI. Iltermine per esprimere le preferenzedi voto è fissato all’11 Ottobre.

Tutte le informazioni e i relativiCV dei candidati sono disponibili sulsito internet: www.siaarti.it. L’AAROI-EMAC invita tutti i Colleghi iscritti al-la Società Scientifica a partecipareal voto.

Dal 25 Settembre all’11 Ottobre

ANESTESISTA 5 OK.qxp_A 25/09/18 16:08 Pagina 1

Anno XXXIX - Numero 5 - Settembre/Ottobre 2018

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Periodico Ufficiale dell’A.A.R.O.I. - EM.A.C.

AutorizzazioneTribunale di Napoli4808 del 18/10/1996

Direttore ResponsabileALESSANDRO VERGALLO

Vice Direttori

CESARE IESUTERESA MATARAZZO

EMANUELE SCARPUZZA

Comitato di RedazioneGIAN MARIA BIANCHIPOMPILIO DE CILLIS

COSIMO SIBILLA

Direzione e AmministrazioneVIA XX Settembre, 98/E

00187 - RomaTel: 06 47825272 - Fax: 06 23328733

email: [email protected]

Redazione, progetto grafico,realizzazione e stampa

INK PRINT SERVICE s.r.l.Via Ferrante Imparato, 190

80046 Napoli (Na)

FotoArchivio AAROI-EMAC - Shutterstock

Il giornale è inviato gratuitamentea tutti gli iscritti all’AAROI-EMAC

Chiuso in Redazione il25 settembre 2018

Tiratura: 11.400 copieSpedito il

28 settembre 2018

I VANTAGGI DI ESSERE ISCRITTIALL’AAROI-EMAC

L’AAROI-EMAC, dal 1952 una delle più grandi Associazioni autonome del-la dirigenza medica, a tutela dei Medici Anestesisti Rianimatori, dell’Emer-genza e dell’Area Critica, offre a titolo completamente gratuito e soltantoper i propri Iscritti, i seguenti servizi:➤ PARERI AMMINISTRATIVI - LEGALI - PREVIDENZIALI

Sui rapporti di lavoro dei medici dipendenti e liberi professionisti

➤ CONSULENZE MANAGERIALISul controllo di gestione dei servizi sanitari

➤ PARERI SU CONTRATTI, CONVENZIONI, FISCO, STATO GIURIDICO, ETC.A cura dello Staff Tecnico e degli Esperti in materia

➤ CORSI DI AGGIORNAMENTO, CONGRESSI, CONVEGNI, SEMINARI,EVENTI FAD ORGANIZZATI DALL’AAROI-EMAC E DALLA SIARED, PARTECIPAZIONE A CORSI DI SIMULAZIONE AVANZATA,CON L’ACQUISIZIONE Dl CREDITI FORMATIVI ECM

➤ INVIO DEL PERIODICO UFFICIALE“Il Nuovo Anestesista Rianimatore”

➤ CONSULENZE E CONVENZIONI ASSICURATIVE PER:- Responsabilità Civile e Professionale- Tutela Legale- Responsabilità Amministrativa- Altri Settori (in corso di attivazione)

GLI ISCRITTI SONO LA VERA FORZA DELL’AAROI-EMACSE ANCORA NON SEI ISCRITTO, RENDILA PIÙ FORTE,ISCRIVITI ANCHE TU!Per richiedere l’iscrizione all’AAROI-EMAC occorre compilare e firmare ladomanda (il modulo è disponibile in formato pdf anche sul sito webwww.aaroiemac.it) ed inviarla come specificato:

in allegato email a: [email protected] alternativa via fax al n°: 06 92912888

CONTATTI EMAIL NAZIONALIPRESIDENTE (SEGRETERIA) • Dr ALESSANDRO VERGALLO • [email protected]

SEGRETARIO • Dr ANTONINO FRANZESI • [email protected]

TESORIERE • Dr ANTONIO AMENDOLA • [email protected]

VICE PRESIDENTE NORD • Dr.ssa TERESA MATARAZZO • [email protected]

VICE PRESIDENTE CENTRO • Dr CESARE IESU • [email protected]

VICE PRESIDENTE SUD • Dr EMANUELE SCARPUZZA • [email protected]

COORDINATORE UFFICIO ESTERI • QUIRINO PIACEVOLI • [email protected]

CONTATTI EMAIL REGIONALI

ABRUZZO • Dr FABRIZIO MARZILLI • [email protected]

BASILICATA • Dr FRANCESCO ALLEGRINI • [email protected]

CALABRIA • Dr DOMENICO MINNITI • [email protected]

CAMPANIA • Dr GIUSEPPE GALANO • [email protected]

EMILIA ROMAGNA • Dr MATTEO NICOLINI • [email protected]

FRIULI-VENEZIA GIULIA • Dr ALBERTO PERATONER • [email protected]

LAZIO • Dr QUIRINO PIACEVOLI • [email protected]

LIGURIA • Dr.ssa MARIALUISA POLLAROLO • [email protected]

LOMBARDIA • Dr.ssa CRISTINA MASCHERONI • [email protected]

MARCHE • Dr MARCO CHIARELLO • [email protected]

MOLISE • Dr DAVID DI LELLO • [email protected]

PIEMONTE - VALLE D’AOSTA • Dr GILBERTO FIORE • [email protected]

PUGLIA • Dr ANTONIO AMENDOLA • [email protected]

SARDEGNA • Dr CESARE IESU • [email protected]

SICILIA • Dr EMANUELE SCARPUZZA • [email protected]

TOSCANA • Dr LUIGI DE SIMONE • [email protected]

UMBRIA • Dr ALVARO CHIANELLA • [email protected]

VENETO • Dr MASSIMILIANO DALSASSO • [email protected]

PROVINCIA DI BOLZANO • Dr.ssa ROBERTA PEDRAZZOLI • [email protected]

PROVINCIA DI TRENTO • Dr PIERGIORGIO CASETTI • [email protected]

L’AAROI-EMAC su INTERNET: www.aaroiemac.it

Il Governo del cambiamentonon cambia lo stallo del CCNL

La Conferenza Stampa del 27/09 dopo il Tavolo ARAN per il CCNLUn ultimo appello al Governo e alle Regioni da parte dell’In-

tersindacale della Dirigenza Medica, Sanitaria e Veterinaria (vedipagina seguente) ed una Conferenza Stampa per denunciare ancorauna volta il momento di stasi totale sul CCNL 2016-2018 e sulletante criticità del SSN.

Situazione non più tollerabile che ha portato le OO.SS. a mi-nacciare di mettere in campo, in assenza di risposte immediate,una serie di azioni di protesta che saranno illustrate il 27 Settembrein una Conferenza Stampa unitaria, dopo un incontro del 26 al Mi-nistero della Salute con all’ordine del giorno il rinnovo contrattuale,e dopo la convocazione in Aran – il giorno seguente 27 – sullostesso tema.

Al momento della lettura di questa notizia su questo penultimonumero cartaceo del nostro Giornale tutti i Colleghi avranno già ri-cevuto tutte le informazioni al riguardo tramite i più veloci canalidi informazione digitale che l’AAROI-EMAC di oggi costantementeutilizza.

Comunque, al momento in cui scriviamo, la situazione è la se-guente.

Al nuovo Governo è stato dato tempo sufficiente per dimostraredi voler davvero cambiare senso di marcia, ma così non è stato. Ciritroviamo, quindi, costretti a rialzare i toni dopo esserci resi am-piamente disponibili al confronto. Non dimentichiamo, infatti, che- come sintetizzato nello scorso numero del giornale -, da mesi leOO.SS. stanno partecipando alle riunioni del tavolo tecnico ARAN,nel tentativo di arginare la volontà governativa di continuare a pro-porre un CCNL peggiorativo. Ipotesi, questa, che l’AAROI-EMACnon ha mai preso in considerazione e che mai potrà avallare.

Purtroppo, ancora una volta, potremmo essere costretti ad unamobilitazione generale. Una protesta che trova le sue motivazioninel mancato rinnovo contrattuale per un periodo che si avvicina aldecennio, ma soprattutto nella certezza che esistano elementi dicriticità tali da far temere per la tenuta del SSN, inteso come serviziosanitario a tutela della salute e della sicurezza di tutti i pazienti.

Per gli addetti ai lavori - ossia per quanti lavorano nella sanità- le cause di una simile situazione sono ben chiare, lo sono menoper i cittadini che troppo spesso imputano al personale sanitariodisservizi dovuti ad organizzazioni approssimative calate dall’alto.

Esistono segnali evidenti di un simile disfacimento. Riceviamosegnalazioni quotidiane su situazioni al limite della legalità quandonon proprio illegali. Al di là delle più volte denunciate modalità diprendere medici in affitto da cooperative, risulta ben più grave chealla carenza di Medici ed in particolare di Anestesisti Rianimatorisi sopperisca in diverse realtà con la Pronta Disponibilità al postodella Guardia Attiva. Oggi in Italia in decine di Presidi Ospedalieri

in cui sarebbe di norma prevista la presenza H24 dell’AnestesistaRianimatore, la sicurezza dei pazienti (e di tanti Colleghi) è ad al-tissimo rischio perché l’H24 è stato trasformato in H12 con le re-stanti 12 ore coperte da un Anestesista Rianimatore che – in casodi emergenza – deve precipitarsi in ospedale nel tentativo, venendomeno la principale caratteristica di un intervento in emergenza, os-sia la tempestività, di salvare una vita!

Più volte e a diversi livelli abbiamo denunciato simili situazionidi mala organizzazione che vanno a danno del personale sanitarioe dei cittadini.

Non ci arrendiamo ed è per questo che per la nostra tutela pro-fessionale – non solo economica – e per i pazienti che ogni giornocuriamo, riteniamo doveroso andare verso lo stato di agitazionequalora non ci fossero segnali chiari e decisi dal Governo del co-siddetto cambiamento. Una mobilitazione che andrà di pari passocon una capillare campagna di informazione sui pericoli che i pa-zienti stanno correndo, grazie alle decisioni scellerate della politi-ca”.

A questo punto non ci resta che “serrare i ranghi” e chiederea tutti gli Iscritti massima partecipazione alle iniziative di protestache, al momento in cui scriviamo, stiamo valutando in relazione airisultati delle convocazioni sindacali sia presso il Ministero dellaSalute sia presso l’Aran, che ovviamente non possiamo ancora co-noscere, ma sui quali siamo tutt’altro che ottimisti.

In ogni caso, quali che siano le decisioni che prenderemo, saràpiù che mai necessaria la coesione e la partecipazione di tutti noialle suddette iniziative senza se e senza ma, e senza divagazioni sulcome o sul dove o sul quando “sarebbe stato meglio” o “si sarebbepotuto” fare diversamente. Le divagazioni di questo genere, sia chia-ro, a volte sottintendono un volersi tirare indietro che non solo nonci aiuta, ma mette in crisi il concetto stesso di Associazione.

Il Sindacato lavora quotidianamente per la tutela degli Iscrittiin tutti campi e la vicenda ENPAM - sintetizzata brevemente alla pa-gina seguente - ne è la chiara dimostrazione. Nelle nostre iniziativenon può esserci “garanzia di risultato”, ma il nostro impegno è ga-rantito, e spesso anche il raggiungimento degli obiettivi che ci pre-figgiamo.

Ma la forza di questa tutela dipende in massima parte dalla for-za che il nostro Sindacato ha, e questa forza dipende sempre dainumeri, cioè da ciascuno di noi, insieme. Grazie fin d’ora per ilsupporto che darete alle nostre iniziative.

Alessandro VergalloPresidente Nazionale AAROI-EMAC

NEWS

Novità in arrivo per Il Nuovo Anestesista Rianimatore.Dal numero di Gennaio/Febbraio 2019, la rivista dell’AA-ROI-EMAC sarà distribuita solo per via telematica e non piùin versione cartacea, tramite distribuzione a domicilio.

La scelta è dettata da numerose ragioni. Prima tra tutte,la necessità di una maggiore tempestività dell’informazione.Considerando i frequenti cambiamenti del panorama d’in-teresse dell’Associazione, il tempo trascorso dal momentodi stampa e quello di arrivo nelle cassette postali degliIscritti produce troppo di frequente un “invec-chiamento” delle notizie.

In considerazione degli strumenti mes-si in campo dall’AAROI-EMAC per unacomunicazione capillare e tempe-stiva, e nell’attuale era della“Comunicazione Digitale”,si è ritenuto, quindi,che fosse maggior-mente utile fa-vorire una

distribuzionee s t e m p o r a n e a

per via telematicapiuttosto che una carta-

cea sottoposta ad una tempi-stica di consegna non sempre

prevedibile. Una scelta, quindi, or-mai non procrastinabile.Per favorire una consultazione online più

piacevole è, inoltre, intenzione dell’Associazionepredisporre, in un non lontano futuro, una specifica ver-sione di più facile lettura pensata per computer, smartpho-ne e tablet.

Nella speranza che questa novità trovi il consenso deiColleghi, è importante sottolineare che, seppure in formatodigitale, Il Nuovo Anestesista Rianimatore rimarrà la rivistaufficiale dell’AAROI-EMAC e continuerà ad esserlo nel fu-turo.

Ed è per questo che con l’occasione si ricorda la maildella Redazione qualora si volessero sottoporre eventualicontributi e/o proposte di temi da approfondire:

[email protected]

Il Nostro Giornalesolo in Ed. Digitale



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Un Disegno di Legge potrebbe mettere la parola fine alla questionedegli Ex Specializzandi che hanno frequentato la Scuola di Specializza-zione in Medicina tra il 1978 e il 2006 e che sono ancora in attesa delrisarcimento per non aver ricevuto il corretto trattamento economico,nonostante fosse previsto dalle direttive Ue in materia (75/362/CEE,75/363/CEE e 82/76/CEE).

Il DDL, Disposizioni relative alla corresponsione di borse di stu-dio ai medici specializzandi ammessi alle scuole di specializzazionedal 1978, specializzati negli anni dal 1982 al 1992, prevederebbe unAccordo secondo il quale il Ministero dell’istruzione, dell’università edella ricerca dovrebbe corrispondere - ai Medici che hanno presentatodomanda giudiziale per il riconoscimento retroattivo della remunera-zione o per il risarcimento del danno - “per tutta la durata del corsodi specializzazione, a titolo forfetario, una remunerazione annuaonnicomprensiva di importo pari a 8.000 euro, oltre la rivalutazionemonetaria decorrente dall’8 agosto 1991 alla data di entrata in vi-gore della presente legge, nonché gli interessi compensativi al tassolegale medio tempore maturati sulle somme rivalutate anno peranno”.

Sarebbe ora. Vedremo.

INFORMATIVA COSMED

Si è svolto il 6 Settembre 2018 alla Funzione Pubblica un incontrotra la COSMED e il Capo Gabinetto Cons. Sergio Ferdinandi con lostaff del Ministero nell’ambito delle consultazioni che il Ministro Bon-giorno aveva preannunciato nell’incontro con le Confederazioni ge-nerali lo scorso 12 Luglio.

È stata ribadita da parte dello Staff del Ministero il valore fonda-mentale del confronto con le Confederazioni sindacali e in particolaredella Dirigenza pubblica come fonte di arricchimento per gli obiettividella pubblica amministrazione.

Non è intenzione del Ministero procedere a riforme che costitui-scano novazione epocale ma procedere con interventi mirati in par-ticolare con una proposta di Legge, di concerto con il MEF, per ren-dere disponibili risorse finanziarie, anche in considerazione della re-cente bocciatura da parte della Corte dei Conti della circolare 2 dell’exMinistro Madia che consentiva di superare per la stabilizzazione diprecari i tetti della contrattazione decentrata. In pratica il Ministero èconsapevole che la stabilizzazione dei precari rischia di gravare suidipendenti in servizio per la parte di trattamento accessorio.

Inoltre sarebbero contenute misure di contrasto all’assenteismoma con una più attenta analisi dei fabbisogni di personale.

Infine si ipotizza una Legge delega di riforma della dirigenza pub-blica che affronti alcuni aspetti quali la selezione della dirigenza, i

percorsi di carriera, il conferimento degli incarichi, le procedure divalutazione e la necessità di valorizzare il gradimento del pubblicocome importante elemento di giudizio.

È stata ribadita la necessità di scelte condivise con la dirigenza ela disponibilità ad aprire un canale di confronto periodico tra le par-ti.

La COSMED ha apprezzato il metodo, non sempre praticato inpassato, di confronto preventivo ricordando quanto già segnalato alMinistro lo scorso 12 luglio la necessità di un sollecito rinnovo deicontratti della dirigenza bloccati anche per interpretazioni restrittivedell’art.23 della Legge delega Madia che vanno rapidamente superateanche con interventi normativi o legislativi urgenti e l’urgenza di smal-tire la mole di decreti attuativi della scorsa legislatura con particolareriguardo alla definizione dell’utilizzo delle graduatorie concorsualicon valorizzazione prioritaria degli idonei, i decreti attuativi della leggesulle professioni sanitarie e l’equiparazione alla dirigenza del SSN deidirigenti delle funzioni centrali e AIFA, la stabilizzazione dei precari euna politica di assunzioni che confermi il superamento di ogni bloccodel turnover.

È stato fatto un richiamo anche alla puntualità degli interventi,cardine anche dell’intervento del Ministro lo scorso luglio, che com-porta di prevedere sin da questa Legge di bilancio un finanziamento

della tornata contrattuale 2019-21 pena l’avvio già in ritardo dell’iternegoziale.

Nello specifico si è lamentato uno stato di “riorganizzazione con-tinua” accompagnato al non rispetto del limite temporale del confe-rimento dell’incarico con un continuo cambio di dirigenti e funzioniche produce il blocco della catena decisionale e della macchina am-ministrativa. Si è segnalato la grave perdita di professionalità specificheindispensabili, clamorosa la carenza di medici specialisti, che mettea rischio servizi pubblici essenziali.

Una Pubblica Amministrazione paralizzata dalla ricerca esasperatadi organi di garanzia esterni che rischiano di paralizzare il sistema eprodurre un’amministrazione difensiva. Infine la jungla normativaspesso variabile a livello locale dove spesso manca la distinzione traruolo di indirizzo dell’organo politico e di autonoma gestione da partedella dirigenza. Ribadita la nostra richiesta di maggiore indipendenzae autonomia della dirigenza, abbandonando tentazioni superate dispoil system e valorizzando le specializzazioni e competenze specificheparlando più propriamente di pubbliche amministrazioni, al plurale,e considerando le diversità tra aree non solo un valore aggiunto, mauna necessità per una P.A. che voglia fornire servizi adeguati ai citta-dini. Il Ministero si è detto disponibile a incontri per approfondirespecifiche tematiche delle categorie dirigenziali.

Incontro tra la Confederazione e il Ministero PA

INTERSINDACALE

Il Servizio Sanitario Nazionale sta affrontando una crisi pro-fonda che si manifesta in una progressiva insoddisfazionedell’utenza e degli operatori sanitari che non vedono soluzionia problemi che si stanno cronicizzando.

La carenza dei medici e dei dirigenti sanitari è l’emblemadella mancanza di programmazione dei fabbisogni di nuoveleve di specialisti e di una progressiva fuga delle professionalitàsanitarie verso la sanità privata a causa di pessime condizionidi lavoro e di trattamenti economici sempre meno gratifican-ti.

Il Contratto di lavoro 2016-2018 riguarda 140.000 diri-genti, ma dopo nove anni di attesa non ha alcuna possibilitàdi andare a buon fine senza interventi legislativi adeguati nellaprossima legge di Bilancio che rappresentino la concretezzadi una volontà politica nuova nei confronti di medici, veteri-nari, farmacisti, psicologi, dirigenti sanitari degli ospedali pub-blici e del territorio.

Gli Assessori alla Sanità hanno chiesto lo stanziamento del-le necessarie risorse in legge di Bilancio ma non ci sono an-cora impegni di spesa garantiti.

La contrattazione iniziata un anno fa è proseguita grazie alsenso di responsabilità delle nostre Organizzazioni Sindacaliche, pur non avendo ricevuta alcuna proposta concreta per unaccordo sulle questioni nodali del contratto, hanno portatoavanti una “contrattazione tecnica” per senso di responsabilitàe per non perdere inutilmente tempo, in attesa che avvenisseil cambio del Governo e fossero poi da questo esperite le ve-rifiche per superare le difficoltà giuridiche ed economiche cheimpedivano di condividere un contratto soddisfacente.

Queste OO.SS. della Dirigenza Medica, Veterinaria e Sani-taria che rappresentano tutte le professionalità del Ssn hanno

deciso che sono venute meno le condizioni per proseguire lacontrattazione tecnica presso l’ARAN.

Il lavoro fatto non andrà sprecato ma, mancando apertureed impegni politici attendibili su: riconoscimento pieno del3,48% di aumento salariale dal 1/1/2018, recupero della RIAdei pensionati, Indennità di esclusività di rapporto in massasalariale, superamento dell’art. 23 del Dlgs 75/2017, finanzia-mento del turn over, il giorno 27 pv, in occasione delle pros-sima riunione convocata all’Aran, la delegazione dei SegretariNazionali dei Sindacati esporrà nuovamente le condizioni perla prosecuzione del confronto e se non ci saranno novità ri-terrà interrotta la contrattazione in ogni sua forma.

La nostra disponibilità è stata massima, ora attendiamo cheGoverno e Regioni trovino le risorse e le soluzioni giuridicheai problemi che abbiamo evidenziato da più di un anno e dianorisposte precise, avanzino proposte concrete, per stilare unprotocollo di intesa e ci consentano così di evitare ai cittadinii disagi che agitazioni, assemblee e scioperi potrebbero pro-vocare.

Se il Governo e le Regioni non sapranno rispondere allenostre richieste dopo che tutte le altre convenzioni dei sa-nitari e tutti i contratti dei comparti della pubblica ammi-nistrazione sono stati chiusi, ne trarremo le debite conse-guenze.

ANAAO ASSOMED – CIMO – AAROI-EMAC – FP CGIL ME-DICI E DIRIGENTI SSN – FVM Federazione Veterinari e Medici– FASSID (AIPAC-AUPI-SIMET-SINAFO-SNR) – CISL MEDICI –FESMED – ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI – UIL FPL COORDI-NAMENTO NAZIONALE DELLE AREE CONTRATTUALI MEDICA,VETERINARIA SANITARIA

La lettera inviata a Governo a Regioni

CCNL 2016-2018: ultima chiamataEx Specializzandi

In arrivo un DDL per risolvere il contenzioso?

ENPAM

In seguito a Comunicazioni poco chiare for-nite dall’ENPAM, diversi Colleghi, pur in pre-senza di requisiti per corrispondere l’aliquotaridotta del 2%, si sono visti attribuire l’8,25%.

L’intervento tempestivo dell’AAROI-EMACha contribuito ad inquadrare velocemente laquestione e a risolverla fornendo le giuste in-dicazioni ai Colleghi grazie ad un vademecumpredisposto dal Presidente AAROI-EMAC Mar-che, Marco Chiarello, ed inviato agli Iscritti nelgiro di poche ore. Solo successivamente l’EN-PAM ha predisposto una comunicazione ad hocper chiarire i dubbi. Non solo, dopo che - a se-guito di un intenso e non semplice lavoro dianalisi e pressione - è stata ottenuta la riaper-tura dei termini per la rettifica del cd “Modello

D” relativo ai proventi dell’attività lavorativasvolta in libera professione, l’Associazione hasollecitato ed ottenuto rassicurazioni dall’EN-PAM sulla certezza che non verranno espostemulte per chi ha rettificato il modello D entroi termini prorogati.

Si legge, infatti, sul sito dell’Ente: “L’aliquota ridotta sui contributi dovuti

nel 2018, per chi ne ha eventualmente diritto,andava chiesta con il modello D entro il 31luglio. Per avere diritto all’aliquota del 2 percento occorreva specificare di svolgere atti-vità intramoenia oppure di frequentare ilcorso di formazione in Medicina generale.

Chi ha sbagliato a compilare il modelloD, può eccezionalmente rettificarlo entro il

26 settembre 2018, (data ulteriormente pro-rogata al 30 settembre).

Chi lo farà successivamente, potrà usu-fruire della contribuzione ridotta dal pros-simo anno, mentre per quest’anno dovrà pa-gare l’aliquota attribuita in base alla dichia-razione fatta”.

Al momento della stampa di questo penulti-mo numero cartaceo del nostro Giornale, il ter-mine del 26 settembre 2018, ulteriormente pro-rogato al 30 settembre, sarà già stato ampiamen-te superato, ma certamente l’immediatezza co-municativa percorsa per via informatica avràsortito i suoi effetti a tutela dei Colleghi.

Si coglie l’occasione per quanto segue: lanostra azione è stata resa possibile anche e so-

prattutto grazie al fatto che Marco Chiarello èComponente eletto – anche grazie al voto deinostri Iscritti – della Consulta Enpam Quota B,in virtù della quale carica, svolta nell’interessedei nostri Iscritti, è stato possibile dire la nostra(pur in minoranza di 1 tra 22 Odontoiatri) sul-la contribuzione Enpam relativa alla “liberaprofessione”. Ecco perché, quando l’AAROI-EMAC chiama a sostenere con il voto le caricheelettive di nostro interesse in Enti o Istituzioniche in qualche modo ci interesano (Ordini deiMedici, Enpam, Onaosi, Organismi vari), è inu-tile pontificare sull’esistenza o meno degli stes-si, condivisi o meno ne siano i fini. Occorre ri-spondere tutti alla chiamata al voto per essererappresentati.

Rettifica per diritto all’aliquota ridottaDopo l’intervento dell’Associazione, l’Ente ha informato i contribuenti e concesso la riapertura dei termini



4“Carenza Medici Specialisti e Formazione PostLaurea”

CONSIDERAZIONI PRELIMINARI:1) L’alta formazione dei MIF è competenza del Mi-

nistero della Istruzione, Università e Ricerca e, perl’area della Dirigenza medica e sanitaria, del Ministerodella Salute, pertanto occorrerebbe forse un percorsopreviamente condiviso in sintonia tra i due Dicasteri.

2) L’attuale percorso formativo prevede la frequen-za nella struttura di sede della Scuola di Specializzazio-ne e nelle strutture Ospedaliere della Rete formativa,scelte in base a determinati parametri, permettendo aiMIF di avere esperienza in differenti sedi con elevatistandard qualitativi, finalità particolarmente nel settoreARTID.

La proposta delle Regioni e del Ministero ri-guardo all’inserimento dei Medici in Formazione(MIF) nel Sistema Sanitario Nazionale (SSN), co-sì come percepita (in attesa di una stesura scrit-ta) presenterebbe diverse CRITICITÀ, alcune del-le quali richiederebbero sostanziali modifichenormative e legislative. Le principali, per sommicapi:

I. Ripercussioni comuni a tutte le disciplinespecialistiche con riflessi a medio e lungo termi-ne sulla formazione universitaria, sulla funzionee sul ruolo della dirigenza medica del SSN(SSRR), sull’assetto organizzativo delle AziendeOspedaliere.

II. In riferimento alla Specializzazione in Anestesiae Rianimazione Terapia Intensiva e del Dolore (ARTID)si registrano criticità in molte articolazioni clinico-as-sistenziali, dal punto di vista normativo (che rispondo-no anche peculiari a competenze specialistiche acquisitenel rispetto degli attuali assetti ordinamentali universi-tari), giuridici, di responsabilità professionale e lega-le.

III. In generale per tutte le SS, ma sempre in parti-colare in riferimento alla Specializzazione ARTID, gliattuali assetti del percorso formativo dei MIF: in parti-colare il Tempo di training formativo, attualmente di 5anni per Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva edel Dolore (ARTID) e rispondente a normativa europea,rispettando una rotazione nei settori disciplinari indi-spensabili alla acquisizione delle competenze clinichepreviste (documento EBA-UEMS).

PERTANTO:1) La proposta di inquadramento dei MIF nel CCNL della Di-

rigenza Medica dovrebbe rispondere a criteri di uniformità eapplicazione generale (e cioè riguardare in modo omogeneotutti i MIF di tutte le Specializzazioni) e di temporaneità (col-mare le carenze assistenziali attuali ma ponendo le basi per lasoluzione alla carenza). Tale inquadramento dovrebbe pertantoessere obbligatoriamente associato ad un contestuale aumentodel numero dei posti retribuiti nelle Scuole ARTID, con il finedi iniziare concretamente a ridurre la carenza di specialisti en-tro i prossimi 5 anni (durata attuale dei percorsi formativi spe-cialistici).

2) Sarebbe necessario codificare le attività assistenziali chei MIF potrebbero esercitare, secondo il crescente livello di au-tonomia e responsabilità, all’interno delle strutture del SSR equeste dovrebbero rispondere alle esigenze formative e a quelle

di “produzione” sanitaria assistenziale.3) L’incremento , considerata la progressiva sproporzione

storica ed attuale tra uscite dal servizio di specialisti per varimotivi (preponderantemente quiescenze pensionistiche, ma nonsolo) e ingressi di nuovi specialisti e che vede da anni un nu-mero di specialisti usciti dal SSN Ospedaliero maggiore rispettoal numero di rimpiazzi, non può essere sufficiente se limitatoal solo “guadagno” costituito dal numero di MIF contrattualiz-zati grazie alla riforma ventilata (e quindi in qualche modo so-stitutivi degli specialisti).

4) Per talune specializzazioni, come per ARTID, il progres-sivo diffondersi di richieste finalizzate ad un maggior comfortdei pazienti sottoposti a procedure sanitarie (p. es. invasive, manon solo) per le quali in anni passati non veniva richiesto comeinvece accade oggi (e accadrà sempre di più) l’opera dello spe-cialista, fa sì che la sproporzione suddetta sia ancora maggiore.Si pensi, per esempio, alla diffusione della richiesta di analgesiaper il parto, il cui inserimento nei LEA non ha previsto alcunincremento di personale.

5) La disciplina ARTID patisce ulteriori carenze storiche do-vute alla sostituzione, per le attività da doversi assicurare in ur-genza, del servizio di guardia con quello di ‘pronta disponibili-tà’.

Senza i necessari correttivi alle problematiche rias-sunte nei punti 1-5 su esposti, anche nell’ipotesi di po-ter risolvere i nodi di cui alle CRITICITÀ I, II, III, nelladisciplina ARTID con la sostituzione di medici specialisticon MIF acquisirebbe inevitabilmente, quanto al suo ter-mine premesso a causa delle carenze emergenziali inatto di personale medico specialista, caratteristiche “si-ne die”, e quindi incompatibili con tale termine neces-sario.

Inoltre ancora, emergono diversi ELEMENTI meritevoli diRIFLESSIONE, sempre in particolar modo per la disciplina AR-

TID. I principali:

a) I MIF non hanno competenze specialisti-che in specifici ambienti ad alta criticità (SaleOperatorie e Terapie Intensive Polivalenti e/oSpecialistiche) sufficienti a garantire la sicurezzanel percorso diagnostico, clinico, terapeutico eassistenziale e, in tali circostanze, deve comun-que essere presente almeno un Tutor/DirigenteMedico strutturato. La progressiva acquisizionedell’autonomia sufficiente a garantire la sicurez-za clinica del Paziente dovrebbe rimanere unadetermina della Direzione della Scuole Specia-lizzazione ARTID sul singolo MIF, e non della Di-rezione Sanitaria o in generale di qualsivogliastruttura afferente alla Rete formativa. I MIF nonpossono decidere da soli un percorso clinico-terapeutico specifico su Paziente senza condivi-derlo in equipe con i Dirigenti medici specialistidella disciplina.

b) Le attività dei MIF diverrebbero in sostan-za equiparabili – almeno in teoria – a quelle del-l’ex Assistente Medico (833/1978 e 761/1979)ma dovrebbero essere espletabili solo in CentriOspedalieri-Universitari o Ospedalieri preceden-temente certificati ed approvati per questa attivitàal fine di non interrompere il percorso formativo(come previsto da attuali ordinamenti). La Reteformativa non dovrebbe allargarsi a strutture cli-

niche che non fossero già state considerate perché funzionaliall’acquisizione delle competenze specifiche della disciplina.

c) Alcune specifiche attività relative al percorso diagnostico,clinico, terapeutico ed assistenziale e loro sedi in ambito ospe-daliero possono essere eventualmente considerate in base allecapacità individuali del MIF, precedentemente valutate.

d) Il Paziente e i Familiari dovrebbero essere informati cheil trattamento sarà effettuato da un MIF non ancora specialistacon una dichiarazione specifica di Consenso Informato formu-lata in accordo con la Direzione della Scuola di Specializzazioneed Azienda Ospedaliera.

e) La tutela legale ed assicurativa deve essere dedicata aiMIF e garantire loro la possibilità di non effettuare attività perle quali non siano in qualche modo formalmente e validamente(sotto tutti gli aspetti) ancora certificati sufficientemente auto-nomi.

Roma, 30 Agosto 2018Dr Alessandro VergalloPresidente AAROI-EMAC

Dr Luigi ZurloReferente Affari Legali AAROI-EMAC

con il contributo di:Prof. Paolo PelosiProfessore Ordinario Anestesiologia – Università di GenovaPresidente eletto CPAR(Collegio dei Professori di Anestesia e Rianimazione)

Prof. Antonino GiarratanoProfessore Ordinario Anestesiologia – Università di Paler-mo VicePresidente SIAARTI(Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione eTerapia Intensiva)

Il Documento AAROI-EMAC richiesto in occasione della Convocazione del Ministero della Salute in data 30/08/2018

Il 30 Agosto scorso l’AAROI-EMAC è stata convocata dal Ministero della Salute per affrontare la questione della carenza di MediciSpecialisti e della formazione post laurea. Al tavolo, l’Associazione ha presentato un documento preliminare, pubblicato di seguito,per mettere in chiaro alcuni punti.“È stato un incontro interlocutorio - ha spiegato il Presidente Nazionale AAROI-EMAC, Alessandro Vergallo - durante il quale abbiamomesso sul piatto le diverse criticità che intravediamo nell’ipotesi di ricorrere ai Medici in Formazione per far fronte alle attuali ca-renze. Una soluzione che avrebbe, a nostro avviso, ripercussioni sulla formazione universitaria, sulla funzione e sul ruolo della diri-genza medica del SSN (SSRR), sull’assetto organizzativo delle Aziende Ospedaliere. Né di poco conto sarebbero le criticità dalpunto di vista normativo, giuridico, di responsabilità professionale e legale. Tutti nodi che andrebbero prima sciolti qualora si de-cidesse di percorrere questa strada.Nell’ipotesi in cui, superate le diverse criticità, si procedesse in questo senso, la proposta di inquadramento dei MIF nel CCNL dellaDirigenza Medica dovrebbe rispondere a criteri di uniformità e di assoluta temporaneità. Tale inquadramento dovrebbe, inoltre, es-sere obbligatoriamente associato ad un contestuale aumento del numero dei posti retribuiti nelle Scuole di specializzazione che ri-chiedono effettivamente una crescita numerica importante come appunto le Scuole di Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva edel Dolore. L’obiettivo comune deve, infatti, essere quello di ridurre la carenza di specialisti entro i prossimi 5 anni in modo da ri-solvere in maniera strutturale una situazione attualmente insostenibile.



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Dal 4 al 6 Aprile si terrà a Roma la secondaedizione del Meeting targato AAROI-EMAC: SA-QURE 2019 (SAfety, QUality, REliability).

Stessa sede - Roma Eventi, Fontana di Treviin Piazza della Pilotta - stessi obiettivi, ma anchediverse novità. A parlarne è Franco Marinangeli,Presidente del Meeting e Coordinatore del Comi-tato Scientifico formato da Giuseppe Capozzoli,Giuseppina Di Fiore, Emanuele Iacobone, Um-berto Lucangelo, Francesco Oliveri, Claudio Spe-na.

Professore, partiamo da quanto fattonella precedente edizione e da come è natal’idea di SAQURE...

Il Meeting è nato sulla base di una forte con-vinzione, ma anche sulla consapevolezza che sitrattasse di una grande sfida.

Siamo partiti da una necessità che indubbia-mente hanno tutti i Colleghi - sebbene talvoltanon se ne abbia piena coscienza -, ossia il biso-gno di una formazione specifica che riguardi lavita lavorativa dal punto di vista organizzativo enormativo.

Ci troviamo ore e ore a lavorare all’internodei diversi ambiti che coinvolgono gli AnestesistiRianimatori, senza avere piena consapevolezza dicome funzioni esattamente l’organizzazione di cuifacciamo parte.

Quanti ad esempio conoscono le tante que-stioni legate alla Governance Aziendale, così co-me i processi dell’Accreditamento e della Qualitànelle Aziende Sanitarie? Alcune volte non siamopienamente coscienti nemmeno del ruolo e dellecompetenze del capo Dipartimento se non addi-rittura di quelle del Direttore di Struttura. E quan-ti conoscono e sanno realmente governare i per-corsi degli acquisti in modo da riuscire ad otte-nere presìdi, farmaci e apparecchiature che nonvengano scelti solo per il prezzo più basso ma an-che per la qualità?

Quali sono gli indicatori di qualità per cuiun’azienda produttrice si distingue da un’altra?Sono temi che ci coinvolgono in prima personae su cui è necessario fare formazione, anche per-ché dietro certe scelte vi sono responsabilità mol-to pesanti. Ma SAQURE 2018 naturalmente nonè stato soltanto questo. Il Meeting ha affrontato,ad esempio, anche importanti temi di caratterestrettamente sindacale che riguardano in manieradiretta i nostri diritti di professionisti della sanità,così come sono stati approfonditi i tanti aspettilegati alla responsabilità professionale. Non sonomancati grandi temi come quello in cui nessunospecialista è più coinvolto di noi, vale a dire ilBiotestamento e il Buon uso del sangue.

Insomma per tornare alla domanda, il Mee-ting è nato per migliorare la vita lavorativa degliAnestesisti Rianimatori sul piano dell’organizza-zione, della sicurezza e della qualità delle cure,e sull’acquisizione di competenze normative con

cui è necessario confrontarci. Abbiamo propostoun percorso formativo estremamente nuovo, eper questo ad alto rischio. La sfida, però, è statavinta! Oltre ad una buona partecipazione abbia-mo ottenuto oltre il 95% di riscontri positivi neiquestionari di gradimento.

Quali sono le novità di SAQURE 2019?Il debreafing post Meeting e, appunto, l’ana-

lisi dei questionari di gradimento ci ha portato aconfermare alcune tematiche particolarmentesentite e a dare più spazio alla possibilità di con-fronto con i relatori ampliando il momento deldibattito.

Ogni sessione sarà articolata in maniera di-versa con Relazioni più approfondite, al terminedelle quali il confronto diventerà parte integrantedella formazione.

Uno degli aspetti emersi è, infatti, la volontà,da parte dei discenti, di entrare nel merito delletematiche attraverso quesiti specifici e molto con-creti che si rapportino con casi reali. Per rispon-dere a questa esigenza abbiamo quindi deciso didare maggiore possibilità di intervento per nonessere costretti a chiudere i dibattiti, come pur-troppo avvenuto in alcuni casi, per rispettare untiming troppo serrato.

Rispetto alle tematiche sono in previsione di-verse novità, ma, allo stesso tempo, come detto,verranno riproposti - per un ulteriore approfon-dimento - anche alcuni argomenti che hanno su-scitato particolare interesse.

Ad esempio, di DAT (Direttive Anticipate diTrattamento), che è tutt’ora tema attualissimo, siparlerà in apertura del Meeting nel corso dellaLectura Magistralis, a testimonianza della grandeimportanza che l’argomento riveste per gli Ane-stesisti Rianimatori e sul quale è giusto aprire undibattito aperto al mondo civile. La lettura è stataaffidata al Prof. Vittorio Fineschi, Direttore del-l’Istituto di Medicina Legale della Sapienza Uni-versità di Roma, docente autorevolissimo e sti-matissimo, di altissimo profilo.

Un’altra novità riguarda l’apertura dell’evento“all’esterno”. È nostra intenzione coinvolgere i cit-tadini attraverso le Associazioni che li rappresen-tano, ma anche con gli organismi di controllo delmondo sanitario, ossia i NAS e il mondo militare.

Riteniamo, infatti, che sia molto importantechiarire il ruolo e gli obiettivi sia di chi dà voce agliutenti sia di chi ha il compito di svolgere le verifi-che. Il tutto in funzione di una sorta di alleanza che

abbia come obiettivo comune il miglioramentodella sicurezza e della qualità delle cure.

Con lo stesso obiettivo si parlerà dell’impor-tanza della comunicazione, analizzando anche lanecessità di una corretta informazione scientificarivolta ai cittadini.

Non mancheranno, inoltre, le sessioni dedi-cate alle nuove tecnologie con focus sulla tele-medicina e sulla gestione della cartella clinica esulla tracciabilità dei dati. Un’attenzione partico-lare sarà data, sempre senza entrare nel clinico,ma rimanendo sui modelli organizzativi e sulconcetto di qualità, a particolari setting assisten-ziali, come l’elisoccorso, punta di diamante del-l’emergenza sanitaria in cui gli Anestesisti Riani-matori sono protagonisti, la Terapia del Doloree le Cure Palliative.

Sono le aree cliniche con cui la nostra pro-fessionalità esce dal blocco operatorio o dalla Te-rapia Intensiva per essere apprezzata all’esterno,come è giusto che sia. Ci teniamo a valorizzarequesti aspetti.

Oltre a queste si parlerà anche di molte altrequestioni.

Un percorso di questo genere, che sipresenta molto diverso da eventi congres-suali di tipo scientifico, quali competenzeva ad accrescere?

Come dicevo all’inizio bisogna partire dalpresupposto che ognuno di noi lavora all’internodi realtà organizzative strutturate che bisogna co-noscere. Costruire occasioni formative di alto li-vello con l’obiettivo di dare competenze per cosìdire extra scientifiche fa parte della mission del-l’AAROI-EMAC che deve pensare ai propri iscrittianche sotto questo profilo. Abbiamo già unagrande società scientifica, che è la SIAARTI, pe-raltro accreditata al Ministero della Salute per lastesura delle linee guida, che ha la mission di fareformazione sugli aspetti scientifici e clinici. Siamoandati a colmare un vuoto che oggi non si puòfar finta di non vedere.

Un Sindacato oggi non può e non deve sol-tanto tutelare l’Iscritto, né può limitarsi a fare for-mazione unicamente sull’ambito contrattuale. Ilpanorama è molto più vasto e non si può pre-scindere da una visione a 360° che guardi all’at-tività lavorativa degli Anestesisti Rianimatori intutti i suoi aspetti concreti e quotidiani. Con SA-QURE, l’Associazione rende disponibile un per-corso di formazione talmente innovativo che, per

certi aspetti, è anche difficile da descrivere per-ché mette insieme in un unico evento temi finoad oggi approfonditi singolarmente o collateral-mente ad altre tematiche.

Parlando in termini più concreti, partecipan-do a SAQURE un Collega può comprendere – co-me prima già espresso - il meccanismo che stadietro ad una gara di acquisto di dispositivi me-dici, avere un confronto diretto con Direttori ge-nerali, ma anche acquisire informazioni su nor-mative o aspetti previdenziali (altro tema caldo).

Allo stesso tempo può confrontarsi su criticitàben presenti nelle scelte quotidiane legate al finevita o alla trasfusione di sangue nei Testimoni diGeova, tema che nella precedente edizione ha su-scitato un enorme interesse. Questo per dire chegli argomenti sono tanti, tutti di grande interessee sicuramente utili alla nostra professione. Il filoconduttore del SAQURE, poi, rimane quello dellavalorizzazione dell’immagine dell’Anestesista Ria-nimatore.

I cittadini devono conoscerci di più, devonosapere di cosa ci occupiamo, devono sapere chesiamo i professionisti garanti della loro sicurezzanei processi assistenziali, che si occupano dei ve-ri grandi temi della medicina, dalla nascita, al-l’emergenza sul territorio, agli interventi chirur-gici, al prelievo/trapianto d’organo, alla terapiaintensiva, al dolore, alla sofferenza, al fine vita.Siamo garanti, a mio avviso, degli aspetti più im-portanti della medicina e dei nodi più importantidella vita, ma non siamo in grado di far compren-dere l’importanza della nostra professione e ladifficoltà della stessa, cosa che poi ha ripercus-sioni anche sul grande tema della “malasanità”.

Dal punto di vista della visibilità siamo l’anel-lo debole della sanità. Su questo dobbiamo asso-lutamente lavorare. Io credo che, oltre all’acqui-sizione di certe competenze, questa sia la secon-da mission di SAQURE (da cui l’apertura al mon-do esterno), che nelle nostre intenzioni può di-ventare anche un momento di incontro e appro-fondimento di temi di questo tipo con SIAARTI,CPAR (Collegio dei Professori di Anestesia e Ria-nimazione con cui oggi vi è piena sintonia di ve-dute), PROXIMA.

A proposito di PROXIMA, il tema del “destino”degli specialisti in formazione in termini organiz-zativi e normativi sarà un altro aspetto trattato, lo-ro sono il futuro della nostra professione, a lorogaranzia va tracciata una strada “blindata”.

Quando sarà disponibile il programmapreliminare del Meeting?

Stiamo lavorando alacremente per fare inmodo che il programma preliminare sia a dispo-sizione dei Colleghi quanto prima. Siamo a buonpunto e ci auguriamo di poterlo pubblicare sulprossimo numero del Nuovo Anestesista Riani-matore e di diffonderlo agli Iscritti attraverso tuttii canali informativi dell’Associazione.

VERSO IL MEETING AAROI-EMAC SAQURE 2019

L’intervista al Prof Franco Marinangeli, Presidente del Meeting

Obiettivo? “Migliorare la vita lavorativa dei Colleghi”

FAD 2018/19

Dal primo Novembre e fino al 31 ottobre 2019 sarà online il se-condo percorso formativo FAD 2018/2019 predisposto dall’AAROIE-MAC sulla base delle relazioni del Congresso SIARED 2017. Il Corsodal titolo “Anestesia: Gestire in Sicurezza contesti clinici complessi”si rivolge agli Iscritti all’Associazione e prevede il riconoscimento di19,5 Crediti ECM per un totale di 13 ore formative.

L’obiettivo principale del corso è quello di diffondere i nuovi ag-giornamenti in ambito anestesiologico e in particolare fornire quellenozioni pratiche che possono aiutare nella gestione di casi complessi.All’inizio di questo corso, come per il precedente, è stata inserita unarelazione sulla Comunicazione, quale argomento molto utile che va-lorizza e completa il lavoro clinico quotidiano sia in Sala Operatoria

che in Terapia Intensiva. Il corso si articola in due parti, la prima ri-guarda le problematiche in ambito ostetrico, con approfondimentoin particolar modo della gestione e del trattamento della sindromeeclamptica e dell’emorragia post-partum. Nell’ambito ostetrico e pe-diatrico è molto importante la collaborazione tra tutte le figure chia-mate in campo e la capacità di parlare un linguaggio comune diventaun vantaggio per la gestione del paziente.

La seconda parte del corso pone l’attenzione sulla valutazione deipazienti con insufficienza aortica severa e di quelli con le apnee not-turne. La gestione prima dell’intervento è importante per studiareeventuali strategie da attuare durante e dopo l’operazione al fine diridurre i rischi per il paziente. È stata poi trattata la gestione dei curari,

gli unici farmaci che negli ul-timi anni, in ambito anestesio-logico, hanno subito degli svi-luppi e delle novità volte adincrementare la sicurezza nel-la gestione di un’anestesia ge-nerale e ridurre i rischi so-prattutto nei pazienti più cri-tici. Infine si è approfondita l’anestesia nelle due fasce d’età estreme,cioè nei bambini e nelle persone anziane. Entrambe queste categorie,infatti, presentano delle peculiarità dalle quali non si può più prescin-dere per migliorare l’outcome.

Anestesia: gestire in sicurezza contesti clinici complessi



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Sul nostro periodico numero 3 Maggio-Giugno2018 è stato pubblicato uno “Speciale” (nell’am-bito delle pagine dedicate al Meeting SAQURE du-rante il quale si è svolto un importante confron-to sul tema ndr) sulla Legge 219/2017 che, nelcomplesso, viene dipinta come un’ottima leggesull’autodeterminazione e un importante passoavanti per regolamentare il fine vita. Vengono fattialcuni cenni a zone “d’ombra”, ma nel complessoviene elogiato un testo che dovrebbe rappresentareil compimento di un percorso di crescita culturale.

Penso valga la pena fare qualche riflessione sutali solo accennate “ombre”, anche considerato ilfatto che molti colleghi medici, anche di rilievo na-zionale, hanno a loro volta espresso criticità su untesto di legge che, di fatto, legittima e garantisce an-che l’autodeterminazione per la morte.

Proverò ad entrare nel vivo della Legge per svi-luppare le zone d’ombra.

• L’ Articolo 1 riguarda il “Consenso informa-to”. Il CI è già previsto dal CD (2014) agli articoli35 e 36 ed esiste in Italia da anni.

È stato molto strumentale che nello stesso di-segno di legge si sia parlato di CI e di DAT, consi-derato che il CI non ha nulla a che fare con le DAT.E quando si tratta di una legge che determina il finevita, non è cosa banale da sottolineare.

Difatti il consenso, per essere valido, deve averetre caratteristiche: essere informato, chiaro ed at-tuale. L’elemento dell’attualità è fondante per un CIvalido, significa che io posso scegliere nel momen-to in cui io ho il problema. Un conto è immaginaree un altro è vivere sulla propria pelle: il coinvolgi-mento emotivo per autorizzare o rifiutare un trat-tamento o una procedura diagnostica è diverso nelmomento in cui godiamo di buona salute e imma-giniamo che ci capiti “qualcosa” da quando quel“qualcosa” ci capita veramente. Il coinvolgimentoattuale della persona è fondante per un CI valido.Nella pratica clinica quotidiana non abbiamo maifatto firmare un CI in anticipo nell’ottica che traqualche anno al paziente possa capitare qualcosa.In questo primo Articolo della Legge si vuole tra-smettere il messaggio che le DAT sono un CI datoin anticipo, un CI in cui la posta in gioco è nientedi meno che la vita. Vista la gravità della materia,preferisco utilizzare una terminologia precisa e direche le DAT non sono un vero e proprio CI, ma piut-tosto possiamo definirle una dichiarazione “ora perallora”.

• L’Articolo 2 riguarda l’accanimento terapeu-tico. Non bisogna fare terapie futili, ma proporzio-nate ed appropriate. Non bisogna praticare l’acca-nimento terapeutico, in quanto esso non rispondeai criteri di proporzionalità della cura. Nessunaobiezione a tal riguardo. Tutto ciò è peraltro già

scritto nel CD. D’altra parte non mi sembrache la nostra attività preferita sia fare accani-mento terapeutico. E se ci viene il dubbio chestiamo sconfinando nell’accanimento, la pras-si è di parlarne, di confrontarci ed eventual-mente di interromperlo. Qualora venisse im-boccato, involontariamente, il sentiero del-l’accanimento è possibile tornare indietro.Quante volte ci è capitato di scrivere: “Ritengoche non vi sia spazio per ulteriori possibilitàterapeutiche” o frasi simili e concordiamocon i familiari, se non è possibile col paziente,di intraprendere una terapia palliativa? Mipreme sottolineare che allo stato attuale dellecose alla base di tutto c’è sempre una valuta-zione medica che determina che il pazientenon può più beneficiare delle terapie che pos-siamo mettere in atto: non è il paziente che ciimpone di sospendere una terapia.

• L’Articolo 4 riguarda le Disposizioni an-ticipate di trattamento. Qui, cari colleghi, noimedici veniamo trasformati in meri esecutoridelle volontà altrui. Anche il CD, all’art 16, di-ce: “Il medico, tenendo conto delle volontàespresse dal paziente e dei principi di effi-cacia e di appropriatezza delle cure, non

intraprende né insiste in procedure diagnostichee interventi terapeutici clinicamente inappro-priati ed eticamente non proporzionati”, e all’Art38 parla delle Dichiarazioni anticipate di trattamen-to in questi termini: “Il medico tiene conto delledichiarazioni anticipate di trattamento espressein forma scritta...” Quindi già nel nostro CD c’èscritto che se ci sono delle DAT (dichiarazioni enon disposizioni!) in forma scritta dobbiamo te-nerne conto. E aggiungo: il Trattato sui Diritti umanie la Biomedicina, all’Art. 9, afferma che “I desideriprecedentemente espressi a proposito di un in-tervento medico da parte di un paziente che almomento dell’intervento non è in grado di espri-mere la sua volontà, saranno tenuti in conside-razione” (convenzione di Oviedo, 4 Aprile1997/99; ratifica in Italia con Legge 145/2001).

Ma nella legge 219/2017 vediamo che è statocambiato il termine “dichiarazione” in “disposi-zione” facendo acquisire alle DAT un carattere vin-colante. Tenere in considerazione i desideri non èvincolante ed è ben diverso dal dover rispettareuna disposizione; le disposizioni sono infatti ordini.Perché non tornare a chiamarle dichiarazioni? LeDAT possono essere una giusta e legittima espres-sione di desideri, un elemento in più che abbiamoper decidere, ma sempre secondo scienza e co-scienza. Non devono essere disposizioni vincolantiche si danno al medico. Il rischio è che le DAT pos-sano realmente e concretamente prendere il so-pravvento sulle nostre decisioni e noi divenire deimeri esecutori delle vincolanti “disposizioni” al-trui. Dove finisce l’alleanza terapeutica tra medicoe paziente? Sta forse cambiando il ruolo sociale delmedico? I pazienti non hanno più fiducia in noi? Sefosse così, non è forse un fallimento per la classemedica?

• Dunque le DAT saranno disposizioni vinco-lanti per noi. Il comma 5 dell’Art 1 (Consenso In-formato) ci dice che “Ai fini della presente legge,sono considerati trattamenti sanitari la nutri-zione artificiale e l'idratazione artificiale, inquanto somministrazione, su prescrizione me-dica, di nutrienti mediante dispositivi medici…” e comma 6: “Il medico è tenuto a rispettare lavolontà espressa dal paziente di rifiutare il trat-tamento sanitario o di rinunciare al medesimoe, in conseguenza di ciò, è esente da responsa-bilità civile o penale”. Ai fini di questa legge Nu-trizione e Idratazione artificiali (per la verità sa-rebbe più corretto dire assistite) sono terapie,quindi di fatto sono rifiutabili. In realtà esse nonsono terapie in senso stretto, perché non trattanouna malattia, sono da considerarsi “cure vitali” chesi somministrano a una persona disabile. Acqua ecibo, se somministrati per via artificiale, per questalegge diventano invece una terapia medica a tutti

gli effetti, quindi possono configurarsi come acca-nimento terapeutico e, come tali, devono essere in-terrotte, provocando irrimediabilmente la mortedel paziente. Io, e sono certa anche voi, non ho stu-diato per interrompere nutrizione e idratazione eveder morire un paziente dopo una tremenda ago-nia. Allora a questo punto cosa facciamo? Risolvia-mo il problema iniettando, contemporaneamentealla sospensione di idratazione e nutrizione, dosimortifere di sedativi per abbreviare l’agonia dellamorte per fame e per sete? Perché sono sicura chenessuno vuole vedere morire un paziente disidra-tato dopo magari due settimane di agonia (come èsuccesso a Terri Schiavo). Questa però si chiamaeutanasia. Con questa legge oggi, in previsione dipotere in futuro aver bisogno di assistenza per idra-tarsi o nutrirsi, una persona può legittimamentescegliere che, in quel caso, preferisce farsi uccide-re. E il medico deve attenersi a questa disposizione.E dove finisce la “scienza e coscienza” del medico?E se questa cosa andasse contro la mia coscienza?Sappiamo bene che in certi casi, se le condizionicliniche di un malato, con determinate comorbidi-tà, peggiorano, possiamo decidere che non c’è in-dicazione a intubare, a ventilare, a mettere le ami-ne, a fare la dialisi, a ricoverare in terapia intensi-va... perché ciò configurerebbe accanimento tera-peutico; è anche legittimo, nelle situazioni termi-nali, rendere al paziente meno duro il fine vita conuna sedazione palliativa. Ciò tuttavia è differente dalprendere una persona disabile, gravemente disabi-le, in condizioni di salute stabili, un brutto esitoneurologico tanto per esemplificare - e farci dire:“l’esito è troppo brutto, grazie che ci avete provato,ma adesso non nutritelo e non idratatelo più

perché queste erano le sue disposizioni, questaterapia lui non l’avrebbe voluta”. Spesso ci sono si-tuazioni limite in cui non c’è un pieno e totale ac-cordo anche fra di noi su quale sia la cosa miglioreda fare, ed è normale perché non è certo un lavorofacile il nostro. La disposizione per legge di appli-care le DAT, e sottolineo qualsiasi DAT, anche quella

che prevede la sospensione dell’idratazione e dellanutrizione, verrà a complicarci le cose. Ma quandomai voi avete scritto in cartella clinica: “Ritengo chenon via sia spazio per proseguire l’idratazione e lanutrizione”? Quando si può configurare questa pos-sibilità? Mai.

Concludo - e perdonate se mi sono dilungata -dicendo che non sono assolutamente una vitalistaa tutti i costi: morire è fisiologico e non penso chedobbiamo rimanere in vita per forza. Ed è anchelungi da me il desiderio di fare accanimento tera-peutico, che è considerato all’unanimità un erroremedico. Ma a questo fine la legge sulle DAT è deltutto inutile, non ce n’era veramente bisogno, ba-stava applicare il CD, dove tutto era già ben espli-citato. Se un medico applica accanimento terapeu-tico sta automaticamente sbagliando e contravvieneal CD. Cosa diversa dal rifiutare l’accanimento te-rapeutico è il volere a tutti i costi decidere di volermorire e volerlo pretendere in anticipo, nell’ipote-si, o meglio nella paura, di poter divenire e rima-nere disabili gravi nel futuro. E non perdiamoci insterili discussioni sul dare senso e dignità alla vitadella persona fino alla fine, considerato che ad oggiabbiamo la medicina palliativa e la terapia del do-lore che ci consentono di gestire al meglio e uma-namente il dolore cronico e il fine vita. Certo peròquesto non ci risolve il problema dello stato vege-tativo e della disabilità in senso lato: è chiaro chela disabilità continua a farci paura, a tutti, anche ame. Ma io non proporrei mai a un disabile un aiutoper morire. E anche nella malaugurata ipotesi chefosse lui a chiedermi di mettere fine alla sua vita,vorrei aiutarlo a riprendersi, non ad ammazzarsi.Queste sono leggi che si reggono sull’emotività del“come si andrà a finire” e pongono le loro basi sul-la paura: la paura di essere un peso e di fare com-passione, ma la paura non aiuta mai a deciderecon saggezza.

Dr.ssa Mariachiara ReAnestesista Rianimatore

IL DIBATTITO

Biotestamento, veramente un passo avanti? Un diverso punto di vista

L’intervento di una Collega in merito all’articolosulla Legge 219/2017 pubblicato sul Nuovo AR

Anno XXXIX - Numero 3 - Maggio/Giugno 2018

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Il punto sul Biotestamento

L’approvazione della Legge 219/2017 sul Biotestamento harappresentato un importante passo avanti a livello normativo perregolamentare un ambito delicato come il fine vita, ambito in cuigli Anestesisti Rianimatori sono i Medici senza dubbio maggior-mente coinvolti e sempre in prima linea nel rapporto con i pa-zienti e i familiari.

Sull’argomento si è fatto il punto nel corso del Meeting SA-QURE.

“Si tratta di una tematica fondamentale per gli AnestesistiRianimatori che quotidianamente, ben prima della Legge sulBiotestamento, si occupano del fine vita - ha affermato FrancoMarinangeli, Presidente del Meeting -. La Legge è un passo inavanti perché stabilisce prìncipi chiari e fissa i confini tra iltrattamento palliativo (che significa protezione del pazientenei confronti della sofferenza, sia fisica che morale, psicolo-gica o sociale) e l’astensione dall’accanimento terapeutico daun lato e qualsiasi azione finalizzata ad abbreviare la vitadall’altro, due piani che si pongono agli opposti estremi dalpunto di vista sia legale che etico.

L’accanimento terapeutico, ad esempio, è un vero e pro-prio nemico nei confronti del paziente perché è tale quandonon c’è speranza di cura e ha l’unico effetto di allungare lavita senza per questo migliorarne la qualità. Il vero obiettivodeve essere, invece, l’appropriatezza della cura in funzionedel bene del paziente. Ciò non toglie che occorrerà ancoratempo affinché l’applicazione della Legge diventi realmenteefficace. Permangono, infatti, situazioni non chiare che pos-sono essere di difficile gestione in assenza della DisposizioneAnticipata di Trattamento con possibili ricadute medico legalisulla professione. In questo senso l’AAROI-EMAC intende por-tare avanti azioni specifiche che favoriscano il miglioramentodella comunicazione tra medico e paziente ma anche di con-fronto tra professionisti della sanità con eventi come SAQU-RE”.

Nel corso della sessione dedicata al Biotestamento ci sonostati gli interventi di esperti e testimoni diretti di alcune delle si-tuazioni oggi normate dalla Legge sul Biotestamento, a partire daBeppino Englaro.

“Eluana nel 1980 nonaveva ancora 10 anni ma du-rante un dibattito familiare,ritenendosi non rispettataabbastanza, ci apostrofò edisse “cosa c’entrate voi conla mia vita?” – ha raccontatoBeppino Englaro, padre di

Eluana -. Aveva già ben defi-nito il concetto di libertà e didignità. Per il Natale 1991scrisse una lettera in cui de-scriveva la sua famiglia comeun “nucleo molto forte basa-to sul rispetto e l’aiuto reci-

proco. Famiglia salda, calda eaffettuosa sulla quale si puòsempre contare”. Nel 1992l’incidente. Noi non c’erava-mo. La prima persona a par-lare con i medici fu una suacompagna di Liceo. Francescasi è chiesta fin da subito cosaavrebbe voluto Eluana: “nograzie all’offerta terapeutica anche se era la migliore. Consi-derando il danno, lascia che la morte accada”.

Al 4° giorno abbiamo avuto il primo colloquio con il re-sponsabile della rianimazione che ci ha detto che il giornosuccessivo avrebbero fatto la tracheotomia e non avevano bi-sogno di nessun consenso. Ma noi eravamo il suo nucleo saldo,caldo e affettuoso. Per cui abbiamo fatto presente: perché nonchiede il nostro consenso? Il medico ha opposto il codice de-

ontologico. Io non posso non curare. Punto e basta. Nel 2007ha risposto la magistratura: avrebbe autorizzato solo se lacondizione fosse irreversibile (e lo era) e che i convincimenticulturali, etici e filosofici della ragazza fossero quelli (e loerano). Eravamo finalmente autorizzati a riprendere il pro-cesso del morire di Eluana. La nostra vicenda come quella diNelson Mandela: per rivendicare uguaglianza tra bianchi e ne-ri finì in galera. Eluana, per rivendicare il diritto di dire “nograzie alle cure” rimase imprigionata nel suo corpo per 6233giorni, 17 anni e 22giorni. Oggi questo diritto viene garantitodalla legge sul Biotestamento».

A rafforzare la testimonianza di Englaro anche Amato De Mon-te, Anestesista Rianimatore, Direttore di Dipartimento ad AttivitàIntegrata di Anestesia e Rianimazione dell’Azienda OspedalieraUniversitaria di Udine.

«Il Medico deve porsi nei confronti del paziente in una di-mensione olistica, a maggior ragione deve farlo quando si par-la di fine vita - ha spiegato Amato De Monte-. Il Medico è una persona, così come ilpaziente e ha dei doveri che si pongono sudiversi piani: culturale, con l’aggiorna-mento, sociale, attraverso il rispetto delleleggi e della Costituzione, deontologico,attraverso il rispetto del Codice, spiritualee ambientale in linea anche con quantopiù volte indicato dalla Chiesa Cattolicasulla necessità che il Medico rispetti la di-gnità del paziente ed eviti l’accanimentoterapeutico. Il punto principale è, infatti,questo: il Medico deve esercitare con spi-rito di servizio, ossia rispettare le sceltedel paziente anche quando non sono inlinea con le proprie convinzioni. A luicompete la capacità di trasmettere le informazioni in manieraadeguata e di utilizzare le cure in maniera corretta e appro-priata. Oggi in Italia esiste una Legge che garantisce l’auto-determinazione del paziente».

Sempre in tema di autodeterminazione anche l’intervento diMaria Antonietta Farina Coscioni, presidente dell’Istituto Luca Co-scioni.

«Oggi più che mai il concetto di salute non è e non deveessere un bene autonomamente tutelato - ha sottolineato MariaAntonietta Farina Coscioni -. La salute non è solo integrità fisica,assenza di malattia ma coinvolge una condizione complessivadi benessere psicofisico del soggetto. Si pensi ad un malato diSLA che riconosce, nel senso che conosce, è pienamente co-sciente della degenerazione neuronale che lo ha colpito. Tuttiabbiamo un termine ma a chi viene diagnosticata una ma-lattia come la SLA il concetto di terminalità appare immediatoe concreto. Al momento in cui un malato manifesta una vo-lontà di sospendere un trattamento che non viene rispettata,“subisce” un danno di agonia: “dolore provato da colui che èin grado di percepire lucidamente e consapevolmente l’avvi-cinarsi della fine”. È uno stato mentale e fisico estremo. Dalgreco: lotta (battaglia estrema che il corpo mette in atto controla morte). Chi risarcisce il paziente di questo danno? Di que-sto tempo di sofferenza che gli è stato procurato? Le cure pal-liative mettono in grado le persone che soffrono di malattiegravi o che sono in stato di forte prostrazione di esercitarel’autodeterminazione. L’approccio non è quindi solo basatosulla risposta al bisogno ma contribuisce direttamente a farsì che i diritti umani civili e partecipativi della persona pos-sano essere esercitati fino al momento della morte (Consigliod’Europa 2009 e articolo 32 della nostra costituzione)».

Alla sessione hanno partecipato anche esperti in materia diBiotestamento e Bioetica.

«In Italia la gestazione di questa legge è stata lunga. Men-tre in quasi tutta Europa le DAT erano riconosciute, da noi,nel silenzio del legislatore, ad aiutare il medico interveniva lamagistratura - ha spiegato Paola Frati, Professoressa Ordinariadi Medicina Legale all’Università La Sapienza di Roma -.

Il fine vita è un universo complesso che va affrontato inmodo profondo. Per orientarsi serviva una “bussola” per que-sto il concetto chiave al quale si è deciso di fare riferimento èil concetto di qualità di vita che è estremamente soggettivo.Ora una legge c’è. È la n.219 del 2017, è completa e chiara:non c’è opzione per il medico se scegliere se rispettare le DAT.Deve farlo e basta. Può rifiutarsi solo se le DAT sono incongruecon la situazione clinica del paziente. La Legge definisce, in-fatti, il carattere vincolante delle DAT e non viene previstal’obiezione di coscienza, ma qualcosa di molto più profondo

e legato alla professionalità del sanitario ovvero il rifiuto dellaprestazione se incongrua con l’evoluzione clinica del pazientee ribadisce il divieto di eutanasia proprio perché il punto dipartenza è la percezione della qualità della vita. Inoltre valo-rizza una relazione medico-paziente basata su una alleanzaterapeutica e fa rientrare la comunicazione nel tempo di curaal pari delle terapie. Io confido che la magistratura non vadaa sgretolare una legge rispondente al comune sentire di unanazione. Il mio auspicio è che la legge Gelli e la legge 219 ab-biano aperto una strada che sarebbe bene seguire».

«Dal punto di vista della bioetica la Legge – ha sottolineatoLuisa Borgia, componente del Comitato di Bioetica del Consigliod’Europa -, analizzata alla luce dei documenti bioetici inter-nazionali, ha luci e ombre, a partire dalla scelta del termine“disposizioni” che si discosta da tutti i documenti interna-zionali, in primis dalla Convenzione di Oviedo, in cui si parladi wishes dei pazienti, mai vincolanti per il medico e che non

è indenne da ricadute proprio perché ha in sé il carattere divincolo. L’impostazione che ne deriva è quindi di tipo con-trattualistico e questo potrebbe aprire le porte alla medicinadifensiva.

Altre criticità bioetiche, riguardano l’assenza di criteri peraccertare che il dichiarante sia lucido e consapevole al mo-mento delle DAT, una definizione della sofferenza non benspecificata quando si parla di sedazione profonda, l’attribu-zione tout court di atti terapeutici alla nutrizione e all’idra-tazione artificiale anche quando, in particolare l’idratazione,hanno esclusivamente la finalità di accompagnare il pazienteverso la morte con una valenza palliativa”.

«La Legge 219/2017 è un’ottima Legge - ha sottolineato Vit-torio Fineschi, Professore Ordinario di Medicina Legale all’Uni-versità La Sapienza di Roma -, di grande crescita culturale, chenon è sul fine vita ma sull’autodeterminazione e propone so-luzioni applicative e di orientamento pragmatico. Rappresen-ta un cambiamento culturale che protegge sotto diversi puntidi vista e che ha rispettato le linee concettuali di maggior con-senso, oltre alla giurisprudenza e alle norme già previste dalCodice deontologico dei Medici.

Esalta la professionalità del medico e di ogni esercente leprofessioni sanitarie e rappresenta una standardizzazione delrispetto dell’etica morale condivisa. Occorre, tuttavia, andareoltre anche attraverso una corretta informazione per i citta-dini e una formazione per i Medici e per il personale sanitariosulla quale gli insegnamenti nei corsi di laurea in medicinahanno già previsto la specifica attenzione”.

Tra i Relatori, Amato De Monte, Beppino Englaro e Maria Antonietta Farina Coscioni

Il video integralesu RadioRadicale.it

Sul sito di Radio Radicaleè disponibile il video integra-le del confronto sul “Biotesta-mento" dopo la Legge219/2017 che si è svolto saba-to 26 maggio nel corso delMeeting.

Il link è il seguente:https://www.radioradicale.it/scheda/542619/il-biote-

stamento-dopo-la-legge-2192017-opinioni-a-confrontoLa registrazione video ha una durata di 4 ore e 11

minuti.

Guarda online

SPECIALE SAQURE 2018

Beppino Englaro - Amato De Monte

Maria Antonietta Farina Coscioni

Paola Frati

Luisa Borgia

Vittorio Fineschi

L’articolo dal titolo “BWAAAARGH!!!” pubblicato sul precedente numero del Nuovo Aneste-sista Rianimatore è molto duro e per questo coglie perfettamente le situazioni surreali e glistati d’animo da incubo in cui lavorano quotidianamente gli Anestesisti. Si potrebbe dare unseguito al finale di questa storia che sono sicuro avranno vissuto molti Colleghi.

Finalmente dopo un lungo travaglio nasce e il neonato ha un Apgar di 1-7 e la Mamma chiedeperché non piange. “BWAAAARGH!!!”. Mi sono azzuffato con l’ostetrica per evitare l’usanza istericadi batterlo sulle palme dei piedi, poi la stessa gli ha infilato in gola un sondino più grosso delneonato aspirandolo in maniera ossessiva-compulsiva. A questo punto la zuffa è diventata un in-contro di wrestlig, fortunatamente sono riuscito a stenderla e il neonato per adesso è salvo. “BWA-AAARGH!!!”. “Posso ancora aiutarla doc?” sussurra l’Ostetrica non ancora soddisfatta. “Sì, percortesia mia dia un tubo non cuffiato” rispondo con una voce bitonale che tradisce la strizzache a stento riesco a dominare. Mentre ventilo con la maschera guardo il laringoscopio e speroche le batterie siano nuove e non come quella volta che “BWAAAARGH!!!” erano finite. Ora l’ho in-tubato (spero) sì l’ho intubato vedo il tubo tra le corde vocali, con una mano tengo fisso il tuboorotracheale con l’altra lo ventilo con una va-vieni con 02 al 100% (quando si deciderà il DS amettere una sorgente di aria?). “Come sta il bambino? Perchè non piange?” Chiede ancora e sta-volta un po’angosciata la mamma e questa domanda mi manda in corto circuito il sistema limbico,il giudice penserà che la colpa è la mia o la colpa è del cordone ombelicale troppo stretto attornoal collo? Intanto speravo di avere una terza mano per infilarmi nelle orecchie uno fonendo per ilMV. Quindi ventilato e riscaldato amorevolmente dall’Anestesista, ecco pronto il pupino tanto danon riconoscere quel bimbo roseo e pieno di energia da quello che era pochi minuti prima flaccido,muto e dal colorito vagamente biancastro. L’ostetrica tenendolo stretto tra le braccia esclama confare sicuro: “Signora il bimbo sta benissimo”. La mamma la ringrazia con un sorriso a trentaduedenti e un pianto liberatorio. E io? “IO SONO L’ANESTESISTA CHE HA SALVATO SUO FIGLIO!” vorreigridare ma la signora è stravolta dalla stanchezza, emozionatissima; qualsiasi cosa avessi detto sa-rebbe stata fuori luogo.

Attenzione! All’uscita dalla Sala Parto tutto il corridoio semibuio per via delle luci notturne sof-fuse, è gremito da una euforica combriccola di parenti. Accenno ad un timido saluto sperando chequalcuno mi riconosca, “sono l’anestesista che ha salvato il bimbo!”, ma ancora una volta lavoce mi rimane in gola. Nessuno mi degna di uno sguardo perché tutti ringraziano e si stringonoattorno a quel santone di ginecologo, sedicente taumaturgo di mamma e figlio.

Non ho il tempo di piangermi addosso, sono le 4 del mattino, e tra poco sarà l’alba di un buongiorno per tutti loro. Anche per me, probabilmente.

Dr Roberto PoliscaAnestesista Rianimatore in pensione

Un possibile finale per “BWAAAARGH!!!”


Nota Bene: le “Pagine Utili” riportano esperienze professionali e/o fonti scientifiche sugli argomenti trattati,ma non devono in alcun modo essere intese come linee-guida o raccomandazioni a valenza medico-legale


Introduzione

La maggior parte delle donne gravidedurante la gravidanza può essere trattatacon farmaci diversi da un integratore vita-minico. Circa la metà di questi farmaci pos-sono essere classificati secondo l’FDA comeappartenetti alle categorie C e D, indicandoun’assenza di studi umani e animali chehanno evidenziato effetti secondari sul feto(categoria C) o assenza di rischi evidentiper l’uomo (categoria D). Le modificazioninella fisiologia materna e nella biodisponi-bilità dei farmaci, nella distribuzione, e nel-la clearance ne rendono imprevedibilel’emivita.

Per molti farmaci mancano validi dati difarmacocinetica e farmacodinamica in gra-vidanza. Per altri farmaci, studi recenti han-no dimostrato importanti modificazioni far-macocinetiche e farmacodinamiche che ri-chiedono un aggiustamento della dose ingravidanza, anche se le linee guida attualinon hanno recepito questi dati.

Le donne gravide hanno bisogno fre-quentemente di farmaci per necessità legateo non legate alla gravidanza. Sono disponi-bili pochi studi sulla farmacocinetica nelledonne in gravidanza e ancora meno sullemodificazioni della farmacocinetica asso-ciata alla farmacodinamica in gravidanza.Una motivazione importante è di tipo eco-nomico; gli sponsor prendono in conside-razione il ritorno economico quando pro-grammano gli studi clinici.

La durata limitata della gravidanza ridu-ce un possibile ritorno economico adeguatoper compensare i costi da sostenere permettere a punto indicazioni di dosaggi spe-cifici per la gravidanza. Inoltre uno sponsordeve necessariamente prendere in conside-razione la possibilità che qualsiasi eventoavverso sul neonato possa essere attribuitoal farmaco in studio, indipendentemente dalfatto che quest’associazione possa esserecasuale.

Con un modesto incentivo economico eil rischio di forti responsabilità per qualsiasirisultato negativo non è sorprendente chel’industria farmaceutica esegua raramentestudi di farmacocinetica e farmacodinamicanelle donne gravide e nelle partorienti.

In assenza di studi di farmacocinetica efarmacodinamica nelle partorienti o nelledonne gravida i medici possono sommini-strare farmaci basandosi su studi eseguitisu soggetti sani non in gravidanza. Inquest’ambito gli sponsor hanno notevolivantaggi poiché le donne rappresentano cir-ca la metà dei possibili utilizzatori dellamaggior parte dei farmaci. Storicamente an-che le donne non gravide sono state esclusedalle ricerche in parte a causa delle preoc-cupazioni degli sponsor che qualsiasi com-plicanza in una successiva gravidanza po-trebbe essere attribuito al farmaco studiato.In passato in quasi tutti gli studi clinici sonostate escluse le donne in gravidanza e in etàfertile. La normativa attuale richiede studi

di farmacocinetica e farmacodinamica nelledonne comprese quelle in età fertile. Per-tanto i nuovi farmaci che entrano in com-mercio avranno linee guida sul dosaggio ri-portato sul foglietto informativo.

In uno studio retrospettivo su 8 strutturesanitarie negli Stati Uniti, il 64% delle donnegravide aveva ricevuto almeno la prescrizio-ne di un farmaco durante la gravidanza, ecirca 2 prescrizioni di altri farmaci oltre levitamine. In Europa esiste una grande varia-bilità nella pratica prescrittiva di farmacidurante la gravidanza. Nonostante la fre-quenza di queste prescrizioni, pochi farma-ci sono stati studiati bene durante la gravi-danza. Molti farmaci usati nelle pazienti gra-vide sono off-label. Attualmente circa la me-tà di tutte le pazienti gravide ricevono far-maci classificate dall’FDA nelle categorie Ce D che indicano la completa assenza di datio l’assenza di evidenza di danni.

L’FDA ha modificato le classificazioni deifarmaci in gravidanza e durante l’allatta-mento il 30 giugno del 2015, sostituendo leprecedenti categorie che indicavano i far-maci come appartenenti alle categorie da A,D e X per l’uso in gravidanza. Queste cate-gorie sono state eliminate poiché la maggiorparte dei farmaci appartengono alla catego-ria C, indicante l’assenza di dati sull’uomo.Poiché si tratta di un cambiamento recentela maggior parte dei farmaci è stata mante-nuta nelle vecchie categorie di riferimento.La categoria A indica che studi adeguati eben controllati non sono stati in grado di di-mostrare rischi per il feto nel primo trime-stre. La categoria B indica che non sono di-sponibili studi sull’uomo ma gli studi sul-l’animale non sono stati in grado di dimo-strare rischi per il feto. La categoria C indicache gli studi sull’animale hanno evidenziatoeffetti sul feto e non sono disponibili studiadeguati sull’uomo. La categoria D indicache c’è evidenza di rischi sull’uomo sullabase dei dati di studi o dell’esperienza dopola commercializzazione nell’uomo, ma ipossibili benefici sono maggiori dei rischi.La categoria X indica che studi sull’uomo osugli animali hanno evidenziato malforma-zioni fetali e i rischi dell’uso in gravidanzasono chiaramente maggiori dei vantaggi.Utilizzando la nuova classificazione è statocreato un registro di esposizione ai farmaciin gravidanza.

La gravidanza induce modificazioni fi-siologiche ben note che possono alterare lafarmacocinetica.

Inoltre le modificazioni ormonali e la fi-siologia placentare può modificare la far-macodinamica. Attualmente sono disponi-bili insufficienti dati per il medico e il pa-ziente per prendere una decisione correttasulla scelta e sul dosaggio di molti farmaciusati durante la gravidanza e l’allattamento.Molti foglietti illustrativi indicano che il far-maco non è indicato in gravidanza, nel pe-riparto e durante l’allattamento a causa diassenza di dati. Una scelta può essere quelladi evitare i farmaci più vecchi per i qualinon si conoscono i possibili rischi per la

madre e il feto. Tuttavia questi sono spessopreferiti in quanto usati per molti anni ed èdisponibile esperienza sulla loro sicurezza.

Sfortunatamente le dosi raccomandate egli intervalli tra le dosi per questi farmacipossono essere imprecise in quanto basatesulla farmacocinetica studiata su soggettimaschi volontari sani.

I dati di seguito riportati derivano dapiccoli studi accademici, poiché l’FDA o al-tre agenzie dei farmaci non richiedono neiprogrammi di sviluppo dei farmaci la valu-tazione nelle donne in gravidanza.

Modificazioni farmacocinetiche ingravidanza

La gravidanza determina grandi modifi-cazioni anatomiche e fisiologiche. Le modi-ficazioni fisiologiche riguardano l’apparatocardiovascolare, respiratorio, renale, ga-strointestinale ed ematologico che possonoin modo importante modificare il profilofarmacocinetico e farmacodinamico dei far-maci usati in gravidanza. Soprattutto le mo-dificazioni fisiologiche durante la gravidan-za possono alterare la biodisponibilità, ladistribuzione e l’eliminazione di molti far-maci.

BiodisponibilitàNumerosi cambiamenti gastrointestinali

in gravidanza possono modificare la biodi-sponibilità dei farmaci assunti per bocca.Lo svuotamento gastrico non si modifica du-rante la gravidanza prima dell’inizio del tra-vaglio, e pertanto il tempo di assorbimentonon si modifica dopo la somministrazioneper bocca. Durante il travaglio, il ridottosvuotamento gastrico dovuto al dolore, al-l’ansia o alla somministrazione di oppioidi(compresi gli oppioidi per via centrale)possono ritardare l’assorbimento intestinaledei farmaci.

Le modificazioni nell’attività degli enzimiepatici può modificare sia l’attivazione deiprofarmaci (come anche il tempo d’iniziod’azione) come anche l’assorbimento, ilmetabolismo e il tempo di durata del farma-co.

Per esempio la codeina è un profarmacotrasformata in morfina dal citocromoCYP2D6 nel fegato. Inoltre l’attività di que-sto citocromo è aumentata in gravidanza.Un metabolismo molto rapido della codeinadetermina in gravidanza picchi di concen-trazione di morfina particolarmente alti. Inqueste condizioni si può attendere che ledonne raggiungono rapidamente l’analge-sia, ma possono anche andare incontro acondizioni di aumentata tossicità da oppioi-di. Questo è un problema particolarmenteimportante durante l’allattamento al seno,poiché la morfina passa nel bambino attra-verso il latte. Per questa elevata variabilitàla codeina non è un analgesico di scelta du-rante l’allattamento. Al contrario, se un far-maco subisce un importante metabolismoal primo passaggio epatico si ha una ridottabiodisponibilità. Per esempio l’induzioneenzimatica del citocromo CYP2D6 in gravi-

danza aumenta la velocità del metabolismodel metoprololo, determinando una ridu-zione dal 12% al 55% nei picchi di livelloplasmatico rispetto ai picchi che si hannoin una donna non gravida.

DistribuzioneOvviamente la gravidanza aumenta la

massa corporea delle donne. Le persone dimassa maggiore hanno bisogno di dosi difarmaco maggiori, poiché hanno un volumedi distribuzione più grande e una clearanceaumentata. Ne consegue che, come regolagenerale, le donne gravide possono aver bi-sogno di dosi maggiori di farmaci rispettoalla donna non gravida, semplicemente per-ché la donna gravida pesa di più. Il volumedei liquidi intravascolari sono aumentati nelprimo trimestre di gravidanza come conse-guenza di un’aumentata produzione di re-nina-angiotensina-aldosterone che stimolal’assorbimento di sodio e la ritenzione diacqua. Con l’aumento del volume plasmati-co, si ha una contemporanea riduzione del-la concentrazione delle proteine plasmati-che. Verso la fine della gravidanza il volumeplasmatico è aumentato di circa il 50%.L’aumento del volume plasmatico determinaun aumento del volume di distribuzione deifarmaci idrosolubili, e pertanto, la gravidan-za può associarsi a picchi di concentrazioneplasmatica dei farmaci e concentrazioniall’equilibrio più bassi se la dose dei farma-ci non è modificata.

La concentrazione dell’albumina si ridu-ce durante il secondo trimestre e si riduceulteriormente per il resto della gravidanza.Il livello delle proteine plasmatiche e per-tanto la capacità di legare i farmaci al mo-mento del parto è del 70% 80% rispetto alvalore presente prima della gravidanza.Questo è particolarmente importante per ifarmaci idrosolubili e con un elevato lega-me proteico. La riduzione delle proteineplasmatiche aumenta la frazione libera deifarmaci con elevato legame proteico comeil midazolam, la digossina, e l’acido valproi-co.

ClearanceIl metabolismo e l’escrezione dei farma-

ci sono legati al flusso di sangue e alla fun-zionalità del fegato e del rene. L’aumentodella gettata cardiaca nel primo trimestreaumenta il flusso ematico renale nelle gra-vide sane. Il flusso ematico renale e la fil-trazione glomerulare aumentano del 50%nel secondo trimestre e restano alte fino alterzo mese dopo il parto.

La modificazione della funzionalità re-nale aumenta in modo importante la clea-rance dei farmaci escreti dal rene comel’eparina. A causa della clearance più rapi-da, la somministrazione di dosi basate sullelinee guida di pazienti adulti non in gravi-danza possono determinare nei tessuti delledonne gravide concentrazioni troppo basse.Sebbene la frazione del flusso ematico chearriva al fegato non si modifichi durante lagravidanza, i marker della funzione epatica

Farmacocinetica e farmacodinamica dei farmaci usati frequentemente in gravidanza e nel periparto

Da: Anesthesia Analgesia marzo 2016 volume 122, numero 3


8comprendenti l’aspartato transaminasi, l’ala-nino transaminasi e la bilirubina aumentano ailimito superiori durante la gravidanza. Moltienzimi epatici in gravidanza subiscono un pro-cesso d’induzione, come i citocromi CYP2D6CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9 e il glucuroniltran-sferasi. Altri enzimi metabolici restano invariatidurante la gravidanza. Pochi enzimi metaboliciriducono la loro attività come il CYP1A2, cheè l’enzima principale per il metabolismo dellacaffeina. Come conseguenza della riduzionedell’attività del CYP1A2, la concentrazione pla-smatica della caffeina dopo una dose comune(ad esempio una tazza di caffè) è doppia du-rante il terzo trimestre rispetto ad una donnanon gravida.

EmivitaL’emivita è una funzione del rapporto del

volume con la clearance. L’interazione tra il vo-lume e la clearance può essere immaginato co-me un serbatoio pieno di un farmaco (volume)e una pompa che rimuove il farmaco dal ser-batoio (clearance).

Se si aumentano le dimensioni del serbato-io mentre si mantiene la stessa pompa si ha unaumento del tempo necessario alla pompa persvuotare il serbatoio.

Utilizzando una pompa più grande con lostesso serbatoio lo svuotamento è più rapido.Analogamente se il volume aumenta di più del-la clearance l’emivita aumenta. Se la clearanceaumenta più del volume l’emivita si riduce.

Poiché sia il volume sia la clearance au-mentano durante la gravidanza, le modificazio-ni dell’emivita non sono prevedibili. L’emivitapuò aumentare, diminuire o restare invariata.

Ogni farmaco deve essere studiato singo-larmente per determinare se l’emivita si modi-fica con la gravidanza.

Il volume di distribuzione determina so-prattutto la concentrazione della prima dosedel farmaco (ad esempio il propofol per l’in-duzione dell’anestesia). La clearance del far-maco determina soprattutto la concentrazionedel farmaco in condizioni di equilibrio (adesempio il metoprololo nell’ultimo trimestre).L’emivita determina l’intervallo tra le dosi incondizioni di equilibrio, cioè quanto spessodeve essere somministrato il farmaco per man-tenere adeguati livelli ematici. In assenza distudi di farmacocinetica in gravidanza, l’ipotesipiù corretta è quella di considerare l’emivitainvariata e di conseguenza somministrare il far-maco con la stessa frequenza nelle donne ingravidanze e non in gravidanza. Tuttavia per al-cuni farmaci sono disponibili studi di farma-cocinetica in gravidanza che suggeriscono im-portanti cambiamenti negli intervalli di som-ministrazione.

Trasferimento fetale dei farmaci e me-tabolismo fetale

La gravidanza presenta caratteristiche uni-che poiché si ha la formazione e la successivaeliminazione di un organo metabolicamente at-tivo. La placenta è una barriera semipermea-bile al passaggio dei farmaci molto simile allabarriera emato-encefalica. Per i farmaci chepossono attraversare la placenta o possono es-sere metabolizzati dalla placenta, l’assorbimen-to, la distribuzione e il metabolismo della pla-centa e del feto possono contribuire a modifi-care la farmacocinetica dei farmaci in gravi-danza.

Il trasferimento placentare passivo è deter-minato dalla liposolubilità, dalla carica elettri-ca, dal peso molecolare e dal gradiente di con-centrazione attraverso le membrane. Il trasfe-rimento di alcuni farmaci è rallentato in modoattivo, mentre altri passano attraverso la pla-centa al feto. Le modificazioni dell’equilibrioacido-base della madre o del feto possono al-terare il passaggio placentare dei farmaci. Adesempio una condizione di acidosi relativa delfeto può trattenere nel feto alte concentrazionidi basi deboli come la lidocaina somministrata

alla madre, potenziale causa di tossicità fetale.La placenta è in grado di metabolizzare i

farmaci. Sebbene sia meno metabolicamenteattiva rispetto al fegato, nella placenta sonopresenti sia gli enzimi di fase 1 (ossidazione,riduzione e idrolisi) sia gli enzimi di fase 2(coniugazione). Gli enzimi di fase 1 presentinella placenta comprendono CYP1A1, CYP2E1,CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7, CYP4B1, e CYP19. Ifarmaci sottoposti a un importante metaboli-smo placentare sono il desametasone e il pred-nisone. Il remifentanil è metabolizzato dal-l’esterasi molto presenti nella placenta conconseguente concentrazione fetale di remifen-tanil inferiore a quelle materne durante la som-ministrazione di remifentanil per parto analge-sia o parto cesareo. La terminologia che indicail rapporto della concentrazione di farmaci trala madre e il feto è poco chiara in quanto sonoindicati numerosi rapporti con espressioni di-verse. L’abbreviazione MA (arteria materna)indica che questa concentrazione può esseremisurata nelle vene del braccio della madre incondizioni di equilibrio. La vena ombelicale(UV) porta il sangue dalla placenta al feto. L’ar-teria ombelicale (UA) trasporta il sangue chedal feto torna alla placenta. La determinazionedella concentrazione dei farmaci nella UA rap-presenta la concentrazione misurata dopo ilmetabolismo fetale e approssimativamente laconcentrazione del farmaco che arriva al cer-vello del feto. Se non si ha un metabolismo fe-tale, la concentrazione della UA e della UV sonouguali in condizioni di equilibrio.

Il rapporto UV/MA e UA/MA sono per sem-plicità indicati come rapporto fetale/materno(F/M).

I neonati presentano un’importante ridu-zione della filtrazione glomerulare, ridotto me-tabolismo epatico dei farmaci e aumento deiliquidi extracellulari (e pertanto un aumentodel volume di distribuzione).

Ne consegue che i farmaci che sono meta-bolizzati nel fegato o escreti nelle urine (lamaggior parte dei farmaci) hanno un’emivitae una durata dell’effetto aumentata in modoimportante nel neonato rispetto alla madre.Inoltre la riduzione del legame proteico pla-smatico nel neonato può determinare un au-mento della frazione libera del farmaco e dellatossicità.

Le dosi ben tollerate nell’adulto possonoessere relativamente tossiche nel feto. Peresempio la somministrazione di amiodaronealla madre per aritmia refrattaria può determi-nare un accumulo di iodio nel feto, determi-nando ipotiroidismo e talvolta gotta che può ri-chiedere un trattamento alla nascita.

Vi sono peraltro effetti fisiologici specifici nelfeto come la chiusura prematura del dotto arte-rioso ad opera dei FANS che merita di esserepresa in considerazione. Il neonatologo e l’ane-stesista pediatrico devono tener conto delle pos-sibili conseguenze sul feto dei farmaci dati allamadre durante la gravidanza e il parto.

Modificazioni fisiologiche della gravi-danza e farmacocinetica di alcune classidi farmaci

Analgesici Il paracetamolo è comunemente usato in

gravidanza per l’analgesia e per il trattamentodella febbre. L’assorbimento materno, il meta-bolismo, e la clearance del paracetamolo nonsi modificano in gravidanza. L’escrezione ma-terna di 2 grammi di paracetamolo endovenaè stata più rapida durante il parto cesareo perpretermine (< 37 settimane di gestazione) ri-spetto al parto a termine, presumibilmenteespressione di perdite di sangue o spostamentodi liquidi.

Un recente studio epidemiologico suggeri-sce un’associazione tra paracetamolo e proble-mi di sviluppo neurologico e comportamentalenei figli con un rischio maggiore di deficitdell’attenzione, iperattività e un aumento delrischio di sindromi simil-asmatiche. Questo

studio ha preso in considerazioni dosi materneripetute durante la gravidanza e probabilmen-te, i risultati non si applicano all’assunzione diuna dose singola durante il parto.

Ai neonati si somministra frequentementeparacetamolo senza osservare conseguenze ne-gative. Tuttavia lo studio solleva interrogativisull’uso di un vecchio farmaco considerato alungo sicuro in gravidanza.

I FANS possono essere prescritti durante lagravidanza per patologie croniche come ma-lattie infiammatorie intestinali o per indicazioniostetriche come tocolitici (indometacina) enella sindrome di anticorpi antifosfolipidi(aspirina). Le donne gravide possono ancheassumere questi farmaci familiari che sonopresenti in molte associazioni di prodotti senzaconsultare il proprio ostetrico.

Tuttavia i FANS sono stati classificati dal-l’FDA come appartenenti alla categoria C o Dper il rischio di aborto, di teratogenicità fetalenel primo trimestre e di una chiusura prema-tura del dotto arteriosa fetale nel terzo trime-stre.

Tuttavia non sono disponibili studi adeguatidi farmacocinetica e farmacodinamica su que-sto gruppo di farmaci durante la gravidanza,tuttavia i dati disponibili sono stati recentemen-te rivisti. Il trasferimento placentare dei FANScompresa aspirina, indometacina e naprosseneè stato dimostrato in studi su tessuti placentarie fetali di donne al termine di gravidanza.

La prescrizione di oppioidi durante la gra-vidanza per l’analgesia è aumentata con impor-tanti differenze regionali. Gli oppioidi sonousati per l’analgesia durante la gravidanza perprevenire la sindrome d’astinenza nella tossi-codipendenza e per la partoanalgesia. Con l’ec-cezione del remifentanil, tutti gli oppioidi sonometabolizzati e inattivati dal fegato e talvoltacon produzione di metaboliti attivi. Molti op-pioidi sono metabolizzati dagli enzimi epaticiche sono modificati nella loro attività durantela gravidanza. Nella massima parte die casi glioppioidi sono dosati in base all’effetto. Tuttavial’induzione degli enzimi metabolici in gravi-danza può determinare modificazioni inattesenella durata e nell’efficacia dei farmaci. Un me-tabolismo aumentato di un profarmaco (codei-na) può aumentare il livello del picco di con-centrazione del farmaco. Un metabolismo au-mentato di farmaci con formazione di metabo-liti inattivi, come nel caso della morfina, ossi-codone idrocodone, idromorfone, metadone ebuprenorfina, può determinare un inattesobasso livello del farmaco. Questo è particolar-mente importante nella gestione del metadonee della buprenorfina in gravidanza. Il metado-ne e la buprenorfina, metabolizzati entrambirispettivamente dal CYP3A4 e dal CYP2B6 sonousati per prevenire la sindrome d’astinenza.Nelle pazienti non gravide l’uso del metadonerichiede circa una settimana per raggiungereuna condizione di equilibrio con dosi ripetute.Durante la gravidanza il CYP2B6 è indottodall’aumento degli estrogeni con conseguenteaumento del metabolismo dei farmaci. Perquesto le modificazioni delle dosi necessariein gravidanza sono meglio gestite da esperti nelloro uso. La somministrazione sistemica deglioppioidi in gravidanza determina una limitataanalgesia durante il travaglio e il loro uso ècomplicato da effetti secondari materni, fetalie neonatali. Il remifentanil è l’unico oppioideche è metabolizzato nel plasma dall’esterasitessutale. Il metabolismo ultrarapido del remi-fentanil nella madre e l’elevato metabolismoplacentare e fetale riducono in modo impor-tante la possibilità di depressione respiratoriae interessa in maniera passeggera il neonato.Questo aumenta il margine di sicurezza neona-tale permettendo di poter usare dosi più alteper la partoanalgesia rispetto agli altri oppioidiusati a livello sistemico.

Sedativi ipnoticoPer molti anni il tiopentone è stato il prin-

cipale farmaco usato per l’induzione in aneste-sia generale nelle donne gravide. La farmaco-cinetica del tiopentone è stata studiata in modoapprofondito in gravidanza. Le donne gravide

presentano un’escrezione del tiopentone piùrapida per l’aumento del flusso ematico epati-co che riduce l’emivita di eliminazione.

Tutti i farmaci sedativi ipnotici attraversanola placenta. Le caratteristiche che permettonoil loro passaggio attraverso la barriera emato-encefalica per indurre l’ipnosi favoriscono iltrasferimento al feto attraverso la placenta.

Il tiopentone non è più disponibile ed è sta-to sostituito dal propofol per l’induzione del-l’anestesia generale nelle pazienti sane. Le mo-dificazioni farmacocinetiche e farmacodinami-che del propofol in gravidanza non sono statestudiate in modo approfondito, nonostante ilsuo uso diffuso come induttore dell’anestesiagenerale.

Nei pochi studi iniziali sull’uso del propofolnell’induzione per il parto cesareo non è statofatto il confronto dell’uso del propofol nellepartorienti rispetto a quello nelle donne nongravide. Gli studi sul passaggio del propofol suicotiledoni di placenta umana perfusa suggeri-scono che la concentrazione materna è forte-mente correlata alla concentrazione delle pro-teine plasmatiche. Pertanto ci si deve attendereche la concentrazione di propofol libero siaaumentata in gravidanza. A conferma di questecondizioni di farmacocinetica, in una serie dipazienti in cui è stata utilizzata una sommini-strazione con TCI di propofol e remifentanil siè osservata una depressione del neonato in 6su 10 bambini nate da donne anestetizzate conquesta tecnica. Un altro studio non ha rilevatocambiamenti nel propofol necessario all’ipnosimaterna in pazienti all’inizio della gravidanza,tuttavia la concentrazione del propofol liberonon è stata misurata.

Altri farmaci sedativi ipnotici hanno eviden-ziato un aumento dell’attività farmacodinamicadurante la gravidanza probabilmente a causadegli effetti sul sistema nervoso del progeste-rone. In base all’esperienza clinica non sonostate raccomandate variazioni di dosaggio, maquesto è un ambito in cui sono necessarie in-formazioni più approfondite. Per cercare di su-perare questa lacuna sulla farmacocinetica,circa 5 anni fa è stata avanzata all’FDA la ri-chiesta di uno studio sul passaggio placentaredel propofol nelle partorienti che avevano bi-sogno di un parto cesareo in anestesia genera-le. La proposta di studio era semplice: dopoaver somministrato il propofol per l’induzionedell’anestesia, si sarebbero prelevati dei cam-pioni arteriosi per valutare la farmacocinetica.L’FDA prima di concedere l’autorizzazione adun nuovo studio ha imposto richieste molto co-stose, compresa la determinazione del propo-fol nel latte materno che avrebbe richiesto lamessa a punto di un nuovo test. Per le condi-zioni poste dall’FDA per concedere l’autorizza-zione lo studio non è mai stato realizzato. Que-sto è un esempio dei problemi che i ricercatoripossono incontrare nel tentativo di migliorare

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le conoscenze sulla farmacocinetica dei farma-ci più frequentemente utilizzati in gravidanza.

L’uso delle benzodiazepine nella prima fasedella gravidanza è limitato dai dati contrastanti

circa un possibile aumento di palatoschisiquando le benzodiazepine sono usate duranteil primo trimestre di gravidanza. Le benzodia-zepine sono utilizzate per una sedazione legge-ra e come ansiolitici durante il parto cesareoo altre procedure di breve durata.

Il midazolam è stato studiato ampiamentecome farmaco tipo metabolizzato dal CYP3A4,un enzima epatico indotto durante la gravidan-za. Sono stati costruiti dei modelli di farmaco-cinetica sulla base di modificazioni note alloscopo di prevedere le modificazioni all’espo-sizione indotta dalla gravidanza dei farmacimetabolizzati dal CYP3A4 o escrete dal rene.

Il picco di concentrazione del midazolamè ridotto dopo somministrazione orale o pa-renterale, ma l’emivita non è modificata. L’usoprolungato delle benzodiazepine in prossimitàdel termine è controindicato per tossicità sulneonato e per sintomi d’astinenza. Il rapportomaterno-fetale per la maggior parte delle ben-zodiazepine, con l’eccezione del midazolam, èvicino a 1, rendendo il midazolam il farmacopreferito quando è necessario un uso limitatoin prossimità del termine della gravidanza.

Bloccanti neuromuscolariLa succinilcolina e il mivacurio sono meta-

bolizzati dalle colinesterasi plasmatiche (pseu-docolinesterasi o butirrilcolinesterasi). L’atti-vità delle colinesterasi plasmatiche materne èridotta di circa il 30% dalla decima settimanadi gestazione fino alla sesta settimana dopo ilparto. Tuttavia la riduzione dell’attività coline-sterasica non si associa a un prolungamentoclinicamente importante del blocco neuromu-scolare da succinilcolina e mivacurio nelle pa-zienti che hanno normali livelli di colinesterasidi base. Il maggiore volume di distribuzionedella succinilcolina in gravidanza probabil-mente compensa la ridotta attività colinestera-sica e sono raccomandate dosi normali per ledonne gravide e le partorienti. Una quantitàmolto piccola di succinilcolina attraversa laplacenta e non si ha alcun effetto farmacodi-namico sul feto con normale attività colineste-rasica. Tuttavia anche la piccola quantità puòprodurre flaccidità se la madre e il feto produ-cono pseudo-colinesterasi atipiche. In condi-zioni di pH fisiologico i bloccanti neuromusco-lari non depolarizzanti sono molto ionizzati percui solo una piccola quantità di miorilassantinon depolarizzanti attraversa la placenta o illatte materno. Quando sono necessari miori-lassanti per la chirurgia fetale questi devonoessere somministrati direttamente nella venaombelicale o nei muscoli del feto.

Anestetici localiGli anestetici locali sono frequentemente

utilizzati per l’analgesia del travaglio o per lachirurgica durante la gravidanza. Gli anesteticilocali possono essere somministrati in dose

singola o per infiltrazione continua della pare-te, infusione endovenosa perioperatoria, bloc-chi nervosi periferici, blocco del piano addo-minale trasverso e blocco centrale. La gravi-danza non aumenta l’assorbimento o il piccodi concentrazione della bupivacaina.

Tuttavia le modificazioni fisiologiche duran-te la gravidanza, in particolare il ridotto legamecon le proteine plasmatiche può aumentare ilrischio di tossicità degli anestetici locali quan-do si somministrano dosi importanti di aneste-tico locale alla donna gravida. Gli anestetici lo-cali presentano un elevato legame con le pro-teine, e la riduzione delle proteine plasmaticheche si ha in gravidanza può aumentare la fra-zione libera di anestetico locale.

L’effetto è particolarmente importante peri farmaci idrofilici se la concentrazione si av-vicina al limite superiore della finestra terapeu-tica. Il blocco del piano addominale trasverso,si accompagna in particolare a un elevato as-sorbimento di anestetico locale. Sono stati de-scritti casi di convulsione materna dopo l’ese-cuzione di un blocco del piano addominale tra-sverso per l’analgesia dopo parto cesareo.

Gli anestetici locali amidici sono metabo-lizzati soprattutto dal fegato e i loro metabolitisono escreti dal rene. Una concentrazione pla-smatica tossica si può avere per accumulo difarmaci dopo somministrazioni di dosi grandie ripetute. Gli anestetici locali della famiglia de-gli esteri sono metabolizzati dalle pseudocoli-nesterasi plasmatiche. Sebbene gli esteri hannopotenzialmente scarsa possibilità di accumulopossono comunque raggiungere concentrazio-ni plasmatiche maggiori di quelle attese per undeficit relativo di pseudo-colinesterasi dovutoalla gravidanza. Pertanto le “dosi sicure” rac-comandate riportate nel foglio illustrativo pertutti gli anestetici locali possono essere causadi effetti secondati nelle donne gravide.

In uno studio in cui è stata misurata la con-centrazione plasmatica della ropivacaina dopoblocco con guida ultrasonica del piano addo-minale trasverso (2,5 mg/Kg di ropivacaina perlato) in 30 donne sottoposte a parto cesareo,si è visto che la concentrazione della ropiva-caina aveva superato la soglia tossica di 2,2µg/ml in 12 pazienti e che in 3 donne sono sta-ti descritti sintomi attribuibili a lieve tossicitàdegli anestetici locali (formicolio periorale,difficoltà a parlare e parestesia della lingua).E’ stata anche suggerita una sensibilità neuro-tossica aumentata agli anestetici locali in gra-vidanza, ma non è chiaro se questa sia dovutaa una sensibilità aumentata del nervo agli ane-stetici locali o a una modificazione della distri-buzione per la congestione dei vasi epidurali.Non si sa se i casi descritti di tossicità con dosipari al livello massimo raccomandato sianodovuti a un effetto farmacocinetico (concen-trazione del farmaco aumentata) o/e a un ef-fetto farmacodinamico (sensibilità aumentataalla stessa concentrazione). Pertanto è pruden-te in gravidanza evitare di raggiungere il limitesuperiore delle dosi di anestetico locale con-siderate sicure in altre condizioni.

L’acidosi fetale può aumentare il grado diionizzazione degli anestetici locali poiché sonodelle basi deboli. Gli anestetici locali si accu-mulano in un feto in acidosi. Per il possibilerischio di aumentare la tossicità, le emulsionilipidiche per il trattamento dei sovradosaggidegli anestetici locali devono essere disponibiliquando si somministrano anestetici locali allapartoriente. Le emulsioni lipidiche devono es-sere somministrate alla madre al primo sinto-mo di tossicità; non si sa se attraversano la pla-centa; tuttavia non attraversano la placenta delconiglio integra. Potrebbe essere necessariodeterminare la dose da somministrare a unneonato fatto nascere rapidamente se si mani-festano segni di depressione indotta dagli ane-stetici locali.

AntibioticiLa conoscenza delle modificazioni farma-

cocinetiche e farmacodinamiche degli antibio-tici in gravidanza è molto importante poiché disolito non c’è una risposta clinica come guidaalla loro titolazione. La somministrazione pro-filattica degli antibiotici, frequentemente la ce-fazolina, prima dell’incisione della cute riducel’incidenza d’infezioni nella sede chirurgica,l’endometrite e la morbilità complessiva delleinfezioni chirurgiche.

Solo la frazione libera dell’antibiotico haun’attività antibatterica. Per l’efficacia antimi-crobica è indispensabile che la frazione liberadel farmaco rimanga sopra la concentrazioneminima inibente (MIC). Le modificazioni dellafarmacocinetica degli antibiotici durante lagravidanza sono dovute al volume di distribu-zione aumentato, alla clearance renale aumen-tata e al ridotto legame proteico. La riduzionedel legame proteico non è sufficiente a com-pensare la ridotta concentrazione del farmacolibero per l’aumento del volume di distribuzio-ne e della clearance aumentata. Se la profilassiantibiotica chirurgica fallisce, il solo parame-tro prognostico misurabile è l’incidenza del-l’infezione della sede chirurgica e dell’endo-metriosi. La sepsi materna è la causa principaledi morbilità e mortalità materna. La cefazolinaè l’antibiotico più utilizzato in gravidanza, ed èstata studiata in modo approfondito. La gravi-danza aumenta la clearance della cefazolinaper un’escrezione renale aumentata. L’aumentodel volume di distribuzione della cefazolina ingravidanza insieme con una clearance aumen-tata determina la necessità di una dose inizialemaggiore e di somministrazioni di dosi più fre-quenti per mantenere la concentrazione soprala MIC durante l’intervento. Una dose di 2grammi di cefazolina somministrati 15 minutiprima dell’intervento può mantenere una con-centrazione adeguata per l’intervento di un’oranel 100% delle pazienti. Inoltre per la clearan-ce più rapida, l’intervallo tra le dosi di cefazo-lina deve essere compresa tra 3 e 6 ore e nondi 8 ore.

L’obesità riduce la concentrazione tessutaledella cefazolina. Basata sulla concentrazionedella cefazolina nel tessuto adiposo, 3 grammidevono essere una dose adeguata di cefazolinaper le partorienti con un BMI compreso tra 30e 40 Kg/m2, e 4 grammi devono essere una do-se adeguata di cefazolina per le partorienti conBMI > 40 Kg/m2.

Le linee guida pubblicate non sono aggior-nate ai progressi fatti nella comprensione dellafarmacocinetica. Nonostante che studi impor-tanti raccomandano la somministrazione di 2grammi di cefazolina 15 minuti prima dell’in-cisione chirurgica, la Società Americana diOstetricia e Ginecologia raccomanda la som-ministrazione di 1 grammo di cefazolina entro60 minuti dall’inizio dell’intervento.

Le altre cefalosporine presentano modifi-cazioni della farmacocinetica in gravidanza di-verse. Solo 1/3 della dose di cefriaxone èescreta immodificata nelle urine mentre 2/3sono metabolizzate dal fegato. Come conse-guenza della ridotta dipendenza dall’elimina-zione renale la farmacocinetica del cefriaxonenon è modificata in modo rilevante durante lagravidanza.

La gentamicina usata di solito quando è ne-cessario aumentare la copertura verso i gram-nel parto cesareo, presenta una clearance piùrapida nelle pazienti gravide rispetto ai con-trolli non in gravidanza. Sono necessarie dosimaggiori per ottenere un’adeguata concentra-zione di antibiotici e l’intervallo tra le dosi deveessere di 6 ore e non di 8.

Una dose di 5 mg/Kg somministrata ogni 24ore può determinare una migliore coperturaverso le corionamnioniti con un effetto postan-tibiotico duraturo senza aumentare le compli-canze rispetto alle dosi multiple.

I sulfamidici, utilizzati immediatamente do-po il parto entrano in competizione con la bi-lirubina per il legame con l’albumina e questopuò causare kernittero (encefalopatia biliru-

binica) nel neonato. Sebbene il rischio di ker-nittero debba essere tenuto in considerazione,non si dovrebbe evitare del tutto il loro uso nelperiparto. I sulfamidici presentano importantiindicazioni specifiche nel periparto compresela rettocolite ulcerosa, il morbo di Crohn, e laprofilassi nell’infezione da virus HIV. Molti stu-di hanno dimostrato che non ci sono compli-canze quando sono usati nella fase tardiva dellagravidanza ad eccezione di un solo studio re-trospettivo che ha rilevato un aumento dellemalformazioni congenite nei neonati di madriche hanno fatto uso di sulfamidici in gravidan-za.

Gli antibiotici possono essere somministratialla madre per il trasferimento al feto per ri-durre l’incidenza della sepsi neonatale. Il rap-porto UV/MA (concentrazione ematicafetale/concentrazione ematica materna) è im-portante per determinare le dosi necessarieper un’efficacia transplacentare. Con la som-ministrazione di cefazolina se lo scopo è dimantenere un’adeguata copertura antibioticadel feto, l’inizio dell’effetto richiede un tempodiscreto. Anche la somministrazione di 2 gram-mi di cefazolina 1,5 ore prima dell’interventoha solo il 60% di probabilità di fornire un’ade-guata copertura antibiotica al momento delparto. Se lo scopo è di fornire un’adeguata co-pertura antibiotica al feto sarà necessario som-ministrare dosi più elevate. Il feto e il neonatohanno una ridotta capacità metabolica permolti farmaci, compresi gli antibiotici per cuici si deve aspettare una maggiore durata dellacopertura antibiotica.

AntipertensiviLa farmacocinetica degli antiipertensivi nel-

le donne gravide è stata riconsiderata nel 2009.Dalla fine del primo trimestre la portata car-diaca materna aumenta di circa il 35% rispettoai valori prima della gravidanza e continua adaumentare fino al 50% sopra lo stato di nongravidanza alla fine del secondo trimestre. Laportata cardiaca materna resta stabile per tuttoil terzo trimestre. Al momento del parto la por-tata cardiaca può ancora una volta raddoppia-re. Contemporaneamente con un aumento del-la portata cardiaca e del volume plasmatico lapressione sistemica di solito si riduce per unariduzione delle resistenze vascolari del 20% altermine della gravidanza. La pressione arterio-sa del sangue si riduce di circa il 20% dallaventesima settimana di gestazione e quindi au-menta verso i valori dello stato di non gravi-danza per un ulteriore aumento del volumeplasmatico man mano che la gravidanza si av-vicina al termine.

Sebbene la pressione del sangue sia ridottanella gravidanza normale, i farmaci antiiper-tensivi sono frequentemente necessari per iltrattamento dell’ipertensione preesistente siaper le malattie ipertensive associate alla gravi-danza compresa la preeclampsia.

I β-bloccanti sono i farmaci di prima sceltaper il trattamento dell’ipertensione in gravidan-za. I β-bloccanti più utilizzati in gravidanza so-lo il labetalolo, i metoprololo e l’atenololo.L’aumento del volume di distribuzione e delflusso ematico al fegato riduce il picco di con-centrazione e gli intervalli tra le dosi per il la-betalolo e il metoprololo. Il labetalolo è unamiscela di α e β-bloccanti. La Società Ameri-cana di Ostetricia e Ginecologia raccomanda illabetalolo come farmaco antipertensivo di pri-ma scelta per il trattamento della pressione ar-teriosa durante la preeclampsia. L’emivita dellabetalolo è di 1,7 ore nell’ipertensione indottadalla gravidanza alla fine della gravidanza, ri-spetto alle 6-8 ore delle donne non gravide.Pertanto la somministrazione endovena del la-betalolo può essere adeguata per il trattamentodell’ipertensione acuta in gravidanza ma do-vrebbe essere necessaria la somministrazionedi dosi molto frequenti. Peraltro sono neces-sarie dosi bolo maggiori per il trattamentodell’ipertensione nelle donne in gravidanza ri-


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spetto alle donne non gravide. La clearancedel labetalolo per via orale è aumentata di1,6 volte al termine della gravidanza. Per-tanto l’intervallo tra le dosi deve essere ri-dotto rispetto a quello raccomandato nellelinee guida pubblicate.

L’effetto della gravidanza sul metaboli-smo dei diversi β-bloccanti non è sovrap-ponibile. Simile al labetalolo la clearanceaumentata del metoprololo determina unaconcentrazione plasmatica più bassa nelledonne gravide rispetto alle stesse donne nelpostparto.

Diversamente dalla riduzione del piccodi concentrazione del labetalolo e del me-toprololo in gravidanza, non ci sono diffe-renze nella concertazione dell’atenololo ingravidanza. La clearance dell’atenololo ècompletamente renale senza dipendere dalmetabolismo epatico. L’aumentata clearan-ce renale è compensata da un aumentatoassorbimento orale. Per l’assenza di altera-zioni farmacocinetiche l’atenololo può es-sere considerato il β-bloccante da preferirein gravidanza. Tuttavia è stata descritta unaridotta crescita quando l’atenololo è usatoprecocemente in gravidanza, sebbene sepa-rare la casualità dell’effetto del farmaco daquella della gravità della malattia sia moltodifficile.

Il solfato di magnesio si usa frequente-mente nella preeclampsia/eclampsia per laprofilassi delle convulsioni e nel parto pre-termine per la neuroprotezione fetale. Laconcentrazione plasmatica minima del sol-fato di magnesio nella profilassi delle con-vulsioni è di 4 mEq/l. Il solfato di magnesioè di solito usato per via endovenosa ma puòessere utilizzato per via intramuscolare neipaesi con scarse risorse economiche. Le 2modalità di somministrazione presentano lastessa efficacia.

Il picco di concentrazione plasmatica siottiene dopo 15 minuti e si può manteneresopra il valore di 4 mEq/l dopo una dosebolo di 4 grammi endovena in 20 minuti se-guita da 20 grammi di somministrazione in-tramuscolare profonda.

Tuttavia ci sono diverse modalità disomministrazione utilizzate clinicamente enon è noto il protocollo migliore nella pro-filassi delle convulsioni, nella tocolisi e nel-la neuroprotezione del feto.

Non sono disponibili studi approfonditisulla farmacocinetica e farmacodinamicadel solfato di magnesio tra le donne gravidee quelle non gravide poiché il solfato di ma-gnesio ad alte dosi è indicato solo nelledonne gravide.

Farmaci somministrati alla madreper trattare il feto

I β-bloccanti sono stati somministratialla madre per trattare le aritmie fetali. Ilsotalolo è un antiaritmico di classe III cheagisce soprattutto per inibizione dei canalidel potassio.

Peraltro il sotalolo non ha un’attività β-bloccante selettiva e prolunga l’intervallo PRe quello QT. Il sotalolo è stato utilizzato co-me farmaco di prima scelta nel trattamentodella tachicardia fetale analogamente alladigossina e alla fleicanide. Questi farmacipotrebbero rappresentare un problema perla madre e l’interazione con altri farmaciche prolungano l’intervallo QR richiede at-tenzione. Il sotalolo è trasferito in modo ef-ficace dalla madre al feto con un rapportoM/F di1. Il betametasone è somministratoalla madre per accelerare la maturazionedei polmoni del feto.

Anticoagulanti e antiaggregantiL’ottenimento di un’anticoagulazione te-

rapeutica in gravidanza è difficile.Nonostante una modesta piastrinopenia,

la gravidanza presenta una condizione

d’ipercoagulabilità con aumento del fibri-nogeno e del fattore VII. I fattori XI e XIII el’antitrombina III sono diminuiti mentre ilfattore II e V tipicamente restano invariati.Queste modificazioni determinano una ri-duzione di circa il 20% del tempo di pro-trombina e di tromboplastina parziale nellagravidanza normale. L’ipercoagulabilità ingravidanza è una causa frequente di abortospontaneo, tromboflebiti e embolia polmo-nare.

Il trattamento con anticoagulanti è com-plesso per le condizioni d’ipercoagulabilità,aumento del flusso ematico epatico causatoda espansione del volume plasmatico, indu-zione degli enzimi epatici e aumentata clea-rance renale presenti in gravidanza.

Peraltro è indispensabile normalizzarela coagulazione nelle partorienti per offrirela partoanalgesia con i blocchi centrali edevitare le emorragie al momento del parto.

La warfarina è un anticoagulante effica-ce utilizzato nella fase avanzata della gravi-danza piuttosto che all’inizio.

Tuttavia come tutti i farmaci privi di ca-rica elettrica la warfarina passa rapidamen-te la placenta. L’uso di warfarina tra la sestae la dodicesima settimana di gestazione siaccompagna a una caratteristica patologiadell’embrione associata con malformazionischeletriche e aborto spontaneo. Le altera-zioni scheletriche sono dovute a carenza divitamina K necessaria per la formazione os-sea. In precedenza la warfarina è stata con-siderata assolutamente controindicata du-rante la gravidanza. La warfarina attualmen-te è prescritta dopo il periodo dell’embrio-genesi (dopo il primo trimestre), quando èindispensabile una importante anticoagula-zione per il benessere della madre, comenelle gravide con protesi valvolare cardiacameccanica.

La farmacocinetica della warfarina nonè stata studiata accuratamente in gravidanzapoiché classificata tra i farmaci controindi-cati. Con un uso aumentato nella fase avan-zata della gravidanza sarebbe utile averemaggiori informazioni.

L’eparina è una molecola con caricaelettrica ad alto peso molecolare. Pertantol’eparina non passa facilmente la placentae non è escreta nel latte materno. Il piccodi concentrazione nel plasma maternodell’eparina è solo il 50% rispetto alle don-ne non in gravidanza. Sebbene in gravidanzasiano usate dosi maggiori e più frequenti laconseguente riduzione del fattore Xa e iltempo di tromboplastina parziale altamentevariabile rende necessario un monitoraggiodella terapia. Non è ben chiaro quale valoredi riferimento del tempo di tromboplastinaparziale è adeguato in gravidanza.

Anche l’eparina non frazionata è utiliz-zata come terapia ponte di breve periodo vi-cino al termine della gravidanza per per-mettere l’interruzione degli anticoagulantia lunga durata d’azione quando il parto èanticipato per prevenire le emorragie, pri-ma e dopo il parto. Recentemente sono staticommercializzati numerosi anticoagulantitra cui il fondaparinux, il dabigatran, il ri-varoxaban, l’apixaban e l’endoxaban. Esclu-sa l’enoxaparina, utilizzata comunemente ingravidanza per la profilassi trombotica, que-sti farmaci non sono stati studiati nelle par-torienti e nelle donne in gravidanza. Il fo-glietto illustrativo riporta che non sono statistudiati in gravidanza e devono essere usatisolo se i vantaggi sono maggiori dei rischi.

Data la mancanza di dati è sorprendenteche alcuni di questi, tra cui il fondaparinuxsono stati considerati dalla FDA con il vec-chio sistema di classificazione del rischio ingravidanza come appartenenti alla classe B.Sebbene l’enoxaparina sia stata studiata ne-gli aborti ripetuti non sono disponibili datirelativi all’uso di dosi importanti. Una gran-

de variabilità di dosi è utilizzata per la pro-filassi e la terapia della trombosi. Data l’im-portanza di una tromboprofilassi affidabilesono necessari studi adeguati di farmacoci-netica e farmacodinamica di questi farmaci.

Farmaci antinauseaLa nausea e il vomito sono problemi fre-

quenti in gravidanza e durante il travaglio eil parto. La talidomide resta uno degli esem-pi più rilevanti dell’importanza di studiarei farmaci durante la gravidanza. Intorno al1950 il trattamento con talidomide è statoresponsabile della malformazione degli artiin circa 10.000 bambini. I modelli animalinon sempre sono in grado di prevedere latossicità nell’uomo. L’esperienza della tali-domide dimostra i possibili rischi quandonon sono stati eseguiti studi adeguati sul-l’uomo e ai medici non sono fornite ade-guate indicazioni per la sicurezza dei far-maci in gravidanza.

Per la nausea e il vomito, l’ondasetronè tra i farmaci più efficaci e frequentementeutilizzati.

La farmacocinetica dell’ondasetron e leconcentrazioni plasmatiche non si modifi-cano durante la gravidanza. L’ondasetron at-traversa facilmente la placenta con un rap-porto M/F di 0,41 all’equilibrio. L’ondase-tron ha un’emivita più lunga nel neonato ri-spetto all’adulto. L’uso dell’ondasetron nelprimo trimestre si accompagna a un piccoloaumento di rischio di labiopalatoschisi. So-no necessari altri studi per valutare il rap-porto rischi/benefici dell’uso dell’ondase-tron in gravidanza.

CorticosteroidiI corticosteroidi sono usati frequente-

mente per prevenire la nausea e il vomito eper accelerare la maturazione dei polmonidel feto. La farmacocinetica degli steroidi ingravidanza è diversa poiché sono metabo-lizzati in gran parte dalla placenta. La dosenecessaria è aumentata in presenza di ge-stazioni multiple. Per l’aumento del meta-bolismo placentare le madri portatrici di 2gemelli necessitano di dosi maggiori di ste-roidi rispetto al feto singolo, e le madri con3 gemelli necessitano di quantità maggioririspetto a 2 gemelli. Questa considerazioneè particolarmente importante per il dosag-gio del betametasone per la maturazionepolmonare nelle gestazioni multiple. Tutta-via dopo il secondamento ci si aspetta chela dose materna di steroidi necessaria si ri-duca improvvisamente. La prevenzione del-lo stress con gli steroidi può richiedere unadose aumentata durante il parto vaginale,ma non nel parto cesareo poiché la placen-ta viene rapidamente rimossa.

ConclusioniLa gravidanza comporta diverse modifi-

cazioni dell’assorbimento, distribuzione,metabolismo ed escrezione dei farmaci. Lapreoccupazione per le complicanze fetali haostacolato la ricerca clinica sulla sommini-strazione dei farmaci in gravidanza. Nono-stante una richiesta dell’FDA di eseguire stu-di dei farmaci in gravidanza, l’industria far-maceutica non è disposta ad eseguirli. Lamaggior parte degli studi di qualità sonostati eseguiti con finanziamenti accademici.Ma anche in questo caso lo studio dei far-maci in gravidanza può presentare ostacolinormativi imprevisti. La scelta clinica delledosi e della somministrazione dei farmacisi basa soprattutto sull’esperienza degli ope-ratori piuttosto che sui dati disponibili. An-che quando si dispone di dati farmacologicivalidi, ad esempio nella riduzione dell’in-tervallo di tempo tra le dosi con i β-bloc-canti in gravidanza e le dosi più alte neces-sarie di cefazolina per ottenere un’efficaciaantimicrobica, questi dati non sono stati in-seriti nelle linee guida.

Poiché i β-bloccanti servono soprattut-to per il trattamento dell’ipertensione in-dotta dalla gravidanza e della preeclampsiai pazienti possono essere trattati in modoinadeguato e le loro malattia può essere ri-tenuta intrattabile mentre in realtà essi so-no solo trattati con dosi inferiori a quellenecessarie. Analogamente il sotto dosaggiodi routine della cefazolina può contribuirealla frequente comparsa d’infezioni nel pe-riparto.

Tutti i farmaci comunemente usati ingravidanza devono essere sottoposti a un ri-goroso studio di farmacocinetica. Quando ifarmaci non sono stati studiati in modo ade-guato non è disponibile un supporto clinicoper stabilire se i vantaggi superano i rischi.Quando i medici decidono di somministrarefarmaci non studiati adeguatamente in gra-vidanza, alla paziente devono essere fornitenumerose informazioni per ottenere il con-senso informato, devono essere registratele caratteristiche della paziente, le dosi e gliintervalli di somministrazione dei farmaci,misurati i livelli plasmatici dei farmaci, epubblicata l’esperienza come “case report”.Alcuni di questi “case report” possono rap-presentare la base per almeno uno sforzoiniziale per caratterizzare la farmacocineti-ca di questi farmaci non studiati. Questi datidovrebbero essere inseriti in registri clinicinuovi o esistenti. Con linee guida con do-saggi più adeguati alle donne in gravidanzai medici potrebbero migliorare l’efficaciadel trattamento e limitare il sottodosaggio eil sovradosaggio con gli effetti secondariassociati.

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Facendo seguito alle richieste di chiarimenti in merito alla mo-dalità di fruizione dei permessi di cui all’articolo 33 della legge n.104/92 e del congedo straordinario di cui all’articolo 42, comma5, del D.lgs n. 151/2001 l’Inps ha provveduto, con il messaggio n.3114 del 7 agosto scorso, a meglio specificare il loro utilizzo.

I tre giorni di congedo mensili, a disposizione dei lavoratori cheprestano assistenza a familiari disabili possono essere fruiti anchedi domenica e di notte, se rientranti in turni di lavoro.

Inoltre, se il turno è notturno e la prestazione si svolge a cavallodi due giorni, il permesso è comunque considerato per un giornosolo.

Per “lavoro a turni” si intende ogni forma di organizzazionedell’orario di lavoro, diversa dal normale “lavoro giornaliero”, incui l’orario operativo dell’azienda può andare a coprire l’interoarco delle 24 ore e la totalità dei giorni settimanali. Tale modalitàorganizzativa, pertanto, può comprendere anche il lavoro notturnoe il lavoro prestato durante le giornate festive, compresa la dome-nica. Al riguardo, si evidenzia che l’articolo 33, comma 3, della leg-ge n. 104/1992 prevede la fruizione dei permessi mensili retribuiti“a giornata”, indipendentemente, cioè, dall’articolazione della pre-stazione lavorativa nell’arco delle 24 ore o della settimana e dal nu-mero di ore che il dipendente avrebbe dovuto concretamente effet-tuare nel giorno di interesse. Ne deriva che il beneficio in argomentopuò essere fruito anche in corrispondenza di un turno di lavoro daeffettuare nella giornata di domenica. Lo stesso principio si applicaanche al lavoro notturno.

Si precisa infatti che, sebbene il lavoro notturno si svolga a ca-vallo di due giorni solari, la prestazione resta riferita ad un unicoturno di lavoro in cui si articola l’organizzazione. Ne consegue cheil permesso fruito in corrispondenza dell’intero turno di lavoro vaconsiderato pari ad un solo giorno di permesso anche nel caso incui si articoli a cavallo di due giorni solari. In secondo luogo, poi,

l’Inps affronta il problema della fruizione dei permessi nell’ambitodei rapporti di lavoro a tempo parziale.

In tal caso, i permessi vanno riproporzionati in ragione del-l’orario di lavoro svolto dal lavoratore (che è ridotto rispetto a quel-lo normale, proprio perché si è in presenza di un part-time). Sem-plice è il caso del part-time orizzontale, perché in tal caso i permessispettano con riferimento agli effettivi giorni (ridotti) di lavoro. In-vece è più articolato il caso del part-time di tipo verticale o quellodel part-time di tipo misto, per i quali l’Inps fornisce la formula dicalcolo ai fini del riproporzionamento dei tre giorni di permessomensili, quando l’attività lavorativa è limitata ad alcuni giorni delmese. Ricordiamo che i permessi spettano a condizione che la per-sona da assistere non sia ricoverata a tempo pieno (cioè per tuttele 24 ore del giorno) presso strutture ospedaliere o simili (pubbli-che o private) che assicurino assistenza sanitaria continuativa. Tut-tavia, i permessi vanno comunque concessi in caso di ricovero atempo pieno del minore disabile, se i sanitari certificano il bisognodi assistenza da parte di un genitore o di un familiare, e del disabilein stato vegetativo persistente e/o con prognosi infausta a breve ter-mine.

Si ricorda, inoltre, che i familiari aventi diritto ai permessi men-sili possono scegliere, laddove sia possibile (cioè disponibile), lasede di lavoro più vicina al domicilio della persona da assistere enon possono essere trasferiti senza il loro consenso ad altra sede.I benefici vanno comunque riconosciuti anche ai lavoratori che,pur risiedendo o lavorando in luoghi distanti da quello in cui risiededi fatto la persona disabile grave, offrono alla stessa un’assistenzasistematica ed adeguata. Il dipendente che beneficia dei permessimensili per assistere un disabile grave residente in un comune di-stante più di 150 km rispetto alla propria residenza, deve attestarecon idonea documentazione (per esempio esibendo al datore di la-voro il titolo di viaggio) il raggiungimento del luogo di residenza

dell’assistito. Come già evidenziato dall’Inps con la circolare n. 53 del 2008,

è possibile cumulare nello stesso mese, purché in giornate diverse,i periodi di congedo straordinario ex art. 42, comma 5, del D.lgsn. 151/2001 con i permessi ex art. 33 della legge n. 104/92 ed exart. 33, comma 1, del D.lgs. n. 151/2001 (3 giorni di permessomensili, prolungamento del congedo parentale e ore di riposo al-ternative al prolungamento del congedo parentale). L’istituto pre-cisa, al riguardo, che i periodi di congedo straordinario possonoessere cumulati con i permessi previsti dall’articolo 33 della leggen. 104/92 senza necessità di ripresa dell’attività lavorativa tra la frui-zione delle due tipologie di benefici.

Questo può accadere anche a capienza di mesi interi e indipen-dentemente dalla durata del congedo straordinario. La fruizione deibenefici dei tre giorni di permesso mensili, del prolungamento delcongedo parentale e delle ore di riposo alternative al prolungamen-to del congedo parentale stesso deve, invece, intendersi alternativae non cumulativa nell’arco del mese.

Claudio TestuzzaEsperto in tematiche previdenziali

Articolo del 1 Settembre 2018

L’Inps chiarisce le modalità di fruizionedei permessi della Legge 104

A seguito delle numerose segnalazionidella difficoltà a produrre la documenta-zione necessaria per ottenere il prestito,l’Istituto bancario, da noi contattato, si èdichiarato disponibile ad erogare il presti-to anche senza il decreto ufficiale di liqui-dazione, che presso alcune sedi INPS per-viene a domicilio anche dopo mesi, ma piùsemplicemente sulla base di una certifica-

zione INPS ottenibile on-line. Spesso infatti le Amministrazioni non si rendonodisponibili ad estrarre i dati, mentre le sedi INPS non svolgono di norma questoservizio.

E’ NECESSARIO ACQUISIRE IL PIN DISPOSITIVO registrandosi sul sitowww.inps.it o recandosi presso le sedi INPS.

Ottenuto il pin dispositivo, è possibile effettuare on line la domanda di quan-tificazione del trattamento di fine servizio ai fini della cessione.

È il sistema più rapido per ottenere la certificazione che in alcune sedi per-viene dopo pochi giorni in altre purtroppo dopo settimane o qualche mese.

Di seguito il messaggio INPS: Direzione Centrale Pensioni-Msg n.2079 del 10maggio 2016

Oggetto: Domanda di quantificazione del trattamento di fine servizio ai finidella cessione

Facendo seguito alla circolare n. 70 del 30 aprile 2013, riguardante le “Nuovemodalità di presentazione delle istanze per la liquidazione dell’assicurazionesociale vita, per la quantificazione del TFS e del TFR ai fini della cessione eper la dichiarazione dei beneficiari/eredi per la liquidazione del TFR”, nonchéalla circolare ex Inpdap n. 12 del 28 giugno 2011 sulle “Modifiche apportateall’art. 1 del DPR 5 gennaio 1950, n. 180, sulla cessione dell’indennità di buo-nuscita e dell’indennità premio di servizio dall’art. 2, comma 49, del decretolegge 29 dicembre 2010, n. 225, aggiunto dalla legge di conversione 26 feb-braio 2011, n. 10” si chiarisce quanto segue.

Le istanze riguardanti la quantificazione del trattamento di fine servizio (TFS)devono essere trasmesse esclusivamente per via telematica, attraverso uno deiseguenti canali:

- WEB – servizi telematici accessibili direttamente dal cittadino tramite PINattraverso il portale dell'Istituto;

- Contact center integrato;- Patronati – attraverso i servizi telematici forniti dagli stessi.Poiché l’invio della domanda di quantificazione fatta attraverso uno dei tre

strumenti sopra elencati avviene previa identificazione dell’utente interessato, chedeve essere il beneficiario del TFS o di quota di esso, non è necessaria l’autenti-cazione della sottoscrizione del contratto di cessione; diversamente, tale auten-ticazione si rivela obbligatoria nel caso in cui il contratto di cessione venga no-tificato alla sede Inps competente per territorio senza essere stato preceduto dauna istanza di quantificazione.

Si chiarisce, altresì, che possono essere cessionari del TFS le banche e gli in-termediari finanziari già accreditati presso questo istituto, ma anche soggetti nonaccreditati, nonché le persone giuridiche e le persone fisiche.

Si precisa, inoltre, che la notifica del contratto di cessione può avvenire ancheattraverso la posta elettronica certificata della sede competente per territorio.

CONVENZIONE ANTICIPO LIQUIDAZIONE

Come fare la domanda di quantificazione del trattamento di fine servizio ai fini della cessione

IL PUNTO SINDACALESede di lavoro: cosa prevede il CCNL

La necessità di stabilire una sede di lavoro in occa-sione dell’assunzione è sancita dall’Articolo 13 CCNL8.6.2000 I biennio economico, articolo 10 CCNL3.11.2005, articolo 24 CCNL 3.11.2005 che al comma4, elenca cosa indicare nel contratto individuale e pre-vede al punto h) la sede di destinazione.

La questione non è di poco conto e meritevole di at-tenzione all’atto della stipula del contratto individuale inquanto prevede dove si dovrà svolgere l’attività profes-sionale e consente di valutare dove sia opportuno trovaredomicilio al fine di poter raggiungere in tempi opportunila sede di lavoro in caso di chiamata in pronta disponi-bilità e di poter essere presenti al lavoro con un congruotempo di percorrenza tale da non compromettere il giu-sto periodo di riposo notturno.

Da tempo alcune Aziende propongono sedi di desti-nazioni estese pari alla estensione geografica dell’interaAzienda o della Struttura Complessa. La problematica èsorta in occasione della costruzione di Aziende non piùlimitate ad un singolo ospedale e molto estese dal puntodi vista geografico o in occasione di Strutture Complesseche riguardano più ospedali distanti anche molti chilo-metri.

Situazioni di tal genere appaiono in contrastocon il CCNL che, al contrario, affronta la variazio-ne della sede di lavoro con l’articolo riguardantela mobilità d’urgenza.

La mobilità d’urgenza è normata dal comma 4 del-l’Art. 20 CCNL 8.6.2000 I biennio economico e art. 41CCNL 10.2.2004 che recita:

4. La mobilità di urgenza, ferma restando la ne-cessità di assicurare in via prioritaria la funzionalitàdella struttura di provenienza, ha carattere provviso-rio, essendo disposta per il tempo strettamente ne-cessario al perdurare delle situazioni di emergenza enon può superare il limite massimo di un mese nel-l’anno solare salvo consenso del dirigente, espressosia per la proroga che per la durata. La mobilità diurgenza - ove possibile - è effettuata a rotazione tratutti i dirigenti, qualsiasi sia l’incarico loro conferi-to.

Nel comma in questione il soggetto dei vari verbi è“La mobilità di urgenza” che “ha carattere provvisorio”e “non può superare il limite massimo di un mesenell’anno solare”. E’ di tutta evidenza, quindi che il li-mite massimo di un mese nell’anno solare debba riferirsialla durata della mobilità di urgenza e non alla mobilitàdi ciascun collega.

La necessità di un “carattere provvisorio” e la limi-

tazione “per il tempo strettamente necessario al per-durare delle situazioni di emergenza” sottolineano ul-teriormente l’impossibilità che la mobilità si protraggaper lunghi periodi.

L’interpretazione che consente una rotazione senzafine è palesemente contraria a quanto stabilisce il con-tratto di lavoro. E’ da sottolineare, quindi, che non pos-sono esistere nei contratti di assunzione sedi di lavorosu territori molto vasti e su diversi ospedali in quanto,se questo fosse consentito, non avrebbe senso aver pre-visto la norma sulla mobilità d’urgenza in quanto ciascu-no potrebbe essere spostato senza regole.

Resta, in sintesi, un escamotage formale che vie-ne reso illecito dalla stessa esistenza della normasulla mobilità d’urgenza.

Un’altra norma consente il trasferimento della sededi lavoro è la Legge n. 114 2014 che all’art.4 recita:

2. Nell’ambito dei rapporti di lavoro di cui all’art.2, comma 2, i dipendenti possono essere trasferiti al-l’interno della stessa amministrazione o, previo ac-cordo tra le amministrazioni interessate, in altra am-ministrazione, in sedi collocate nel territorio dellostesso comune ovvero a distanza non superiore a cin-quanta chilometri dalla sede cui sono adibiti.

I criteri di valutazione delle caratteristiche dei varisoggetti interessati andrebbero stabiliti localmente conle OO.SS. e devono riguardare la situazione sociale deicolleghi (residenza, figli in tenera età, patologie in fami-glia, ecc.), caratteristiche che evidenziano le difficoltàche subirebbero i colleghi in questione in caso di trasfe-rimento. Sarebbero poi da valutare i carichi di lavoro alfine di dimostrare matematicamente l’esistenza dell’esu-bero vs carenza nelle due sedi interessate.

La norma appena citata, comunque, riguarda un tra-sferimento definitivo e non può essere utilizzata per ag-girare la norma della mobilità d’urgenza per brevi pe-riodi.

Un ultimo aspetto sottolinea ulteriormente la neces-sità di una sede in un singolo comune e cioè la necessitàdi stabilire in quale sede vada festeggiato il Santo Patro-no, norma sancita dall’Art. 21 CCNL 5.12.1996 I biennioeconomico che al comma 4 recita:

5. La ricorrenza del Santo Patrono della localitàin cui il dirigente presta servizio è considerata giornofestivo purché ricadente in giorno lavorativo.

Un argomento, in sintesi, meritevole di attenzionesin dall’assunzione anche con la collaborazione dei rap-presentanti aziendali.

Arturo CitinoCoordinatore Formazione Sindacale AAROI-EMAC



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L’ennesima aggressione a danno del per-sonale sanitario ha coinvolto lo scorso Agostoun Collega Anestesista Rianimatore dell’Ospe-dale San Giovanni di Dio di Crotone. Un epi-sodio di incredibile violenza che ha suscitatol’immediata reazione dell’AAROI-EMAC nazio-nale e regionale.

“Non c’è ormai un solo giorno senza chearrivino simili notizie. Azioni violente adanno del personale sanitario che non han-no alcuna giustificazione e che condannia-mo fermamente. Il dolore - sebbene stra-ziante per la perdita di un congiunto - nonautorizza in alcun modo il ricorso alla vio-lenza nei confronti di chi, con umana pro-fessionalità, è costretto a dare una terribilecomunicazione e che non ha fatto altro chesvolgere il proprio lavoro - ha affermato ilPresidente Nazionale AAROI-EMAC, AlessandroVergallo - in una nota stampa diffusa per espri-mere la solidarietà e la vicinanza dell’Associa-zione, auspicando che simili azioni siano con-dannate nelle sedi opportune. “Come Medici- ha aggiunto Vergallo - rivendichiamo il di-ritto a lavorare con serenità per garantire -a nostra volta - il diritto alla cura. Entrambi

questi diritti sono oggi messi a duraprova anche da atti quotidiani di vio-lenza gratuita”.

Sull’episodio e in generale sulla dif-fusione delle aggressioni nei confrontidel personale sanitario è intervenuto ilPresidente AAROI-EMAC Calabria, Do-menico Minniti, con una lettera ai me-dia.

“A Crotone l’ennesimo episodio diviolenza, grave, a carico di operatori sani-tari. E sono le regioni del sud, Campania,Sicilia e Calabria, quelle costantemente col-pite.

Regioni in cui, piano di rientro da unaparte e sacche di sottocultura ed inciviltàdall’altra, costituiscono un mix esplosivoche sistematicamente e con sempre maggiorfrequenza deflagra su medici ed infermieri.Fenomeno che interessa prevalentemente iprofessionisti che lavorano nell’EmergenzaTerritoriale, nei Pronto Soccorso e nelle Uni-tà Operative di Terapia Intensiva ed Aneste-sia.

Operatori che esercitano in condizionipsicologiche ed ambientali attualmente trale più ostili possibili in sanità.

Certo non dimentichiamo anche i casidelle Colleghe aggredite nei presìdi di guar-dia medica, lasciate sole, alla mercè del pri-mo animale che passa.

Ma la pericolosa deriva di queste ultimesettimane che, com’è facilmente immagina-bile, potrebbe estendersi per emulazione sututto il teritorio nazionale, non può nonportare il Governo a cercare e trovare una

soluzione rapida, possibilmente definitiva,del problema.

Problema che non dev’essere in alcunmodo sottovalutato.

Il grido d’allarme parte da una regionein cui il tributo pagato in termini di Profes-sionisti uccisi nell’esercizio delle loro fun-zioni è pesantissimo.

Grido che mi auguro giunga forte al Pre-sidente del Consiglio ed in particolare ai Mi-nistri degli Interni e della Salute.

La Calabria ricorda e piange infatti sti-mati medici quali Gino Marino, Nicola Pan-dolfo e Costanzo Catuogno.

Pur comprendendo il dolore o lo stato diprostrazione di chi perde una persona cara,i gesti violenti a carico delle persone o dellacosa pubblica non sono più ammissibili.

Nessuna attenuante o scusa potrà o do-vrà essere addotta per giustificare un crimi-ne o un’azione comunque violenta nei con-fronti di coloro che si spendono quotidia-namente, giorno e notte, domeniche e festi-vi comandati, per la tutela della salute pub-blica, investendo parte del proprio tempo li-bero per essere sempre aggiornato, lavoran-do tra mille difficoltà, carenze strutturali efunzionali incluse e delle quali non sonocertamente responsabili. Al Dottor FrancoBossio, ultima vittima, in ordine di tempo,di un gesto violento ed esecrabile, MedicoAnestesista Rianimatore stimato per com-petenze e capacità, ma anche e soprattuttoper le qualità umane, esprimo l’affetto, lamassima solidarietà dei Medici AnestesistiRianimatori calabresi e l’invito a non farsi

condizionare dall’accaduto, proseguendocon immutata passione, l’esercizio dellaprofessione a favore della Calabria civile.

Il medesimo sentimento e lo stesso invi-to sono rivolti al Personale Infermieristicoin turno che ha condiviso con il Collega laviolenta esperienza.

Ai Ministri Salvini e Grillo, ognuno perle proprie competenze, la richiesta, pressan-te, di tutelare l’operato di tutti i Professio-nisti della Sanità ed in particolare di coloroche, in prima linea, sono necessariamenteda considerare obiettivi sensibili di soggettinon degni di essere ritenuti civili.

Che sia trovato il modo per prevenire, apartire da subito, il ripetersi di fatti a caricodi quello che dev’essere considerato a tuttigli effetti - il personale che opera per la tu-tela della salute - un patrimonio della col-lettività.

Patrimonio sempre più demotivato dacondizioni di lavoro sempre meno gratifican-ti che, se non incentivato moralmente e pro-tetto fisicamente, corriamo il rischio di vederdilapidato nel volgere di qualche anno.

Cosa che in un settore nevralgico comequello dell’Emergenza/Urgenza, un Paese dimedia civiltà, non può certamente permet-tersi.

Ci auguriamo dunque sia finito il tempodelle parole, cominci quello della concretez-za e soprattutto che ci venga restituita l’op-portunità di concentrarci con serenità suciò cui siamo legati da un giuramento in-triso di etica e deontologia: l’aiuto del pros-simo”.

La ferma condanna dell’Associazione

Aggressioni Medici, basta con la “Malaciviltà”

In seguito alla pubblicazione su una testata bolognese diun’inserzione pubblicitaria che esortava a denunciare casi dimalasanità, l’Intersindacale Emilia Romagna ha scritto allaRedazione ottenendo una replica. Di seguito il testo della let-tera e nell’immagine l’articolo pubblicato.

“Gentile Redazione,nei giorni scorsi è stata più volte pubblicata sulle vostre

pagine un’inserzione pubblicitaria che esortava a denunciarecasi di malasanità per combatterla e per farsi risarcire utiliz-zando, tra l’altro, un’immagine ambigua – francamente nonsi comprende che cosa volesse richiamare – e, sullo sfondo,un vecchissimo articolo di ungiornale (a quanto ci risulta ri-sale a oltre un decennio fa). Ilrisultato è un messaggio senzadubbio di impatto, ma che ri-teniamo lesivo nei confrontidel personale sanitario e indi-rettamente anche dei cittadinie invitiamo gli ordini profes-sionali coinvolti ad attivarsi indifesa della professione.

Ci rivolgiamo a voi ovvia-mente non per criticare la te-stata, ma perché, scegliendo dipubblicare anche solo unostralcio di questa lettera, ci sa-rà data la possibilità di raggiungere gli stessi lettori che sonostati raggiunti da quella pubblicità.

La frase presente in quello spazio “MALASANITÀ - DE-NUNCIANDO LA COMBATTI” rappresenta – a nostro avviso –un messaggio fuorviante per istigare alla denuncia. Istigazioneche sarebbe opportuno evitare considerando che proprio lefacili denunce incrementano in maniera esponenziale il con-tenzioso medico-paziente e la medicina difensiva con un dan-no reale per le casse del nostro SSN, patrimonio di tutti i cit-tadini anche di chi con denunce spesso basate sul nulla atti-

vano percorsi legali che non portano da nessuna parte. Sap-piamo bene, infatti, e lo sanno senza dubbio anche i fautoridi simili messaggi, che la maggior parte delle cause di pre-sunta malasanità si conclude con un nulla di fatto.

Simili messaggi pubblicitari offendono intere categoriedi lavoratori della sanità suscitando anche molta rabbiase si pensa a quanti quotidianamente operano con cor-rettezza e impegno, nonostante le pressioni subite tutti igiorni a causa di un sistema in crisi per mancanza di per-sonale e di materiali, oltre ai mancati riconoscimenti an-che economici.

Riteniamo, inoltre, che unsimile messaggio sia ancora piùgrave se si considerano le ormaitroppo frequenti e ingiustificateaggressioni nei confronti delpersonale sanitario di cui sonopiene le cronache quotidiane ditutta Italia. Atti di vera e propriaviolenza che vengono perpetratinei confronti di medici e infer-mieri, ormai capri espiatori didisservizi non certo imputabili alpersonale sanitario che lavoracon dedizione e sacrificio, spes-so ben oltre quanto dovrebbe.

Sebbene amareggiati, siamocomunque certi che la maggior parte dei cittadini della nostraRegione concordi con le nostre considerazioni e sia perfet-tamente in grado – qualora si trovasse di fronte a un casovero di malasanità – di far valere i propri diritti senza bisognodi simili violenze pubblicitarie. La malasanità non si combattecerto con le denunce”.

AAROI-EMAC Emilia-Romagna, ANAAO ASSOMED, AN-PO – ASCOTI – FIALS MEDICI, CGIL MEDICI, CIMO, CIPe,CISL Medici, FASSID, FESMED, FIMP Emilia-Romagna

La malasanità non si combatte con le denunce!L’intervento Intersindacale contro una pubblicità lesiva e ingannevole

AAROI-EMAC Emilia Romagna

In caso di violenzadenunciare sempre

“Il dilagare delle aggressioni al personale sanitario, sebbene non siaun fenomeno limitato ad oggi, in questo periodo sta toccando livelli im-pensabili e insostenibili. Oltre ai casi che arrivano ai media ce ne sonotanti altri del tutto misconosciuti che passano sotto totale silenzio. È perquesto che come Associazione riteniamo fondamentale denunciare sem-pre le aggressioni, anche soltanto verbali. Niente può giustificare la vio-lenza nei confronti del personale sanitario che con sacrificio e abnega-zione porta avanti il proprio lavoro esercitando un servizio sancito dallaCostituzione”. Con queste parole il Dr Emanuele Scarpuzza, PresidenteAAROI-EMAC Sicilia, ha commentato la Sentenza del Tribunale di Marsalaa favore di una Iscritta all’Associazione, Anestesista Rianimatore del Pre-sidio Ospedaliero di Marsala, aggredita verbalmente e fisicamente il 10Agosto 2015, dopo aver comunicato ai parenti la morte del proprio con-giunto.

“Sono passati tre anni e, come sappiamo, la situazione è ulteriormentepeggiorata – spiega il Presidente AAROI-EMAC Sicilia -. Per questo motivo,come abbiamo fatto allora, anche oggi esortiamo i nostri Iscritti a segna-lare qualsiasi episodio di violenza così come fatto dalla Collega che pre-sentò la denuncia-querela proprio su sollecitazione e con l’assistenzadell’Associazione, costituendosi parte civile, non soltanto per essere stataaggredita fisicamente ed offesa sotto il profilo personale, ma soprattuttoper il danno professionale e di immagine”.

La Dottoressa, oltre all’aggressione, aveva subito una denuncia peromicidio colposo. Procedimento archiviato con ordinanza del Giudiceper le Indagini Preliminari presso il Tribunale di Marsala del 23 maggio2016. Al contrario, il processo a carico dell’aggressore si è concluso po-chi giorni fa con la condanna ad una multa ed al risarcimento dei dannicagionati, in totale accoglimento delle richieste formulate dal PubblicoMinistero e dall’Avv. Marco Martorana, difensore della Parte Civile.

“Occorre mettere in campo tutte le forze per arginare e risolvere ilgravissimo fenomeno delle aggressioni contro il personale sanitario -conclude Scarpuzza -. Siamo convinti che sia necessario agire sugli utenticon un programma di sensibilizzazione e di recupero del rapporto me-dico-paziente, ma è altrettanto importante che anche il più piccolo epi-sodio di violenza venga segnalato e correttamente condannato. Ben venga,quindi, la proposta di rendere i Medici in servizio pubblici ufficiali inmodo che i procedimenti in caso di aggressione partano d’ufficio”.

AAROI-EMAC Sicilia



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Un evento inter-nazionale con Rela-tori provenienti daStati Uniti, Francia,Olanda, Spagna ol-tre che da diverseparti d’Italia. È il“ S Y M P O S I U MON: Safety andQuality in andaround opera-ting room” che siterrà a Roma il 24Novembre presso ilCentro Congressua-le Pontificia Univer-sità Urbaniana.

L’appuntamentorappresenta unadelle due GiornateAAROI-EMAC giun-

te alla 28esima edizione ed organizzate ogni anno dallaSezione Regionale del Lazio.

«Il Simposio - spiega il Prof Quirino Piacevoli, Presi-dente AAROI-EMAC Lazio - è un’importante ed imperdi-bile occasione formativa per i Colleghi Anestesisti Ria-nimatori che avranno l’opportunità di ascoltare gli in-terventi di relatori nazionali ed internazionali su temiriguardanti la nostra disciplina, in particolare l’ambitoanestesiologico.

Nel corso dell’evento saranno presentate anche im-portanti novità attualmente in fase di sperimentazionedi cui si parlerà in anteprima. Tra queste il Prof Re-snati, cattedra di Chimica del Politecnico di Milano,parlerà di una ricerca complessa nel campo della “De-terminazione di impurezze e prodotti di degradazionenegli alogenati” effettuata con la nostra collaborazio-ne.

Il Prof Paul Barach in qualità di Physician-Scien-tist, Critical Care, Anesthesia, Quality and Safety out-comes research, Healthcare Executive, Educator, Pa-tient Advocate, Consultant, Father ci parlerà degliaspetti più complessi della nostra attività. Il suo inter-

vento al Congresso Mondiale di Anestesia endovenosaa Kuala Lumpur, da me organizzato, ha visto in sala lapresenza di oltre 1200 Anestesisti Rianimatori prove-nienti da ottantasei paesi.

Per l’Agenas sarà presente il Dr Alessandro Ghirar-dini, che da sempre si è occupato di sicurezza e qualitàal Ministero della Salute e con cui ho avuto il piaceredi collaborare nel redigere le raccomandazioni suglieventi sentinella.

Famosa la ricerca effettuata dal Prof. P.M. Mertessul problema della Anaphylaxis during anesthesia inFrance: An 8-year national survey, che ci introdurrà inun nuovo problema da affrontare, grazie alle nuovetecnologie. Insomma tanti argomenti nuovi che sicu-ramente vi interesseranno e che rappresenteranno lasfida che si proporrà a tutti noi già adesso. infatti ilfuturo è adesso.

Vi aspetto tutti cari Colleghi - conclude Piacevoli -nella bellissima cornice della Città del Vaticano con lapresenza del nostro Presidente Nazionale, Dr Alessan-dro Vergallo che molto si sta adoperando per ridare di-gnità e certezze al nostro ruolo”.

Per iscrizioni e informazioni consultare il sito AAROI-EMAC Lazio al link:

https://lazio.aaroiemac.it/Il Simposio è gratuito per gli Iscritti all’AAROI-EMAC

Criticità Ospedale di Locri, la battaglia continua

Il Presidente AAROI-EMAC Calabria ha in-viato a tutte le Istituzioni coinvolte a livello na-zionale, regionale e locale un documento sullegravi crtiticità dell’Ospedale di Locri. Tale do-cumento si aggiunge alle reiterate segnalazionifatte nei mesi scorsi e di cui si è parlato anchenel precedente numero del Nuovo AnestesistaRianimatore. Di seguito il testo del documento.

“Si porta a conoscenza delle SS.LL., adognuna delle Stesse per le rispettive compe-tenze, che presso il DEA Spoke di cui all’og-getto insistono, a carico dell’UO di Radiologiae con conseguente ripercussione negativasulle restanti Unità Operative, dal dicembreu.s., criticità assistenziali incompatibili conla tipologia di offerta sanitaria che detto Pre-sidio deve garantire al proprio bacino diutenza. Stante il ridotto numero di DirigentiMedici Specialisti in Diagnostica per imma-gini, infatti, con sempre maggior frequenzanelle ore pomeridiane ed in quelle notturne,l’UO di Radiologia non eroga prestazione al-cuna. Il problema è gravissimo per un DEASpoke in cui, secondo il DM 70/2015, “Devo-no essere presenti o disponibili in rete h. 24i Servizi di Radiologia almeno con Tomogra-fia assiale computerizzata (T.A.C.) ed Ecogra-fia, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusio-

nale. Per le patologie complesse (quali i trau-mi, quelle cardiovascolari, lo stroke) devonoessere previste forme di consultazione, di tra-sferimento delle immagini e protocolli con-cordati di trasferimento dei pazienti pressoi Centri di II livello” ed incide in manieradrammatica sulla qualità delle prestazionierogate in Emergenza/Urgenza comportandonotevoli ritardi diagnostici e ponendo a seriorischio la salute dei pazienti. Né riteniamopossa essere considerato, in piena epoca te-lematica “essere in rete”, come recita il cita-to Decreto Ministeriale l’invio presso altroDEA Spoke, a mezzo navetta, del CD conte-nente le immagini e l’attesa del rientro - stes-so mezzo - del referto, per l’avvio, in pazienticon patologie tempo-dipendenti, di procedu-re terapeutiche complesse e salva vita.

Oppure il trasferimento degli stessi pressoaltra struttura per proseguire l’iter diagno-stico/terapeutico. Procedura quest’ultima al-trettanto rischiosa e con ripercussioni nega-tive in termini di sovraffollamento del DEAricevente. Queste però sono, in atto, le dispo-sizioni di Servizio a firma del Direttore Me-dico del Presidio di Locri.. Al Presidio DEASpoke di Locri, sede di Rianimazione con 13posti letto, elisuperficie su cui staziona

eliambulanza in servizio HEMS dall’alba altramonto, ambulanze medicalizzate in ser-vizio H24, crocevia di due importanti arteriestradali a scorrimento veloce tristemente no-te per il numero di incidenti mortali, afferi-scono, con grande frequenza, politraumatiz-zati che necessitano di immediata stabiliz-zazione. Quest’ultima non può prescindere,nel terzo millennio, dall’utilizzo di tecnichedi diagnostica per immagini e dalla consu-lenza del relativo Specialista. Condizioni, en-trambe, che rappresentano il primum mo-vens per un corretto approccio terapeutico eper un efficace esito delle cure, con i conse-guenti risparmi in termini di vite umane edi costi sociali. Due precedenti nostre richie-ste di confronto tecnico al fine di individuaresoluzioni condivise, finalizzate alla tuteladella salute pubblica ed inviate alla DirezioneGenerale dell’ASP di Reggio Calabria, sono ri-maste inevase. Stante il perdurare della gravecriticità, la scrivente O.S. chiede alle SS.LL. diaffrontare e risolvere, con cortese urgenza, laproblematica. In particolare chiede di verifi-care se siano realmente stati posti in esseretutti gli strumenti ovvero siano concreta-mente stati esperiti tutti i tentativi per ga-rantire la necessaria assistenza H24 presso il

Presidio DEA Spoke di Locri anticipando che,in assenza di risoluzione rapida, la scriventeO.S. sarà costretta a dare suo malgrado man-dato, ai propri legali, di verificare l’eventualeesistenza di profili di responsabilità penale.Il tutto a tutela della salute pubblica, dell’in-columità del personale sanitario e, non ulti-mo, dell’immagine dell’Azienda presso laquale questi ultimi prestano servizio”.

Per dare risalto alla questione il Dr Minnitiha scritto una lettera a Quotidiano Sanità pub-blicata anche sul sito AAROI-EMAC al seguentelink:https://www.aaroiemac.it/website/-n1672.html

Il documento inviato alle Istituzioni Nazionali e Regionali

AAROI-EMAC Calabria

AAROI-EMAC Lazio AAROI-EMAC Sardegna

SYMPOSIUM ON: Safety and Qualityin and around Operating Room

Il 24 Novembre a Roma la Giornata dedicata all’Anestesia

Asl 7 Carbonia,confermata la condotta

antisindacale

A due anni dalla prima Sentenza, non cambia la decisione del Tribunale delLavoro di Cagliari nei confronti dell’Asl Carbonia, condannata per condotta an-tisindacale a seguito del ricorso presentato nel 2016 dall’AAROI-EMAC Sarde-gna.

In seguito al primo pronunciamento del Giudice del Lavoro a favore del Sin-dacato, l’Azienda Usl 7 aveva presentato immediato ricorso che si è poi risolto- esperito il tentativo di conciliazione - con la rinucia da parte dell’Azienda diandare avanti con l’azione giudiziaria.

La Sentenza 996/2018 pubblicata il 5 Luglio 2018 ha definitivamente chiusola vicenda dichiarando la cessazione del contendere tra le parti con la condannadell’Asl 7 Carbonia alla rifusione delle spese processuali in favore dell’AAROI-EMAC Sardegna.

Gli episodi denunciati dall’Associazione e descritti nel Nuovo AnestesistaRianimatore numero 4/2016 erano stati in particolate tre.

Il primo del Giugno 2015 riguardante la trasformazione del Servizio Assi-stenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) da struttura semplice distrettuale a strutturasemplice a valenza aziendale con la conseguente trasformazione organizzativain Struttura del Dipartimento Aziendale ospedale territorio di Carbonia Iglesias,denominata Terapia del Dolore, cure palliative e Hospice. Decisione non pre-ceduta da alcuna informazione e consultazione sindacale.

Il secondo episodio, strettamente correlato al primo, concerneva il confe-rimento dell’incarico di responsabile della struttura di cui sopra avvenuto omet-tendo il contenuto e la diffusione del relativo bando.

L’ultimo motivo del ricorso era stato il provvedimento d’istituzione del ser-vizio di pronta disponibilità sostitutiva dei dirigenti medici della struttura com-plessa di Anestesia e Rianimazione per lo svolgimento di prestazioni non pro-grammabili nella neo struttura di terapia del dolore e l’organizzazione dei turniordinari per lo svolgimento di prestazioni programmabili nella medesima strut-tura.

In particolare il documento di ricorso presentato dall’AAROIEMAC Sardegnapuntava il dito sulla Determinazione 5648 del 27 novembre 2015 con la qualeveniva disposto che gli Anestesisti Rianimatori dovessero assicurare 24 ore diattività diurne programmate e un servizio di reperibilità per le attività non pro-grammate in violazione di quanto previsto dall’articolo 6 del CCNL.



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Dimessa- Dottore, sono venuta a chiederle notizie di mia mamma.- Ma Signora, non lo sa che stamattina sua madre è dimessa?- Come di messa? E' andata giù in cappella per la messa?- No, Signora, è in dimissione.- Di missione?! Se deve andare alla messa, che ci vada, ma che debba fare la missionaria mi

sembra eccessivo.- No, Signora, sua madre è ancora nella sua camera, al letto 10, ma deve essere dimessa.- Adesso ho capito! Ma vede, Dottore, mia mamma è sempre stata una donna orgogliosa e au-

toritaria. Comunque stia tranquillo: appena sono da lei, le dirò di essere più dimessa con il per-sonale.

- No, Signora. Intendo dire che sto per scrivere le dimissioni dal reparto.- E cosa c'entra mia madre con le sue dimissioni? Se lei, Dottore, vuole andarsene, faccia pure.

Ma prima mi dica come sta la mia mamma!- Sua mamma sta benone: ecco perché la dimetto. Invece io mi sento poco bene: perciò non

mi dimetto e resto in ospedale ...

Emetico

- Buongiorno, Dottore: come sta oggi la mamma? Vomita ancora?- No, Signora. Abbiamo trovato l’antiemetico giusto.- Finalmente! E qual è questo medico giusto?- No, Signora. Questo antiemetico è un farmaco che va a colpire il centro del vomito.- Ma il vomito, bisogna proprio colpirlo nel centro?- No, Signora. Il centro del vomito è una zona particolare del cervello.- Come?! No, Dottore. Mia madre non è mica matta! Lei vomita per davvero!- No, Signora. Intendo dire che è un vomito di tipo centrale, non periferico.- Che strano! Pensare che noi abitiamo in periferia.- No, Signora. Periferico significa che l’emesi parte dal tratto gastrico.- Sì, Dottore. Davanti a casa c’è un tratto di lastrico; non so da quanti mesi … Ma cosa c’entra

col vomito della mamma?- Mi scusi, Signora, ma devo correre in bagno (ho la nausea).

Colloqui medico-parente

Zibaldone semi-serio: il florilegio arguto di Gian Maria Bianchi

TEG-APP: l’applicazione per la diagnostica rapida della CoagulazioneIl progetto diventato realtà grazie al Memorial Marco Rambaldi organizzato dall’AAROI-EMAC

Disponibile gratuitamente sulle piattaforme Android ed AppleUn’applicazione per fornire un supporto nella diagnostica

della coagulazione in diversi scenari clinici ed un valido aiutonel suggerire una soluzione mirata e tempestiva nel trattamentodelle coagulopatie per accorciare i tempi del laboratorio tradi-zionale.

È TEG-APP, il progetto che nel 2017 ha vinto il “III MemorialMarco Rambaldi - APP INNOVATIVA PER ANESTESISTI RIANI-MATORI – AR StartAPP” e che dopo un intenso anno di ricercae progettazione è finalmente disponibile gratuitamente su App-Store (Apple) e su Play Store (Android).

Presentata ufficialmente nel corso del Meeting annuale del-l’AAROI-EMAC, SAQURE 2018, TEG-APP è stata sviluppata dalDr Pasquale Raimondo (Dipartimento di Anestesia e Rianima-zione Generale e Cardiochirurgica Pediatrica dell’Ospedale Gio-vanni XXIII - Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari) e dal DrPierpaolo Dambruoso (Dipartimento di Cardio-anestesia e Te-rapia Intensiva Post-Cardiochirurgica - Ospedale Santa Maria –Bari, GVM Care and Research), grazie al Premio di 5000 eurostanziato dall’AAROI-EMAC Emilia Romagna ed EmiMed s.r.l peril Memorial.

L’App nasce dalla necessità di semplificare lo studio e l’ana-lisi dei dati TEG, fornendo un valido strumento di comprensio-ne, informazione ed aggiornamento sulla coagulazione, argo-mento da sempre molto ostico.

L’obiettivo dell’applicazione è quello di contribuire alla dif-fusione della TEG nella diagnostica delle coagulopatie in diversiambiti clinici e fornire una soluzione mirata e tempestiva nel

trattamento delle stesse, accor-ciando i tempi del laboratorio tra-dizionale.

L’applicazione è divisa princi-palmente in tre sezioni:

Introduction con le informa-zioni sul mondo della coagulazio-ne, della Tromboelastografia(TEG) e del Platelet Mapping. Pre-senti numerosi tracciati di riferi-mento per un rapido consulto;

Il TEG Calculator, cuore del-l’app, vi si inseriscono i parametriottenuti dalla TEG e si ottiene unrapido inquadramento dello statocoagulativo del paziente con i piùconsoni suggerimenti terapeuticiin linea con la letteratura interna-zionale.

La sezione News, un modulodedicato agli aggiornamenti della letteratura internazionale, conparticolare riferimento alla cardio-anestesia/terapia intensivapost-cardiochirurgica.

“Grazie al Memorial Rambaldi siamo riusciti a dare allaluce un importante strumento d’aiuto nella comprensionedei dati TEG e nel trattamento delle Coagulopatie che, ancoraoggi, rappresentano un punto cruciale da affrontare tantonell’attività di urgenza, quanto in quella di elezione - ha af-fermato il Dr Pasquale Raimondo – TEG-APP si propone cosìcome un valido supporto alla portata di ogni professionistache abbia tra le mani uno smartphone, un modo per svec-chiare la pratica clinica”.

“Crediamo che la realizzazione di una APP sia il migliormodo per ricordare il Collega Marco Rambaldi, scomparsoprematuramente da alcuni anni - ha sottolineato il Dr MatteoNicolini, Presidente AAROI-EMAC Emilia Romagna - il Memoriala lui intitolato è infatti nato su iniziativa dell’AAROI-EMACEmilia Romagna per promuovere lo sviluppo della tecnologiain ambiti direttamente collegati all’Anestesia e Rianimazio-

ne in omaggio al Dr Rambaldi, Direttore dell’UOC di Aneste-sia e Rianimazione dell’Ospedale S. Agostino Estense di Mo-dena, che ha dedicato la sua attività medica ai giovani Ane-stesisti Rianimatori e all’innovazione tecnologica in Ane-stesia e Rianimazione con grande professionalità, passioneed entusiasmo”.

TEG APP si può scaricare ai seguenti link:https://itunes.apple.com/it/app/teg-app/id1419502163?mt=8https://play.google.com/store/apps/details?id=com.mumble.nooko.teg

Per maggiori info sull’App visita il sito web: https://teg-app.weebly.com/

Intensiva 2.0 premiata per l’umanizzazioneIl progetto di ricerca sostenuto dall’AAROI-EMAC

vince il premio Nazionale Tiziano Terzani 2018

Intensiva 2.0 è un progetto di ricerca sostenuto anche daAAROI-EMAC e di cui si è parlato anche al Meeting SAQURE2018, e finalizzato a migliorare la comunicazione fra medici einfermieri di Terapia Intensiva e i familiari dei pazienti critici.La scuola per l’Umanizzazione della Medicina di Bra (CN) haassegnato a questa Educational Research il Premio NazionaleTiziano Terzani 2018 (www.premioterzani.it www.scuolauma-nizzazione.it).

Per questo vogliamo ringraziare apertamente tutti i medicie gli infermieri che hanno collaborato alla riuscita di questogrande progetto, che al momento vede coinvolte 120 terapieintensive italiane. Crediamo che aver creato un gruppo di cen-tri così rilevante e ben distribuito su tutto il territorio nazionaleabbia avuto un’importanza fondamentale per il conseguimentodi questo premio che è solo una tappa, verso il coinvolgimentoattivo di 300 Terapie Intensive italiane entro il 2020!

Intensiva 2.0 ha come obiettivo principale il miglioramentodella correttezza nella comunicazione delle informazioni cli-niche ai familiari dei pazienti critici, che in più del 50% deicasi non comprendono adeguatamente ciò che sta accaden-do.

Per le difficoltà che stanno attraversando, spesso i familiarihanno sintomi di ansia e depressione, o sviluppano una sin-drome da stress post-trauma-tico. Gli obiettivi secondaridello studio sono infatti il mi-glioramento del benesserepsicologico, sia per i familia-ri che per gli operatori.

Durante la “fase PRE” delprogetto, ogni centro vieneinvitato a indagare la situa-zione attuale attraverso alcu-ni questionari. Al terminedella raccolta di 12 intervisteai familiari, vengono intro-dotti nella pratica clinica deimateriali appositamente co-struiti per migliorare la co-municazione: otto poster,cento brochures, una pagina

internet all’interno del sito www.intensiva.it, la possibilità diseguire una FAD per gli operatori e una play-list di musicote-rapia creata appositamente per la Rianimazione. Questi mate-riali vengono offerti gratuitamente ai centri partecipanti allostudio, grazie al patrocinio di AAROI-EMAC, SIAARTI e ANIAR-TI.

Nella “fase POST” si raccolgono altri 24 questionari, pervalutare l’efficacia dei materiali proposti, e così verificare sularga scala i risultati ottenuti nello studio preliminare: A familyinformation brochure and dedicated website to improvethe ICU experience for patients' relatives: an Italian mul-ticenter before-and-after study. Intensive Care Med 2017https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27830281.

Questi interventi generalizzabili sul miglioramento dellacomunicazione possono aumentare la corretta comprensionee il benessere psicologico dei familiari dei pazienti ricoverati.

Grazie alle dimensioni previste per lo studio Intensiva 2.0,si potranno valutare anche altri outcomes, come l’efficacia nel-la riduzione di contenzioso medico-legale e nell’aumento diaccettazione di richieste di donazione di organi e tessuti, o va-lutare le caratteristiche di empatia e burnout dei medici e degliinfermieri che lavorano in Terapia Intensiva.

Per partecipare, è sufficiente inviare i propri dati a:[email protected]

Per maggiori informazioni,si può consultare il sito inter-net: http://dati.intensiva.it/do-cumentazione

L’obiettivo di questo pro-getto è instaurare delle buoneabitudini comunicative, che ri-mangano anche oltre la finedello studio, facendo maturarela sensibilità culturale versouna maggiore umanizzazionedelle cure in Terapia Intensiva,come previsto nell’H.E.R.O.I.C.bundle www.heroicbundle.org

Giovanni MistralettiOspedale San Paolo, Milano



15QUESITI DAL WEB: l’AAROI-EMAC RISPONDE

Rubrica a cura di Domenico Minniti (Presidente Sez. Reg. AAROI-EMAC Calabria) e Arturo Citino (Coordinatore Formazione Sindacale)

Tutti gli Iscritti possono inviare i loro Quesiti a: [email protected]

Nota Bene: le “Risposte ai Quesiti” si basano sulle fonti legislative e contrattuali - che a volte sono lacunose -riferibili ai casi descritti,e pertanto non possono avere alcuna pretesa di infallibilità, stanti le possibili diverse interpretazioni delle normative

Domanda: Un dipendente a tempo determinato per 5 an-ni senza soluzione di continuità, che sia stato stabilizzato,deve sempre e comunque superare il periodo di prova di 6mesi prima di poter chiedere aspettativa o il rilascio del nul-la osta per mobilità presso altra azienda?

Risposta: Nel caso in esame occorre essere sottoposto al pe-riodo di prova e, una volta superato, si ha la possibilità di chie-dere il nulla osta per la mobilità presso altra Azienda. Anchedurante il periodo di prova si può ottenere aspettativa per unrapporto a tempo determinato o indeterminato.

Domanda: Al fine di assistere meglio i figli (3 e 8 anni) hopensato di chiedere il part time verticale con riduzione del 30%e con la richiesta di fare solo mattine nei giorni in cui mi spet-terebbe lavorare.

Vorrei sapere se, rispetto all’organizzazione dei turni, ho vocein capitolo o meno.

Risposta: Orario di lavoro del dirigente con impegno ridotto- Art. 3 CCNL 22.2.2001

1. L’orario di lavoro settimanale del dirigente può essereridotto da un minimo del 30% ad un massimo del 50% dellaprestazione lavorativa di cui all’art. 16, comma 2 del CCNL8.6.2000. In ogni caso, la somma delle frazioni di posti adimpegno ridotto non può superare il numero complessivodei posti di organico a tempo pieno.

2. L’impegno ridotto può essere realizzato:a) con articolazione della prestazione di servizio ridotta

in tutti i giorni lavorativi (equivalente al tempo parzialeorizzontale);

b) con articolazione della prestazione su alcuni giorni del-la settimana, del mese, o di determinati periodi dell’anno(equivalente al tempo parziale verticale), in misura tale darispettare la media della durata del lavoro settimanale pre-vista per il tempo parziale nell’arco temporale preso in con-siderazione (settimana, mese o anno);

c) con combinazione delle due modalità indicate nelle let-tere a) e b).

3. In presenza di particolari e motivate esigenze il diri-gente può concordare con l’azienda ulteriori modalità diarticolazione della prestazione lavorativa che contemperinole reciproche esigenze nell’ambito delle fasce orarie indivi-duate con le procedure di cui all’art. 4, in base alle tipologiedel regime orario giornaliero, settimanale, mensile o an-nuale praticabili presso ciascuna azienda tenuto conto dellanatura dell’attività istituzionale, degli orari di servizio e dilavoro praticati e della situazione degli organici nelle di-

verse discipline. La modificazione delle tipologie di artico-lazione della prestazione del comma 2 e di quelle concor-date in base al presente comma, richiesta dall’azienda o daldirigente, avviene con le procedure dell’art. 2, comma 3 delCCNL 22.2.2001.

4. L’accesso al regime di impegno ridotto non può essererichiesto per periodi inferiori ad un anno;

Come si evince da quanto sopra l’articolazione dell’orario vaconcordato con l'Azienda e non può essere oggetto di imposi-zione da parte dell’Azienda o del Direttore SC.

Domanda: E’ possibile sottoporre ad un colloquio di tipoprofessionale nel caso di mobilità volontaria tra due Azien-de?

Risposta: In caso di mobilità non essendovi novazionedel rapporto di lavoro si transita nella nuova Azienda senzala necessità di una ulteriore valutazione della professionalitàcon relativo colloquio, dato che è stata già valutata nel concorsoa tempo indeterminato sostenuto nell’Azienda di partenza. Sitratta, peraltro, di una procedura di dubbia regolarità.

Domanda: Sono in servizio, a tempo determinato pressouna Azienda pubblica ed ho vinto un avviso per un incaricocon rapporto a tempo indeterminato nella stessa Azienda.Attualmente mi trovo in regime di non esclusività. Nel pas-saggio al rapporto a tempo indeterminato sono obbligato alregime di esclusività, in quanto si tratta di un nuovo con-tratto di lavoro, fino alla fine dell’anno? È possibile iniziareil nuovo contatto a tempo indeterminato mantenendo il re-gime di non esclusività?

Risposta: Avendo iniziato un nuovo rapporto di lavoro oc-corre richiedere il passaggio al rapporto non esclusivo entroil 30 novembre di ciascun anno per ottenerlo dal 1 gennaiodell’anno successivo.

L’articolo contrattuale è il seguente:Art. 10 CCNL 3.11.20051. A decorrere dal 30 maggio 2004, data di entrata in vi-

gore della legge 26 maggio 2004, n. 138, il rapporto di lavorodella dirigenza medica e veterinaria può essere esclusivo onon esclusivo. ...omissis....

2. I dirigenti del comma 1, già a rapporto esclusivo, pos-sono optare per il passaggio al rapporto non esclusivo entroil 30 novembre di ciascun anno. Gli effetti del passaggio de-corrono dal primo gennaio dell’anno successivo all’opzionee sono regolati dall’art. 12 CCNL 3.11.2005

Domanda: Nel caso in cui si sia reperibili il sabato dalle20 alle 8 e di turno di guardia la domenica, si ha diritto alrecupero della sola domenica o si può recuperare anche lareperibilità prefestiva (del sabato, n.d.R.)?

Risposta: La domenica inizia alle ore 00.00 e termina alleore 24.00. Si ha dunque diritto ad una giornata di recupero sesi è impegnati in tale arco temporale, e, nel caso di pronta di-sponibilità, senza riduzione del debito orario settimanale(CCNL 2002/2005, art. 17 comma 6).

Nel caso in cui si sia reperibili il sabato (pronta disponibilità20-8) e di turno di guardia la domenica, il diritto al recuperovale per la sola domenica (cd festivo lavorato).

Resta comunque il diritto al recupero orario qualora si superiil debito di 38 ore settimanali.

Domanda: Si può perdere il periodo di riposo biologico di8 giorni per il personale medico anestesista esposto ai gasanestetici, se non richiesto entro l’anno?

Risposta: Il CCNL in merito al riposo biologico non ne prevedela cancellazione e recita:

Modalità di applicazione di benefici economici previsti dadiscipline speciali

Art. 39 CCNL 10.2.2004 e articolo 16 comma 2 CCNL 6.5.2010integrativo

7. Al personale medico anestesista esposto ai gas anesteticicompete un periodo di riposo biologico di 8 giorni consecutividi calendario da fruirsi entro l’anno solare di riferimento inun’unica soluzione. Le aziende, attraverso un’adeguata or-ganizzazione del lavoro, attivano forme di rotazione di talimedici nell’ambito del servizio di appartenenza.

Come si evince, il CCNL non prevede la perdita del diritto maobbliga la fruizione entro l’anno solare di riferimento.

Domanda: Esiste qualche possibilità (anche con accordosindacale) di avere un reperibile anestesista diurno infraset-timanale oppure non è contemplata come possibilità orga-nizzativa?

Risposta: La pronta disponibilità può essere effettuata solo neiturni notturni e festivi e tale norma contrattuale non può esseremodificata da un accordo sindacale aziendale.

Le norme contrattuali sono le seguenti:Contrattazione collettiva integrativaArt. 4 CCNL 3.11.2005, art. 7 CCNL 17.10.2008, art. 3 CCNL

6.5.2010 integrativo(Art. 4 CCNL 3.11.2005) - 5. I contratti collettivi integrativi

non possono essere in contrasto con vincoli e limiti risultantidai contratti collettivi nazionali e si svolgono sulle materiestabilite nel presente articolo. Le clausole difformi sono nullee non possono essere applicate.

(Art. 17 CCNL 3.11.2005) - 3. Il servizio di pronta disponi-bilità è limitato ai soli periodi notturni e festivi, può esseresostitutivo ed integrativo dei servizi di guardia dell’art. 16CCNL 3.11.2005 (Servizio di Guardia) ed è organizzato uti-lizzando dirigenti appartenenti alla medesima disciplina. Neiservizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva puòprevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa.Il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi diguardia è di norma di competenza di tutti i dirigenti, com-presi quelli di struttura complessa. Il servizio sostitutivo coin-volge a turno individuale, solo i dirigenti dell’art. 14 CCNL3.11.2005.

Domanda: Sono una Collega assunta con contratto a tempodeterminato in un’Azienda Sanitaria. Sto per andare in con-gedo per maternità: ho diritto alla conservazione del posto?C’è una norma che regolarizza il rinnovo del contratto a tem-po determinato della lavoratrice in gravidanza?

Risposta: Il contratto a tempo determinato, come la stessa de-nominazione lascia inequivocabilmente intendere, è a termine.In esso devono essere apposte, per legge, la durata e la data difine rapporto. E’ facoltà dell’Azienda, ma non è un suo obbligo,procedere all’eventuale rinnovo. E’ invece obbligatorio garantireil trattamento economico per un determinato periodo di tempo,come recita l’art. 54 comma 1 del D. Lgs 151/2001 (testo unicosulla maternità, al quale rimandiamo per completezza di infor-mazioni):

1. Le lavoratrici non possono essere licenziate dall’inizio delperiodo di gravidanza fino al termine dei periodi di interdi-zione dal lavoro previsti dal Capo III, nonché fino al com-pimento di un anno di età del bambino.

MOBILITA’ DURANTE PERIODO DI PROVA

ORGANIZZAZIONE TURNI NEL PART TIME

MODIFICA REGIME DI NON ESCLUSIVITA’

COLLOQUI PER MOBILITA’ VOLONTARIA

RECUPERO PER FESTIVI E PRE FESTIVI

PRONTA DISPONIBILITA’

MATERNITA’ DURANTE TEMPO DETERMINATO

RICHIESTA RIPOSO BIOLOGICO


ISCRIZIONIColleghi Anestesisti Rianimatori

Colleghi di Emergenza-Area Critica(Pronto Soccorso e 118)

per un adeguato riconoscimento delle nostre qualifiche professionali

per una giusta valorizzazionedel lavoro che svolgiamo ogni giorno

per una rispettosa applicazionedei nostri diritti e dei nostri doveri

iscrivetevi all’A.A.R.O.I.–EM.A.C.!

la grande Associazione Sindacale a tutela dei Medici Specialistiin Anestesia-Rianimazione, in Emergenza, e in Area Critica,pilastri fondamentali del nostro Sistema Sanitario Nazionale

Istruzioni sulle modalita di iscrizione al seguente indirizzo web: www.aaroiemac.it


Tanti annunci, poche risposte Pronti per la protesta! · Periodico dell’Associazione Anestesisti...

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