Accertamento della responsabilità penale del medicoSPUNTI DI RIFLESSIONE

Non ci sono statistiche uffi-ciali, ma si può affermarecon certezza che, negliultimi anni, i processi

che vedono Medici, imputati per casidi colpa professionale, sono in costan-te aumento.Il tema della responsabilità medicaper colpa professionale tiene banco(in dibattiti, convegni e congressi) ep-pure è certo che la risposta terapeuti-ca nel Sistema Sanitario del nostro Pa-ese è buona, che gli eventi avversi gra-vi sono pochi, che i casi in cui al pro-

cesso segua la condanna penale delMedico sono pochissimi.È verosimile che l’origine del clamoreche circonda la colpa medica sia do-vuta, in buona parte, alla risonanzamediatica dei casi C.d. di “mala sani-tà” ma l’interessamento dei mediatrae motivo anche da ragioni so-cio-culturali, già oggetto di analisi inmolteplici convegni, e che convienebrevemente illustrare.In primo luogo il rapporto Medico-Pa-ziente.In passato – come sappiamo – il Me-dico era l’arbitro indiscusso delle

scelte terapeutiche; neppure l’esitoinfausto poteva costituire motivo permetterne in discussione l’autorità; lescelte erano insindacabili.Oggi il rapporto Medico-Paziente è –almeno tendenzialmente – paritetico;l’informazione e il consenso del pa-ziente sono divenuti condizioni di le-gittimità dell’atto medico; le opzioniterapeutiche vanno discusse con ilmalato per valutare il rapporto co-sto-benefici; l’esito infausto induce adubitare della correttezza delle sceltedel Medico.Vi è poi un orientamento socio-cultu-

rale di sostanziale rifiuto psicologicodella morte.Questo sentimento nasce dalla con-vinzione della “onnipotenza della Me-dicina”, enfatizzata dai giornali, da in-ternet e dalle televisioni che dannoconto, ogni giorno, dei mirabolantiprogressi, capaci di far fronte a tutti ifenomeni patologici.Una “onnipotenza” nella quale l’uo-mo moderno si rifugia per placare lesue paure di fronte alla morte.Ebbene quando la malattia smentiscequesta convinzione, quando la Medi-cina mostra la sua impotenza, il rifiu-

to della morte (o dell’evento avverso)si traduce nella tendenza ad imputarliall’errore terapeutico. L’incrementodei processi penali per casi di respon-sabilità medica si riflette sugli aspettisociali ed economici, che sono statigià più volte messi in luce.Il processo sconvolge il rapporto Medi-co-Paziente.Ciò che prima dell’evento avverso erauna “alleanza terapeutica” si tramu-ta, dopo l’esito infausto, in un conflit-to tra il Medico, il Paziente o i suoi

La SIARED al suo8º Congresso Nazionale

A UDINE DAL 9 ALL’11 GIUGNO 2011

Dal 9 all’11 giugno 2011 siterrà a Udine, presso ilCentro Congressi - EnteFiera, l’8º Congresso Na-

zionale della Società Italiana di Ane-stesia, Rianimazione, Emergenza eDolore - SIARED indirizzato a tutti glispecialisti in anestesia e rianimazio-ne, terapia intensiva e medicina criti-

ca, terapia del dolore, medicina iper-barica ed emergenza intra ed ex-tra-ospedaliera, e a quanti operanonelle specialità affini.In contemporanea e nella stessa sededell’8º Congresso Nazionale SIARED,si terrà il 10 giugno il 4º Convegno Na-zionale per Infermieri. Il convegno af-fronta tematiche parallele al congres-

so SIARED e la contemporaneità deglieventi potrà offrire l’opportunità perintegrazioni e sinergie culturali escientifiche tra figure professionaliche operano quotidianamente nellostesso ambito.Il nuovo appuntamento congressualerinnova la presenza della SIARED sul-la scena scientifica nazionale ed inter-nazionale, ribadendo il suo ruolo dicontinuo aggiornamento scientifico eculturale per i medici che operanonella specifica area specialistica e nel-le aree affini. Inoltre evidenzia il ruoloche la Società svolge in seno alla Fede-razione Italiana delle Società MedicoScientifiche - FISM.Al Congresso prendono parte, qualiospiti graditissimi, l’Associazione Ita-liana per lo Studio del Dolore AISD, LaFondazione Procacci e la Società deiClinici del Dolore SICD, nonché la Fe-derazione Italiana delle Società medi-co Scientifiche FISM.Il Congresso rappresenta l’occasioned’incontro tra esperti di settori ope-ranti in contesti clinici specifici dellanostra specialità quali la sala operato-ria, le terapie intensive ed i centri dirianimazione, le cardiochirurgie, leneurochirurgie, i centri per il tratta-mento del dolore acuto e cronico, icentri di ossigeno-terapia iperbarica,le aree critiche e quelle di emergenza,ecc., nel trattamento di tutti i tipi dipazienti.Tutte le sessioni in cui si articola ilCongresso sono state programmate inmodo da fornire, accanto a letturemagistrali, un approfondimento deisingoli argomenti con ampia possibi-lità di interrelazione tra relatori e par-tecipanti, stimolando la discussione e

ELEZIONI PER IL RINNOVO DEL COMITATO DI INDIRIZZO

Vince la lista“PER UNA NUOVA ONAOSI”

Hanno votato 19.236 elettori

La lista n. 1 “PER UNA NUO-VA ONAOSI” ha vinto le ele-zioni per il rinnovo del Co-mitato di Indirizzo dell’En-

te per il quinquennio 2011/2016, rac-cogliendo il 61,61% dei voti espressi,pari a dieci seggi che saranno assegnatiai primi dieci candidati della lista.La lista CADUCEO ha realizzato il24,14% (4 seggi) – l’UGL-Medici Cat-tolici è al 16,24% (3 seggi), mentredue seggi sono andati alle altre liste.Vincenzo Carpino, quarto della lista,entrerà quindi a far parte del Comitatodi Indirizzo.Il Presidente Nazionale dell’AAROI-EMACha espresso soddisfazione per il risul-tato raggiunto e ha sentito il dovere diringraziare tutti i colleghi che, con laloro partecipazione e con il loro voto,hanno fatto vincere la lista.D’ora in avanti bisogna lavorare perfar conoscere meglio l’ONAOSI, le suefinalità ed i servizi che offre con unapiù omogenea distribuzione su tutto ilterritorio nazionale.L’obiettivo del prossimo quinquennio èquello di rilanciare l’Ente, patrimonioesclusivo della categoria medica, che at-tualmente assiste ben 4.500 fra orfani efigli di medici, veterinari e farmacisti e

di cui, in oltre cento anni di attività, han-no beneficiato migliaia di soggetti, co-niugando una buona assistenza ad unmodesto prelievo contributivo. Un Ente icui servizi sono a disposizione non solodegli orfani ma anche dei figli dei contri-buenti (disponibilità di posti nei centriformativi universitari della Fondazione,contributi in denaro per i figli studentirimasti a carico dei medici pensionati) edei contribuenti stessi (disponibilità diposti nelle case vacanza di proprietàdell’Ente).Rispondere alle aspettative di chi haespresso fiducia nei loro confronti sa-rà l’impegno prioritario di Carpino edei colleghi eletti.

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La direzione dei Centri di Terapiadel Dolore deve essere affidata

agli Anestesisti Rianimatori

L’unico specialista at-tualmente in grado digestire la terapia deldolore nel suo com-

plesso è l’anestesista rianimatore, allasua professionalità andavano quindiaffidate per legge le strutture semplicie complesse di terapia del dolore – èla convinzione di Vincenzo Carpino,presidente dell’AAROI-EMAC,Associazione Anestesisti Rianima-tori Ospedalieri Italiani Emer-genza Area Critica, intervenuto alConvegno “Malattia Dolore: Cura,

Modello e Rete Territoriale” svol-tosi all’Ospedale Niguarda CàGranda di Milano. È innegabile ilruolo fondamentale svolto dagli ane-stesisti rianimatori nella nascita e nel-lo sviluppo della terapia del dolore edelle cure palliative. La natura multi-disciplinare della formazione aneste-siologica e la caratteristica della disci-plina di trattare il paziente nel suocomplesso fanno dell’anestesista ria-nimatore un professionista completo.

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SEDE NAZIONALE•ViaXX Settembre, 98/E •00187 Roma•Tel. 06.47825272 •Fax 06.47882016 •aaroiemac@aaroiemac.it

PRESIDENTE NAZIONALE •Dott. VINCENZOCARPINO•ViaE. Suarez, 12 •80129 Napoli •Tel. 081.5585160 •Fax 081.5585161 •carpino@aaroiemac.it

VICE PRESIDENTE NORD •Dott.ssaTeresaMATARAZZO•ViaDe’ Romiti, 16’•44100 Ferrara•Tel. e Fax 0532 242418 •emilia-romagna@aaroiemac.it

VICE PRESIDENTE CENTRO •Dott.MARCOCHIARELLO•C.daS.Andrea,38•62029Tolentino(MC)•Tel.0733.633601•Fax0733.646140•marche@aaroiemac.it

VICE PRESIDENTE SUD •Dott. MARIORE •Via Michelangelo, 450 •90145 Palermo •Tel. 339.4241469 •Fax 091.227982 •sicilia@aaroiemac.it

PRESIDENTE SIARED •Dott. GIUSEPPE MARRARO•Via Marco Polo, 55 •20049 Concorezzo (Mi) •Tel. 039.6042128 •Fax 02.700404589 •marraro@aaroiemac.it

PRESIDENTESIAARTI•Prof.VitoAldoPEDUTO•Osp.S.MariadellaMisericordia•S.AndreadelleFratte •06156 Perugia•Tel.075.5782420•Fax075.5783252•peduto@aaroiemac.it

COORDINATORE UFFICIO ESTERI•Dott.ssa RAFFAELLA PAGNI •Via Zuccari, 6/A •60129 Ancona •Tel. 071.33271 - 5962313 •Fax 071.5962310 •ufficioesteri@aaroiemac.it

SEGRETARIO•Dott. UMBERTOVINCENTI •Corso Garibaldi, 47 •84123 Salerno •Tel. 089.223093 •Fax 081.3606204 •u.vincenti@aaroiemac.it

TESORIERE•Dott. MAURIZIOGRECO•Via A. Minichini, 8 (IV Trav ersa) •80035 Nola (Na) •Tel. 081.5585160 - 081.5124497 •Fax 081.5585161 •m.greco@aaroiemac.it

ABRUZZO•Dott. Stefano MINORA •Via Galilei, 13 •64015 Nereto (Te) •Tel. 0861.855371 •Tel. e fax 0861.810476 •abruzzo@aaroiemac.it

BASILICATA •Dott. Francesco ALLEGRINI •ViaPretoria, 247 •85100 Potenza•Tel. e fax 0971 35106 •basilicata@aaroiemac.it

CALABRIA •Dott. Vito CIANNI •ViaPoseidone, 77 •87023 Diamante (CS) •Tel. 0985 81554 •calabria@aaroiemac.it

CAMPANIA •Dott. Giuseppe GALANO•ViaM. daCaravaggio, 143 •80126 Napoli •Tel. 081.5585160 •Fax 081.2394820 •campania@aaroiemac.it

EMILIA ROMAGNA •Dott.ssa Teresa MATARAZZO•Via De’ Romiti, 16 •44100 Ferrara •Tel. 0532.769596 •Fax 0532.711453 •emilia-romagna@aaroiemac.it

FRIULI-VENEZIAGIULIA•Dott.SergioCERCELLETTA•ViaS.Slataper,2/A•33100Udine•Tel.0432.530144-0432.552428•Fax0432.231977•friuli@aaroiemac.it

LAZIO •Dott. Quirino PIACEVOLI •ViaAndreaBarbazza, 154 •00168 Roma•Tel. e Fax 06.6149007 • lazio@aaroiemac.it

LIGURIA • Dott.ssaMarialuisaPOLLAROLO•Scalo MariaGiusti Colombo, 7/7 •16016 Cogoleto (GE) •Tel. 010 6449868-9941 • liguria@aaroiemac.it

LOMBARDIA •Dott. Alessandro VERGALLO•ViaMoretto, 1/A •25012 Calvisano (BS) •Tel. 030 3995330 • lombardia@aaroiemac.itia

MARCHE •dott. Marco CHIARELLO•C.daS. Andrea, 38 •62029 Tolentino (MC) •Tel. 0733.633601 •Fax 0733.646140 •marche@aaroiemac.it

MOLISE•Dott. Roberto GRAMEGNA •Via delle Orchidee, 23 •86039 Termoli (Cb) •Tel. 0875.83660 - 0875.7159323 •Fax 0875.702484 •molise@aaroiemac.it

PIEMONTE - VALLE D’AOSTA •Dott. Arturo CITINO•Corso Tanaro, 4 •13100 Vercelli •Tel. e Fax 011 3186439 •piemonte-aosta@aaroiemac.it

PROVINCIA DI BOLZANO • Dott. Massimo BERTELLI • Via Hoertmoos, 33 • 39018 Terlano (Bz) • Tel. 0471.933267 - 0471.908675 • bolzano@aaroiemac.it

PROVINCIA DI TRENTO•Dott. Alberto MATTEDI •ViaDelle Laste, 37/24 •38100 Trento •Tel. 0461 231033 • trento@aaroiemac.it

PUGLIA •Dott. Antonio AMENDOLA •Piazza A. Diaz, 11 •70121 Bari •Tel. e Fax 080.5540557 •puglia@aaroiemac.it

SARDEGNA •Dott. Cesare IESU •ViaS. Tommaso D’Aquino, 8 •09134 Pirri (CA) •Tel. e Fax 070 42939 •sardegna@aaroiemac.it

SICILIA •Dott. Mario RE •ViaMichelangelo, 450 •90145 Palermo •Tel. 339.4241469 •Fax 091.227982 •sicilia@aaroiemac.it

TOSCANA •Dott. Fabio CRICELLI •ViaS. Donato, 24-4 •50127 Firenze •Tel. 055.3245661 •Fax 055.39069595 • toscana@aaroiemac.it

UMBRIA •Dott. Alvaro CHIANELLA •Via della Ferrovia, 3 •06034 Foligno (PG) •Tel. 0742 20818 •umbria@aaroiemac.it

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ASSEGNATI I CONTRATTI DELLESCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE

Il numero più consistente (535) ad Anestesia, Rianimazione e Terapia IntensivaIn ritardo di quasi un anno (l’anno accademico 2010-2011 è partito lo scorso settembre) ilministero dell’Università ha pubblicato (ma non ancora in Gazzetta Ufficiale) il 31 marzoscorso sul suo sito Internet il decreto di assegnazione dei contratti per l’anno accademico2010-2011 delle scuole di specializzazione mediche.Si tratta di 5.000 contratti tra cui due posti sono riservati ai medici provenienti da Paesi invia di sviluppo e 28 ai medici militari.Il decreto precisa che possono essere attivati contratti finanziati dalle Regioni, da enti pub-blici e quelli derivanti da finanziamenti “comunque acquisiti dalle Università” che si aggiun-gono ai contratti statali. I contratti aggiuntivi finanziati dalle Regioni e quelli che derivanodagli altri finanziamenti, saranno assegnati con un provvedimento successivo.Le Università dovranno pubblicare i bandi di concorso in data 5 aprile 2011 e la prima prova(quiz) si terrà il 7, 8 e 9 giugno rispettivamente per tutte le scuole di specializzazione di areamedica, chirurgica e dei servizi.

Allergologia e immunologia clinica 30

Anatomia patologica 57

Anestesia,RianimazioneeTerapia Intensiva 535

Audiologia e foniatria 12

Biochimica clinica 21

Cardiochirurgia 45

Chirurgia dell’apparato digerente 22

Chirurgia generale 278

Chirurgia maxillo-facciale 31

Chirurgia pediatrica 12

Chirurgia plastica e ricostruttiva 40

Chirurgia toracica 34

Chirurgia vascolare 50

Dermatologia e venereologia 59

Ematologia 60

Endocrinologia e malattie del ricambio 67

Farmacologia 16

Gastroenterologia 68

Genetica medica 22

Geriatria 132

Ginecologia e ostetricia 220

Igiene e Medicina preventiva 142

Malattie dell’apparato cardiovascolare 257

Malattie dell’apparato respiratorio 82

Malattie infettive 50

Medicina d’emergenza-urgenza 50

Medicina dello sport 36

Medicina del lavoro 100

Medicina di comunità 5

Medicina fisica e riabilitativa 136

Medicina interna 225

Medicina legale 67

Medicina nucleare 52

Medicina termale 3

Medicina tropicale 6

Microbiologia e Virologia 24

Nefrologia 94

Neurochirurgia 60

Neurofisiopatologia 8

Neurologia 102

Neuropsichiatria infantile 69

Oftalmologia 107

Oncologia 118

Ortopedia e traumatologia 187

Otorinolaringoiatria 88

Patologia clinica 50

Pediatria 264

Psichiatria 186

Radiodiagnostica 372

Radioterapia 98

Reumatologia 37

Scienza dell’alimentazione 26

Statistica sanitaria e biometria 2

Tossicologia medica 5

Urologia 81

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la partecipazione attiva.I temi fondamentali che saranno affrontati sono:

1. Esiti indesiderati del trattamento inanestesia e terapia intensiva;2. Danni nascosti in anestesia, rianimazione e terapia deldolore;3. Pensare fuori dai soliti schemi operativi;4. Cambiare: quando è necessario e quando si possono applicare

le nuove metodologie.Gli eventi scientifici durante l’8º Congresso Nazionale SIARED so-no stati programmati e sono gestiti in base alle procedure previstedal Manuale della Qualità del Centro ECM SIARED che, in quantoProvider ECM per eventi scientifici, ha registrato gli eventi per il ri-conoscimento dei Crediti Formativi ECM da parte della Commis-sione Nazionale per la Formazione Continua.La cerimonia d’apertura del Congresso avverrà alle ore 19.30 digiovedi 9 giugno, durante la quale sarà porto il saluto del Past Pre-sidente della World Federation Pediatric Intensive Care prof.Andrew Argent di Cape Town, S. Africa; del Past-President dellaAmerican Thoracic Society prof. Dean Schraufnagel di Chicago,Usa; del Presidente della Respiratory Society, Chinese medicalAssociation prof. Chunxue Bai di Shanghai, China; e delPresidente della FISM dott. Franco Vimercati.Le sessioni scientifiche avranno inizio alle ore 14.30 di giovedì 9giugno e proseguiranno sino alle ore 13.30 di sabato 11 giugno,momento in cui avverrà la chiusura dei lavori congressuali.Gli eventi scientifici di tutte le giornate congressuali si articolano,come per le edizioni precedenti, in una sessione plenaria con treletture magistrali seguita da tre sessioni parallele in cui sono am-pliate e discusse le tematiche di base delle letture.Le sessioni parallele, con partecipazione a numero limitato, la-sceranno ampio spazio alla discussione e forniranno la possibilitàdi un ampio confronto diretto tra relatori e partecipanti. Per favo-rire al massimo la comprensione e la comunicazione, nelle ses-sioni in cui saranno presenti relatori stranieri, è stata prevista latraduzione simultanea.Nel pomeriggio d’apertura del congresso si affronterà il tema degliesiti indesiderati del trattamento in anestesia e rianimazione. Sa-rà analizzato il problema delle terapie pericolose e ad alto rischio,i trattamenti inefficaci e privi di evidenza clinica. Particolare at-tenzione sarà posta ai danni conseguenti all’impiego dell’ossige-no. Una sessione parallela presenterà vantaggi e svantaggi del mo-

nitoraggio emodinamico in sala operatoria evidenziando gli indi-scussi vantaggi nella prevenzione degli effetti indesiderati durantel’anestesia generale e loco-regionale.La mattina di venerdì 10 giugno sarà riservata alla valutazione deidanni nascosti che possono passare inosservati durante la praticaclinica quotidiana ma che possono compromettere l’esito finaledel trattamento o lasciare reliquati. In particolare si prenderà inconsiderazione la sicurezza dei trattamenti con la finalità primadi non arrecare danno al paziente. Una sessione sarà dedicata allacomparsa di complicanze inattese a seguito del trattamento del-l’insufficienza respiratoria e dell’applicazione della ventilazioneartificiale.Una seconda sessione porrà l’attenzione sui danni da differenteorigine, tra i quali l’uso dei farmaci off-label ed i rischi connessicon il loro impiego, valutando le eventuali responsabilità medicolegali che si assumono quando si decida per il loro utilizzo. La ter-za sessione sarà riservata al rischio clinico nel trattamento del do-lore con particolare attenzione alla sicurezza dell’impiego deglianalgesici, alle modalità di riduzione degli effetti indesiderati, ealla opportunità di adottare nuove tecniche e metodologie. Saràinoltre presentata la legge 38/2010 in cui vengono definiti i ruolidel terapista del dolore ed i trattamenti da applicare.Il venerdì pomeriggio si affronterà il tema del “pensare fuori daisoliti schemi” al fine di adeguare continuamente le terapie appli-cabili, migliorare la sicurezza del paziente, aprire nuovi spazi atrattamenti possibili. Si parlerà inoltre dell’insorgenza di malattieche si ritenevano scomparse ma che per situazioni contingentiriemergono nella pratica quotidiana.Due tavole rotonde dibatteranno argomenti di interesse attuale.La prima: il tema del pensare fuori dai soliti schemi operativi invari contesti clinici e in differenti realtà operative nazionali ed in-ternazionali; la seconda: l’impiego della simulazione in anestesiae rianimazione quale nuovo modello di insegnamento e migliora-mento della pratica clinica.La mattina di sabato 11 giugno sarà dedicata ai cambiamenti pos-sibili nei trattamenti e alla valutazione della possibilità d’introdu-zione di nuove tecnologie nella pratica clinica quotidiana.Una sessione sarà dedicata al trattamento delle infezioni e alle no-vità del trattamento, e una seconda sarà dedicata all’introduzionedei sistemi digitali in medicina.Una sessione parallela presenterà lo stato dell’organizzazione edella qualità delle cure per il dolore cronico e si avvarrà del contri-buto scientifico e del patrocinio dell’Associazione Italiana per loStudio del Dolore AISD, della Società Italiana Clinici del DoloreSICD e della Fondazione Procacci.

Ampi spazi saranno dati alla presentazione delle ComunicazioniLibere e dei Poster. Le Comunicazioni Libere sono state integratein una Sessione Parallela di sabato 11 giugno per offrire una mag-giore visibilità e diffusione. Questa potrà essere l’occasione per farconoscere la propria esperienza, oltre che per porre in luce realtàculturali ed operative che, per ristrettezze di mezzi o isolamenticulturali forzati, altrimenti rimangono isolate e spessosconosciute.Il 4º Convegno Nazionale per Infermieri in programma il 10 giu-gno rappresenta un’opportunità per integrare le esperienze dimedici e infermieri che operano quotidianamente a strettocontatto.Gli interventi saranno suddivisi in quattro sessioni tematiche spe-cifiche: area critica; sala operatoria; abilità e professionalità; co-noscenze e competenze. Gli interventi qualificati di medici e in-fermieri affronteranno aspetti teorico/pratici delle cure medichee dell’assistenza, dell’aggiornamento e delle competenzeprofessionali.Una ricca ed ampia zona espositiva è prevista e potrà essere visita-ta continuamente e agevolmente da quanti parteciperanno alCongresso. L’esposizione fornirà la migliore occasione per valuta-re le nuove proposte del mercato e gli avanzamenti tecnologiciche sono proposti per il prossimo futuro.Udine in tarda primavera rappresenta il momento ideale per unavisita o per un primo incontro. La bellezza della sua natura, le at-trattive culturali di inestimabile valore per la loro unicità, uniti allamitezza del clima in questo particolare periodo dell’anno, fanno sìche il Friuli rappresenti un luogo ideale per un piacevole e serenoincontro sia durante i lavori congressuali sia nelle ore libere.Rivolgo un ringraziamento particolare a tutti i relatori, che con illoro apporto scientifico e la condivisione di eccellenti esperienzepermettono di realizzare il Programma, al Comitato Scientifico eal Comitato Organizzatore che con elevate competenze rendonopossibile lo svolgimento del Congresso.Come ogni anno sollecito tutti gli anestesisti rianimatori e quantioperano nell’emergenza e nelle aree critiche a partecipare, ed inmodo particolare rivolgo l’invito a quanti ancora non hanno avutola possibilità di partecipare ai nostri eventi precedenti. Tutti sonobenvenuti, iscritti e non iscritti alla SIARED.Da parte nostra cercheremo di darvi il meglio di quanto esiste sul-la scena scientifica nazionale ed internazionale unito alla più cor-diale ospitalità. Il Friuli vuole accogliervi al meglio facendo ognisforzo perché l’evento che andremo a vivere possa restare a lungonella memoria di ciascun partecipante.

Giuseppe A.Marraro

Continuadalla prima pagina

LaSIAREDalsuo8ºCongressoNazionale

familiari.Gli effetti, sul piano della tutela della salute, so-no ben noti.A fronte del rischio di essere chiamati a rispon-dere, penalmente e patrimonialmente, di erroriterapeutici (presunti o reali che siano) i Medicitendono a rifugiarsi nella C.d. “medicina difen-siva”. Fanno il possibile per allontanare da sé icasi difficili e problematici indirizzando i pazien-ti verso altri Medici o in Strutture specialisticheoppure prescrivono batterie di esami diagnosti-ci, a volte di nessuna utilità, ma essenzialmentefinalizzati a cautelarsi, nella illusione di preveni-re eventuali, future, contestazioni di negligenzao di imperizia. Le ricadute di questi atteggia-menti sul piano dell’ efficienza e dei costi del Si-stema Sanitario sono conosciute; ma non bastadenunciarle, bisogna tenerne conto anche perripensare il tema della responsabilità medica,delle categorie dogmatiche in cui essa si inqua-dra, e della realtà sociale in cui opera, oggi, laMedicina.Causalità e colpa sono le categorie concettualientro le quali si inquadra il giudizio di responsa-bilità penale; ma – da più parti – si levano vociche ne denunciano l’inadeguatezza a disciplina-re una attività, come la Medicina, socialmenteutile, addirittura indispensabile per i beni fon-damentali della persona, però intrinsecamenterischiosa.Si sottolinea l’esigenza di una delimitazione del-l’area di responsabilità del Medico a fronte di uneccesso di tutela del paziente.Si propongono soluzioni di tipo “extrasistemati-co”, che tendono a sottrarre al diritto penale laresponsabilità medica per collocarla entro il si-stema civilistico del risarcimento del danno.Nei limiti del presente scritto vi sottopongo qual-che rapida riflessione. L’accertamento della re-sponsabilità non può mai prescindere dall’ac-certamento della causa; quindi la condotta delMedico deve porsi in rapporto di causa ed ef-fetto con l’evento dannoso.Senonché la prova di questa necessaria relazio-ne è difficile da conseguire. In campo medico lacausalità presenta larghi margini di incertezza.

In molti casi, specialmente nei comportamentiomissivi, il processo causale, che ha condotto al-l’esito infausto, è ricostruibile solo in terminiipotetici.Per esemplificare questa intrinseca difficoltà siriporta un caso, tratto dal vero, ancora “sub iudi-ce”. Nel corso di un intervento chirurgico il pa-ziente accusa fibrillazione ventricolare.L’Anestesista inizia immediatamente le mano-vre di rianimazione con defibrillazione e attiva-zione del massaggio cardiaco esterno. Quindi,secondo la sequenza delle linee guida del no-vembre 2005, irroga una prima scarica di 200joule seguita da manovre di compressione tora-cica per due minuti, ancora un ulteriore shockdi 200 joule e ripresa del massaggio per altri dueminuti, terza scarica di 360 joule e massaggiocardiaco continuo, senza ulteriori shock, fino al-la risoluzione dell’arresto e alla ripresa delritorno sinusale dopo venti minuti di BLS.Senonché il paziente riporta danni cerebrali ir-reversibili, con instaurazione di coma vegetativopermanente da encefalopatia post-anossica, emuore a distanza di tempo dopo l’interventosenza mai essere uscito dal coma.L’anestesista ha operato una scelta; dopo trescariche elettriche, risultate inefficaci, ha privi-legiato la continuità del massaggio, senza ul-teriori shock, discostandosi dalle indicazionidelle linee guida, nella convinzione che il mas-saggio cardiaco continuo favorisse la conversio-ne della fibrillazione nel ritmo sinusale.La domanda che si pone è la seguente: vi è rapportocausale tra la condotta dell’Anestesista e l’evento?In altri termini le ulteriori scariche, se erogate,avrebbero anticipato la ripresa del circolo e con-sentito, anche dopo i minuti di arresto cardiaco giàtrascorsi, il recupero delle funzioni neurologiche?La risposta è difficile; bisogna provare contro ilfatto – e cioè contro ciò che è realmente accadu-to un avvenimento ipotetico: che le ulteriori sca-riche avrebbero evitato l’evento dannoso.E – giova aggiungere – la prova che la condottaomissiva del Medico è stata condizione “sinequa non” dell’evento deve risultare, con certezzaal di là di ogni ragionevole dubbio. ��

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Accertamento della responsabilità penale del medico

D’altra parte, allo stato attuale, solo nelle Scuole dispecialità in anestesia e rianimazione è prevista dal1986 una specifica formazione che comprende an-che procedure invasive di elevata complessità.Eppure – ha affermato Carpino – la Legge38 non ha riconosciuto questo ruolo fonda-mentale, praticamente ignorando che gliambulatori e le strutture semplici e com-plesse di terapia del dolore sono già capil-larmente diffuse grazie agli anestesisti ria-nimatori che le gestiscono nel 70-80% deicasi. Il modello di unità operative semplici di te-rapia del dolore e cure palliative, annesse adogni sevizio di anestesia e rianimazione, asso-ciate ad una unità operativa complessa per pro-vincia è operativo da oltre venti anni in Veneto edin altre Regioni. Confermare questa organizza-zione ed integrarla nella rete territoriale non fa-rebbe che rispettare l’intento della legge; sisfrutterebbero così strutture già esistenti e laprofessionalità degli anestesisti.

È necessario distinguere – spiega il PresidenteAAROI-EMAC – fra “dolore sintomo” di malattia,il cui trattamento compete a chi tratta la patolo-gia e "dolore malattia" che entra in un ambito dicomplessità tale per cui le parti vanno invertite:l’anestesista deve essere lo specialista di ri-ferimento, gli altri specialisti saranno iconsulenti.Non sarebbe infatti storicamente né scientifica-mente giustificabile che i presidi della rete di te-rapia del dolore venissero affidati ad un diversospecialista la cui competenza in materia, purelevata, non potrebbe che essere parziale.In prospettiva – conclude Carpino – ci auguria-mo che il Ministero della Salute e in particolarele Regioni, che in sanità hanno una grande auto-nomia organizzativa e gestionale, vogliano tenerconto di questo patrimonio di professionali-tà e decidano di confermare o di affidare aquesti specialisti la Direzione dei Centri diTerapia del Dolore”.

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La direzione dei Centri di Terapia del Dolore deve essere …

INTRAMOENIA PROROGATA

AL 31 DICEMBRE 2011I SINDACATI: TROPPI RINVII E POCHE CERTEZZE

Il Dpcm con la proroga al 31 dicembre 2011 della libera professione intramoenia allar-gata è a Palazzo Chigi. Un passo questo che rassicura i sindacati per il momento, ma imedici non hanno intenzione di abbassare la guardia e già pensano al futuro e chiedonoun provvedimento organico che eviti una volta per tutte le continue proroghe.I Sindacati dell’area della dirigenza medica ritengono che è giunto il momento di dare cer-tezze sulla libera professione con una normativa chiara sostenendo che l’Azienda devegarantire adeguati spazi al medico ed il medico deve garantire serietà all’Azienda. E sequalcuno sgarra deve pagare. Bisogna che tutti gli operatori sanitari siano messi in gradodi svolgere questo tipo di attività durante l’orario di lavoro, non misurata al tempo ma alleprestazioni, con prenotazioni e riscossioni a carico delle Aziende. Deve prevalere la quali-tà del lavoro e una maggiore trasparenza in primo luogo rispetto anche alle liste di attesa.Intanto il Ministro della Salute Fazio ha dichiarato che nel nostro Paese la libera profes-sione intramoenia non è stata ancora realizzata nel 50% delle strutture.

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�� Dal caso esemplificato, emerge il dato co-mune di ogni accertamento del nesso causalenei fatti omissivi: la componente ipotetica predo-mina su quella descrittiva del processo causale.Per colmare questa lacuna conoscitiva, relativaal rapporto tra condotta ed evento, la giurispru-denza ha fatto ricorso alle c.d. leggi di copertura;più che leggi scientifiche si tratta di massime diesperienza, ricavate dalla pratica clinica, sostan-zialmente di tipo statistico, capaci di spiegare –con un certo grado di probabilità – se l’eventosia conseguenza della condotta del Medico.Ma – come è noto – la Medicina è una scienza incontinua evoluzione, e cosÌ il processo penale èdiventato il luogo della dialettica anche sullascienza e sui criteri da applicare nell’accerta-mento del nesso di causalità. Il ricorso a leggi dicopertura ha prodotto un effetto che è sotto gliocchi di tutti; i processi di responsabilità medicasi “ giocano” oggi, interamente sulla base delleperizie e delle consulenze tecniche.Ciò ha introdotto nel processo penale elementidi distorsione; i Periti e i Consulenti tecnici vihanno portato le divisioni e le dispute di Scuola,l’eccesso di scientifizzazione ha praticamenteespropriato il Giudice dalla propria decisione.L’incertezza della spiegazione causale di un de-terminato evento infausto ha prodotto, dopo an-ni di dibattiti, un mutamento di rotta nella piùrecente giurisprudenza. I giudizi della Corte diCassazione, con una sentenza famosa, hanno ri-voluzionato il metodo di accertamento del nessocausale. Senza entrare nello specifico di unamotivazione estremamente complessa, è statoaffermato il principio che in Medicina, per laspecificità di ogni caso, per valutare se il dannodel paziente sia l’effetto della condotta positiva oomissiva del Medico, bisogna aver riguardo atutte le circostanze concrete.Il che implica che il Giudice utilizzi un concetto diprobabilità che non è più quella statistica (fonda-ta sulla frequenza percentuale dei casi simili) maquella logica, fondata sulla verifica – anche empi-rica – di tutti gli elementi di giudizio disponibili.Si tratta di un grande passo in avanti ma non èuna soluzione totalmente appagante, poiché l’in-certezza rimane; e il giudizio controfattuale,benchè assistito da un elevato grado di probabili-tà, non può mai dirsi oggettivamente certo.Si sa che i Medici considerano l’evento avversocome un rischio intrinseco nell’attività terapeu-tica; e vivono il processo penale quasi come unaingiustizia perché il danno del paziente, per lacomplessità dell’ arte medica, è visto come unfatto ineliminabile.Non sempre è così; non sempre l’evento è unacomplicanza della malattia, c’è anche l’erroredel Medico.Il margine di incertezza della spiegazione causalenon è ragione sufficiente per escludere la respon-sabilità; se così fosse bisognerebbe praticamenterinunciare allo strumento del processo penale neicasi di colpa professionale del Medico.Bisogna tenere conto della relatività dei giudiziumani, prendere atto che, nel processo penale,

la ricostruzione di un fatto è fondata su criteri diprobabilità, che la verità processuale è una scel-ta tra una pluralità di ipotesi. Se la spiegazionecausale di un evento è corroborata, sul piano lo-gico e scientifico, con alto grado di credibilità,ebbene bisogna accettarla.La colpa è l’altro capo-saldo dell’accertamentodella responsabilità penale del Medico.Presupposto della colpa medica è l’esistenza diun complesso di regole che, nel linguaggio me-dico, sono definite con il termine di “leges artis”.Si tratta di regole ricavate dall’esperienza e daglistudi dei casi clinici, che tendono a obiettivizzar-si, a standardizzare il comportamento del Medi-co e ad unificarlo in modelli prefissati.L’effetto di questo processo di omologazione sitraduce nella presenza crescente di protocolliterapeutici e di linee-guida, nelle quali le co-noscenze empiriche della pratica medica assur-gono a dignità di regola tecnica e assumono laconsistenza di norme, che sono autorevoli per laloro provenienza dalla comunità scientifica.Ma la Medicina è una scienza in movimento, pe-rennemente aperta, sempre sul punto di supe-rare la regola-base con un’altra.Questo vuoI dire che protocolli e linee-guidanon esauriscono le regole tecniche dell’atto me-dico, che la standardizzazione può costituire, alpiù, la base di riferimento; ma la lex artis rima-ne pur sempre flessibile, aperta all’adattamentoal caso concreto.Insomma un deficit di standardizzazione è con-naturato all’ esercizio della Medicina, perché leesigenze terapeutiche sono sempre diverse, dacaso a caso, e una regola standardizzata può nonessere compatibile con il quadro patologico delpaziente, mentre l’inosservanza di quella stessaregola può, in concreto, rivelarsi più efficace.Da queste premesse possono già trarsi alcuneconseguenze sul piano dell’ accertamento dellaresponsabilità.Tralascio l’ipotesi in cui l’evento dannoso sia ri-conducibile ad un atteggiamento soggettivo delmedico di negligenza, di superficialità, di avventa-tezza e mi soffermo su quella tendenza della giu-risprudenza che rinviene una sorta di colpa “in reipso” nel comportamento del Medico che si siadiscostato dai protocolli di cura standardizzata, inbase al principio (desunto dall’art.43 C.P.) secon-do cui la colpa è presunta nei casi di inosservanzadi leggi, regolamenti, ordini e discipline. Tornia-mo, per rimanere nel medesimo esempio, al casodi cui si è parlato in precedenza.È innegabile che la scelta, di assicurare la conti-nuità del massaggio cardiaco senza ulteriori sca-riche elettriche, nel tentativo di portare ossigenoal miocardio e ripristinare il circolo coronarico,si discostava dalla cura standardizzata delle li-nee guida.Ma le linee-guida sono solo raccomandazioni dicui il medico deve valutare la praticabilità nellasituazione data; verificare se il contenuto tecni-co del “modus operandi”, che gli viene consi-gliato, sia compatibile con il contesto nel qualeegli si trova ad agire.

Proprio in ragione della non vincolabilità deiprotocolli di cura e in funzione delle esigenze diassicurare la terapia più consona al reale statoclinico del paziente, vi è la tendenza ad ammet-tere che il Medico possa – e debba – discostarsida essi a seconda delle necessità del caso con-creto. Quindi l’orientamento giurisprudenzialedella colpa “in re ipso”, del rimprovero colposoche si esaurisce nel fatto stesso che è stato omes-so l’atto medico, prescritto dalle regole tecniche,appare criticabile; perché si pone in contraddi-zione con il carattere, aperto e flessibile, della“leges artis”.Il caso suddescritto è emblematico anche sotto al-tro profilo; ci pone di fronte ancora ad un altro de-licato problema: quello dell’autonomia tecnicadel Medico e della sindacabilità delle sue scelte.La discrezionalità del Medico (lo ha conferma-to, anche di recente, la Corte di Cassazione) trovaun solo limite: nel ricorso a pratiche diagnosticheo terapeutiche obsolete, superate, abbandonate,notoriamente inefficaci o dannose o addiritturapericolose, perché non sperimentate ancora nellapratica clinica. Se si ammette che i giudici, attra-verso la mediazione dei propri Periti, possano en-trare nel merito delle scelte del Medico, scientifi-camente valide, ed esprimere valutazioni a secon-da dell’esito, l’autonomia della Medicina non c’èpiù, di fatto è finita.Quindi, per quanto finora detto, l’essenza dellacolpa medica è nella inosservanza di regole,che non sono predeterminate ma sono ricavatedall’esperienza.L’inosservanza di queste regole deve essere ricon-ducibile ad un atteggiamento psicologico del Me-dico di negligenza, di imprudenza o di imperizia.Ma qual è il parametro in base al quale valutarese la condotta del Medico, inosservante delle re-gole, sia stata improntata a leggerezza, superfi-cialità o incapacità?La giurisprudenza ha fatto ricorso ad una figuraastratta, quella “dell’homo eiusdem professio-nis et condicionis”; ad un tipo oggettivo di agen-te-modello che svolga la stessa attività dell’agen-te reale; e cioè del Medico cui sia stata imputatauna colpa professionale.Il riferimento alla diligenza o alla capacità pro-fessionale “dell’homo eiusdem professionis etcondicionis” è in funzione di esigere dal Medicoun livello di attenzione, di conoscenze e di capa-cità più elevato di quello medio e di non doverloadattare alle specifiche attitudini dell’operatorereale; il quale (se così fosse) potrebbe anchenon rispondere mai dei propri atti.Nella applicazione pratica di questo criterio, lagiurisprudenza ha, poi, chiarito che se l’agentereale possiede conoscenze e capacità superiori aquelle proprie del tipo di appartenenza, di essesi deve tener conto nella valutazione della misu-ra di diligenza e di perizia da osservare.Il parametro oggettivo “dell’homo eiusdem pro-fessionis et condicionis” costituisce tutt’ora ilmodello per la valutazione della colpa professio-nale nel processo penale. E tuttavia esso ha in-trodotto nel processo un ulteriore elemento di

distorsione. Il parametro dell’agente modello siè tradotto, nei fatti, in una dilatazione della re-sponsabilità del Medico.Infatti il modello, cui fare riferimento, viene co-stantemente identificato dai Periti (ai quali iGiudici delegano la valutazione tecnica del caso)nel migliore agente possibile.Quest’uso improprio contrasta con la realtà em-pirica; perché i Medici, benché sufficientementebravi e capaci, non sono sempre i “migliori pos-sibili” cosicché la rimproverabilità dell’eventoviene assunta sulla base di un raffronto con ilmodello che, per l’obiettiva sproporzione di ca-pacità, rende inesigibile, in concreto, la possibi-lità per il Medico di agire in conformità di quantogli viene richiesto.È stato acutamente osservato che, in tal modo,l’atto salvifico - impeditivo dell’evento - travalicala stessa possibilità di metterlo in atto; e che, inluogo di assicurare una concretizzazione sogget-tiva del rimprovero colposo, il parametro dell’agente modello si traduce, per il Medico, in unrischio aggiuntivo di responsabilità.Nella loro applicazione al campo medico, causali-tà e colpa, tradizionali categorie del diritto penale,nelle quali si inquadra l’accertamento della re-sponsabilità, mostrano qualche segno di usura.La classe medica denuncia una eccessiva esten-sione della responsabilità penale e pone una esi-genza di delimitazione nei confronti di una atti-vità umana socialmente utile quale- indiscuti-bilmente - è la Medicina.L’attività medica, oggi, è il campo del nuovo so-ciale, in cui è possibile sperimentare forme nuo-ve di disciplina, più adeguata, meglio di quantopossano fare le tradizionali categorie giuridiche.Il dibattito è già apertissimo.Non ho soluzioni da proporre; e se anche leavessi mi guarderei bene dal farle; ci sono vociben più autorevoli.E tuttavia mi sia consentita un’ultima conside-razione.La responsabilità medica non può essere sottrat-ta al diritto penale.La tutela di beni fondamentali della persona,quali la vita e la salute, non può essere confinatanel recinto del risarcimento del danno.La sanzione penale ha una sua specificità; è carat-terizzata da una ineliminabile stigmatizzazionedella colpevolezza soggettiva dell’autore; e questodeve valere anche nei confronti del Medico, chesia responsabile della morte del paziente.Non c’è motivo di preoccupazione; i Medici nondevono perdere la loro serenità professionale.Ho ricordato, all’inizio di questo scritto, che iprocedimenti penali per colpa medica sonomolti, ma le condanne sono pochissime.Questo ci dice che i Giudici hanno la capacità didistinguere; ed è quanto basta per rassicurare laclasse medica.

GiovanniVolpegiàAvvocatoGenerale

presso laCortediAppellodiBologna

DIRIGENTI E DIPENDENTI DI UN OSPEDALE CONDANNATI A RISARCIRE L’ERARIO

Vietato abusare della reperibilitàNon si utilizza la pronta disponibilità degli infermieri per le carenze d’organico

La reperibilità va utilizzata soltanto quando c’è realeemergenza: non si può ricorrervi sempre, facendo sal-tare il necessario riposo ai lavoratori e retribuendo lapronta disponibilità come straordinario. Chi lo fa - di-

rigenti dell’Ospedale e dipendenti - commette un danno all’Era-rio. Lo ha chiarito la Corte dei conti del Lazio (sentenza n.1606/2010 del 9 agosto scorso), accodandosi alla giurisprudenzadi legittimità che ha da tempo riconosciuto come il mancato godi-mento del riposo settimanale si ponga in contrasto con l’articolo36 della Costituzione.Nella fattispecie, la procura aveva riscontrato l’illegittimo impiegodelle risorse finanziarie di un presidio laziale che per il 2003,2004 e 2005 aveva creato “un meccanismo retributivo al di fuoridella legge, al fine di trovare nel personale infermieristico dell’UoAnestesia e Rianimazione dell’Ospedale una maggiore disponibi-lità e condiscendenza nel rendere le prestazioni di urgenza”. Inpratica, i turni normali di servizio, mediamente della durata di 6ore giornaliere, erano costantemente effettuati come se fosseroturni di reperibilità: uno stesso dipendente copriva contempora-neamente il suo turno di lavoro più altri turni in diversi reparti.L’infermiere guadagnava di più e l’Ospedale non dovevaassumere altro personale.

La Corte dei conti ricostruisce la “ratio” dell’istituto della reperi-bilità e delle condizioni di liceità del suo utilizzo. La reperibilitàfuori orario - si legge nella decisione - non costituisce una man-sione in senso tecnico-giuridico, ma integra un obbligo accesso-rio e intermedio per il lavoratore. Si caratterizza, quindi, nella

messa a disposizione di attività lavorative per sopperire a straordi-narie e urgenti esigenze di servizio, caratterizzate dalla specialità eoccasionalità (di regola di notte e nei giorni festivi).Le aziende possono valutare eventuali ulteriori situazioni in cuiammettere la pronta disponibilità, in base alle proprie esigenze or-ganizzative, ma non prevedere meccanismi di sostituzione della re-peribilità con turni di lavoro. L’obbligo di reperibilità non equivalequindi a prestazione lavorativa e impone il riconoscimento delcompenso non come giorno di lavoro, ma con corrispettivo minore.Nel caso in esame, invece, si è assistito a “un collocamento a tappe-to degli infermieri in pronta disponibilità, del tutto svincolato dal-l’occasionalità e da particolari situazioni di disagio”.Le erogazioni conseguenti sono pertanto illegittime e vanno ri-condotte ad abuso nella gestione delle risorse ospedaliere, perché“si atteggiavano, di fatto, a una vera e propria indennità accesso-ria” riconosciuta agli infermieri per incentivarli a supplire allacarenza di organico.Circa la quantificazione economica del danno, rammenta la Corte, van-no sottratte agli importi richiesti dalla procura tutte le somme corrispo-ste agli infermieri per le prestazioni di ore di straordinario nel periodoin questione, nonché le somme erogate per il legittimo collocamento inpronta disponibilità nelle ore notturne e nei giorni festivi.

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La nuova disciplina sulla conciliazionedelle controversie civili e commerciali

Obbligatoria la mediazione anche per le controversie in corsia

Dal 21 marzo di quest’anno è diven-tato obbligatorio, in materia dicontroversie civili e commerciali(liti condominiali, diritti reali, divi-

sioni, successioni ereditarie, patti di famiglia, lo-cazioni, comodato, affitto di aziende, contrattibancari, finanziari e assicurativi, risarcimenti didanno derivante da circolazione di veicoli e na-tanti, da responsabilità medica, da diffama-zione a mezzo stampa o altro mezzo di pubblici-tà), esperire un tentativo di conciliazione fra leparti. È quanto contenuto nel Decreto Legislati-vo 4 marzo 2010 n.28, nell’ambito della riformadel processo civile, che ha come obiettivo unaspinta deflattiva del contenzioso contribuendoalla diffusione della cultura della risoluzione al-ternativa delle controversie valorizzando le espe-rienze autoregolative e minimizzando l’inter-vento statale nella disciplina del concreto eserci-zio dell’attività di mediazione. Questo D.lgs èstato sicuramente molto influenzato dalla Diret-tiva Europea n. 52/2008 che invitava gli statimembri a regolamentare questo tipo di procedi-mento alternativo al contenzioso giudiziario.L’articolo 16 del citato Decreto prevedeva appo-siti decreti che regolamentassero gli organismidi Mediazione e l’elenco dei Formatori alla me-diazione: ciò è stato fatto con il Decreto del Mini-stro della Giustizia n. 180 del 18 Ottobre 2010che ha disciplinato, in maniera analitica, la ma-teria della Mediazione finalizzata alla Concilia-zione delle controversie civili e commerciali. Inparticolare tale Decreto ha previsto la formazio-ne di un doppio registro presso il Ministero dellaGiustizia: uno per gli enti pubblici o privati abili-tati a gestire le Mediazioni e un altro per gli entipubblici o privati che potranno formare i media-tori civili e commerciali.Anche sul pianeta delle cure è esplosa l’era dellamediazione. Lo strumento riguarderà anche tut-ti i medici, pubblici e privati, e varrà per il con-tenzioso civile, indipendentemente dal valoredella controversia.Molto si è detto e scritto sulla nuova procedurapensata per deflazionare la giustizia civile op-pressa da sei milioni di cause civili pendenti.Soltanto nel settore sanitario sarebbero circa unmilione di contenziosi a passare in mediazione.La novità introdotta con il D.lgs 28/2010 che hadeterminato un lunghissimo stato di agitazionedella categoria degli avvocati, stabilisce chechiunque intenda avviare una causa civile dovrà,in primo luogo, tentare una mediazione, senzal’assistenza obbligatoria dell’Avvocato, presen-tando la relativa domanda agli organismi accre-ditati e riconosciuti dal Ministero di Grazia eGiustizia. Così sia lo Stato che i cittadini dovreb-bero evitare di pagare ogni anno risarcimenti

milionari per i ritardi nell’amministrazionedella giustizia.Gli organismi di formazione accreditati devonoessere dotati di un responsabile di chiara famaed esperienza in materia di mediazione, conci-liazione o risoluzione alternativa delle contro-versie e di almeno 5 formatori che dovrannoaver pubblicato ciascuno almeno tre contributiscientifici in materia di risoluzione delle contro-versie (docenti di parte teorica) e aver agito co-me mediatori (docenti di parte pratica) in alme-no tre procedure; inoltre debbono aver già svoltoattività didattica in materia presso ordini profes-sionali, enti pubblici o loro organi, università edebbono impegnarsi a partecipare a corsi diaggiornamento per almeno 16 ore nel corso diun biennio.Per poter esercitare la mediazione e quindi ac-quisire il titolo di mediatore bisogna parteciparead un corso di almeno 50 ore di formazione te-nuto dai suddetti organismi superando una va-lutazione finale della durata di 4 ore. Il mediato-re è “un terzo imparziale che assiste le parti inconflitto facilitandone la comunicazione, gui-dando la loro negoziazione, facendone affioraregli interessi ed orientandole verso la ricerca diun accordo di reciproca soddisfazione”; devepertanto non solo “sapere” ma anche “saperfare” e cioè saper condurre un processo di me-diazione.La prima scelta del legislatore è stata quella direndere obbligatoria la procedura tanto chel’art.5 al numero 1 recita”l’esperimento del pro-cedimento di mediazione è condizione di proce-dibilità della domanda giudiziale” e che dettaimprocedibilità “deve essere eccepita dal conve-nuto, a pena di decadenza, o rilevata dal giudicenon oltre la prima udienza”. Senza essere passa-ti per il tentativo di mediazione non può essereintentato un giudizio civile.Il procedimento non è stato regolamentato dalD.lgs ma ciascun organismo accreditato dovràdotarsi di un Regolamento, depositato presso ilMinistero della Giustizia al momento dell’iscri-zione al registro, che ne disciplini gli atti ed losvolgimento.Il procedimento si avvia con la presentazione diuna istanza presso uno degli organismi accredi-tati in cui siano indicati l’organismo, le parti,l’oggetto e le ragioni della pretesa. Al momentodella presentazione della domanda, il responsa-bile dell’organismo designa il mediatore e fissail primo incontro tra le parti non oltre quindicigiorni dal deposito della domanda. Il procedi-mento non può durare più di 4 mesi (art.6 delD.lgs 28/2010). Le dichiarazioni rese e le infor-mazioni acquisite in corso del procedimento dimediazione non possono essere utilizzate in uneventuale giudizio avente il medesimo oggettosalvo il consenso della parte interessata.

In caso di procedimenti che richiedonoparticolari competenze tecniche, quali adesempio i giudizi relativi a richieste di ri-sarcimento danni in tema di responsabilitàprofessionale medica, l’organismo può no-minare uno o più mediatori ausiliari o ilmediatore può avvalersi di esperti iscrittinegli albi dei consulenti presso i Tribunali.Se si raggiunge un accordo, il mediatore elaboraun processo verbale al quale è allegato il testostesso dell’accordo; tutto viene depositato pressola segreteria dell’organismo e ne viene rilasciatacopia alle parti che lo richiedono. L’esecutività delverbale di accordo è omologato, su richiesta diparte e previo accertamento della regolarità for-male e della non contrarietà all’ordine pubblico oa norme imperative, con Decreto del Presidentedel Tribunale nel cui circondario ha sede l’orga-nismo. Esso costituisce titolo esecutivo per l’e-spropriazione forzata, per l’esecuzione in formaspecifica e per l’iscrizione di ipoteca giudiziale. Incaso di mancato accordo tra le parti, il mediatorepuò formulare una propria proposta di concilia-zione. In caso di mancata partecipazione senzagiustificato motivo al procedimento di mediazio-ne, il Giudice può desumere argomenti di provanel successivo giudizio.Il D.lgs ha anche previsto i costi della mediazio-ne che sono proporzionali al valore della lite va-riando da un minimo di € 65, per ciascuna par-te, per liti di valore fino a € 1.000, ad un massi-mo di € 9.200, sempre per ciascuna parte, perliti di valore superiore a € 5.000.000; inoltre so-no previsti variazioni in più o in meno in base adalcune variabili previste dal D.lgs. Gli importi de-vono essere corrisposti almeno al 50% primadell’inizio del primo incontro tenendo presenteche all’atto della presentazione dell’istanza laparte richiedente deve versare un importo di €

40 che la parte chiamata alla mediazione verse-rà al momento dell’adesione al procedimento.Nelle spese sono compresi gli onorari del media-tore (anche se esso dovesse cambiare in corso diprocedimento) e di eventuali ausiliari o di con-sulenti tecnici e sono indipendenti dal numerodegli incontri svolti.Analizzata in linea generale la disciplina dell’isti-tuto, ci si chiede: vista la difficoltà, specificità e,purtroppo, l’entità delle materie oggetto di media-zione obbligatoria, non sarebbe stato più oppor-tuno prevedere una maggiore qualificazione especializzazione per i mediatori che si troverannoad affrontare le diatribe in corso tra le parti?La previsione legislativa può apparire, infatti,troppo generica nell’individuare gli obblighi e idoveri dei mediatori senza preoccuparsi di ri-chiedere agli operatori del settore una compe-tenza specifica sulle questioni che sono chiama-ti ad affrontare.In particolar modo, ripensando alle materie og-

getto di (obbligatoria) preventiva mediazioneunita alla mancata richiesta di specifica qualifi-cazione dei mediatori, si corre il rischio di nonsfruttare appieno le potenzialità del procedi-mento: è infatti chiaro che una diatriba riguar-dante disaccordi tra condomini di uno stabile siadi più facile conciliazione – o meglio di diversoapproccio – rispetto a una delicata questione diresponsabilità medica. In tale ultimo ambito, in-fatti, i diritti, i valori e le responsabilità in giocosono troppo importanti per essere trattati allastregua di questioni più prosaiche e, nel caso incui il mediatore non sia preparato e competente,pare difficile ipotizzare una pacifica soluzionedella controversia.A seguito di tali riflessioni parrebbe pertanto au-spicabile l’introduzione da parte del legislatoredi norme specifiche per la selezione dei media-tori e che la preparazione di ciascuno di essi siadifferenziata a seconda dell’ambito di operativi-tà: sul punto si guarda con particolare preoccu-pazione alle varie scuole e società di mediazioneche stanno sorgendo.Chiaramente, queste sono solo le prime impres-sioni sul provvedimento di nuova istituzione: at-tendiamo di poterne analizzare la concreta at-tuazione per specificare le valutazioni e poterconsigliare i nostri iscritti sulla miglior soluzio-ne strategica di gestione della lite.Al momento la partecipazione al procedimentoin esame pone non poche perplessità e dispiaceconstatare come una riforma certamente utileper le soluzioni di molte controversie civili, pos-sa risultare inutile a frenare l’incremento dellaresponsabilità medica in Italia.La mediazione rappresenta, senza dubbio, unnuovo strumento e una nuova sfida per cercareuna soluzione ai conflitti in un settore così deli-cato come quello della responsabilità medica.Ciò non vuol dire che la risoluzione attraverso lamediazione sia sempre la “migliore”. Significasoltanto prendere atto che oggi esiste nel nostroordinamento un altro ed ulteriore strumentoper la risoluzione delle controversie. Si puòquindi pensare che valga la pena di provarlo sulserio, prima di compiere eventualmente l’esca-lation verso il contenzioso.Ci sono medici che stanno affrontando i corsi diformazione per accedere alla funzione di media-tori: ma quale paziente si rivolgerà ad un medi-co per risolvere la propria richiesta di risarci-mento? Forse preferirà altre sedi a lui più vicine?O forse più “sicure”?Certamente l’AAROI-EMAC effettuerà una co-stante ed approfondita analisi di tutti coloro chesi proporranno nella funzione di mediatore mo-nitorandone i comportamenti, le decisioni e ilrispetto dei doveri legislativamente previsti.

MaurizioGreco

CURARI PER CURAREContrazione e paralisi. La contrazione delle risorse, umane e fi-nanziarie, può portare alla paralisi delle iniziative, sia aziendali,che personali.Per bloccare la contrazione dei muscoli, in anestesia, si usano icurari. Per bloccare la paralisi farmacologica si usano le misceledecurarizzanti.La contrazione dei muscoli è vitale. Se, però, sei contratto, sei te-so durante un atto medico o durante una prova d’esame, la cosaè negativa. Proprio come quando sono contratte le risorse, siaeconomiche, che fisiche, o psichiche, o spirituali.Esistono i curari per decontratturare questo tipo di contrazioni?Sarebbe bello inghiottire due capsule di curaro selettivo per latensione nervosa e rilassarsi dopo una latenza di 30 o 40 secon-di: una succinilcolina psicoattiva per os!Oppure una tubocurarina, con lungo onset e con altrettanto lungadurata d’azione, che blocchi la contrazione delle risorse per il no-stro SSN. Una iniezione in vena oppure – se sono finite le siringhe– un soffio nella cerbottana. Ma, questo lo insegnano in Speciali-tà? Credo di no. E allora cerchiamo tra gli immigrati del Sud Ameri-ca. Un indio proveniente dalle foreste dell’Amazzonia dovrebbe fa-re il badante del Direttore Amministrativo: quando iniziano le con-

trazioni, impugna il suo lungo tubo e scaglia la freccia imbevuta disucco paralizzante tra le fibre muscolari del budget aziendale. Cosìil budget molto presto rallenterebbe la sua discesa e la sua fuga.Una fuga alla ricerca disperata della tana-rifugio nascosta tra leliane della giungla contrattuale e tra le sabbie mobili dell’immobili-smo. I dirigenti-medici-peones potranno finalmente raggiungere lecarni flaccide del budget atterrato, che non sono per nulla veleno-se, ma si possono usare per alimentare strutture anemiche e side-ropeniche. Le rivitalizzerà il ferro contenuto nelle monete dei fondi.Quali fondi? I fondi nascosti nelle viscere di quel misterioso anima-le che gli indigeni chiamano servizio economale.La contrazione, a questo punto, è stata risolta.Ma con la paralisi non si scherza. Come si fa a far contrarre i mu-scoli di un ente pluri-plegico? La prostigmina ha un effetto para-dosso: è pro-stigmate, cioè aumenta le ferite dell’azienda. Il ma-nager, a causa dell’immobilità e della scarsa circolazione di ideee di incentivazioni, ha decubitato il fondo-schiena ma ha anchedecapitato il fondo delle prestazioni aggiuntive.La paralisi peggiora. Sono ormai colpiti i muscoli respiratori emanca il fiato all’azienda. Bisogna passare alla ventilazione auto-matica. Pressione continua (sul Direttore) o volume (d’affari)

controllato? Metodiche invasive o non invasive? Una mascheraCPAP sembrerebbe la più indicata. Per non farsi riconoscere. Vo-gliamo evitare il crack? Si faccia subito la crackeotomia. Percu-tanea, secondo Fantoni, o Sacconi.In questo pandemonio neuro motorio l’Anestesista Rianimatorenon si fa problemi. E’ l’unico specialista che sa gestire ogni tipodi muscoli, anche quelli di chi vuole mostrarli, i muscoli, ma or-mai non fa più paura ai colleghi, esperti dosatori di miorilassantie decurarizzanti.Proprio per questo dovremmo infondere, in chi ci lavora accanto,farmaci e preparati attivo-litici e pro-attivi, come le nostre succi-nilcoline e prostigmine. Infondere tranquillità e sicurezza. Natu-ralmente secondo le giuste posologie: essere dolci e miti con itropo tesi, salati e decisi con i troppo distesi.Il tono muscolare dei vertebrati è un continuo equilibrio di forzeche si contraggono e si rilassano. In ogni istante della nostra vi-ta. E tutto scorre. Actina, miosina, acetilcolina, adrenalina. Iltempo, le stagioni.Un anonimo poeta ha scritto: “Conta i fiori del tuo giardino, mai lefoglie che cadono”.

Gian MariaBianchi

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Governo clinicoI Sindacati medici chiedono una revisione del testo in esame

Al Presidente della Commissione Affari Sociali Camera dei DeputatiAl Relatore del Disegno di Legge

Ai componenti la Commissione Affari Sociali Camera dei DeputatiAi Responsabili Sanità dei Partiti

LORO E-MAIL

Roma 15 aprile 2011 Prot. n. 192/2011/snrm

Le organizzazioni sindacali della Dirigenza Medica e Veterinariadel Ssn sottopongono alla attenzione delle SSLL alcune riflessionisul ddl “Principi fondamentali in materia di governo delle attivitàcliniche per una maggiore efficienza e funzionalità del Serviziosanitario”, all’esame della Commissione Affari Sociali.I presupposti e gli obiettivi che rendono utile, e necessario, un in-tervento legislativo in materia, più volte enunciati dai proponenti,quali una più netta separazione tra politica e sanità, la individuazio-ne di nuovi equilibri nelle aziende sanitarie tra valori professionalie logiche organizzative nonché la ridefinizione di ruolo e responsa-bilità del Medico sono pienamente condivisi dai sottoscritti.Le Organizzazioni Sindacali non possono, però, fare a meno di re-gistrare che i contenuti del testo, così come formulati, rispetto allaodierna gravità e complessità del disagio dei Medici all’interno delsistema sanitario, appaiono, quando non peggiorativi, insuffi-cienti rispetto ai problemi che pure si dice di volere risolvere.La sentenza n. 1873/2010 della IV Sezione Penale della SupremaCorte di Cassazione bene descrive il moderno paradosso del ruolodel medico nelle organizzazioni sanitarie: tanto piccolo e margi-nale, magari da controllare con sanzioni disciplinari, negli aspettiorganizzativi, quanto grande, centrale ed esclusivo nelle sue fun-zioni di garanzia del cittadino e di responsabilità sull’efficacia e si-curezza dell’intero sistema delle cure e nella tutela dei diritti co-stituzionali da questo protette.La cornice legislativa degli assetti organizzativi del SSN, che nonimpedisce alla politica di invadere la sfera della sanità né a certacultura aziendalista di minimizzare i valori della professione me-

dica, si è tradotta in una rigida catena di comando che tutto ha sa-crificato sull’altare del pareggio di bilancio, senza nemmeno rag-giungere l’obiettivo, come il disastro dei conti dimostra. Le Azien-de Sanitarie adottano regole di ingaggio sempre più radicate in unefficientismo gestionale che esercita un controllo pressoché asso-luto dei Medici, privi di un coinvolgimento operativo nei percorsiorganizzativi, considerati solo come costosi fattori di produzione.Evidente il conflitto, latente o manifesto, tra i loro obblighideontologici, che la Magistratura sempre più frequentemente ri-chiama, e le regole del sistema.Un nuovo modello gestionale deve, allora, originare dalla idea delgoverno clinico nata, ormai molti anni fa, per reclutare le compe-tenze, le autonomie, le responsabilità e i valori dei professionisti al-le logiche ed agli obiettivi del management aziendale, per contrasta-re una cultura che nelle organizzazioni sanitarie riduce i Medici allastregua di macchine banali ed anonime, rinunciando alle lorocompetenze e professionalità. La sfida della sostenibilità economi-ca, sociale, etica e tecnico-professionale di un sistema sanitarioequo, accessibile ed efficace richiede da una parte di ri-definire ru-olo e responsabilità del Medico, il cui compito fondamentale è go-vernare le cure , dall’altra di disegnare l’integrazione delle compe-tenze e dei poteri nelle aziende sanitarie anche attribuendo agli or-ganismi rappresentativi dei professionisti reali margini di autono-mia e responsabilità per orientare e supportare il managementaziendale nelle scelte tecniche. Una governance integrata, che indi-vidui procedure di selezione e verifica delle carriere meno discre-zionali ed autoritarie, sottraendole, a cominciare dalla nomina deiDirettori di struttura, al puro rapporto fiduciario con il DG, e quindialle incursioni della politica, per valorizzare la valutazione profes-sionale anche ai fini del rinnovo degli incarichi.Sono questi, a nostro parere, principi fondamentali e presuppostidel “governo clinico”, inteso come espressione di un sistema plu-ridisciplinare e pluriprofessionale di indirizzo e governo delle atti-vità tecnico sanitarie finalizzato all’efficacia, appropriatezza e si-curezza delle prestazioni, pur nell’ambito di risorse definite, cheesigono un sostanziale cambio di paradigma culturale e politico.

Il testo in esame appare, invece, limitarsi a dettare norme di fun-zionalità delle aziende sanitarie lambendo solo il nocciolo delproblema. Il risultato di tante discussioni è, insomma, una legge,forse non priva di qualche merito, ma del tutto inadatta alla solu-zione dei problemi che ne sono alla origine.Infine, la determinazione della età di quiescenza non può essereavulsa da quella dell’età di ingresso nel sistema, pena un irrigidi-mento delle carriere ed un ulteriore contributo all’invecchiamentodella categoria. Ci sembrano maturi i tempi, e favorevole la occasio-ne, per restituire un ruolo formativo professionalizzante al SSN an-ticipando l’incontro tra mondo della formazione e mondo del lavo-ro, vista l’eccessiva lunghezza di un percorso che nega ai giovanimedici la massima tutela previdenziale. Anche in vista della annun-ciata, e ormai prossima, carenza di risorse professionali.Auspichiamo, pertanto, uno sforzo congiunto di rivisitazione deltesto in linea con queste considerazioni, condizione imprescindi-bile per il sostegno della categoria e premessa di un Patto che pas-si attraverso la definizione di una nuova cornice culturale,giuridica e amministrativa.Il ddl non sia l’ennesima occasione sprecata lungo questo percor-so, ma evidenzi il coraggio di aprire strade nuove.Restando a disposizione per qualsiasi ulteriore contributo, por-giamo distinti saluti.

Costantino Troise ANAAO ASSOMEDRiccardo Cassi CIMO-ASMDVincenzo Carpino AAROI-EMACMassimo Cozza FP CGIL MEDICIAldo Grasselli FVMGiuseppe Garraffo CISL MEDICIMauro Mazzoni FASSIDCarmine Gigli FESMEDRaffaele Perrone Donnorso ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICIArmando Masucci UIL FPL FEDERAZIONE MEDICI

Proposte operative della commissione FNOMCeOper la formazione universitaria pre laurea e specialistica

Gli Ordini dei Medici Chirurghi edOdontoiatri e la FNOMCeO, chiamatia rispondere della qualità dei profes-sionisti nella pratica professionale

quotidiana, chiedono un doveroso ascolto da par-te di tutti i responsabili istituzionali della Forma-zione Medica in merito alle numerose attuali pro-blematiche del sistema formativo nazionale.Numerose cause hanno determinato un indebo-limento del complessivo sistema universitarioitaliano: a) bassa percentuale di PIL investito inricerca e alta formazione (1%); b) bassa percen-tuale italiana della popolazione studentesca uni-versitaria rispetto alla popolazione generale nel-l’ambito dei Paesi industrialmente avanzati; c)autonomia degli Atenei esposta a disomogeneitàdi contesti sociali ed economici; d) riduzione delFFO degli Atenei e ricarico sugli Atenei dei costidi progressione delle carriere; e) restrizioni nelreclutamento docente per blocchi ricorrenti neiconcorsi; f) riassorbimento delle risorse da tur-nover per coprire le spese di funzionamento; g)destinazione delle risorse disponibili in favoredelle progressioni di carriera rispetto alreclutamento; h) “brain drain” passivo di circa3.000 laureati/anno, con punte fino al 7% deilaureati/anno dei laureati.In questo ambito, la fragilità del prodotto forma-tivo delle Facoltà di Medicina sia a livello di Corsidi Laurea che di Scuole di Specializzazione e diDottorati di Ricerca, potrà essere corretta non danuovi finanziamenti ma solo da azioni tese adun sostanziale miglioramento dell’organizzazio-ne complessiva dei percorsi di Studio, utilizzan-do le risorse finanziarie, culturali, tecnologiche,strutturali disponibili.Considerato tale obiettivo, le capacità formativedel Sistema Sanitario non vengono sufficiente-mente valorizzate. Inadempienze, carenze ed er-rori caratterizzano gli assetti delle sedi di forma-zione per i Corsi di Laurea (Aziende Ospedalie-ro-Universitarie), la mancata attivazione dellereti formative delle Scuole di Specializzazione, lagenericità dei contenuti formativi offerti in temadi Medicina del Territorio (non riconosciuta co-me disciplina), l’eterogeneità interregionalenell’organizzazione dei Corsi triennali diMedicina Generale.

Una adeguata formazione Universitaria costitui-sce il prerequisito indispensabile per un compe-tente, tempestivo ed efficace esercizio della pro-fessione medica, non solo nei suoi contenutitecnici e direttamente operativi in ambito siaospedaliero che territoriale, ma anche nei suoivalori universali di solidarietà, socialità, comu-nicazione, progresso civile, innovazione, qualitàe crescita delle conoscenze.Il diretto monitoraggio dei processi formativi e deirisultati costituisce un essenziale obiettivo nazio-nale di governo, ai fini della corretta allocazione dinotevoli risorse, di attivazione di sinergie tra Isti-tuzioni eterogenee, di efficaci politiche sociali.Riteniamo pertanto indispensabile istituire unaConsulta Nazionale per la Formazione inMedicina, con funzione di Osservatorio e rac-cordo permanente dei processi, nella quale sia-no presenti i Ministeri interessati (Istruzione;Salute), la CRUI, la Conferenza dei Presidi delleFacoltà di Medicina e Chirurgia, la ConferenzaStato-Regioni, la Federazione Nazionale degliOrdini dei Medici e degli Odontoiatri.I punti programmatici sui quali la CommissioneFNOMCeO ritiene indispensabile intervenire inmaniera prioritaria tramite la suindicata Con-sulta, sono riassunti nei paragrafi successivi:

1) Programmazione dei fabbisogniLa programmazione degli accessi ai canali for-mativi delle Lauree Specialistiche in Medicina eChirurgia e Odontoiatria e Protesi Dentaria deveessere rivista. Entro i prossimi dieci anni vi saràun profondo cambiamento degli assetti (nuovibisogni di salute; nuovi modelli assistenziali),anche in termini numerici (quiescenze), dellaprofessione medica e odontoiatrica.I valori odierni del numero programmato perl’accesso a Medicina, serviti in passato a contene-re la pletora medica con norma europea, sono ba-sati su un generico calcolo delle capacità del siste-ma formativo universitario e della capienza del si-stema sanitario nazionale, rispettivamente para-metrate con il solo numero dei posti letto a re-sponsabilità universitaria. Un reale calcolo deifabbisogni deve essere messo in opera per rispon-dere alle esigenze emergenti del sistema formati-vo nella sua attuale configurazione. Provvisoria-mente, occorre consolidare un aumento del nu-

mero programmato del 10% per anno, per alme-no 5 anni. Vanno inoltre studiati ed adottati nuovicriteri di programmazione, parametrando le ef-fettive necessità assistenziali future, anche in fun-zione della capienza occupazionale del sistemasanitario e della effettiva pratica specialistica, rap-portati a parametri demografici consistenti di po-polazione (mortalità; natalità; invecchiamento;prevalenza ed incidenza di patologie; etc), a mo-delli di riorganizzazione sanitaria, a nuovi bisognidi salute, a obiettivi di salute pubblica, a sviluppodella ricerca scientifica indipendente.2) Valutazione del merito ai fini dell’accessoOccorre rivalutare la solidità e l’assimilazionedella preparazione storico- umanistica dei Can-didati, indispensabile nell’approccio medico aiproblemi di salute della persona umana. Nell’ul-timo anno di scuola superiore debbono essereistituiti corsi su discipline attinenti che aiutinogli studenti a valutare le proprie attitudini allaprofessione medica. Un’eventuale prova attitu-dinale di tipo psicologico, da individuare, po-trebbe essere utile per indirizzare lo studente.Gli Ordini dei Medici devono essere coinvoltinella preparazione di questi corsi. La valutazio-ne di tale percorso e la valutazione complessivadel Diploma di maturità debbono avere un pesoequilibrato nella valutazione di accesso. Lediscipline dei tests di accesso debbono esserecoerenti con il percorso formativo concluso econ i contenuti del corso da intraprendere.3) Corsi di LaureaÈ necessaria una revisione del Curriculum contassativa riduzione del numero degli esami e valo-rizzazione di prove multidisciplinari in itinere(es. progress test e valutazione sul campo). È ne-cessario ampliare la parte pratica di contatto conil malato (imparare facendo), individuando sediaggiuntive di insegnamento accreditabili (Ospe-dali di Insegnamento). È necessario estendere ilprogramma formativo alla Medicina del Territo-rio, attraverso nuove forme di convenzione conl’Università e la creazione di specifici Dipartimen-ti di Medicina di famiglia con compiti didattici e diricerca clinica. È necessario ampliare i contenutideontologici del curriculum, collegandoli ad ognigruppo di discipline nei rispettivi semestri di cor-so. È necessario attualizzare i contenuti umanisti-

ci del curriculum, finalizzandoli all’acquisizionedi “non technical skills” per mezzo di specificimoduli interdisciplinari.

4) Esami di statoOccorre rivedere le modalità di espletamentodell’Esame di Stato attraverso l’adozione di nuo-vi strumenti di valutazione aggiuntivi e determi-nanti (progress test; presentazione e discussio-ne di casi clinici seguiti durante il tirocinio). Incoerenza con quanto già acquisito in altri ambitiprofessionali, la Commissione di esame deveprevedere una rappresentanza adeguata dellaProfessione ed il sistema valutativo dei Candidatinonché la Presidenza della Commissione deb-bono essere liberi da conflitti di interesse.

5) Corsi di SpecializzazioneLa programmazione deve essere basata sui biso-gni di salute della popolazione, con estensionedegli analoghi criteri per l’ammissione ai corsidi laurea; le attività perseguite nel corso dellespecializzazioni debbono derivare da un realeincardinamento della Scuola nel tessuto sanita-rio accreditato ed incluso nel sistema formativo,raggiungendo così gli standards formativi previ-sti. Occorre potenziare le Scuole mediante Con-sorzi regionali ed interregionali, finalizzati al-l’ampliamento dell’offerta di eccellenza, alloscambio di esperienze ed all’omogenea distribu-zione territoriale delle risposte sanitarie. Occor-re individuare nuovi strumenti di flessibilitànella conversione tra le specialità, in funzione dinuove competenze e nuovi campi applicativiprofessionali.

6) Ricerca di baseSi raccomanda un’adeguata attenzione ai finan-ziamenti della ricerca di base al fine di garantireautonomia, indipendenza e sviluppo delle scien-ze mediche.La Commissione Programmazione Fabbisogni eFormazione Universitaria Pre Laurea e Speciali-stica della FNOMCeO ritiene che affrontare sulpiano professionale ed istituzionale le proble-matiche contenute nel presente documento siaessenziale ai fini del miglioramento del sistemaformativo e del suo adeguamento alle attualirealtà sanitarie nazionali ed internazionali.

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PresidenteGiuseppe Marraro

Vice PresidenteVincenzo Carpino

ConsiglieriFranco Marinangeli (Abruzzo)Antonio Maria Coviello (Basilicata) – Giovanni Maltese (Calabria)Aldo Barbati (Campania) – Paolo Gregorini (Emilia Romagna)Adriana Di Silvestre (Friuli, V. Giulia) – Danilo Celleno (Lazio)Claudio Spena(Liguria) – Paolo Notaro (Lombardia)Raffaella Pagni (Marche) – Romeo Flocco (Molise)Gian Maria Bianchi (Piemonte, Valle D’Aosta)Marcello Difonzo (Puglia) – Fernanda Diana (Sardegna)Emanuele Scarpuzza (Sicilia) – Adriana Paolicchi (Toscana)Giuseppe Capozzoli (Prov. Bolzano) – Daniele Dossi (Prov. Trento)Sergio Falconi (Umbria) – Fabrizio Lucchin (Veneto)

SegretarioUmberto Vincenti

TesoriereMaurizio Greco

Comitato ScientificoRaffaele Alvisi – Gian Battista Anguissola – Enrico CroceAntonio Fantoni – Pasquale Mastronardi – Alberto PesciGiustino Varrassi – Roberto Zoppellari

Comitato OrganizzatoreSergio Cercelletta – Adriana Di Silvestre – Amato De Monte

Gabriella Nadalin – Rodolfo Muzzi – Massimo NordioAlberto Peratoner – Paolo Nadbath

Coordinamento di SegreteriaClaudio Spada

Segreteria OrganizzativaSIAREDVia XX Settembre, 98/E – 00187 RomaTel. 06 47825272 – Fax 06 23328733e-mail: congresso@siared.it - web: www.siared.it

Sede del CongressoEnte Fiera – UDINE

IscrizioneL’iscrizione al Congresso deve essere effettuata compilando inogni sua parte la scheda, scaricabile dai siti www.aaroiemac.it ewww.siared.it e inviandola, unitamente alla copia del relativo bo-nifico bancario, per posta prioritaria a: Segreteria NazionaleS.I.A.R.E.D.-A.A.R.O.I.-EM.A.C. – Via XX Settembre, 98/E –00187 Roma o per fax al numero 06.23328733.Si ricorda che il 30 maggio 2011 scade il termine per la pre-iscri-zione. Dopo tale data sarà possibile iscriversi solo in sede con-gressuale.

Quote di iscrizioneEntro il 31 marzo 2011�Soci SIARED, AAROI-EMAC: € 200,00�Non Soci: € 300,00� Infermieri: € 80,00�Altre categorie: € 80,00�Specializzandi: ingresso liberoDopo il 31 marzo 2011�Soci SIARED, AAROI-EMAC: € 250,00�Non Soci: € 350,00� Infermieri: € 100,00�Altre categorie: € 100,00�Specializzandi: ingresso libero

L’iscrizione al Congresso dà diritto a:�Kit congressuale�Partecipazione ai lavori scientifici�Partecipazione agli eventi ECM e rilascio dei crediti formativi�CD degli Atti del Congresso�Attestato di partecipazione�Coffee break durante i lavori�Colazione di lavoro�Per la cena sociale del 10 giugno 2011(è richiesto un contributo

di 20,00 euro)�Parcheggio gratuito dell’auto.

CancellazioneIn caso di rinuncia pervenuta per iscritto entro il 30 aprile 2011sarà rimborsato il 50% della quota di iscrizione versata. Dopo taledata non si effettuerà alcun rimborso.

Prenotazione alberghieraLe prenotazioni alberghiere saranno gestite da Key Congressi,con sede in Piazza della Borsa, 7 – 34121 TRIESTETel. 0432.881204 – 040.660352.

Area espositivaPer tutta la durata del Congresso sarà allestita un’area espositivadi circa 1.000 mq alla quale possono partecipare Aziende Farma-ceutiche, Aziende produttrici di Apparecchiature Elettromedicali eCase Editrici Scientifiche.

Abstract per Poster e Comunicazioni libereIl Congresso prevede la presentazione di contributi scientifici ri-guardanti l’Anestesia, la Rianimazione, l’Emergenza, il Dolore, laTerapia Iperbarica e le Scienze affini.Gli Abstract, sia per le Comunicazioni libere che per i Poster, do-vranno essere trasmessi entro il 31 marzo 2011 tramite postaelettronica all’indirizzo: abstract@siared.it.Saranno accettati solo Abstract presentati da Autori regolarmenteiscritti al Congresso.

Traduzione simultaneaÈ previsto un servizio di traduzione simultanea durante le sessionicon gli ospiti stranieri.

Crediti ECMPer tutti gli eventi congressuali è stato richiesto al Ministero dellaSalute l’accreditamento ECM per la figura professionale “Medi-co” disciplina di riferimento “Anestesia, Rianimazione, Emergen-za e Area Critica”.Per accedere alle sale in cui si svolgono gli eventi ECM bisogneràutilizzare la Smart Card AAROI-EMAC.Per i Colleghi non in possesso della Smart Card AAROI-EMAC è pre-visto il rilascio di una card provvisoria da ritirare presso la Segrete-ria e da restituire al termine dei lavori congressuali.

Certificazione dei Crediti ECMPoiché i Crediti possono essere assegnati solo dopo la correzionedelle schede di apprendimento, la certificazione dei Crediti otte-nuti dai singoli partecipanti sarà spedita dalla Segreteria Organiz-zativa entro tre mesi dalla conclusione del Congresso.

Attestato di partecipazioneL’attestato di partecipazione sarà rilasciato a tutti gli iscritti che nefaranno richiesta alla Segreteria, al termine dei lavori scientifici.

Centro proiezioniÈ possibile effettuare le presentazioni direttamente da computercon programma PowerPoint. Il materiale dovrà essere consegna-to al Centro proiezioni almeno un’ora prima dell’inizio della ses-sione per verificarne la corretta presentazione e dovrà essere riti-rato al termine della stessa.

Atti del CongressoTutti i contributi scientifici presentati al Congresso verranno pubblicatinegli Atti che saranno distribuiti in sede congressuale.

Scadenze da ricordare� 31 marzo 2011 – Invio abstract per Poster e Comunicazioni libere.� 31 marzo 2011 – Iscrizione al Congresso con quota ridotta.� 30 maggio 2011 – Prenotazione alberghiera.� 30 maggio 2011 – Scadenza del termine per la pre-iscrizione.

Informazioni e aggiornamenti relativi al Congresso sui siti:www.siared.it - www.aaroiemac.it

con il patrocinio di

Il Congresso è in fase di accreditamento presso la Commissione per la Formazione Continua in Medicina (ECM) del Ministero della Salute

Giovedì 9 GIUGNOPOMERIGGIO

Thursday 9 june, afternoon

12.00 – Apertura segreteriae accreditamento dei partecipanti

ESITI INDESIDERATI DEL TRATTAMENTOIN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA

UNINTENDED RESULTSOF ANESTHESIA AND INTENSIVE CARE THERAPY

14.30-14.45 – Registrazione partecipanti

14.45-16.15 – Sessione plenaria Plenary session(Sala Congressi)

14.45-15.15 – Lettura: Terapie inefficaci o pericoloseUseless or harmful therapies

Henry L. Halliday, Belfast, UK

15.15-15.45 – Lettura: Il sistema sanitario di emergenzae urgenza: gestire le criticità e gli effettiindesideratiHealth system of emergency and urgent care:manage the criticality and unintended results

Alberto Zoli, Milano

15.45-16.15 – Lettura: Il razionale del ritorno dell’ECMORationale of ECMO revival

Antonio Pesenti, Monza

16-15.16.30 – Pausa caffè

16.30-19.30 – Sessione parallela 1 Parallel session 1(Sala Congressi)

Differenti contesti cliniciDifferent clinical serttings

– La sfida per allineare sequenze di proteine di valore per ilpaziente. L’iniziativa “Global Human Proteome Project”The Challenge to Align Protein Sequences to Value for the Patient.A Global Human Proteome Project InitiativeGyorgy Marko-Varga, Lund, Sweden

– La medicina iperbarica: luci ed ombreHyperbaric medicine: lights and shadowsMarco Brauzzi, Grosseto

– Craniotomia a paziente sveglio: paziente monitoratoo anestesia controllata?Awake craniotomy: monitoring or controller anestesia?Massimiliano Saltarini, Udine

– Interazione tra farmaci ed effetti indesiderati:quali implicazioni legali per il medico?Drug interaction and unexpected pharmacologicalside effects: legal risks for doctor?Umberto Genovese, Milano

– Medici, infermieri, OSS, pazienti e famigliariin terapia intensiva: un difficile equilibrio di alleanzePhysicians, nurses, OSS, patients and relatives in ICU:difficult equilibrium of alliancesGiuseppe Naretto, Torino

16.30-19.30 – Sessione parallela 2 Parallel session 2(Seconda Sala - 1º Piano)

In anestesiaIn Anesthesia

– Il risveglio durante la narcosi e i suoi rischiAwareness and correlated risksPasquale Mastronardi, Napoli

– Anestesia nel dipartimento d’emergenza:rischi dell’urgenzaAnesthesia in emergency department: risksGiorgio Berlot, Trieste

– Anestesia loco-regionale e analgesia:errore, insuccesso, dannoLRA and analgesia: error, not success, damageAdriana Paolicchi, Pisa

– Come migliorare la sicurezza in anestesiaMethod of improving safety in anesthesiaPaolo Gregorini, Bologna

– Anestesia a bassi, bassissimi flussie in circuito chiuso: pro e controLow, very low flow in anesthesia: pro and consAmato De Monte, Udine

16.30-19.30 – Sessione parallela 3 Parallel session 3(Terza Sala - 2º piano)

Il monitoraggio emodinamico in sala operatoriaHemodynamic monitoring in operating room

– Rischi nascosti del monitoraggio

Hidden risks of monitoringMarinella Astuto, Catania

– Monitoraggio mini-invasivo della portata cardiaca:vantaggi e limitiMini-invasive monitoring of cardiac output:advantages and limitsMaurizio Cecconi, London, UK

– Monitoraggio emodinamiconella chirurgia non cardiacaHemodynamic monitoring in non cardiac surgeryGiorgio Della Rocca, Udine

– Il catetere di Swan-Ganz 40 anni dopoSwan Ganz catheter after 40 years of usePaolo Feltracco, Padova

– Il monitoraggio neurofisiologicoe l’anestesista rianimatoreNeurophysiologic monitoring and anesthesist - intensivistPiero Di Pasquale, Rovigo

19.30-19.45 – Verifica apprendimento e valutazione evento

20.00 – Cerimonia inaugurale Opening Ceremony(Sala Congressi)

– Saluto da parte delle Autorità– Saluto da parte del Past-President

dell’American Thoracic SocietyDean Schraufnagel, Chicago, USA

– Saluto da parte del Presidente della Respiratory Society,Chinese Medical AssociationChunxue Bai, Shanghai, China

– Saluto da parte del Past-President della WFPICAndrew Argent, Cape Town, South Africa

– Saluto da parte del Presidente della FISMFranco Vimercati, Milano

Venerdì 10 GiugnoMATTINA

Friday 10 june, morning

8.00 – Apertura segreteria

DANNI NASCOSTI IN ANESTESIA,RIANIMAZIONE E TERAPIA DEL DOLORE

HIDDEN DANGERS IN ANESTHESIA,INTENSIVE CARE AND PAIN TREATMENT

8.15-8.30 – Registrazione dei partecipanti

8.30-10.00 – Sessione plenaria Plenary session(Sala Congressi)

8.30-9.00 – Lettura: Trattando una patologia grave:prima di tutto non arrecare dannoTreating critical illness: the importanceof first doing No Harm

Andrew Argent, Cape Town, South Africa

9.00-9.30 – Lettura: La comparsa di atelettasiae suoi effetti sull’ossigenazioneAtelectasia and its effects on oxygenation

Göran Hedenstierna, Uppsala, Sweden

9.30-10.00 – Lettura: Esiti non voluti ed imprevistiin anestesia loco regionaleUnexepcted and unintended outcomeof loco-regional anesthesia

Gabriella Nadalin, Pordenone

10.00-10.15 – Pausa caffè

10.15-13.15 – Sessione parallela 1 Parallel session 1(Sala Congressi)

Danni da ventilazioneHarm from ventilation

– Effetti indesiderati della broncoaspirazioneSide effects of bronchosuctioningAndrew Argent, Cape Town, South Africa

– Effetti emodinamici delle manovre di reclutamentoHemodynamic effects of recruiting maneuversGiuseppe Foti, Monza

– Danni alveolari da manovre di reclutamentoAlveolar damages of recruitment maneuversGöran Hedenstierna, Uppsala, Sweden

– Danni da posizionamento pronoSide effects of prone positioningDonata Ripamonti, Milano

– Percussive ventilation: a che punto siamodopo un decennio d'impiego?

Clinical ripercussion of high-percussive ventilation: a burning issueMassimo Ferluga, Trieste

10.15-13.15 – Sessione parallela 2 Parallel session 2(Seconda Sala - 1º Piano)

Danni nascosti da differente origineHidden dangers from different origin

– Effetti indesiderati da farmaci off-label e implicazioni legaliSide effects of off-label drugs and legal implicationsAntonella Piga, Milano

– Uso dell’albumina nel paziente settico: una reale possibilità?Albumine in sepsis: a true possibilityPietro Caironi, Milano

– Le piastrinopenia in corso di trattamento con eparinePiastrinopenia during heparine treatmentMarco Marietta, Modena

– Effetti desiderati ed indesiderati dell’ipotermiaPositive and negative effects of hypothermiaVincenzo Campanile, Trieste

10.15-13.15 – Sessione parallela 3 Parallel session 3(Terza Sala - 2º Piano)

Rischio clinico in terapia del doloreManagement of clinical risk in pain treatment

– Errore e sicurezza nella gestione del rischio clinicoin terapia del doloreError and safety managing the clinical risk in pain treatmentPaolo Andrian, Pordenone

– Rotazione degli oppioidi e eventi avversiOpioids rotation and side effectsPietro Fontana, Venezia

– Infusione intratecale ed eventi avversiIntratecal infusion and side effectsMarzio Bevilacqua, Venezia

– Nuove metodiche e tecnologie: rischi e vantaggiNew methodologies and technologies:risks and advantagesGenni Duse, Padova

– L’importanza di una normativa che identifichi il ruolodel terapista del dolore: la legge 38/2010Need for pain therapist regulation: law 38/2010Giovanni Pittoni, Padova

13.15-13.30 – Verifica apprendimento e valutazione evento

10.30-13.30 – Consiglio Direttivo della SIARED(Sala del Consiglio)

13.30-14.30 – Colazione di lavoro

Venerdì 10 GiugnoPOMERIGGIO

Friday 10 june, afternoon

PENSARE FUORI DAI SOLITI SCHEMI, NELLA PRATICA CLINICA

THINKING OUTSIDE THE BOX IN CLINICAL PRACTICE

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14.30-14.45 – Registrazione dei partecipanti

14.45-16.15 – Sessione plenaria Plenary session(Sala Congressi)

14.45-15.15 – Lettura: La simulazione per migliorarela sicurezza del paziente

Simulation to improve safety of the patient

Marcus Rall, Tübingen, Deutschland

15.15-15.45 – Lettura: Approccio peri-operatorio integratoper patologia rara

Perioperative integrated approach to a rare pathology

Yohann John, Bangalore, India

15.45-16.15 – Lettura: Riemergenza di malattie polmonariconsiderate scomparse: quali implicazioninella pratica clinica

Reappearance of lung pathologies considereddisappeared: implications in clinical practice

Dean Schraufnagel, Chicago, USA

16.15-16.30 – Pausa caffè

16.30-19.30 – Sessione parallela 1 Parallel session 1(Sala Congressi)

Tavole rotonde:Pensare fuori dai soliti schemi e simulazionein anestesia e rianimazioneThinking outside the box and simulationin anesthesia and intensive care

– Tavola rotonda 1Pensare fuori dai soliti schemi nella pratica clinicaRound Table 1Thinking outside the box in clinical practice

Andrew Argent, Cape Town, South Africa

Gyorgy Marko-Varga, Lund, Svezia

Pasquale Mastronardi, Napoli

Hendrick van Saens, Liverpool, UK

Jean-Luis Vincent, Brusseles, Belgium

Xiandong Wang, Shanghai, China

– Tavola rotonda 2La simulazione in anestesia e rianimazione in Italia:esperienze a confrontoRound Table 2Simulation in anesthesia and critical care

Giovanna Abate, Salerno

Raffaele Alvisi, Ferrara

Giuseppe Chiaramonte, Palermo

Claudio Launo, Genova

Carlo Ori, Padova

16.30-19.30 – Sessione parallela 2 Parallel session 2(Seconda Sala - 1º piano)

Il paziente politraumatizzato e neurolesoMultitrauma and neuro-damaged patient

– L’utilizzo dei vasopressori e il controllo pressorionel grave politrauma

Use of vasopressors and blood pressure controlin severe multitrauma patient

Giuseppe Nardi, Roma

– La gestione in emergenza del trauma del bacino:un approccio integratoTreatment of severe back trauma in emergency:integrated approach

Adriana Di Silvestre, Udine

– Come evitare il danno cerebrale secondarioda trattamenti incongruiSecondary brain damage: how to avoid it?

Romeo Flocco, Campobasso

– La prognosi del paziente neuroleso:il tempo è ancora galantuomo?Prognosis of neurotrauma patient: time is important?

Francesco Procaccio, Verona

– La medicina alternativa nel trattamentodel politraumatizzatoAlternative medicine in multi trauma patient

Marco Luchetti, Lecco

16.30-19.30 – Sessione parallela 3 Parallel session 3(Terza Sala - 2º piano)

L’ecografia è uno strumento indispensabile?Is echography absolutely necessary?

– Approccio al paziente politraumatizzato: TAC o Ecografia?Management of trauma patient: CT or echo?

Roberto Pozzi Mucelli, Verona

– “Renal Doppler Resistive Index” per la precoce diagnosidi ipoperfusione splancnica e del sanguinamentonel paziente politraumatizzatoRenal Doppler Resistive index for early detection of splanchnichypoperfusion and bleeding in politrauma patients

Francesco Corradi, Genova

– Ecografia nel paziente in insufficienza respiratoria:vantaggi e limitiEchography in patient in respiratory failure

Roberto Copetti, Tolmezzo

– Approccio diagnostico ecografico al paziente critico:dal territorio al Pronto SoccorsoEchography of high risk patient

Flavio Bassi, Udine

– L’ultrasonografia in ALR può ridurre gli errori e i danni?Ultrasonography in ALR: possibility of error and damage reduction?

Astrid Behr, Padova

19.30-19.45 – Verifica apprendimento e valutazione evento

16.30-17.30 – Consiglio di Bilancio dell’AAROI-EMAC(Sala del Consiglio)

17.30-18.30 – Consiglio di Bilancio della SIARED(Sala del Consiglio)

Sabato 11 GiugnoMATTINA

Saturday 11 june 2011, morning

8.00 – Apertura segreteria

CAMBIARE: QUANDO È NECESSARIO E QUANDO SI POSSONOAPPLICARE LE NUOVE METODOLOGIE

CHANGE: WHEN IT IS NECESSARY AND WHEN IT IS POSSIBLE TOINTRODUCE NEW METHODOLOGIES

8.15-8.30 – Registrazione dei partecipanti

8.30-10.00 – Sessione plenaria Plenary session(Sala Congressi)

8.30-9.00 – Lettura: Wireless Medicine: mito o realtà?Wireless Medicine: myth or reality?

Chunxue Bai, Shanghai, China

9.00-9.30 – Lettura: Applicazione della bioinformaticaclinica nella selezione dei biomarkerApplication of clinical bioinformaticsin biomarker selection

Xiangdong Wang, Shanghai, China

9.30-10.00 – Lettura: Il trapianto d’organo oggi: nuoveprospettiveUpdate on organ transplant

Alessandro Bertani, Palermo

10.00-10.15 – Pausa caffè

10.15-13.15 – Sessione parallela 1 Parallel session 1(Sala Congressi)

Le infezioni quali complicanzein Terapia Intensiva e Medicina CriticaInfection and complications in Intensive Careand Critical Care Medicine

– Trattamento delle infezioni da microganismi multi resistenti:cosa c’è di nuovo?Treatment of infection from multiresistent microrganismsFederico Pea, Udine

– Cateteri venosi centrali medicati: pro e controAntimicrobial impregnated central venous catheter: pro and contraMauro Pittiruti, Roma

– Il tratto digerente e il suo ruolo nella prevenzionedelle infezioni severeIntestinal tract and its role in prevention of severe infectionHendrick van Saene, Liverpool, UK

– Prevenzione della VAP da stafiloccocco aureometicillino-resistente (MRSA)Prevention of Stafilococcus aureus meticillin resistent VAPLuciano Silvestri, Gorizia

– Infezioni invasive da Candida albicans in terapia intensivaCandida albicans invasive infection in ICURaffaele De Gaudio, Firenze

– Uso delle immunoglobuline nella sepsi severa:quali evidenze e quali rischi?Immuglobulin in severe sepsis: evidences and risksMassimo Girardis, Modena

10.15-13.15 – Sessione parallela 2 Parallel session 2(Seconda sala - 1º piano)

Sistemi digitali innovativi in Medicinae Comunicazioni LibereInnovative digital systems in Medicineand Free Communications

– La sicurezza e la criticità del trasferimentod’immagini radiografiche on lineSafety and risk of on line radiological imaging transferFranco Vimercati, Milano

– Evoluzione dell’informatizzazione nella gestioneintegrata dei processi di sala operatoria:aspetti clinici, gestionali e organizzativiDeveloping of integrated computerized managementof complex processes in the operating room:clinical, organizational, administrative aspectFrancesco Lemut, Cuneo

– Una rete di formazione a distanza per migliorare la qualità delle cureA distance learning network to improve quality of careVincenzo Lanza, Palermo

– Documentazione in video streaming:tra didattica, formazione e medicina legaleVideo recordings in medicine: between teaching,education and legal aspectsAmato De Monte, Udine

Comunicazioni libereFree Communications

10.15-13.15 – Sessione parallela 3 Parallel session 3(Terza Sala - 2º piano)

Organizzazione e qualità delle curenel trattamento del dolore cronicoOrganization and quality of care in the treatmentof chronic pain

Con il Patrocinio di AISD, SICDe FONDAZIONE PROCACCI

– Modelli organizzativiOrganizational modelPaolo Notaro, Milano

– Indicatori di qualità in terapia del doloreQuality index in pain treatmentAniello De Nicola, Castellammare di Stabia, NA

– Diagnosi clinica e strumentaleInstrumental and clinical diagnosisAldo Barbati, Napoli

– Prevenzione del dolore cronico post-operatorioPrevention of post-operative chronic painFernanda Diana, Cagliari

– Timing dei trattamenti invasiviTiming of invasive treatmentSergio Mameli, Cagliari

– Effetti avversi degli oppiacei in trattamenti a lungo termineAdverse effects of opioids in long term treatmentAnna Maria Aloisi, Siena

13.15-13.30 – Verifica apprendimento e valutazione evento

10.30-13.30 – Consiglio Nazionale dell’AAROI-EMAC(Sala del Consiglio)

13.30 – Chiusura del Congresso Closing Remarks

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VENERDÌ 10 GIUGNOFriday 10 june

(Sala Convegni)

8.00 – Apertura della Segreteriae registrazione dei partecipanti

9.00-11.00 – Sessione 1

Area critica

– Lettura: Dal centro di simulazione all’area critica.Bilancio costo/efficaciaFilippo Marchese, Palermo

– Le infezioni crociate in ICUFrancesco Coiz, Elena Vanzo, Udine

– Dalla terapia intensiva all’assistenza domiciliareFabiana Matta, Cagliari

– La responsabilità dell’infermiere nel percorso perioperatorioMaria Cristina Schiesari, Rovigo

11.00-11.15 – Pausa caffè

11.15-13.15 – Sessione 2

Sala Operatoria

– Lettura: Ipotermia accidentale in sala operatoriaLuca Gri, San Vito al Tagliamento

– Le lesioni da malposizionamento durante anestesia generaleMonica Bulfon, Tolmezzo - UD

– Aspetti infermieristici della Day-SurgeryPatrizia Antona, Vercelli

– Proposta di protocollo integrato per la gestionedel donatore multiorganoAnnarita Durì, Elisa Mattiussi, Udine

13.30-14.30 – Colazione di lavoro

14.15-16.15 – Sessione 3

Abilità e professionalità

– Lettura: Non-technical skills in OR and ICUClaudio Spena, Genova

– L’infermiere specializzato: vantaggi e limitiDanilo Massai, Empoli

– Scenari di simulazione al servizio della formazione

professionaleGianluca Mazza, Magenta, MI

– Il training all’uso di nuove tecnologie e metodologieSilvana Giroldi, Chiavari, GE

16.30-16.45 – Pausa caffè

16.45-18.45 – Sessione 4

Conoscenze e competenze

– Lettura: Il paziente a rischio infettivoMarcello Difonzo, Bari

– Protezione dell'operatore nell’emergenza territorialeSalvatore d’Amico, Padova

– Eventi inattesi ed avversi nell’approccio infermieristicoal politraumaAlessandra Berini, Claudia Molaro, Udine

– L’emergenza pediatrica in un ospedale non pediatricoAnna Forte, Elena Pittini, Alessandra Zorzenon, Udine

18.45-19.00 – Verifica apprendimento e valutazione evento

19.00 – Chiusura del Convegno

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A tutti coloro che vogliono scoprireun Friuli Venezia Giulia speciale

Quando si è concretizzata la possibi-lità di organizzare il CongressoSIARED in Friuli Venezia Giulia hopensato che questa opportunità sidovesse cogliere per due motivi: il

primo era, logicamente, quello di poter dare lameritata visibilità al potenziale scientifico, cultu-rale ed organizzativo dei colleghi di questa Re-gione; il secondo, più intimo, era legato allaconsapevolezza che avrei potuto fare qualcosaper la Terra in cui vivo da trentun anni; un debi-to di riconoscenza dunque, ma soprattutto il pic-colo omaggio di una persona “innamorata” delposto in cui vive.Amo profondamente questa Regione, un po’ allavolta l’ho scoperta e continuo a scoprirla, a sor-prendermi del suo fascino, dei suoi tanti volti. Èuna terra dolce, segreta e a tratti aspra, con le ci-me dei monti addossate l’una all’altra, le vallistrette e ombrose, la zona collinare incantevole elaboriosa; con la campagna dalle molteplici sfu-mature di verde e la pianura, del granturco e deipapaveri, che finisce contro gli argini della lagu-na; col suo mare incorniciato dalle spiagge sab-biose e dalle coste a picco delle falesie; e con lecittà e con la storia e con la sua gente che di que-sta Terra, è una ricchezza grande. Vi invito a visi-tarla, questa Regione, a guardarla con occhi at-tenti ed a capirla. Io, per parte mia, non vorreivivere altrove.

ALCUNE IDEE PER IL SOGGIORNOPer la permanenza durante il periodo congres-suale o per il prolungamento del soggiorno, oltread optare per le classiche sistemazioni alber-ghiere in Udine (prenotabili attraverso la segre-teria organizzativa), esiste l’opportunità di usu-fruire di numerosi “bed and breakfast” cittadinia costi piuttosto contenuti. Un elenco di talistrutture è disponibile sul sito dell’AAROI EMAC.Da non sottovalutare l’idea di utilizzare anche inumerosi agriturismo delle zone limitrofe allacittà: vi si respira un’atmosfera assolutamenterilassante e, con l’auto, si raggiunge rapidamen-te la zona dell’Ente Fiera. Se poi volete fermarviuno o due giorni dopo il congresso, l’agrituri-smo è sicuramente un’ottima base da cui partireper gite e visite alle aziende dove acquistare i variprodotti tipici. Anche delle strutture agrituristi-che troverete una lista sul nostro sito internet.Per chi volesse rimanere in Regione dopo il con-gresso per una vacanza di alcuni giorni in monta-gna o al mare, vi indichiamo alcune possibilità:1. soggiorno nel Tarvisiano (circa 800 metri

s.l.m.) con possibilità di rilassanti e facili gite neiboschi e nelle malghe vicine;2. soggiorno in quota sul Monte Santo del Lus-sari (circa 1800 metri s.l.m.) per una vacanzadiversa, “più vicina al cielo” ed alle bellezzedelle vette;3. soggiorno marittimo a Grado, località dallenotevoli influenze asburgiche con un bel centrostorico di impronta veneziana, il porto e la possi-bilità di usufruire di molte attività organizzate,dalle escursioni in laguna alle cure termali;4. da valutare infine, come già accennato, lapossibilità di soggiornare presso uno dei tantiagriturismo; in particolare, nella zona del Col-lio, famosissima per i suoi vigneti, c’è la possi-bilità di affittare delle Vespe 125 con cui poterscorrazzare a piacimento lungo strade panora-miche e prive di traffico.

ALCUNE INFORMAZIONI SUI PROGRAMMI� È previsto un programma per gli accompa-

gnatori durante il periodo congressuale, cheè in fase di realizzazione. Si prevedono per-corsi cittadini e museali guidati e almenouna gita verso una o più località storicamen-te e artisticamente significative della Provin-cia di Udine.

� Questi luoghi del tutto unici (Villa Manin,l’Abbazia di Corno di Rosazzo, Aquileia, Civi-dale, San Daniele, tanto per fare qualche ese-mpio), possono essere raggiunti facilmenteanche da quanti decidessero di soggiornarein Regione ancora per alcuni giorni dopo ilcongresso.

� Sempre per coloro che possono prendersiqualche giorno di vacanza, sono state pianifi-

cate (coinvolgendo alcune persone assoluta-mente qualificate), un paio di situazioni forseparticolari, ma sicuramente allettanti: per icolleghi motociclisti un giro guidato lungo al-cune delle bellissime strade panoramiche del-la Regione; per gli amanti del mare delle usci-te in barca a vela. Abbiamo a disposizione duebarche di 10 e 11 metri, con skipper, per delleuscite giornaliere nelle acque antistanti Grado.

� Con la collaborazione della CONFCOMMERCIOdella Provincia di Udine abbiamo predispostola realizzazione di uno spazio per esposizionee vendita di alcuni prodotti tipici del Territorio.Relatori ed Ospiti potranno così acquistareprodotti di assoluta qualità da gustare a casa.

� Con la collaborazione dell’AGENZIA TURISMOFVG sarà predisposto un “corner” con perso-nale dedicato, per fornire tutte le indicazioniutili al prolungamento del soggiorno, alla visi-ta delle località di maggiore interesse turistico,a come raggiungere le Aziende produttrici del-le molte specialità locali: Prosciuttifici, Caseifi-ci, Aziende vinicole e dolciarie.

L’idea sintetizzata dalla frase: “Vieni in Friuli Ve-nezia Giulia a rifornire la tua dispensa e la tuacantina” è quindi una ulteriore opportunità danon sottovalutare.

Sergio Cercelletta

Sempre sul sitowww.aaroiemac.it

troverete links relativi a:

AZIENDE VINICOLE

Movimento Turismo Vino FVG

PROSCIUTTIFICI

CASEIFICI

AZIENDE DOLCIARIE

DISTILLERIE

La mostra “Il Giovane Tiepolo: la scoperta della luce” resta aperta durante i tre giorni del Congresso.

Due condizioni sono assolutamente ne-cessarie per produrre l’anestesia

spinale: la puntura della dura madre e l’inie-zione subaracnoidea di un agente anestetico.

(Gaston Labat 1922)

L’anestesia spinale (intratecale) è generalmenteconsiderata uno dei blocchi regionali più affidabili:la tecnica d’inserimento dell’ago è relativamentesemplice, con il fluido cerebrospinale (CSF), che dàun’indicazione chiara del corretto posizionamentodell’ago ed è il mezzo attraverso cui la soluzione dianestetico locale diffonde rapidamente. Tuttavia, lapossibilità di un insuccesso è nota da tempo, la cita-zione su riportata è presa dal lavoro di Gaston Labat,il ‘padre’ della moderna anestesia regionale.Le sue due condizioni per il successo, anche se forseun po’ semplicistiche, se riferite alle conoscenze at-tuali, costituiscono un punto di partenza per la valu-tazione del fallimento. Letteralmente la parola “in-successo” indica che è stata tentata un’anestesiaspinale ma non si è ottenuto un blocco; succedequesto, ma forse il risultato più frequente è che si ot-tiene comunque un blocco, ma questo è inadeguatoper l’intervento programmato. Pertanto l’inadegua-tezza può far riferimento a tre componenti del bloc-co: l’estensione, la qualità e la durata dell’effetto del-l’anestetico locale, spesso con un’inadeguatezza dipiù di uno di questi elementi. La maggior parte deiclinici esperti ritiene l’incidenza dell’insuccesso del-l’anestesia spinale molto bassa, forse inferioreall’1%. Tuttavia un’incidenza maggiore del 17% èstata riscontrata in un ospedale d’insegnamentoamericano, sebbene la maggior parte degli insuc-cessi sia stata ritenuta “evitabile”. Un’indagine pres-so un altro ospedale ha considerato inaccettabilequesta frequenza tanto alta, ed ha ottenuto una fre-quenza molto più bassa ma ancora importante del4%, e come principale fattore d’insuccesso un erro-re di valutazione. L’indicazione evidente è che è in-dispensabile un’attenzione ai dettagli, e che èpossibile ottenere una frequenza d’insuccesso in-feriore all’1%. La riduzione al minimo dell’insuc-cesso dell’anestesia spinale è il requisito indi-spensabile per usufruire dei vantaggi dell’aneste-sia spinale. E la prevenzione deve iniziare con lapiena conoscenza dei possibili errori in modo chepossano essere evitati nella pratica clinica.

In genere l’insuccesso del blocco è ascrivibile auno dei seguenti aspetti:tecnica di esecuzione, inesperienza (soprattuttoin assenza di un tutore esperto) e la mancata ap-plicazione di una tecnica meticolosa. Tuttaviaqueste categorie generali rivelano solo alcuni deitanti modi con cui una determinata anestesiaspinale può fallire all’interno di una delle cinquefasi dell’anestesia spinale: la puntura lombare,l’iniezione della soluzione, la diffusione del far-maco nel liquor, l’azione del farmaco sulle radicie sul midollo spinale, e la gestione successiva delpaziente. Queste problematiche sono state ben de-scritte quasi tutte in letteratura molto tempo fa e mol-ti clinici sembrano ignorare le problematiche coinvol-te. Per esempio la divisione di neuroscienzedell’Astra-Zeneca ha ricevuto 562 segnalazioni di di-fetto di prodotto in 6 anni precedenti il dicembre del2008, attribuendo il fallimento dell’anestesia spinalealla soluzione di bupivacaina inefficace. Quasi 1/3delle segnalazioni provenivano dal Regno Unito, macomunque sono arrivate segnalazioni da tutti le na-zioni dove il farmaco è in commercio. Tuttavia, leanalisi sul prodotto restituito hanno evidenziato cheesso rispondeva alle caratteristiche del farmaco.

MECCANISMO DELL’INSUCCESSOE LORO PREVENZIONE

Insuccesso della puntura lombareL’incapacità a evidenziare il liquor a volte descrittacome “rubinetto secco” è l’unica causa immediata-mente evidente del fallimento. Una possibile causateorica è un ago con un lume bloccato, ma è pocoprobabile con i presidi moderni. Tuttavia prima del-l’uso si deve controllare la corretta misura dell’ago edel mandrino e l’ago non deve essere avanzato sen-za il mandrino poiché il tessuto o i coaguli di sanguepossono ostruire gli aghi di calibro sottile usati at-tualmente. Al contrario l’insuccesso di una punturalombare è spesso secondario ad un cattivo posizio-namento del paziente o ad un errato inserimentodell’ago, entrambi fattori sotto il controllo dell’ane-stesita. Anomalie della colonna vertebrale (cifosi,scoliosi, calcificazione dei ligamenti, conseguenzedell’osteoporosi), obesità, e l’ansia del paziente,rendono più difficile sia il posizionamento del pa-ziente sia l’inserimento dell’ago, soprattutto neglianziani. Tuttavia la maggior parte delle difficoltà so-no riconducibili al mancato rispetto delle regole dibase, e una buona formazione clinica è la chiave delsuccesso.

PosizionamentoIl paziente deve essere posizionato su una superficierigida; occorre allontanare il più possibile le laminevertebrali e i processi spinosi con la massima fles-sione della colonna vertebrale, (compresa la regionecervicale), le anche e le ginocchia; si devono evitarerotazioni e curvature laterali della colonna; questeindicazioni si devono utilizzare nella puntura lom-bare sia in posizione seduta che laterale; la prima èdi solito la scelta più facile nei pazienti difficili, ma avolte è vero il contrario. Il ruolo dell’assistente nel-l’ottenere e mantenere il paziente in posizione cor-retta non deve essere sottovalutato.

Inserimento dell’agoSebbene l’identificazione accurata del punto d’inser-zione dell’ago possa essere difficile seguendo i repericlinici rappresentati di solito dal terzo spazio interver-tebrale, talvolta l’esame clinico può indicare che èpreferibile l’utilizzo di un altro interspazio. Tuttaviaoccorre stare attenti a non spostarsi troppo verso l’altoper evitare di danneggiare il midollo spinale.Con l’approccio mediano l’inserimento deve avveniresulla linea mediana nel punto di mezzo tra i processispinosi con lo stelo dell’ago perpendicolare alla schie-na su entrambi i piani. Piccole modifiche incremen-tali all’angolo dell’ago devono avvenire solo se s’in-contra resistenza all’avanzamento dell’ago; se com-pare resistenza, per prima cosa occorre eseguire un-’inclinazione cefalica dell’ago, e quest’inclinazionedeve essere assunta fin dall’inizio se il paziente non èin grado di flettere completamente la colonna (adesempio nella gravidanza a termine). Talvolta è ne-cessaria un’inclinazione caudale, mentre una leggeradirezione laterale è necessaria raramente. Tutti gliesperti raccomandano che l’anestesista debba avereuna buona conoscenza dell’anatomia spinale e deveassociarla alle modificazioni delle resistenze in modotale che mentre avanza l’ago abbia un’immaginementale su dove si trova la punta dello stesso.Queste indicazioni si applicano in modo aspecificonell’approccio mediano; alcuni tuttavia preferisco-no un approccio laterale soprattutto se i ligamentimediani sono molto calcificati. Però queste sonotecniche intrinsecamente più complesse. Tuttavia incaso di difficoltà occorre verificare l’applicazionedelle regole di base; assicurarsi che il paziente è inposizione corretta e che sia stata usata un’angolazio-ne e un’inserzione corretta.

AdiuvantiUn paziente calmo e rilassato è più facile che assu-ma e mantenga la posizione corretta: spiegare (pri-ma e durante il blocco), trattare con gentilezza, nonfare fretta sono comportamenti indispensabili nellagestione del paziente; una leggera premedicazionecon ansiolitici contribuisce molto a rilasciare il pa-ziente, l’infiltrazione con anestetico locale del puntod’inserimento dell’ago è efficace senza mascherare ipunti di repere, e deve comprendere l’iniezione siaintradermica che sottocutanea. Ottenere una posi-zione corretta è una sfida difficile in un paziente cheha male (ad esempio per una frattura d’anca) e è digrande aiuto la somministrazione sistemica di anal-gesici (endovena o per inalazione). Lo scopo da otte-nere è quello di rendere ottimale la posizione del pa-ziente e prevenire ogni movimento. Sono sufficientidei leggeri movimenti per allontanare la punta del-

l’ago dal suo obiettivo. I progressi nella tecnologiadegli ultrasuoni hanno raggiunto una condizioneper cui permettono di superare le difficoltà dellapuntura lombare, ma i medici devono essere con-sapevoli dei problemi e di come superarli.Falso successo della puntura lombareLa comparsa di liquido chiaro nel cono dell’ago e disolito la conferma finale che si è entrati nello spaziosubaracnoideo. Tuttavia, raramente il liquido chiaronon è liquor ma anestetico locale iniettato a boli perun’epidurale che si è dimostrata inadeguata per ilparto cesareo, o diffonde dal plesso lombare. Purtrop-po un test positivo per il glucosio nel liquido non con-ferma che questo liquido è sicuramente liquor, inquanto i componenti del liquido extracellulare diffon-dono rapidamente nel liquido iniettato nello spazioepidurale. Un’altra condizione, molto rara, dellacomparsa di liquido chiaro nel cono dell’ago, ma nonè una conferma del successo della puntura lombare,è la presenza di una cisti congenita dell’aracnoide.

Errore nella soluzione iniettataLa comparsa di liquido chiaro nel cono dell’ago è unprerequisito essenziale per l’anestesia spinale, manon garantisce il successo, che peraltro richiede chesia scelta e iniettata nel liquor una dose efficace dianestetico.

Scelta della doseLo studio dei numerosi fattori che influenzano ladiffusione intratecale della dose iniettata, nel rangenormalmente usato, ha solo un piccolo effetto sulladiffusione dell’anestetico, ma è molto più importan-te nel determinare la qualità e la durata del blocco.Peraltro la dose scelta può dipendere dall’anesteticospecifico utilizzato, la baricità della soluzione, la po-stura del paziente, il tipo di blocco desiderato e ladurata prevista dell’intervento. Pertanto la cono-scenza di fattori che influenzano la diffusione intra-tecale e l’esperienza clinica con una determinatapreparazione di anestetico locale rappresentano leguide più importanti per la scelta della dose efficace.Tuttavia la necessità di garantire un effetto adeguato,fa si che la dose iniettata nella tecnica del bolo singo-lo sia maggiore di quella strettamente necessaria;l’esperienza con boli subentranti in corso di aneste-sia spinale continua evidenzia chiaramente che so-no efficaci dosi più basse. Nel tentativo di minimiz-zare l’ipotensione, per esempio cercando di realiz-zare un blocco unilaterale, o una rapida mobilizza-zione postoperatoria, mediante una riduzione delladurata, molti clinici utilizzano dosi inferiori rispettoa quelle tradizionali (ad esempio 5-10 mg al posto di15 mg di bupivacaina iperbarica).Usata correttamente e in condizioni adeguate talidosi possono essere affidabili, ma il margine di erro-re è aumentato e l’effetto di altre problematicheconcomitanti (ad esempio la perdita della soluzioneiniettata) avrà un effetto importante sul rischio diun blocco inadeguato. Così diventa ancora più im-portante garantire che l’intera dose ridotta raggiun-ga il liquor e diffonda correttamente ricordando chelo spazio morto dell’ago trattiene una certa quantitàdel piccolo volume di partenza.

Perdita dell’iniettatoLa connessione Luer tra la siringa e l’ago è la primapossibilità di perdita della soluzione. Una varianteparticolare di questo problema è la perdita attraver-so un difetto di giunzione tra l’ago e il cono. Dato ilridotto volume usato, anche la perdita di sole pochegocce può causare una rilevante riduzione dellaquantità del farmaco che raggiunge il liquor e in talmodo la sua efficacia. Per evitare ciò, è stato permolto tempo insegnato che la siringa contenente lasoluzione da iniettare deve essere connessa molto

bene al cono dell’ago e quindi verificato che non cisia una perdita.Iniezione in un posto sbagliatoOccorre collegare molto bene l’ago e la siringa, maoccorre molta attenzione per evitare uno sposta-mento in avanti o indietro della punta dell’ago dallospazio subaracnoideo a quello epidurale, dove unadose spinale di anestetico locale può avere un effettoscarso o nullo.

L’aspirazione del liquor dopo il collegamento alla si-ringa permette di confermare il flusso del liquor epertanto che la punta dell’ago si trova in posizionecorretta, ma la stessa aspirazione può spostare lapunta, salvo che non sia eseguita correttamente, co-me anche la forza dell’iniezione del contenuto dellasiringa. Per prevenire in qualsiasi momento lo spo-stamento, è stato suggerito che una mano deve esse-re appoggiata saldamente contro il dorso del pazien-te e le dita usate per immobilizzare l’ago, mentre siusa l’altra mano per manipolare la siringa. Molti cli-nici raccomandano di aspirare il liquor dopo l’inie-zione per confermare che sia stata mantenuta unaposizione corretta, e alcuni sostengono che questamanovra dovrebbe essere fatta a metà dell’iniezio-ne, anche se nessuna di queste manovre ha dimo-strato di influenzare l’esito del blocco. Occorre pre-venire lo spostamento con qualsiasi tipo di ago, maquesto deve essere fatto soprattutto con gli aghi a“punta a matita” oggi ampiamente utilizzati per mi-nimizzare l’incidenza della cefalea dopo punturadurale. L’apertura in questi aghi è vicina alla punta,per cui anche solo un piccolissimo movimento al-l’indietro durante la connessione dell’ago può deter-minare l’iniezione epidurale, com’è stato rilevatonei primi momenti della diffusione di questi aghi.Le distanze coinvolte sono dell’ordine di uno o duemillimetri ma, com’è stato descritto per le perdite, lasomministrazione in un posto sbagliato anche solodi una piccola quantità di anestetico può avere deglieffetti importanti. Un altro problema con gli aghi apunta di matita è che l’apertura, essendo molto piùlunga di quella di un ago smusso di Quincke può es-sere posta a cavallo della dura in modo che partedella soluzione raggiunge il liquor e parte finiscenello spazio epidurale (fig. 2). Quest’effetto può es-sere aumentato dalla dura che agisce come un lem-bo valvolare sull’apertura dell’ago. Inizialmente lapressione del liquor spinge la dura verso l’esternoper cui l’aspirazione è efficace (fig. 3A), ma dopo l’i-niezione spinge la dura dentro e la soluzione è iniet-tata fuori posto (fig. 3B). Una possibile variante è co-stituita dal fatto che la punta dell’ago penetra nelladura ma è l’aracnoide che agisce come lembo valvo-

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INSUCCESSO DELL’AMeccanismi, trattam

Figura 1 – Numero annuale di comunicazionidi anestesie spinali inefficaci con bupivacaina

giunte all’Astra-Zeneca dal 2003 al 2008distribuito per regioni geografiche.

Figura 2 – Possibile posizione della punta dell’agoa punta di matita. Se è in posizione corretta

(immagine superiore) tutta la soluzione di anesteticolocale può raggiungere lo spazio subaracnoideo.Se la finestra di apertura è a cavallo della dura(immagine inferiore) una parte della soluzionepuò essere depositata dello spazio epidurale.

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lare per cui si ha un’iniezione subdurale (fig. 3C).Questa iniezione errata si ritiene sia la causa princi-pale di un’eccessiva diffusione durante un bloccoepidurale, ma un effetto simile si ritiene che si abbiadopo l’iniezione spinale, ed è una complicanzariconosciuta durante la mielografia.

L’iniezione subdurale è stata dimostrata la causa diun blocco non riuscito sia epidurale sia spinale. Qu-este eventualità sono errori di posizionamento im-possibili da individuare, al momento attuale, ma larotazione dell’ago di 360 gradi dopo la comparsa delliquor e prima del controllo con l’aspirazione è statasuggerita come una modo per minimizzare la possi-bilità che questo possa accadere, ritenendo che larotazione riduce il rischio che i bordi della membra-na si pongano a cavaliere dell’apertura.Inadeguata diffusione intratecaleLa diffusione intratecale di una soluzione di aneste-tico locale, anche quando è stata somministrata cor-rettamente, è stata descritta come capricciosa. I fat-tori che influenzano la diffusione sono molti, ma so-no importanti quelli che possono portare a una dif-fusione insufficiente.Alterazioni anatomicheLa diffusione intratecale è la conseguenza dell’inte-razione delle caratteristiche fisiche, la gravità e laconfigurazione del canale vertebrale. Alterazionianatomiche che interferiscono con la diffusionepossono essere note o sconosciute. Le curve dellacolonna vertebrale sono una componete importantedella diffusione della soluzione e tutte le alterazionicifosi o scoliosi possono interferire con la diffusione.La visita del paziente dovrebbe evidenziare se questopuò accadere, ma non è possibile prevedere se l’ef-fetto sarà un’eccessiva diffusione o un fallimento delblocco. Una possibilità molto rara, non evidenziabilecon la visita, è che i legamenti che supportano il mi-dollo spinale dentro la colonna vertebrale forminoun setto completo che costituisce una barriera lon-gitudinale e trasversale alla diffusione dell’anesteti-co locale. Questo può determinare la comparsa diun blocco completamente monolaterale o con diffu-sione verso l’alto insufficiente. La stenosi della co-lonna o altre lesioni patologiche possono limitare ladiffusione, l’efficacia o entrambi; in un caso è statoattribuito ad una precedente chemioterapia intrate-cale. Allo stesso modo, precedenti interventi chirur-gici all’interno del canale vertebrale possono deter-minare aderenze che ostacolano la diffusione dell’a-nestetico. Un’interessante anomalia ritenuta causadi una ridotta diffusione è costituita da una maggio-re quantità di volume nello spazio spinale. Studi si-

stematici successivi hanno evidenziato che il volu-me del liquor è il più importante fattore che deter-mini la variabilità interindividuale nella diffusionedella soluzione iniettata nello spazio spinale. È stataevidenziata una correlazione negativa tra il volumedel liquor e il livello superiore di blocco sensitivoraggiunto con la bupivacaina iperbarica con l’inie-zione eseguita sia in posizione supina sia seduta.Una variante di questo fattore è l’ectasia durale che ècostituita da un patologico slittamento della durapresente nei soggetti affetti dalla sindrome di Marfane in alcuni altre malattie del connettivo.

Densità della soluzionePer ottenere un’anestesia spinale efficace è necessa-rio che il clinico abbia una buona conoscenza dei fat-tori che influenzano la diffusione intratecale, soprat-tutto, ma non solo della densità della soluzione. Unasoluzione con una densità simile a quella del liquor(isobarica) può garantire il blocco degli arti inferioricon scarso rischio di blocco dei nervi toracici e conse-guente ipotensione. Tuttavia la soluzione isobaricadella bupivacaina, sebbene considerata isobarica ètalvolta di densità sufficiente per comportarsi comeipobarica soprattutto alla temperatura corporea. Neconsegue che la loro diffusione è molto meno preve-dibile di quella di una vera soluzione isobarica e tal-volta il blocco può non superare il primo o il secondometamero lombare se somministrato a una pazientenon gravida in posizione supina. Sebbene l’effetto del-le variazioni del volume del liquor non sia stato stu-diato con queste soluzioni, è probabile che questo fat-tore possa essere responsabile della variabilità inte-rindividuale. Le soluzioni con una densità maggioredi quella del liquor si spostano in modo netto sottol’effetto combinato della gravità e delle curvature dellacolonna vertebrale.Circa 100 anni fa, Barker, uno dei primi pionieri del-l’anestesia spinale nel Regno Unito, ha rilevato chel’aggiunta di glucosio all’anestetico permette di otte-nere un effetto più prevedibile. In condizioni normalicon un paziente posto in posizione supina dopo l’i-niezione di una preparazione iperbarica a livello lom-bare medio la soluzione può diffondere giù dallasommità sotto l’effetto della gravità per raccogliersinel punto più basso della curvatura toracica in mododa esporre tutte le radici nervose fino a quel livello aduna concentrazione efficace di anestetico locale. Tut-tavia se si esegue la puntura lombare al quarto inter-spazio lombare o all’interspazio lombo-sacrale, l’ane-stetico locale può essere bloccato al di sotto della cur-va lombare, soprattutto se il paziente si trova in posi-zione seduta durante l’iniezione e mantenuto in que-sta posizione per il tempo successivo. Si ottiene unblocco limitato ai segmenti sacrali così come avvienecon un catetere spinale introdotto causalmente. Perprevenire quest’effetto occorre evitare un livello d’i-niezione troppo basso, a meno che non si intende ot-tenere un blocco a sella.

Inefficacia del farmacoL’ultima possibile spiegazione del fallimento diun blocco spinale è che la soluzione iniettata rag-giunga i nervi desiderati, ma la soluzione è ineffi-cace, con diverse possibili spiegazioni.

Identificazione degli erroriLe preparazioni anestetiche sono presenti in solu-zioni acquose pronte per essere iniettate, per cuinon vi è il rischio di errore durante la preparazionedella soluzione stessa. Tuttavia altre soluzioni tra-sparenti come l’anestetico locale per l’infiltrazionedella cute e degli adiuvanti analgesici sono spessousate nello stesso carrello di preparazione sterile percui occorre prendere in considerazione la possibilitàdi un loro scambio nel caso di un blocco inefficace.

Il rischio di errori di somministrazione ha determi-nato un uso diffuso di etichette per siringhe d’ane-stesia, ma questo non è facile in un ambiente sterilerispetto a quello che si realizza su un carrello d’ane-stesia. È indispensabile un’attenzione ai dettagli,ma limitare il numero di fiale sul carrello per ilblocco (usando ad esempio lo stesso anestetico lo-cale per l’infiltrazione della cute e per la spinale)e utilizzare costantemente siringhe di dimensionidiverse per ciascun farmaco aiuta notevolmente.Incompatibilità chimicaMescolare due diverse preparazione di farmaci au-menta la possibilità d’inefficacia come conseguenzadell’interazione tra l’anestetico locale e gli adiuvanti.Sembra che gli anestetici locali siano compatibilicon la maggior parte degli oppioidi più comuni, tut-tavia sono disponibili pochi studi degli effetti dellaloro mescolanza e la situazione è meno chiara conaltri adiuvanti come la clonidina, il midazolam o al-tre sostante meno utilizzate. Sicuramente non sonodisponibili studi sulla stabilità di 3 o più sostanze semescolate insieme per l’uso spinale, pratica nonsconosciuta attualmente. La reazione chimica puòprodurre un precipitato, ma un’altra possibilità èdata dal fatto che il pH della soluzione dell’anesteti-co locale sia più basso di quello di partenza. Questopuò ridurre la concentrazione della frazione non io-nizzata, che è quella che diffonde nel tessuto nervo-so e, se la soluzione non si mescola bene con il li-quor, può determinare un riduzione dell’effetto.Soluzione anestetica inefficace.I vecchi anestetici locali, gli esteri, sono chimicamen-te instabili, per cui la sterilizzazione a caldo e unaconservazione prolungata, soprattutto in soluzioneacquosa, possono renderli inefficaci in conseguenzadell’idrolisi, per cui richiedono un’attenzione partico-lare. Sebbene i farmaci più moderni, le amidi, (lido-caina, bupivacaina, ecc.) sono molto più stabili epossono essere sterilizzati a caldo in soluzione equindi conservati per diversi anni senza perdita d’ef-ficacia, c’è un gran numero di descrizioni che attri-buiscono all’inefficacia del farmaco, il fallimentodell’anestesia spinale.Resistenza agli anestetici localiMolto raramente il fallimento di un’anestesia spina-le è stato attribuito a una resistenza fisiologica all’a-zione di un anestetico locale, sebbene le descrizionisiano aneddotiche. Ripetuti episodi di fallimento dianestesia dentale o di altre tecniche di anestesia lo-cale sono accompagnati da affermazioni che il pro-blema è dovuto alla mutazione dei canali del sodioche rende inefficace il farmaco. Tuttavia non è maistata descritta nessuna mutazione, e le descrizionicliniche degli episodi sono incomplete, omettendoin particolare di prendere in considerazione comespiegazione per la ‘resistenza’ non solo le cause notedi fallimento, ma anche il comportamento di un pa-ziente ansioso che preferisce l’anestesia generale.Sarebbero necessari studi molto dettagliati per poteraccettare come spiegazione del fenomeno la ‘resi-stenza’. Per inciso, qualsiasi paziente con una storiadi ripetuti fallimenti con l’anestesia locale deve esse-re gestito da un medico esperto.Insuccesso del trattamento successivoNon tutto il disagio o addirittura il dolore lamentatodal paziente, durante l’anestesia spinale è il risultatodi una somministrazione insufficiente. L’anestesiaspinale eseguita correttamente produce un bloccosomatico completo, e un blocco neurovegetativopiù intenso nella metà inferiore del corpo salvoche non sia stato eseguito un blocco più selettivo.Tuttavia, accertare che questo blocco si è realizzato èsolo una parte del processo perché occorre rilevarele componenti del sistema nervoso non interessatedal blocco e trattarle. In particolare, questo riguardalo stato di conoscenza durante l’intervento e le ‘sen-sazioni’ trasmesse attraverso i nervi non bloccati,fattori entrambi, che possono indurre il paziente adire che il blocco non è riuscito. Può darsi che nonsia questo il caso, ma la gestione del paziente non èstata ottimale se il paziente si lamenta quando ilblocco è buono come deve essere.Stare sdraiati in posizione supina e svegli non sonosensazioni piacevoli, anche per i soggetti più tran-quilli, e l’ansia da sola può essere causa di difficoltà.Inoltre i letti operatori sono progettati per facilitare ilchirurgo, non per il comfort del paziente e le stimo-lazioni intra-addominali possono causare stimola-zioni afferenti sulle fibre parasimpatiche non bloc-cate e del nervo frenico. Più ansioso è il pazientetanto più grande può essere l’effetto di questi fattorie con maggiore probabilità il paziente non sarà in

grado di controllare questa situazione, e sostenereche l’anestesia non è stata adeguata. L’aspettativadel paziente ha un ruolo importante, per cui unabuona valutazione preoperatoria seguita da un so-stegno dei pazienti da parte dell’anestesista durantel’intervento sono importanti per evitare questi pro-blemi, ma è anche utile un uso preventivo di sedativie analgesici per via sistemica. Una sedazione suffi-ciente a produrre sonnolenza o anche sonno, (conun monitoraggio appropriato) rappresenta rara-mente una controindicazione, e talvolta anche pic-cole dosi possono essere utili.

Valutazione del bloccoNegli ultimi anni è diventato quasi obbligatorio, si-curamente in ostetricia, valutare il livello del blocco,prima dell’inizio dell’intervento. Questa ragionevoleprecauzione può essere difficile se non impossibilein alcuni pazienti (ad esempio nel paziente demen-te con una frattura del collo del femore). L’eccessivaattenzione sulla valutazione del blocco può avere uneffetto negativo. Molti pazienti possono essere pre-occupati dell’efficacia dell’iniezione e questa preoc-cupazione può aumentare se la valutazione è inizia-ta troppo presto. La pratica abituale prevede la valu-tazione del blocco motorio mediante la capacità disollevare la gamba, seguita da valutazione del bloccosensitivo con stimoli quali un tocco leggero, il fred-do, o la puntura di un ago, ognuno dei quali ha ipropri sostenitori. Si consiglia di iniziare la valuta-zione dai metameri più bassi dove il blocco comparepiù rapidamente e si sposta verso l’alto. Dimostrarefin dall’inizio che il blocco è efficace, favorisce la fi-ducia del paziente; una valutazione troppo precoceottiene l’effetto contrario. Anche se non c’è una va-lutazione formale del livello del blocco, il medico de-ve essere fiducioso che si è ottenuto un blocco ade-guato. Stabilire che il livello del blocco è adeguatoper l’intervento programmato è spesso ritenuto si-nonimo di qualità di blocco sufficiente anche, maquesto non è sempre vero, se si applica uno stimolofreddo o una puntura d’ago.L’osservazione che il livello superiore del blocco rag-giunge alcuni dermatomeri sopra quelli che innerva-no il campo chirurgico (senza dimenticare le struttu-re più profonde) è un buon inizio, ma non garantisceche la qualità del blocco è sufficiente. Una punturanon vista dal paziente sulla zona dell’incisione chirur-gica può essere l’indicatore migliore dell’analgesiadella cute, e può essere rassicurante, se il blocco si èinstaurato lentamente. In effetti, è opportuno, soprat-tutto quando il paziente è cosciente, chiedere al chi-rurgo di fare lo stesso con una pinza dentata primadell’incisione chirurgica della cute, ma di nascosto esenza chiedere “ha male?”, mentre il paziente è di-stratto dalla conversazione e uno scambio di sguarditra chirurgo e anestesista è tutto ciò che è necessarioper iniziare un intervento chirurgico.

Catetere e tecnica combinataLa maggior parte delle anestesie spinali è realizzatacon un’iniezione singola e, com’è stato osservato,questo richiede alcuni controlli per verificare la suaefficacia per l’intervento. Per associare i vantaggi diun blocco rapido e intenso dell’anestesia spinale,sono state utilizzate sia l’anestesia spinale continuasia il blocco combinato spinale epidurale per au-mentare la flessibilità. Se i cateteri sono sistematicorrettamente, è possibile affrontare i problemi del-l’insufficiente diffusione, qualità e durata dell’ane-stesia, anche se possono ancora presentarsi moltidei possibili problemi tecnici sopra descritti.Per evitare questo è indispensabile non lasciare piùdi 2-3 cm di catetere all’interno della dura madre.Nella tecnica combinata, è frequente l’iniezione diun volume di anestetico relativamente ridotto pervia spinale, per cui i problemi relativi al mancatoraggiungimento dello spazio subaracnoideo sonopiù frequenti, ma almeno il catetere epidurale puòessere utilizzato nel tentativo di recuperare la situa-zione.

GESTIONE DELL’INSUCCESSOL’insuccesso di un’anestesia spinale crea notevolepreoccupazione sia per il paziente sia per l’aneste-sista quando si manifesta immediatamente, mapuò avere gravi conseguenze (cliniche e medi-co-legali) se il problema si evidenzia solo dopo l’i-nizio dell’intervento.Se si conoscono il tipo d’intervento e la sua durata, sideve utilizzare una tecnica diversa della normale ane-stesia spinale. L’anestesista tirocinante deve evitareun’eccessiva promozione della tecnica, soprattuttonei primi giorni di pratica senza un supervisore.Promettere che tutto si limita a un’iniezione non la-

ANESTESIA SPINALEmento e prevenzione

Figura 3 – Come si vede la duro o l’aracnoidepossono agire come una valvola a membrana

attraverso l’apertura dell’ago a punta di matita.Durante l’aspirazione (A) la dura e l’aracnoide sono

tirate indietro permettendo al liquor di entrare nel’ago.Durante l’iniezione la dura o l’aracnoide sono spinte

in fuori e l’anestetico locale entranello spazio epidurale e subdurale.

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scia spazio di manovra, piuttosto è opportunoproporre un’iniezione per ridurre il dolore e unaseconda per garantire la perdita di coscienza. Seun’anestesia spinale è in qualche modo ineffica-ce, le opzioni di gestione sono limitate, per cui, laprima regola è quella di fare tutti gli sforzi nellaprevenzione.

Prevenire è meglio che curareDopo aver deciso di eseguire un’anestesia spina-le, il blocco dovrebbe essere eseguito con meti-colosa attenzione ai dettagli, com’è stato in pre-cedenza indicato. Non s’insiste mai abbastanzasu questo punto.

Il blocco non riuscitoLa corretta gestione di un blocco non riuscitodipenderà dall’entità dell’inadeguatezza e dalmomento in cui diventa evidente. Pertanto, ilcontrollo del tempo d’inizio del blocco e la cor-retta interpretazione delle osservazioni sonoentrambe fondamentali. Più è lenta la compar-sa del blocco motorio o sensitivo, tanto maggio-re è la probabilità che il blocco sia inadeguato,per cui tanto più attenta dovrebbe essere la va-lutazione del blocco.Mentre l’insorgenza dell’anestesia spinale è ra-pida nella maggior parte dei pazienti, può esse-re lenta in alcune, così, la rilevazione del tempod’insorgenza dovrebbe essere sempre eseguita.Tuttavia, se la maggior parte del blocco previstonon si è manifestata entro 15 min, certamentesarà necessaria qualche manovra supplemen-tare. Le possibili manifestazioni, le loro spiega-zioni, e le modalità di intervento immediate so-no le seguenti:

1. Nessun blocco: è stata iniettata la soluzio-ne sbagliata, è stata iniettata nel posto sba-gliato, o è inefficace. La ripetizione dell’a-nestesia o la conversione ad anestesia ge-nerale sono le uniche possibilità. Se, dopol’iniezione, il paziente ha prurito impor-tante, è probabile che sia stato iniettato so-lo un oppioide.

2. Blocco buono con insufficiente diffusio-ne cefalica: il livello d’iniezione è statotroppo basso, anomalie anatomiche han-no limitato la diffusione, o una parte dellasoluzione è stata iniettata in un posto sba-gliato. Se è stata utilizzata una soluzioneiperbarica, flettere le anche e le ginocchiadel paziente e inclinare il tavolo a testa ingiù. Questa manovra raddrizza la lordosilombare, e mantiene una pendenza cefali-ca consentendo alla quota di soluzione“intrappolata” nel sacro di diffondere ul-teriormente. Una variante per lo stessoscopo, ma forse più adatta in ostetricia, èquella di mettere il paziente in decubito la-terale completo con la testa inclinata ingiù, cambiando il lato dopo 2-3 min. Se èstata utilizzata una semplice soluzione (edi solito leggermente ipobarica), può esse-re utile sedare il paziente ma attenzione al-la raccolta di sangue negli arti inferiori. Sel’iniezione attraverso un catetere spinaledetermina una diffusione insufficiente,non si dovrebbe iniettare una maggiorequantità della stessa soluzione, perché ladose ha un effetto scarso sulla diffusione

intratecale. Si deve agire sulla postura co-me descritto in precedenza, o deve esseresomministrata una soluzione con baricitàdiversa, oppure il catetere deve essere riti-rato prima di ripetere l’iniezione.

3. Blocco buono ma unilaterale: la causapiù probabile è il posizionamento, ma èpossibile che il legamento longitudinaleche sostiene il midollo abbia bloccato ladiffusione. Se l’intervento è sull’arto ane-stetizzato, il chirurgo deve sapere che l’al-tra gamba è sensibile, e il paziente deve es-sere rassicurato e controllato accurata-mente. In caso contrario, posizionando ilpaziente sul lato non bloccato se è statoutilizzata una soluzione iperbarica (o inposizione contraria per le soluzioni isoba-riche) si può facilitare la diffusione.

4. Blocco a macchia di leopardo: (Questotermine è usato per descrivere un bloccodi intensità adeguata, ma con estensionesensitiva e motoria incompleta): le causedi un blocco inadeguato sono numerose ecomprendono tutte quelle indicate in pre-cedenza, ma la spiegazione più probabile èche l’anestetico locale è stato sommini-strato almeno in parte fuori luogo, o che ladose somministrata è stata inadeguata. Sequesto diventa evidente prima dell’iniziodell’intervento, le scelte sono o la ripetizio-ne dell’iniezione spinale o l’uso di un’inte-grazione anestetica per via sistemica mag-giore di quanto non fosse previsto, que-st’ultima è la sola scelta dopo l’incisionedella cute. Potrebbe non essere necessarioil ricorso all’anestesia generale, alla seda-zione, o a farmaci analgesici, spesso suffi-cienti soprattutto quando l’ansia del pa-ziente è un fattore importante. L’infiltra-zione della ferita e di altri tessuti con ane-stesia locale da parte del chirurgo può an-che essere utile in queste situazioni.

5. Durata inadeguata: la spiegazione piùprobabile è che per uno dei più svariatimotivi una dose inadeguata di anesteticolocale è stata somministrata nel liquor. Inalternativa, la lidocaina (destinata all’infil-trazione della pelle) è stata scambiata conla bupivacaina, oppure l’intervento ha ri-chiesto più tempo del previsto. Un’integra-zione per via sistemica o l’infiltrazione conanestetico locale può permettere di anda-re avanti, ma spesso l’unica possibilità è dipassare all’anestesia generale.

Ripetizione del bloccoQuando in seguito all’iniezione spinale non sievidenzia alcun effetto, sembra ragionevole ripe-tere l’iniezione, stando attenti a evitare le possi-bili insidie. In tutte le altre condizioni, al di fuoridel fallimento completo, ci deve essere una certaquantità di anestetico locale nel liquor e ci si de-ve preoccupare di prender in considerazione di-versi possibilità:

1. Un blocco limitato si può manifestare perdiversi motivi, probabilmente anatomici,che impediscono la diffusione della solu-zione, e si può avere esattamente lo stessoeffetto con una seconda iniezione, che puòdeterminare una concentrazione di ane-stetico locale più alta vicino al punto d’i-

niezione. Sono state descritte lesioni dellacauda equina dopo l’anestesia spinalecontinua quando una diffusione molto li-mitata dell’anestesia è stata trattata con ri-petute somministrazioni piuttosto chemodificando altri fattori, e un problema si-mile è stato descritto dopo iniezioni ripe-tute attraverso l’ago.

2. Ripetere l’iniezione, soprattutto come ri-sposta a una qualità scarsa del blocco, puòdeterminare un’eccessiva diffusione, percui si ritiene che si debba usare una doseridotta per ridurre il rischio di questa pos-sibilità.

3. Un blocco di buona qualità ma unilaterale,può spingere a eseguire una seconda inie-zione in un punto diverso della colonna;tuttavia il rischio di somministrare una se-conda dose nello stesso punto è alto.

4. La presenza di ostacoli alla diffusione nel-lo spazio subaracnoideo può anche osta-colare la diffusione epidurale (e viceversa)per cui un tentativo di blocco epiduralepuò anche non avere successo.

5. Un blocco con una diffusione verso l’altoinsufficiente può essere risolto ripetendol’iniezione a un livello più alto, ma questotentativo andrebbe fatto solo se esiste unaforte indicazione all’anestesia regionale.

6. Un’ultima considerazione applicabile intutte le situazioni in cui si prende in consi-derazione di ripetere il blocco è che il tes-suto nervoso vicino è sotto l’effetto dell’a-nestesia per cui aumenta il rischio di trau-ma diretto dell’ago.

Solo alcune di queste problematiche descritte sirealizzano, la maggior parte resta nell’ambitodelle possibilità teoriche, ma tali preoccupazionirafforzano l’opinione che deve essere fatto ognisforzo per assicurare che la prima iniezione siacompletamente efficace.

Ricorso all’anestesia generaleCi sono molti modi con cui un blocco inadegua-to può essere ‘salvato’, ma c’è un limite al disa-gio e allo stress che un paziente può tollerare,per cui si deve prendere in considerazione l’ane-stesia generale se una o due misure di correzio-ne non hanno avuto effetto. Il buon senso e l’e-sperienza clinica sono di solito i migliori indica-tori di quando bisogna passare all’anestesia ge-nerale. Tuttavia, è molto meglio prendere la de-cisione il più presto possibile per non avere a chefare con un paziente gravemente in difficoltà.Naturalmente, spiegare poi perché la prima tec-nica scelta non ha avuto successo, può esseredifficile. Questa è un altro motivo per cui la pre-venzione (ottenere un blocco adeguato sin dall’i-nizio) sia l’approccio migliore, ma è anche unmotivo per non promuovere in modo esageratoil blocco regionale prima dell’intervento.Se l’anestesia generale è indotta a completare unblocco spinale parzialmente efficace, la presenzadi un blocco del sistema simpatico renderà piùprobabile l’ipotensione.

Follow-up clinicoDi fronte a qualsiasi complicazione anestesiolo-gica la descrizione dei fatti dovrebbe essere com-pletamente documentata nella cartella aneste-

siologica. Il medico dovrebbe scusarsi con il pa-ziente fornendogli una completa spiegazione deifatti dopo l’intervento.Può essere molto utile dare al paziente una sintesiscritta dell’accaduto, anche se occorre prestare at-tenzione per evitare un eventuale ricorso medi-co-legale. Raramente, una diffusione insufficienteè stata causata da una lesione all’interno del cana-le vertebrale. Tuttavia, può essere opportuno cer-care sintomi e segni di malattia neurologica, econsultare un neurologo se c’è il sospetto di unaloro presenza.È durante il follow-up di un paziente in cui non èstato ottenuto nessun blocco, che la resistenzaall’anestetico locale può sembrare una spiega-zione interessante.

Valutare l’efficaciadell’anestetico localeDi solito l’anestesia spinale è una tecnica sem-plice ed efficace, ma un insuccesso si può verifi-care in qualsiasi momento nelle mani di qual-siasi medico, indipendentemente dall’esperien-za. Tuttavia se l’esecuzione è stata realizzata confacilità, come di routine, si può pensare che lapreparazione dell’anestetico locale non sia cor-retta, soprattutto se due o più di tali insuccessi sisono verificati nello stesso ospedale e in un breveperiodo di tempo. La preparazione più frequen-temente implicata è quella della soluzione iper-barica di bupivacaina (probabilmente perchéquesto farmaco è il più usato attualmente) conpreparazioni provenienti dai 2 maggiori produt-tori, Abbott e Astra-Zeneca. In realtà, la stabilitàchimica degli anestetici amidici e la modernaproduzione farmaceutica standardizzata fannosi che l’inefficacia del farmaco sia la causa pococredibile d’insuccesso dell’anestesia spinale,tuttavia resta una possibile causa che deve esse-re scartata.Come è stato suggerito, eseguire l’infiltrazionedella cute con la stessa soluzione utilizzata perl’iniezione spinale, dovrebbe dimostrare che es-sa è efficace. Se il problema persiste, la farmaciae il Servizio di Anestesia dell’ospedale devonoeseguire un controllo incrociato per valutare sealtri clinici dell’ospedale hanno rilevato gli stessiproblemi. Analogamente i distributori devonoverificare se altri ospedali riforniti con il prodottodello stesso lotto hanno avuto dei problemi. Sequest’indagine rileva che altri hanno utilizzato lostesso prodotto con buoni risultati, il medico de-ve prendere in considerazione i consigli di que-ste due grandi autorità, Lee e Atkinson, su “laspinale che non funziona”. Tutti i clinici occasio-nalmente hanno sperimentato dei fallimenti an-che se il blocco era apparentemente ben esegui-to. La valutazione critica evidenzia di solito qual-che problema nella tecnica di esecuzione.In 1907 Alfred E. Barker ha scritto che per averesuccesso con l’analgesia spinale è necessario”entrare con certezza nel sacco durale con lapunta dell’ago, e somministrare attraverso que-sto la dose completa di anestetico locale diretta-mente e senza ostacoli nel liquor al di sotto deltermine del midollo” (Barker,1907). La manca-ta osservanza di qualcuno di questi dettagli rap-presenta la causa più frequente di insuccesso.

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Una collega anestesista muore per il rifiutodella sorella di donarle il midollo

La brutta fine di questa storia era già scritta nell’ultimatelefonata di Paola alla sorella Luisa, ai primi di no-vembre: “Se non mi aiuti tu, non arriverò a Natale, ri-pensaci, ti prego...“. Domani è Natale, e Paola non c’ è

più. E’ Natale ad Auckland, Nuova Zelanda, da dove Paola Favaret-ti, medico anestesista rianimatore, un marito e una figlia, chia-mava quel giorno di novembre, chiedendo aiuto all’unica personache avrebbe potuto salvarla. E’ Natale anche a Padova, dove viveLuisa Favaretti, che ha un marito, insegna ai bambini delle ele-mentari e quel giorno di novembre oppose l’ennesimo e definiti-vo “no” alla sorella. “Non me la sento” disse, asciutta e irremovi-bile. Inutile insistere. Ci avevano provato in tanti negli ultimi me-si: preti e medici, amici di famiglia e sconosciuti.Luisa avrebbe potuto essere l’unica possibilità di salvezza per lasorella Paola, 55 anni, da tempo in lotta con una forma particolar-mente imponente di leucemia. Era l’unica tra tutti i parenti che,in base ai test preliminari, era risultata perfettamente compatibi-le per un trapianto di midollo. Ma non ha voluto. Si è chiusa nelsuo appartamento di Padova. Inavvicinabile.“Scostante” la definisce la signora Elena, una delle poche riuscitaad avvicinarla per qualche attimo. Paola, a qualche migliaio dichilometri, ha combattuto con la leucemia fino a quando ha potu-to. Incassato a novembre l’ennesimo rifiuto della sorella, ha deci-so di giocare l’unica carta che le restava, pur sapendo (e i medicinon glielo nascondevano) che le possibilità di successo eranoscarse. Dopo una serie devastante di chemioterapie, si è sottopo-sta a trapianto di midollo da parte di un donatore tedesco non deltutto compatibile. Due giorni fa, alle 5 e mezzo del mattino, si è

spenta in una stanza dell’ ospedale di Auckland, piegata da unasetticemia troppo forte per un organismo debilitato come il suo.“Salviamo Paola Favaretti” grida ancora adesso su Facebook ilgruppo (4 mila persone) che per mesi ha riempito di idee, caloree appelli la battaglia di questa donna coraggiosa contro la leuce-mia. Una pagina faticosa da leggere in queste ore. Un mix di senti-

menti forti. Il dolore per la scomparsa di Paola: “Buon viaggio, ad-dio angelo”. L’amarezza e la rabbia per la scelta della sorella Lui-sa. “Chi perde il cuore, perde tutto” scrive sconsolata Titti. “E oraquella donna come farà a dormire?”, si chiede Angela. E Liliana,con rancore: “Che il rimorso la divori”. Tanta, troppa furia, cheEleonora cerca di arginare: “Basta intima, si sta esagerando, stateandando sul pesante: Paola non lo avrebbe mai voluto... “. E Cesi-ra Francesconi, che il tunnel della leucemia l’ha vissuto, non rie-sce a darsi pace: “Non ci voglio credere, io sono sopravvissuta altrapianto da un donatore non consanguineo, non doveva finirecosì... “. Paola ha rispettato fino all’ultimo il diritto di non donaredi Luisa. L’ha incalzata, certo, ha chiesto spiegazioni, ma senzamai andare oltre. Riteneva, e l’ha anche scritto in una lettera, cheil rifiuto della sorella nascesse da un misto di paura e ignoranza,nel senso “di non conoscenza”. Da un timore immotivato nel tra-pianto, nonostante avesse ricevuto più di una rassicurazione daimedici: “Luisa - scriveva Paola - mi disse che non era disponibileperché i rischi erano troppi, ma non si è mai capito quali fosseroquesti rischi”. E comunque, aggiungeva la donna, “nel mio ruolodi medico mai mi sognerei di mettere in pericolo la vita o il benes-sere di mia sorella per un egoistico desiderio di vita”. E anchequando la vicenda è diventata pubblica, quando manisconosciute hanno piazzato nel quartiere di Padova, dove vive lasorella di Paola, un enorme lenzuolo con la scritta “Luisa F.ucciderà sua sorella se non dona il midollo”, pure allora Paola hacontinuato a tenere toni bassi. Confidava alle amiche con sorrisotimido: “Mi auguro che questa storia insegni che un semplice attod’amore può salvare una vita”. No, a lei non è andata così.

L’usurasfiora i medici

Dopo il si della Camera, la scorsasettimana, il decreto legislativo suilavori usuranti, atteso ormai damolti anni, ha avuto il via libera

anche dal Senato. Si tratta di un adempimentoprevisto dal cosiddetto Collegato al lavoro cheaveva concesso al Governo tre mesi per produrreun decreto legislativo che consentisse, ad alcunidipendenti impegnati in attività particolarmentegravose, di poter anticipare il trattamento pen-sionistico. Lo schema del decreto legislativo, tut-tavia, non fa alcun riferimento al dlgs n. 374 dellontano 1993 che aveva incluso fra le varie attivi-tà ritenute usuranti anche le prestazioni svoltein ambito sanitario.Si tratta di medici addetti al pronto soccorso, allachirurgia d’urgenza, e alla rianimazione. Si spe-rava che a queste figure potesse essere ancheaggiunto il personale soggetto a radiazioni ioniz-zanti o a rischi di infezione. Ma non solo questoallargamento non si è realizzato, ma il beneficiodell’anticipazione si limita solamente ad alcunecategorie di lavoratori addetti a lavori in gallerie,cave o miniere o ai palombari. Quello che appa-re, invece, più importante, anche perchè esten-sibile ad un numero ampio di lavoratori, è ilriconoscimento dell’usura per coloro chesvolgano la loro attività di notte.Il Governo Prodi era riuscito, in passato, ad ap-provare, anch’esso, un decreto legislativo, chefavoriva il lavoro notturno, ma il suo iter alle Ca-mere era stato bloccato dalla interruzione dellalegislatura. Il testo proposto dall’attuale Governoe discusso dal Parlamento e dalle organizzazionisindacali, definisce i criteri per l’accesso allapensione per le diverse categorie di lavoratoriconsiderate che, una volta a regime previsto peril 2013, potranno andare in pensione con unosconto di tre anni sull’età anagrafica ( 58 anzi-ché i previsti 61 ) oppure con una “ quota “ da-ta dalla somma dell’età anagrafica e contributi-va di tre punti in meno ( 94 anziché quota 97 ).Il testo contiene una significativa condizione chein pratica salvaguarda, con una finestra retroat-tiva, chi ha maturato o maturerà i requisiti tra il2008 e il 2012 avendo il Governo voluto rispetta-re i diritti previsti dalla riforma Prodi-Damianodel 2007. Per questi lavoratori, che non avrannocomunque diritto agli arretrati, l’anticipo varieràda uno a tre anni in relazione all’età anagraficae di due punti in relazione alla richiesta della“quota”. Lo schema del decreto riprende quan-

to già indicato nel recente passato. E’ definito la-voro notturno quello svolto per almeno sei ore ,comprensive dell’arco di tempo fra mezzanottee le cinque del mattino. Viene confermato in 78notti lavorative l’anno la condizione per usufru-ire del beneficio pieno dei tre anni, mentre siscende a due per chi ne svolga tra i 72 e i 77 tur-ni notturni,e di un solo anno di anticipo per chipresta attività fra 64 e 71 notti. Il limite delle 78notti vincola il ritiro anticipato per chi maturail requisito tra il luglio 2008 e il giugno 2009,mentre non si potrà scendere sotto le 64 presta-zioni notturne per chi matura il requisito dal lu-glio 2009 in poi. L’anticipo pensionistico saràconcesso a coloro che abbiano svolto, conti-nuativamente, sette anni di attività usurante ne-gli ultimi dieci anni. Questa condizione varràper coloro che maturino la pensione entro il2017. Per i pensionamenti a decorrere dal 1°gennaio 2018 il lavoratore dovrà aver svolto un-’attività usurante per almeno la metà della suavita lavorativa. Il decreto contiene anche delleclausole di salvaguardia previste dalla stessadelega che condizionano i pensionamentianticipati alla copertura finanziaria indicata daltesto legislativo. I lavoratori coinvolti potrebberoarrivare a circa 15 mila l’anno, essendo, secon-do alcuni dati elaborati dai sindacati, interessatauna platea intorno al milione di persone nel lorocomplesso.Rimane, a detta proprio dei sindacati, il nododelle risorse finanziarie disponibili e program-mate, che potrebbero essere insufficienti facen-do scattare criteri di priorità in ragione della ma-turazione dei requisiti. In sanità, poi, rischianodi essere esclusi i medici di guardia medica etutti coloro che svolgono lavoro precario non di-pendente.

ClaudioTestuzza

LE ANTICIPAZIONI

NOTTI

LAVORATE

ANNI DI

PREPENSIONAMENTO

Da 64 a 71 � 1 anno prima

Da 72 a 77 � 2 anni prima

Oltre 77 � 3 anni prima

RIANIMAZIONE

EXTRAOSPEDALIERA,

NO A RESPIRAZIONE ARTIFICIALE

In caso di arresto cardiaco extrao-spedaliero, la rianimazione cardio-polmonare (Cpr) – svolta da astantisu indicazioni telefoniche del cen-tro d’emergenza – quando è ese-guita solo con compressioni tora-ciche migliora le possibilità di so-pravvivenza rispetto al metodostandard che comprende la respi-razione artificiale.Lo sostengono Michael Hüpfl, Ha-rald F. Selig e Peter Nagele, del di-partimento di Anestesiologia, cureintensive e terapia del dolore del-l’università medica di Vienna, auto-ri di una revisione sistematica conmetanalisi degli studi di confrontotra le due tecniche, pubblicati tra il1985 e il 2010. Sono stati conside-rati sia trial in cui i pazienti eranostati randomizzati a ricevere unadelle due tecniche, sulla base delleistruzioni telefoniche, sia studi os-servazionali di coorte di sola com-pressione toracica.Dalla metanalisi primaria sui datiraggruppati di tre trial randomizzati è risultato che la rianimazione console compressioni toraciche è associata a una migliore possibilità disopravvivenza rispetto alla tecnica standard (14% vs 12%), con un in-cremento assoluto di vite salvate del 2,4%. Anche se nessuno dei trestudi ha raggiunto la significatività statistica, probabilmente per inade-guata potenza statistica, l’evidenza della superiorità delle sole com-pressioni toraciche è giudicata robusta dagli autori. Nell’altra metanali-si di sette studi osservazionali non si sono invece rilevate differenze trale due tecniche (8% vs 8%); si fa notare che, in questo caso, non si so-no valutate Cpr assistite da esperti e che i soccorritori avevano decisodi rinunciare alla respirazione autonomamente. Una compressione to-racica costante e di alta qualità è molto importante per la perfusionecoronarica e il successo della Cpr, sostengono i tre ricercatori, ed evi-tando la ventilazione si riduce il tempo di mancata pressione delle ma-ni. Pertanto le istruzioni ai soccorritori di un adulto in arresto cardiacodovrebbero focalizzarsi solo sulle compressioni toraciche.