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Il SUPPORTO VITALE AVANZATO si occupa in particolare degli ultimi due anelli della Catena dellaSopravvivenza:

• Defibrillazione precoce• Supporto Cardiaco Vitale Avanzato

Nella realtà italiana l’ACLS extraospedaliero viene fornito in prevalenza da personale medico e/oparamedico presente sulle ambulanze e sugli elicotteri:questo differisce in modo sostanziale dalla realtà U.S.A. nella quale il soccorso avanzato sul territorio vieneerogato da paramedici e Vigili del Fuoco in costante contatto con l’ambiente ospedaliero.

OBIETTIVI dell’ACLS

• Ottenere un ritorno di circolo spontaneo (ROSC)• Mantenere un ritmo cardiaco valido (prevenzione del riarresto)• Garantire il supporto dei parametri vitali: ABC• Preservare l’integrità dell’encefalo (danno ipossico cerebrale)

In ACLS, avendo a disposizione un monitor defibrillatore èpossibile fare diagnosi di ritmo di arresto cardiaco…Esistono 3 ritmi di arresto cardiaco in cui il cuore è funzionalmentefermo e (ovviamente!!) non vi è polso carotideo:

BLS – D ACLS

Ritmi di arresto cardiaco:

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Questi ritmi di esordio hanno una frequenza molto diversa tra loro:

• FV e TVSP àà 90%• ASISTOLIA àà 8%• PEA àà 2%

… ed hanno una prognosi altrettanto diversa!! à la Fibrillazione Ventricolare è il ritmo di esordio piùbenigno in quanto si giova della DEFIBRILLAZIONE come terapia spesso risolutiva.

Per questo motivo, essendo la FV e la TVSP gli unici ritmi defibrillabili, ovvero che si giovano delladefibrillazione, ed essendo anche quelli di gran lunga più frequenti, capiamo come il punto cardine dell’ACLSma anche del BLS sia proprio la DEFIBRILLAZIONE PRECOCE.

La precocità della manovra è importante perché la FV essendo una attività caotica emodinamicamenteinefficace (polso assente in quanto il cuore è fermo) consuma O2 e quindi, dopo pochi minuti si trasforma (oper meglio dire degenera) in Asistolia con prognosi decisamente peggiore.

Dal momento che la FV è tempo-dipendente, la % di FV sul territorio è indice indiretto dell’efficienza delSistema di Emergenza in quanto un intervento tardivo porterà ad un incremento della Asistolia e ad unadiminuzione della FV rilevate.

E’ la più potente terapia a disposizione per l’ACR;si applica solo ai ritmi defibrillabili (FV e TVSP)che rimangono tali solo per pochi minutiàà TEMPO DIPENDENTE

Dobbiamo fare in modo di rafforzare la Catena della Sopravvivenza e incentivare la defibrillazione precoce in modo da migliorare la sopravvivenza ma anche la prognosi deipazienti colpiti da ACR

La Defibrillazione Precoce

• Fibrillazione Ventricolare (FV)• Asistolia• PEA (Attività Elettrica Senza Polso)

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L’ACLS comprende anche altri elementi terapeutici che mirano a ottenere un ritorno di circolo spontaneoROSC ma anche a mantenere e preservare tutti i parametri vitali (ABC) trattandoli in modo non più“BASIC” ma “ADVANCED” (quarto anello della Catena della Sopravvivenza).

Le manovre comprese nell’ACLS devono essere conosciute dal soccorritore in quanto egli è parte integrantedell’ACLS Team e come tale deve coadiuvare il Team Leader (Medico o Paramedico) nell’esecuzione dellemanovre stesse.

A àà Gestione avanzata delle vie aeree1. Comprende l’Intubazione Oro-tracheale,2. L’intubazione rino-tracheale, la3. Maschera Laringea, la Tracheostomia.

• Assicurare pervietà costante vie aeree.• Garantire l’isolamento vie aeree - vie digestive.• Via alternativa per somministrare alcuni farmaci.

1 Tubo Oro Tracheale2 Tubo Oro Tracheale Pediatrico3 Laringoscopio con lama grande4 Laringoscopio con lama retta ( Pediatrica )5 Laringoscopio con lama media6 Pinza di Magill7 Siringa8 Lubrificante9 Apridenti10 Pinze di Klemmer11 Cerotto12 Mandrino

Inserimento del laringoscopio in bocca

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Epiglottide

Corde Vocali

Trachea

Inserimento del TOT: Manovra di Sellick

Graduale discesa verso la base dellalingua e l’epiglottide

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Cuffiaggio del tubo e connessione con Catheter Mount e

pallone: Sellick mantenuta fino a cuffiaggio avvenuto.

Auscultazione dello stomaco … … e dei polmoni per la conferma del correttoposizionamento del Tubo Oro Tracheale

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Le tecniche di ventilazione avanzata in extraospedaliero sono 3:

• Ventilazione con pallone autoespansibile e TOT.• Ventilazione con Va e Vieni e TOT.• Ventilazione con Ventilatore automatico.

Spesso, durante RCP, al Soccorritore viene lasciato l’incarico di ventilare il paziente intubato: è abitudinediffusa quella di non rispettare più il ciclo 15:2 ma di procedere in modo asincrono con il soccorritore allaventilazione che mantiene i soliti 12 atti/min.

La ventilazione con Va e Vieni richiede la regolazione di una valvola che permette di evacuare il gas ineccesso per evitare di provocare lesioni polmonari da eccessiva pressione nelle vie aeree dovuta adinsufflazioni a pressioni troppo alte (barotrauma).Allo stesso modo, possiamo ridurre il flusso di O2 e contemporaneamente chiudere la valvola in modo daottimizzarne il consumo.

Il punto C dell’ACLS prevede oltre all’eventuale M.C.E. il reperimento di un accesso venoso,l’inizio dellafluidoterapia e soprattutto l’uso di farmaci.

Anche in questa fase, l’aiuto dei soccorritori è fondamentale nella preparazione di queste manovre.

Sempre in questa fase è prevista nel Periarresto l’esecuzione di ECG, misurazione Pressione Arteriosa ealtre valutazioni cliniche da parte del sanitario.

Il soccorritore deve acquisire la conoscenza degli strumenti e la competenza per assistere il medico inqueste manovre (vedi sezione dedicata).

B àà Ventilazione avanzata

C àà Supporto avanzato del Circolo

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Attività elettrica al monitorPolso non palpabile

Considera le possibili cause:• Ipovolemia • Embolia Polmonare• Ipossia • Intossicazione da farmaci• Tamponamento Cardiaco • IperKalemia• Pneumotorace Iperteso • Acidosi• Ipotermia • IMA Massivo

Se non già disponibili1. Intubazione2. Accesso venoso

Adrenalina 1mg endovena

RCP 4 cicli(Con rapporto 15:2)

Protocollo A.C.R. per P.E.A.

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F.V. o T.V. senza polsoal Monitor Defibrillatore

* (Pugno Precordiale)

DC Shock 150-150-150J (Defibrillatore Bifasico)200-200-360J (Defibrillatore Monofasico)

Controllo del Ritmo ROSC Altri Ritmi di

arresto

Vedi Protocollo SpecificoPersiste F.V.

Se non già disponibili:1. Intubazione2. Accesso venoso

Adrenalina 1 mg endovena

RCP 4 cicli (Con rapporto 15:2)

DC Shock 150-150-150 (200-200-360J)

Persiste F.V.

Dopo 3 cicli considerare l’uso di altri farmaci (Lidocaina)

*Indicato se arresto testimoniato e monitor defibrillatore non immediatamente disponibile

Protocollo A.C.R. per F.V.o T.V. senza polso

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Asistolia al monitorconfermata da almeno 2 derivazioni

Isoelettrica Onde P senza QRS

Pacing transtoracico

Se non già disponibili1. Intubazione2. Accesso venoso

Adrenalina 1mg endovena

RCP 4 cicli(Con rapporto 15:2)

Atropina 3mg endovena (Una sola volta)

Attività elettrica presente?

NO SI inizia algoritmo specifico

Considera il termine degli sforzi rianimatori

Protocollo A.C.R. per Asistolia

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Fibrillazione Ventricolaread alto voltaggio

Ritmo sinusale (normale)

Tracciati ECG

Fibrillazione Ventricolarea basso voltaggio

Asistolia

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Per periarresto intendiamo tutte quelle situazioni d’emergenza in cui il paziente non si trova in arrestocardiorespiratorio ma presenta una patologia così grave da poter evolvere in arresto in pochi minuti od ore.E’ molto importante anche per il soccorritore e non solo per il medico capire di essere di fronte ad unasituazione di questo tipo in quanto massima dovrà essere la collaborazione tra tutte le figure dell’equipe disoccorso per cercare di ridurre i tempi per l’ospedalizzazione e per prepararsi psicologicamente epraticamente all’eventualità di una RCP.Le patologie considerabili come periarresto (ovvero, letteralmente, attorno all’arresto) possono esseresuddivise in base ai codici di invio del 118:

1. Traumatiche à tutti i politraumi sono, per definizione, periarresti (vedi sezione dedicata)2. Cardiologiche à Infarto Miocardio Acuto

à Dolore toracicoà Aritmie

3. Respiratorie à Edema polmonare acutoà Dispneaà Crisi Asmatica

4. Neurologiche à Ictusà Perdite di coscienzaà Attacchi epilettici

5. Tossicologiche à Overdose da oppiaceià Abuso di alcoolà Abuso di farmaci

6. Metaboliche à Crisi ipoglicemiche nel diabeticoà Crisi iperglicemiche nel diabetico

IL PERIARRESTO

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Lo shock è definito come una situazione di ridotta perfusione di sangue negli organi che ha tendenza adautomantenersi e ad evolvere (se non prontamente trattata), verso la morte, mediante un circolo vizioso. Lamortalità per shock spesso supera facilmente il 50%.La perfusione dipende essenzialmente da tre fattori che sono:

• Volume di sangue circolante (volemia)• Capacità di contrazione del cuore PERFUSIONE DEGLI ORGANI• Capacità dei vasi sanguigni (letto vascolare)

Tutte le situazioni che alterino uno di questi tre fattori, inevitabilmente provocano uno squilibrio che porta,se non corretto tempestivamente, ad uno stato di ipoperfusione alla base dello shock.Una delle caratteristiche dello shock è infatti la sua tendenza a sviluppare un circolo vizioso che siautomantiene portando rapidamente alla morte del paziente.

êê del volume di sangue circolante: la riduzione della volemia è tipicamente osservata nello shockemorragico dove tale diminuzione è dovuta ad una perdita reale di sangue all’esterno (emorragia esterna) oin addome o torace (emorragia interna). Vi sono situazione di shock ipovolemico non emorragico: in questicasi vi è una riduzione del sangue circolante senza perdita reale di sangue. L’esempio tipico è la compressioneaorto-cavale della donna in stato avanzato di gravidanza, supina, o il pneumotorace iperteso (vedi trauma). Inquesti casi vi è una diminuzione del ritorno del sangue venoso verso il cuore dalla periferia con riduzione delsangue che può essere nuovamente mandato in circolo dal cuore; in altre parole è come se quel sangue sifosse perso davvero pur essendo ancora nel nostro organismo!

êê della capacità contrattile del cuore: il cuore che subisce un danno ischemico (esempio infarto miocardioacuto) può diminuire in modo anche spiccato la sua capacità di contrazione muscolare con una conseguenteminore efficienza di far circolare il sangue nei diversi organi. In questo caso il sangue nel nostro organismo èpresente in quantità adeguata e sarebbe anche interamente disponibile ma è la pompa che non riesce a farlocircolare in modo adeguato: si tratta di uno shock cardiogeno in quanto è generato da un problema cardiaco.

éé della capacità del letto vascolare: se il letto vascolare si dilata bruscamente per esempio a seguito di unrilascio improvviso di istamina o a seguito di una lesione dei nervi che controllano il tono dei vasi, il volume disangue che sarebbe normale diventa improvvisamente inadeguato e la perfusione degli organi diminuisce.Questo meccanismo di shock è alla base dello shock anafilattico e dello shock spinale (vedi trauma).

In tutti i casi ad eccezione dello shock spinale ed anafilattico, il quadro di segni e sintomi che ilsoccorritore si troverà ad affrontare è sempre lo stesso ed è dovuto alla ridotta perfusione del cervello edegli altri organi e al tentativo di compenso che il nostro organismo cerca di mettere in atto.Da un punto di vista generale, i segni e i sintomi dello shock sono:respiro rapido e superficiale , polso debole e veloce, diminuzione della pressione arteriosa, cute fredda esudata.Nei primi stadi la vittima è cosciente, anche se agitata, non completamente orientata, spesso può avere unasensazione di morte imminente. Inizialmente, una costrizione compensatoria dei vasi sanguigni perifericifavorisce il ripristino della circolazione cerebrale; se, tuttavia, lo shock non viene trattato prontamente imeccanismi compensatori falliscono, il circolo vizioso si innesca e l'ipoperfusione (cioè la scarsa irrorazione

LO SHOCK

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da parte del sangue degli organi) e la conseguente ipossia (scarso apporto di ossigeno) danneggianoirrimediabilmente organi vitali quali il cervello, il cuore, il fegato e i polmoni.

PARAMETRO SHOCKemorragico/ipovolemico

SHOCKCardiogeno

Stato di coscienza Alterato AlteratoFreq. Respiratoria Aumentata Normale o Aumentata

Pressione Arteriosa Normale à diminuita Normale à diminuitaFrequenza cardiaca Aumentata Aumentata à Diminuita

Cute Pallida, sudata fredda Pallida, sudata fredda

Farmaci in ACLSL’utilizzo dei farmaci rappresenta un momento fondamentale che differenzia l’ACLS dal supporto vitale dibase. Le ambulanze medicalizzate e quelle infermieristiche sono per questa ragione dotate di una serie difarmaci e di strumenti per la loro somministrazione. Anche se la prescrizione e la somministrazione difarmaci è esclusiva competenza medica o al massimo infermieristica, il soccorritore di livello avanzato ètenuto a conoscere i farmaci di uso più comune e la loro preparazione in quanto, soprattutto nelle situazionidi periarresto e di arresto cardiaco il suo apporto in questa fase dell’intervento diventa sostanziale. D’altraparte, anche American Heart Association che detta le linee guida internazionali sull’ACLS definisce comeACLS Team una squadra composta da almeno due soccorritori.L’unica eccezione alla prescrizione di farmaci e alla loro somministrazione da personale non medico è quelladell’ossigeno nel malato critico per brevi periodi di tempo. Chi si scandalizzasse da questa possibilità diprescrivere una terapia da parte di soccorritori, può considerare comunque che si tratta del farmacosalvavita più importante presente in ambulanza e anche in ospedale, del più scevro da effetti collaterali e darischi (a meno che non vi siano fiamme o scintille vicino o non venga usato per periodi prolungati di molte oreo giorni). Da quanto detto, se ancora vi fossero persone scettiche su questo punto, vorrei ricordare quanti dinoi quotidianamente si prescrivono e assumono farmaci potenzialmente pericolosi, non privi dicontroindicazioni ed effetti collaterali anche gravi, senza alcuna indicazione medica o sulla base diprescrizioni fatte da un medico mesi prima o addirittura ad altri familiari senza preoccupazione o remora!

Vie di somministrazionele vie di somministrazione in medicina d’urgenza sono solo alcune di quelle possibili per i farmaci in quanto laprerogativa di un farmaco somministrato in regime d’urgenza è quella di avere una azione rapida econtrollabile da chi lo somministra. Per questa ragione le vie di somministrazione usate in ACLS sono:

1. Inalatoria2. Endovenosa3. Orale4. Intramuscolare

5. Endotracheale6. Sublinguale7. Sottocutanea8. Rettale

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1. Inalatoria: la via inalatoria è la via più utilizzata in quanto molto efficace, rapida e sicura. Il farmaco piùutilizzato per questa via è anche quello più utilizzato in senso assoluto ovverosia l’Ossigeno. Altri farmacimolto utili per questa via sono gli spray per l’asma come il Ventolin o l’Oxivent.2. Endovenosa: è una via molto utilizzata in quanto i farmaci entrano direttamente nel sangue e di quiraggiungono il loro bersaglio (ad esempio il cuore o i polmoni). Per questa ragione presenta il vantaggio diessere una via molto efficace, rapida e ben controllabile ma necessita di un accesso venoso e questo puòrappresentare un problema nei pazienti gravemente obesi, pediatrici, in stato di shock o che hanno fattochemioterapia. In ogni caso, quando vi sia la disponibilità di un accesso venoso periferico o centrale, ilmedico ha due possibilità: la somministrazione rapida del farmaco cosiddetta in bolo oppure quella di unasomministrazione lenta cosiddetta in infusione continua (in genere utilizzata per farmaci di cui vogliogestire l’effetto nel tempo in base alla risposta clinica), potendo sospendere e riprendere lasomministrazione. Per questo tipo di infusione, ho bisogno di vettori, ovverosia di liquidi inerti che midiluiscano il farmaco permettendomi il suo dosaggio lento e regolabile. Il vettore comunemente usato è laSoluzione Fisiologica (sodio cloruro 0,9%) in flebo (in genere da 100 ml salvo diversa richiesta del medico)talvolta associato con un deflussore di precisione (che al posto della chiavetta o della rotellina ha una sortadi dosatore cilindrico con l’indicazione dei millilitri all’ora che voglio somministrare) detto dial a flow.La metodica in bolo è quella usata praticamente sempre durante ACR, quella in infusione continua è più tipicadelle situazioni di periarresto, nelle quali possiamo utilizzare anche la somministrazione in bolo di alcunifarmaci.I farmaci endovenosi più utilizzati sono, nell’ACR, l’Adrenalina (che si trova in frigo) e l’Atropina. Altrifarmaci dell’ACR possono essere la Lidocaina 2% e il Sodio Bicarbonato che si utilizzano in bolo. Farmaciendovenosi del periarresto sono innumerevoli: Lidocaina, Revivan (o Dopamina), Lasix, Solu Medrol, Bentelan,Narcan (o Naloxone) sono farmaci spesso utilizzati in bolo. Alcuni farmaci sono utilizzati in boli refrattiprevia diluizione in siringa (in genere da 10 ml) come il Valium (o Diazepam), l’Adrenalina non nell’ACR, laMorfina (che essendo uno stupefacente è custodita dal medico).

Per portare un farmaco a 10 ml dobbiamo:- prendere una siringa da 10 ml- aspirare la fiala del farmaco richiesto- eliminare tutta l’aria in siringa- aspirare tanta soluzione fisiologica quanta serve per arrivare a 10 ml in totale- etichettare la siringa con il nome del farmaco su un pezzo di cerotto

I farmaci che più frequentemente vengono somministrati endovena previa diluizione in flebo sono:Cordarone (o Amiodar), Venitrin (o Nitrosorbide), Aminomal (o Aminofillina), Revivan (o Dopamina), Ventolin(presente non solo in spray ma talvolta anche in fiale).3. Orale: la via orale è una via più lenta a fare effetto, quindi meno usata in emergenza. Ha il vantaggio diessere facilmente utilizzabile non richiedendo manovre invasive ma non può essere utilizzata in pazienti chenon hanno capacità di deglutire come bambini molto piccoli, pazienti incoscienti o semicomatosi, o chepresentano vomito. I farmaci più frequentemente somministrati per questa via sono: Aspirina (nell’infartomiocardio acuto), Valium o altre benzodiazepine (negli stati di ansia o di agitazione) in gocce, Effortil ingocce (per gli stati ipotensivi lievi),4. Intramuscolare: è una via di somministrazione davvero poco usata in emergenza. Può essere utilizzata peril Narcan come dose di mantenimento dopo overdose da oppiacei, per alcuni antidolorifici (Voltaren).5. Endotracheale: si tratta di una via di emergenza che può essere usata quando abbiamo un pazienteintubato senza la possibilità do ottenere un accesso venoso. Solo alcuni farmaci possono esseresomministrati per questa via come ad esempio la Adrenalina. La via endotracheale prevede la

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somministrazione di 3 fiale di adrenalina portate a 10 ml e passate al medico con un sondino da aspirazione imodo da poterlo passare tramite il tubo endotracheale.6. Sublinguale: è una via utile e rapida per alcuni farmaci come il Carvasin sublinguale (farmaco utile per lecrisi di angina pectoris). Tale farmaco si trova come compresse in blister e deve essere sciolto sotto lalingua e non inghiottito. Altro farmaco somministrato per via sublinguale è l’Adalat (o Citilat) usato perridurre la pressione arteriosa. Si trova sottoforma di capsule liquide da forare con un ago e spremere sottola lingua del paziente. Anche questo non deve essere inghiottito ma tenuto sotto la lingua.7. Sottocutanea: in prativa solo l’Adrenalina diluita a 10 ml (almeno) può essere somministrata in emergenza.La sua indicazione è nello shock anafilattico (ad esempio da puntura di insetto) o nelle crisi asmaticherefrattarie a cortisonici e spray. In queste poche patologie, comunque, rappresenta una via disomministrazione salvavita.8. Rettale: ha indicazione solamente pediatrica ed in particolare per il Valium nelle crisi convulsive. La viarettale è sicura, poco invasiva ed efficace anche se lenta e scarsamente prevedibile. In commercio esistonodei microclimi di Valium a dosaggi pediatrici che saltuariamente fanno comparsa sulle ambulanzemedicalizzata.

PREPARAZIONE DI UNA FLEBOCLISIE’ quasi esclusivo compito del soccorritore. Per la corretta preparazione di una flebo dobbiamo:

1. Conoscere il tipo di Soluzione da preparare. Ci sono essenzialmente due classi principali di liquidi dainfusione che sono: – Cristalloidi à scarso poter di espansione del volume circolante nel sistemacircolatorio ma ottimi come vettori per i farmaci. Tra essi troviamo Soluzione Fisiologica (SodioCloruro 0,9%), Ringer Lattato, Glucosio 5%, Glucosio 10%, Sodio Bicarbonato 8,4% (oggi in disuso).

- Colloidi à hanno un grande potere di espansione del circolo (adatti persituazioni quali shock emorragico. Non adatti come vettori per farmaci (non diluirci nessun farmaco).Tra essi ricordiamo: Emagel, Voluven, Haes 6%.

2. Conoscere la grandezza della flebo: esistono flebo da 100, 250, 500 e 1000 ml. Se si usa uncristalloide come vettore per farmaci in genere si utilizza Soluzione Fisiologica da 100 ml. (ècomunque il medico a dare questa indicazione).

3. Aprire la confezione della flebo4. Aprire la confezione del deflussore.5. Inserire il deflussore nel gommino della sacca o della bottiglia di vetro (sempre più in disuso per la

loro pericolosità, per la loro pesantezza e perché non possono essere spremute per aumentare lavelocità di infusione (a mano o mediante spremisacca pneumatico).

6. Riempire a metà il pozzetto del deflussore.7. Fare defluire il liquido lungo il tubo del deflussore agendo sulla chiavetta in odo da togliere

completamente l’aria dal deflussore.8. Tenere pronta la flebo per il collegamento con l’agocannula (direttamente o tramite rubinetto a tre

vie).

MATERIALE PER INCANNULAMENTO VENOSO PERIFERICOL’accesso venoso periferico è un momento piuttosto comune nella gestione di malati critici. Esso può essereottenuto mediante agocannula di diverse misure identificate da un numero e da un colore sempre uguali.Dal calibro più grosso (che lascia passare cioè un flusso maggiore di liquido al minuto) al più piccolo abbiamo:

14 G à Arancione16 G à Grigio18 G à Verde

20 G à Rosa22 G à Blu24 G à Giallo

Pediatrici

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Per l’accesso venoso periferico servono nell’ordine:

1. Laccio2. Agocannula chiesta dal medico3. Garza con disinfettante4. Flebo pronta o tappino perforabile5. Cerotto6. Eventuale rubinetto a tre vie

PROTEZIONE DAL RISCHIO BIOLOGICOAnche se la trasmissione tramite puntura accidentale di malattie virali a trasmissione ematica (in prevalenzaEpatite C, B e HIV) è relativamente bassa, grande attenzione deve essere posta nell’utilizzo dei dispositividi protezione individuale che devono essere forniti dall’Ente preposto ma devono essere utilizzati dallavoratore (e quindi anche dal volontario) pena la decadenza della copertura assicurativa. A maggior ragione,grande attenzione deve essere prestata al vaneggiamento dei taglienti e degli aghi (siringhe, agocannuleecc.). Nel caso fortuito di una puntura con materiale usato dobbiamo immediatamente comunicarlo al medicoe presentarsi entro 4 ore dall’evento al Pronto Soccorso in quanto è possibile, nel caso che il paziente siapositivo ad una delle precedenti malattie, instaurare una profilassi per il possibile contagio. Per questomotivo non dobbiamo in alcun modo sentirci in colpa o avere vergogna di quanto è accaduto.Per ridurre al minimo il rischio di puntura accidentale con aghi usati è bene tenere a mente queste sempliciregole:

• Non ritappare mai le siringhe e le agocannule ma gettarle negli appositi contenitori di plastica (rossi ogialli) presenti in ambulanza.

• In abitazione ritappare con molta cura subito tutti gli aghi facendo attenzione a non sfondare il cappucciodi plastica con l’ago stesso.

• Non lasciare in abitazione o in strada aghi o taglienti nemmeno tappati• Non lasciare in abitazione o in strada siringhe contenenti farmaci o fiale piene, compresse ecc…• Non riutilizzare la stessa siringa usata per iniettare il farmaco nel gommino del deflussore per riaspirare un farmaco.• Prediligere agocannule con valvola per iniezione o connettere l’agocannula con un rubinetto a 3 vie in modo

da poter utilizzare la siringa senza ago per iniettare il farmaco ed usare l’ago solo per riaspirare nuovofarmaco.

ERRORE FARMACOLOGICODal momento che come già detto la preparazione dei farmaci viene spesso delegata al soccorritore da partedel medico, ritengo importante sottolineare alcuni aspetti di sicurezza.Molti dei farmaci utilizzati in emergenza sono potenti, rapidi e potenzialmente letali se usati a sproposito.Per errore farmacologico si intende la somministrazione accidentale di un farmaco diverso da quello cheinizialmente volevamo somministrare a prescindere dal fatto che questo arrechi danno o meno al paziente.Esistono molti tipi di errore farmacologico, a cominciare dalla preparazione per finire alla somministrazionevera e propria.1. Scambio di siringhe: rappresenta l’errore farmacologico più frequente in anestesia (20% di tutti gli

incidenti farmacologici) à non lasciare siringhe sparse senza un corretto “etichettamento” dellestesse.

2. Scambio di farmaci: 17% degli incidenti farmacologici in anestesia. Esso può essere dovuto a:- grande numero di farmaci a disposizione- conservazione dei farmaci fuori dalle confezioni

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- troppi passaggi di mano- presenza di più nomi commerciali per indicare lo stesso principio attivo- presenza di confezioni simili per farmaci diversi

Per questo motivo dobbiamo etichettare le siringhe contenenti farmaci soprattutto quando vengano preparati più farmaci contemporaneamente.3. Errata diluizione: alcuni farmaci molto potenti, devono (o possono) essere diluiti per poter dosare

meglio la loro somministrazione. Il medico userà il termine “portare a…”per indicare la diluizionedesiderata (ad es. “portare a 10” per indicare che dopo avere aspirato il farmaco in una siringa da 10 mlsi dovrà aspirare tanta Soluzione Fisiologica fino ad arrivare ad un volume totale di 10 ml.).

4. Somministrazione troppo rapida in flebo: una flebo in cui siano stati inseriti farmaci per unasomministrazione in infusione continua deve essere sorvegliata durante il servizio in quanto può esserechiusa (ad esempio per trasferire in ambulanza il paziente con il coltrino) e riaperta a velocità superioreal momento dell’arrivo in ambulanza. E’ necessario inoltre scrivere chiaramente sulla flebo il tipo e laquantità del farmaco contenuto perché sia noto anche a chi prenderà in carico il paziente al momentodell’arrivo in ospedale.

Alcune regole per la preparazione dei farmaci in sicurezza:1. non essere sicuri nel preparare i farmaci: la troppa sicurezza e la troppa esperienza inganna.2. attenzione alla corretta comprensione del farmaco chiesto dal medico: nel dubbio non aver paura di

richiedere il nome3. attenzione alla corretta individuazione del farmaco nella borsa à leggere sempre 2 volte il nome sulla

fiala4. attenzione alla corretta preparazione del farmaco specialmente se deve essere diluito5. attenzione a non scambiare due farmaci soprattutto se richiesti e preparati uno di seguito all’altro à al

minimo dubbio sul contenuto di una siringa non aver paura a gettare via tutto e ripreparare quantorichiesto.

6. i farmaci devono essere preparati da un solo soccorritore alla valigia (o almeno da un solo soccorritorealla volta)

7. scrivere sempre sulle flebo il farmaco presente e la sua quantità (1 fiala, 2 fiale ecc.).

MODALITA’ DI CONSERVAZIONE DEI FARMACI

Vi sono alcuni farmaci che devono essere conservati in frigorifero in quanto a temperatura superiore a 20°perdono la loro attività farmacologica. E’ chiaro che i farmaci che sono tolti dal frigorifero per il loro uso inservizio devono e possono essere rimessi in frigo al termine dello stesso se non utilizzati, purchè venganoriposti in tempi brevi.I farmaci che devono essere conservati in frigorifero sono:• Adrenalina• Insulina (Actrapid o Humulin)• Midarine (non sempre presente in ambulanza)

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ACCESSO VENOSO CENTRALEMetodica poco usata dal medico d’emergenza territoriale. Le sue indicazioni sono essenzialmente quelle incui non è possibile ottenere un accesso venoso periferico e si ha assoluta necessità di somministrarefarmaci endovenosi.Vantaggi à possibilità di posizionare cateteri venosi che arrivano in Vena Cava Superiore rilasciando i farmaci in stretta vicinanza al cuore con un effetto rapido e potente.

Si utilizzano vene grandi, centrali sempre presenti anche in coloro che non hanno vene periferiche.Svantaggi à Maggiore difficoltà nel posizionamento

Maggiore esperienza del medico Maggiore dispendio di tempo Richiesto campo sterile Possibili danni nel suo posizionamento (es. pneumotorace)

In ambito extraospedaliero abbiamo a disposizione essenzialmente due tipi di catetere centrale:Cavafix: ha una confezione sterile lunga e trasparente. Il catetere è di colore giallo.Drum: è un catetere centrale che utilizza una vena periferica riducendo i rischi dell’accesso venoso centralevero e proprio (in genere alla piega del gomito) ed è in una confezione rettangolare a forma di un grosso 9.La loro inserzione prevede l’allestimento di un piccolo campo sterile con guanti sterili, garze sterili, telinocon foro e betadine come disinfettante. A questi dispositivi si collega normalmente il dispositivo a vite deldeflussore normale (detto Luer Lock).

Con questa breve carrellata sull’utilizzo e la preparazione dei farmaci in emergenza non ho inteso in alcunmodo preparare dei “piccoli medici” in grado di sapere quale farmaco utilizzare, quando ed in quale paziente.Questo ahimè, non è sempre appannaggio neanche del medico più bravo e preparato: la mia intenzione èstata, ed è, quella di cercare di creare una collaborazione stretta tra il medico d’emergenza ed isoccorritori, per ottenere quella intesa d’equipe necessaria per rendere al meglio in un campo, quellodell’emergenza, dove fare bene e fare presto è spesso requisito fondamentale per il buon esitodell’intervento stesso.

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FARMACI DI USO PIÙ FREQUENTE NELLA RCP

Nome volume note

Adrenalina 1ml in frigo, talvolta da diluire

Atropina 1ml talvolta da diluire

Lidocaina 2% 10ml

Sodio Bicarbonato. 10ml

Dopamina (Revivan) 5ml da diluire in 100 o 250 ml di Sol. Fisiologica

FARMACI DI USO CARDIOLOGICO E RESPIRATORIO

Nome volume note

Carvasin compresse sublinguale

Adalat capsule subinguale

Venitrin 1,5ml da diluire

Nitrosorbide 10ml da diluire

Rytmonorm 20ml

Lasix 2ml

Morfina 1ml da diluire a 10 ml, custodito dal medico

Aminomal 10ml talvolta da diluire in 100 ml. Sol. Fisiologica

Cordarone da diluire in 100 o 250 ml

ALTRI FARMACI DI USO COMUNE IN EMERGENZA

Nome volume note

Anexate 10ml

Narcan 1ml + di 1 fiala nella stessa siringa

Solu-medrol 40, 500,1000,2000 mg in polvere

Bentelan 2 ml da 1,5 e 4 mg

Ventolin erogatore spray

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