superfici antidecubito

g e n n a i o / f e b b r a i o 2 0 0 7

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S O M M A R I O

I presidi sanitariper lassistenza infermieristica

Superfici antidecubito: caratteristiche e criteri di scelta per lutilizzo e lacquisizione ....................................................... 5di Anna Maria Bigaran, Alessandra Bin, Francesca Fregonese, Laura Stefanon, Maurizia ZamoloOrientamento per la scelta della superficie antidecubito........................................................ 13La valutazione dei presidi per lincontinenza ................................... 22di Francesco Diomede, Federico Enzo, Francesca Fregonese, Cinzia Sanseverino Le garze chirurgiche: un metodo innovativo per il conteggio in sicurezza............................................................................ 28di Alessandro Galdenzi, Mirco Gregorini

Supplemento de LInfermiere n. 1/07

2 S O M M A R I O

Direttore responsabile:Annalisa SilvestroComitato editoriale:Marcello BozziDanilo Massai Barbara MangiacavalliGennaro Rocco, Loredana Sasso

Annalisa Silvestro Franco VallicellaResponsabile dei servizi editoriali: Emma Martellotti Servizi editoriali:

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CoordinatoreEva AntoniottiSegreteria di Redazione:Lorena GiudiciAntonella PalmereUfficio Grafico:Daniele LuciaEditore: Federazione Nazionale dei Collegi IpasviVia Agostino Depretis, 7000184 - Roma tel. 06/46200101fax 06/46200131www.ipasvi.it

Periodicittrimestrale StampaElcograf, un marchio della Pozzoni Spa, Beverate di Brivio (Lc)

RegistrazionePresso il Tribunale di Roma n. 10022 del 17/10/64. La riproduzione e la ristampa,anche parziali, di articoli e immagini sono formalmentevietate senza la debitaautorizzazione delleditore.

Gli autori di questo fascicolo de I Quaderni sono:Anna Maria Bigaran Azienda Ospedaliera S.Maria degli Angeli, Pordenone Alessandra Bin Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta, UdineDiomede Francesco Presidente Finco (Federazione italiana incontinenti)Enzo Federico Urologia Trieste, componente direttivo AiuroFrancesca Fregonese Ass n. 5 Bassa Friulana, Palmanova (UD)Alessandro Galdenzi infermiere strumentista Blocco Operatorio Zona Territoriale 4, Asur MarcheMirco Gregorini coordinatore infermieristico Blocco Operatorio Azienda ospedaliera San Salvatore, PesaroCinzia Sanseverino Presidente Aiuro (Associazione infermieri di urologia ospedaliera), TorinoLaura Stefanon Ass n. 6 Friuli Occidentale, PordenoneMaurizia Zamolo Ass n. 3 Alto Friuli, Gemona (UD)

I Q U A D E R N ISupplemento de LInfermiere n. 1/07

I Q U A D E R N I 3

Nel fare assistenza, linfermiere, dasempre, utilizza tanti e diversi pre-sidi sanitari che con levolversi della ri-cerca e della sperimentazione presenta-no una sempre maggiore diversificazio-ne e producono complessit nella scel-ta, nelluso e nella verifica di affidabili-t ed efficacia.Non tutte le innovazioni che vengono in-trodotte nella pratica assistenziale si di-mostrano utili o migliori e non tutto ciche pu essere utile per la salute di unapersona nello stesso modo utile perunaltra. Le risorse economiche riserva-te al sistema sanitario, inoltre, non sonopi sufficienti a rispondere in modo esau-riente ai crescenti bisogni di salute del-la collettivit e a garantire tutto a tut-ti, mentre le richieste di introduzione dinuove tecnologie (strumenti, attrezzatu-re, farmaci e procedure mediche e chi-rurgiche utilizzate per lassistenza) sonoin costante aumento.La scelta del presidio da utilizzare nondeve quindi prescindere da unattenta eglobale valutazione dello stato della per-sona assistita, dallo scopo per il qualevengono utilizzati, dalla comparazionetra costo e beneficio e dalla possibilitdi poterne utilizzare i benefici anche nel-la logica della continuit assistenziale.Ogni scelta deve essere soppesata, per-ch la finitezza delle risorse a disposi-zione non pu permettere sprechi o uti-lizzi iniqui. Linfermiere, oggi, ha un compito moltoimportante: quello di offrire il propriocontributo specifico, fatto di conoscen-ze approfondite e pertinenti nella prati-ca assistenziale per sviluppare il miglio-

ramento della qualit assistenziale. Talemiglioramento pu raggiungersi solo gra-zie al contributo di competenze, espe-rienze, idee e progettualit diverse e in-tegrate. Lutilizzo di strumenti operativie di un approccio assistenziale basatosullefficacia e sulle evidenze scientifi-che consentono di prospettare soluzio-ni per unadeguata risposta assistenzia-le ai reali bisogni di salute dei cittadiniconiugando:- accessibilit (capacit di assicurare lecure appropriate a coloro che ne han-no bisogno);- appropriatezza (grado di utilit del-lassistenza rispetto al problema clini-co e alle conoscenze);- competenza (livello di applicazione del-le conoscenze scientifiche, delle abili-t professionali e delle tecnologie dis-ponibili);- continuit (grado di integrazione neltempo tra diversi operatori e strutturesanitarie che hanno cura dello stessosoggetto o di un gruppo di soggetti);- efficacia attesa (capacit potenziale diun intervento di modificare in modofavorevole le condizioni di salute deisoggetti ai quali rivolto);- efficacia pratica (risultati ottenuti dal-lapplicazione di routine dellinter-vento);- efficienza (capacit di raggiungere ri-sultati in termini di salute con il mi-nor impegno di risorse possibile);- sicurezza (grado in cui lassistenza ero-gata pone il paziente e gli operatori nelminor rischio);- tempestivit (grado in cui linterventopi efficace offerto al paziente nel

di Annalisa Silvestro

Introduzione

4momento in cui gli di massima utilit);- umanizzazione (livello di rispetto del-la cultura e dei bisogni individuali delpaziente anche per ci che riguarda lin-formazione e la qualit del servizio).In questottica il Quaderno tratta il temacon diverse modalit:- capacit dellinfermiere di conoscere lecaratteristiche dei presidi utilizzati e diconiugare le caratteristiche del presidiocon la tipologia della persona assistita

utilizzando le evidenze scientifiche e leprove di efficacia;- responsabilit nella valutazione dei pre-sidi e la capacit di dimostrare gli esitiassistenziali e i costi derivanti dal loroutilizzo; - capacit e possibilit di utilizzare e ri-elaborare la propria esperienza profes-sionale per individuare modalit di uti-lizzo dei presidi innovative per la prati-ca professionale.

Q U A D E R N ISupplemento de LInfermiere n. 1/07

I Q U A D E R N I 5

Gli interventi di prevenzione e cura del-le lesioni da pressione, specie laddo-ve esistano criticit assistenziali, clinichee organizzative, per essere efficaci richie-dono lutilizzo di ausili antidecubito, co-me raccomandato da Linee guida interna-zionali.Le superfici antidecubito sono supporti odispositivi atti a ridistribuire e/o scarica-re la pressione da contatto esercitata dalcorpo su di un piano di appoggio, attra-verso modalit diverse. Esse possono inte-grare o sostituire il materasso standard o,addirittura, essere sostitutive del letto ospe-daliero. Ci si riferisce rispettivamente alsovramaterasso, al materasso e al letto spe-ciale antidecubito.Esistono inoltre altri presidi antidecubito qua-li i cuscini, le talloniere, le gomitiere e acces-sori vari (es. fodere, spessori), che consentonoanche di evitare il contatto tra prominenze os-see reciproche (vedi tabella 1, pag. 6).Effettuare la scelta di una superficie ido-nea richiede alloperatore la valutazione dialcune variabili e implica una serie di pro-blematiche per le quali non esiste una ri-

sposta univoca in quanto:- manca ad oggi una classificazione inter-nazionale dei presidi;- le prove di efficacia dei materassi sonoscarse;- c una vasta gamma di dispositivi per ri-durre la pressione, per ogni livello di ri-schio (vi sono pi di 200 tipi di superfi-ci diverse);- esistono diverse esigenze/pressioni com-merciali.Per supportare e orientare coloro che de-vono utilizzare in modo appropriato i pre-sidi antidecubito, nellambito del Pro-gramma regionale di sorveglianza e con-trollo delle lesioni da decubito del FriuliVenezia Giulia, stato realizzato un docu-mento guida, i cui obiettivi sono:1. individuare il tipo, le caratteristiche ela classificazione di una superficie anti-decubito;2. identificare i criteri di scelta delle su-perfici per la prevenzione e la cura dellelesioni da decubito in base al rischio di le-sione, alle condizioni della persona e alcontesto organizzativo-ambientale;

Anna Maria Bigaran - Azienda Ospedaliera S.Maria degli Angeli, PordenoneAlessandra Bin - Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta, Udine

Francesca Fregonese - Ass n. 5 Bassa Friulana, Palmanova (UD)Laura Stefanon - Ass n. 6 Friuli Occidentale, Pordenone

Maurizia Zamolo - Ass n. 3 Alto Friuli, Gemona (UD)Gruppo di lavoro coordinato dallAgenzia regionale della sanit, Regione Friuli Venezia Giulia

Superfici antidecubito: caratteristiche e criteri di scelta per lutilizzo

e lacquisizione

6 I Q U A D E R N I

3. identificare i criteri per lacquisizionedei presidi (noleggio, acquisto, locazione con possibilt di riscatto) nelle diverse real-t organizzative.

Principali caratteristiche da valutare nellascelta della superficie antidecubitoLa scelta della superficie antidecubito dautilizzare deve tener conto di alcune ca-ratteristiche che assicurino lutilizzo del pre-sidio pi appropriato ed efficace per ogni pa-ziente. La scelta dovrebbe tener conto nonsolo delle finalit curative che la superficieantidecubito deve perseguire, ma anche del-le caratteristiche che rendano il presidio piconfortevole per il paziente e anche per lo-peratore sanitario.Tra le caratteristiche tecniche della superfi-cie antidecubito occorre tenere presente: la densit2: riferita alle superfici in schiu-ma e rappresenta la quantit di materia pri-ma presente in un metro cubo di prodotto,ossia il rapporto tra il peso di tale materialee il suo volume espresso in m3/Kg, ma non

lespressione del peso3.La densit dipende dal materiale di base usa-to per produrre la schiuma e dagli additiviutilizzati sia per aumentare la densit stessache per migliorare la resistenza alla combu-stione. Laggiunta di additivi, pur aumentan-do la densit, non necessariamente determi-na un aumento della durezza della superfi-cie. Le superfici di ultima generazione pos-sono realizzare densit diversificate per stra-ti e/o per segmenti corporei; in genere, le zo-ne del capo e dei talloni hanno una densitminore rispetto alla zona lombo-sacrale. La densit una caratteristica chiave e co-stituisce un importante indicatore delle pre-stazioni della schiuma: comfort, capacit disupporto, consistenza, durata; laltezza: le superfici di supporto dovreb-bero essere abbastanza alte e dense a suffi-

Supplemento de LInfermiere n. 1/07

Supporto o dispositivo atto a ridurre o scaricare la pressione di contatto esercitata dal corpo su di unasuperficie, attraverso modalit diverse.

Sovramaterasso: superficie di supporto che viene posizionata sopra il materasso standard.

Materasso: superficie che sostituisce il materasso standard.Letto antidecubito: superficie che sostituisce il letto ospedaliero.Altri presidi antidecubito:(non approfonditi in questo elaborato) talloniere, gomitiere, cuscini, accessori vari.

Un presidio per essere definito efficace la riduzione della pressione del corpo deve intervenire attivamente sulle cause sul piano di appoggio;estrinseche determinanti una lesione cutanea la riduzione delle forze di attrito e di stiramento1; la dispersione di calore e di umidit; il mantenimento di una postura corretta.

Tabella 1

DEFINIZIONE DI SUPERFICIE ANTIDECUBITO

TIPO DI SUPERFICI ANTIDECUBITO

CARATTERISTICHE DELLE SUPERFICI ANTIDECUBITO

1 Stiramento (o frizione di taglio-shear): forza che agisce su una porzione di cute in una direzione parallela alla superficie corporea. II danno maggiore prodottodalla frizione si manifesta nei tessuti profondi.

2 In Touch vol. 5, number 1, maggio 1995, www.pfa.org.3 Negli articoli consultati la densit espressa in Pounds Cubic Foot (pcf).

7S U P E R F I C I A N T I D E C U B I T O

cienza per far s che le prominenze ossee nontocchino il fondo della base del materasso4.Per unefficacia preventiva le indicazioni, trat-te dalle revisioni bibliografiche sullaltezza,prevedono per i sovramaterassi un riferimentominimo di 10 cm5 e per i materassi di alme-no 14 cm6; maggiore la densit, maggiore il mantenimento dello spessore nel tempo.Per le superfici ad aria, il diametro delle cel-le deve essere superiore a 10 cm. Laltezza delpresidio va correlata al peso del paziente ealla posizione prevalentemente assunta dal-lo stesso; la resilienza: un altro parametro spessolegato alla densit del poliuretano. La resilienza (o resa elastica) indica la capa-cit di essere elastico del polimero suppor-tando il peso. Le superfici in poliuretano pos-sono essere costituite negli strati inferiorida schiuma ad alta resilienza (HR). Secondoriferimenti statunitensi7 la schiuma ad altaresilienza deve avere, insieme ad altri stan-dard specifici, una densit di almeno 40Kg/m3; la memoria: si riferisce alle superfici mor-bide ed la capacit delle superfici di ri-cordare la forma delloggetto/corpo che leha compresse dopo che questo stato ri-mosso: maggiore la velocit di ritorno del-la superficie alla forma originale (memoriaveloce), maggiore la pressione esercitatasulle zone corporee. Minore la velocit diritorno della superficie alla forma originale(memoria lenta), minore la pressione eser-citata sulle zone corporee; laffondamento (bottom out): indica il gra-do di schiacciamento della superficie de-terminata dal peso della persona; in rap-porto anche allaltezza e ad altre caratteristi-che intrinseche del presidio.La compressione non deve essere tale da far

toccare il fondo, cio i margini superiore einferiore della superficie non devono colla-bire; leffetto amaca: provocato dalla presen-za di una copertura anelastica che annulla inparte lazione di ridistribuzione del peso de-terminando una concentrazione della pres-sione sulle prominenze ossee; per evitarlo lacopertura deve essere sufficientemente ela-stica e di dimensioni adeguate al materasso.Altre caratteristiche tecniche di cui tener con-to sono: portata massima; modalit di sanificazione/sterilizzazione; compatibilit con attrezzature esistenti (in-gombro, peso, dimensioni); presenza di allarmi (acustici/visivi) per se-gnalazione di irregolarit; presenza di sensori (a regolazione manua-le o automatica); modalit di fissaggio/ancoraggio del so-vramaterasso al letto; modalit di stoccaggio; tipo di manutenzione; modalit di sgonfiaggio e gonfiaggio (es.rapidit per manovre demergenza); silenziosit; conformit alle norme di sicurezza; autonomia di alimentazione in caso didisconnessione elettrica; costo/efficacia.Una superficie antidecubito deve inoltretener conto del maggior comfort possibi-le da garantire al paziente, ma anche al-loperatore sanitario a cui affidata lassi-stenza e quindi la gestione del presidio.Le principali caratteristiche di comfort perlutente sono identificate nella capacitdella superficie di garantire:

4 Australian Wound Management Association, Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Ulcers, Cambridge Pubblishing, West Leeder-ville, Australia, 2001.

5 Hess CT, Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee, Masson, Milano 1999 - Holzapfel Kennedy S, Lyons, NY, Support surfaces and their use in the preven-tion and treatment of pressure ulcers. J ET Nurs 1993;20:251-260 - Day A, Leonard F, Seeking Quality Care for Patients with Pressure Ulcers Decubitus. Jan1993; Vol.6 (1) 32-43 - Santy J. Hospital Mattresses and Pressure Sore Prevention. J Wound Care 1995; 4 (7):329-332.

6 Defloor T, The Effect of Position and Mattress on Interface Pressure. Applied -Nursing Research, Vol 13, n. 1, Feb 2000:2-11.7 In Toad. Vol.5, maggio 1995. www.pfa.org.

8 I Q U A D E R N ISupplemento de LInfermiere n. 1/07

mantenimento della postura, a letto e daseduto (non scivolamento o perdita diequilibrio); facilit di spostamento, ad esempio letto-sedia, letto-lettiga, sedia-wc; stabilit nella posizione (assenza effetto digalleggiamento/affondamento e assenza disensazioni di instabilit/incertezza); mantenimento autonomia residua di movi-mento (il presidio deve permettere la mobi-lit del paziente); comfort termico (il paziente non riferi-sce sensazioni di caldo o di freddo, diumidit); silenziosit e assenza di vibrazione dellepompe.Per agevolare il lavoro delloperatore sanita-rio occorre invece tener conto di: facilit di eseguire le attivit assistenzialidi base (igiene della persona, movimenta-zione/cambio postura, rifacimento lettoecc.); praticit di transfert-spostamento del pa-ziente; semplicit duso (maneggevolezza, sanifi-cazione, ancoraggio); ridotto peso e ingombro del presidio.Importante anche valutare le caratteristichedelle coperture degli ausili, identificate in: basso coefficiente di attrito e di frizione;

elasticit bidirezionale (per evitare leffet-to amaca); permeabile al vapore acqueo8; impermeabilit ai liquidi (la presenza dimacchie sulla protezione potrebbe indica-re che questa non pi impermeabile e lasuperficie sottostante potrebbe diventarericettacolo di microrganismi potenzialmentepatogeni); repellente agli odori e alle macchie; lavabile in lavatrice, disinfettabile; con trattamento antibatterico/antimicoti-co certificato; resistente ai danni da abrasione e ai lavaggi; resistente al fuoco.Schede analitiche delle superfici antidecubitoConsiderata la variet dei materiali costitu-tivi, i presidi sono stati raggruppati in cate-gorie in base al materiale di composizione: superfici morbide (schiuma, gel, viscoe-lastici, acqua, fibra cava); superfici ad aria (a pressione statica, a com-pensazione pressoria, a pressione alterna-ta, a cessione daria, ad aria fluidizzata).Nelle tabelle 2, 3 e 4 (pp. 10-12) sono quin-di state elaborate delle schede tecniche se-condo le caratteristiche e in base alle evi-denze a disposizione e allopinione di infer-mieri esperti.

8 Tasso di trasporto di vapore acqueo (MVTR Moisture Vapor Transport Rate) espresso in grammi/m2 nelle 24 ore (la cute normale ha un range che vadai 200 ai 2000 grammi per m2 nelle 24 ore).

9S U P E R F I C I A N T I D E C U B I T O

Movimento della superficie e interazione con il paziente

Superfici statiche(movimento dipendente dallapresenza e dalla posizione

del paziente)

Aria a pressione statica aria con sensori cessione daria aria fluidizzata schiume gel fibra cava

schiuma gel fluidi viscosi fibra cava aria statica

pressione alternata cessione daria aria fluidizzata letti speciali

Superfici dinamiche(movimento indipendentedalla presenza e dalleposizioni del paziente)

Pressione alternata

Superfici a bassa

tecnologia

Superfici ad alta

tecnologia

Livello di tecnologiacostruttiva

In base a

Figura 1

CLASSIFICAZIONE DELLE SUPERFICI ANTIDECUBITO


Tabella 2

SUPERFICI MORBIDE

SCHIUMA

CARATTERISTICHE TIPOLOGIA VANTAGGI SVANTAGGI

Superfici costituite da polimeri sintetici, per lo pi poliuretani*, solitamente rivestite da fodere traspiranti,permeabili ai vapori e impermeabili allacqua. Riducono la pressione di contatto attraverso la distribuzione del carico su una superficie pi ampia. Que-sta capacit correlata alla densit, alla memoria, allo spessore e al grado di modellamento al corpo de-terminata dalla temperatura o dal carico dello stesso.

* Il poliuretano costituito da molecole molto lunghe, intersecate tra loro; le molecole possono avere legami morbidi o ri-gidi e quindi consistenza variabile (fluidi viscosi/viscoelastici, gomma morbida, materiali duri) J. Barbenel-Livigno 2003.

Possono essere:a) a sezione unica omultipla b) di densit omogeneao differenziata perstrati e/o per zonecorporeec) di profilo esagomatura varia(bugnata, a tronchi dipiramide, liscia) compositi, cio coninserti di altromateriale asportabili(es. celle daria) astrato unico, omultistrato costituitoda uno strato base disupporto e uno stratosuperiore chedetermina il veroprincipio difunzionamento delprodotto

MaterassiSovramaterassi

- Costo contenuto (potrebbe sostituire ilmaterasso standard)- Facilit duso - Manutenzioneminima- Comfort - Resistenza a forature

- Durata limitata(perdita delle proprietantidecubito)- Difficolt disanificazione, se sprovvisti di fodera

- Limite di portata - Costo della fodera- Difficolt distoccaggio- Difficolt di trasportoper utilizzo territoriale

S U P E R F I C I A N T I D E C U B I T O 11

Tabella 3

SUPERFICI STATICHE 9

A PRESSIONE STATICA

Superfici composte da celle in PVC, neoprene o poliuretano, ripiene daria interconnesse e gonfiate a un li-vello definito di pressione, con pompa manuale o elettrica (presenza di motore)

Sono costituite da camereuniche o da pi celle(cilindri, bolle), il cuilivello di pressione determinato odalloperatore sulla basedellaffondamento delcorpo nella superficie, oda valori pressoripreimpostati e controllatida un sistema digonfiaggio. La forma dellecelle pu essere moltodiversificata per forma,profondit e numero. Lospostamento dellariaattraverso le celledistribuisce la pressione inmodo uniforme sullasuperficie di supportocreando un effetto difluttuazione e diimmersione e aumentandola superficie di supporto.In generale sono criteri dibuona qualit: - una buona altezza deisegmenti riduce ilproblema di toccare ilfondo;- un numero di celleelevato consente uncontrollo della pressionepi selettivo per le diverseregioni corporee

Materassi Sovramaterassi

- Facilit duso/trasporto- Costo contenuto, peralcuni modelli- Manutenzione minima- In genere sonofacilmente sanificabili- Riduzione delle forze difrizione e di taglio

- Necessit di controllareil livello di pressione - Rischio di perforazione- Rischio di macerazione- Portata limitata, peralcuni modelli- Effetto amaca se unicacamera daria- I modelli alimentatielettricamente necessitanodi manutenzione periodica

9. La superficie non si muove da sola senza lo stimolo del movimento del paziente. Cfr. figura 1, pag. 9



Tabella 4

SUPERFICI DINAMICHE10

A PRESSIONE ALTERNATIVA

Superfici alimentate da un motore elettrico, sono composte da celle riempite d'aria che si gonfiano in mo-do alternato.AlAlcuni modelli possono permettere:- la regolazione automatica della pressione al variare delle posizioni del paziente tramite sensori;- la gestione separata di zone corporee;- lattivazione della modalit statica di funzionamento.


Gli elementi checompongono la superficiesi gonfiano e si sgonfianoalternativamente secondoun ciclo temporale definitogarantendo una riduzioneo scarico delle pressioni dicontatto per almeno il50% del tempo

MaterassiSovramaterassi

- Simulano i movimentinaturali involontari delcorpo - Semplici nelfunzionamento

- Alimentazione elettrica- Rischio di foratura- Rumorosit- A volte mal tollerato- Controindicato nelleinstabilit spinali e algiediffuse- Necessit dimanutenzione periodica- Costo elevato per alcunimodelli

10. La superficie si muove senza lo stimolo del movimento del paziente. Cfr. figura 1, pag. 9

I Q U A D E R N I 13

Nella fase iniziale di presa in carico di unapersona necessario effettuare un accerta-mento clinico per valutare il rischio di con-trarre una lesione da compressione.La scelta degli interventi da mettere in attoper la prevenzione e la cura si basa sulle rac-comandazioni esistenti in letteratura che im-plicano, tra laltro, anche la scelta di una su-perficie dappoggio che riduca o ridistribui-sca le pressioni.Per effettuare la scelta della superficie di ap-poggio pi idonea necessario valutare: le indicazioni operative; il grado di rischio del paziente; il comfort; la pianificazione di un programma perso-nalizzato di cambio posturale11; il contesto organizzativo.La valutazione del grado di rischio dellapersona di sviluppare le lesioni da com-pressionePer individuare la popolazione a rischio esi-stono strumenti validati quali le scale di va-lutazione (Braden, Norton e altri12) che per-mettono unosservazione sistematica. Il giu-dizio clinico rimane per lelemento impre-scindibile per la scelta del presidio, anchedi fronte al valore predittivo della scala divalutazione del rischio utilizzata. Le Linee

guida Rcn13 del 2001 raccomandano chela decisione per la scelta di quale presidioutilizzare dovrebbe essere basata sulla valu-tazione complessiva dellindividuo e non so-lamente sul punteggio della scala di valuta-zione del rischio. Una valutazione olisticadovrebbe includere il livello di rischio, ilcomfort e lo stato generale di salute14 (veditabella 1, pag. 14). Lesperienza clinica dimostra infatti che inun soggetto con un indice di rischio eleva-to, con grado di mobilit conservato e in as-senza di malattia acuta, non sempre certalinsorgenza della lesione. Allo stesso modo i soggetti ad alto rischiocon ridotta mobilit e incontinenti, ma constabilit clinica, non sempre sviluppano unalesione pur poggiando su un materasso dischiuma (o su superfici che non hanno le ca-ratteristiche ritenute ideali) e messi in posi-zione seduta durante il giorno. fonda-mentale lispezione quotidiana della cute ela messa in opera di interventi di prevenzio-ne e cura ad ogni variazione dello stato cli-nico.Il comfort del pazienteI parametri di riferimento per poter definireil comfort della persona, precedentementeelencati, derivano sia da valutazioni sogget-

Orientamento per la sceltadella superficie antidecubito

11 Si veda la parte descritta sulle Linee guida regionali FVG 2006, pag. 5 e ss.12 Ivi.13 Royal College of Nursing www.rcn.org.uk. 14 Pressure ulcer risk assessment and prevention, Clinical practice guidelines, Royal Collage Nursing 2001.

Anna Maria Bigaran, Alessandra BinFrancesca Fregonese, Laura Stefanon, Maurizia Zamolo


Tabella 1

COME ORIENTARSI NELLA SCELTA DELLE SUPERFICI ANTIDECUBITO

La scelta dellausilio si basa su una valutazione complessiva della persona e non solo sulla valutazione dellivello di rischio

Persona a rischio: inefficacia del presidio precedente (comparsa di LdD,

peggioramento della LdD preesistente) presenza di LdD 3 stadio estese e/o multiple mobilit residua molto ridotta o assente (es. coma,

sedazione ecc.) peso fino a 100 Kg circa presenza di fattori di rischio quali: anemia marcata,

malnutrizione, ischemia localizzata, alterazioni delsistema linfatico, deficit neurologici sensitivo e/omotorio, sedazione, ipotensione arteriosa

Materassi in schiuma, gel, fluidi viscosi, fibra cava,

aria statica.NB ricordarsi di valutare

laffondamento(bottom out)

Persona a rischio: presenza di LdD 3 o 4 stadio estese e/o multiple peso maggiore di 100 Kg ulteriori fattori di rischio aggravanti (es. trattamenti

farmacologici prolungati che agiscono sullo stato dicoscienza ecc.)

traumi della colonna o del bacino (se pressione alternatadeve essere utilizzata la modalit statica )

Sovramaterasso a pressione alternata

a cessione daria a compensazione pressoria

con sensori(in presenza di macerazione

cutanea)

Persona a rischio: presenza di LdD 3 o 4 stadio estese e/o multiple peso maggiore di 100 Kg ulteriori fattori di rischio aggravanti (es. trattamenti

farmacologici prolungati che agiscono sullo stato dicoscienza ecc.)

traumi della colonna o del bacino (se pressione alternatadeve essere utilizzata la modalit statica )

Materassi a pressione alternata

a cessione daria a compensazione pressoria

con: - sensori - valvole precalibrate

(in presenza di macerazionecutanea)

Persona a rischio: presenza di LdD di 3 o 4 stadio estese e/o multiple macerazione cutanea importante pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia plastica

ricostruttiva

Altri fattori e vincoli da valutare: autonomia motoria e margini di recupero delle condizioni di disabilit contesto domiciliare/condizione psicosociale presenza di apparecchio gessato tipo pelvi podalico non giustifica luso di ausili a pressione alternata non accettazione dellausilio

Letti a cessione daria ad aria fluidizzata


tive del paziente stesso, purch attendibile,che dalle osservazioni cliniche rilevate du-rante le pratiche di assistenza. Il comfort of-ferto dalle superfici in schiuma influenza-to dalla compattezza/stabilit e dalla capaci-t di supporto della stessa.Il contesto organizzativo esperienza comune che il rischio di lesio-ni da decubito, per molteplici ragioni, mag-giore in situazioni di istituzionalizzazione ri-spetto al domicilio.In ospedale la possibilit di sviluppare le-sioni elevatissima in quanto la fase acutarende massimi i fattori di rischio intrinsecied estrinseci, pur in presenza di livelli di as-sistenza qualitativamente accettabili. Allo stes-so modo, un paziente sottoposto ad inter-vento chirurgico pi suscettibile allinsor-genza di lesioni da decubito a causa di fatto-ri quali la durata dell'intervento, lipotermia,le tecniche anestesiologiche, il posiziona-mento obbligato e il grado di complessit deldecorso postoperatorio.Nelle strutture assistenziali residenziali perpazienti non autosufficienti (es. Rsa, Case di ri-poso) il rischio proporzionale alla stabilitclinica del paziente, allassegnazione di ausili,nonch alla qualit dellassistenza erogabile.Anche a domicilio il presidio viene scelto sul-la base delle condizioni cliniche e delle esi-genze individuali; si precisa che gli stessi uten-ti possono anche presentare quadri clinici infase terminale o di relativa instabilit.Rassegna delle raccomandazioni presenti inletteraturaLe raccomandazioni sono affermazioni cheindirizzano la scelta degli interventi in rela-zione al giudizio clinico espresso, pertantonon devono essere considerate prescrittive.Le raccomandazioni di seguito elencate so-no state scelte tra quelle descritte nelle Li-nee guida consultate, in base alla comple-

tezza dei contenuti e si riferiscono esclusi-vamente allutilizzo di dispositivi antidecu-bito. Nella tabella 2 (pag. 16) stato riporta-to il grading dellevidenza e la fonte di pro-duzione .1. Ogni individuo valutato per essere a ri-schio di lesione dovrebbe essere posiziona-to, quando nel letto, su un dispositivo cheriduca la pressione, come materassi in schiu-ma, ad aria statica, ad aria dinamica, di gel oad acqua (AHCPR-B).2. Gli individui a rischio non dovrebbero es-sere messi su un materasso ospedaliero stan-dard (RCN-I).3. I pazienti ad alto rischio di sviluppare ul-cere da pressione dovrebbero essere posi-zionati su un materasso a pressione alterna-ta o su altri sistemi di ridistribuzione dellapressione, ad elevata tecnologia (RCN-II).4. I soggetti allettati completamente immo-bili dovrebbero avere un piano di cura checomprenda lutilizzo di ausili in grado di al-leviare completamente la pressione sui tallo-ni, solitamente sollevando i talloni dal letto.Si sconsiglia vivamente luso di ausili a ciam-bella (AHCPR-C).5. Eseguire la valutazione di tutti i pazientiportatori di lesioni da decubito al fine di de-terminare, per ognuno di essi, il rischio diformazione di nuove lesioni. Se il paziente ri-mane a rischio di piaga, fare uso di un siste-ma di supporto antidecubito (AHCPR-C).6. Fare uso di un sistema di supporto staticonel caso in cui il paziente sia in grado di as-sumere posizioni diverse senza caricare il suopeso sulle lesioni e senza sprofondare nel si-stema di supporto stesso (toccare il fondo)(AHCPR-B).

15 AHCPR Agency for Health Care Policy and Research, RCN Royal College of Nursing, CREST Clinical Resource Efficiency Support Team, AWMA AustralianWound Management Association, NICE National Institute for Clinical Excellence, EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel.


7. Fare uso di un sistema di supporto dina-mico, se il paziente non in grado di assu-mere posizioni diverse senza caricare il suopeso sulle lesioni, se il paziente comprimecompletamente il sistema di supporto stati-co (tocca il fondo) o se la lesione non mostrasegni di guarigione (AHCPR-B).8. Se un paziente portatore di lesioni mul-tiple estese di stadio III o IV in zone diverse indicato un sistema a bassa cessione dariao ad aria fluidizzata (AHCPR-C).9. Quando leccessiva umidit in corrispon-

denza di cute intatta fonte potenziale di ma-cerazione e di cedimento cutaneo, pu esse-re importante adottare un sistema di sup-porto che favorisca la circolazione dellariaal fine di asciugare la cute e prevenire la for-mazione di nuove lesioni da decubito(AHCPR-C).10. Scegliere un cuscino antidecubito con-forme alle necessit specifiche del soggettoper le quali si richiede la diminuzione dellapressione in posizione seduta. Si eviti di usare ausili a ciambella con i qua-li pi probabile causare, invece che evita-

Prevenzione

Utili materassi in schiuma antidecubito in soggetti ad alto rischio

(vs i materassi standard)

rivestimento antidecubito sui lettini operatori

(vs lettino operatorio standard)

Probabilmente utili letti a cessione daria nelle terapie intensive (confrontati con i materassi

standard)

vello di pecora, in soggetti di 60 anni di et e oltre sottoposti a interventi

di chirurgia ortopedica; il vello di pecora riduce significativamente

lincidenza delle lesioni da decubito (vs trattamento standard)

Di utilit non determinata vari modelli di cuscini

supporti a bassa pressione costante

superfici a pressione alternata

letti a cessione daria

vello di pecora

Probabilmente inutili o dannosi Stivaletti di vinile gonfiati con aria e con nicchia per il piede

Trattamento

Utili letti ad aria fluidizzata (confrontati con le cure standard)

Utilit non determinata letti a cessione daria

cuscini da seduta

Ecco la sintesi delle prove di efficacia tratte da Clinical Evidence aggiornato a giugno 2001, ed. italiana anno 2003.

Tabella 2

PROVE DI EFFICACIA


re, la formazione di lesioni da decubito(AHCPR-C).11. La decisione di utilizzare un dispositivoche ridistribuisce la pressione deve esserebasato su una valutazione completa della per-sona e non solo sulla base del punteggio del-la scala di valutazione del rischio, sul com-fort del paziente e sullo stato generale dellasalute (RCN-I).12. Non dovrebbero essere utilizzati: guan-ti ripieni di acqua, il vello sintetico e quel-lo naturale di pecora, dispositivi circolari(RCN-II).13. Una superficie che riduca la pressionedovrebbe essere utilizzata sul tavolo opera-torio nel caso lintervento riguardi soggettiad alto rischio di sviluppare ulcere da decu-bito (RCN-I).14. Materassi o letti antidecubiti dovrebbe-ro essere usati al posto di materassi standardnei pazienti ad alto rischio di sviluppare le-sione da decubito (AWMA-I).15. I soggetti a rischio di sviluppare lesionida decubito che trascorrono gran parte deltempo su una sedia o sedia a rotelle devo-no essere provvisti di uno strumento in gra-do di ridistribuire la pressione come quelliin schiuma, in gel o ad aria o una combina-zione di questi. Si sconsiglia vivamente lu-so dei dispositivi a ciambelle (AHCPR-C,EPUAP-B).16. Si dovrebbe evitare che soggetti a rischiorimangano seduti senza interruzioni su se-dia o carrozzelle di ogni tipo. Mobilizzare ilsoggetto, alternando i punti sotto pressio-ne, almeno ogni ora, oppure riportarlo a let-to, se ci compatibile con gli obiettivi del-

la terapia. Si dovrebbero educare i soggettiin grado di muoversi a cambiare posizioneogni 15 minuti (AHCPR-C, RCN-III).17. Un materasso in schiuma che riduce la pres-sione assieme ad un programma di mobilizza-zione dovrebbero essere utilizzati per preve-nire le lesioni da decubito nei pazienti con unrischio da moderato ad alto (CREST-C).18. Il paziente che presenta una lesione dadecubito sulla zona ischio sacrale dovrebbeevitare la posizione seduta; permesso unbreve periodo di seduta se possibile utiliz-zare dispositivi per alleviare la pressione suquella lesione (AHCPR-C).19. Evitare la continua permanenza fuori dalletto di soggetti gravemente malati e a rischiodi sviluppare piaghe da decubito (EPUAP-B).20. Ridurre al minimo la pressione sul sitochirurgico usando un letto fluidizzato, a bas-sa fuga daria o un letto tipo stryker per unminimo di due settimane (omissis)(AHCPR-C).21. La scelta dellausilio antidecubito do-vrebbe essere basata su considerazioni di co-sto e soprattutto sulla valutazione del paziente.La valutazione olistica dovrebbe basarsi nonsolamente sul punteggio della scala di valu-tazione del rischio, ma includere i seguentipunti:- identificazione del livello di rischio; - valutazione della cute;- comfort;- stato generale di salute;- stili di vita e abilit;- necessit di cure intensive;- accettazione da parte del paziente e/o deifamiliari del tipo di ausilio proposto (NI-CE D)16

16 The use of pressure-relieving devices (beds, mattresses and overlays) for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care Guideline com-missioned by the National Institute for Clinical Excellence (NICE), ottobre 2003.


Dalla valutazione della documentazione sono stati selezionati i seguenti i documenti:

l Agency for Health Care policy and Research (AHCPR ) 1994. Treatment of Pressure Ulcers. ClinicalPractice Guideline, Number 15 AHCPR Pubblication Number 95-0652. Rockville, MD: Agency for HealthCare Policy Health Service, U.S. Department of Health and Human Services

l Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers Agosto 2001 AustralianWound Management Association www.awma.com.au

l Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST) (1998). Guidelines for the Prevention and manage-ment of Pressure Sores. Belfast Northern Ireland: CREST Secretariat

l Confrence de consensus Prevention et traitment des escarres de ladulte et du sujet ag - nov. 2001(Assistance Publique Hopitaux de Paris, Prevention edication recherch soins escarres, Socit franco-phone des plais et cicatrisation)

l MOH Nursing Clinical Practice Guidelines Nursing Management of Pressure Ulcers in Adults 2/2001 (Linee guida Singapore)

l MOH Nursing Clinical Practice Guidelines Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults 1/2001(Linee guida Singapore)

l Pressure Ulcer Prevention and Treatment Following Spinal, August 2000, Consortium for spinal CordMedicine , paralyzed veterans of America

l Prevention of Pressure Ulcers, folkedhal BA, Frantz R.University of Iowa Gerontological NursingInterventions Research Center, revisione 2002 (prima stesura 1997)

l Pressure ulcer prevention, pressure ulcer risk assessment and prevention including the use of pressurerelieving device, October 2003., National Institute for Clinical Excellence, www.nice.org.uk

l Pressure ulcers: the management of pressure ulcers in primary and secondary care, Nice Guideline forsecond consultation, March 2005, National Institute for Clinical Excellence, www.nice.org.uk

l Pressure Ulcer Risk Assessment and prevention. Clinical Practice Guideline. Royal College of Nursing.June 2000 www.rcn.org.uk

l Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito. Linee guida integrali dellAHCPR versione italiana(ed. Aislec News marzo 2002)

Appendice 2

LINEE GUIDA CONSULTATE

l I materassi statici a riduzione di pressione hanno un ruolo preventivo se combinati allalternanza di postura delpaziente.

l I materassi in schiuma viscoelastica permettono la prevenzione delle lesioni da decubito in sala operatoria, manon in tutte le posizioni riducono a sufficienza le pressioni.

l I materassi in gel per i tavoli operatori non possono essere raccomandati per una prevenzione delle lesioni dadecubito.

l I materassi a fibre cave non possono essere consigliati in un quadro preventivi.l La letteratura esistente non permette di proporre lacquisto di un particolare sistema ad aria alternata.l I sistemi ad aria alternata composti di cellule il cui diametro superiore ai 10 cm sono probabilmente pi effi-

caci dei sistemi composti da celle pi piccole. Reccomandation pour le prevention des escarres (2001)Defloor T., Van den Bosche K., Derre B., Feyaerts S. Grypdonck M., www.health.fgov.be (Linee guida Belgio)

Appendice 1

AFFERMAZIONE CONSENSUS BELGIO 2001


l Apostoli A, Bellingeri A, Calosso A. Caratteristiche e criteri di scelta delle superfici antidecubito.Nursing Oggi - Geriatria, 2002; 3

l Barbenel J.C. Raw materials for the support surfaces. Livigno, 2003l Bellingeri A (a cura di). Manuale per gli infermieri. La lesione da pressione. Mediprint, 2003l Calosso A, Zanetti E (a cura di). Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito. Edizioni Aislec,

con traduzione in italiano delle linee guida dellAHRQ/ex AHCPR, 2002l Cavicchioli A (a cura di). Glossario terminologico in tema di superfici e altri dispositivi di gestione

della diminuzione della pressione su zone soggette a rischio di lesioni da decubito. 2001l Cavicchioli A. Lesioni da decubito e utilizzo di ausili. VIII Corso di Wound Care, 2001l Clubb M. Materiali per le coperture dei materassi permeabili al vapore. Journal of Tissue Viability,

1998; 8-1l Comparative study of pressure distributing in 19 pressure relieving mattresses. University Hospital

Leuven di Germain de Kaiser, Belgio, 1992l Cosa efficace per le lesioni da decubito (a cura della Redazione). Assistenza infermieristica e

Ricerca, 2001; 20-4l Cullum N, Decks J, Sheldon T.A, Fletcher A.W. Beds, mattresses and cushions for pressure sore

prevention and treatment. The Cochrane Library Issue, 2001; 3l Cullum N, Nelson E.A, Nixon J. Piaghe da decubito. Clinical Evidence, edizione italiana, 2001;

1051:1066l Dalla Valle I, Battisti N, Puglisi C, Di Gioia S. Cuscini antidecubito: la riduzione della pressione quale

indicatore reale della loro efficacia. Giornale Italiano Medico - Riabilitazione, 1992; 4-VII: 369-374l Day A, Leonard F. Seeking quality care for patients with pressure ulcers. Decubitus, 1993; 6-1: 32-43l Dealey C. Mattresses and beds. Journal of Wound Care, 1995; 4-9l Defloor T, Grypdonck M.H.F. Sitting posture and prevention of pressure ulcers. Applied Nursing

Research, 1999; 12-3: 136-142l Defloor T, Schuijmer J. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating table mattres-

ses. Applied Nursing Research, 2000; 13-3: 134-141l Defloor T. Less frequent turning intervals and yet less pressare ulcers. Tijdschr Gerontol. Geriat.

2001; 32-4: 174-7l Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Applied Nursing Research,

2000; 13-1: 2-11

Appendice 3

SEGUE A PAG. 20

ARTICOLI CONSULTATI

l Programma nazionale per le Linee Guida (PNLG) manuale metodologico, www.pnlg.itl Risk Assesment & Prevention of Pressure Ulcers (January 2002) Assessment & Management of Stage I

to IV Pressure Ulcers (August 2002) Registered Nurses Association of Ontario www.rnao.org l Updating the EPUAP Pressure Ulcers Prevention and Treatment Guidelines, Epuap Review volume 3,

n. 3-2001, www.epuap.com l Recommandation pour le prevention des escarres (2001) Defloor T., Van den Bosche K., Derre B.,

Feyaerts S. Grypdonck M., www.health.fgov.be (Linee guida Belgio) l Wound Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN), Guideline for Prevention and Management for

Pressure Ulcers, 2003

Appendice 2

20

l Examining viscoelastic flexible polyurethane foam. In Touch (www.pfa.org), 2003; 11-1l Fleck C. Support surfaces: criteria and selection. In: Krasner D.I, Rodeheaver G.T, Sibbald R.G

(eds). Chronic Wound Care e Clinical Source Book for Health care Professional, Third edition,Wayne - PA: HMP Communications, 2001: 661-671

l Flexible polyurethane foam in mattress construction, In Touch (www.pfa.org), 1995; 5-1l Gobbi P. Criteri di scelta delle superfici antidecubito applicati alla clinica infermieristica, Congresso

Aislec, 27-30 giugno 2001l Guy H. Preventing pressure ulcers: choosing a mattress. Professional Nurse, 2004; 20-4l Hess C.T. Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee. Masson, Milano, 1999l Holzapfel Kennedy S, Lyons, N.Y. Support surfaces and their use in the prevention and treatment

of pressure ulcers. J ET Nurs 1993; 20: 251-260l King D.A. Guide to flexible polyurethane foams. Journal of Tissue Viability, 1998; 8,19-25l Martyn Butcher. NICE Clinical guidelines: Pressure ulcer risk assessment and prevention - a review.

2001 (www.worldwidewounds.com, data consultazione 07.11.2003)l McLeod A. Support surfaces: characteristics and evaluation. Huntleigh - Healthcare, UK (Aislec,

Livigno 2003 e Milano 2004)l Nomenclatore tariffario delle protesi - Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza

protesica erogabili nellambito del Servizio sanitario nazionale: modalit di erogazione e tariffe.Editrice Ricerca Medica Napoli, Ed. Basso Trentino, Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Veneto, EmiliaRomagna

l Piaghe da decubito. Effective Health Care (edizione italiana), 2002; 6-4l Prevenire e trattare le lesioni da decubito. Guida per i pazienti e i loro familiari. Azienda Ospedaliera

di Bologna, Policlinico S. Orsola Malpighi. Linee guida sulla prevenzione e trattamento delle LDD,2001; 4-66

l Protocollo operativo aziendale: Per il riconoscimento dellinvalidit civile ai sensi della legge 118/71e dello stato di handicap ai sensi della legge 104/92 dellAss 5 Bassa Friulana. Gruppo di lavoroaziendale Assistenza Protesica e Afir

l Protocollo operativo aziendale: Prestazioni di assistenza protesica ai sensi del Dm 27 agosto 1999,n. 332 dellAss 5 Bassa Friulana. Gruppo di lavoro aziendale Assistenza Protesica e Afir

l Rithalia S. Evaluation of support surfaces using human subjects: principle, practice and limitations.School of Health Care Professions University of Salford, UK

l Rithalia S. The art and science of evaluating patient support surfaces. 2001 (www.worldwide-wounds.com data consultazione 07.11.2003)

l Russell L, Reynolds T.M, Tows A, Worth W, Greenman A, Turner R. Randomized comparison trialof the risk and the Nimbus III mattresses, British Journal of Nursing, 2003; 12-4: 254-259

l Rycroft-Malone et altri. Pressure ulcer guidelines. Nursing Standard. 14(40):31, June 21, 2000,Revisione e traduzione a cura di Morbidoni L, Editor Pomponio G

l Santy J. Hospital mattresses and pressure sore prevention. J Wound Care 1995; 4-7: 329-332l Wound Care Education Institute. Support surface. (www.medicaledu.com/support surface.htm data

di consultazione 02.11.2003)

I Q U A D E R N ISupplemento de LInfermiere n. 1/07

Appendice 3SEGUE DA PAG. 19


Ricerca su Medline, Cochrane, CINAHL dal 2000:l in data 31.1.2003 utilizzando descrittori: decubitus ulcer - risk assessment OR risk factors - cross-

sectional studies; aggiornato in data 26.11.2005

Ricerca su Medline via Pubmed, Cochrane Database of Sistematic Review, Cochrane CenterRegistered of Controlled Trials, Data Base of Abstracts of Reviews of Effects, Cumulative Index toNursing and Allied Health (CINAHL), ACP Journal Club, EBM Reviews:l dicembre 2003, utilizzando decubitus/mattresses/Risk factors/posture/skin care, dal 1996 al 2003

(aggiornato in data 26.11.2005)l febbraio 2004, utilizzando i descrittori mattresses, decubitus ulcers and device tradotti con: beds or

mattresses or pillows and decubitus ulcers and instrumentation or equipment and supplies or devi-ces and review (aggiornato in data 26.11.2005)

Ricerca di Linee guida e comparazione tra esse su:www.guideline.gov/compare in data 5.1.2004 www.guideline.gov/views in data 20.5.2003www.guideline.gov/summary in data 11.11.2003

Per ulteriori approfondimenti si consiglia di consultare il sito:http://www.sanita.fvg.it/ars/specializza/progetti/fr_rischio.htm

Appendice 4

RICERCA BIBLIOGRAFICA


Lincontinenza urinaria viene definitacome la perdita involontaria di uri-na attraverso il meccanismo sfinteri-co, dimostrabile oggettivamente, in luoghie/o tempi inappropriati tali da costituireun problema igienico e sociale, secondoquanto definito dalla International Conti-nence Society.Il miglioramento delle condizioni di vita, il pro-lungamento della stessa e il progresso della ri-cerca stanno negli ultimi decenni portando al-la ribalta il problema incontinenza, la cui fre-quenza nella popolazione inizia a porre un pro-blema rilevante in ambito sanitario.Studi epidemiologici pongono la prevalenzadella incontinenza nel sesso femminile tra il10% e il 40% a seconda delle statistiche, persalire al 20-50% nella popolazione oltre i 60anni e superare il 50% tra i soggetti istitu-zionalizzati di entrambi i sessi. Nel maschionon istituzionalizzato i dati indicano, invece,una prevalenza minore, tra 3 ed 11% della po-polazione.Nel caso di soggetti non autosufficienti ge-stiti al domicilio, tra i quali vanno annovera-ti non solo gli anziani ma tutti i soggetti condisabilit grave anche in et giovane e adul-ta, anche il carico assistenziale imposto allafamiglia interferisce con la qualit della vitadei familiari stessi.Nel soggetto anziano lincontinenza rap-presenta una delle maggiori cause di isti-tuzionalizzazione in relazione allincrementodel carico di lavoro e alla sgradevolezza del-lo stesso.La gestione della incontinenza rappresenta

un grosso costo, legato direttamente agli au-sili (si stima in Italia che la maggior parte del-la spesa per gli ausili prescrivibili tramite ilTariffario nazionale sia costituita proprio daipannoloni) e alle spese di pulizia, sia allim-piego di risorse umane (ore lavoro perse daifamiliari, impegno orario dei caregivers al do-micilio e negli istituti, impegno infermieri-stico e del personale di supporto negli ospe-dali e negli istituti di assistenza).Limpatto che la gestione dellincontinenzaha in ununit operativa ospedaliera, come inogni altro istituto di assistenza, basato supi fattori correlati e pu essere analizzatosotto diversi punti di vista:- quello della persona (qualit degli ausiliutilizzati, livello di benessere cutaneo, li-vello di comodit e discrezione ecc.);- quello economico diretto (costo di acqui-sto degli ausili) e indiretto (costo smalti-mento rifiuti, costi di lavanderia, tempo ri-sorse umane utilizzato ecc.);- quello delloperatore sanitario e del per-sonale di supporto (semplicit della ma-nualit di cambio e fatica connessa a que-sta azione, durata in uso degli ausili, fre-quenza dei cambi ecc.).Un utilizzo di presidi con un potere assor-bente non ottimale, che non facilitano la tra-spirazione cutanea, pu provocare, soprat-tutto nelle persone non autosufficienti, unaumento di patologie cutanee (eritemi) e del-la macerazione cutanea con conseguente au-mento del rischio di lesioni da decubito econseguente aumento dei costi terapeutici e

Francesca Fregonese Ass n. 5 Bassa Friulana, Palmanova (UD)

La valutazione dei presidi per lincontinenza

I N C O N T I N E N Z A 23

assistenziali derivati. indubbio che il costo diretto degli ausili il fattore pi semplice da valutare e, perquesto, spesso quello che normalmente vie-ne adottato come fattore che pi incide sul-la decisione dacquisto. necessario perestendere la valutazione alle altre dimensio-ni di analisi riconducendo tutti i fattori a unascelta che coniughi realmente economicite qualit.A fronte dei fattori sopraelencati, linconti-nenza urinaria stata, ed ancora attual-mente, un problema scarsamente affrontatoda un punto di vista sia assistenziale che ge-stionale.Mettendo a confronto gli effetti di differentitipi di prodotti assorbenti per il conteni-mento dellincontinenza (vedi tabella 1, pag.24) si pu evidenziare che:- i prodotti monouso superassorbenti pos-sono avere migliori performance rispettoai prodotti assorbenti di cotone con de-crescente incidenza di problemi della pel-

le; anche se basati sulle evidenze a dispo-sizione queste conclusioni possono esse-re solo approssimative18;- i costi per gli assorbenti e la loro compo-sizione, oltre alla loro capacit di allun-gare il tempo di pulizia, riducono i costidi lavanderia19.Le decisioni per gli acquisti dei presidi spes-so tengono conto solo dei costi diretti (co-sto degli ausili) e non tengono in dovutaconsiderazione i giudizi tecnici di chi quo-tidianamente li utilizza (vedi tabella 2); siritiene superfluo dire che gli infermieriesperti dovrebbero di diritto entrare nellecommissioni tecniche che esprimono pare-ri sui presidi utilizzati nella pratica assi-stenziale.Linfermiere deve comunque essere in gra-do di esprimere un giudizio sulla qualit deipresidi utilizzati, adottando modalit di va-lutazione basate su prove di efficacia e chetengano conto di criteri oggettivabili.

18 Hampton S. Br J Nurs 2005 Mar 10 -23,14(5):265-6, 268-9 rev. Importance of the appropriate selection and use of continence pads.19 Incontinence products and devices for the elderly Newman DK. Urol Nurs 2004 Aug,24(4):316-33; quiz 334.

Principali tipologie di ausili assorbenti molto importante scegliere la tipologia, il li-vello di assorbenza, la taglia dellausilio pi in-dicata.

Per quanto possibile meglio optare per le so-luzioni meno invasive sulla cute (che deve poterrespirare per restare sana), di minor ingombro efastidio e di un pi semplice posizionamento erimozione (vedi tabella 1 pag. 24).


Tabella 1

PRINCIPALI TIPOLOGIE DI AUSILI ASSORBENTI

Pannolini sagomati

per incontinenza leggera

Pannoloni sagomati

per incontinenza pesante

Pannolone a mutandina

Mutandina assorbente

elasticizzata (pull-up)

Pannolone a cintura

(belt-pad)

Traverse assorbenti

simili per forma e dimensioni agli assorbenti da ciclo, ma

specifici per contenere lurina e dunque pi efficaci. Esi-

stono in pi formati e anche per uomo (forma a conchiglia

o tasca).

Utilit: si indossano con la propria biancheria intima.

disponibili in pi livelli di assorbenza. Si indossano trami-

te mutandine a rete lavabili (in pi taglie).

Utilit: la combinazione di mutandina a rete e sagomato

permette unampia scelta di combinazioni, oltre a permet-

tere di gestire lincontinenza urinaria e fecale, da moderata

a grave, in modo poco invasivo.

ausilio monopezzo simile ai pannolini per bambino clas-

sici, si chiude in vita con 4 fascette adesive.

Utilit: lausilio pi invasivo (copre molto la cute) e pre-

giudica lautonomia di chi lo utilizza (molto complicato da

indossare senza aiuto). Andrebbe preferito solo se stretta-

mente necessario (incontinenza fecale cronica).

ausilio monopezzo senza adesivi, in quanto elasticizzato.

Si indossa e si usa come normale biancheria intima, pur es-

sendo un assorbente monouso.

Utilit: per persone con perdite da moderate a gravi ma an-

cora attive, o come strumento di supporto per la rieduca-

zione alla continenza (toilet training).

ausilio monopezzo con fissaggio in vita attraverso una cin-

tura integrata nel prodotto.

Utilit: come il pannolone a mutandina, indicato per tut-

ti i tipi di incontinenza grave, ma pi facile da mettere (me-

no invalidante) e copre meno la cute (meno invasivo).

ausili non indossabili.

Utilit: servono come protezione aggiuntiva del letto, di

poltrone e sedie.

La tabella 1 stata elaborata da: Cinzia Sanseverino, Presidente Aiuro (Associazione infermieri di urologia ospe-daliera); Enzo Federico, Urologia Trieste, componente direttivo Aiuro; Francesco Diomede, Presidente Finco (Fe-derazione italiana incontinenti)

I N C O N T I N E N Z A 25

Tabella 2

ESEMPIO DI PROVE FUNZIONALI

PROVA A Prova dellasciuttoAusili da testare: pannolone mutandina adul-to girovita cm. 70/110 pannolone sago-mato super.

N.B. i prodotti selezionati, con il metodo del-la casualit sono lasciati liberi da almeno 8 ore.

PROVA B Capacit assorbente totaleAusili da testare: pannolone mutandina adul-to girovita cm. 70/110 pannolone sago-mato super.


PROVA C Tenuta barriera lateraliAusili da testare: pannolone mutandina adul-to girovita cm. 70/110 pannolone sago-mato super.N.B. i prodotti selezionati, con il metodo del-la casualit sono lasciati liberi da almeno 8 ore.

ProcedimentoPrendere un prodotto per tipo, piegarli a met in senso lon-gitudinale e appoggiarli sul tavolo aperti.Versare 400+400 ml. di acqua nel centro, ad un intervallo di20 minuti, avendo cura che venga assorbita tutta (graduan-do il flusso opportunamente).Segnare lorario.Dopo altri 40 minuti verificare se il materassino asciuttoeffettuando una pressione con la mano e posizionando sulcentro 50 fogli di carta assorbente con sopra un peso da 5kg per 1 minuto. Al termine del minuto contare i fogli ba-gnati.Assegnazine punteggioLa valutazione verr effettuata in base alla quantit di foglibagnati (da 0 a 4 punti).Non sar attribuito alcun punteggio ai campioni che avran-no superato il limite di 10 carte assorbenti; con 4 carte as-sorbenti verranno assegnati 4 punti.

Procedimento Presa una brocca graduata contenente 2 litri di acqua, ver-sare il liquido nel centro del prodotto, utilizzando un imbu-to per rendere costante il flusso. Fermarsi non appena si ve-rifica una perdita di liquido al di fuori del panno.Verificare il quantitativo dellacqua rimasta nella brocca ecalcolare, per differenza, quanto liquido stato assorbito pri-ma della fuoriuscita.Assegnazione punteggioLa valutazione verr effettuata in proporzione al liquido as-sorbito (da 0 a 4 punti).1. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha un residuouguale o maggiore a 1.000 cc.2. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha assorbitoquantit uguale o inferiore a 1.000 cc.

ProcedimentoPosto il pannolone aperto su un piano inclinato, versare daun imbuto 200 ml di liquido proprio sul centro del prodotto(segnare verso quale lato si versato il liquido e a che ora).Valutare la presenza di perdite laterali.Ripetere la prova versando nello stesso punto altri 200 mldi liquido verso lo stesso lato.

elaborazione di Francesca Fregonese

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PROVA D Compattezza e morbidezzadel materassinoAusili da testare: pannolone mutandina adul-to girovita cm. 70/110 pannolone sago-mato super.


PROVA E Tenuta del TNTAusili da testare: pannolone mutandina adul-to girovita cm. 70/110 pannolone sago-mato super.

N.B. i prodotti selezionati, con il metodo del-la casualit sono lasciati liberi da almeno 8ore: su questi prodotti si esamina al tatto lamorbidezza del TNT.Per la resistenza allo strappo si useranno ipannoloni precedentemente usati per la pro-va B.

PROVA F Vestibilit e comfortAusili da testare: pannolone mutandina adul-to girovita cm. 70/110 pannolone sago-mato super e slip a rete.


Assegnazione punteggioValutare la presenza di perdite laterali e/o la presenza di li-quido tra la barriera e laletta in polietilene (da 0 a 3 puntiper il lotto 1, da 0 a 4 punti per il lotto 2).1. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha un residuouguale o maggiore a 200 cc.2. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha assorbitoquantit uguale o minore a 200 cc.

ProcedimentoEsaminare a vista un prodotto asciutto per valutare:

la presenza di uno strato superiore di polpa differenziata(polpa speciale) che d compattezza al materassino; laspetto della polpa dopo versamento di 200 ml di liqui-do attraverso un imbuto nellarea della minzione verifican-do che non presenti avvallamenti o crepe.

ProcedimentoDopo aver esaminato al tatto, su prodotto asciutto, la mor-bidezza del TNT si procede rimuovendo lo stesso da pro-dotto bagnato valutando la resistenza allo strappo e il gra-do di asciutto (da 0 a 2 punti).

ProcedimentoValutare i seguenti aspetti: presenza di forma a conca che risulta essere miglioredi quella piatta; presenza di barriere o elastici per contenere eventuali per-dite laterali; grado di morbidezza e assenza di avvallamenti; assenza di scalino sul bordo posteriore del materassino; presenza di indicatore di cambio e/o numero di lotto e/odata di scadenza; buona fisioanatomicit e aderenza al corpo per garantire

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27I N C O N T I N E N Z A

PROVA G ConfezionamentoAusili da testare: confezioni traverse 80x180,Pannolone mutandina adulto girovita cm.70/110 pannolone sagomato super.

minor ingombro e fastidio; girocoscia confortevole (valutare lampiezza della sgam-batura); riposizionabilit degli adesivi (ampiezza della zona in cui possibile riposizionarli e funzionalit degli stessi) (pan-nolone mutanda); morbidezza e girocoscia delle mutandine a rete riutilizza-bili (sagomati);presenza di colore per identificare la taglia.

ProcedimentoSi valuter la dimensione in cm3, la compattezza, la pre-senza di maniglie e aperture pretagliate.

28 I Q U A D E R N ISupplemento de LInfermiere n. 1/0728 I Q U A D E R N I

La ritenzione non intenzionale di garze, stru-menti o altro materiale allinterno del sito chi-rurgico rappresenta un evento noto e riporta-to in letteratura.Nonostante non si disponga di dati ufficiali diincidenza, si stima che tale fenomeno si veri-fichi 1 volta ogni 1.000-3.000 procedure chi-rurgiche allanno22. Alcuni dei fattori che ostacolano la segnala-zione dellevento possono essere linsufficien-te documentazione dei casi diagnosticati, ladifficolt di diagnosi e la scarsa propensionealla segnalazione spontanea23.La maggior parte degli eventi riportati in let-teratura riguarda interventi di chirurgia ad-dominale, toracica e parto.I principali fattori di rischio riportati in lette-ratura sono: procedure chirurgiche effettuate in emer-genza; cambiamenti inaspettati e quindi non pro-

grammati delle procedure durante linter-vento chirurgico; obesit; interventi che coinvolgono pi di una qui-pe chirurgica; complessit dellintervento; fatica o stanchezza dellquipe chirurgica; situazioni che favoriscono lerrore di con-teggio (es. garze attaccate tra loro); mancanza di una procedura per il conteg-gio sistematico di strumenti e garze; mancato controllo dellintegrit dei mate-riali e dei presidi al termine delluso chirur-gico.Il materiale pi frequentemente ritenuto rap-presentato da garze e da strumentario chirur-gico, ad esempio aghi, bisturi, adattatori elet-trochirurgici, pinze o loro parti24.Nel caso delle garze, la probabilit che un ta-le evento possa accadere relativamente ele-vata poich il numero di garze utilizzate du-

Alessandro Galdenzi20, infermiere strumentista Blocco Operatorio Zona Territoriale 4,Asur Marche

Mirco Gregorini21, coordinatore infermieristico Blocco Operatorio Azienda ospedaliera San Salvatore, Pesaro

Le garze chirurgiche: un metodo innovativo

per il conteggio in sicurezza

20 e 21 Inventori del Brevetto per Invenzione industriale dal titolo: Garza chirurgica con matrice di identificazione.22 Bani-Hani KE, Gharaibeh KA, Yaghan RJ. Retained surgical sponges (gossypiboma). Asian J Surg. 2005 Apr;28(2):109-15.23 Ministero della Salute - Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale allinterno del sito chirurgico, luglio 2006.24 Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al., eds. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology

Assessment n. 43, AHRQ Publication n. 01-E058, Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, luglio 2001

G A R Z E C H I R U R G I C H E 29

rante un intervento pu essere notevole, e an-che perch lo stato finale delle garze utiliz-zate pu renderne difficoltoso il riconosci-mento. Le garze impiegate infatti possono essere im-bevute di liquidi organici o essere state ripie-gate, appallottolate o compattate dal chirurgotanto che la loro individuazione e il ricono-scimento, all'interno del corpo e tra gli orga-ni anatomici della persona, pu presentare og-gettive difficolt.Nellipotesi che una garza rimanga nel corpodella persona sottoposta a intervento chirur-gico, lindividuazione e la localizzazione suc-cessiva allintervento pu essere assai proble-matica.Per tale motivo, nel corso di interventi chi-rurgici viene raccomandato lutilizzo di garzecontrassegnate con filo di bario o altro mate-riale radio-opaco, idoneo ad agevolare leven-tuale successiva identificazione mediante in-dagine radioscopica.In un contesto di prevenzione del rischio, lostrumento attualmente in uso per prevenire leeventualit sopra descritte rappresentato dalconteggio sistematico dei materiali chirurgicie dal controllo della loro integrit.La procedura deve essere applicata a garze, bi-sturi, aghi e a ogni altro materiale o strumen-to, anche se unico, utilizzato nel corso dellin-tervento chirurgico.Il conteggio dovrebbe essere effettuato nelleseguenti fasi:1. prima di iniziare lintervento chirurgico (con-ta iniziale);2. durante lintervento chirurgico, prima dichiudere una cavit allinterno di unaltra ca-vit;3. prima di chiudere la ferita;4. alla chiusura della cute o al termine dellaprocedura;5. al momento delleventuale cambio dellin-fermiere o chirurgo responsabile dellquipe.

Il controllo dellintegrit dello strumentario vaattuato nelle seguenti fasi:1. quando si apre la confezione sterile che locontiene;2. quando viene passato al chirurgo per luti-lizzo;3. quando viene ricevuto di ritorno dal chi-rurgo25.Anche nel caso che i totali dei due conteggicoincidano, non si mai certi per di poterescludere con sicurezza assoluta che una gar-za non sia rimasta nel corpo del paziente. Sa-rebbe infatti sufficiente aver conteggiato er-roneamente una garza in pi di quelle effetti-vamente preparate o aver trascritto un totaledi garze erroneamente accresciuto di una uni-t rispetto al vero per inficiare la validit del-la conclusione che si trae dalla coincidenzadei risultati dei due conteggi posti a confron-to e per dimostrare in definitiva linefficaciadel metodo correntemente utilizzato.Daltra parte non va neppure sottaciuto cheun certo margine di rischio anche insito nelfatto che il conteggio delle garze, preliminaree consuntivo, pu coinvolgere anche personediverse, implicando ulterori possibilit di er-rori: sia nellesecuzione, sia nella comunica-zione degli esiti del conteggio. Ci pu acca-dere, ad esempio, quando latto chirurgico si

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25 Ministero della Salute - Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale allinterno del sito chirurgico, luglio 2006.


protragga oltre il termine di un turno di lavo-ro, in occasione del quale il personale infer-mieristico si avvicenda nella sala operatoria.Con lobiettivo di minimizzare il rischio deiproblemi sopraesposti, i due autori hanno in-ventato e brevettato un sistema di facile uti-lizzo che consente il conteggio certo, oggetti-vo e ripetibile in qualsiasi momento e tutte levolte che lo si voglia, delle garze inizialmentepreparate per uno specifico intervento. Le garze utilizzate comprendono due distin-te partizioni ed una giunzione che connettescioglibilmente dette partizioni.La prima partizione destinata allimpiegochirurgico convenzionale, la seconda parti-zione destinata a costituire la matrice diidentificazione della partizione impiegata epermettere la memorizzazione automatica del-la garze effettivamente utilizzate nel corso

dell'intervento chirurgico, consentendo ilconteggio rapido e certo di tutte le prime par-tizioni.Chiunque e in qualsiasi momento pu quin-di avere un riscontro rapidissimo e sicuro diquante prime partizioni debbono rinvenirsinellambiente operatorio per essere certi chealla fine dell'intervento chirurgico nessunadi esse sia rimasta nel corpo del paziente.La ritenzione allinterno del sito chirurgicodi garze, strumenti o altro materiale rappre-senta un importante evento che deve essereprevenuto attivando misure preventive, im-plementando specifici modelli operativi intutte le strutture sanitarie ed utilizzando tec-nologie innovative che pur non essendo an-cora validate da evidenza scientifica posso-no essere efficacemente utilizzate per la ri-duzione del rischio chirurgico.

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Finito di stampare nel mese di gennaio 2007

superfici antidecubito

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