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11 Riparazione di un’ulcera perforata con patch in laparoscopiaSunil Sharma e Bestoun H. Ahmed

INDICAZIONI/CONTROINDICAZIONI

Il successo della terapia medica per l’ulcera peptica ha ridotto la necessità di ricorrere al trattamento chirurgico. Nonostante ciò, l’incidenza di perforazioni, che rappresentano una complicanza grave e potenzialmente fatale, rimane uguale (dal 5 al 10%). Il tratta-mento chirurgico con la semplice chiusura della perforazione con o senza omentopla-stica è ormai accettato nella maggior parte di questi pazienti. La moderna terapia antiulcera (antagonisti dei recettori H2 o inibitori di pompa protonica assieme alla tera-pia eradicante per Helicobacter Pylori), ha drasticamente ridotto le recidive, dal 40% al 3-4%.

Il trattamento laparoscopico dell’ulcera duodenale perforata è stato proposto per primo da Mouret nel 1989 e con il passare del tempo è divenuto una valida alternativa. Offre i vantaggi legati ad una migliore visualizzazione del cavo peritoneale, della pos-sibilità di lavare tutti i recessi del cavo addominale, di non avere incisioni nell’addome superiore, specialmente nei pazienti ad alto rischio. L’intervento definitivo non è quasi mai necessario e dipende dalla cronicità e dall’intrattabilità dell’ulcera.

Il trattamento laparoscopico si fa preferire nella maggior parte dei pazienti, essendo particolarmente indicato in:

n Pazienti con età < 70 annin Sintomi persistenti da < 24 oren Assenza di shock all’ingresson ASA < 3n Perforazione con diametro ≤ 1cm (Fig. 11.1)

Non ci sono controindicazioni assolute all’approccio laparoscopico. È preferibile evitarlo nei pazienti con punteggio di Boey di 2 o 3: i pazienti con tale punteggio hanno infatti alta mortalità e morbilità. L’indice di Boey (da 0 a 3) è un indice formato dalla somma dei fattori di rischio di Boey: shock all’ingresso, ASA 3 o 4 e perforazione da molto tempo. Un indice di Boey di 0 indica basso rischio chirurgico.

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120 Parte I Interventi chirurgici per ulcera peptica

PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA

La diagnosi viene ottenuta con anamnesi, esame obiettivo e radiografia diretta dell’ad-dome: il paziente lamenterà un dolore addominale improvviso, l’esame obiettivo evi-denzierà segni di peritonite, la radiografia indicherà aria libera sottodiaframmatica nell’85% dei pazienti. Di solito, non sono necessarie altre indagini diagnostiche.

Dopo aver fatto diagnosi, va iniziata la rianimazione preoperatoria con somministra-zione di cristalloidi endovena, posizionamento del SNG e del catetere vescicale.

Vanno somministrati antibiotici endovena e continuati nel postoperatorio. Una volta che il paziente tollererà una dieta solida per os, l’antibiotico verrà somministrato per os.

I farmaci inibitori di pompa o gli antagonisti dei recettori H2 vanno iniziati preo-peratoriamente e continuati nel postoperatorio.

Va programmato un intervento chirurgico d’urgenza. La laparoscopia diagnostica è indicata in tutti i pazienti, eccetto una minoranza con alto indice di Boey, in cui l’ap-proccio più sicuro è quello laparotomico.

CHIRURGIA

Posizionamento

n Il paziente va posizionato supino, con presidi di compressione sequenziale agli arti inferiori. Entrambi gli arti superiori vanno addossati al corpo per permettere movi-menti liberi dei chirurghi.

n Alcuni chirurghi preferiscono posizionarsi fra le gambe del paziente, altri alla sinistra del paziente.

n La posizione alla destra del paziente permette di effettuare le suture con più sempli-cità, ma richiede un cambio di posizione per effettuare un valido lavaggio peritoneale (Fig. 11.2).

TECNICA CHIRURGICA

n Il paziente va posizionato in anti-Trendelenburg di 15-20°. Tutti le sedi dei port vanno infiltrate con bupivacaina allo 0,5% nel derma nel preoperitoneo, prima dell’incisione e del posizionamento dei trocar.

n Il pneumoperitoneo viene creato attraverso un’incisione di 2 mm in sottocostale sini-stra lungo la linea emiclaveare, utilizzando l’ago di Veress (la pressione di insuffla-zione della CO2 è di 15 mmHg).

Figura 11.1 Ulcera duodenale perfo-rata (immagine per cortesia di D. Oleynikov, University of Nebraska Medical Center).

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Capitolo 11 Riparazione di un’ulcera perforata con patch in laparoscopia 121

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n Dopo aver creato il pneumoperitoneo, vanno posizionati un trocar da 10 mm sovra-ombelicale attraverso cui viene inserita un’ottica laparoscopica a 30° o a 45° e viene esplorato l’intero addome. Se la laparoscopia conferma la diagnosi preliminare di ulcera perforata, vanno posizionati gli altri port sotto visione: un port da 5 mm va posizionato una mano sotto il margine costale sinistro lungo la linea emiclaveare; questo può essere il port operativo per la mano destra del chirurgo per la sutura o può essere sostituito con un port da 12 mm per utilizzare un ago curvo o un Endo-stich (Covidien, Norwalk, CT, USA).

n Un altro port da 5 mm va posizionato in ipocondrio destro lungo la linea emiclaveare, una mano sotto la proiezione del margine inferiore del fegato sulla parete addomi-nale; questo port rappresenta il port operativo sinistro.

n Nel caso il fegato mascheri la sede della perforazione, va posizionato un altro port da 5 mm in epigastrio per inserire il retrattore per fegato e colecisti (Fig. 11.3).

n Dopo aver attentamente misurato il diametro dell’ulcera, avendo come riferimento il diametro di 5 mm degli strumenti laparoscopici, la perforazione va chiusa con un duplice o triplice strato di punti in Vicryl (Fig. 11.4). I nodi sono annodati all’interno del corpo e viene posizionato un patch omentale (omentopessi) direttamente sopra la sede della perforazione (tecnica di Graham). Questo approccio evita la tensione sui margini infiammati dell’ulcera e che i punti seghino i tessuti (Figg. 11.5 e 11.6).

Figura 11.2 Posizionamento dei port.

5 mm

Primo chirurgo

5 mm

10 mm

5 mm

Primo assistente

Secondo assistente

Figura 11.3 Il fegato è coperto con una membrana fibrinosa di colore biliare.

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122 Parte I Interventi chirurgici per ulcera peptica

n È fondamentale evitare di prendere la parete duodenale posteriore con questi punti di sutura. Per fare ciò, il migliore approccio consiste nel far fuoriuscire l’ago dalla perforazione e reinserirlo per completare l’altra metà del tragitto.

n Nel caso di ulcera duodenale gigante (diametro maggiore di 2 cm), il trattamento migliore consiste in un intervento in aperto di riduzione definitiva della produzione acida; va prestata molta attenzione a non restringere il lume duodenale con la sutura.

n Nel caso di sutura laparoscopica, il metodo migliore di annodare i punti è intracor-poreo, le tecniche per annodare in extracorporea vanno riservate alle piccole ulcere con modesta infiammazione.

n Il test di tenuta della sutura con aria/liquido è opzionale, in quanto può determinare una sovradistensione dell’intestino.

n Un’altra manovra chiave dell’intervento è il lavaggio peritoneale, che va effettuato con 3-5 L di soluzione salina calda, posizionando il paziente in diversi decubiti. Particolare attenzione va posta ai recessi sottodiaframmatici, alle docce parietocoli-che ed alla pelvi.

n Il drenaggio non è di solito necessario. n Tutte le sedi dei port più grandi di 5 mm vanno chiuse con una sutura transaddomi-

nale con una sutura in Vicryl 0 da fascia.

Tecniche alternative

Sono stati decritti metodi alternativi per chiudere la perforazione, se la riparazione con sutura è problematica:

n Chiusura della perforazione con spugna di gelatina

Figura 11.4 Chiusura laparoscopica di un’ulcera duodenale perforata (imma-gine per cortesia di D. Oleynikov, University of Nebraska Medical Center).

Figura 11.5 Posizionamento delle suture per la riparazione di un’ulcera duodenale perforata (immagine per cortesia di D. Oleynikov, University of Nebraska Medical Center).

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