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Seconda Università Degli Studi Di NapoliSeconda Università Degli Studi Di NapoliDIPARTIMENTO UNIVERSITARIODIPARTIMENTO UNIVERSITARIO

DI PATOLOGIA DELLA TESTA E DEL COLLO, DI PATOLOGIA DELLA TESTA E DEL COLLO, DEL CAVO ORALE E DELLA COMUNICAZIONE AUDIO-VERBALEDEL CAVO ORALE E DELLA COMUNICAZIONE AUDIO-VERBALE

DIR. PROF. S. TARTARO DIR. PROF. S. TARTARO

TERAPIA DEI TUMORI ODONTOGENI

PROF. GIUSEPPE COLELLAPROF. GIUSEPPE COLELLA

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HISTOLOGICAL TYPING OF ODONTOGENIC TUMOURS, JAW CYSTS AND ALLIED LESIONS

WHO 1992 I. NEOPLASMS AND OTHER TUMOURS RELATED TO THE ODONTOGENIC APPARATUS A. Benign Odontogenic epithelium without odontogenic mesoderm

1. Ameloblastoma 2. Squamous odontogenic tumour 3. Calcifying epithelial odontogenic tumour 4. Clear-cell odontogenic tumour

Odontogenic epithelium with odontogenic mesoderm with or without hard tissue formation 5. Ameloblastic fibroma 6. Ameloblastic fibro-dentinoma 7. Ameloblastic fibro-odontoma 8. Odontoameloblastoma 9. Adenomatoid odontogenic tumour 10. Calcifying odontogenic cyst 11. Complex odontoma 12. Compound odontoma

Odontogenic mesoderm with or without included odontogenic epithelium 13. Odontogenic fibroma 14. Myxoma (myxofibroma) 15. Cementomas

a. Benign cementoblastoma (true cementoma) b. Periapical cemental dysplasia (periapical fibrous dysplasia) c. Gigantiform cementoma

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HISTOLOGICAL TYPING OF ODONTOGENIC TUMOURS, JAW CYSTS AND ALLIED LESIONS

WHO 1992

I. NEOPLASMS AND OTHER TUMOURS RELATED TO THE ODONTOGENIC APPARATUS

B. Malignant 1. Odontogenic carcinoma

a. Malignant ameloblastoma b. Primary intra-osseous carcinoma c. Odontogenic ghost cell carcinoma d. Malignant calcifying epithelial odontogenic tumor e. Neoplastic changes in odontogenic cysts

2. Odontogenic sarcoma a. Ameloblastic fibrosarcoma (ameloblastic sarcoma) b. Ameloblastic fibro-dentinosarcoma c. Ameloblastic odonto-sarcoma

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II. NEOPLASMS AND LESIONS RELATED TO BONE

A. Osteogenic neoplasms 1. Ossifying and cementifying fibroma

B. Non-neoplastic bone lesions 1. Fibrous dysplasia 2. Cherubism 3. Central giant cell granuloma (giant cell reparative granuloma) 4. Aneurysmal bone cyst 5. Simple bone cyst (traumatic, haemorrhagic bone cyst)

C. Other tumours 1. Melanotic neuroectodermal tumour of infancy (melanotic

progonoma, melano-ameloblastoma)

III. EPITHELIAL CYSTS (se anden synopse)

IV. UNCLASSIFIED LESIONS

HISTOLOGICAL TYPING OF ODONTOGENIC TUMOURS, JAW CYSTS AND ALLIED LESIONS

WHO 1992

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Classifications Based On Tissue Of Origin

1-Epithelial .Ameloblastoma .Adenomatoid Odontogenic Tumor .Calcifying Epithelial Odontogenic Tumor .Calcifying Odontogenic Cyst .Squamous Odontogenic Tumor

2-Connective tissue        .Odontogenic Fibroma       .Odontogenic Myxoma       .Cementoblastoma

3-Mixed Epithelial And Connective tissue        .Ameloblastic Fibroma      .Odontoma         .Ameloblastic Fibro-Odontoma       .Ameloblastic Odontoma

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Classification by Radiographic Features

1. Radiolucent Lesions AmeloblastomaAmeloblastic fibromaOdontogenic fibromaOdontogenic mixomaSquamous odontogenic tumourClear cell odontogenic tumour

2. Radiolucent with or without Radiopacity Lesions Adenomatoid odontogenic tumourCalcifying epithelial odontogenic tumour

3, Radiopaque with or without Radiolucency Lesions OdontomaAmeloblastic fibroodontomaAmeloblastic odontoma

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1. Benign tumors :Adenomatoid odontogenic tumor (adenoameloblastoma)

Calcifying epithelial odontogenic tumor (Pindborg's tumor)

Squamous odontogenic tumor

Ameloblastic fibroma

Odontoma Complex

Compound

Ameloblastic (odonto-ameloblastoma)

Cementoma

(Odontogenic) myxoma, fibroma, and myxofibroma

2. Borderline tumors : Ameloblastoma Clear cell odontogenic tumor

3. Malignant tumors : Ameloblastic carcinoma Ameloblastic fibrosarcoma

Rosai J.Ackerman’s Surgical Pathology. 1999

ODONTOGENIC TUMORS

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Tumori odontogeni

Significato

Diagnosi clinica

Ausili diagnostici

Dilemmi: - Prognosi

- Terapia

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Tumori odontogeni

Alto rischio

Aspetto

Sede

Significato

Diagnosi clinica

Ausili diagnostici

Dilemmi: - Prognosi

- Terapia

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Tumori odontogeniSignificato

Diagnosi clinica

Ausili diagnostici

Dilemmi: - Prognosi

- Terapia

• Anamnesi completaDolore,disestesia Perdita di denti Eruzione ritardata Tumefazione Occlusione

• Esame clinico completo

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Tumori odontogeni

Significato

Diagnosi clinica

Ausili diagnostici

Dilemmi: - Prognosi

- Terapia

• Esami radiografici– Ortopantomografia– Rx standard cranio– Rx endorali– Tc

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Tumori odontogeni

Lesioni persistenti non diagnosticabili clinicamente:

lesioni ossee aumentate di dimensione

Lesioni con aspetto maligno o premaligno:

lesioni a crescita rapida senza causa apparente

lesioni con caratteristiche radiografiche di allarme

Conferma di un sospetto diagnostico

Lesioni che non rispondono al trattamento clinico di routine

Lesioni di estrema preoccupazione per il paziente

Biopsia

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LESIONI APICALI E ASSOCIATE A TESSUTI DURI DENTALI

Esame di routine ?

Tutte le lesioni che non rispondono ad un trattamento conservativo

Ogni volta che è recuperabile tessuto (AAE)

In base alle caratteristiche cliniche

La vitalità di un dente non è sempre un criterio affidabile

Stretta correlazione tra età e patologia

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Tumori odontogeni

Prelievo

Biopsia escissionale

piccole cisti, tumori uniloculari

Biopsia incisionale

lesioni più ampie prima di una terapia definitiva

FNA

lesioni vascolari, infiammatorie , neoplastiche

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Tumori odontogeni

Biopsia incisionale

Lesioni ampie prima di una terapia definitiva

Campione lontano da sito di infiammazione

Comunicare se è compreso osso

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Tumori odontogeni

FNAB lesioni intraossee ?

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FNAB lesioni intraossee

Ago 23-25 G

Perforazione della corticale ago 18 G

Verifica di interessamento osseo di patologie note

Eccellente nella diagnosi di malignità (correlare con il sospetto clinico ed il comportamento)

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FNAB lesioni intraossee

Lesioni benigne meno sensibile (60%)

-Assenza dell’architettura tissutale

-Campione di parti non rappresentative di lesioni estese

-Inadeguata quantità o qualità dell’aspirato

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FNAB lesioni intraosseeLesioni benigne meno sensibile

-Assenza dell’architettura tissutale

-Campione di parti non rappresentative di lesioni estese

-Inadeguata quantità o qualità dell’aspirato

Prelievo delle cellule del rivestimento

Orientare l’ago in maniera tangenziale raschiando l’interfacie cisti-osso

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FNAB lesioni intraosseeLesioni benigne meno sensibile

-Assenza dell’architettura tissutale

-Campione di parti non rappresentative di lesioni estese

-Inadeguata quantità o qualità dell’aspirato

Lesioni solido-cistiche e infezioni sovrapposte

Campionamento multiplo da parti diverse

Esame del sedimento del centrifugato da aspirato fluido

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FNAB lesioni intraosseeLesioni benigne meno sensibile

-Assenza dell’architettura tissutale

-Campione di parti non rappresentative di lesioni estese

-Inadeguata quantità o qualità dell’aspirato

Evitare lesioni altamente calcificate

Cellule infiammatorie

Cheratina

Impiego di immunoistochimica

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Tru-cut

Tru-cut in lesioni ossee

FNAB in lesioni litiche e raccolte suppurate

Successo 97% tru-cut vs 80 FNAB *

Non necessità di ulteriore biopsia

Kattapunam SV et al Spine 1992 ,17, 561-64

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Terapia chirurgica

Terminologia varibile e non standardizzata

Marsupializzazione

Enucleazione e curettage

Enucleazione ed ostectomia periferica

Resezione ossea senza interruzione di continuità (ostectomia del bordo/resezione marginale)

Resezione ossea con interruzione di continuità (resezione segmentale)

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Terapia chirurgica

Marsupializzazione

Decompressione di una lesione cistica prima della definitiva rimozione, in genere mediante enucleazione e

curettage dopo mesi

Indicazioni: trattamento primario di estese lesioni mandibolari

Vantaggi: riduzione del difetto chirurgico e di complicanze/esiti

Ispessimento della parete con + semplice rimozione

Inibizione interleuchina-1α con arresto della proliferazione epiteliale e riduzione delle dimensioni della cisti

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Terapia chirurgica

Enucleazione

Separazione di una lesione dall’osso in virtù della presenza di una capsula o di un addensamento fibroconnettivale

Minimamente invasiva

Scarse complicanze

Rispetto del n. alveolare inferiore

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Terapia chirurgica

Curettage

Rimozione mediante raschiamento di una lesione con un non definibile spessore di osso circostante

In genere si esegue con strumenti a mano

Maggiormente utile per lesioni del mascellare superiore

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Terapia chirurgica

Ostectomia periferica

Rimozione mediante strumenti rotanti di una lesione con un non definibile spessore di osso circostante.

Facilita l’asportazione di residui neoplastici (epitelio, cisti figlie)

Differisce sostanzialmente dal curettage per lo strumento impiegato ( strumento rotante vs strumento a mano)

Impiegata quando si vuole evitare una resezione

Maggiormente utile per lesioni della mandibola

Colorazione della cavità ossea residua con blu di metilene

Non note % di recidiva

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Terapia chirurgica

Resezioni ossee in blocco

Resezione marginale /resezione segmentale

Asportazione della lesione in un unico pezzo con l’osso circostante

Indicazioni: - caratteristiche della lesione che precludano terapie conservative

- lesioni recidive

Assenza di recidive

Margini 0.5 – 1 cm

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Terapia chirurgica

Resezioni ossee in blocco

Resezione marginale

Preservazione della continuità

Trattamento di scelta

Parestesie n. alveolare inferiore

Fissazione intermascellare

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Terapia chirurgicaResezioni ossee in blocco

Resezione segmentale

Interruzione della continuità

Necessità assoluta di ricostruzione

Lesione n. alveolare inferiore

Deformità

Indicazioni assolute: lesioni estese / ricorrenti

interessamento del condilo

fratture patologiche

malignità

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Terapia chirurgica

Terapia intralesionale aggiuntiva : fissazione chimica

Soluzione di Carnoy : alcool assoluto, cloroformio, acido acetico glaciale, cloruro di ferro

Penetrazione predicibile: 5 minuti - 1.54 mm osso

- 0.15 mm nervo

- 0.51 mm mucosa

Applicazione prima vs dopo enucleazione

Lavaggio immediato del campione con alcool 95%

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Terapia chirurgica

Terapia intralesionale aggiuntiva : crioterapia

Provoca necrosi cellulare conservando l’architettura ossea

Lisi cellulare predicibile a -20°C

1 minuto = necrosi ossea 1-3 mm di profondità

Innesto osseo immediato per prevenire complicanze