NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 1

Il Consiglio Direttivo AICPE

PresidenteGiovanniBo)

Vice+PresidenteMarioPelleCeravolo

SegretarioEugenioGandolfi

TesoriereAlvaroPacifici

ConsiglieriEmanueleBartole)GianlucaCampiglioFeliceCardoneAlessandroCasadeiAndreaPaci

Probi+Viri++GianfrancoBernabeiClaudioBernardiFlavioSaccomanno

IL SITO AICPE Ersquo ON LINEWWWAICPEORGLINKATE I VOSTRI SITI CON IL SITO

AICPE

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SUGLI INTERVENTI

DI MEDICINA E CHIRURGIA ESTETICA

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1deg Meeting AICPEContribuire Confrontarsi Conoscersi Cambiare CrescereChirurgia Estetica facciamo il punto

2-3 Marzo 2013Grand Hotel BaglioniFirenze

info wwwaicpeorge mail segreteriaaicpegmailcom

CrsquoERAVATECHE BELLEZZA

NON CrsquoERAVATECHE VI SIETE PERSI

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Premessa questione IVANe stiamo parlando da molto tempo su queste stesse pagine percheacute seguendo ciograve che avviene negli altri paesi non possiamo che preoccuparci intravedendo allrsquoorizzonte lo stesso destino che accomuna i ldquocuginirdquo francesi e tedeschi Il nostro governo non sa piugrave dove procurare il denaro di cui ha bisogno e da indiscrezioni pare che abbia giagrave messo al lavoro degli esperti per interpretare e recepire le decisioni della Corte Europea sullrsquoIVA da applicare alle prestazioni di medicina e chi-rurgia estetica Peraltro quando la mannaia scenderagrave anche su di noi salvo improbabili retroat-tivitagrave potremo quanto meno consolarci per aver risparmiato qualche anno di imposizione IVA rispetto agli altri Sapete bene che lrsquoIVA egrave una tassa che dovremmo far pagare al nostro paziente per poi versarla allo Stato Come ho giagrave sottolineato noi non ci rimettiamo nulla direttamente ma questo repentino aumento dei costi dei nostri interventi di circa il 20 porterebbe indiscuti-bilmente ad una grave riduzione della richiesta Per questo ritengo fondamentale non farci tro-vare impreparati di fronte a questa probabile evenienza Nelle pagine che seguono troverete i consigli che il Sindacato dei Chirurghi Plastici francesi da agli associati Vi consiglio di studiarvi bene ogni cosa e spero che anche SICPRE si aanchi ad AICPE nella battaglia che quasi sicura-mente dovremo sostenere (insieme alle altre Societagrave di Chirurgia e Medicina Estetica) per dimo-strare che le nostre prestazioni hanno carattere terapeutico Ripeto che non egrave nascondendo la testa sotto la sabbia che si risolvono questi problemi ma preparandoci seriamente ad arontarli La nostra politica nrsquoora egrave stata quella di ldquonon svegliare il can che dormerdquo ma quando sento qualcuno che mi dice che dovremmo evitare di parlare dellrsquoargomento percheacute qualcuno potrebbe considerare seriamente di assoggettare le nostre prestazioni allrsquoIVA mi viene da sorridere Ma non si crederagrave davvero che il Go-verno e i tecnici addetti a stu-diare queste problematiche de-cidano di applicare o non appli-care lrsquoIVA percheacute noi ne abbia-mo parlato Ma veramente qualcuno ritiene che le nostre chiacchere abbiano un eetto tanto potente Il Governo faragrave quello che ritiene opportuno in-dipendentemente dal fatto che noi arontiamo o meno lrsquoargomento Valuteragrave quindi attenta-mente la convenienza di una siatta manovra (come sappiamo tutti Stato compreso molta gen-te chiede allrsquoartigiano che viene a fare un lavoretto in casa di evitare di emettere la fattura pro-prio per non pagare lrsquoIVAhellip) e poi decideragrave Pare che il recente aumento dellrsquoIVA dal 19 al 21 abbia avuto lrsquoeetto opposto a quello desiderato al posto che apportare maggiori entrate lrsquoin-troito si egrave ridotto a causa della riduzione degli acquisti causata a sua volta dallrsquoaumento dei prezzi Dunque saragrave su queste considerazioni ed altre di carattere piugrave tecnico che il Governo prenderagrave le sue decisioni non certo sulle nostre chiacchere Quindi prepariamoci al peggio Se poi il peggio non arriveragrave buon per noi Ma per piacere cerchiamo di non essere ridicoli Lascio ora la parola ai Soci che ci scrivono numerosi per esprimere le loro opinioni e le loro proposte

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Il giorno 17052013 sulla Gazzetta Ufficiale europea egrave stato pubblicato un estratto del dispositivo della sentenza della

Corte Europea che apre il dibattito circa la questione IVA per gli interventi di Medicina e Chirurgia Estetica

Sentenza della Corte (Terza Sezione) del 21 marzo 2013 (domanda di pronuncia pregiudi-ziale proposta dallHoumlgsta foumlrvaltningsdomstolen - Svezia) - Skatteverket PFC Clinic AB

(Causa C-9112) _____1 - GU C 118 del 2142012

(IVA - Direttiva 2006112CE - Esenzioni - Articolo 132 paragrafo 1 lettere b) e c) - Ospeda-lizzazione e cure mediche noncheacute operazioni ad esse strettamente connesse - Prestazione di cure alla persona effettuate nellambito dellesercizio di professioni mediche e paramedi-che - Servizi consistenti nellesecuzione di interventi chirurgici e di trattamenti di carattere

estetico - Interventi di natura puramente cosmetica derivanti dalla sola volontagrave del paziente)Lingua processuale svedese

Giudice del rinvioHoumlgsta foumlrvaltningsdomstolenParti Ricorrente SkatteverketConvenuta PFC Clinic AB

OggettoDomanda di pronuncia pregiudiziale - Houmlgsta foumlrvaltningsdomstolen - Interpretazione del-larticolo 132 paragrafo 1 lettere b) e c) della direttiva 2006112CE del Consiglio del 28 novembre 2006 relativa al sistema comune dimposta sul valore aggiunto (GU L 347 pag 1) - Esenzioni per le cure mediche e per i trattamenti terapeutici - Detrazione dellimposta pa-gata a monte - Prestazione di servizi di chirurgia estetica di natura cosmetica e di natura ricostruttiva - Considerazione dello scopo delloperazione o del trattamento

DispositivoLarticolo 132 paragrafo 1 lettere b) e c) della direttiva 2006112CE del Consiglio del 28 novembre 2006 relativa al sistema comune dimposta sul valore aggiunto deve essere in-terpretato nel senso cheprestazioni di servizi come quelle di cui trattasi nel procedimento principale consistenti in operazioni di chirurgia estetica e in trattamenti di carattere estetico rientrano nelle nozioni di cure mediche o di prestazioni mediche [alla persona] ai sensi di detto paragrafo 1 lettere b) e c) qualora tali prestazioni abbiano lo scopo di diagnosticare curare o guarire malattie o problemi di salute o di tutelare mantenere o ristabilire la salute delle persone le semplici convinzioni soggettive che sorgono nella mente della persona che si sottopone a un intervento di carattere estetico in merito ad esso non sono di per seacute determinanti ai fini della valutazione della questione se tale intervento abbia scopo terapeuticole circostanze che prestazioni come quelle di cui trattasi nel procedimento principale siano fornite o effettuate da un appartenente al corpo medico abilitato oppure che lo scopo di tali prestazioni sia determinato da un professionista siffatto sono idonee a influire sulla valuta-zione della questione se interventi come quelli di cui trattasi nel procedimento principale rientrino nelle nozioni di cure mediche o di prestazioni mediche [alla persona] ai sensi rispettivamente dellarticolo 132 paragrafo 1 lettera b) della direttiva 2006112 e dellartico-lo 132 paragrafo 1 lettera c) di tale direttiva e per valutare se prestazioni di servizi come quelle di cui trattasi nel procedimento principale siano esenti dallimposta sul valore ag-giunto a norma dellarticolo 132 paragrafo 1 lettere b) o c) della direttiva 2006112 occorre tenere conto di tutti i requisiti previsti in tale paragrafo 1 lettere b) o c) noncheacute di altre di-sposizioni pertinenti del titolo IX capi 1 e 2 di tale direttiva quali per quanto riguarda larti-colo 132 paragrafo 1 lettera b) della direttiva gli articoli 131 133 e 134 della medesima

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Ci siamo giagrave attivatiCariSociAICPE

ilgiorno29maggiousilVicePresidenteMarioPelleCeravolo PierfrancescoCirilloedilsogtoscrigtohanno avuto un incontro formalecon il Prof Ripa sullrsquoargomento cheoggitantocipremeepreoccupailpagamentodellrsquoIVAnellenostreparcelle

Il Prof Ripa cheegraveProfessorediDirigtotributariopressolrsquoUniversitagrave diMacerataallaFaJcoltagravedi Economia giagrave Giudicetributariopressola CommissioneProvincialediAscoliPiJcenoetributaristaiscrigtoalleCFE(ConfederaMonFiscaleEuropeenne)ciegravestatoconsiJgliato dal nostro consulente legale societario Avv Enrico Scoccini il quale ha assisMtoAICPEnellastesuradellostatuto

IquesiMeleperplessitagravedanoipresentatesonostatenumeroseedabbiamoavutorispoJstechiareeconcreteRitengoinuMleetralrsquoaltroanchedifficilevistalamateriaelencarviipunMchesonostaMtoccaMduranteilcolloquiomaarrivo subitoalleconclusioni a cuisiamogiunMecherappresentanoperorailnostropuntodipartenzaperilfuturo

DallrsquoincontroegraveemersochelanormaMvacomespessosuccedeinquestesituazioninonegraveassolutamentechiara echemerita diesserestudiata eapprofonditaechenellrsquoagtesa (dieci giornicirca)di farechiarezza sarebbeopportuno nonprenderealcuna iniziaMva inproposito In forma ufficiosa siamo staM comunque tranquillizzaM vista a suo parerelrsquoinsostenibilitagravedelpresuntoprovvedimentofiscaleTugtelerispostecheabbiamoricevuJtosonostatedocumentateda relaMviriferimenMlegislaMviecommentatedalprofessioJnistailqualeabreveciforniragraveunsuoparereufficiale

NellastessaoccasioneperaverelamassimadisponibilitagraveecollaborazionedelProfRipaAICPEhadatomandatoaquestrsquoulMmopercheacutevaluMpernoi la situazione ci relazioni abreveediaindicazionisulcomportamentodaadogtare

SiamoconvinMinfaVormaidamoltotempochesianeJcessariounoscrupolosoapprofondimentodapartedeglispecialisMinmateriaeriteniamocheunaunivocitagravenelleconclusionisianecessaria

A breve avremo un parere formale del consulente chenon tarderemo ad inoltrare al vostro indirizzo di postaelegtronica

Uncordialesaluto

AndreaPaci

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ma lsquosta cavolo di IVA allora arriva o noLa questione non egrave chiarissima

Riportiamo un pograve di pareri pubblicati

Esenzione IVA per la chirurgia estetica solo se si prova la necessitagrave di cura27 Marzo 2013

La Corte di Giustizia Europea si egrave trovata ad esaminare il caso di una societagrave che for-niva sia prestazioni rientranti nellrsquoampio ambito della cd chirurgia estetica (lifting di addominoplastica ecchellip) che trattamenti attinenti la mera cosmesi (depilazione definitiva iniezioni di acido ialuronico ecchellip) Alla societagrave in questione lrsquoAmministrazione finanzia-ria (nel caso di specie svedese) aveva negato il diritto al rimborso dellrsquoIVA in ragione del fatto che le prestazioni in questione dovevano essere considerate esenti e che pertanto il richiedente non aveva diritto alla detrazione dellrsquoimposta

Il Giudice del rinvio era ricorso innanzi alla Corte UE per comprendere la corretta inter-pretazione dellrsquoart 132 della direttiva 2006112CE in particolare con riguardo al fatto che le operazioni ed i trattamenti estetici possano essere considerati esenti ai fini IVA

I Giudici Europei hanno stabilito che il requisito dellrsquoesenzione sussiste laddove le prestazioni in commento abbiano ldquolo scopo di diagnosticare curare o guarire malat-tie o problemi di saluterdquo Se egrave presente un intento di cura della persona la prestazione puograve definirsi sanitaria e puograve conseguentemente beneficiare dellrsquoesenzione

Non sono sufficienti perograve sempre secondo la Corte le ldquosemplici convinzioni sogget-tive che sorgono nella mente di una persona che si sottopone a un intervento di caratte-re esteticordquo essendo necessaria una valutazione medica in ordine alla necessitagrave tera-peutica

Ulteriore elemento che puograve essere preso in considerazione egrave quello riguardante il fatto che le prestazioni vengano poste in essere da personale appartenente al corpo medico se lrsquointervento egrave effettuato o consigliato da un professionista ci sono gli elementi per ritenere che si tratti di unrsquooperazione sanitaria a tutti gli effetti

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Il giorno 17052013 sulla Gazzetta Ufficiale europea egrave stato pubblicato un estratto del dispositivo della sentenza della

Corte Europea che apre il dibattito circa la questione IVA per gli interventi di Medicina e Chirurgia Estetica

Sentenza della Corte (Terza Sezione) del 21 marzo 2013 (domanda di pronuncia pregiudi-ziale proposta dallHoumlgsta foumlrvaltningsdomstolen - Svezia) - Skatteverket PFC Clinic AB

(Causa C-9112) _____1 - GU C 118 del 2142012

(IVA - Direttiva 2006112CE - Esenzioni - Articolo 132 paragrafo 1 lettere b) e c) - Ospeda-lizzazione e cure mediche noncheacute operazioni ad esse strettamente connesse - Prestazione di cure alla persona effettuate nellambito dellesercizio di professioni mediche e paramedi-che - Servizi consistenti nellesecuzione di interventi chirurgici e di trattamenti di carattere

estetico - Interventi di natura puramente cosmetica derivanti dalla sola volontagrave del paziente)Lingua processuale svedese

Giudice del rinvioHoumlgsta foumlrvaltningsdomstolenParti Ricorrente SkatteverketConvenuta PFC Clinic AB

OggettoDomanda di pronuncia pregiudiziale - Houmlgsta foumlrvaltningsdomstolen - Interpretazione del-larticolo 132 paragrafo 1 lettere b) e c) della direttiva 2006112CE del Consiglio del 28 novembre 2006 relativa al sistema comune dimposta sul valore aggiunto (GU L 347 pag 1) - Esenzioni per le cure mediche e per i trattamenti terapeutici - Detrazione dellimposta pa-gata a monte - Prestazione di servizi di chirurgia estetica di natura cosmetica e di natura ricostruttiva - Considerazione dello scopo delloperazione o del trattamento

DispositivoLarticolo 132 paragrafo 1 lettere b) e c) della direttiva 2006112CE del Consiglio del 28 novembre 2006 relativa al sistema comune dimposta sul valore aggiunto deve essere in-terpretato nel senso cheprestazioni di servizi come quelle di cui trattasi nel procedimento principale consistenti in operazioni di chirurgia estetica e in trattamenti di carattere estetico rientrano nelle nozioni di cure mediche o di prestazioni mediche [alla persona] ai sensi di detto paragrafo 1 lettere b) e c) qualora tali prestazioni abbiano lo scopo di diagnosticare curare o guarire malattie o problemi di salute o di tutelare mantenere o ristabilire la salute delle persone le semplici convinzioni soggettive che sorgono nella mente della persona che si sottopone a un intervento di carattere estetico in merito ad esso non sono di per seacute determinanti ai fini della valutazione della questione se tale intervento abbia scopo terapeuticole circostanze che prestazioni come quelle di cui trattasi nel procedimento principale siano fornite o effettuate da un appartenente al corpo medico abilitato oppure che lo scopo di tali prestazioni sia determinato da un professionista siffatto sono idonee a influire sulla valuta-zione della questione se interventi come quelli di cui trattasi nel procedimento principale rientrino nelle nozioni di cure mediche o di prestazioni mediche [alla persona] ai sensi rispettivamente dellarticolo 132 paragrafo 1 lettera b) della direttiva 2006112 e dellartico-lo 132 paragrafo 1 lettera c) di tale direttiva e per valutare se prestazioni di servizi come quelle di cui trattasi nel procedimento principale siano esenti dallimposta sul valore ag-giunto a norma dellarticolo 132 paragrafo 1 lettere b) o c) della direttiva 2006112 occorre tenere conto di tutti i requisiti previsti in tale paragrafo 1 lettere b) o c) noncheacute di altre di-sposizioni pertinenti del titolo IX capi 1 e 2 di tale direttiva quali per quanto riguarda larti-colo 132 paragrafo 1 lettera b) della direttiva gli articoli 131 133 e 134 della medesima

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ilgiorno29maggiousilVicePresidenteMarioPelleCeravolo PierfrancescoCirilloedilsogtoscrigtohanno avuto un incontro formalecon il Prof Ripa sullrsquoargomento cheoggitantocipremeepreoccupailpagamentodellrsquoIVAnellenostreparcelle

Il Prof Ripa cheegraveProfessorediDirigtotributariopressolrsquoUniversitagrave diMacerataallaFaJcoltagravedi Economia giagrave Giudicetributariopressola CommissioneProvincialediAscoliPiJcenoetributaristaiscrigtoalleCFE(ConfederaMonFiscaleEuropeenne)ciegravestatoconsiJgliato dal nostro consulente legale societario Avv Enrico Scoccini il quale ha assisMtoAICPEnellastesuradellostatuto

IquesiMeleperplessitagravedanoipresentatesonostatenumeroseedabbiamoavutorispoJstechiareeconcreteRitengoinuMleetralrsquoaltroanchedifficilevistalamateriaelencarviipunMchesonostaMtoccaMduranteilcolloquiomaarrivo subitoalleconclusioni a cuisiamogiunMecherappresentanoperorailnostropuntodipartenzaperilfuturo

DallrsquoincontroegraveemersochelanormaMvacomespessosuccedeinquestesituazioninonegraveassolutamentechiara echemerita diesserestudiata eapprofonditaechenellrsquoagtesa (dieci giornicirca)di farechiarezza sarebbeopportuno nonprenderealcuna iniziaMva inproposito In forma ufficiosa siamo staM comunque tranquillizzaM vista a suo parerelrsquoinsostenibilitagravedelpresuntoprovvedimentofiscaleTugtelerispostecheabbiamoricevuJtosonostatedocumentateda relaMviriferimenMlegislaMviecommentatedalprofessioJnistailqualeabreveciforniragraveunsuoparereufficiale

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La Corte di Giustizia Europea si egrave trovata ad esaminare il caso di una societagrave che for-niva sia prestazioni rientranti nellrsquoampio ambito della cd chirurgia estetica (lifting di addominoplastica ecchellip) che trattamenti attinenti la mera cosmesi (depilazione definitiva iniezioni di acido ialuronico ecchellip) Alla societagrave in questione lrsquoAmministrazione finanzia-ria (nel caso di specie svedese) aveva negato il diritto al rimborso dellrsquoIVA in ragione del fatto che le prestazioni in questione dovevano essere considerate esenti e che pertanto il richiedente non aveva diritto alla detrazione dellrsquoimposta

Il Giudice del rinvio era ricorso innanzi alla Corte UE per comprendere la corretta inter-pretazione dellrsquoart 132 della direttiva 2006112CE in particolare con riguardo al fatto che le operazioni ed i trattamenti estetici possano essere considerati esenti ai fini IVA

I Giudici Europei hanno stabilito che il requisito dellrsquoesenzione sussiste laddove le prestazioni in commento abbiano ldquolo scopo di diagnosticare curare o guarire malat-tie o problemi di saluterdquo Se egrave presente un intento di cura della persona la prestazione puograve definirsi sanitaria e puograve conseguentemente beneficiare dellrsquoesenzione

Non sono sufficienti perograve sempre secondo la Corte le ldquosemplici convinzioni sogget-tive che sorgono nella mente di una persona che si sottopone a un intervento di caratte-re esteticordquo essendo necessaria una valutazione medica in ordine alla necessitagrave tera-peutica

Ulteriore elemento che puograve essere preso in considerazione egrave quello riguardante il fatto che le prestazioni vengano poste in essere da personale appartenente al corpo medico se lrsquointervento egrave effettuato o consigliato da un professionista ci sono gli elementi per ritenere che si tratti di unrsquooperazione sanitaria a tutti gli effetti

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Il Prof Ripa cheegraveProfessorediDirigtotributariopressolrsquoUniversitagrave diMacerataallaFaJcoltagravedi Economia giagrave Giudicetributariopressola CommissioneProvincialediAscoliPiJcenoetributaristaiscrigtoalleCFE(ConfederaMonFiscaleEuropeenne)ciegravestatoconsiJgliato dal nostro consulente legale societario Avv Enrico Scoccini il quale ha assisMtoAICPEnellastesuradellostatuto

IquesiMeleperplessitagravedanoipresentatesonostatenumeroseedabbiamoavutorispoJstechiareeconcreteRitengoinuMleetralrsquoaltroanchedifficilevistalamateriaelencarviipunMchesonostaMtoccaMduranteilcolloquiomaarrivo subitoalleconclusioni a cuisiamogiunMecherappresentanoperorailnostropuntodipartenzaperilfuturo

DallrsquoincontroegraveemersochelanormaMvacomespessosuccedeinquestesituazioninonegraveassolutamentechiara echemerita diesserestudiata eapprofonditaechenellrsquoagtesa (dieci giornicirca)di farechiarezza sarebbeopportuno nonprenderealcuna iniziaMva inproposito In forma ufficiosa siamo staM comunque tranquillizzaM vista a suo parerelrsquoinsostenibilitagravedelpresuntoprovvedimentofiscaleTugtelerispostecheabbiamoricevuJtosonostatedocumentateda relaMviriferimenMlegislaMviecommentatedalprofessioJnistailqualeabreveciforniragraveunsuoparereufficiale

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La Corte di Giustizia Europea si egrave trovata ad esaminare il caso di una societagrave che for-niva sia prestazioni rientranti nellrsquoampio ambito della cd chirurgia estetica (lifting di addominoplastica ecchellip) che trattamenti attinenti la mera cosmesi (depilazione definitiva iniezioni di acido ialuronico ecchellip) Alla societagrave in questione lrsquoAmministrazione finanzia-ria (nel caso di specie svedese) aveva negato il diritto al rimborso dellrsquoIVA in ragione del fatto che le prestazioni in questione dovevano essere considerate esenti e che pertanto il richiedente non aveva diritto alla detrazione dellrsquoimposta

Il Giudice del rinvio era ricorso innanzi alla Corte UE per comprendere la corretta inter-pretazione dellrsquoart 132 della direttiva 2006112CE in particolare con riguardo al fatto che le operazioni ed i trattamenti estetici possano essere considerati esenti ai fini IVA

I Giudici Europei hanno stabilito che il requisito dellrsquoesenzione sussiste laddove le prestazioni in commento abbiano ldquolo scopo di diagnosticare curare o guarire malat-tie o problemi di saluterdquo Se egrave presente un intento di cura della persona la prestazione puograve definirsi sanitaria e puograve conseguentemente beneficiare dellrsquoesenzione

Non sono sufficienti perograve sempre secondo la Corte le ldquosemplici convinzioni sogget-tive che sorgono nella mente di una persona che si sottopone a un intervento di caratte-re esteticordquo essendo necessaria una valutazione medica in ordine alla necessitagrave tera-peutica

Ulteriore elemento che puograve essere preso in considerazione egrave quello riguardante il fatto che le prestazioni vengano poste in essere da personale appartenente al corpo medico se lrsquointervento egrave effettuato o consigliato da un professionista ci sono gli elementi per ritenere che si tratti di unrsquooperazione sanitaria a tutti gli effetti

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La Corte di Giustizia Europea si egrave trovata ad esaminare il caso di una societagrave che for-niva sia prestazioni rientranti nellrsquoampio ambito della cd chirurgia estetica (lifting di addominoplastica ecchellip) che trattamenti attinenti la mera cosmesi (depilazione definitiva iniezioni di acido ialuronico ecchellip) Alla societagrave in questione lrsquoAmministrazione finanzia-ria (nel caso di specie svedese) aveva negato il diritto al rimborso dellrsquoIVA in ragione del fatto che le prestazioni in questione dovevano essere considerate esenti e che pertanto il richiedente non aveva diritto alla detrazione dellrsquoimposta

Il Giudice del rinvio era ricorso innanzi alla Corte UE per comprendere la corretta inter-pretazione dellrsquoart 132 della direttiva 2006112CE in particolare con riguardo al fatto che le operazioni ed i trattamenti estetici possano essere considerati esenti ai fini IVA

I Giudici Europei hanno stabilito che il requisito dellrsquoesenzione sussiste laddove le prestazioni in commento abbiano ldquolo scopo di diagnosticare curare o guarire malat-tie o problemi di saluterdquo Se egrave presente un intento di cura della persona la prestazione puograve definirsi sanitaria e puograve conseguentemente beneficiare dellrsquoesenzione

Non sono sufficienti perograve sempre secondo la Corte le ldquosemplici convinzioni sogget-tive che sorgono nella mente di una persona che si sottopone a un intervento di caratte-re esteticordquo essendo necessaria una valutazione medica in ordine alla necessitagrave tera-peutica

Ulteriore elemento che puograve essere preso in considerazione egrave quello riguardante il fatto che le prestazioni vengano poste in essere da personale appartenente al corpo medico se lrsquointervento egrave effettuato o consigliato da un professionista ci sono gli elementi per ritenere che si tratti di unrsquooperazione sanitaria a tutti gli effetti

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GiurisprudenzaCorte Ue no al rimborso Ivase manca il titolo di cura medicaAl centro della controversia esaminata dagli eurogiudici le prestazioni di chirurgia estetica rese da operatori e il diritto a far valere la detrazio-ne drsquoimposta

La domanda di pronuncia pregiudiziale verte sul ricorso presentato in merito al trattamento ai fini dellrsquoimpo-sta sul valore aggiunto a talune prestazioni sanitarie In particolare la controversa questione egrave sorta sul mancato riconoscimento dellrsquoesenzione ai fini Iva di prestazioni rientranti quali trattamenti estetici rese da operatori della societagrave ricorrente a taluni pazienti Il procedimento principaleLa societagrave ricorrente egrave una societagrave che svolge la propria attivitagrave nel settore della chirurgia e dei trattamenti di carattere estetico Le operazioni il cui carattere controverso ai fini della detrazione Iva egrave oggetto della con-troversia di cui al procedimento principale consistono in prestazioni di chirurgia estetica In particolare per tali trattamenti veniva presentata unrsquoistanza per la richiesta del rimborso dellrsquoIva versata in ragione di tali operazioni estetiche Le autoritagrave nazionali hanno respinto tale richiesta negando la concessione del rimborso dellrsquoimposta Ecco che allora era proposto ricorso contro la decisione di rifiuto dinanzi al Tribunale ammini-strativo dipartimentale di Stoccolma che accogliendo lo stesso dichiarava come le prestazioni in oggetto non costituiscono cure mediche esenti Con il successivo appello alla Corte amministrativa il ricorso veniva ac-colto seppur parzialmente dichiarando che i servizi costituiscono operazioni esenti se effettuati da persona-le abilitato a esercitare una prestazione medica Questrsquoultima sentenza veniva perograve impugnata dinanzi alla Corte suprema amministrativa in considerazione che i servizi prestati dalla societagrave ricorrente non danno luo-go ad operazioni con diritto a detrazione Iva Alla stregua delle suddette considerazioni rese dinanzi ai vari gradi di giudizio il giudice nazionale di ultima istanza decideva di sospendere il procedimento per attendere la risoluzione del dubbio interpretativo da parte dei togati europei Le questioni pregiudizialiNellrsquoottica di un trattamento conciso delle questioni pregiudiziali di cui al procedimento principale la questio-ne giunta allrsquoattenzione dei giudici europei riguarda in sostanza se alla luce dellrsquoarticolo 132 paragrafo 1 lettere b) e c) della direttiva Iva sia opportuno considerare o meno le prestazioni di servizi quali operazioni di chirurgia estetica o comunque trattamenti di carattere estetico prestazioni esenti dallrsquoimposta sul valore aggiunto Sulle questioni pregiudizialiI togati europei hanno in via preliminare rilevato che per risolvere la questione controversa occorre innan-zitutto sottolineare come nella terminologia impiegata nel designare le esenzioni Iva egrave sempre necessario avere un approccio restrittivo Questa considerazione prende le mosse dal fatto che lrsquoesenzione costituisce di per seacute una deroga alla disciplina generale dellrsquoimposta che nella normalitagrave dei casi appunto si applica a tutte le prestazioni di servizi a titolo oneroso rese da un soggetto passivo In tale contesto laddove nel ri-chiamato articolo 132 si parla di ldquocure medicherdquo o ldquoprestazioni medicherdquo si devono intendere tutte quelle prestazioni che hanno lo scopo di diagnosticare curare o guarire problemi di salute Ai fini Iva infatti la pa-ventata esenzione egrave diretta alle prestazioni che possono essere classificate come cure o prestazioni medi-che Per altro verso come osservato dalle stesse autoritagrave fiscali uno stesso soggetto passivo puograve al con-tempo sia attivitagrave esenti sia attivitagrave soggette allrsquoIva Per una risposta esaustiva alle controversie di cui alla causa principale non si puograve prescindere dalla rispondenza delle prestazioni sanitarie ai requisisti di cui al-lrsquoarticolo 132 paragrafo 1 lettere b) o c) La decisione finaleLe conclusioni a cui sono giunti i togati della Corte di giustizia europea hanno portato a una pronuncia se-condo cui lrsquointerpretazione dellrsquoarticolo 132 paragrafo 1 lettere b) e c) della direttiva Iva riferita alle presta-zioni di cui alla causa C-9112 non puograve che andare nel senso di non riconoscere il carattere di esenzione nel caso in cui le prestazioni in oggetto non siano di carattere medico In altri termini soltanto le prestazioni che in virtugrave del possesso dei requisiti di cui al richiamato articolo della direttiva 2006112CEE sono qualificabili come cure mediche danno diritto allrsquoesenzione da Iva Andrea De Angelis

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ASSICURAZIONE RC PROFESSIONALE by Gio

Ho recentemente inviato due lettere ai chirurghi plastici italiani per fare il pun-to su IVA e Assicurazioni

Molti colleghi hanno contribuito a delineare un quadro preciso della situazione assicurativa

In base a questi ulteriori input possiamo quindi aggiornare lo schema come segue

1 LLOYDrsquoS OF LONDON NON QUOTA 2 FILODIRETTO NON QUOTA 3 ASSIMEDICI QUOTA (premio annuo attorno a 9-10000 Euro) 4 REALE MUTUA QUOTA (premio piuttosto alto) 5 AIG NON QUOTA 6 GENERALI QUOTA (franch alta retro 2 a max 1500000 = premio 15000 Eu) 7 AXA INCERTA 8 VITTORIA NON QUOTA 9 CATTOLICA QUOTA (premio piuttosto alto) 10 FONSAI NON QUOTA 11 UNIPOL QUOTA (premio piuttosto altama Unipol a Roma max 500000 euro con premio di 5000euro12 MILANESE QUOTA (ritenuta poco adabile premio piuttosto 5-6000 Euro) 13 MILANO QUOTA (franchigia 5000 max 1000000 premio circa 11000 Euro) 14 GROUPAMA QUOTA (franchigia 2000 Euro max 750000 = premio 11000 Eu)15 ITALIANA ASSI QUOTA (retro 2 anni max 1500000 premio 12000 euro) 16 ZURICH USCITA DAL RISCHIO SANITARIO 17 HELVETIA NON QUOTA 18 WBA NON QUOTA 19 ALLIANZ RAS USCITA DAL RISCHIO SANITARIO20 INA ASSITALIA QUOTA (max 500 mila franchigia 5000 retro 3 anni 11078 Euro)

La mia sensazione egrave che ci siano tuttora assicurazioni interessate a stipulare un contratto con i chirurghi plastici sebbene si siano evidentemente organizzate in una specie di ldquocartellordquo per in-crementare i premi in modo consistente AICPE sta lavorando da piugrave di un anno al problema As-sicurazioni ma per ora la ricerca di una soluzione conveniente e denitiva si egrave dimostrata infrut-tuosa esattamente come per SICPRE Al momento lunica Assicurazione disponibile a concede-re polizze RC ai chirurghi plastici senza chiedere prezzi da rapina egrave la Milanese (e aliati) che perograve non gode aatto di buona fama fra i colleghi Abbiamo contattato vari broker che sinora per varie ragioni hanno dato forfait Ora stiamo trattando con altri broker oltre che con una grossa compagnia americana e con unaltra francese Le compagnie sostengono che con noi ci rimettono percheacute i premi che paghiamo (mediamente attorno ai 7000-10000 euro) sono troppo bassi rispetto al contenzioso eccessivamente frequente e costoso che caratterizza la nostra cate-goria Noi abbiamo informazioni diverse perchegrave ci risulta che le cause che ci riguardano nisco-no spesso senza che lAssicurazione debba sborsare nulla (si veda il recente survey AICPE sullrsquoar-gomento) Ersquo vero invece che le stesse Compagnie talvolta preferiscono chiudere una vertenza assecondando le richieste del paziente piuttosto che dover sostenere spese legali impegnative

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Poi crsquoegrave il problema (cosigrave sostengono le Com-pagnie) della riserva di denaro che devono mettere da parte ogni anno proporzionata alla gravitagrave dellrsquoincidente sino a quando la lentissima giustizia italiana non giunge a sen-tenza denitiva Questa somma di denaro sembrerebbe raggiungere in molti casi dimen-sioni ragguardevoli tali da scoraggiare le As-sicurazioni a proteggerci Insomma loro ce la raccontano in questo modo (peraltro lsquosta ri-serva dovrebbe essere per loro anche un bel modo per detrarre dalle tasse dei soldi che comunque si tengono in tascahellip) e con tutte le scuse accampate ci spiegano che se vogliamo la loro RC la dobbiamo pagarla profumata-

mente Aggiungono anche che allrsquoestero i premi sono molto piugrave alti che in Italia e questo egrave par-zialmente vero In Francia siamo mediamente sui 9-12000 Euro in Germania poco di piugrave mentre negli USA e in Canada i costi raddoppiano e spesso triplicano addirittura

Il responsabile di una compagnia Francese mi raccontava che considerava lrsquoItalia un paese peri-coloso percheacute assicurando ortopedici francesi che venivano da noi ad operare niva per dover pagare al minimo incidente non solo lrsquooperato ma tutti i membri della sua famiglia che certicati alla mano dimostravano varie concomitanti soerenze (psicologiche e siche) connesse con lrsquoin-cidente del congiunto Ho cercato di spiegargli che non egrave aatto comune che si verichino siatte richieste e che probabilmente i certicati erano prodotti anche come rappresaglia per lrsquoinvasione di medici francesihellip Tantrsquoegrave Non siamo ancora in grado di proporvi una polizza perfetta Le pro-poste prese in considerazione sono state moltissime Abbassare il premio assicurando ogni singo-lo intervento con una polizza-base di costo minimo Fare due polizze una per i grandi rischi con una franchigia molto alta e unrsquoaltra per eventuali incidenti minori dal costo ridotto Organizzarsi in proprio creando una Compagnia gestita direttamente dalla Societagrave (vedi le lettere che seguo-no) Rivolgersi direttamente alle grandi Compagnie straniere (ci stiamo provando) Insomma le idee non mancano La loro realizzazione pratica cozza perograve sempre contro ostacoli dicili da su-perare Abbiamo avuto piugrave volte lrsquoimpressione di essere ad un pelo dalla conclusione di un accor-do vantaggioso ma poi nrsquoora tutto egrave sempre naufragato Se si avesse la disponibilitagrave di 25-30000 Euro da destinare alla Polizza RC non ci sarebbe problemahellipma credo che di fronte a tale richie-sta la maggior parte di noi rinuncerebbe a lavorare Si percheacute sapete bene che da Agosto abbia-mo comunque lrsquoobbligo di assicurarci Insomma il nostro Stato ci impone (giustamente) di stipula-re una polizza e poi non ci consente (ingiustamente) di farlo Ersquo su queste basi che stiamo cercan-do di impostare un ricorso anche se considerata la labilitagrave del Governo a volte ci chiediamo con-tro chi lo dovremmo farehellip Comunque nelle prossime settimane avremo nuovi incontri con Compagnie di Assicurazione che si dichiarano disponibili a colloqui costruttivi Vedremo se ne sortiragrave qualcosa di concretamente interessante

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AICPE DENUNCIA PERIPLO FAMILIARE

GARANTE INTERVIENE

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LrsquoEditoriale di Gio

AICPE+ma+allora+a+qualcosa+serviamohellip+Qualche(anno(fa(Steve(Jobs(faceva(queste(considera6zioni

ldquoEcco(i(pazzi(I(disadagta(I(ribelli(I(contestatori(Quelli(sempre(nel(posto(sbagliato(Quelli(che(vedono(le(cose(in(modo(diverso((Non(amano(le(regole(E(non(rispegtano(lo(status(quo(Puoi(citarli(disapprovarli(glorificarli(o(denigrarli(Ma(ciograve(che(non(potrai(fare(egrave(ignorarli(Per6cheacute(sono(quelli(che(cambiano(le(cose(Fanno(progredire(lrsquoumanitagrave(E(se(alcuni(ne(vedono(la(pazzia(noi(ne(vediamo(il(genio((Percheacute(le(persone(cosigrave(pazze(da(pensare(di(cambiare(il(mondohellip(sono(quelle(che(lo(cambiano(davvero(Think(Differentrdquo

Steve(Jobs(era(tugtrsquoaltro(che(stupido(e(lrsquoha(ampiamente(dimostrato(Anche(in(queste(sue(pa6role(che(mi(hanno(sempre(affascinato(crsquoegrave(una(grande(veritagrave(Chi(subisce(la(vita(percheacute(non(ha(il(coraggio(la(forza(o(semplicemente(la(voglia(di(tentare(di(cambiare(le(cose(che(non(vanno(bene(non(puograve(essere(condannato(Pusillanimitagrave(e(codardia(non(sono(rea(e(nem6meno(caragterische(parcolarmente(riprovevoli(dato(che(sono(appannaggio(di(gran(parte(degli(esseri(umani(Drsquoaltro(canto(prima(di(condannare(chi(invece(sosene(di(aver(buone(ra6gioni(per(voler(cambiare(le(cose(sembrerebbe(ragionevole(ascoltarne(con(agtenzione(le(movazioni(megtendo(perograve(da(parte(quei(pregiudizi(che(consentono(di(senre(solo(ciograve(che(si(vuole(

Per(la(prima(volta(anche(nel(mondo(della(chirurgia(plasca(italiana(qualcosa(di(molto(con6creto(sta(cambiando(dopo(tan(anni(di(ldquopecoragginerdquo(durante(i(quali(per(pessimismo((ldquotanto(non(cambieragrave(mai(nienterdquo)(per(pura(codardia(o(per(comprensibile(paura(di(ritor6sioni(si(sono(accegta(e(subi(agteggiamen((prevarican(talvolta(persino(violen(a(dir(po6co(sempre(profondamente(ingius(Purtroppo(qualcuno(ha(provato(e(tugtora(tenta(di(bloc6care(coloro(che(come(mol(membri(della(nostra(Associazione(srsquoimpegnano((fermamente(per(far(si(che(la(Chirurgia(Plasca(Italiana(si(sollevi(dal(baratro(in(cui(era(sprofondata(soprat6tugto(per(ciograve(che(concerne(la(chirurgia(esteca(

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Non(ci(stancheremo(mai(di(sogtolineare(come(la(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(Rico6struZva(ed(Esteca(debba(fornire(una(competenza(di(alssimo(livello((si(parla(per(lrsquoappunto(di(ldquospecializzazionerdquo)(in(ciascuna(delle(tre(branche(Sino(a(pochissimo(tempo(fa(invece((e(purtroppo(tugtora(in(alcuni(casi)(pare(che(questo(semplice(concegto(sia(apparso(poco(chiaro(a(chi(avrebbe(dovuto(provvedere(a(formare(i(nuovi(chirurghi(plasci(

Abbiamo(giagrave(avuto(modo(di(segnalare(come(anche(nel(mondo(accademico(qualcosa(sa(fi6nalmente(cambiando(seppur(lentamente(a(causa(di(numerose(difficoltagrave(in(parte(obieZve(e(talvolta(di(comodo(Negli(ulmi(numeri(del(nostro(noziario(abbiamo(segnalato(diverse(iniziave(di(vari(docen(che(con(entusiasmo(nonostante(i(no(problemi(sono(riusci(a(rea6lizzare(smolan(occasioni(di(apprendimento(di(vario(genere((Abbiamo(anche(apprezzato(il(programma(elaborato(da(SICPRE(per(lrsquoaggiornamento(in(chirurgia(esteca(per(lrsquoelaborazio6ne(del(quale(crediamo(che(AICPE((abbia(avuto(un(non(trascurabile(ruolo(di(smolo

Ma(ancor(piugrave(importante(egrave(introdurre(davvero(lrsquoinsegnamento(della(chirurgia(esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(percheacute(gli(allievi(hanno(tugto(il(dirigto(di(ricevere(unrsquoistruzione(completa(e(di(alto(livello(Ripeto(che(dovranno(fregiarsi(del(tolo(di(ldquospecialistardquo(In(qualco6sa(che(nessuno(gli(ha(mai(insegnato(e(di(cui(non(hanno(fagto(alcuna(esperienza(

Come(ho(giagrave(avuto(modo(di(sogtolineare(egrave(fondamentale(insegnare(seriamente(la(Chirurgia(Esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(anche(per(unrsquoaltra(oZma(ra6gione(come(si(potrebbe(pretendere(che(il(Chirurgo(Plasco(sia(il(solo(in(dirigto(di(esercitare(la(chirurgia(esteca(se(non(ha(avuto(unrsquoistruzione(specifica(Che(cosa(potremmo(risponde6re(ad(esempio(al(chirurgo(generale(o(allrsquootorino(quando(affermano(ldquoIn(questo(campo(ho(avuto(la(stessa(formazione(che(hai(avuto(tu((cioegrave(so6stanzialmente(vicina(allo(zero)(e(quindi(non(vedo(ragioni(percheacute(tu(debba(essere(in(grado(di(far(me6glio(di(me(gli(interven(di(chirurgia(estecardquo(Ersquo(dav6vero(difficile(sostenere(ad(esempio((che(il(chirurgo(plasco(esegue(senzrsquoaltro(meglio(una(rinoplasca(di(un(otorino(perhellip(dono(divino(Occorre(trovare(una(soluzione(immediata(a(questo(problema(cosigrave(che(tugta(la(comunitagrave(se(ne(possa(avvantaggiare(diret6tamente(e(indiregtamente((

GiovanniBo)

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RIFLESSIONI SULLA LETTERA DEL PROF STEFANO BRUSCHIby Adriana Pozzi

Avevo salvato la lettera del Prof Bruschi inviatami dalla Sicpre nellʼarchivio del mio computer con lʼin-tenzione di leggerla attentamente in un momento in cui avrei avuto un poʼ di tempo Cosigrave ho fatto un giorno durante la pausa delle feste natalizie Avevo raccontato la storia della mia formazione chirurgica come richiesto dai colleghi AICPE Mi sono specializzata a Torino 29 anni fa Allora il dr Bruschi era un ricercatore dellʼUniversitagrave appas-sionato e raffinato chirurgo con il carisma dellʼac-cento anglo-toscano In quegli anni ricordo di lui un grande entusiasmo per la chirurgia e per la sua moto con cui arrivava puntualmente in Ospedale anche quando le giornate erano grigie e pioviggi-nose In quegli anni aveva organizzato insieme ad altri colleghi di reparto dellʼOspedale S Vito unʼequipe di microchirurgia e per la prima volta erano state effettuate ricostruzioni complesse post mastectomia Io ho avuto poche occasioni di lavorare in sala operatoria con lui ogni assistente aveva i suoi che lo seguivano anche nel privato Nonostante questo le volte in cui lʼho visto opera-re ho notato il suo gesto delicato e preciso la sua profonda conoscenza delle tecniche chirurgiche e la sua facilitagrave di adattarle di volta in volta ai casi clinici unita ad uno spiccato senso artistico Un paio di anni fa in visita a Torino nel reparto di chirurgia plastica delle Molinette avevo parlato con i miei colleghi piugrave ldquomaturirdquo che riferendosi al Prof Bruschi lo descrivevano comeldquoun direttore di scuola che insegna lʼarte della chirurgia e lo fa con lo stesso entu-siasmo di semprerdquo devo dire un grande privilegio per gli specializzandi ( di cui ora ne vengono ammessi tre mentre allora eravamo in sei) e non nascondo che ho provato un po di ldquoinvidiardquo per le opportunitagrave che vengono offerte a loro So che la Scuola di Torino egrave cam-biata molto rispetto a 30 anni fa Il prof Bruschi nella sua lettera descrive lo stato attuale specificando che gli specializzandi ora eseguono interventi ambulatoriali ed anche inter-venti maggiori Inoltre hanno la possibilitagrave di effettuare stage in altri centri specializzati al-largando cosigrave i loro orizzonti mentali E bello pensare alla trasformazione della scuola che fu fondata da Sanvenero Rosselli nel 1954Sono dʼaccordo che molti degli insegnamenti riguardo alle tecniche chirurgiche ricostruttive si possano applicare alla chirurgia estetica Il professor Ortiz Monasterio diceva che non cʼera differenza fra le due discipline poicheacute lo scopo era sempre il risultato estetico ottima-le Le due discipline sono complementari e si fondono a volte lo vediamo nella rinoplastica aperta Riduciamo il dorso e poi lo ricostruiamo con spreader grafts o spreader flaps per conferire linee estetiche naturali ma anche mantenere una buona funzionalitagrave Trovo che negli ultimi decenni la chirurgia estetica sia sempre piugrave ricostruttiva e la ricostruttiva sem-pre piugrave estetica Eʼ questo che ci permette di ottenere risultati sempre piugrave naturaliLa cosa che differisce sempre fra chirurgia ricostruttiva ed estetica egrave la tipologia di pazienti Spesso piugrave esigenti e difficili quelli di estetica Dʼaltra parte diceva sempre il nostro diretto-re prof Bergonzelli il chirurgo plastico non egrave forse ldquouno psicologo con il bisturi in manordquo

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Ore 715 del 22 maggio 2013Accendo il cellulare e dopo pochi secondi sento il ldquotritonordquo maledetto di un smsErsquo di Andrea (Paci) ed egrave di ieri sera alle 2339Leggordquo Stai seguendo Porta a Porta Secondo De Vita siamo tutti bugiardi La Parietti ha confermato Tra poco saremo bugiardi per molti altrirdquoRabbrividisco Se la Parietti ha confermato la situazione egrave veramente grave anche se ancora non so di qua-le bugia si trattihellipDi poche cose vado ero nella mia vita una di queste egrave di non avere mai seguito in seconda serata neacute Mau-rizioCostanzoShow negrave Porta a porta in quanto a quellrsquoora so che facendo zapping posso incorrere facil-mente in una classica commedia sexy con Lilli Carati Edwige Fenech e Lino Ban ed a quel punto la scelta sarebbe obbligata ma so anche che persino a 53 anni si puograve rimanere ciechi per cui evitohellipComunque per i masochisti Porta a Porta si puograve rivedere su internet per cui mi premunisco con un Panto-prazolo da 40 mg il Gaviscon me lo metto vicino e mi metto comodo per una visione privata comincia lo spettacolo degno della piugrave classica commedia dellrsquoarte

Argomento la chirurgia esteticaPretesto un lm con Laura Chiatti e Alessandro Preziosi in cui questrsquoultimo interpreta un chirurgo plastico

OspitiGli attoriLaura Chiatti (che Dio la benedica)Alessandro Preziosi (nota di mia moglie che Dio lo benedica)

La psicologaVera Slepoj (mai che si chiami una psicologa quando si parla in televisione di emorroidi o di ernia iatale)

La scrittrice che presenta la sua ultima operaAntonella Boralevi (nulla contro di lei personalmente ma mi egrave stata sempre sulle palle per quella suo modo ipocrita e manieristico di porre le questioni un po troppo ldquotranchantrdquo ldquoio non farei della chirurgia percheacute mi accetto per come sonohelliprdquo Ci sarebbe voluto come ospite il grande capo in-diano Estiqaatsi interpretato da Greg di Lillo e Greg)

Chirurghi PlasticiMaurizio ValerianiRoy De VitaAlba Parietti (che dovrebbe ormai aver maturato i titoli per essere il prossimo titolare della cattedra di Bologna)

Le pazientiMiss Chirurgia esteticaMiss Mastoplastica

hellipe se un giorno a ldquoPorta a portardquo non ci andasse nessun Chirurgo Plastico

OvveroImpressioni depresse o depressioni

impressionanti in un maggio autunnale

di Pierfrancesco Cirillo

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Miss Rinoplastica

ConduttoreBruno Vespa (non se ne poteva fare a meno egrave sua la trasmissione)

Mi sta venendo un porsquo drsquoansia e mi conosco quando mi prende cosigrave si riaaccia una forma blanda di bi-polarismo per cui comincio a parlare da solo con un mio alter ego

ldquoMa percheacute ti prende male Lo sai egrave tutto un deja vu un copione giagrave tritordquo

ldquoMa che ne so Ersquo come se avessi lrsquoimpressione che va sempre peggiordquo

ldquoIl solito pessimista guarda prima di giudicare Siete tutti cosigrave voi radical chic di sinistrardquo

Mah

Comunque la trasmissione inizia e la discussione arriva presto condotta abilmente da un Vespa sempre piugrave moralista sulla presunta facilitagrave con la quale noi eettuiamo gli interventi chirurgici senza una grande professionalitagrave e selezione

Va in onda un servizio in cui vengono citati male i dati del sondaggio AICPE sulla chirurgia estetica in Italia nel 2012 durante il quale viene detto sbagliando a leggere i dati che il primo intervento sarebbe la Blefaroplastica mentre nella realtagrave sarebbe la liposuzione che questrsquoanno ha preso il posto della sempiterna capolista Mastoplastica Additiva a causa dellrsquoAair PIP

Tornati in studio vengono interpellati Maurizio e RoyMaurizio sobrio discreto e cortese non dice mai qualcosa di piugrave del necessario contrapposto allrsquoesondan-te bonomia di Roy con la faccia sorniona di chirdquoHo fatto tre anni di militare a Cuneordquo padrone delle tele-camere casual-chic abituato alla scena dagrave del tu a tutti ldquoVedi Bruno(Vespa)hellip Ciao Alba(begrave tra colleghi si usa) caro Alessandro(Preziosi) e via dicendordquo egrave una fortuna che non ci fosse il presidente della repubblica sennograve lo avrebbe salutato con un sonoro ldquoEhi Giorgio vecchio satanassordquoMa piace e ci piace anche per questo

Si fa per scherzarehellip

ldquoSi vabbegrave ma noto una certa aciditagrave Invidiardquo

ldquoGiuro che purtroppo egrave la depressione di questo maggio triste che mi fa parlare Mi curerograve giurordquo

Roy aerma che i dati non sono attendibili percheacute noi chirurghi plastici italiani siamo bugiardi (mi viene fugacemente in mente che se io fossi stato un ginecologo ed avessi detto in televisione che i gine-cologi italiano sono bugiardi sarei stato radiato dalla Societagrave Italiana di Ginecologiama egrave solo un pensie-ro fugace che scompare)e lo aerma con quella pri-ma persona plurale che perograve sembra fatalmente una terza persona plurale e senza facili nazionalismi di-chiara che in Italia siamo restii a fare sondaggi veri-tieri anche per un problema di tasse

Quindi bugiardi ed evasori

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Begrave vabbegrave ma si fa tanto per chiacchierare

Ma dimentica o non sa che il sondaggio egrave anonimo ed egrave stato fatto sulla stessa piattaforma Sur-veyMonkey che viene utilizzata da Asaps e Isaps per i loro sondaggi che Roy considera invece reali

E vabbegrave una piccola disattenzione nulla di grave

ldquoE allora percheacute mi aumenta lrsquoansiardquo

Percheacute vedo riconfermati ancora una volta tutti i clichegrave triti e ritriti sul chirurgo estetico che per soldi ope-rerebbe sua nonna di 90 anni di mastoplastica additiva

E nessuno in studio che ferma questa alluvione di luoghi comuni ma percheacute mi devo sentire in colpa se lavoro per puro lucro

Dio mio Mi manca lrsquoaria

Metto in pausa e apro la nestra aria

Ricomincio fortunatamente crsquoegrave Laura (Chiatti)(faccio anchrsquoio le prove da solo a dare del tu ai Vips)

Ecco mi sento giagrave meglio mmazza quanto egrave bella

Maurizio la conosce Che rodimento Ma io sono amico di Maurizio quindi per la proprietagrave transitivahellip

Sto impazzendo

Ok ma Alba dice che in giro ci sono tanti cani e che lei egrave stanca di passare per una che si egrave rifatta tutto

Ma guarda te una povera ragazza cosa deve sopportare

Mi commuovo

Ma percheacute mi domando siamo costretti a parlare della no-stra specialitagrave medica con tale parterre de roi del cavolo Ogni volta Ogni occasione

Poi Roy da perfetto professionista della comunicazione si esal-ta e attinge dal suo repertorio storico (chi egrave aezionato alla ma-teria come me lo sa) ldquoquando mi chiedono missioni impossibili gli dico mi chiamo De Vita non De Nazareth sono aezionato piugrave al tesserino di maestro di sci che alla mia laurea ti guardo camminare e ti dico come sciirdquo

Ersquo bravo non crsquoegrave che dire risulta comunicativo e simpatico sen-za sforziErsquo una qualitagrave naturale

Ma percheacute allora lrsquoansia mi aumenta

Il vaso trabocca quando vengono intervistate le pazienti le Miss

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Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

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Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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ASSICURAZIONE RC PROFESSIONALE by Gio

Ho recentemente inviato due lettere ai chirurghi plastici italiani per fare il pun-to su IVA e Assicurazioni

Molti colleghi hanno contribuito a delineare un quadro preciso della situazione assicurativa

In base a questi ulteriori input possiamo quindi aggiornare lo schema come segue

1 LLOYDrsquoS OF LONDON NON QUOTA 2 FILODIRETTO NON QUOTA 3 ASSIMEDICI QUOTA (premio annuo attorno a 9-10000 Euro) 4 REALE MUTUA QUOTA (premio piuttosto alto) 5 AIG NON QUOTA 6 GENERALI QUOTA (franch alta retro 2 a max 1500000 = premio 15000 Eu) 7 AXA INCERTA 8 VITTORIA NON QUOTA 9 CATTOLICA QUOTA (premio piuttosto alto) 10 FONSAI NON QUOTA 11 UNIPOL QUOTA (premio piuttosto altama Unipol a Roma max 500000 euro con premio di 5000euro12 MILANESE QUOTA (ritenuta poco adabile premio piuttosto 5-6000 Euro) 13 MILANO QUOTA (franchigia 5000 max 1000000 premio circa 11000 Euro) 14 GROUPAMA QUOTA (franchigia 2000 Euro max 750000 = premio 11000 Eu)15 ITALIANA ASSI QUOTA (retro 2 anni max 1500000 premio 12000 euro) 16 ZURICH USCITA DAL RISCHIO SANITARIO 17 HELVETIA NON QUOTA 18 WBA NON QUOTA 19 ALLIANZ RAS USCITA DAL RISCHIO SANITARIO20 INA ASSITALIA QUOTA (max 500 mila franchigia 5000 retro 3 anni 11078 Euro)

La mia sensazione egrave che ci siano tuttora assicurazioni interessate a stipulare un contratto con i chirurghi plastici sebbene si siano evidentemente organizzate in una specie di ldquocartellordquo per in-crementare i premi in modo consistente AICPE sta lavorando da piugrave di un anno al problema As-sicurazioni ma per ora la ricerca di una soluzione conveniente e denitiva si egrave dimostrata infrut-tuosa esattamente come per SICPRE Al momento lunica Assicurazione disponibile a concede-re polizze RC ai chirurghi plastici senza chiedere prezzi da rapina egrave la Milanese (e aliati) che perograve non gode aatto di buona fama fra i colleghi Abbiamo contattato vari broker che sinora per varie ragioni hanno dato forfait Ora stiamo trattando con altri broker oltre che con una grossa compagnia americana e con unaltra francese Le compagnie sostengono che con noi ci rimettono percheacute i premi che paghiamo (mediamente attorno ai 7000-10000 euro) sono troppo bassi rispetto al contenzioso eccessivamente frequente e costoso che caratterizza la nostra cate-goria Noi abbiamo informazioni diverse perchegrave ci risulta che le cause che ci riguardano nisco-no spesso senza che lAssicurazione debba sborsare nulla (si veda il recente survey AICPE sullrsquoar-gomento) Ersquo vero invece che le stesse Compagnie talvolta preferiscono chiudere una vertenza assecondando le richieste del paziente piuttosto che dover sostenere spese legali impegnative

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Poi crsquoegrave il problema (cosigrave sostengono le Com-pagnie) della riserva di denaro che devono mettere da parte ogni anno proporzionata alla gravitagrave dellrsquoincidente sino a quando la lentissima giustizia italiana non giunge a sen-tenza denitiva Questa somma di denaro sembrerebbe raggiungere in molti casi dimen-sioni ragguardevoli tali da scoraggiare le As-sicurazioni a proteggerci Insomma loro ce la raccontano in questo modo (peraltro lsquosta ri-serva dovrebbe essere per loro anche un bel modo per detrarre dalle tasse dei soldi che comunque si tengono in tascahellip) e con tutte le scuse accampate ci spiegano che se vogliamo la loro RC la dobbiamo pagarla profumata-

mente Aggiungono anche che allrsquoestero i premi sono molto piugrave alti che in Italia e questo egrave par-zialmente vero In Francia siamo mediamente sui 9-12000 Euro in Germania poco di piugrave mentre negli USA e in Canada i costi raddoppiano e spesso triplicano addirittura

Il responsabile di una compagnia Francese mi raccontava che considerava lrsquoItalia un paese peri-coloso percheacute assicurando ortopedici francesi che venivano da noi ad operare niva per dover pagare al minimo incidente non solo lrsquooperato ma tutti i membri della sua famiglia che certicati alla mano dimostravano varie concomitanti soerenze (psicologiche e siche) connesse con lrsquoin-cidente del congiunto Ho cercato di spiegargli che non egrave aatto comune che si verichino siatte richieste e che probabilmente i certicati erano prodotti anche come rappresaglia per lrsquoinvasione di medici francesihellip Tantrsquoegrave Non siamo ancora in grado di proporvi una polizza perfetta Le pro-poste prese in considerazione sono state moltissime Abbassare il premio assicurando ogni singo-lo intervento con una polizza-base di costo minimo Fare due polizze una per i grandi rischi con una franchigia molto alta e unrsquoaltra per eventuali incidenti minori dal costo ridotto Organizzarsi in proprio creando una Compagnia gestita direttamente dalla Societagrave (vedi le lettere che seguo-no) Rivolgersi direttamente alle grandi Compagnie straniere (ci stiamo provando) Insomma le idee non mancano La loro realizzazione pratica cozza perograve sempre contro ostacoli dicili da su-perare Abbiamo avuto piugrave volte lrsquoimpressione di essere ad un pelo dalla conclusione di un accor-do vantaggioso ma poi nrsquoora tutto egrave sempre naufragato Se si avesse la disponibilitagrave di 25-30000 Euro da destinare alla Polizza RC non ci sarebbe problemahellipma credo che di fronte a tale richie-sta la maggior parte di noi rinuncerebbe a lavorare Si percheacute sapete bene che da Agosto abbia-mo comunque lrsquoobbligo di assicurarci Insomma il nostro Stato ci impone (giustamente) di stipula-re una polizza e poi non ci consente (ingiustamente) di farlo Ersquo su queste basi che stiamo cercan-do di impostare un ricorso anche se considerata la labilitagrave del Governo a volte ci chiediamo con-tro chi lo dovremmo farehellip Comunque nelle prossime settimane avremo nuovi incontri con Compagnie di Assicurazione che si dichiarano disponibili a colloqui costruttivi Vedremo se ne sortiragrave qualcosa di concretamente interessante

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AICPE DENUNCIA PERIPLO FAMILIARE

GARANTE INTERVIENE

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LrsquoEditoriale di Gio

AICPE+ma+allora+a+qualcosa+serviamohellip+Qualche(anno(fa(Steve(Jobs(faceva(queste(considera6zioni

ldquoEcco(i(pazzi(I(disadagta(I(ribelli(I(contestatori(Quelli(sempre(nel(posto(sbagliato(Quelli(che(vedono(le(cose(in(modo(diverso((Non(amano(le(regole(E(non(rispegtano(lo(status(quo(Puoi(citarli(disapprovarli(glorificarli(o(denigrarli(Ma(ciograve(che(non(potrai(fare(egrave(ignorarli(Per6cheacute(sono(quelli(che(cambiano(le(cose(Fanno(progredire(lrsquoumanitagrave(E(se(alcuni(ne(vedono(la(pazzia(noi(ne(vediamo(il(genio((Percheacute(le(persone(cosigrave(pazze(da(pensare(di(cambiare(il(mondohellip(sono(quelle(che(lo(cambiano(davvero(Think(Differentrdquo

Steve(Jobs(era(tugtrsquoaltro(che(stupido(e(lrsquoha(ampiamente(dimostrato(Anche(in(queste(sue(pa6role(che(mi(hanno(sempre(affascinato(crsquoegrave(una(grande(veritagrave(Chi(subisce(la(vita(percheacute(non(ha(il(coraggio(la(forza(o(semplicemente(la(voglia(di(tentare(di(cambiare(le(cose(che(non(vanno(bene(non(puograve(essere(condannato(Pusillanimitagrave(e(codardia(non(sono(rea(e(nem6meno(caragterische(parcolarmente(riprovevoli(dato(che(sono(appannaggio(di(gran(parte(degli(esseri(umani(Drsquoaltro(canto(prima(di(condannare(chi(invece(sosene(di(aver(buone(ra6gioni(per(voler(cambiare(le(cose(sembrerebbe(ragionevole(ascoltarne(con(agtenzione(le(movazioni(megtendo(perograve(da(parte(quei(pregiudizi(che(consentono(di(senre(solo(ciograve(che(si(vuole(

Per(la(prima(volta(anche(nel(mondo(della(chirurgia(plasca(italiana(qualcosa(di(molto(con6creto(sta(cambiando(dopo(tan(anni(di(ldquopecoragginerdquo(durante(i(quali(per(pessimismo((ldquotanto(non(cambieragrave(mai(nienterdquo)(per(pura(codardia(o(per(comprensibile(paura(di(ritor6sioni(si(sono(accegta(e(subi(agteggiamen((prevarican(talvolta(persino(violen(a(dir(po6co(sempre(profondamente(ingius(Purtroppo(qualcuno(ha(provato(e(tugtora(tenta(di(bloc6care(coloro(che(come(mol(membri(della(nostra(Associazione(srsquoimpegnano((fermamente(per(far(si(che(la(Chirurgia(Plasca(Italiana(si(sollevi(dal(baratro(in(cui(era(sprofondata(soprat6tugto(per(ciograve(che(concerne(la(chirurgia(esteca(

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Non(ci(stancheremo(mai(di(sogtolineare(come(la(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(Rico6struZva(ed(Esteca(debba(fornire(una(competenza(di(alssimo(livello((si(parla(per(lrsquoappunto(di(ldquospecializzazionerdquo)(in(ciascuna(delle(tre(branche(Sino(a(pochissimo(tempo(fa(invece((e(purtroppo(tugtora(in(alcuni(casi)(pare(che(questo(semplice(concegto(sia(apparso(poco(chiaro(a(chi(avrebbe(dovuto(provvedere(a(formare(i(nuovi(chirurghi(plasci(

Abbiamo(giagrave(avuto(modo(di(segnalare(come(anche(nel(mondo(accademico(qualcosa(sa(fi6nalmente(cambiando(seppur(lentamente(a(causa(di(numerose(difficoltagrave(in(parte(obieZve(e(talvolta(di(comodo(Negli(ulmi(numeri(del(nostro(noziario(abbiamo(segnalato(diverse(iniziave(di(vari(docen(che(con(entusiasmo(nonostante(i(no(problemi(sono(riusci(a(rea6lizzare(smolan(occasioni(di(apprendimento(di(vario(genere((Abbiamo(anche(apprezzato(il(programma(elaborato(da(SICPRE(per(lrsquoaggiornamento(in(chirurgia(esteca(per(lrsquoelaborazio6ne(del(quale(crediamo(che(AICPE((abbia(avuto(un(non(trascurabile(ruolo(di(smolo

Ma(ancor(piugrave(importante(egrave(introdurre(davvero(lrsquoinsegnamento(della(chirurgia(esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(percheacute(gli(allievi(hanno(tugto(il(dirigto(di(ricevere(unrsquoistruzione(completa(e(di(alto(livello(Ripeto(che(dovranno(fregiarsi(del(tolo(di(ldquospecialistardquo(In(qualco6sa(che(nessuno(gli(ha(mai(insegnato(e(di(cui(non(hanno(fagto(alcuna(esperienza(

Come(ho(giagrave(avuto(modo(di(sogtolineare(egrave(fondamentale(insegnare(seriamente(la(Chirurgia(Esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(anche(per(unrsquoaltra(oZma(ra6gione(come(si(potrebbe(pretendere(che(il(Chirurgo(Plasco(sia(il(solo(in(dirigto(di(esercitare(la(chirurgia(esteca(se(non(ha(avuto(unrsquoistruzione(specifica(Che(cosa(potremmo(risponde6re(ad(esempio(al(chirurgo(generale(o(allrsquootorino(quando(affermano(ldquoIn(questo(campo(ho(avuto(la(stessa(formazione(che(hai(avuto(tu((cioegrave(so6stanzialmente(vicina(allo(zero)(e(quindi(non(vedo(ragioni(percheacute(tu(debba(essere(in(grado(di(far(me6glio(di(me(gli(interven(di(chirurgia(estecardquo(Ersquo(dav6vero(difficile(sostenere(ad(esempio((che(il(chirurgo(plasco(esegue(senzrsquoaltro(meglio(una(rinoplasca(di(un(otorino(perhellip(dono(divino(Occorre(trovare(una(soluzione(immediata(a(questo(problema(cosigrave(che(tugta(la(comunitagrave(se(ne(possa(avvantaggiare(diret6tamente(e(indiregtamente((

GiovanniBo)

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RIFLESSIONI SULLA LETTERA DEL PROF STEFANO BRUSCHIby Adriana Pozzi

Avevo salvato la lettera del Prof Bruschi inviatami dalla Sicpre nellʼarchivio del mio computer con lʼin-tenzione di leggerla attentamente in un momento in cui avrei avuto un poʼ di tempo Cosigrave ho fatto un giorno durante la pausa delle feste natalizie Avevo raccontato la storia della mia formazione chirurgica come richiesto dai colleghi AICPE Mi sono specializzata a Torino 29 anni fa Allora il dr Bruschi era un ricercatore dellʼUniversitagrave appas-sionato e raffinato chirurgo con il carisma dellʼac-cento anglo-toscano In quegli anni ricordo di lui un grande entusiasmo per la chirurgia e per la sua moto con cui arrivava puntualmente in Ospedale anche quando le giornate erano grigie e pioviggi-nose In quegli anni aveva organizzato insieme ad altri colleghi di reparto dellʼOspedale S Vito unʼequipe di microchirurgia e per la prima volta erano state effettuate ricostruzioni complesse post mastectomia Io ho avuto poche occasioni di lavorare in sala operatoria con lui ogni assistente aveva i suoi che lo seguivano anche nel privato Nonostante questo le volte in cui lʼho visto opera-re ho notato il suo gesto delicato e preciso la sua profonda conoscenza delle tecniche chirurgiche e la sua facilitagrave di adattarle di volta in volta ai casi clinici unita ad uno spiccato senso artistico Un paio di anni fa in visita a Torino nel reparto di chirurgia plastica delle Molinette avevo parlato con i miei colleghi piugrave ldquomaturirdquo che riferendosi al Prof Bruschi lo descrivevano comeldquoun direttore di scuola che insegna lʼarte della chirurgia e lo fa con lo stesso entu-siasmo di semprerdquo devo dire un grande privilegio per gli specializzandi ( di cui ora ne vengono ammessi tre mentre allora eravamo in sei) e non nascondo che ho provato un po di ldquoinvidiardquo per le opportunitagrave che vengono offerte a loro So che la Scuola di Torino egrave cam-biata molto rispetto a 30 anni fa Il prof Bruschi nella sua lettera descrive lo stato attuale specificando che gli specializzandi ora eseguono interventi ambulatoriali ed anche inter-venti maggiori Inoltre hanno la possibilitagrave di effettuare stage in altri centri specializzati al-largando cosigrave i loro orizzonti mentali E bello pensare alla trasformazione della scuola che fu fondata da Sanvenero Rosselli nel 1954Sono dʼaccordo che molti degli insegnamenti riguardo alle tecniche chirurgiche ricostruttive si possano applicare alla chirurgia estetica Il professor Ortiz Monasterio diceva che non cʼera differenza fra le due discipline poicheacute lo scopo era sempre il risultato estetico ottima-le Le due discipline sono complementari e si fondono a volte lo vediamo nella rinoplastica aperta Riduciamo il dorso e poi lo ricostruiamo con spreader grafts o spreader flaps per conferire linee estetiche naturali ma anche mantenere una buona funzionalitagrave Trovo che negli ultimi decenni la chirurgia estetica sia sempre piugrave ricostruttiva e la ricostruttiva sem-pre piugrave estetica Eʼ questo che ci permette di ottenere risultati sempre piugrave naturaliLa cosa che differisce sempre fra chirurgia ricostruttiva ed estetica egrave la tipologia di pazienti Spesso piugrave esigenti e difficili quelli di estetica Dʼaltra parte diceva sempre il nostro diretto-re prof Bergonzelli il chirurgo plastico non egrave forse ldquouno psicologo con il bisturi in manordquo

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Ore 715 del 22 maggio 2013Accendo il cellulare e dopo pochi secondi sento il ldquotritonordquo maledetto di un smsErsquo di Andrea (Paci) ed egrave di ieri sera alle 2339Leggordquo Stai seguendo Porta a Porta Secondo De Vita siamo tutti bugiardi La Parietti ha confermato Tra poco saremo bugiardi per molti altrirdquoRabbrividisco Se la Parietti ha confermato la situazione egrave veramente grave anche se ancora non so di qua-le bugia si trattihellipDi poche cose vado ero nella mia vita una di queste egrave di non avere mai seguito in seconda serata neacute Mau-rizioCostanzoShow negrave Porta a porta in quanto a quellrsquoora so che facendo zapping posso incorrere facil-mente in una classica commedia sexy con Lilli Carati Edwige Fenech e Lino Ban ed a quel punto la scelta sarebbe obbligata ma so anche che persino a 53 anni si puograve rimanere ciechi per cui evitohellipComunque per i masochisti Porta a Porta si puograve rivedere su internet per cui mi premunisco con un Panto-prazolo da 40 mg il Gaviscon me lo metto vicino e mi metto comodo per una visione privata comincia lo spettacolo degno della piugrave classica commedia dellrsquoarte

Argomento la chirurgia esteticaPretesto un lm con Laura Chiatti e Alessandro Preziosi in cui questrsquoultimo interpreta un chirurgo plastico

OspitiGli attoriLaura Chiatti (che Dio la benedica)Alessandro Preziosi (nota di mia moglie che Dio lo benedica)

La psicologaVera Slepoj (mai che si chiami una psicologa quando si parla in televisione di emorroidi o di ernia iatale)

La scrittrice che presenta la sua ultima operaAntonella Boralevi (nulla contro di lei personalmente ma mi egrave stata sempre sulle palle per quella suo modo ipocrita e manieristico di porre le questioni un po troppo ldquotranchantrdquo ldquoio non farei della chirurgia percheacute mi accetto per come sonohelliprdquo Ci sarebbe voluto come ospite il grande capo in-diano Estiqaatsi interpretato da Greg di Lillo e Greg)

Chirurghi PlasticiMaurizio ValerianiRoy De VitaAlba Parietti (che dovrebbe ormai aver maturato i titoli per essere il prossimo titolare della cattedra di Bologna)

Le pazientiMiss Chirurgia esteticaMiss Mastoplastica

hellipe se un giorno a ldquoPorta a portardquo non ci andasse nessun Chirurgo Plastico

OvveroImpressioni depresse o depressioni

impressionanti in un maggio autunnale

di Pierfrancesco Cirillo

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Miss Rinoplastica

ConduttoreBruno Vespa (non se ne poteva fare a meno egrave sua la trasmissione)

Mi sta venendo un porsquo drsquoansia e mi conosco quando mi prende cosigrave si riaaccia una forma blanda di bi-polarismo per cui comincio a parlare da solo con un mio alter ego

ldquoMa percheacute ti prende male Lo sai egrave tutto un deja vu un copione giagrave tritordquo

ldquoMa che ne so Ersquo come se avessi lrsquoimpressione che va sempre peggiordquo

ldquoIl solito pessimista guarda prima di giudicare Siete tutti cosigrave voi radical chic di sinistrardquo

Mah

Comunque la trasmissione inizia e la discussione arriva presto condotta abilmente da un Vespa sempre piugrave moralista sulla presunta facilitagrave con la quale noi eettuiamo gli interventi chirurgici senza una grande professionalitagrave e selezione

Va in onda un servizio in cui vengono citati male i dati del sondaggio AICPE sulla chirurgia estetica in Italia nel 2012 durante il quale viene detto sbagliando a leggere i dati che il primo intervento sarebbe la Blefaroplastica mentre nella realtagrave sarebbe la liposuzione che questrsquoanno ha preso il posto della sempiterna capolista Mastoplastica Additiva a causa dellrsquoAair PIP

Tornati in studio vengono interpellati Maurizio e RoyMaurizio sobrio discreto e cortese non dice mai qualcosa di piugrave del necessario contrapposto allrsquoesondan-te bonomia di Roy con la faccia sorniona di chirdquoHo fatto tre anni di militare a Cuneordquo padrone delle tele-camere casual-chic abituato alla scena dagrave del tu a tutti ldquoVedi Bruno(Vespa)hellip Ciao Alba(begrave tra colleghi si usa) caro Alessandro(Preziosi) e via dicendordquo egrave una fortuna che non ci fosse il presidente della repubblica sennograve lo avrebbe salutato con un sonoro ldquoEhi Giorgio vecchio satanassordquoMa piace e ci piace anche per questo

Si fa per scherzarehellip

ldquoSi vabbegrave ma noto una certa aciditagrave Invidiardquo

ldquoGiuro che purtroppo egrave la depressione di questo maggio triste che mi fa parlare Mi curerograve giurordquo

Roy aerma che i dati non sono attendibili percheacute noi chirurghi plastici italiani siamo bugiardi (mi viene fugacemente in mente che se io fossi stato un ginecologo ed avessi detto in televisione che i gine-cologi italiano sono bugiardi sarei stato radiato dalla Societagrave Italiana di Ginecologiama egrave solo un pensie-ro fugace che scompare)e lo aerma con quella pri-ma persona plurale che perograve sembra fatalmente una terza persona plurale e senza facili nazionalismi di-chiara che in Italia siamo restii a fare sondaggi veri-tieri anche per un problema di tasse

Quindi bugiardi ed evasori

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Begrave vabbegrave ma si fa tanto per chiacchierare

Ma dimentica o non sa che il sondaggio egrave anonimo ed egrave stato fatto sulla stessa piattaforma Sur-veyMonkey che viene utilizzata da Asaps e Isaps per i loro sondaggi che Roy considera invece reali

E vabbegrave una piccola disattenzione nulla di grave

ldquoE allora percheacute mi aumenta lrsquoansiardquo

Percheacute vedo riconfermati ancora una volta tutti i clichegrave triti e ritriti sul chirurgo estetico che per soldi ope-rerebbe sua nonna di 90 anni di mastoplastica additiva

E nessuno in studio che ferma questa alluvione di luoghi comuni ma percheacute mi devo sentire in colpa se lavoro per puro lucro

Dio mio Mi manca lrsquoaria

Metto in pausa e apro la nestra aria

Ricomincio fortunatamente crsquoegrave Laura (Chiatti)(faccio anchrsquoio le prove da solo a dare del tu ai Vips)

Ecco mi sento giagrave meglio mmazza quanto egrave bella

Maurizio la conosce Che rodimento Ma io sono amico di Maurizio quindi per la proprietagrave transitivahellip

Sto impazzendo

Ok ma Alba dice che in giro ci sono tanti cani e che lei egrave stanca di passare per una che si egrave rifatta tutto

Ma guarda te una povera ragazza cosa deve sopportare

Mi commuovo

Ma percheacute mi domando siamo costretti a parlare della no-stra specialitagrave medica con tale parterre de roi del cavolo Ogni volta Ogni occasione

Poi Roy da perfetto professionista della comunicazione si esal-ta e attinge dal suo repertorio storico (chi egrave aezionato alla ma-teria come me lo sa) ldquoquando mi chiedono missioni impossibili gli dico mi chiamo De Vita non De Nazareth sono aezionato piugrave al tesserino di maestro di sci che alla mia laurea ti guardo camminare e ti dico come sciirdquo

Ersquo bravo non crsquoegrave che dire risulta comunicativo e simpatico sen-za sforziErsquo una qualitagrave naturale

Ma percheacute allora lrsquoansia mi aumenta

Il vaso trabocca quando vengono intervistate le pazienti le Miss

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Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

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Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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Poi crsquoegrave il problema (cosigrave sostengono le Com-pagnie) della riserva di denaro che devono mettere da parte ogni anno proporzionata alla gravitagrave dellrsquoincidente sino a quando la lentissima giustizia italiana non giunge a sen-tenza denitiva Questa somma di denaro sembrerebbe raggiungere in molti casi dimen-sioni ragguardevoli tali da scoraggiare le As-sicurazioni a proteggerci Insomma loro ce la raccontano in questo modo (peraltro lsquosta ri-serva dovrebbe essere per loro anche un bel modo per detrarre dalle tasse dei soldi che comunque si tengono in tascahellip) e con tutte le scuse accampate ci spiegano che se vogliamo la loro RC la dobbiamo pagarla profumata-

mente Aggiungono anche che allrsquoestero i premi sono molto piugrave alti che in Italia e questo egrave par-zialmente vero In Francia siamo mediamente sui 9-12000 Euro in Germania poco di piugrave mentre negli USA e in Canada i costi raddoppiano e spesso triplicano addirittura

Il responsabile di una compagnia Francese mi raccontava che considerava lrsquoItalia un paese peri-coloso percheacute assicurando ortopedici francesi che venivano da noi ad operare niva per dover pagare al minimo incidente non solo lrsquooperato ma tutti i membri della sua famiglia che certicati alla mano dimostravano varie concomitanti soerenze (psicologiche e siche) connesse con lrsquoin-cidente del congiunto Ho cercato di spiegargli che non egrave aatto comune che si verichino siatte richieste e che probabilmente i certicati erano prodotti anche come rappresaglia per lrsquoinvasione di medici francesihellip Tantrsquoegrave Non siamo ancora in grado di proporvi una polizza perfetta Le pro-poste prese in considerazione sono state moltissime Abbassare il premio assicurando ogni singo-lo intervento con una polizza-base di costo minimo Fare due polizze una per i grandi rischi con una franchigia molto alta e unrsquoaltra per eventuali incidenti minori dal costo ridotto Organizzarsi in proprio creando una Compagnia gestita direttamente dalla Societagrave (vedi le lettere che seguo-no) Rivolgersi direttamente alle grandi Compagnie straniere (ci stiamo provando) Insomma le idee non mancano La loro realizzazione pratica cozza perograve sempre contro ostacoli dicili da su-perare Abbiamo avuto piugrave volte lrsquoimpressione di essere ad un pelo dalla conclusione di un accor-do vantaggioso ma poi nrsquoora tutto egrave sempre naufragato Se si avesse la disponibilitagrave di 25-30000 Euro da destinare alla Polizza RC non ci sarebbe problemahellipma credo che di fronte a tale richie-sta la maggior parte di noi rinuncerebbe a lavorare Si percheacute sapete bene che da Agosto abbia-mo comunque lrsquoobbligo di assicurarci Insomma il nostro Stato ci impone (giustamente) di stipula-re una polizza e poi non ci consente (ingiustamente) di farlo Ersquo su queste basi che stiamo cercan-do di impostare un ricorso anche se considerata la labilitagrave del Governo a volte ci chiediamo con-tro chi lo dovremmo farehellip Comunque nelle prossime settimane avremo nuovi incontri con Compagnie di Assicurazione che si dichiarano disponibili a colloqui costruttivi Vedremo se ne sortiragrave qualcosa di concretamente interessante

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AICPE DENUNCIA PERIPLO FAMILIARE

GARANTE INTERVIENE

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LrsquoEditoriale di Gio

AICPE+ma+allora+a+qualcosa+serviamohellip+Qualche(anno(fa(Steve(Jobs(faceva(queste(considera6zioni

ldquoEcco(i(pazzi(I(disadagta(I(ribelli(I(contestatori(Quelli(sempre(nel(posto(sbagliato(Quelli(che(vedono(le(cose(in(modo(diverso((Non(amano(le(regole(E(non(rispegtano(lo(status(quo(Puoi(citarli(disapprovarli(glorificarli(o(denigrarli(Ma(ciograve(che(non(potrai(fare(egrave(ignorarli(Per6cheacute(sono(quelli(che(cambiano(le(cose(Fanno(progredire(lrsquoumanitagrave(E(se(alcuni(ne(vedono(la(pazzia(noi(ne(vediamo(il(genio((Percheacute(le(persone(cosigrave(pazze(da(pensare(di(cambiare(il(mondohellip(sono(quelle(che(lo(cambiano(davvero(Think(Differentrdquo

Steve(Jobs(era(tugtrsquoaltro(che(stupido(e(lrsquoha(ampiamente(dimostrato(Anche(in(queste(sue(pa6role(che(mi(hanno(sempre(affascinato(crsquoegrave(una(grande(veritagrave(Chi(subisce(la(vita(percheacute(non(ha(il(coraggio(la(forza(o(semplicemente(la(voglia(di(tentare(di(cambiare(le(cose(che(non(vanno(bene(non(puograve(essere(condannato(Pusillanimitagrave(e(codardia(non(sono(rea(e(nem6meno(caragterische(parcolarmente(riprovevoli(dato(che(sono(appannaggio(di(gran(parte(degli(esseri(umani(Drsquoaltro(canto(prima(di(condannare(chi(invece(sosene(di(aver(buone(ra6gioni(per(voler(cambiare(le(cose(sembrerebbe(ragionevole(ascoltarne(con(agtenzione(le(movazioni(megtendo(perograve(da(parte(quei(pregiudizi(che(consentono(di(senre(solo(ciograve(che(si(vuole(

Per(la(prima(volta(anche(nel(mondo(della(chirurgia(plasca(italiana(qualcosa(di(molto(con6creto(sta(cambiando(dopo(tan(anni(di(ldquopecoragginerdquo(durante(i(quali(per(pessimismo((ldquotanto(non(cambieragrave(mai(nienterdquo)(per(pura(codardia(o(per(comprensibile(paura(di(ritor6sioni(si(sono(accegta(e(subi(agteggiamen((prevarican(talvolta(persino(violen(a(dir(po6co(sempre(profondamente(ingius(Purtroppo(qualcuno(ha(provato(e(tugtora(tenta(di(bloc6care(coloro(che(come(mol(membri(della(nostra(Associazione(srsquoimpegnano((fermamente(per(far(si(che(la(Chirurgia(Plasca(Italiana(si(sollevi(dal(baratro(in(cui(era(sprofondata(soprat6tugto(per(ciograve(che(concerne(la(chirurgia(esteca(

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Non(ci(stancheremo(mai(di(sogtolineare(come(la(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(Rico6struZva(ed(Esteca(debba(fornire(una(competenza(di(alssimo(livello((si(parla(per(lrsquoappunto(di(ldquospecializzazionerdquo)(in(ciascuna(delle(tre(branche(Sino(a(pochissimo(tempo(fa(invece((e(purtroppo(tugtora(in(alcuni(casi)(pare(che(questo(semplice(concegto(sia(apparso(poco(chiaro(a(chi(avrebbe(dovuto(provvedere(a(formare(i(nuovi(chirurghi(plasci(

Abbiamo(giagrave(avuto(modo(di(segnalare(come(anche(nel(mondo(accademico(qualcosa(sa(fi6nalmente(cambiando(seppur(lentamente(a(causa(di(numerose(difficoltagrave(in(parte(obieZve(e(talvolta(di(comodo(Negli(ulmi(numeri(del(nostro(noziario(abbiamo(segnalato(diverse(iniziave(di(vari(docen(che(con(entusiasmo(nonostante(i(no(problemi(sono(riusci(a(rea6lizzare(smolan(occasioni(di(apprendimento(di(vario(genere((Abbiamo(anche(apprezzato(il(programma(elaborato(da(SICPRE(per(lrsquoaggiornamento(in(chirurgia(esteca(per(lrsquoelaborazio6ne(del(quale(crediamo(che(AICPE((abbia(avuto(un(non(trascurabile(ruolo(di(smolo

Ma(ancor(piugrave(importante(egrave(introdurre(davvero(lrsquoinsegnamento(della(chirurgia(esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(percheacute(gli(allievi(hanno(tugto(il(dirigto(di(ricevere(unrsquoistruzione(completa(e(di(alto(livello(Ripeto(che(dovranno(fregiarsi(del(tolo(di(ldquospecialistardquo(In(qualco6sa(che(nessuno(gli(ha(mai(insegnato(e(di(cui(non(hanno(fagto(alcuna(esperienza(

Come(ho(giagrave(avuto(modo(di(sogtolineare(egrave(fondamentale(insegnare(seriamente(la(Chirurgia(Esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(anche(per(unrsquoaltra(oZma(ra6gione(come(si(potrebbe(pretendere(che(il(Chirurgo(Plasco(sia(il(solo(in(dirigto(di(esercitare(la(chirurgia(esteca(se(non(ha(avuto(unrsquoistruzione(specifica(Che(cosa(potremmo(risponde6re(ad(esempio(al(chirurgo(generale(o(allrsquootorino(quando(affermano(ldquoIn(questo(campo(ho(avuto(la(stessa(formazione(che(hai(avuto(tu((cioegrave(so6stanzialmente(vicina(allo(zero)(e(quindi(non(vedo(ragioni(percheacute(tu(debba(essere(in(grado(di(far(me6glio(di(me(gli(interven(di(chirurgia(estecardquo(Ersquo(dav6vero(difficile(sostenere(ad(esempio((che(il(chirurgo(plasco(esegue(senzrsquoaltro(meglio(una(rinoplasca(di(un(otorino(perhellip(dono(divino(Occorre(trovare(una(soluzione(immediata(a(questo(problema(cosigrave(che(tugta(la(comunitagrave(se(ne(possa(avvantaggiare(diret6tamente(e(indiregtamente((

GiovanniBo)

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RIFLESSIONI SULLA LETTERA DEL PROF STEFANO BRUSCHIby Adriana Pozzi

Avevo salvato la lettera del Prof Bruschi inviatami dalla Sicpre nellʼarchivio del mio computer con lʼin-tenzione di leggerla attentamente in un momento in cui avrei avuto un poʼ di tempo Cosigrave ho fatto un giorno durante la pausa delle feste natalizie Avevo raccontato la storia della mia formazione chirurgica come richiesto dai colleghi AICPE Mi sono specializzata a Torino 29 anni fa Allora il dr Bruschi era un ricercatore dellʼUniversitagrave appas-sionato e raffinato chirurgo con il carisma dellʼac-cento anglo-toscano In quegli anni ricordo di lui un grande entusiasmo per la chirurgia e per la sua moto con cui arrivava puntualmente in Ospedale anche quando le giornate erano grigie e pioviggi-nose In quegli anni aveva organizzato insieme ad altri colleghi di reparto dellʼOspedale S Vito unʼequipe di microchirurgia e per la prima volta erano state effettuate ricostruzioni complesse post mastectomia Io ho avuto poche occasioni di lavorare in sala operatoria con lui ogni assistente aveva i suoi che lo seguivano anche nel privato Nonostante questo le volte in cui lʼho visto opera-re ho notato il suo gesto delicato e preciso la sua profonda conoscenza delle tecniche chirurgiche e la sua facilitagrave di adattarle di volta in volta ai casi clinici unita ad uno spiccato senso artistico Un paio di anni fa in visita a Torino nel reparto di chirurgia plastica delle Molinette avevo parlato con i miei colleghi piugrave ldquomaturirdquo che riferendosi al Prof Bruschi lo descrivevano comeldquoun direttore di scuola che insegna lʼarte della chirurgia e lo fa con lo stesso entu-siasmo di semprerdquo devo dire un grande privilegio per gli specializzandi ( di cui ora ne vengono ammessi tre mentre allora eravamo in sei) e non nascondo che ho provato un po di ldquoinvidiardquo per le opportunitagrave che vengono offerte a loro So che la Scuola di Torino egrave cam-biata molto rispetto a 30 anni fa Il prof Bruschi nella sua lettera descrive lo stato attuale specificando che gli specializzandi ora eseguono interventi ambulatoriali ed anche inter-venti maggiori Inoltre hanno la possibilitagrave di effettuare stage in altri centri specializzati al-largando cosigrave i loro orizzonti mentali E bello pensare alla trasformazione della scuola che fu fondata da Sanvenero Rosselli nel 1954Sono dʼaccordo che molti degli insegnamenti riguardo alle tecniche chirurgiche ricostruttive si possano applicare alla chirurgia estetica Il professor Ortiz Monasterio diceva che non cʼera differenza fra le due discipline poicheacute lo scopo era sempre il risultato estetico ottima-le Le due discipline sono complementari e si fondono a volte lo vediamo nella rinoplastica aperta Riduciamo il dorso e poi lo ricostruiamo con spreader grafts o spreader flaps per conferire linee estetiche naturali ma anche mantenere una buona funzionalitagrave Trovo che negli ultimi decenni la chirurgia estetica sia sempre piugrave ricostruttiva e la ricostruttiva sem-pre piugrave estetica Eʼ questo che ci permette di ottenere risultati sempre piugrave naturaliLa cosa che differisce sempre fra chirurgia ricostruttiva ed estetica egrave la tipologia di pazienti Spesso piugrave esigenti e difficili quelli di estetica Dʼaltra parte diceva sempre il nostro diretto-re prof Bergonzelli il chirurgo plastico non egrave forse ldquouno psicologo con il bisturi in manordquo

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Ore 715 del 22 maggio 2013Accendo il cellulare e dopo pochi secondi sento il ldquotritonordquo maledetto di un smsErsquo di Andrea (Paci) ed egrave di ieri sera alle 2339Leggordquo Stai seguendo Porta a Porta Secondo De Vita siamo tutti bugiardi La Parietti ha confermato Tra poco saremo bugiardi per molti altrirdquoRabbrividisco Se la Parietti ha confermato la situazione egrave veramente grave anche se ancora non so di qua-le bugia si trattihellipDi poche cose vado ero nella mia vita una di queste egrave di non avere mai seguito in seconda serata neacute Mau-rizioCostanzoShow negrave Porta a porta in quanto a quellrsquoora so che facendo zapping posso incorrere facil-mente in una classica commedia sexy con Lilli Carati Edwige Fenech e Lino Ban ed a quel punto la scelta sarebbe obbligata ma so anche che persino a 53 anni si puograve rimanere ciechi per cui evitohellipComunque per i masochisti Porta a Porta si puograve rivedere su internet per cui mi premunisco con un Panto-prazolo da 40 mg il Gaviscon me lo metto vicino e mi metto comodo per una visione privata comincia lo spettacolo degno della piugrave classica commedia dellrsquoarte

Argomento la chirurgia esteticaPretesto un lm con Laura Chiatti e Alessandro Preziosi in cui questrsquoultimo interpreta un chirurgo plastico

OspitiGli attoriLaura Chiatti (che Dio la benedica)Alessandro Preziosi (nota di mia moglie che Dio lo benedica)

La psicologaVera Slepoj (mai che si chiami una psicologa quando si parla in televisione di emorroidi o di ernia iatale)

La scrittrice che presenta la sua ultima operaAntonella Boralevi (nulla contro di lei personalmente ma mi egrave stata sempre sulle palle per quella suo modo ipocrita e manieristico di porre le questioni un po troppo ldquotranchantrdquo ldquoio non farei della chirurgia percheacute mi accetto per come sonohelliprdquo Ci sarebbe voluto come ospite il grande capo in-diano Estiqaatsi interpretato da Greg di Lillo e Greg)

Chirurghi PlasticiMaurizio ValerianiRoy De VitaAlba Parietti (che dovrebbe ormai aver maturato i titoli per essere il prossimo titolare della cattedra di Bologna)

Le pazientiMiss Chirurgia esteticaMiss Mastoplastica

hellipe se un giorno a ldquoPorta a portardquo non ci andasse nessun Chirurgo Plastico

OvveroImpressioni depresse o depressioni

impressionanti in un maggio autunnale

di Pierfrancesco Cirillo

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Miss Rinoplastica

ConduttoreBruno Vespa (non se ne poteva fare a meno egrave sua la trasmissione)

Mi sta venendo un porsquo drsquoansia e mi conosco quando mi prende cosigrave si riaaccia una forma blanda di bi-polarismo per cui comincio a parlare da solo con un mio alter ego

ldquoMa percheacute ti prende male Lo sai egrave tutto un deja vu un copione giagrave tritordquo

ldquoMa che ne so Ersquo come se avessi lrsquoimpressione che va sempre peggiordquo

ldquoIl solito pessimista guarda prima di giudicare Siete tutti cosigrave voi radical chic di sinistrardquo

Mah

Comunque la trasmissione inizia e la discussione arriva presto condotta abilmente da un Vespa sempre piugrave moralista sulla presunta facilitagrave con la quale noi eettuiamo gli interventi chirurgici senza una grande professionalitagrave e selezione

Va in onda un servizio in cui vengono citati male i dati del sondaggio AICPE sulla chirurgia estetica in Italia nel 2012 durante il quale viene detto sbagliando a leggere i dati che il primo intervento sarebbe la Blefaroplastica mentre nella realtagrave sarebbe la liposuzione che questrsquoanno ha preso il posto della sempiterna capolista Mastoplastica Additiva a causa dellrsquoAair PIP

Tornati in studio vengono interpellati Maurizio e RoyMaurizio sobrio discreto e cortese non dice mai qualcosa di piugrave del necessario contrapposto allrsquoesondan-te bonomia di Roy con la faccia sorniona di chirdquoHo fatto tre anni di militare a Cuneordquo padrone delle tele-camere casual-chic abituato alla scena dagrave del tu a tutti ldquoVedi Bruno(Vespa)hellip Ciao Alba(begrave tra colleghi si usa) caro Alessandro(Preziosi) e via dicendordquo egrave una fortuna che non ci fosse il presidente della repubblica sennograve lo avrebbe salutato con un sonoro ldquoEhi Giorgio vecchio satanassordquoMa piace e ci piace anche per questo

Si fa per scherzarehellip

ldquoSi vabbegrave ma noto una certa aciditagrave Invidiardquo

ldquoGiuro che purtroppo egrave la depressione di questo maggio triste che mi fa parlare Mi curerograve giurordquo

Roy aerma che i dati non sono attendibili percheacute noi chirurghi plastici italiani siamo bugiardi (mi viene fugacemente in mente che se io fossi stato un ginecologo ed avessi detto in televisione che i gine-cologi italiano sono bugiardi sarei stato radiato dalla Societagrave Italiana di Ginecologiama egrave solo un pensie-ro fugace che scompare)e lo aerma con quella pri-ma persona plurale che perograve sembra fatalmente una terza persona plurale e senza facili nazionalismi di-chiara che in Italia siamo restii a fare sondaggi veri-tieri anche per un problema di tasse

Quindi bugiardi ed evasori

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Begrave vabbegrave ma si fa tanto per chiacchierare

Ma dimentica o non sa che il sondaggio egrave anonimo ed egrave stato fatto sulla stessa piattaforma Sur-veyMonkey che viene utilizzata da Asaps e Isaps per i loro sondaggi che Roy considera invece reali

E vabbegrave una piccola disattenzione nulla di grave

ldquoE allora percheacute mi aumenta lrsquoansiardquo

Percheacute vedo riconfermati ancora una volta tutti i clichegrave triti e ritriti sul chirurgo estetico che per soldi ope-rerebbe sua nonna di 90 anni di mastoplastica additiva

E nessuno in studio che ferma questa alluvione di luoghi comuni ma percheacute mi devo sentire in colpa se lavoro per puro lucro

Dio mio Mi manca lrsquoaria

Metto in pausa e apro la nestra aria

Ricomincio fortunatamente crsquoegrave Laura (Chiatti)(faccio anchrsquoio le prove da solo a dare del tu ai Vips)

Ecco mi sento giagrave meglio mmazza quanto egrave bella

Maurizio la conosce Che rodimento Ma io sono amico di Maurizio quindi per la proprietagrave transitivahellip

Sto impazzendo

Ok ma Alba dice che in giro ci sono tanti cani e che lei egrave stanca di passare per una che si egrave rifatta tutto

Ma guarda te una povera ragazza cosa deve sopportare

Mi commuovo

Ma percheacute mi domando siamo costretti a parlare della no-stra specialitagrave medica con tale parterre de roi del cavolo Ogni volta Ogni occasione

Poi Roy da perfetto professionista della comunicazione si esal-ta e attinge dal suo repertorio storico (chi egrave aezionato alla ma-teria come me lo sa) ldquoquando mi chiedono missioni impossibili gli dico mi chiamo De Vita non De Nazareth sono aezionato piugrave al tesserino di maestro di sci che alla mia laurea ti guardo camminare e ti dico come sciirdquo

Ersquo bravo non crsquoegrave che dire risulta comunicativo e simpatico sen-za sforziErsquo una qualitagrave naturale

Ma percheacute allora lrsquoansia mi aumenta

Il vaso trabocca quando vengono intervistate le pazienti le Miss

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Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

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Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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AICPE DENUNCIA PERIPLO FAMILIARE

GARANTE INTERVIENE

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LrsquoEditoriale di Gio

AICPE+ma+allora+a+qualcosa+serviamohellip+Qualche(anno(fa(Steve(Jobs(faceva(queste(considera6zioni

ldquoEcco(i(pazzi(I(disadagta(I(ribelli(I(contestatori(Quelli(sempre(nel(posto(sbagliato(Quelli(che(vedono(le(cose(in(modo(diverso((Non(amano(le(regole(E(non(rispegtano(lo(status(quo(Puoi(citarli(disapprovarli(glorificarli(o(denigrarli(Ma(ciograve(che(non(potrai(fare(egrave(ignorarli(Per6cheacute(sono(quelli(che(cambiano(le(cose(Fanno(progredire(lrsquoumanitagrave(E(se(alcuni(ne(vedono(la(pazzia(noi(ne(vediamo(il(genio((Percheacute(le(persone(cosigrave(pazze(da(pensare(di(cambiare(il(mondohellip(sono(quelle(che(lo(cambiano(davvero(Think(Differentrdquo

Steve(Jobs(era(tugtrsquoaltro(che(stupido(e(lrsquoha(ampiamente(dimostrato(Anche(in(queste(sue(pa6role(che(mi(hanno(sempre(affascinato(crsquoegrave(una(grande(veritagrave(Chi(subisce(la(vita(percheacute(non(ha(il(coraggio(la(forza(o(semplicemente(la(voglia(di(tentare(di(cambiare(le(cose(che(non(vanno(bene(non(puograve(essere(condannato(Pusillanimitagrave(e(codardia(non(sono(rea(e(nem6meno(caragterische(parcolarmente(riprovevoli(dato(che(sono(appannaggio(di(gran(parte(degli(esseri(umani(Drsquoaltro(canto(prima(di(condannare(chi(invece(sosene(di(aver(buone(ra6gioni(per(voler(cambiare(le(cose(sembrerebbe(ragionevole(ascoltarne(con(agtenzione(le(movazioni(megtendo(perograve(da(parte(quei(pregiudizi(che(consentono(di(senre(solo(ciograve(che(si(vuole(

Per(la(prima(volta(anche(nel(mondo(della(chirurgia(plasca(italiana(qualcosa(di(molto(con6creto(sta(cambiando(dopo(tan(anni(di(ldquopecoragginerdquo(durante(i(quali(per(pessimismo((ldquotanto(non(cambieragrave(mai(nienterdquo)(per(pura(codardia(o(per(comprensibile(paura(di(ritor6sioni(si(sono(accegta(e(subi(agteggiamen((prevarican(talvolta(persino(violen(a(dir(po6co(sempre(profondamente(ingius(Purtroppo(qualcuno(ha(provato(e(tugtora(tenta(di(bloc6care(coloro(che(come(mol(membri(della(nostra(Associazione(srsquoimpegnano((fermamente(per(far(si(che(la(Chirurgia(Plasca(Italiana(si(sollevi(dal(baratro(in(cui(era(sprofondata(soprat6tugto(per(ciograve(che(concerne(la(chirurgia(esteca(

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Non(ci(stancheremo(mai(di(sogtolineare(come(la(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(Rico6struZva(ed(Esteca(debba(fornire(una(competenza(di(alssimo(livello((si(parla(per(lrsquoappunto(di(ldquospecializzazionerdquo)(in(ciascuna(delle(tre(branche(Sino(a(pochissimo(tempo(fa(invece((e(purtroppo(tugtora(in(alcuni(casi)(pare(che(questo(semplice(concegto(sia(apparso(poco(chiaro(a(chi(avrebbe(dovuto(provvedere(a(formare(i(nuovi(chirurghi(plasci(

Abbiamo(giagrave(avuto(modo(di(segnalare(come(anche(nel(mondo(accademico(qualcosa(sa(fi6nalmente(cambiando(seppur(lentamente(a(causa(di(numerose(difficoltagrave(in(parte(obieZve(e(talvolta(di(comodo(Negli(ulmi(numeri(del(nostro(noziario(abbiamo(segnalato(diverse(iniziave(di(vari(docen(che(con(entusiasmo(nonostante(i(no(problemi(sono(riusci(a(rea6lizzare(smolan(occasioni(di(apprendimento(di(vario(genere((Abbiamo(anche(apprezzato(il(programma(elaborato(da(SICPRE(per(lrsquoaggiornamento(in(chirurgia(esteca(per(lrsquoelaborazio6ne(del(quale(crediamo(che(AICPE((abbia(avuto(un(non(trascurabile(ruolo(di(smolo

Ma(ancor(piugrave(importante(egrave(introdurre(davvero(lrsquoinsegnamento(della(chirurgia(esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(percheacute(gli(allievi(hanno(tugto(il(dirigto(di(ricevere(unrsquoistruzione(completa(e(di(alto(livello(Ripeto(che(dovranno(fregiarsi(del(tolo(di(ldquospecialistardquo(In(qualco6sa(che(nessuno(gli(ha(mai(insegnato(e(di(cui(non(hanno(fagto(alcuna(esperienza(

Come(ho(giagrave(avuto(modo(di(sogtolineare(egrave(fondamentale(insegnare(seriamente(la(Chirurgia(Esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(anche(per(unrsquoaltra(oZma(ra6gione(come(si(potrebbe(pretendere(che(il(Chirurgo(Plasco(sia(il(solo(in(dirigto(di(esercitare(la(chirurgia(esteca(se(non(ha(avuto(unrsquoistruzione(specifica(Che(cosa(potremmo(risponde6re(ad(esempio(al(chirurgo(generale(o(allrsquootorino(quando(affermano(ldquoIn(questo(campo(ho(avuto(la(stessa(formazione(che(hai(avuto(tu((cioegrave(so6stanzialmente(vicina(allo(zero)(e(quindi(non(vedo(ragioni(percheacute(tu(debba(essere(in(grado(di(far(me6glio(di(me(gli(interven(di(chirurgia(estecardquo(Ersquo(dav6vero(difficile(sostenere(ad(esempio((che(il(chirurgo(plasco(esegue(senzrsquoaltro(meglio(una(rinoplasca(di(un(otorino(perhellip(dono(divino(Occorre(trovare(una(soluzione(immediata(a(questo(problema(cosigrave(che(tugta(la(comunitagrave(se(ne(possa(avvantaggiare(diret6tamente(e(indiregtamente((

GiovanniBo)

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RIFLESSIONI SULLA LETTERA DEL PROF STEFANO BRUSCHIby Adriana Pozzi

Avevo salvato la lettera del Prof Bruschi inviatami dalla Sicpre nellʼarchivio del mio computer con lʼin-tenzione di leggerla attentamente in un momento in cui avrei avuto un poʼ di tempo Cosigrave ho fatto un giorno durante la pausa delle feste natalizie Avevo raccontato la storia della mia formazione chirurgica come richiesto dai colleghi AICPE Mi sono specializzata a Torino 29 anni fa Allora il dr Bruschi era un ricercatore dellʼUniversitagrave appas-sionato e raffinato chirurgo con il carisma dellʼac-cento anglo-toscano In quegli anni ricordo di lui un grande entusiasmo per la chirurgia e per la sua moto con cui arrivava puntualmente in Ospedale anche quando le giornate erano grigie e pioviggi-nose In quegli anni aveva organizzato insieme ad altri colleghi di reparto dellʼOspedale S Vito unʼequipe di microchirurgia e per la prima volta erano state effettuate ricostruzioni complesse post mastectomia Io ho avuto poche occasioni di lavorare in sala operatoria con lui ogni assistente aveva i suoi che lo seguivano anche nel privato Nonostante questo le volte in cui lʼho visto opera-re ho notato il suo gesto delicato e preciso la sua profonda conoscenza delle tecniche chirurgiche e la sua facilitagrave di adattarle di volta in volta ai casi clinici unita ad uno spiccato senso artistico Un paio di anni fa in visita a Torino nel reparto di chirurgia plastica delle Molinette avevo parlato con i miei colleghi piugrave ldquomaturirdquo che riferendosi al Prof Bruschi lo descrivevano comeldquoun direttore di scuola che insegna lʼarte della chirurgia e lo fa con lo stesso entu-siasmo di semprerdquo devo dire un grande privilegio per gli specializzandi ( di cui ora ne vengono ammessi tre mentre allora eravamo in sei) e non nascondo che ho provato un po di ldquoinvidiardquo per le opportunitagrave che vengono offerte a loro So che la Scuola di Torino egrave cam-biata molto rispetto a 30 anni fa Il prof Bruschi nella sua lettera descrive lo stato attuale specificando che gli specializzandi ora eseguono interventi ambulatoriali ed anche inter-venti maggiori Inoltre hanno la possibilitagrave di effettuare stage in altri centri specializzati al-largando cosigrave i loro orizzonti mentali E bello pensare alla trasformazione della scuola che fu fondata da Sanvenero Rosselli nel 1954Sono dʼaccordo che molti degli insegnamenti riguardo alle tecniche chirurgiche ricostruttive si possano applicare alla chirurgia estetica Il professor Ortiz Monasterio diceva che non cʼera differenza fra le due discipline poicheacute lo scopo era sempre il risultato estetico ottima-le Le due discipline sono complementari e si fondono a volte lo vediamo nella rinoplastica aperta Riduciamo il dorso e poi lo ricostruiamo con spreader grafts o spreader flaps per conferire linee estetiche naturali ma anche mantenere una buona funzionalitagrave Trovo che negli ultimi decenni la chirurgia estetica sia sempre piugrave ricostruttiva e la ricostruttiva sem-pre piugrave estetica Eʼ questo che ci permette di ottenere risultati sempre piugrave naturaliLa cosa che differisce sempre fra chirurgia ricostruttiva ed estetica egrave la tipologia di pazienti Spesso piugrave esigenti e difficili quelli di estetica Dʼaltra parte diceva sempre il nostro diretto-re prof Bergonzelli il chirurgo plastico non egrave forse ldquouno psicologo con il bisturi in manordquo

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Ore 715 del 22 maggio 2013Accendo il cellulare e dopo pochi secondi sento il ldquotritonordquo maledetto di un smsErsquo di Andrea (Paci) ed egrave di ieri sera alle 2339Leggordquo Stai seguendo Porta a Porta Secondo De Vita siamo tutti bugiardi La Parietti ha confermato Tra poco saremo bugiardi per molti altrirdquoRabbrividisco Se la Parietti ha confermato la situazione egrave veramente grave anche se ancora non so di qua-le bugia si trattihellipDi poche cose vado ero nella mia vita una di queste egrave di non avere mai seguito in seconda serata neacute Mau-rizioCostanzoShow negrave Porta a porta in quanto a quellrsquoora so che facendo zapping posso incorrere facil-mente in una classica commedia sexy con Lilli Carati Edwige Fenech e Lino Ban ed a quel punto la scelta sarebbe obbligata ma so anche che persino a 53 anni si puograve rimanere ciechi per cui evitohellipComunque per i masochisti Porta a Porta si puograve rivedere su internet per cui mi premunisco con un Panto-prazolo da 40 mg il Gaviscon me lo metto vicino e mi metto comodo per una visione privata comincia lo spettacolo degno della piugrave classica commedia dellrsquoarte

Argomento la chirurgia esteticaPretesto un lm con Laura Chiatti e Alessandro Preziosi in cui questrsquoultimo interpreta un chirurgo plastico

OspitiGli attoriLaura Chiatti (che Dio la benedica)Alessandro Preziosi (nota di mia moglie che Dio lo benedica)

La psicologaVera Slepoj (mai che si chiami una psicologa quando si parla in televisione di emorroidi o di ernia iatale)

La scrittrice che presenta la sua ultima operaAntonella Boralevi (nulla contro di lei personalmente ma mi egrave stata sempre sulle palle per quella suo modo ipocrita e manieristico di porre le questioni un po troppo ldquotranchantrdquo ldquoio non farei della chirurgia percheacute mi accetto per come sonohelliprdquo Ci sarebbe voluto come ospite il grande capo in-diano Estiqaatsi interpretato da Greg di Lillo e Greg)

Chirurghi PlasticiMaurizio ValerianiRoy De VitaAlba Parietti (che dovrebbe ormai aver maturato i titoli per essere il prossimo titolare della cattedra di Bologna)

Le pazientiMiss Chirurgia esteticaMiss Mastoplastica

hellipe se un giorno a ldquoPorta a portardquo non ci andasse nessun Chirurgo Plastico

OvveroImpressioni depresse o depressioni

impressionanti in un maggio autunnale

di Pierfrancesco Cirillo

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Miss Rinoplastica

ConduttoreBruno Vespa (non se ne poteva fare a meno egrave sua la trasmissione)

Mi sta venendo un porsquo drsquoansia e mi conosco quando mi prende cosigrave si riaaccia una forma blanda di bi-polarismo per cui comincio a parlare da solo con un mio alter ego

ldquoMa percheacute ti prende male Lo sai egrave tutto un deja vu un copione giagrave tritordquo

ldquoMa che ne so Ersquo come se avessi lrsquoimpressione che va sempre peggiordquo

ldquoIl solito pessimista guarda prima di giudicare Siete tutti cosigrave voi radical chic di sinistrardquo

Mah

Comunque la trasmissione inizia e la discussione arriva presto condotta abilmente da un Vespa sempre piugrave moralista sulla presunta facilitagrave con la quale noi eettuiamo gli interventi chirurgici senza una grande professionalitagrave e selezione

Va in onda un servizio in cui vengono citati male i dati del sondaggio AICPE sulla chirurgia estetica in Italia nel 2012 durante il quale viene detto sbagliando a leggere i dati che il primo intervento sarebbe la Blefaroplastica mentre nella realtagrave sarebbe la liposuzione che questrsquoanno ha preso il posto della sempiterna capolista Mastoplastica Additiva a causa dellrsquoAair PIP

Tornati in studio vengono interpellati Maurizio e RoyMaurizio sobrio discreto e cortese non dice mai qualcosa di piugrave del necessario contrapposto allrsquoesondan-te bonomia di Roy con la faccia sorniona di chirdquoHo fatto tre anni di militare a Cuneordquo padrone delle tele-camere casual-chic abituato alla scena dagrave del tu a tutti ldquoVedi Bruno(Vespa)hellip Ciao Alba(begrave tra colleghi si usa) caro Alessandro(Preziosi) e via dicendordquo egrave una fortuna che non ci fosse il presidente della repubblica sennograve lo avrebbe salutato con un sonoro ldquoEhi Giorgio vecchio satanassordquoMa piace e ci piace anche per questo

Si fa per scherzarehellip

ldquoSi vabbegrave ma noto una certa aciditagrave Invidiardquo

ldquoGiuro che purtroppo egrave la depressione di questo maggio triste che mi fa parlare Mi curerograve giurordquo

Roy aerma che i dati non sono attendibili percheacute noi chirurghi plastici italiani siamo bugiardi (mi viene fugacemente in mente che se io fossi stato un ginecologo ed avessi detto in televisione che i gine-cologi italiano sono bugiardi sarei stato radiato dalla Societagrave Italiana di Ginecologiama egrave solo un pensie-ro fugace che scompare)e lo aerma con quella pri-ma persona plurale che perograve sembra fatalmente una terza persona plurale e senza facili nazionalismi di-chiara che in Italia siamo restii a fare sondaggi veri-tieri anche per un problema di tasse

Quindi bugiardi ed evasori

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Begrave vabbegrave ma si fa tanto per chiacchierare

Ma dimentica o non sa che il sondaggio egrave anonimo ed egrave stato fatto sulla stessa piattaforma Sur-veyMonkey che viene utilizzata da Asaps e Isaps per i loro sondaggi che Roy considera invece reali

E vabbegrave una piccola disattenzione nulla di grave

ldquoE allora percheacute mi aumenta lrsquoansiardquo

Percheacute vedo riconfermati ancora una volta tutti i clichegrave triti e ritriti sul chirurgo estetico che per soldi ope-rerebbe sua nonna di 90 anni di mastoplastica additiva

E nessuno in studio che ferma questa alluvione di luoghi comuni ma percheacute mi devo sentire in colpa se lavoro per puro lucro

Dio mio Mi manca lrsquoaria

Metto in pausa e apro la nestra aria

Ricomincio fortunatamente crsquoegrave Laura (Chiatti)(faccio anchrsquoio le prove da solo a dare del tu ai Vips)

Ecco mi sento giagrave meglio mmazza quanto egrave bella

Maurizio la conosce Che rodimento Ma io sono amico di Maurizio quindi per la proprietagrave transitivahellip

Sto impazzendo

Ok ma Alba dice che in giro ci sono tanti cani e che lei egrave stanca di passare per una che si egrave rifatta tutto

Ma guarda te una povera ragazza cosa deve sopportare

Mi commuovo

Ma percheacute mi domando siamo costretti a parlare della no-stra specialitagrave medica con tale parterre de roi del cavolo Ogni volta Ogni occasione

Poi Roy da perfetto professionista della comunicazione si esal-ta e attinge dal suo repertorio storico (chi egrave aezionato alla ma-teria come me lo sa) ldquoquando mi chiedono missioni impossibili gli dico mi chiamo De Vita non De Nazareth sono aezionato piugrave al tesserino di maestro di sci che alla mia laurea ti guardo camminare e ti dico come sciirdquo

Ersquo bravo non crsquoegrave che dire risulta comunicativo e simpatico sen-za sforziErsquo una qualitagrave naturale

Ma percheacute allora lrsquoansia mi aumenta

Il vaso trabocca quando vengono intervistate le pazienti le Miss

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Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

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Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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LrsquoEditoriale di Gio

AICPE+ma+allora+a+qualcosa+serviamohellip+Qualche(anno(fa(Steve(Jobs(faceva(queste(considera6zioni

ldquoEcco(i(pazzi(I(disadagta(I(ribelli(I(contestatori(Quelli(sempre(nel(posto(sbagliato(Quelli(che(vedono(le(cose(in(modo(diverso((Non(amano(le(regole(E(non(rispegtano(lo(status(quo(Puoi(citarli(disapprovarli(glorificarli(o(denigrarli(Ma(ciograve(che(non(potrai(fare(egrave(ignorarli(Per6cheacute(sono(quelli(che(cambiano(le(cose(Fanno(progredire(lrsquoumanitagrave(E(se(alcuni(ne(vedono(la(pazzia(noi(ne(vediamo(il(genio((Percheacute(le(persone(cosigrave(pazze(da(pensare(di(cambiare(il(mondohellip(sono(quelle(che(lo(cambiano(davvero(Think(Differentrdquo

Steve(Jobs(era(tugtrsquoaltro(che(stupido(e(lrsquoha(ampiamente(dimostrato(Anche(in(queste(sue(pa6role(che(mi(hanno(sempre(affascinato(crsquoegrave(una(grande(veritagrave(Chi(subisce(la(vita(percheacute(non(ha(il(coraggio(la(forza(o(semplicemente(la(voglia(di(tentare(di(cambiare(le(cose(che(non(vanno(bene(non(puograve(essere(condannato(Pusillanimitagrave(e(codardia(non(sono(rea(e(nem6meno(caragterische(parcolarmente(riprovevoli(dato(che(sono(appannaggio(di(gran(parte(degli(esseri(umani(Drsquoaltro(canto(prima(di(condannare(chi(invece(sosene(di(aver(buone(ra6gioni(per(voler(cambiare(le(cose(sembrerebbe(ragionevole(ascoltarne(con(agtenzione(le(movazioni(megtendo(perograve(da(parte(quei(pregiudizi(che(consentono(di(senre(solo(ciograve(che(si(vuole(

Per(la(prima(volta(anche(nel(mondo(della(chirurgia(plasca(italiana(qualcosa(di(molto(con6creto(sta(cambiando(dopo(tan(anni(di(ldquopecoragginerdquo(durante(i(quali(per(pessimismo((ldquotanto(non(cambieragrave(mai(nienterdquo)(per(pura(codardia(o(per(comprensibile(paura(di(ritor6sioni(si(sono(accegta(e(subi(agteggiamen((prevarican(talvolta(persino(violen(a(dir(po6co(sempre(profondamente(ingius(Purtroppo(qualcuno(ha(provato(e(tugtora(tenta(di(bloc6care(coloro(che(come(mol(membri(della(nostra(Associazione(srsquoimpegnano((fermamente(per(far(si(che(la(Chirurgia(Plasca(Italiana(si(sollevi(dal(baratro(in(cui(era(sprofondata(soprat6tugto(per(ciograve(che(concerne(la(chirurgia(esteca(

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Non(ci(stancheremo(mai(di(sogtolineare(come(la(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(Rico6struZva(ed(Esteca(debba(fornire(una(competenza(di(alssimo(livello((si(parla(per(lrsquoappunto(di(ldquospecializzazionerdquo)(in(ciascuna(delle(tre(branche(Sino(a(pochissimo(tempo(fa(invece((e(purtroppo(tugtora(in(alcuni(casi)(pare(che(questo(semplice(concegto(sia(apparso(poco(chiaro(a(chi(avrebbe(dovuto(provvedere(a(formare(i(nuovi(chirurghi(plasci(

Abbiamo(giagrave(avuto(modo(di(segnalare(come(anche(nel(mondo(accademico(qualcosa(sa(fi6nalmente(cambiando(seppur(lentamente(a(causa(di(numerose(difficoltagrave(in(parte(obieZve(e(talvolta(di(comodo(Negli(ulmi(numeri(del(nostro(noziario(abbiamo(segnalato(diverse(iniziave(di(vari(docen(che(con(entusiasmo(nonostante(i(no(problemi(sono(riusci(a(rea6lizzare(smolan(occasioni(di(apprendimento(di(vario(genere((Abbiamo(anche(apprezzato(il(programma(elaborato(da(SICPRE(per(lrsquoaggiornamento(in(chirurgia(esteca(per(lrsquoelaborazio6ne(del(quale(crediamo(che(AICPE((abbia(avuto(un(non(trascurabile(ruolo(di(smolo

Ma(ancor(piugrave(importante(egrave(introdurre(davvero(lrsquoinsegnamento(della(chirurgia(esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(percheacute(gli(allievi(hanno(tugto(il(dirigto(di(ricevere(unrsquoistruzione(completa(e(di(alto(livello(Ripeto(che(dovranno(fregiarsi(del(tolo(di(ldquospecialistardquo(In(qualco6sa(che(nessuno(gli(ha(mai(insegnato(e(di(cui(non(hanno(fagto(alcuna(esperienza(

Come(ho(giagrave(avuto(modo(di(sogtolineare(egrave(fondamentale(insegnare(seriamente(la(Chirurgia(Esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(anche(per(unrsquoaltra(oZma(ra6gione(come(si(potrebbe(pretendere(che(il(Chirurgo(Plasco(sia(il(solo(in(dirigto(di(esercitare(la(chirurgia(esteca(se(non(ha(avuto(unrsquoistruzione(specifica(Che(cosa(potremmo(risponde6re(ad(esempio(al(chirurgo(generale(o(allrsquootorino(quando(affermano(ldquoIn(questo(campo(ho(avuto(la(stessa(formazione(che(hai(avuto(tu((cioegrave(so6stanzialmente(vicina(allo(zero)(e(quindi(non(vedo(ragioni(percheacute(tu(debba(essere(in(grado(di(far(me6glio(di(me(gli(interven(di(chirurgia(estecardquo(Ersquo(dav6vero(difficile(sostenere(ad(esempio((che(il(chirurgo(plasco(esegue(senzrsquoaltro(meglio(una(rinoplasca(di(un(otorino(perhellip(dono(divino(Occorre(trovare(una(soluzione(immediata(a(questo(problema(cosigrave(che(tugta(la(comunitagrave(se(ne(possa(avvantaggiare(diret6tamente(e(indiregtamente((

GiovanniBo)

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RIFLESSIONI SULLA LETTERA DEL PROF STEFANO BRUSCHIby Adriana Pozzi

Avevo salvato la lettera del Prof Bruschi inviatami dalla Sicpre nellʼarchivio del mio computer con lʼin-tenzione di leggerla attentamente in un momento in cui avrei avuto un poʼ di tempo Cosigrave ho fatto un giorno durante la pausa delle feste natalizie Avevo raccontato la storia della mia formazione chirurgica come richiesto dai colleghi AICPE Mi sono specializzata a Torino 29 anni fa Allora il dr Bruschi era un ricercatore dellʼUniversitagrave appas-sionato e raffinato chirurgo con il carisma dellʼac-cento anglo-toscano In quegli anni ricordo di lui un grande entusiasmo per la chirurgia e per la sua moto con cui arrivava puntualmente in Ospedale anche quando le giornate erano grigie e pioviggi-nose In quegli anni aveva organizzato insieme ad altri colleghi di reparto dellʼOspedale S Vito unʼequipe di microchirurgia e per la prima volta erano state effettuate ricostruzioni complesse post mastectomia Io ho avuto poche occasioni di lavorare in sala operatoria con lui ogni assistente aveva i suoi che lo seguivano anche nel privato Nonostante questo le volte in cui lʼho visto opera-re ho notato il suo gesto delicato e preciso la sua profonda conoscenza delle tecniche chirurgiche e la sua facilitagrave di adattarle di volta in volta ai casi clinici unita ad uno spiccato senso artistico Un paio di anni fa in visita a Torino nel reparto di chirurgia plastica delle Molinette avevo parlato con i miei colleghi piugrave ldquomaturirdquo che riferendosi al Prof Bruschi lo descrivevano comeldquoun direttore di scuola che insegna lʼarte della chirurgia e lo fa con lo stesso entu-siasmo di semprerdquo devo dire un grande privilegio per gli specializzandi ( di cui ora ne vengono ammessi tre mentre allora eravamo in sei) e non nascondo che ho provato un po di ldquoinvidiardquo per le opportunitagrave che vengono offerte a loro So che la Scuola di Torino egrave cam-biata molto rispetto a 30 anni fa Il prof Bruschi nella sua lettera descrive lo stato attuale specificando che gli specializzandi ora eseguono interventi ambulatoriali ed anche inter-venti maggiori Inoltre hanno la possibilitagrave di effettuare stage in altri centri specializzati al-largando cosigrave i loro orizzonti mentali E bello pensare alla trasformazione della scuola che fu fondata da Sanvenero Rosselli nel 1954Sono dʼaccordo che molti degli insegnamenti riguardo alle tecniche chirurgiche ricostruttive si possano applicare alla chirurgia estetica Il professor Ortiz Monasterio diceva che non cʼera differenza fra le due discipline poicheacute lo scopo era sempre il risultato estetico ottima-le Le due discipline sono complementari e si fondono a volte lo vediamo nella rinoplastica aperta Riduciamo il dorso e poi lo ricostruiamo con spreader grafts o spreader flaps per conferire linee estetiche naturali ma anche mantenere una buona funzionalitagrave Trovo che negli ultimi decenni la chirurgia estetica sia sempre piugrave ricostruttiva e la ricostruttiva sem-pre piugrave estetica Eʼ questo che ci permette di ottenere risultati sempre piugrave naturaliLa cosa che differisce sempre fra chirurgia ricostruttiva ed estetica egrave la tipologia di pazienti Spesso piugrave esigenti e difficili quelli di estetica Dʼaltra parte diceva sempre il nostro diretto-re prof Bergonzelli il chirurgo plastico non egrave forse ldquouno psicologo con il bisturi in manordquo

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Ore 715 del 22 maggio 2013Accendo il cellulare e dopo pochi secondi sento il ldquotritonordquo maledetto di un smsErsquo di Andrea (Paci) ed egrave di ieri sera alle 2339Leggordquo Stai seguendo Porta a Porta Secondo De Vita siamo tutti bugiardi La Parietti ha confermato Tra poco saremo bugiardi per molti altrirdquoRabbrividisco Se la Parietti ha confermato la situazione egrave veramente grave anche se ancora non so di qua-le bugia si trattihellipDi poche cose vado ero nella mia vita una di queste egrave di non avere mai seguito in seconda serata neacute Mau-rizioCostanzoShow negrave Porta a porta in quanto a quellrsquoora so che facendo zapping posso incorrere facil-mente in una classica commedia sexy con Lilli Carati Edwige Fenech e Lino Ban ed a quel punto la scelta sarebbe obbligata ma so anche che persino a 53 anni si puograve rimanere ciechi per cui evitohellipComunque per i masochisti Porta a Porta si puograve rivedere su internet per cui mi premunisco con un Panto-prazolo da 40 mg il Gaviscon me lo metto vicino e mi metto comodo per una visione privata comincia lo spettacolo degno della piugrave classica commedia dellrsquoarte

Argomento la chirurgia esteticaPretesto un lm con Laura Chiatti e Alessandro Preziosi in cui questrsquoultimo interpreta un chirurgo plastico

OspitiGli attoriLaura Chiatti (che Dio la benedica)Alessandro Preziosi (nota di mia moglie che Dio lo benedica)

La psicologaVera Slepoj (mai che si chiami una psicologa quando si parla in televisione di emorroidi o di ernia iatale)

La scrittrice che presenta la sua ultima operaAntonella Boralevi (nulla contro di lei personalmente ma mi egrave stata sempre sulle palle per quella suo modo ipocrita e manieristico di porre le questioni un po troppo ldquotranchantrdquo ldquoio non farei della chirurgia percheacute mi accetto per come sonohelliprdquo Ci sarebbe voluto come ospite il grande capo in-diano Estiqaatsi interpretato da Greg di Lillo e Greg)

Chirurghi PlasticiMaurizio ValerianiRoy De VitaAlba Parietti (che dovrebbe ormai aver maturato i titoli per essere il prossimo titolare della cattedra di Bologna)

Le pazientiMiss Chirurgia esteticaMiss Mastoplastica

hellipe se un giorno a ldquoPorta a portardquo non ci andasse nessun Chirurgo Plastico

OvveroImpressioni depresse o depressioni

impressionanti in un maggio autunnale

di Pierfrancesco Cirillo

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Miss Rinoplastica

ConduttoreBruno Vespa (non se ne poteva fare a meno egrave sua la trasmissione)

Mi sta venendo un porsquo drsquoansia e mi conosco quando mi prende cosigrave si riaaccia una forma blanda di bi-polarismo per cui comincio a parlare da solo con un mio alter ego

ldquoMa percheacute ti prende male Lo sai egrave tutto un deja vu un copione giagrave tritordquo

ldquoMa che ne so Ersquo come se avessi lrsquoimpressione che va sempre peggiordquo

ldquoIl solito pessimista guarda prima di giudicare Siete tutti cosigrave voi radical chic di sinistrardquo

Mah

Comunque la trasmissione inizia e la discussione arriva presto condotta abilmente da un Vespa sempre piugrave moralista sulla presunta facilitagrave con la quale noi eettuiamo gli interventi chirurgici senza una grande professionalitagrave e selezione

Va in onda un servizio in cui vengono citati male i dati del sondaggio AICPE sulla chirurgia estetica in Italia nel 2012 durante il quale viene detto sbagliando a leggere i dati che il primo intervento sarebbe la Blefaroplastica mentre nella realtagrave sarebbe la liposuzione che questrsquoanno ha preso il posto della sempiterna capolista Mastoplastica Additiva a causa dellrsquoAair PIP

Tornati in studio vengono interpellati Maurizio e RoyMaurizio sobrio discreto e cortese non dice mai qualcosa di piugrave del necessario contrapposto allrsquoesondan-te bonomia di Roy con la faccia sorniona di chirdquoHo fatto tre anni di militare a Cuneordquo padrone delle tele-camere casual-chic abituato alla scena dagrave del tu a tutti ldquoVedi Bruno(Vespa)hellip Ciao Alba(begrave tra colleghi si usa) caro Alessandro(Preziosi) e via dicendordquo egrave una fortuna che non ci fosse il presidente della repubblica sennograve lo avrebbe salutato con un sonoro ldquoEhi Giorgio vecchio satanassordquoMa piace e ci piace anche per questo

Si fa per scherzarehellip

ldquoSi vabbegrave ma noto una certa aciditagrave Invidiardquo

ldquoGiuro che purtroppo egrave la depressione di questo maggio triste che mi fa parlare Mi curerograve giurordquo

Roy aerma che i dati non sono attendibili percheacute noi chirurghi plastici italiani siamo bugiardi (mi viene fugacemente in mente che se io fossi stato un ginecologo ed avessi detto in televisione che i gine-cologi italiano sono bugiardi sarei stato radiato dalla Societagrave Italiana di Ginecologiama egrave solo un pensie-ro fugace che scompare)e lo aerma con quella pri-ma persona plurale che perograve sembra fatalmente una terza persona plurale e senza facili nazionalismi di-chiara che in Italia siamo restii a fare sondaggi veri-tieri anche per un problema di tasse

Quindi bugiardi ed evasori

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Begrave vabbegrave ma si fa tanto per chiacchierare

Ma dimentica o non sa che il sondaggio egrave anonimo ed egrave stato fatto sulla stessa piattaforma Sur-veyMonkey che viene utilizzata da Asaps e Isaps per i loro sondaggi che Roy considera invece reali

E vabbegrave una piccola disattenzione nulla di grave

ldquoE allora percheacute mi aumenta lrsquoansiardquo

Percheacute vedo riconfermati ancora una volta tutti i clichegrave triti e ritriti sul chirurgo estetico che per soldi ope-rerebbe sua nonna di 90 anni di mastoplastica additiva

E nessuno in studio che ferma questa alluvione di luoghi comuni ma percheacute mi devo sentire in colpa se lavoro per puro lucro

Dio mio Mi manca lrsquoaria

Metto in pausa e apro la nestra aria

Ricomincio fortunatamente crsquoegrave Laura (Chiatti)(faccio anchrsquoio le prove da solo a dare del tu ai Vips)

Ecco mi sento giagrave meglio mmazza quanto egrave bella

Maurizio la conosce Che rodimento Ma io sono amico di Maurizio quindi per la proprietagrave transitivahellip

Sto impazzendo

Ok ma Alba dice che in giro ci sono tanti cani e che lei egrave stanca di passare per una che si egrave rifatta tutto

Ma guarda te una povera ragazza cosa deve sopportare

Mi commuovo

Ma percheacute mi domando siamo costretti a parlare della no-stra specialitagrave medica con tale parterre de roi del cavolo Ogni volta Ogni occasione

Poi Roy da perfetto professionista della comunicazione si esal-ta e attinge dal suo repertorio storico (chi egrave aezionato alla ma-teria come me lo sa) ldquoquando mi chiedono missioni impossibili gli dico mi chiamo De Vita non De Nazareth sono aezionato piugrave al tesserino di maestro di sci che alla mia laurea ti guardo camminare e ti dico come sciirdquo

Ersquo bravo non crsquoegrave che dire risulta comunicativo e simpatico sen-za sforziErsquo una qualitagrave naturale

Ma percheacute allora lrsquoansia mi aumenta

Il vaso trabocca quando vengono intervistate le pazienti le Miss

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Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

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Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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PAGINA 12

Non(ci(stancheremo(mai(di(sogtolineare(come(la(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(Rico6struZva(ed(Esteca(debba(fornire(una(competenza(di(alssimo(livello((si(parla(per(lrsquoappunto(di(ldquospecializzazionerdquo)(in(ciascuna(delle(tre(branche(Sino(a(pochissimo(tempo(fa(invece((e(purtroppo(tugtora(in(alcuni(casi)(pare(che(questo(semplice(concegto(sia(apparso(poco(chiaro(a(chi(avrebbe(dovuto(provvedere(a(formare(i(nuovi(chirurghi(plasci(

Abbiamo(giagrave(avuto(modo(di(segnalare(come(anche(nel(mondo(accademico(qualcosa(sa(fi6nalmente(cambiando(seppur(lentamente(a(causa(di(numerose(difficoltagrave(in(parte(obieZve(e(talvolta(di(comodo(Negli(ulmi(numeri(del(nostro(noziario(abbiamo(segnalato(diverse(iniziave(di(vari(docen(che(con(entusiasmo(nonostante(i(no(problemi(sono(riusci(a(rea6lizzare(smolan(occasioni(di(apprendimento(di(vario(genere((Abbiamo(anche(apprezzato(il(programma(elaborato(da(SICPRE(per(lrsquoaggiornamento(in(chirurgia(esteca(per(lrsquoelaborazio6ne(del(quale(crediamo(che(AICPE((abbia(avuto(un(non(trascurabile(ruolo(di(smolo

Ma(ancor(piugrave(importante(egrave(introdurre(davvero(lrsquoinsegnamento(della(chirurgia(esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(percheacute(gli(allievi(hanno(tugto(il(dirigto(di(ricevere(unrsquoistruzione(completa(e(di(alto(livello(Ripeto(che(dovranno(fregiarsi(del(tolo(di(ldquospecialistardquo(In(qualco6sa(che(nessuno(gli(ha(mai(insegnato(e(di(cui(non(hanno(fagto(alcuna(esperienza(

Come(ho(giagrave(avuto(modo(di(sogtolineare(egrave(fondamentale(insegnare(seriamente(la(Chirurgia(Esteca(nelle(Scuole(di(Specializzazione(in(Chirurgia(Plasca(anche(per(unrsquoaltra(oZma(ra6gione(come(si(potrebbe(pretendere(che(il(Chirurgo(Plasco(sia(il(solo(in(dirigto(di(esercitare(la(chirurgia(esteca(se(non(ha(avuto(unrsquoistruzione(specifica(Che(cosa(potremmo(risponde6re(ad(esempio(al(chirurgo(generale(o(allrsquootorino(quando(affermano(ldquoIn(questo(campo(ho(avuto(la(stessa(formazione(che(hai(avuto(tu((cioegrave(so6stanzialmente(vicina(allo(zero)(e(quindi(non(vedo(ragioni(percheacute(tu(debba(essere(in(grado(di(far(me6glio(di(me(gli(interven(di(chirurgia(estecardquo(Ersquo(dav6vero(difficile(sostenere(ad(esempio((che(il(chirurgo(plasco(esegue(senzrsquoaltro(meglio(una(rinoplasca(di(un(otorino(perhellip(dono(divino(Occorre(trovare(una(soluzione(immediata(a(questo(problema(cosigrave(che(tugta(la(comunitagrave(se(ne(possa(avvantaggiare(diret6tamente(e(indiregtamente((

GiovanniBo)

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RIFLESSIONI SULLA LETTERA DEL PROF STEFANO BRUSCHIby Adriana Pozzi

Avevo salvato la lettera del Prof Bruschi inviatami dalla Sicpre nellʼarchivio del mio computer con lʼin-tenzione di leggerla attentamente in un momento in cui avrei avuto un poʼ di tempo Cosigrave ho fatto un giorno durante la pausa delle feste natalizie Avevo raccontato la storia della mia formazione chirurgica come richiesto dai colleghi AICPE Mi sono specializzata a Torino 29 anni fa Allora il dr Bruschi era un ricercatore dellʼUniversitagrave appas-sionato e raffinato chirurgo con il carisma dellʼac-cento anglo-toscano In quegli anni ricordo di lui un grande entusiasmo per la chirurgia e per la sua moto con cui arrivava puntualmente in Ospedale anche quando le giornate erano grigie e pioviggi-nose In quegli anni aveva organizzato insieme ad altri colleghi di reparto dellʼOspedale S Vito unʼequipe di microchirurgia e per la prima volta erano state effettuate ricostruzioni complesse post mastectomia Io ho avuto poche occasioni di lavorare in sala operatoria con lui ogni assistente aveva i suoi che lo seguivano anche nel privato Nonostante questo le volte in cui lʼho visto opera-re ho notato il suo gesto delicato e preciso la sua profonda conoscenza delle tecniche chirurgiche e la sua facilitagrave di adattarle di volta in volta ai casi clinici unita ad uno spiccato senso artistico Un paio di anni fa in visita a Torino nel reparto di chirurgia plastica delle Molinette avevo parlato con i miei colleghi piugrave ldquomaturirdquo che riferendosi al Prof Bruschi lo descrivevano comeldquoun direttore di scuola che insegna lʼarte della chirurgia e lo fa con lo stesso entu-siasmo di semprerdquo devo dire un grande privilegio per gli specializzandi ( di cui ora ne vengono ammessi tre mentre allora eravamo in sei) e non nascondo che ho provato un po di ldquoinvidiardquo per le opportunitagrave che vengono offerte a loro So che la Scuola di Torino egrave cam-biata molto rispetto a 30 anni fa Il prof Bruschi nella sua lettera descrive lo stato attuale specificando che gli specializzandi ora eseguono interventi ambulatoriali ed anche inter-venti maggiori Inoltre hanno la possibilitagrave di effettuare stage in altri centri specializzati al-largando cosigrave i loro orizzonti mentali E bello pensare alla trasformazione della scuola che fu fondata da Sanvenero Rosselli nel 1954Sono dʼaccordo che molti degli insegnamenti riguardo alle tecniche chirurgiche ricostruttive si possano applicare alla chirurgia estetica Il professor Ortiz Monasterio diceva che non cʼera differenza fra le due discipline poicheacute lo scopo era sempre il risultato estetico ottima-le Le due discipline sono complementari e si fondono a volte lo vediamo nella rinoplastica aperta Riduciamo il dorso e poi lo ricostruiamo con spreader grafts o spreader flaps per conferire linee estetiche naturali ma anche mantenere una buona funzionalitagrave Trovo che negli ultimi decenni la chirurgia estetica sia sempre piugrave ricostruttiva e la ricostruttiva sem-pre piugrave estetica Eʼ questo che ci permette di ottenere risultati sempre piugrave naturaliLa cosa che differisce sempre fra chirurgia ricostruttiva ed estetica egrave la tipologia di pazienti Spesso piugrave esigenti e difficili quelli di estetica Dʼaltra parte diceva sempre il nostro diretto-re prof Bergonzelli il chirurgo plastico non egrave forse ldquouno psicologo con il bisturi in manordquo

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PAGINA 14

Ore 715 del 22 maggio 2013Accendo il cellulare e dopo pochi secondi sento il ldquotritonordquo maledetto di un smsErsquo di Andrea (Paci) ed egrave di ieri sera alle 2339Leggordquo Stai seguendo Porta a Porta Secondo De Vita siamo tutti bugiardi La Parietti ha confermato Tra poco saremo bugiardi per molti altrirdquoRabbrividisco Se la Parietti ha confermato la situazione egrave veramente grave anche se ancora non so di qua-le bugia si trattihellipDi poche cose vado ero nella mia vita una di queste egrave di non avere mai seguito in seconda serata neacute Mau-rizioCostanzoShow negrave Porta a porta in quanto a quellrsquoora so che facendo zapping posso incorrere facil-mente in una classica commedia sexy con Lilli Carati Edwige Fenech e Lino Ban ed a quel punto la scelta sarebbe obbligata ma so anche che persino a 53 anni si puograve rimanere ciechi per cui evitohellipComunque per i masochisti Porta a Porta si puograve rivedere su internet per cui mi premunisco con un Panto-prazolo da 40 mg il Gaviscon me lo metto vicino e mi metto comodo per una visione privata comincia lo spettacolo degno della piugrave classica commedia dellrsquoarte

Argomento la chirurgia esteticaPretesto un lm con Laura Chiatti e Alessandro Preziosi in cui questrsquoultimo interpreta un chirurgo plastico

OspitiGli attoriLaura Chiatti (che Dio la benedica)Alessandro Preziosi (nota di mia moglie che Dio lo benedica)

La psicologaVera Slepoj (mai che si chiami una psicologa quando si parla in televisione di emorroidi o di ernia iatale)

La scrittrice che presenta la sua ultima operaAntonella Boralevi (nulla contro di lei personalmente ma mi egrave stata sempre sulle palle per quella suo modo ipocrita e manieristico di porre le questioni un po troppo ldquotranchantrdquo ldquoio non farei della chirurgia percheacute mi accetto per come sonohelliprdquo Ci sarebbe voluto come ospite il grande capo in-diano Estiqaatsi interpretato da Greg di Lillo e Greg)

Chirurghi PlasticiMaurizio ValerianiRoy De VitaAlba Parietti (che dovrebbe ormai aver maturato i titoli per essere il prossimo titolare della cattedra di Bologna)

Le pazientiMiss Chirurgia esteticaMiss Mastoplastica

hellipe se un giorno a ldquoPorta a portardquo non ci andasse nessun Chirurgo Plastico

OvveroImpressioni depresse o depressioni

impressionanti in un maggio autunnale

di Pierfrancesco Cirillo

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Miss Rinoplastica

ConduttoreBruno Vespa (non se ne poteva fare a meno egrave sua la trasmissione)

Mi sta venendo un porsquo drsquoansia e mi conosco quando mi prende cosigrave si riaaccia una forma blanda di bi-polarismo per cui comincio a parlare da solo con un mio alter ego

ldquoMa percheacute ti prende male Lo sai egrave tutto un deja vu un copione giagrave tritordquo

ldquoMa che ne so Ersquo come se avessi lrsquoimpressione che va sempre peggiordquo

ldquoIl solito pessimista guarda prima di giudicare Siete tutti cosigrave voi radical chic di sinistrardquo

Mah

Comunque la trasmissione inizia e la discussione arriva presto condotta abilmente da un Vespa sempre piugrave moralista sulla presunta facilitagrave con la quale noi eettuiamo gli interventi chirurgici senza una grande professionalitagrave e selezione

Va in onda un servizio in cui vengono citati male i dati del sondaggio AICPE sulla chirurgia estetica in Italia nel 2012 durante il quale viene detto sbagliando a leggere i dati che il primo intervento sarebbe la Blefaroplastica mentre nella realtagrave sarebbe la liposuzione che questrsquoanno ha preso il posto della sempiterna capolista Mastoplastica Additiva a causa dellrsquoAair PIP

Tornati in studio vengono interpellati Maurizio e RoyMaurizio sobrio discreto e cortese non dice mai qualcosa di piugrave del necessario contrapposto allrsquoesondan-te bonomia di Roy con la faccia sorniona di chirdquoHo fatto tre anni di militare a Cuneordquo padrone delle tele-camere casual-chic abituato alla scena dagrave del tu a tutti ldquoVedi Bruno(Vespa)hellip Ciao Alba(begrave tra colleghi si usa) caro Alessandro(Preziosi) e via dicendordquo egrave una fortuna che non ci fosse il presidente della repubblica sennograve lo avrebbe salutato con un sonoro ldquoEhi Giorgio vecchio satanassordquoMa piace e ci piace anche per questo

Si fa per scherzarehellip

ldquoSi vabbegrave ma noto una certa aciditagrave Invidiardquo

ldquoGiuro che purtroppo egrave la depressione di questo maggio triste che mi fa parlare Mi curerograve giurordquo

Roy aerma che i dati non sono attendibili percheacute noi chirurghi plastici italiani siamo bugiardi (mi viene fugacemente in mente che se io fossi stato un ginecologo ed avessi detto in televisione che i gine-cologi italiano sono bugiardi sarei stato radiato dalla Societagrave Italiana di Ginecologiama egrave solo un pensie-ro fugace che scompare)e lo aerma con quella pri-ma persona plurale che perograve sembra fatalmente una terza persona plurale e senza facili nazionalismi di-chiara che in Italia siamo restii a fare sondaggi veri-tieri anche per un problema di tasse

Quindi bugiardi ed evasori

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PAGINA 16

Begrave vabbegrave ma si fa tanto per chiacchierare

Ma dimentica o non sa che il sondaggio egrave anonimo ed egrave stato fatto sulla stessa piattaforma Sur-veyMonkey che viene utilizzata da Asaps e Isaps per i loro sondaggi che Roy considera invece reali

E vabbegrave una piccola disattenzione nulla di grave

ldquoE allora percheacute mi aumenta lrsquoansiardquo

Percheacute vedo riconfermati ancora una volta tutti i clichegrave triti e ritriti sul chirurgo estetico che per soldi ope-rerebbe sua nonna di 90 anni di mastoplastica additiva

E nessuno in studio che ferma questa alluvione di luoghi comuni ma percheacute mi devo sentire in colpa se lavoro per puro lucro

Dio mio Mi manca lrsquoaria

Metto in pausa e apro la nestra aria

Ricomincio fortunatamente crsquoegrave Laura (Chiatti)(faccio anchrsquoio le prove da solo a dare del tu ai Vips)

Ecco mi sento giagrave meglio mmazza quanto egrave bella

Maurizio la conosce Che rodimento Ma io sono amico di Maurizio quindi per la proprietagrave transitivahellip

Sto impazzendo

Ok ma Alba dice che in giro ci sono tanti cani e che lei egrave stanca di passare per una che si egrave rifatta tutto

Ma guarda te una povera ragazza cosa deve sopportare

Mi commuovo

Ma percheacute mi domando siamo costretti a parlare della no-stra specialitagrave medica con tale parterre de roi del cavolo Ogni volta Ogni occasione

Poi Roy da perfetto professionista della comunicazione si esal-ta e attinge dal suo repertorio storico (chi egrave aezionato alla ma-teria come me lo sa) ldquoquando mi chiedono missioni impossibili gli dico mi chiamo De Vita non De Nazareth sono aezionato piugrave al tesserino di maestro di sci che alla mia laurea ti guardo camminare e ti dico come sciirdquo

Ersquo bravo non crsquoegrave che dire risulta comunicativo e simpatico sen-za sforziErsquo una qualitagrave naturale

Ma percheacute allora lrsquoansia mi aumenta

Il vaso trabocca quando vengono intervistate le pazienti le Miss

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 17

Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

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Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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PAGINA 13

RIFLESSIONI SULLA LETTERA DEL PROF STEFANO BRUSCHIby Adriana Pozzi

Avevo salvato la lettera del Prof Bruschi inviatami dalla Sicpre nellʼarchivio del mio computer con lʼin-tenzione di leggerla attentamente in un momento in cui avrei avuto un poʼ di tempo Cosigrave ho fatto un giorno durante la pausa delle feste natalizie Avevo raccontato la storia della mia formazione chirurgica come richiesto dai colleghi AICPE Mi sono specializzata a Torino 29 anni fa Allora il dr Bruschi era un ricercatore dellʼUniversitagrave appas-sionato e raffinato chirurgo con il carisma dellʼac-cento anglo-toscano In quegli anni ricordo di lui un grande entusiasmo per la chirurgia e per la sua moto con cui arrivava puntualmente in Ospedale anche quando le giornate erano grigie e pioviggi-nose In quegli anni aveva organizzato insieme ad altri colleghi di reparto dellʼOspedale S Vito unʼequipe di microchirurgia e per la prima volta erano state effettuate ricostruzioni complesse post mastectomia Io ho avuto poche occasioni di lavorare in sala operatoria con lui ogni assistente aveva i suoi che lo seguivano anche nel privato Nonostante questo le volte in cui lʼho visto opera-re ho notato il suo gesto delicato e preciso la sua profonda conoscenza delle tecniche chirurgiche e la sua facilitagrave di adattarle di volta in volta ai casi clinici unita ad uno spiccato senso artistico Un paio di anni fa in visita a Torino nel reparto di chirurgia plastica delle Molinette avevo parlato con i miei colleghi piugrave ldquomaturirdquo che riferendosi al Prof Bruschi lo descrivevano comeldquoun direttore di scuola che insegna lʼarte della chirurgia e lo fa con lo stesso entu-siasmo di semprerdquo devo dire un grande privilegio per gli specializzandi ( di cui ora ne vengono ammessi tre mentre allora eravamo in sei) e non nascondo che ho provato un po di ldquoinvidiardquo per le opportunitagrave che vengono offerte a loro So che la Scuola di Torino egrave cam-biata molto rispetto a 30 anni fa Il prof Bruschi nella sua lettera descrive lo stato attuale specificando che gli specializzandi ora eseguono interventi ambulatoriali ed anche inter-venti maggiori Inoltre hanno la possibilitagrave di effettuare stage in altri centri specializzati al-largando cosigrave i loro orizzonti mentali E bello pensare alla trasformazione della scuola che fu fondata da Sanvenero Rosselli nel 1954Sono dʼaccordo che molti degli insegnamenti riguardo alle tecniche chirurgiche ricostruttive si possano applicare alla chirurgia estetica Il professor Ortiz Monasterio diceva che non cʼera differenza fra le due discipline poicheacute lo scopo era sempre il risultato estetico ottima-le Le due discipline sono complementari e si fondono a volte lo vediamo nella rinoplastica aperta Riduciamo il dorso e poi lo ricostruiamo con spreader grafts o spreader flaps per conferire linee estetiche naturali ma anche mantenere una buona funzionalitagrave Trovo che negli ultimi decenni la chirurgia estetica sia sempre piugrave ricostruttiva e la ricostruttiva sem-pre piugrave estetica Eʼ questo che ci permette di ottenere risultati sempre piugrave naturaliLa cosa che differisce sempre fra chirurgia ricostruttiva ed estetica egrave la tipologia di pazienti Spesso piugrave esigenti e difficili quelli di estetica Dʼaltra parte diceva sempre il nostro diretto-re prof Bergonzelli il chirurgo plastico non egrave forse ldquouno psicologo con il bisturi in manordquo

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Ore 715 del 22 maggio 2013Accendo il cellulare e dopo pochi secondi sento il ldquotritonordquo maledetto di un smsErsquo di Andrea (Paci) ed egrave di ieri sera alle 2339Leggordquo Stai seguendo Porta a Porta Secondo De Vita siamo tutti bugiardi La Parietti ha confermato Tra poco saremo bugiardi per molti altrirdquoRabbrividisco Se la Parietti ha confermato la situazione egrave veramente grave anche se ancora non so di qua-le bugia si trattihellipDi poche cose vado ero nella mia vita una di queste egrave di non avere mai seguito in seconda serata neacute Mau-rizioCostanzoShow negrave Porta a porta in quanto a quellrsquoora so che facendo zapping posso incorrere facil-mente in una classica commedia sexy con Lilli Carati Edwige Fenech e Lino Ban ed a quel punto la scelta sarebbe obbligata ma so anche che persino a 53 anni si puograve rimanere ciechi per cui evitohellipComunque per i masochisti Porta a Porta si puograve rivedere su internet per cui mi premunisco con un Panto-prazolo da 40 mg il Gaviscon me lo metto vicino e mi metto comodo per una visione privata comincia lo spettacolo degno della piugrave classica commedia dellrsquoarte

Argomento la chirurgia esteticaPretesto un lm con Laura Chiatti e Alessandro Preziosi in cui questrsquoultimo interpreta un chirurgo plastico

OspitiGli attoriLaura Chiatti (che Dio la benedica)Alessandro Preziosi (nota di mia moglie che Dio lo benedica)

La psicologaVera Slepoj (mai che si chiami una psicologa quando si parla in televisione di emorroidi o di ernia iatale)

La scrittrice che presenta la sua ultima operaAntonella Boralevi (nulla contro di lei personalmente ma mi egrave stata sempre sulle palle per quella suo modo ipocrita e manieristico di porre le questioni un po troppo ldquotranchantrdquo ldquoio non farei della chirurgia percheacute mi accetto per come sonohelliprdquo Ci sarebbe voluto come ospite il grande capo in-diano Estiqaatsi interpretato da Greg di Lillo e Greg)

Chirurghi PlasticiMaurizio ValerianiRoy De VitaAlba Parietti (che dovrebbe ormai aver maturato i titoli per essere il prossimo titolare della cattedra di Bologna)

Le pazientiMiss Chirurgia esteticaMiss Mastoplastica

hellipe se un giorno a ldquoPorta a portardquo non ci andasse nessun Chirurgo Plastico

OvveroImpressioni depresse o depressioni

impressionanti in un maggio autunnale

di Pierfrancesco Cirillo

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Miss Rinoplastica

ConduttoreBruno Vespa (non se ne poteva fare a meno egrave sua la trasmissione)

Mi sta venendo un porsquo drsquoansia e mi conosco quando mi prende cosigrave si riaaccia una forma blanda di bi-polarismo per cui comincio a parlare da solo con un mio alter ego

ldquoMa percheacute ti prende male Lo sai egrave tutto un deja vu un copione giagrave tritordquo

ldquoMa che ne so Ersquo come se avessi lrsquoimpressione che va sempre peggiordquo

ldquoIl solito pessimista guarda prima di giudicare Siete tutti cosigrave voi radical chic di sinistrardquo

Mah

Comunque la trasmissione inizia e la discussione arriva presto condotta abilmente da un Vespa sempre piugrave moralista sulla presunta facilitagrave con la quale noi eettuiamo gli interventi chirurgici senza una grande professionalitagrave e selezione

Va in onda un servizio in cui vengono citati male i dati del sondaggio AICPE sulla chirurgia estetica in Italia nel 2012 durante il quale viene detto sbagliando a leggere i dati che il primo intervento sarebbe la Blefaroplastica mentre nella realtagrave sarebbe la liposuzione che questrsquoanno ha preso il posto della sempiterna capolista Mastoplastica Additiva a causa dellrsquoAair PIP

Tornati in studio vengono interpellati Maurizio e RoyMaurizio sobrio discreto e cortese non dice mai qualcosa di piugrave del necessario contrapposto allrsquoesondan-te bonomia di Roy con la faccia sorniona di chirdquoHo fatto tre anni di militare a Cuneordquo padrone delle tele-camere casual-chic abituato alla scena dagrave del tu a tutti ldquoVedi Bruno(Vespa)hellip Ciao Alba(begrave tra colleghi si usa) caro Alessandro(Preziosi) e via dicendordquo egrave una fortuna che non ci fosse il presidente della repubblica sennograve lo avrebbe salutato con un sonoro ldquoEhi Giorgio vecchio satanassordquoMa piace e ci piace anche per questo

Si fa per scherzarehellip

ldquoSi vabbegrave ma noto una certa aciditagrave Invidiardquo

ldquoGiuro che purtroppo egrave la depressione di questo maggio triste che mi fa parlare Mi curerograve giurordquo

Roy aerma che i dati non sono attendibili percheacute noi chirurghi plastici italiani siamo bugiardi (mi viene fugacemente in mente che se io fossi stato un ginecologo ed avessi detto in televisione che i gine-cologi italiano sono bugiardi sarei stato radiato dalla Societagrave Italiana di Ginecologiama egrave solo un pensie-ro fugace che scompare)e lo aerma con quella pri-ma persona plurale che perograve sembra fatalmente una terza persona plurale e senza facili nazionalismi di-chiara che in Italia siamo restii a fare sondaggi veri-tieri anche per un problema di tasse

Quindi bugiardi ed evasori

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Begrave vabbegrave ma si fa tanto per chiacchierare

Ma dimentica o non sa che il sondaggio egrave anonimo ed egrave stato fatto sulla stessa piattaforma Sur-veyMonkey che viene utilizzata da Asaps e Isaps per i loro sondaggi che Roy considera invece reali

E vabbegrave una piccola disattenzione nulla di grave

ldquoE allora percheacute mi aumenta lrsquoansiardquo

Percheacute vedo riconfermati ancora una volta tutti i clichegrave triti e ritriti sul chirurgo estetico che per soldi ope-rerebbe sua nonna di 90 anni di mastoplastica additiva

E nessuno in studio che ferma questa alluvione di luoghi comuni ma percheacute mi devo sentire in colpa se lavoro per puro lucro

Dio mio Mi manca lrsquoaria

Metto in pausa e apro la nestra aria

Ricomincio fortunatamente crsquoegrave Laura (Chiatti)(faccio anchrsquoio le prove da solo a dare del tu ai Vips)

Ecco mi sento giagrave meglio mmazza quanto egrave bella

Maurizio la conosce Che rodimento Ma io sono amico di Maurizio quindi per la proprietagrave transitivahellip

Sto impazzendo

Ok ma Alba dice che in giro ci sono tanti cani e che lei egrave stanca di passare per una che si egrave rifatta tutto

Ma guarda te una povera ragazza cosa deve sopportare

Mi commuovo

Ma percheacute mi domando siamo costretti a parlare della no-stra specialitagrave medica con tale parterre de roi del cavolo Ogni volta Ogni occasione

Poi Roy da perfetto professionista della comunicazione si esal-ta e attinge dal suo repertorio storico (chi egrave aezionato alla ma-teria come me lo sa) ldquoquando mi chiedono missioni impossibili gli dico mi chiamo De Vita non De Nazareth sono aezionato piugrave al tesserino di maestro di sci che alla mia laurea ti guardo camminare e ti dico come sciirdquo

Ersquo bravo non crsquoegrave che dire risulta comunicativo e simpatico sen-za sforziErsquo una qualitagrave naturale

Ma percheacute allora lrsquoansia mi aumenta

Il vaso trabocca quando vengono intervistate le pazienti le Miss

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Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

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Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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Ore 715 del 22 maggio 2013Accendo il cellulare e dopo pochi secondi sento il ldquotritonordquo maledetto di un smsErsquo di Andrea (Paci) ed egrave di ieri sera alle 2339Leggordquo Stai seguendo Porta a Porta Secondo De Vita siamo tutti bugiardi La Parietti ha confermato Tra poco saremo bugiardi per molti altrirdquoRabbrividisco Se la Parietti ha confermato la situazione egrave veramente grave anche se ancora non so di qua-le bugia si trattihellipDi poche cose vado ero nella mia vita una di queste egrave di non avere mai seguito in seconda serata neacute Mau-rizioCostanzoShow negrave Porta a porta in quanto a quellrsquoora so che facendo zapping posso incorrere facil-mente in una classica commedia sexy con Lilli Carati Edwige Fenech e Lino Ban ed a quel punto la scelta sarebbe obbligata ma so anche che persino a 53 anni si puograve rimanere ciechi per cui evitohellipComunque per i masochisti Porta a Porta si puograve rivedere su internet per cui mi premunisco con un Panto-prazolo da 40 mg il Gaviscon me lo metto vicino e mi metto comodo per una visione privata comincia lo spettacolo degno della piugrave classica commedia dellrsquoarte

Argomento la chirurgia esteticaPretesto un lm con Laura Chiatti e Alessandro Preziosi in cui questrsquoultimo interpreta un chirurgo plastico

OspitiGli attoriLaura Chiatti (che Dio la benedica)Alessandro Preziosi (nota di mia moglie che Dio lo benedica)

La psicologaVera Slepoj (mai che si chiami una psicologa quando si parla in televisione di emorroidi o di ernia iatale)

La scrittrice che presenta la sua ultima operaAntonella Boralevi (nulla contro di lei personalmente ma mi egrave stata sempre sulle palle per quella suo modo ipocrita e manieristico di porre le questioni un po troppo ldquotranchantrdquo ldquoio non farei della chirurgia percheacute mi accetto per come sonohelliprdquo Ci sarebbe voluto come ospite il grande capo in-diano Estiqaatsi interpretato da Greg di Lillo e Greg)

Chirurghi PlasticiMaurizio ValerianiRoy De VitaAlba Parietti (che dovrebbe ormai aver maturato i titoli per essere il prossimo titolare della cattedra di Bologna)

Le pazientiMiss Chirurgia esteticaMiss Mastoplastica

hellipe se un giorno a ldquoPorta a portardquo non ci andasse nessun Chirurgo Plastico

OvveroImpressioni depresse o depressioni

impressionanti in un maggio autunnale

di Pierfrancesco Cirillo

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Miss Rinoplastica

ConduttoreBruno Vespa (non se ne poteva fare a meno egrave sua la trasmissione)

Mi sta venendo un porsquo drsquoansia e mi conosco quando mi prende cosigrave si riaaccia una forma blanda di bi-polarismo per cui comincio a parlare da solo con un mio alter ego

ldquoMa percheacute ti prende male Lo sai egrave tutto un deja vu un copione giagrave tritordquo

ldquoMa che ne so Ersquo come se avessi lrsquoimpressione che va sempre peggiordquo

ldquoIl solito pessimista guarda prima di giudicare Siete tutti cosigrave voi radical chic di sinistrardquo

Mah

Comunque la trasmissione inizia e la discussione arriva presto condotta abilmente da un Vespa sempre piugrave moralista sulla presunta facilitagrave con la quale noi eettuiamo gli interventi chirurgici senza una grande professionalitagrave e selezione

Va in onda un servizio in cui vengono citati male i dati del sondaggio AICPE sulla chirurgia estetica in Italia nel 2012 durante il quale viene detto sbagliando a leggere i dati che il primo intervento sarebbe la Blefaroplastica mentre nella realtagrave sarebbe la liposuzione che questrsquoanno ha preso il posto della sempiterna capolista Mastoplastica Additiva a causa dellrsquoAair PIP

Tornati in studio vengono interpellati Maurizio e RoyMaurizio sobrio discreto e cortese non dice mai qualcosa di piugrave del necessario contrapposto allrsquoesondan-te bonomia di Roy con la faccia sorniona di chirdquoHo fatto tre anni di militare a Cuneordquo padrone delle tele-camere casual-chic abituato alla scena dagrave del tu a tutti ldquoVedi Bruno(Vespa)hellip Ciao Alba(begrave tra colleghi si usa) caro Alessandro(Preziosi) e via dicendordquo egrave una fortuna che non ci fosse il presidente della repubblica sennograve lo avrebbe salutato con un sonoro ldquoEhi Giorgio vecchio satanassordquoMa piace e ci piace anche per questo

Si fa per scherzarehellip

ldquoSi vabbegrave ma noto una certa aciditagrave Invidiardquo

ldquoGiuro che purtroppo egrave la depressione di questo maggio triste che mi fa parlare Mi curerograve giurordquo

Roy aerma che i dati non sono attendibili percheacute noi chirurghi plastici italiani siamo bugiardi (mi viene fugacemente in mente che se io fossi stato un ginecologo ed avessi detto in televisione che i gine-cologi italiano sono bugiardi sarei stato radiato dalla Societagrave Italiana di Ginecologiama egrave solo un pensie-ro fugace che scompare)e lo aerma con quella pri-ma persona plurale che perograve sembra fatalmente una terza persona plurale e senza facili nazionalismi di-chiara che in Italia siamo restii a fare sondaggi veri-tieri anche per un problema di tasse

Quindi bugiardi ed evasori

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Begrave vabbegrave ma si fa tanto per chiacchierare

Ma dimentica o non sa che il sondaggio egrave anonimo ed egrave stato fatto sulla stessa piattaforma Sur-veyMonkey che viene utilizzata da Asaps e Isaps per i loro sondaggi che Roy considera invece reali

E vabbegrave una piccola disattenzione nulla di grave

ldquoE allora percheacute mi aumenta lrsquoansiardquo

Percheacute vedo riconfermati ancora una volta tutti i clichegrave triti e ritriti sul chirurgo estetico che per soldi ope-rerebbe sua nonna di 90 anni di mastoplastica additiva

E nessuno in studio che ferma questa alluvione di luoghi comuni ma percheacute mi devo sentire in colpa se lavoro per puro lucro

Dio mio Mi manca lrsquoaria

Metto in pausa e apro la nestra aria

Ricomincio fortunatamente crsquoegrave Laura (Chiatti)(faccio anchrsquoio le prove da solo a dare del tu ai Vips)

Ecco mi sento giagrave meglio mmazza quanto egrave bella

Maurizio la conosce Che rodimento Ma io sono amico di Maurizio quindi per la proprietagrave transitivahellip

Sto impazzendo

Ok ma Alba dice che in giro ci sono tanti cani e che lei egrave stanca di passare per una che si egrave rifatta tutto

Ma guarda te una povera ragazza cosa deve sopportare

Mi commuovo

Ma percheacute mi domando siamo costretti a parlare della no-stra specialitagrave medica con tale parterre de roi del cavolo Ogni volta Ogni occasione

Poi Roy da perfetto professionista della comunicazione si esal-ta e attinge dal suo repertorio storico (chi egrave aezionato alla ma-teria come me lo sa) ldquoquando mi chiedono missioni impossibili gli dico mi chiamo De Vita non De Nazareth sono aezionato piugrave al tesserino di maestro di sci che alla mia laurea ti guardo camminare e ti dico come sciirdquo

Ersquo bravo non crsquoegrave che dire risulta comunicativo e simpatico sen-za sforziErsquo una qualitagrave naturale

Ma percheacute allora lrsquoansia mi aumenta

Il vaso trabocca quando vengono intervistate le pazienti le Miss

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Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

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Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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Miss Rinoplastica

ConduttoreBruno Vespa (non se ne poteva fare a meno egrave sua la trasmissione)

Mi sta venendo un porsquo drsquoansia e mi conosco quando mi prende cosigrave si riaaccia una forma blanda di bi-polarismo per cui comincio a parlare da solo con un mio alter ego

ldquoMa percheacute ti prende male Lo sai egrave tutto un deja vu un copione giagrave tritordquo

ldquoMa che ne so Ersquo come se avessi lrsquoimpressione che va sempre peggiordquo

ldquoIl solito pessimista guarda prima di giudicare Siete tutti cosigrave voi radical chic di sinistrardquo

Mah

Comunque la trasmissione inizia e la discussione arriva presto condotta abilmente da un Vespa sempre piugrave moralista sulla presunta facilitagrave con la quale noi eettuiamo gli interventi chirurgici senza una grande professionalitagrave e selezione

Va in onda un servizio in cui vengono citati male i dati del sondaggio AICPE sulla chirurgia estetica in Italia nel 2012 durante il quale viene detto sbagliando a leggere i dati che il primo intervento sarebbe la Blefaroplastica mentre nella realtagrave sarebbe la liposuzione che questrsquoanno ha preso il posto della sempiterna capolista Mastoplastica Additiva a causa dellrsquoAair PIP

Tornati in studio vengono interpellati Maurizio e RoyMaurizio sobrio discreto e cortese non dice mai qualcosa di piugrave del necessario contrapposto allrsquoesondan-te bonomia di Roy con la faccia sorniona di chirdquoHo fatto tre anni di militare a Cuneordquo padrone delle tele-camere casual-chic abituato alla scena dagrave del tu a tutti ldquoVedi Bruno(Vespa)hellip Ciao Alba(begrave tra colleghi si usa) caro Alessandro(Preziosi) e via dicendordquo egrave una fortuna che non ci fosse il presidente della repubblica sennograve lo avrebbe salutato con un sonoro ldquoEhi Giorgio vecchio satanassordquoMa piace e ci piace anche per questo

Si fa per scherzarehellip

ldquoSi vabbegrave ma noto una certa aciditagrave Invidiardquo

ldquoGiuro che purtroppo egrave la depressione di questo maggio triste che mi fa parlare Mi curerograve giurordquo

Roy aerma che i dati non sono attendibili percheacute noi chirurghi plastici italiani siamo bugiardi (mi viene fugacemente in mente che se io fossi stato un ginecologo ed avessi detto in televisione che i gine-cologi italiano sono bugiardi sarei stato radiato dalla Societagrave Italiana di Ginecologiama egrave solo un pensie-ro fugace che scompare)e lo aerma con quella pri-ma persona plurale che perograve sembra fatalmente una terza persona plurale e senza facili nazionalismi di-chiara che in Italia siamo restii a fare sondaggi veri-tieri anche per un problema di tasse

Quindi bugiardi ed evasori

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Begrave vabbegrave ma si fa tanto per chiacchierare

Ma dimentica o non sa che il sondaggio egrave anonimo ed egrave stato fatto sulla stessa piattaforma Sur-veyMonkey che viene utilizzata da Asaps e Isaps per i loro sondaggi che Roy considera invece reali

E vabbegrave una piccola disattenzione nulla di grave

ldquoE allora percheacute mi aumenta lrsquoansiardquo

Percheacute vedo riconfermati ancora una volta tutti i clichegrave triti e ritriti sul chirurgo estetico che per soldi ope-rerebbe sua nonna di 90 anni di mastoplastica additiva

E nessuno in studio che ferma questa alluvione di luoghi comuni ma percheacute mi devo sentire in colpa se lavoro per puro lucro

Dio mio Mi manca lrsquoaria

Metto in pausa e apro la nestra aria

Ricomincio fortunatamente crsquoegrave Laura (Chiatti)(faccio anchrsquoio le prove da solo a dare del tu ai Vips)

Ecco mi sento giagrave meglio mmazza quanto egrave bella

Maurizio la conosce Che rodimento Ma io sono amico di Maurizio quindi per la proprietagrave transitivahellip

Sto impazzendo

Ok ma Alba dice che in giro ci sono tanti cani e che lei egrave stanca di passare per una che si egrave rifatta tutto

Ma guarda te una povera ragazza cosa deve sopportare

Mi commuovo

Ma percheacute mi domando siamo costretti a parlare della no-stra specialitagrave medica con tale parterre de roi del cavolo Ogni volta Ogni occasione

Poi Roy da perfetto professionista della comunicazione si esal-ta e attinge dal suo repertorio storico (chi egrave aezionato alla ma-teria come me lo sa) ldquoquando mi chiedono missioni impossibili gli dico mi chiamo De Vita non De Nazareth sono aezionato piugrave al tesserino di maestro di sci che alla mia laurea ti guardo camminare e ti dico come sciirdquo

Ersquo bravo non crsquoegrave che dire risulta comunicativo e simpatico sen-za sforziErsquo una qualitagrave naturale

Ma percheacute allora lrsquoansia mi aumenta

Il vaso trabocca quando vengono intervistate le pazienti le Miss

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 17

Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

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Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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PAGINA 19

Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

Ufficio legale AICPE (Consulenza ed assistenza a favore degli associati)

Diritto Penale

Studio Avv Primicerj amp Palazzo Via Silvio Pellico 16 - Roma - tel 06 37512094

antonella primicerjltromastudiodfmtiscaliitgt

Diritto Civile e Amministrativo

Studio Avv Scoccini amp Associati

Roma - Via GB Vico 31 tel 06 3242958 (INFOSCOCCINISTUDIOIT)

Bruxelles - Rue du Commerce 124 tel (322) 2307422

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PAGINA 16

Begrave vabbegrave ma si fa tanto per chiacchierare

Ma dimentica o non sa che il sondaggio egrave anonimo ed egrave stato fatto sulla stessa piattaforma Sur-veyMonkey che viene utilizzata da Asaps e Isaps per i loro sondaggi che Roy considera invece reali

E vabbegrave una piccola disattenzione nulla di grave

ldquoE allora percheacute mi aumenta lrsquoansiardquo

Percheacute vedo riconfermati ancora una volta tutti i clichegrave triti e ritriti sul chirurgo estetico che per soldi ope-rerebbe sua nonna di 90 anni di mastoplastica additiva

E nessuno in studio che ferma questa alluvione di luoghi comuni ma percheacute mi devo sentire in colpa se lavoro per puro lucro

Dio mio Mi manca lrsquoaria

Metto in pausa e apro la nestra aria

Ricomincio fortunatamente crsquoegrave Laura (Chiatti)(faccio anchrsquoio le prove da solo a dare del tu ai Vips)

Ecco mi sento giagrave meglio mmazza quanto egrave bella

Maurizio la conosce Che rodimento Ma io sono amico di Maurizio quindi per la proprietagrave transitivahellip

Sto impazzendo

Ok ma Alba dice che in giro ci sono tanti cani e che lei egrave stanca di passare per una che si egrave rifatta tutto

Ma guarda te una povera ragazza cosa deve sopportare

Mi commuovo

Ma percheacute mi domando siamo costretti a parlare della no-stra specialitagrave medica con tale parterre de roi del cavolo Ogni volta Ogni occasione

Poi Roy da perfetto professionista della comunicazione si esal-ta e attinge dal suo repertorio storico (chi egrave aezionato alla ma-teria come me lo sa) ldquoquando mi chiedono missioni impossibili gli dico mi chiamo De Vita non De Nazareth sono aezionato piugrave al tesserino di maestro di sci che alla mia laurea ti guardo camminare e ti dico come sciirdquo

Ersquo bravo non crsquoegrave che dire risulta comunicativo e simpatico sen-za sforziErsquo una qualitagrave naturale

Ma percheacute allora lrsquoansia mi aumenta

Il vaso trabocca quando vengono intervistate le pazienti le Miss

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Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

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PAGINA 18

Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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Bruxelles - Rue du Commerce 124 tel (322) 2307422

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Queste non posso descrivervele ve le dovete guardare da voi

Basta Ho bisogno di un Prozac un SereupinCerco trovo solo del Lexotan

Me ne prendo 30 gocce E mentre mi faccio del male ascoltando le espe-rienze operatorie delle Misses mi addormento di brutto E sogno

Sogno di una redazione di Porta a Porta che deve organizzare unrsquoaltra trasmissione sulla chirurgia estetica e telefona a tutti i chirurghi pla-stici drsquoItalia che rispondono tutti compatti di no al cortese invito

E di un Bruno Vespa che pur di fare la trasmissione invita Alba Parietti Vera Slepoj Antonella Boralevi e come medici la Parietti a parte gli unici che ha trovato disponibili il responsabile dellrsquoambulatorio di medicina tropicale dellrsquoASL 21 di Pinerolo ed il direttore sanitario della clinica per lungodegenti ldquoVilla Le Quercierdquo di Artimino (Firenze) capo del progetto ldquoDona il tuo cor-pohellipin vitardquo al ne di allenare i giovani chirurghi ad essere esperti nelle tecniche di chirurgia esteticaLa discussione verteragrave surdquoPuograve una 95enne eettuare una mastoplasti-ca additiva Ersquo giusto Se si no a quale misurardquo

Ersquo strano quanto possa essere ristoratore un sonnellino mi sveglio con un sorriso stampato in bocca ed una strana serenitagrave cavolo Sarebbe bello

Ho avuto la fortuna di vedere il lm di Paolo Sorrentino ldquoLa Grande BellezzardquoFatelo anche voiNel lm uno dei personaggi egrave un chirurgo plastico romano interpretato da Massimo Popolizio che per la moltitudine dei pazienti li chiama esclusivamente abbinandogli un numero Ersquo un perso-naggio agrodolce un porsquo di vanziniana memoria ma tutti quanti noi ne abbiamo conosciuti di tipi cosigrave

Vorrei che il futuro fosse dierente

Maurizio Roy se leggete questa mia non ve ne abbiate a male avete fatto il meglio che si poteva fare (a parte la sciocchezza dei chirurghi bu-giardi)

Forse la veritagrave egrave che non bisogna andarci piugrave non riusciremo mai a rendere un servizio utile alla nostra comunitagrave pur avendo le miglio-ri intenzioniErsquo il meccanismo che egrave troppo perverso e ne usciamo e ne usciremo sempre con le ossa rotte

Non badate a me mia moglie ha ragione sto invecchiando male e pre-sto

Ma forse chi arriva ora i colleghi piugrave giovani avranno bisogno di rifarsi qualcosa unrsquoimmagine nuova

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 18

Botta e Risposta

IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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PAGINA 19

Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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IL DISCUSSO DECRETO BALDUZZITRA SPERANZE VANE E ILLEGITTIMITAgrave COSTITUZIONALEDr Maurizio MaggiorottiChirurgo OrtopedicoPresidente AMAMI

Avv Biancamaria CataldoForo di PerugiaVicepresidente AMAmIl Ministro della Salute Renato Balduzzi con Decreto Legge del settembre 2012 convertito in legge 8112012 n 189 ha emanato alcune norme che non sono passate inosservate nel mondo giuridi-co e in quello medico e che meritano un momento di riflessione Alcuni hanno intravisto nella Legge proprietagrave salvifiche per limitare il ricorso alla medicina difensiva parte della classe medica le ha ac-colte con giubilo ritenendo che si fosse giunti finalmente a una depenalizzazione dei reati svolti dai sanitari nellrsquoambito della professione e alcuni giuristi ne hanno colto portentose novitagrave LrsquoAMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) rimaneva invece perplessa as-sumeva un atteggiamento piugrave cauto e durante un incontro al Ministero esponeva al Capo di Gabinet-to i propri dubbi e le proprie preoccupazioni ribadite anche durante i Lavori del 5deg Congresso nazio-nale dellrsquoAssociazione tenutosi a Roma nel dicembre del 2012 Nel 2013 queste perplessitagrave sono state puntualmente condivise dalla magistratura che con due sentenze ha ridimensionato di molto le aspettative e con altra decisione ha criticato aspramente il controverso articolo 3 della Legge Scopo di questo breve lavoro egrave tentare di chiarire ai non tecnici del Diritto quali siano le criticitagrave contenute nel Decreto Legge e cosa stia accadendo nelle Aule di Giustizia attorno a questa normaBOTTA E RISPOSTAIl Decreto Legge ldquoBalduzzirdquo nel testo convertito in legge allrsquoarticolo 3 del primo comma recitalaquo1 Lrsquoesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitagrave si attiene a lineeguida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica non risponde penalmente per colpalieve In tali casi resta comunque fermo lrsquoobbligo di cui allrsquoarticolo 2043 del codice civile Il giudiceanche nella determinazione del risarcimento del danno tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodoraquoA una prima ed emotiva lettura poteva sembrare che la norma avesse depenalizzato la responsabili-tagrave medica consentendo ai sanitari di operare con maggiore serenitagrave senza preoccuparsi piugrave di esse-re processati per omicidio e per lesioni colpose dopo avere agito secondo ldquolinee guida e buone prati-che accreditate dalla comunitagrave scientificardquo Sembrava che operando nel rispetto delle linee guida la colpa fosse automaticamente qualificabile come lieve e quindi esente da responsabilitagrave penale Ma due sentenze della Cassazione (del 30 gennaio e del 11 marzo 2013) hanno precisato che la colpa lieve del medico va accertata caso per caso anche quando abbia rispettato le linee guida che dette linee guida attengono solo alle norme di perizia ma non riguardano le ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza (ossia i profili di responsabilitagrave che solitamente vedono coinvolti i sanitari) nei casi di negli-genza e imprudenza egrave irrilevante la leggerezza della colpa ma il riferimento egrave limitato al caso in cui si con-testi al sanitario lrsquoimperizia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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Il 21 marzo del 2013 il Giudice dott Giordano Bruno del Tribunale di Milano ha rimesso alla Corte Costituzionale gli atti del processo che stava svolgendo rilevando numerosi profilidi incostituzionalitagrave della Legge Balduzzi In particolare detto Giudice ha osservato ldquoCirca la formula ldquonon risponde penalmente per colpa lieverdquo il legislatore avrebbe ricavato lrsquoarea di non punibilitagrave trapiantando un grado di colpa in una equivoca funzione esimente e creando quindi una crisi di rigetto in chi tenti di inquadrare lrsquoesimente nella teoria generale del rea-tordquo Inoltre ribadisce che il concetto di ldquocolpa lieverdquo non trova riscontro nellrsquoambito del codice

penale che infatti il magistrato milanese definisce ldquosconosciuta al nostro ordinamento penalerdquo precisando che il grado della colpa egrave da valutarsi solo per la quantificazione della penaAltro importante rilievo viene mosso dallo stesso magistrato al periodo del testo di Legge in cui si fa rife-rimento in modo generico alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientifica In-fatti in questo passaggio il legislatore indica quale ulteriore presupposto per lrsquoinsussistenza del reato lrsquoessersi attenuti alle Linee guida senza perograve indicare a quali Linee fare riferimento Resta cosigrave il dubbio se quelle da utilizzare debbano essere quelle emanate da una delle tante societagrave scientifiche esistenti sul panorama nazionale spesso addirittura in contraddizione tra di loro oppure prendere a riferimento Linee guida europee o internazionali Neacute specifica come tali Linee debbano essere pubblicizzateAppare ancora piugrave fumoso il riferimento alle ldquobuone pratiche accreditate dalla comunitagrave scientificardquopoichegrave egrave assai improbabile che oggi un medico possa utilizzare terapie che non trovino alcun riscontro nella comunitagrave scientifica Infine deve essere rilevato che se lo scopo della norma era quello di voler argi-nare la medicina difensiva questa in realtagrave rischia di ottenere un risultato opposto Infatti egrave ipotizzabile un futuro in cui le societagrave scientifiche emaneranno linee guida ad hoc e i sanitari si appiattiranno supinamen-te a tali dettami terrorizzati dalla sola ipotesi di non operare secondo rigidi schemi confezionati piugrave percondizionamento giudiziario che per convincimento scientifico Sotto il profilo della responsabilitagrave civile poi il testo della Legge ldquoBalduzzirdquo semina ancora maggiore confusione Egrave noto che da decenni la giuri-sprudenza inquadra la responsabilitagrave civile dei sanitari nellrsquoambito della responsabilitagrave contrattualeeppure la norma in esame fa riferimento - per gli effetti civili - solo allrsquoart 2043 CC (responsabilitagraveextracontrattuale) Non sembrando sostenibile che la legge ldquoBalduzzirdquo sia stata cosigrave rivoluzionaria da aver abolito con un solo colpo di spugna la responsabilitagrave contrattuale dei sanitari sul punto si assisteragrave a dia-tribe estremamente interessanti Infatti leggendo acriticamente la Legge verrebbe ancora una volta ri-baltato lrsquoonere della prova oggi non piugrave a carico dellrsquoattore e la prescrizione tornerebbe a essere di cin-que anni dallrsquointervento sanitario e non piugrave ldquosine dierdquo come difatti accade Ma si pensi al caso di un sanita-rio assolto in sede penale per essere incorso in colpa lieve (avendo seguito le linee guida in un caso di particolare complessitagrave) in sede civile la sua responsabilitagrave ndash dovrebbe condurre a pagare un risarci-mento minore se vista sotto il profilo extra contrattuale (art 2043 cc) ma sotto il profilo contrattuale no Quindi colpa lieve o non lieve a meno di non trovare un Giudice civile che applichi il diritto preistorico il risarcimento per il paziente saragrave lo stesso di sempre Lrsquoalternativa egrave di ritenere che in ogni caso ndash anche quando si esamini la responsabilitagrave sotto il profilo contrattuale ndash il Giudice debba tenerne conto della col-pa lieve del sanitario nella liquidazione del danno Ma in tal caso non egrave chiaro il richiamo al solo art 2043 del Codice Civile neacute quando il Giudice potrebbe tener conto della colpa lieve a fini risarcitori Solo in sede penale Solo dopo che si egrave celebrato un processo penale E se il processo penale non si celebrasse per difetto di querela Per quale ragione ndash diversamente da tutti gli altri casi ndash il Giudice non potrebbe valuta-re la colpa lieve in ambito civile quando non vi egrave stata querela e quindi non si egrave celebrato un processo pe-nale Insomma un gran pasticcio La norma apre poi scenari inquietanti anche sotto il profilo della re-sponsabilitagrave contabile dei sanitari dipendenti pubblici Ipotizzando che i pazienti drsquoora in avanti chiede-ranno che al sanitario venga contestata la ldquocolpa graverdquo oppure che un giudice la rilevi si spalancheranno le porte a lrsquoazione contabile di recupero di quanto le Aziende sanitarie dovessero essere chiamate a pa-gare Cosigrave le Aziende stesse potranno cavalcare questa tigre per recuperare gli eventuali esborsi e tute-lare la loro immagine a danno delle tasche e dellrsquoimmagine dei medici In conclusione sembra che la Leg-ge ldquoBalduzzirdquo ben lungi dallrsquoaver risolto il problema della responsabilitagrave penale del medico ha forse sot-tratto a detta responsabilitagrave penale soltanto alcune evanescenti e improbabili fattispecie di enigmistica configurabilitagrave e presenta troppo incognite e crea troppi pericoli Egrave arrivato il momento che un legislatore affronti una volta per tutte la materia della responsabilitagrave dei sanitari ndash sia sotto i profilo penale che sotto quello civile ndash e la disciplini in maniera saggia ed equilibrata nellrsquointeresse di tutti dei pazienti dei sanitari e della stessa giustizia

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Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

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NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 20

Responsabilitagrave penale del medico per colpa lieve in caso di negligenza o

imprudenza

La Corte di Cassazione quarta sezione penale nella sentenza n 1149313 depositata il giorno 110313 giu-dicando un caso che ha visto coinvolto un ginecologo ha affermato che la nuova normativa di cui allrsquoart 3 della leg-

ge n 18912 - che limita la responsabilitagrave penale dei sanitari solo alla colpa grave qualora si siano giustamente uniformati a quanto suggerito da accredi-tate linee guida in materia - non trova applicazione qualora la contestata col-pa riguarda una condotta negligente o imprudenteSecondo la Suprema Corte infatti le linee guida contengono solo rego-le di perizia e quindi non rilevano in ipotesi di colpa per negligenza e imprudenza nelle quali il sanitario risponde penalmente anche per colpa lieveLa Cassazione inoltre ha ribadito che le linee guida per avere rilevanza ai fini dellrsquoaccertamento della responsabilitagrave dei sanitari devono indica-re standard diagnostici e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non esse-re unicamente ispirate ad esclusive logiche di economicitagrave della gestio-ne delle struttureLrsquoefficienza di bilancio quindi puograve e deve essere perseguita sempre garan-tendo il migliore livello di cura con la conseguenza che il medico deve disat-tendere quelle indicazioni che avendo come riferimento solo una logica di ri-sparmio economico comportano rischi e pregiudizi per la salute del pazienteNel caso di specie la Suprema Corte nel respingere il ricorso del ginecologo imputato ha affermato che i giudici di merito avevano correttamente ritenuto sussistente la sua responsabilitagrave penale per omicidio colposo in danno di una neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad asfissia intrapartum in quanto il sanitario aveva negligentemente e imprudentemente omesso di sot-toporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire il parto cesareo che se effettuato tempestivamente avrebbe evitato lrsquoasfissia

Ufficio legale AICPE (Consulenza ed assistenza a favore degli associati)

Diritto Penale

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Lrsquoamico Egidio Riggio ci mette al corrente di questa sua brillante iniziativa cui siamo tutti invitati a col-laborare Mi sembra meriti un plauso anche percheacute divenendo lui lrsquoEditor in Chief la prestigiosa rivista on-line di cui ci parla avragrave drsquoora in avanti ldquoradicirdquo italianeProviamo quindi tutti a fare uno sforzo inviando articoli interessanti a Riggio

Cari colleghiegrave con sommo piacere che invito tutti voi a prendere parte alla rapida crescita di Surgi-cal Techniques Development una rivista Open Access di cui ora rivesto il ruolo Editor-in-Chief (EiC)Surgical Techniques Development egrave una rivista Open Access disponibile solo online che sfrutta il sistema di peer-review La rivista egrave nata qualche anno fa e si egrave specializzata sulle piugrave avanzate tecniche chirurgiche e sulle tecnologie di ultima generazione nel campo della Laparoscopia Chirurgia mini invasiva Endoscopia Robotica e Chirurgia plasticaLrsquoEiC che mi ha preceduto il Dr Mark G Shrime egrave un chirurgo generale statunitense Ora con la mia nuova nomina a EiC spero che la rivista si possa specializzare in tutti i settori che includono la chirurgia plastica ed esteticaVi invito a contribuire insieme alla crescita della rivista sottomettendo manoscritti e considerate le comprovate esperienze nel campo vi inviterograve altresigrave ad entrare a far parte del Board di Surgical Techniques DevelopmentDal momento che lrsquoarticolo che vorrete sottomettere egrave dietro invito non dovrete paga-

re nessuna somma di denaro Vi prego di scegliere lrsquoargomento che meglio si adatta al vostro campo drsquointeresse scienti$coLa nostra rivista pubblica le seguenti tipologie di lavori Original Articles Review Articles Brief Reports Case Re-ports e Letters to the Editor Per ulteriori informazioni visita il nostro sito web httpwwwpagepressorgjournalsindexphpstdindexLa rivista ha lo scopo di essere il punto di riferimento per i piugrave recenti sviluppi nel campo chirurgico Le principali no-vitagrave entrate a far parte del nuovo format della rivista sono

ETH sistema di peer-review double blindETH possibilitagrave di sottomettere un numero di immagini superiore rispetto allo standard delle riviste dedicate

alla chirurgiaETH possibilitagrave di sottomettere videoclip allo scopo di illustrare meglio il lavoro di ricerca

Il $ne ultimo egrave di creare un solido gruppo di esperti a livello internazionale che siano disposti a collaborare attiva-mente con me in quanto EiC di Surgical Techniques Development Il lavoro di squadra ricopre un ruolo fondamentale poicheacute la crescita della community di Surgical Techniques Deve-lopment dipende dal contributo di ogni suo componenteI futuri Membri del Board saranno altresigrave invitati a prendere contatto con la Managing Editor della rivista Dottssa Lucia Zoppi (luciazoppipagepressorg)Certo di un Vostro riscontro positivo Vi ringrazio anticipatamente per il contributoCordiali saluti

Egidio Riggio MDEditor-in-Chief di Surgical Techniques Development

Unitagrave complessa di Chirurgia PlasticaFondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Via Venezian 1 20133 MilanoPhone + 39 02 23902965Emailegidioriggioistitutotumorimiit

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Austria la chirurgia estetica solo ai Chirurghi Plastici by GioFatta la legge trovato lrsquoingannohellipVarie Societagrave di Chirurgia Plastica nel mondo avevano esultato di fronte alla legge approvata dal Parlamento Austriaco ed entrata in vigore pochi mesi fa Sembrava che per la prima volta la regola-mentazione della materia consentisse di limitare la pratica della chirurgia estetica ai soli chirurghi plastici e che il lavoro sarebbe diventato per loro piugrave facile e snello ben codificato da regole pre-cise Ufficialmente lo scopo della nuova legge era di proteggere i pazienti da interventi eseguiti da mani incompetenti assicurando anche maggiore sicurezza grazie ad una serie di direttive In realtagrave la legge ha sortito un effetto opposto a quello che ci si aspettava Le ldquoeccezionildquo si sono rilevate tante e tali da consentire ai medici generici che possono dimostrare di aver seguito un corso appro-priato di praticare lrsquointervento che hanno appreso Altro che limitare ai chirurghi plastici la chirurgia estetica La nuova legge in pratica autorizza ufficialmente qualunque medico ad esercitarla E quel che egrave peggio egrave che ogni prestazione di chirurgia e medicina estetica deve essere certificata da un bdquopassaportoldquo attentamente compilato dal medico Pensate a quanto tempo i nostri poveri colleghi austriaci dovranno perdere per accompagnare con la compilazione del passaporto ogni iniezione di filler Certo alla lunga la registrazione di questi documenti potragrave rivelarsi una procedura utile ma resta i fatto che non era certo ciograve che i colleghi si aspettavano dalla nuova leggeIl dott Thomas Hintringer Presidente della Societagrave Austriaca di Chirurgia Plastica Ricostrut-tiva ed Estetica mi ha fornito una sintesi della nuova legge che regolamenta dallrsquoinizio di questrsquoanno la chirurgia estetica in Austria Gentilmente lrsquoha tradotta dal tedesco in inglese ed io llsquoho tradotta dallrsquoinglese allrsquoItaliano Scusate quindi se questa doppia traduzione ha sortito qualche imperfezione indipendente dalla volontagrave dei due traduttori

Che cosa egrave cambiato in Austria con la nuova legge

A cura di Th Hintringer Presidente della OumlGPAumlRC

A chi egrave consentito eseguire interventi di chirurgia esteticaA tutti coloro che sono in grado di farlo perchegrave hanno ricevuto unadeguata formazione

Questa legge aveva lintento di proteggere i pazienti da complicazioni e conseguenze indesiderate derivate da un intervento estetico eseguito senza una vera e propria indicazione terapeutica

La chirurgia estetica egrave stata definita una misura operativa volta a procurare un soggettivo migliora-mento della bellezza percepita o di unalterazione estetica dellaspetto compresi i trattamenti dei segni dallinvecchiamento senza particolari indicazioni mediche

I trattamenti estetici sono invece tecniche non-chirurgiche che utilizzano prodotti particolari (filler tossina botulinicaetc) e procedure mini-invasive eseguite per procurare un soggettivo miglioramen-to dellaspetto estetico

La chirurgia estetica puograve essere praticata dalle seguenti categorie di medici1- chirurghi plastici2- specialisti di altre discipline ai quali lordine dei medici ha dato lautorizzazione3- medici generici che hanno una documentata formazione in questo settoreI pazienti devono essere informati sulla formazione del chirurgo I termini Chirurgia estetica e Me-dicina estetica possono essere usati solo da medici con appropriate qualificheI pazienti devono essere informati di tutti i rischi e le possibili complicazioni degli interventi e del loro costoQuando si sospetta un disturbo di carattere psicologico prima dellintervento egrave necessario fare unindagine accurata E obbligatoria una documentazione fotografica di ogni caso

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Consenso informato gli interventi estetici possono essere eseguiti solo se il paziente ha rilasciato un consenso scritto dopo aver ricevuto accurate informazioni dal chirurgo Un periodo di due setti-mane deve trascorrere tra linformazione e il consenso Una copia del modulo deve essere conse-gnata ai pazienti

Gli interventi e i trattamenti estetici non sono consentiti su pazienti minori di 16 anni

Tra 16 e 18 anni una consulenza psichiatrica egrave obbligatoria per poter escludere implicazioni psicolo-giche Se si diagnosticano problemi psicologici gli interventi sono proibiti

Limitazioni alla pubblicitagrave e divieto di provvigioni Il medico non puograve ricorrere a forme di pubblici-tagrave non etica allo scopo di attrarre pazientiPuograve limitarsi attenendosi ai fatti a dare informazioni sulle procedure e sulle pubblicazioni scientifi-che ma gli egrave proibito farsi una propaganda scorretta

Per quanto riguarda la pubblicitagrave egrave proibito- sostenere che la chirurgia estetica egrave raccomandata dagli specialisti- pubblicizzare prezzi bassi- offrire consulenze gratuite- far curare la propria pubblicitagrave da PR- indirizzate la propria pubblicitagrave a pazienti minorenni- partecipare a gare lotterie giochi e simili

E proibito ricevere qualsiasi forma di rimborso dal SSN La pubblicitagrave non egrave consentita nemmeno se svolta da altre organizzazioni professionali nazionali o estere

Passaporto dellintervento Per ogni pa-ziente sottoposto a operazioni o interventi cosmetici deve essere compilato un pas-saporto dellintervento effettuatoQuesto deve includere nome data di na-scita numero di previdenza sociale nome e qualificazione del chirurgo data e motivo della consultazione data dellintervento quale tipo di procedura egrave stata usata e nel caso la documentazione dellimpianto

Ogni cambiamento del passaporto dellin-tervento deve essere confermato dalla fir-ma del medico e del paziente Il passapor-to deve essere consegnato al paziente do-po la prima visita La consegna deve esse-re documentata in forma scritta e confer-mata dal paziente

Il sistema Sanitario Nazionale deve essere informato quando si sospetta che un intervento o un trat-tamento abbia conseguito risultati impropri

Chiunque non si conformasse ad una delle regole citate sopra incorrerebbe in una sanzione ammini-strativa e sarebbe punito con una multa fino a 15000 euro Anche il solo tentativo egrave sanzionabileSe egrave stato procurato al paziente un danno grave e se il medico che lo ha causato egrave giagrave incorso due volte in una sanzione amministrativa potragrave essere multato fino a 25000 euro

Clausola temporanea se il paziente egrave stato visitato prima della data-limite del 1 gennaio 2013 il re-golamento di cui sopra non viene applicatoI chirurghi che devono comprovare la loro formazione hanno comunque il permesso di operare fino al 1 Luglio 2013

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Report Corso patrocinato da Aicpe dal titolo ldquoOtoplastiche Estetiche - Metodi a confrontordquo

A cura di Luca Siliprandi

Il corso patrocinato da Aicpe dal titolo ldquoOtoplastiche Estetiche - Metodi a confrontordquo tenutosi a Padova il 18 Maggio 2013 presso Clinica Cittagravegiardino da me diretto ha consentito ai numerosi parte-cipanti specializzandi e specialisti in chirurgia plastica afferenti alle diverse associazioni italiane (Sicpre Aicpe Gtver) ndash di interagire in-formalmente con i relatori ed i chirurghi in occasione sia delle loro presentazioni sia durante i collegamenti audio-video con le sale ope-ratorie

Tale prassi consolidata nei cicli di aggiornamento del ldquoLabora-torio di esperienze in medicina e chirurgia esteticardquo che ha promosso lrsquoevento srsquoispira al pensiero di Seneca ldquonullius boni sine socio iucun-da possessio estrdquo (se non condiviso non da gioia il possesso di alcun bene) Ritengo che anche in occasione del corso sullrsquootoplastica tale filosofia sia stata ldquorespiratardquo dai partecipanti Essa dovrebbe rappre-sentare un costante riferimento per ciascuno di noi per favorire una collaborazione professionale sempre piugrave stretta e proficua

I relatori e chirurghi (Pietro Bellinvia Alessandro Casadei Donatello Di Mascio Tullio Iaco-petti Luca Siliprandi) hanno illustrato tecniche e strategie chirurgiche diverse e complementari offrendo ai partecipanti una rara occasione di approfondimento monotematico ricca di contenuti di aggiornamenti e diverse opinioni e filosofie

Si conferma dunque che ben lungi dal poter essere considerata riduttivamente una ldquofiglia minorerdquo della chirurgia plastica la chirurgia estetica del padiglione auricolare richiede capacitagrave diagnostiche e progettuali non banali e spesso raffinate tecniche drsquoesecuzione per il perseguimen-to dei risultati armoniosi e naturali che sempre di piugrave i pazienti esigono

Particolari approfondimenti sono stati dedicati alla tecnica di Argamaso per la riduzione del-lrsquoampiezza del padiglione nella sua porzione scaphale di Loeb per la riduzione verticale del padi-glione e del lobo al confronto delle tecniche di Mustardegrave di Converse e di modellamento con fresa per la tubolizzazione dellrsquoantelice alla tecnica di Furnas per lrsquoancoraggio della conca alla mastoide ed alle diverse metodiche di riposizione riparazione e riduzione del lobulo auricolare

Lrsquointensa giornata di lavoro ha insomma offerto ai partecipanti una visione critica e comple-ta sulla chirurgia estetica del padiglione auricolare e si egrave conclusa con la somminstrazione dei test per lrsquoacquisizione di 105 crediti ECM

Quanto alla sua finalitagrave didattica ogni partecipante potragrave essere in grado per i diversi vizi di forma dimensioni e posizione dei padiglioni auricolari di esperire unrsquoaccurata e corretta diagnosi morfologica della deformitagrave individuando gli elementi anatomici su cui intervenire per la correzione di conoscere le diverse metodiche operative e porre le corrette indicazioni al loro utilizzo in rela-zione al tipo di deformitagrave da correggere Ed inoltre di selezionare in modo appropriato i pazienti candidati al trattamento di implementare la qualitagrave dei risultati ottenibili e di conoscere le attenzio-ni da prestare per minimizzare le complicanze ed i metodi per risolverle

Sono convinto che lo stesso livello scientifico-didattico saragrave riproposto in occasione del corso base sulla mastoplastica additiva che diretto da Alessandro Casadei avragrave luogo presso Cli-nica Cittagravegiardino il prossimo ottobre

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Report da Corso Internazionale di Salograve di Saverio LangellaCaro Giovannisento di ringraziarti ancora una volta per il superlativo Corso da te voluto e organizzato e per la aettuosa e straordinaria accoglienza di cui ho godutoQui di seguito ti invio poche righe che se vorrai potranno essere pubblicate sul giornale dell AICPE

THE SOUL LIFTING (un lifting anche dellanima)

Enriching and motivatingLe parole di apertura della mia relazione e di ap-prezzamento del tuo Corso Internazionale sul Facelifting a Salograve ho rinunciato a pronunciarle perchegrave avrei sottratto tempo al ritmo incalzante delleventoMa ora tornando a Napoli in aereo sento di doverti ringraziare pubblicamen-te anche come socio dellAICPE che ti ha eletto suo PresidenteSe a Firenze in occasione del I Congresso dellAICPE avevo avuto la sensazione di un nuovo imprinting alla Chirurgia Plastica Estetica Italiana a Salograve nal-mente ho sentito un sapore totalmente internazionale durante tutto il Corso che hai promosso Partecipando ai tuoi Corsi negli anni ho riscontrato una continua evoluzione che egrave andata di pari passo con la tua indiscussa aerma-zione a livello mondialeDallAustralia dalla Corea dalla Cina dai Paesi Arabi dallIran dalla Germania dalla Francia dallInghilter-ra dallItalia insomma da tutto il mondo una partecipazione entusiasta ed entusiasmante per la concre-tezza degli argomenti la completezza della discussione e il grande numero di interventi chirurgici in diret-ta La straordinaria chiarezza delle immagini ha permesso a tutti i partecipanti di sentirsi al tavolo opera-torio con la possibilitagrave di interloquire in diretta con gli operatori tutti con un altissimo livello di compe-tenza Chirurghi eccellenti quali Bonnefon Grisotti Le Louarn Richter Saban Santini Tapia ed altri tu e Mario Pelle su tutti vi siete dimostrati disposti a comunicare la vostra esperienza in semplicitagrave accettando la di-scussione e perno la critica accomunati dal piacere di insegnare e non da quello di autocelebrarsiBene di tutto questo il merito caro Giovanni egrave tuo e naturalmente di Mario Pelle e di tua glia Chiara che nonostante la giovane etagrave esprime giagrave maturitagrave chirurgica con quella stessa semplicitagrave di cui tu sei in-comparabile interprete Sentivo di scriverti queste parole non per celebrarti ma per dirti che sono ero di essere un chirurgo pla-stico italiano se nalmente la chirurgia estetica italiana riesce ed esprimersi a livelli cosigrave elevatiUn abbraccio SaverioReport da Corso Internazionale di Salograve di Claude Le Louarn

Cher Gio j ai eacuteteacute treacutes fier de participer agrave ton cours qui est magnifiquement organiseacuteLes deacutemonstrations opeacuteratoires ont eacuteteacute treacutes clai-res et ton eacutequipe est fabuleuse Ton succeacutes est vraiment meacuteriteacute La personne la plus extraordinaire agrave part toi bien sur est ta fille Alain Bonnefon nen est pas revenu Merci de m avoir reccedilu aussi bien Jai essayeacute de faire un peu danimation pendant les sessions et surtout jespegravere que la patiente que jai opeacutereacute n a pas augmenteacute son heacutematome et n a pas necessiteacute de reacuteinterventionMario est aussi tout agrave fait impressionnant et vous faite une super eacutequipe Avec toute mon amitieacute et mon admirationet bon repos Claude Le Louarn

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Report ldquoXI International Course of Plastic Surgery

and 1deg Italo-Brazilian Meeting Face and Body up to daterdquo

by Claudio Bernardi

Si egrave svolto a Napoli dal 16 al 18 Maggio il ldquoXI International Course of Plastic Surgery and I Italo-Brazilian Meeting Face and Body up to daterdquo organizzato dai colleghi Borriello e DʼAndrea Alta la partecipazione di molti soci AICPE nei tre giorni di relazioni dibattiti e discussioni sui principali temi di chirurgia estetica Grande lo sforzo e lʼimpegno degli organizzatori nel chiamare molti chirurghi plastici brasiliani rappresentativi di scuole prestigiose con i quali esiste un rapporto di stima e affetto decennale Del resto ventʼanni fa il dislivello tra la chirur-gia estetica italiana e quella brasiliana era evidente e molti nostri giovani chirur-ghi plastici assetati di sapere si spinge-vano nella terra del Samba e della Caipi-rinha leader mondiale nella chirurgia estetica Ora finalmente le cose sono cambiate la loro scuola continua ai mas-simi livelli ma nel frattempo quella italia-na egrave cresciuta moltissimo e si confron-ta a testa alta anche con quella brasiliana ed emerge sempre piugrave chiaramente un rapporto paritario con le esperienze clini-che di tutti noi

Grazie Alfredo anche per i panorami moz-zafiato con stupenda vista sul golfo di Napoli Capri inclusa dalla sede congres-suale e dai terrazzi delle cene sociali

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helliplrsquoangolo sindacaleby Alessandro Casadei

VALUTAZIONE RISCHI ndash Proroga autocertificazione fino al 31052013

Si ricorda nuovamente che il 31052013 egrave il termine ultimo per la compilazione del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) Fino a tale data rimane valida lrsquoautocertificazione della valutazione dei rischi effettuata dai datori di lavoro che occupano fino a 10 dipen-denti

La Formazione Continua in Medicina in Italia ndash ECM

Proviamo a sintetizzare la normativa che regolamenta la Formazione Continua in Medicina nel nostro Paese

LrsquoECM (Educazione Continua in Medicina) egrave il processo attraverso il quale il professionista della salute si mantiene aggiornato per rispondere ai bisogni dei pazienti alle esigenze del Servizio Sani-tario Nazionale e al proprio sviluppo professionale La formazione continua in Medicina comprende lrsquoacquisizione di nuove conoscenze abilitagrave e attitudini utili ad una pratica competente ed esperta

Il sistema ECM egrave stato istituzionalizzato in Italia con il DL 502 del 30121992 Nel 2002 vi fu la prima quantificazione del numero di crediti formativi da accumulare (10) Con lrsquoentrata in vigore il 01012008 della Legge 244 del 24122007 si stabiligrave che i destinatari del programma di Educazione Continua in Medicina sono ldquotutti gli operatori sanitari che direttamente operano nellrsquoambito della tutela della salute individuale e collettiva indipendentemente dalle modali-tagrave di esercizio dellrsquoattivitagrave compresi dunque i liberi professionistirdquo

LrsquoECM egrave obbligatorio per legge Il DL 138 del 1382011 convertito in Legge 148 il 1492011 poi ribadito dal DPR137 del 782012 (art 7 comma 1) sancisce che ldquohellipogni professionista ha lrsquoobbligo di curare il continuo e costante aggiornamento della propria competenza professionale La violazione dellrsquoobbligo hellip costituisce illecito disciplinare helliprdquo

La sequenza stabilita dal legislatore egrave1obbligo di aggiornamento 2violazione di un obbligo costituisce automaticamente un illecito disciplinare 3sanzionamento

La definizione e lrsquoapplicazione di sanzioni sono state previste dal legislatore tra le competenze degli Ordini Professionali In tale maniera si pone la questione nelle mani della professione e del suo organismo lrsquoOrdine che ne egrave garante Pertanto la comminazione di codeste sanzioni saragrave un atto totalmente interno alla professione Per converso la Commissione Nazionale per la Formazione Continua (CNFC) ha allo studio eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che inten-dono svolgere percorsi di aggiornamento

Quantitagrave dei crediti formativi da accumulare

La CNFC ha ritenuto opportuno prevedere una progressione nel numero di crediti acquisibili annualmente I crediti formativi correntemente denominati ldquocrediti ECMrdquo sono indicatori della quantitagrave di formazioneapprendimento effettuato dagli operatori sanitari in occasione di attivitagrave ECM (cfr Accordo Stato Regioni del 5112009)

Per i primi sei anni di sperimentazione a partire dal 2002 e fino al 2007 dovevano essere conse-guiti fino ad un totale di 150 crediti formativi

2002 10 crediti + 2003 20 crediti + 2004 30 crediti + 2005 30 crediti + 2006 30 crediti + 2007 30 crediti

Poi ogni operatore sanitario avrebbe dovuto acquisire nel triennio 2008-2010 un totale di 150 crediti formativi con la ripartizione di 50 creditianno (minimo 25 e massimo 75anno) secondo lrsquoaccordo siglato dalla Conferenza Stato Regioni (CSR) il 01082007

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Di questi 150 crediti formativi nel triennio 2008-2010 almeno 90 dovevano essere nuovi crediti mentre 60 potevano derivare dal riconoscimento di avere acquisito tutti i 150 crediti formativi negli anni a partire dal 2002 fino al 2007

Infine per il triennio 2011- 2013 egrave intervenuto lrsquoAccordo Stato-Regioni del 19042012 a stabili-re che ldquohellipin considerazione del contesto generale e ritenendo comunque opportuno confermare il debito complessivo di 150 crediti (50 creditianno minimo 25anno e massimo 75anno) Anche in questo caso si ottiene un premio di 45 crediti se si erano conseguiti i 150m crediti nel triennio precedente nel qual caso saragrave sufficiente ottenere 105 ldquonuovirdquo crediti per raggiungere il totale di 150 nel triennio 2011-2013

Utilitagrave dei crediti formativi accumulati

I crediti formativi accumulati dal singolo medico sono la prova tangibile del percorso di formazione e di aggiornamento eseguito dal medico a dimostrazione non solo dellrsquoassolvimento dellrsquoobbligo deontologico (cfr art 19 del Codice di Deontologia Medica versione 2006) ma anche a garanzia per gli assistiti di potersi avvalere dellrsquoopera professionale di un medico al passo con il progresso della scienza medica e delle sue forme organizzative

La CNFC ha avviato un gruppo di lavoro (cfr wwwforumecmit) per lo studio di eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che intendono svolgere percorsi di aggiornamento

Formazione Continua del medico libero professionista

Per i liberi professionisti lrsquoaggiornamento ha una peculiaritagrave irrinunciabile la flessibilitagrave Infatti il libero professionista deve inseguire le trasformazioni del ldquomercatordquo con la celeritagrave che gli consen-ta di non restarne escluso Infatti la Conferenza Stato Regioni del 1942012 ha riconosciuto per i liberi professionisti lrsquoacquisizione dei crediti in modo flessibile e la valorizzazione dei crediti forma-tivi acquisiti anche con lrsquoautoformazione (corsi FAD pubblicazioni su riviste specializzate) noncheacute attraverso il riconoscimento di attivitagrave tutoriali Inoltre il libero professionista puograve acquisire il tota-le del credito triennale (150 crediti) anche in uno solo dei tre anni si egrave visto che molti liberi profes-sionisti hanno la necessitagrave di acquisire una serie di competenze in tempi molto brevi (ad esempio quando viene proposta una nuova tecnica o insorge una nuova problematica) e per questo potreb-bero trovarsi a frequentare corposi corsi di formazione intensivi capaci di erogare in unrsquounica trance tutti e 150 i crediti formativi

Inoltre ndash vedi le delibere della 6a commissione della CNFC ndash si potranno riconoscere crediti al pro-fessionista che frequenti uno studio o una struttura o altra situazione per formarsi presso un col-lega piugrave esperto noncheacute attribuire a questrsquoultimo crediti formativi per lrsquoattivitagrave di tutoraggio svolta a beneficio dei colleghi meno esperti Questa situazione comporta lrsquoindividuazione degli studi o meglio dei colleghi ldquoespertirdquo in cui i professionisti possano recarsi per fare formazione sul campo e questa ricerca egrave al momento la sfida piugrave importante per la 6a sezione della CNFC

Credo che a tutti noi leggendo queste righe il pensiero si sia rivolto ai Corsi che Aicpe sta cercan-do di programmare come formativi e di conseguenza anche alle strutture ndash colleghi che potranno accoglierli

Ricordo che anche per il medico libero professionista vige il totale dei crediti (150) da acquisire nel triennio in corso ed il beneficio (45 crediti ECM) riconoscibile in virtugrave dellrsquoottenimento dei 150 crediti nel triennio precedente (2008-2010)

La formazione continua dei medici in Europa

Nei Paesi della UE i sistemi di accre-ditamento degli eventi scientifici con valore nazionale sono molto differenti nei singoli paesi Ad esempio la for-mazione egrave obbligatoria cosigrave come in Italia anche in Austria Svizzera e Olanda egrave volontaria nei paesi nordi-ci in Portogallo ed in Islanda egrave un obbligo professionale (quindi regolato da norme ordinistiche o delle asso-ciazioni professionali) nel Regno Uni-to in Spagna in Germania ed in Ir-landa

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PAGINA 23

Consenso informato gli interventi estetici possono essere eseguiti solo se il paziente ha rilasciato un consenso scritto dopo aver ricevuto accurate informazioni dal chirurgo Un periodo di due setti-mane deve trascorrere tra linformazione e il consenso Una copia del modulo deve essere conse-gnata ai pazienti

Gli interventi e i trattamenti estetici non sono consentiti su pazienti minori di 16 anni

Tra 16 e 18 anni una consulenza psichiatrica egrave obbligatoria per poter escludere implicazioni psicolo-giche Se si diagnosticano problemi psicologici gli interventi sono proibiti

Limitazioni alla pubblicitagrave e divieto di provvigioni Il medico non puograve ricorrere a forme di pubblici-tagrave non etica allo scopo di attrarre pazientiPuograve limitarsi attenendosi ai fatti a dare informazioni sulle procedure e sulle pubblicazioni scientifi-che ma gli egrave proibito farsi una propaganda scorretta

Per quanto riguarda la pubblicitagrave egrave proibito- sostenere che la chirurgia estetica egrave raccomandata dagli specialisti- pubblicizzare prezzi bassi- offrire consulenze gratuite- far curare la propria pubblicitagrave da PR- indirizzate la propria pubblicitagrave a pazienti minorenni- partecipare a gare lotterie giochi e simili

E proibito ricevere qualsiasi forma di rimborso dal SSN La pubblicitagrave non egrave consentita nemmeno se svolta da altre organizzazioni professionali nazionali o estere

Passaporto dellintervento Per ogni pa-ziente sottoposto a operazioni o interventi cosmetici deve essere compilato un pas-saporto dellintervento effettuatoQuesto deve includere nome data di na-scita numero di previdenza sociale nome e qualificazione del chirurgo data e motivo della consultazione data dellintervento quale tipo di procedura egrave stata usata e nel caso la documentazione dellimpianto

Ogni cambiamento del passaporto dellin-tervento deve essere confermato dalla fir-ma del medico e del paziente Il passapor-to deve essere consegnato al paziente do-po la prima visita La consegna deve esse-re documentata in forma scritta e confer-mata dal paziente

Il sistema Sanitario Nazionale deve essere informato quando si sospetta che un intervento o un trat-tamento abbia conseguito risultati impropri

Chiunque non si conformasse ad una delle regole citate sopra incorrerebbe in una sanzione ammini-strativa e sarebbe punito con una multa fino a 15000 euro Anche il solo tentativo egrave sanzionabileSe egrave stato procurato al paziente un danno grave e se il medico che lo ha causato egrave giagrave incorso due volte in una sanzione amministrativa potragrave essere multato fino a 25000 euro

Clausola temporanea se il paziente egrave stato visitato prima della data-limite del 1 gennaio 2013 il re-golamento di cui sopra non viene applicatoI chirurghi che devono comprovare la loro formazione hanno comunque il permesso di operare fino al 1 Luglio 2013

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Report Corso patrocinato da Aicpe dal titolo ldquoOtoplastiche Estetiche - Metodi a confrontordquo

A cura di Luca Siliprandi

Il corso patrocinato da Aicpe dal titolo ldquoOtoplastiche Estetiche - Metodi a confrontordquo tenutosi a Padova il 18 Maggio 2013 presso Clinica Cittagravegiardino da me diretto ha consentito ai numerosi parte-cipanti specializzandi e specialisti in chirurgia plastica afferenti alle diverse associazioni italiane (Sicpre Aicpe Gtver) ndash di interagire in-formalmente con i relatori ed i chirurghi in occasione sia delle loro presentazioni sia durante i collegamenti audio-video con le sale ope-ratorie

Tale prassi consolidata nei cicli di aggiornamento del ldquoLabora-torio di esperienze in medicina e chirurgia esteticardquo che ha promosso lrsquoevento srsquoispira al pensiero di Seneca ldquonullius boni sine socio iucun-da possessio estrdquo (se non condiviso non da gioia il possesso di alcun bene) Ritengo che anche in occasione del corso sullrsquootoplastica tale filosofia sia stata ldquorespiratardquo dai partecipanti Essa dovrebbe rappre-sentare un costante riferimento per ciascuno di noi per favorire una collaborazione professionale sempre piugrave stretta e proficua

I relatori e chirurghi (Pietro Bellinvia Alessandro Casadei Donatello Di Mascio Tullio Iaco-petti Luca Siliprandi) hanno illustrato tecniche e strategie chirurgiche diverse e complementari offrendo ai partecipanti una rara occasione di approfondimento monotematico ricca di contenuti di aggiornamenti e diverse opinioni e filosofie

Si conferma dunque che ben lungi dal poter essere considerata riduttivamente una ldquofiglia minorerdquo della chirurgia plastica la chirurgia estetica del padiglione auricolare richiede capacitagrave diagnostiche e progettuali non banali e spesso raffinate tecniche drsquoesecuzione per il perseguimen-to dei risultati armoniosi e naturali che sempre di piugrave i pazienti esigono

Particolari approfondimenti sono stati dedicati alla tecnica di Argamaso per la riduzione del-lrsquoampiezza del padiglione nella sua porzione scaphale di Loeb per la riduzione verticale del padi-glione e del lobo al confronto delle tecniche di Mustardegrave di Converse e di modellamento con fresa per la tubolizzazione dellrsquoantelice alla tecnica di Furnas per lrsquoancoraggio della conca alla mastoide ed alle diverse metodiche di riposizione riparazione e riduzione del lobulo auricolare

Lrsquointensa giornata di lavoro ha insomma offerto ai partecipanti una visione critica e comple-ta sulla chirurgia estetica del padiglione auricolare e si egrave conclusa con la somminstrazione dei test per lrsquoacquisizione di 105 crediti ECM

Quanto alla sua finalitagrave didattica ogni partecipante potragrave essere in grado per i diversi vizi di forma dimensioni e posizione dei padiglioni auricolari di esperire unrsquoaccurata e corretta diagnosi morfologica della deformitagrave individuando gli elementi anatomici su cui intervenire per la correzione di conoscere le diverse metodiche operative e porre le corrette indicazioni al loro utilizzo in rela-zione al tipo di deformitagrave da correggere Ed inoltre di selezionare in modo appropriato i pazienti candidati al trattamento di implementare la qualitagrave dei risultati ottenibili e di conoscere le attenzio-ni da prestare per minimizzare le complicanze ed i metodi per risolverle

Sono convinto che lo stesso livello scientifico-didattico saragrave riproposto in occasione del corso base sulla mastoplastica additiva che diretto da Alessandro Casadei avragrave luogo presso Cli-nica Cittagravegiardino il prossimo ottobre

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 25

Report da Corso Internazionale di Salograve di Saverio LangellaCaro Giovannisento di ringraziarti ancora una volta per il superlativo Corso da te voluto e organizzato e per la aettuosa e straordinaria accoglienza di cui ho godutoQui di seguito ti invio poche righe che se vorrai potranno essere pubblicate sul giornale dell AICPE

THE SOUL LIFTING (un lifting anche dellanima)

Enriching and motivatingLe parole di apertura della mia relazione e di ap-prezzamento del tuo Corso Internazionale sul Facelifting a Salograve ho rinunciato a pronunciarle perchegrave avrei sottratto tempo al ritmo incalzante delleventoMa ora tornando a Napoli in aereo sento di doverti ringraziare pubblicamen-te anche come socio dellAICPE che ti ha eletto suo PresidenteSe a Firenze in occasione del I Congresso dellAICPE avevo avuto la sensazione di un nuovo imprinting alla Chirurgia Plastica Estetica Italiana a Salograve nal-mente ho sentito un sapore totalmente internazionale durante tutto il Corso che hai promosso Partecipando ai tuoi Corsi negli anni ho riscontrato una continua evoluzione che egrave andata di pari passo con la tua indiscussa aerma-zione a livello mondialeDallAustralia dalla Corea dalla Cina dai Paesi Arabi dallIran dalla Germania dalla Francia dallInghilter-ra dallItalia insomma da tutto il mondo una partecipazione entusiasta ed entusiasmante per la concre-tezza degli argomenti la completezza della discussione e il grande numero di interventi chirurgici in diret-ta La straordinaria chiarezza delle immagini ha permesso a tutti i partecipanti di sentirsi al tavolo opera-torio con la possibilitagrave di interloquire in diretta con gli operatori tutti con un altissimo livello di compe-tenza Chirurghi eccellenti quali Bonnefon Grisotti Le Louarn Richter Saban Santini Tapia ed altri tu e Mario Pelle su tutti vi siete dimostrati disposti a comunicare la vostra esperienza in semplicitagrave accettando la di-scussione e perno la critica accomunati dal piacere di insegnare e non da quello di autocelebrarsiBene di tutto questo il merito caro Giovanni egrave tuo e naturalmente di Mario Pelle e di tua glia Chiara che nonostante la giovane etagrave esprime giagrave maturitagrave chirurgica con quella stessa semplicitagrave di cui tu sei in-comparabile interprete Sentivo di scriverti queste parole non per celebrarti ma per dirti che sono ero di essere un chirurgo pla-stico italiano se nalmente la chirurgia estetica italiana riesce ed esprimersi a livelli cosigrave elevatiUn abbraccio SaverioReport da Corso Internazionale di Salograve di Claude Le Louarn

Cher Gio j ai eacuteteacute treacutes fier de participer agrave ton cours qui est magnifiquement organiseacuteLes deacutemonstrations opeacuteratoires ont eacuteteacute treacutes clai-res et ton eacutequipe est fabuleuse Ton succeacutes est vraiment meacuteriteacute La personne la plus extraordinaire agrave part toi bien sur est ta fille Alain Bonnefon nen est pas revenu Merci de m avoir reccedilu aussi bien Jai essayeacute de faire un peu danimation pendant les sessions et surtout jespegravere que la patiente que jai opeacutereacute n a pas augmenteacute son heacutematome et n a pas necessiteacute de reacuteinterventionMario est aussi tout agrave fait impressionnant et vous faite une super eacutequipe Avec toute mon amitieacute et mon admirationet bon repos Claude Le Louarn

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 26

Report ldquoXI International Course of Plastic Surgery

and 1deg Italo-Brazilian Meeting Face and Body up to daterdquo

by Claudio Bernardi

Si egrave svolto a Napoli dal 16 al 18 Maggio il ldquoXI International Course of Plastic Surgery and I Italo-Brazilian Meeting Face and Body up to daterdquo organizzato dai colleghi Borriello e DʼAndrea Alta la partecipazione di molti soci AICPE nei tre giorni di relazioni dibattiti e discussioni sui principali temi di chirurgia estetica Grande lo sforzo e lʼimpegno degli organizzatori nel chiamare molti chirurghi plastici brasiliani rappresentativi di scuole prestigiose con i quali esiste un rapporto di stima e affetto decennale Del resto ventʼanni fa il dislivello tra la chirur-gia estetica italiana e quella brasiliana era evidente e molti nostri giovani chirur-ghi plastici assetati di sapere si spinge-vano nella terra del Samba e della Caipi-rinha leader mondiale nella chirurgia estetica Ora finalmente le cose sono cambiate la loro scuola continua ai mas-simi livelli ma nel frattempo quella italia-na egrave cresciuta moltissimo e si confron-ta a testa alta anche con quella brasiliana ed emerge sempre piugrave chiaramente un rapporto paritario con le esperienze clini-che di tutti noi

Grazie Alfredo anche per i panorami moz-zafiato con stupenda vista sul golfo di Napoli Capri inclusa dalla sede congres-suale e dai terrazzi delle cene sociali

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 27

helliplrsquoangolo sindacaleby Alessandro Casadei

VALUTAZIONE RISCHI ndash Proroga autocertificazione fino al 31052013

Si ricorda nuovamente che il 31052013 egrave il termine ultimo per la compilazione del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) Fino a tale data rimane valida lrsquoautocertificazione della valutazione dei rischi effettuata dai datori di lavoro che occupano fino a 10 dipen-denti

La Formazione Continua in Medicina in Italia ndash ECM

Proviamo a sintetizzare la normativa che regolamenta la Formazione Continua in Medicina nel nostro Paese

LrsquoECM (Educazione Continua in Medicina) egrave il processo attraverso il quale il professionista della salute si mantiene aggiornato per rispondere ai bisogni dei pazienti alle esigenze del Servizio Sani-tario Nazionale e al proprio sviluppo professionale La formazione continua in Medicina comprende lrsquoacquisizione di nuove conoscenze abilitagrave e attitudini utili ad una pratica competente ed esperta

Il sistema ECM egrave stato istituzionalizzato in Italia con il DL 502 del 30121992 Nel 2002 vi fu la prima quantificazione del numero di crediti formativi da accumulare (10) Con lrsquoentrata in vigore il 01012008 della Legge 244 del 24122007 si stabiligrave che i destinatari del programma di Educazione Continua in Medicina sono ldquotutti gli operatori sanitari che direttamente operano nellrsquoambito della tutela della salute individuale e collettiva indipendentemente dalle modali-tagrave di esercizio dellrsquoattivitagrave compresi dunque i liberi professionistirdquo

LrsquoECM egrave obbligatorio per legge Il DL 138 del 1382011 convertito in Legge 148 il 1492011 poi ribadito dal DPR137 del 782012 (art 7 comma 1) sancisce che ldquohellipogni professionista ha lrsquoobbligo di curare il continuo e costante aggiornamento della propria competenza professionale La violazione dellrsquoobbligo hellip costituisce illecito disciplinare helliprdquo

La sequenza stabilita dal legislatore egrave1obbligo di aggiornamento 2violazione di un obbligo costituisce automaticamente un illecito disciplinare 3sanzionamento

La definizione e lrsquoapplicazione di sanzioni sono state previste dal legislatore tra le competenze degli Ordini Professionali In tale maniera si pone la questione nelle mani della professione e del suo organismo lrsquoOrdine che ne egrave garante Pertanto la comminazione di codeste sanzioni saragrave un atto totalmente interno alla professione Per converso la Commissione Nazionale per la Formazione Continua (CNFC) ha allo studio eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che inten-dono svolgere percorsi di aggiornamento

Quantitagrave dei crediti formativi da accumulare

La CNFC ha ritenuto opportuno prevedere una progressione nel numero di crediti acquisibili annualmente I crediti formativi correntemente denominati ldquocrediti ECMrdquo sono indicatori della quantitagrave di formazioneapprendimento effettuato dagli operatori sanitari in occasione di attivitagrave ECM (cfr Accordo Stato Regioni del 5112009)

Per i primi sei anni di sperimentazione a partire dal 2002 e fino al 2007 dovevano essere conse-guiti fino ad un totale di 150 crediti formativi

2002 10 crediti + 2003 20 crediti + 2004 30 crediti + 2005 30 crediti + 2006 30 crediti + 2007 30 crediti

Poi ogni operatore sanitario avrebbe dovuto acquisire nel triennio 2008-2010 un totale di 150 crediti formativi con la ripartizione di 50 creditianno (minimo 25 e massimo 75anno) secondo lrsquoaccordo siglato dalla Conferenza Stato Regioni (CSR) il 01082007

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 28

Di questi 150 crediti formativi nel triennio 2008-2010 almeno 90 dovevano essere nuovi crediti mentre 60 potevano derivare dal riconoscimento di avere acquisito tutti i 150 crediti formativi negli anni a partire dal 2002 fino al 2007

Infine per il triennio 2011- 2013 egrave intervenuto lrsquoAccordo Stato-Regioni del 19042012 a stabili-re che ldquohellipin considerazione del contesto generale e ritenendo comunque opportuno confermare il debito complessivo di 150 crediti (50 creditianno minimo 25anno e massimo 75anno) Anche in questo caso si ottiene un premio di 45 crediti se si erano conseguiti i 150m crediti nel triennio precedente nel qual caso saragrave sufficiente ottenere 105 ldquonuovirdquo crediti per raggiungere il totale di 150 nel triennio 2011-2013

Utilitagrave dei crediti formativi accumulati

I crediti formativi accumulati dal singolo medico sono la prova tangibile del percorso di formazione e di aggiornamento eseguito dal medico a dimostrazione non solo dellrsquoassolvimento dellrsquoobbligo deontologico (cfr art 19 del Codice di Deontologia Medica versione 2006) ma anche a garanzia per gli assistiti di potersi avvalere dellrsquoopera professionale di un medico al passo con il progresso della scienza medica e delle sue forme organizzative

La CNFC ha avviato un gruppo di lavoro (cfr wwwforumecmit) per lo studio di eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che intendono svolgere percorsi di aggiornamento

Formazione Continua del medico libero professionista

Per i liberi professionisti lrsquoaggiornamento ha una peculiaritagrave irrinunciabile la flessibilitagrave Infatti il libero professionista deve inseguire le trasformazioni del ldquomercatordquo con la celeritagrave che gli consen-ta di non restarne escluso Infatti la Conferenza Stato Regioni del 1942012 ha riconosciuto per i liberi professionisti lrsquoacquisizione dei crediti in modo flessibile e la valorizzazione dei crediti forma-tivi acquisiti anche con lrsquoautoformazione (corsi FAD pubblicazioni su riviste specializzate) noncheacute attraverso il riconoscimento di attivitagrave tutoriali Inoltre il libero professionista puograve acquisire il tota-le del credito triennale (150 crediti) anche in uno solo dei tre anni si egrave visto che molti liberi profes-sionisti hanno la necessitagrave di acquisire una serie di competenze in tempi molto brevi (ad esempio quando viene proposta una nuova tecnica o insorge una nuova problematica) e per questo potreb-bero trovarsi a frequentare corposi corsi di formazione intensivi capaci di erogare in unrsquounica trance tutti e 150 i crediti formativi

Inoltre ndash vedi le delibere della 6a commissione della CNFC ndash si potranno riconoscere crediti al pro-fessionista che frequenti uno studio o una struttura o altra situazione per formarsi presso un col-lega piugrave esperto noncheacute attribuire a questrsquoultimo crediti formativi per lrsquoattivitagrave di tutoraggio svolta a beneficio dei colleghi meno esperti Questa situazione comporta lrsquoindividuazione degli studi o meglio dei colleghi ldquoespertirdquo in cui i professionisti possano recarsi per fare formazione sul campo e questa ricerca egrave al momento la sfida piugrave importante per la 6a sezione della CNFC

Credo che a tutti noi leggendo queste righe il pensiero si sia rivolto ai Corsi che Aicpe sta cercan-do di programmare come formativi e di conseguenza anche alle strutture ndash colleghi che potranno accoglierli

Ricordo che anche per il medico libero professionista vige il totale dei crediti (150) da acquisire nel triennio in corso ed il beneficio (45 crediti ECM) riconoscibile in virtugrave dellrsquoottenimento dei 150 crediti nel triennio precedente (2008-2010)

La formazione continua dei medici in Europa

Nei Paesi della UE i sistemi di accre-ditamento degli eventi scientifici con valore nazionale sono molto differenti nei singoli paesi Ad esempio la for-mazione egrave obbligatoria cosigrave come in Italia anche in Austria Svizzera e Olanda egrave volontaria nei paesi nordi-ci in Portogallo ed in Islanda egrave un obbligo professionale (quindi regolato da norme ordinistiche o delle asso-ciazioni professionali) nel Regno Uni-to in Spagna in Germania ed in Ir-landa

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 24

Report Corso patrocinato da Aicpe dal titolo ldquoOtoplastiche Estetiche - Metodi a confrontordquo

A cura di Luca Siliprandi

Il corso patrocinato da Aicpe dal titolo ldquoOtoplastiche Estetiche - Metodi a confrontordquo tenutosi a Padova il 18 Maggio 2013 presso Clinica Cittagravegiardino da me diretto ha consentito ai numerosi parte-cipanti specializzandi e specialisti in chirurgia plastica afferenti alle diverse associazioni italiane (Sicpre Aicpe Gtver) ndash di interagire in-formalmente con i relatori ed i chirurghi in occasione sia delle loro presentazioni sia durante i collegamenti audio-video con le sale ope-ratorie

Tale prassi consolidata nei cicli di aggiornamento del ldquoLabora-torio di esperienze in medicina e chirurgia esteticardquo che ha promosso lrsquoevento srsquoispira al pensiero di Seneca ldquonullius boni sine socio iucun-da possessio estrdquo (se non condiviso non da gioia il possesso di alcun bene) Ritengo che anche in occasione del corso sullrsquootoplastica tale filosofia sia stata ldquorespiratardquo dai partecipanti Essa dovrebbe rappre-sentare un costante riferimento per ciascuno di noi per favorire una collaborazione professionale sempre piugrave stretta e proficua

I relatori e chirurghi (Pietro Bellinvia Alessandro Casadei Donatello Di Mascio Tullio Iaco-petti Luca Siliprandi) hanno illustrato tecniche e strategie chirurgiche diverse e complementari offrendo ai partecipanti una rara occasione di approfondimento monotematico ricca di contenuti di aggiornamenti e diverse opinioni e filosofie

Si conferma dunque che ben lungi dal poter essere considerata riduttivamente una ldquofiglia minorerdquo della chirurgia plastica la chirurgia estetica del padiglione auricolare richiede capacitagrave diagnostiche e progettuali non banali e spesso raffinate tecniche drsquoesecuzione per il perseguimen-to dei risultati armoniosi e naturali che sempre di piugrave i pazienti esigono

Particolari approfondimenti sono stati dedicati alla tecnica di Argamaso per la riduzione del-lrsquoampiezza del padiglione nella sua porzione scaphale di Loeb per la riduzione verticale del padi-glione e del lobo al confronto delle tecniche di Mustardegrave di Converse e di modellamento con fresa per la tubolizzazione dellrsquoantelice alla tecnica di Furnas per lrsquoancoraggio della conca alla mastoide ed alle diverse metodiche di riposizione riparazione e riduzione del lobulo auricolare

Lrsquointensa giornata di lavoro ha insomma offerto ai partecipanti una visione critica e comple-ta sulla chirurgia estetica del padiglione auricolare e si egrave conclusa con la somminstrazione dei test per lrsquoacquisizione di 105 crediti ECM

Quanto alla sua finalitagrave didattica ogni partecipante potragrave essere in grado per i diversi vizi di forma dimensioni e posizione dei padiglioni auricolari di esperire unrsquoaccurata e corretta diagnosi morfologica della deformitagrave individuando gli elementi anatomici su cui intervenire per la correzione di conoscere le diverse metodiche operative e porre le corrette indicazioni al loro utilizzo in rela-zione al tipo di deformitagrave da correggere Ed inoltre di selezionare in modo appropriato i pazienti candidati al trattamento di implementare la qualitagrave dei risultati ottenibili e di conoscere le attenzio-ni da prestare per minimizzare le complicanze ed i metodi per risolverle

Sono convinto che lo stesso livello scientifico-didattico saragrave riproposto in occasione del corso base sulla mastoplastica additiva che diretto da Alessandro Casadei avragrave luogo presso Cli-nica Cittagravegiardino il prossimo ottobre

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Report da Corso Internazionale di Salograve di Saverio LangellaCaro Giovannisento di ringraziarti ancora una volta per il superlativo Corso da te voluto e organizzato e per la aettuosa e straordinaria accoglienza di cui ho godutoQui di seguito ti invio poche righe che se vorrai potranno essere pubblicate sul giornale dell AICPE

THE SOUL LIFTING (un lifting anche dellanima)

Enriching and motivatingLe parole di apertura della mia relazione e di ap-prezzamento del tuo Corso Internazionale sul Facelifting a Salograve ho rinunciato a pronunciarle perchegrave avrei sottratto tempo al ritmo incalzante delleventoMa ora tornando a Napoli in aereo sento di doverti ringraziare pubblicamen-te anche come socio dellAICPE che ti ha eletto suo PresidenteSe a Firenze in occasione del I Congresso dellAICPE avevo avuto la sensazione di un nuovo imprinting alla Chirurgia Plastica Estetica Italiana a Salograve nal-mente ho sentito un sapore totalmente internazionale durante tutto il Corso che hai promosso Partecipando ai tuoi Corsi negli anni ho riscontrato una continua evoluzione che egrave andata di pari passo con la tua indiscussa aerma-zione a livello mondialeDallAustralia dalla Corea dalla Cina dai Paesi Arabi dallIran dalla Germania dalla Francia dallInghilter-ra dallItalia insomma da tutto il mondo una partecipazione entusiasta ed entusiasmante per la concre-tezza degli argomenti la completezza della discussione e il grande numero di interventi chirurgici in diret-ta La straordinaria chiarezza delle immagini ha permesso a tutti i partecipanti di sentirsi al tavolo opera-torio con la possibilitagrave di interloquire in diretta con gli operatori tutti con un altissimo livello di compe-tenza Chirurghi eccellenti quali Bonnefon Grisotti Le Louarn Richter Saban Santini Tapia ed altri tu e Mario Pelle su tutti vi siete dimostrati disposti a comunicare la vostra esperienza in semplicitagrave accettando la di-scussione e perno la critica accomunati dal piacere di insegnare e non da quello di autocelebrarsiBene di tutto questo il merito caro Giovanni egrave tuo e naturalmente di Mario Pelle e di tua glia Chiara che nonostante la giovane etagrave esprime giagrave maturitagrave chirurgica con quella stessa semplicitagrave di cui tu sei in-comparabile interprete Sentivo di scriverti queste parole non per celebrarti ma per dirti che sono ero di essere un chirurgo pla-stico italiano se nalmente la chirurgia estetica italiana riesce ed esprimersi a livelli cosigrave elevatiUn abbraccio SaverioReport da Corso Internazionale di Salograve di Claude Le Louarn

Cher Gio j ai eacuteteacute treacutes fier de participer agrave ton cours qui est magnifiquement organiseacuteLes deacutemonstrations opeacuteratoires ont eacuteteacute treacutes clai-res et ton eacutequipe est fabuleuse Ton succeacutes est vraiment meacuteriteacute La personne la plus extraordinaire agrave part toi bien sur est ta fille Alain Bonnefon nen est pas revenu Merci de m avoir reccedilu aussi bien Jai essayeacute de faire un peu danimation pendant les sessions et surtout jespegravere que la patiente que jai opeacutereacute n a pas augmenteacute son heacutematome et n a pas necessiteacute de reacuteinterventionMario est aussi tout agrave fait impressionnant et vous faite une super eacutequipe Avec toute mon amitieacute et mon admirationet bon repos Claude Le Louarn

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Report ldquoXI International Course of Plastic Surgery

and 1deg Italo-Brazilian Meeting Face and Body up to daterdquo

by Claudio Bernardi

Si egrave svolto a Napoli dal 16 al 18 Maggio il ldquoXI International Course of Plastic Surgery and I Italo-Brazilian Meeting Face and Body up to daterdquo organizzato dai colleghi Borriello e DʼAndrea Alta la partecipazione di molti soci AICPE nei tre giorni di relazioni dibattiti e discussioni sui principali temi di chirurgia estetica Grande lo sforzo e lʼimpegno degli organizzatori nel chiamare molti chirurghi plastici brasiliani rappresentativi di scuole prestigiose con i quali esiste un rapporto di stima e affetto decennale Del resto ventʼanni fa il dislivello tra la chirur-gia estetica italiana e quella brasiliana era evidente e molti nostri giovani chirur-ghi plastici assetati di sapere si spinge-vano nella terra del Samba e della Caipi-rinha leader mondiale nella chirurgia estetica Ora finalmente le cose sono cambiate la loro scuola continua ai mas-simi livelli ma nel frattempo quella italia-na egrave cresciuta moltissimo e si confron-ta a testa alta anche con quella brasiliana ed emerge sempre piugrave chiaramente un rapporto paritario con le esperienze clini-che di tutti noi

Grazie Alfredo anche per i panorami moz-zafiato con stupenda vista sul golfo di Napoli Capri inclusa dalla sede congres-suale e dai terrazzi delle cene sociali

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helliplrsquoangolo sindacaleby Alessandro Casadei

VALUTAZIONE RISCHI ndash Proroga autocertificazione fino al 31052013

Si ricorda nuovamente che il 31052013 egrave il termine ultimo per la compilazione del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) Fino a tale data rimane valida lrsquoautocertificazione della valutazione dei rischi effettuata dai datori di lavoro che occupano fino a 10 dipen-denti

La Formazione Continua in Medicina in Italia ndash ECM

Proviamo a sintetizzare la normativa che regolamenta la Formazione Continua in Medicina nel nostro Paese

LrsquoECM (Educazione Continua in Medicina) egrave il processo attraverso il quale il professionista della salute si mantiene aggiornato per rispondere ai bisogni dei pazienti alle esigenze del Servizio Sani-tario Nazionale e al proprio sviluppo professionale La formazione continua in Medicina comprende lrsquoacquisizione di nuove conoscenze abilitagrave e attitudini utili ad una pratica competente ed esperta

Il sistema ECM egrave stato istituzionalizzato in Italia con il DL 502 del 30121992 Nel 2002 vi fu la prima quantificazione del numero di crediti formativi da accumulare (10) Con lrsquoentrata in vigore il 01012008 della Legge 244 del 24122007 si stabiligrave che i destinatari del programma di Educazione Continua in Medicina sono ldquotutti gli operatori sanitari che direttamente operano nellrsquoambito della tutela della salute individuale e collettiva indipendentemente dalle modali-tagrave di esercizio dellrsquoattivitagrave compresi dunque i liberi professionistirdquo

LrsquoECM egrave obbligatorio per legge Il DL 138 del 1382011 convertito in Legge 148 il 1492011 poi ribadito dal DPR137 del 782012 (art 7 comma 1) sancisce che ldquohellipogni professionista ha lrsquoobbligo di curare il continuo e costante aggiornamento della propria competenza professionale La violazione dellrsquoobbligo hellip costituisce illecito disciplinare helliprdquo

La sequenza stabilita dal legislatore egrave1obbligo di aggiornamento 2violazione di un obbligo costituisce automaticamente un illecito disciplinare 3sanzionamento

La definizione e lrsquoapplicazione di sanzioni sono state previste dal legislatore tra le competenze degli Ordini Professionali In tale maniera si pone la questione nelle mani della professione e del suo organismo lrsquoOrdine che ne egrave garante Pertanto la comminazione di codeste sanzioni saragrave un atto totalmente interno alla professione Per converso la Commissione Nazionale per la Formazione Continua (CNFC) ha allo studio eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che inten-dono svolgere percorsi di aggiornamento

Quantitagrave dei crediti formativi da accumulare

La CNFC ha ritenuto opportuno prevedere una progressione nel numero di crediti acquisibili annualmente I crediti formativi correntemente denominati ldquocrediti ECMrdquo sono indicatori della quantitagrave di formazioneapprendimento effettuato dagli operatori sanitari in occasione di attivitagrave ECM (cfr Accordo Stato Regioni del 5112009)

Per i primi sei anni di sperimentazione a partire dal 2002 e fino al 2007 dovevano essere conse-guiti fino ad un totale di 150 crediti formativi

2002 10 crediti + 2003 20 crediti + 2004 30 crediti + 2005 30 crediti + 2006 30 crediti + 2007 30 crediti

Poi ogni operatore sanitario avrebbe dovuto acquisire nel triennio 2008-2010 un totale di 150 crediti formativi con la ripartizione di 50 creditianno (minimo 25 e massimo 75anno) secondo lrsquoaccordo siglato dalla Conferenza Stato Regioni (CSR) il 01082007

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Di questi 150 crediti formativi nel triennio 2008-2010 almeno 90 dovevano essere nuovi crediti mentre 60 potevano derivare dal riconoscimento di avere acquisito tutti i 150 crediti formativi negli anni a partire dal 2002 fino al 2007

Infine per il triennio 2011- 2013 egrave intervenuto lrsquoAccordo Stato-Regioni del 19042012 a stabili-re che ldquohellipin considerazione del contesto generale e ritenendo comunque opportuno confermare il debito complessivo di 150 crediti (50 creditianno minimo 25anno e massimo 75anno) Anche in questo caso si ottiene un premio di 45 crediti se si erano conseguiti i 150m crediti nel triennio precedente nel qual caso saragrave sufficiente ottenere 105 ldquonuovirdquo crediti per raggiungere il totale di 150 nel triennio 2011-2013

Utilitagrave dei crediti formativi accumulati

I crediti formativi accumulati dal singolo medico sono la prova tangibile del percorso di formazione e di aggiornamento eseguito dal medico a dimostrazione non solo dellrsquoassolvimento dellrsquoobbligo deontologico (cfr art 19 del Codice di Deontologia Medica versione 2006) ma anche a garanzia per gli assistiti di potersi avvalere dellrsquoopera professionale di un medico al passo con il progresso della scienza medica e delle sue forme organizzative

La CNFC ha avviato un gruppo di lavoro (cfr wwwforumecmit) per lo studio di eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che intendono svolgere percorsi di aggiornamento

Formazione Continua del medico libero professionista

Per i liberi professionisti lrsquoaggiornamento ha una peculiaritagrave irrinunciabile la flessibilitagrave Infatti il libero professionista deve inseguire le trasformazioni del ldquomercatordquo con la celeritagrave che gli consen-ta di non restarne escluso Infatti la Conferenza Stato Regioni del 1942012 ha riconosciuto per i liberi professionisti lrsquoacquisizione dei crediti in modo flessibile e la valorizzazione dei crediti forma-tivi acquisiti anche con lrsquoautoformazione (corsi FAD pubblicazioni su riviste specializzate) noncheacute attraverso il riconoscimento di attivitagrave tutoriali Inoltre il libero professionista puograve acquisire il tota-le del credito triennale (150 crediti) anche in uno solo dei tre anni si egrave visto che molti liberi profes-sionisti hanno la necessitagrave di acquisire una serie di competenze in tempi molto brevi (ad esempio quando viene proposta una nuova tecnica o insorge una nuova problematica) e per questo potreb-bero trovarsi a frequentare corposi corsi di formazione intensivi capaci di erogare in unrsquounica trance tutti e 150 i crediti formativi

Inoltre ndash vedi le delibere della 6a commissione della CNFC ndash si potranno riconoscere crediti al pro-fessionista che frequenti uno studio o una struttura o altra situazione per formarsi presso un col-lega piugrave esperto noncheacute attribuire a questrsquoultimo crediti formativi per lrsquoattivitagrave di tutoraggio svolta a beneficio dei colleghi meno esperti Questa situazione comporta lrsquoindividuazione degli studi o meglio dei colleghi ldquoespertirdquo in cui i professionisti possano recarsi per fare formazione sul campo e questa ricerca egrave al momento la sfida piugrave importante per la 6a sezione della CNFC

Credo che a tutti noi leggendo queste righe il pensiero si sia rivolto ai Corsi che Aicpe sta cercan-do di programmare come formativi e di conseguenza anche alle strutture ndash colleghi che potranno accoglierli

Ricordo che anche per il medico libero professionista vige il totale dei crediti (150) da acquisire nel triennio in corso ed il beneficio (45 crediti ECM) riconoscibile in virtugrave dellrsquoottenimento dei 150 crediti nel triennio precedente (2008-2010)

La formazione continua dei medici in Europa

Nei Paesi della UE i sistemi di accre-ditamento degli eventi scientifici con valore nazionale sono molto differenti nei singoli paesi Ad esempio la for-mazione egrave obbligatoria cosigrave come in Italia anche in Austria Svizzera e Olanda egrave volontaria nei paesi nordi-ci in Portogallo ed in Islanda egrave un obbligo professionale (quindi regolato da norme ordinistiche o delle asso-ciazioni professionali) nel Regno Uni-to in Spagna in Germania ed in Ir-landa

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Report da Corso Internazionale di Salograve di Saverio LangellaCaro Giovannisento di ringraziarti ancora una volta per il superlativo Corso da te voluto e organizzato e per la aettuosa e straordinaria accoglienza di cui ho godutoQui di seguito ti invio poche righe che se vorrai potranno essere pubblicate sul giornale dell AICPE

THE SOUL LIFTING (un lifting anche dellanima)

Enriching and motivatingLe parole di apertura della mia relazione e di ap-prezzamento del tuo Corso Internazionale sul Facelifting a Salograve ho rinunciato a pronunciarle perchegrave avrei sottratto tempo al ritmo incalzante delleventoMa ora tornando a Napoli in aereo sento di doverti ringraziare pubblicamen-te anche come socio dellAICPE che ti ha eletto suo PresidenteSe a Firenze in occasione del I Congresso dellAICPE avevo avuto la sensazione di un nuovo imprinting alla Chirurgia Plastica Estetica Italiana a Salograve nal-mente ho sentito un sapore totalmente internazionale durante tutto il Corso che hai promosso Partecipando ai tuoi Corsi negli anni ho riscontrato una continua evoluzione che egrave andata di pari passo con la tua indiscussa aerma-zione a livello mondialeDallAustralia dalla Corea dalla Cina dai Paesi Arabi dallIran dalla Germania dalla Francia dallInghilter-ra dallItalia insomma da tutto il mondo una partecipazione entusiasta ed entusiasmante per la concre-tezza degli argomenti la completezza della discussione e il grande numero di interventi chirurgici in diret-ta La straordinaria chiarezza delle immagini ha permesso a tutti i partecipanti di sentirsi al tavolo opera-torio con la possibilitagrave di interloquire in diretta con gli operatori tutti con un altissimo livello di compe-tenza Chirurghi eccellenti quali Bonnefon Grisotti Le Louarn Richter Saban Santini Tapia ed altri tu e Mario Pelle su tutti vi siete dimostrati disposti a comunicare la vostra esperienza in semplicitagrave accettando la di-scussione e perno la critica accomunati dal piacere di insegnare e non da quello di autocelebrarsiBene di tutto questo il merito caro Giovanni egrave tuo e naturalmente di Mario Pelle e di tua glia Chiara che nonostante la giovane etagrave esprime giagrave maturitagrave chirurgica con quella stessa semplicitagrave di cui tu sei in-comparabile interprete Sentivo di scriverti queste parole non per celebrarti ma per dirti che sono ero di essere un chirurgo pla-stico italiano se nalmente la chirurgia estetica italiana riesce ed esprimersi a livelli cosigrave elevatiUn abbraccio SaverioReport da Corso Internazionale di Salograve di Claude Le Louarn

Cher Gio j ai eacuteteacute treacutes fier de participer agrave ton cours qui est magnifiquement organiseacuteLes deacutemonstrations opeacuteratoires ont eacuteteacute treacutes clai-res et ton eacutequipe est fabuleuse Ton succeacutes est vraiment meacuteriteacute La personne la plus extraordinaire agrave part toi bien sur est ta fille Alain Bonnefon nen est pas revenu Merci de m avoir reccedilu aussi bien Jai essayeacute de faire un peu danimation pendant les sessions et surtout jespegravere que la patiente que jai opeacutereacute n a pas augmenteacute son heacutematome et n a pas necessiteacute de reacuteinterventionMario est aussi tout agrave fait impressionnant et vous faite une super eacutequipe Avec toute mon amitieacute et mon admirationet bon repos Claude Le Louarn

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 26

Report ldquoXI International Course of Plastic Surgery

and 1deg Italo-Brazilian Meeting Face and Body up to daterdquo

by Claudio Bernardi

Si egrave svolto a Napoli dal 16 al 18 Maggio il ldquoXI International Course of Plastic Surgery and I Italo-Brazilian Meeting Face and Body up to daterdquo organizzato dai colleghi Borriello e DʼAndrea Alta la partecipazione di molti soci AICPE nei tre giorni di relazioni dibattiti e discussioni sui principali temi di chirurgia estetica Grande lo sforzo e lʼimpegno degli organizzatori nel chiamare molti chirurghi plastici brasiliani rappresentativi di scuole prestigiose con i quali esiste un rapporto di stima e affetto decennale Del resto ventʼanni fa il dislivello tra la chirur-gia estetica italiana e quella brasiliana era evidente e molti nostri giovani chirur-ghi plastici assetati di sapere si spinge-vano nella terra del Samba e della Caipi-rinha leader mondiale nella chirurgia estetica Ora finalmente le cose sono cambiate la loro scuola continua ai mas-simi livelli ma nel frattempo quella italia-na egrave cresciuta moltissimo e si confron-ta a testa alta anche con quella brasiliana ed emerge sempre piugrave chiaramente un rapporto paritario con le esperienze clini-che di tutti noi

Grazie Alfredo anche per i panorami moz-zafiato con stupenda vista sul golfo di Napoli Capri inclusa dalla sede congres-suale e dai terrazzi delle cene sociali

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 27

helliplrsquoangolo sindacaleby Alessandro Casadei

VALUTAZIONE RISCHI ndash Proroga autocertificazione fino al 31052013

Si ricorda nuovamente che il 31052013 egrave il termine ultimo per la compilazione del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) Fino a tale data rimane valida lrsquoautocertificazione della valutazione dei rischi effettuata dai datori di lavoro che occupano fino a 10 dipen-denti

La Formazione Continua in Medicina in Italia ndash ECM

Proviamo a sintetizzare la normativa che regolamenta la Formazione Continua in Medicina nel nostro Paese

LrsquoECM (Educazione Continua in Medicina) egrave il processo attraverso il quale il professionista della salute si mantiene aggiornato per rispondere ai bisogni dei pazienti alle esigenze del Servizio Sani-tario Nazionale e al proprio sviluppo professionale La formazione continua in Medicina comprende lrsquoacquisizione di nuove conoscenze abilitagrave e attitudini utili ad una pratica competente ed esperta

Il sistema ECM egrave stato istituzionalizzato in Italia con il DL 502 del 30121992 Nel 2002 vi fu la prima quantificazione del numero di crediti formativi da accumulare (10) Con lrsquoentrata in vigore il 01012008 della Legge 244 del 24122007 si stabiligrave che i destinatari del programma di Educazione Continua in Medicina sono ldquotutti gli operatori sanitari che direttamente operano nellrsquoambito della tutela della salute individuale e collettiva indipendentemente dalle modali-tagrave di esercizio dellrsquoattivitagrave compresi dunque i liberi professionistirdquo

LrsquoECM egrave obbligatorio per legge Il DL 138 del 1382011 convertito in Legge 148 il 1492011 poi ribadito dal DPR137 del 782012 (art 7 comma 1) sancisce che ldquohellipogni professionista ha lrsquoobbligo di curare il continuo e costante aggiornamento della propria competenza professionale La violazione dellrsquoobbligo hellip costituisce illecito disciplinare helliprdquo

La sequenza stabilita dal legislatore egrave1obbligo di aggiornamento 2violazione di un obbligo costituisce automaticamente un illecito disciplinare 3sanzionamento

La definizione e lrsquoapplicazione di sanzioni sono state previste dal legislatore tra le competenze degli Ordini Professionali In tale maniera si pone la questione nelle mani della professione e del suo organismo lrsquoOrdine che ne egrave garante Pertanto la comminazione di codeste sanzioni saragrave un atto totalmente interno alla professione Per converso la Commissione Nazionale per la Formazione Continua (CNFC) ha allo studio eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che inten-dono svolgere percorsi di aggiornamento

Quantitagrave dei crediti formativi da accumulare

La CNFC ha ritenuto opportuno prevedere una progressione nel numero di crediti acquisibili annualmente I crediti formativi correntemente denominati ldquocrediti ECMrdquo sono indicatori della quantitagrave di formazioneapprendimento effettuato dagli operatori sanitari in occasione di attivitagrave ECM (cfr Accordo Stato Regioni del 5112009)

Per i primi sei anni di sperimentazione a partire dal 2002 e fino al 2007 dovevano essere conse-guiti fino ad un totale di 150 crediti formativi

2002 10 crediti + 2003 20 crediti + 2004 30 crediti + 2005 30 crediti + 2006 30 crediti + 2007 30 crediti

Poi ogni operatore sanitario avrebbe dovuto acquisire nel triennio 2008-2010 un totale di 150 crediti formativi con la ripartizione di 50 creditianno (minimo 25 e massimo 75anno) secondo lrsquoaccordo siglato dalla Conferenza Stato Regioni (CSR) il 01082007

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 28

Di questi 150 crediti formativi nel triennio 2008-2010 almeno 90 dovevano essere nuovi crediti mentre 60 potevano derivare dal riconoscimento di avere acquisito tutti i 150 crediti formativi negli anni a partire dal 2002 fino al 2007

Infine per il triennio 2011- 2013 egrave intervenuto lrsquoAccordo Stato-Regioni del 19042012 a stabili-re che ldquohellipin considerazione del contesto generale e ritenendo comunque opportuno confermare il debito complessivo di 150 crediti (50 creditianno minimo 25anno e massimo 75anno) Anche in questo caso si ottiene un premio di 45 crediti se si erano conseguiti i 150m crediti nel triennio precedente nel qual caso saragrave sufficiente ottenere 105 ldquonuovirdquo crediti per raggiungere il totale di 150 nel triennio 2011-2013

Utilitagrave dei crediti formativi accumulati

I crediti formativi accumulati dal singolo medico sono la prova tangibile del percorso di formazione e di aggiornamento eseguito dal medico a dimostrazione non solo dellrsquoassolvimento dellrsquoobbligo deontologico (cfr art 19 del Codice di Deontologia Medica versione 2006) ma anche a garanzia per gli assistiti di potersi avvalere dellrsquoopera professionale di un medico al passo con il progresso della scienza medica e delle sue forme organizzative

La CNFC ha avviato un gruppo di lavoro (cfr wwwforumecmit) per lo studio di eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che intendono svolgere percorsi di aggiornamento

Formazione Continua del medico libero professionista

Per i liberi professionisti lrsquoaggiornamento ha una peculiaritagrave irrinunciabile la flessibilitagrave Infatti il libero professionista deve inseguire le trasformazioni del ldquomercatordquo con la celeritagrave che gli consen-ta di non restarne escluso Infatti la Conferenza Stato Regioni del 1942012 ha riconosciuto per i liberi professionisti lrsquoacquisizione dei crediti in modo flessibile e la valorizzazione dei crediti forma-tivi acquisiti anche con lrsquoautoformazione (corsi FAD pubblicazioni su riviste specializzate) noncheacute attraverso il riconoscimento di attivitagrave tutoriali Inoltre il libero professionista puograve acquisire il tota-le del credito triennale (150 crediti) anche in uno solo dei tre anni si egrave visto che molti liberi profes-sionisti hanno la necessitagrave di acquisire una serie di competenze in tempi molto brevi (ad esempio quando viene proposta una nuova tecnica o insorge una nuova problematica) e per questo potreb-bero trovarsi a frequentare corposi corsi di formazione intensivi capaci di erogare in unrsquounica trance tutti e 150 i crediti formativi

Inoltre ndash vedi le delibere della 6a commissione della CNFC ndash si potranno riconoscere crediti al pro-fessionista che frequenti uno studio o una struttura o altra situazione per formarsi presso un col-lega piugrave esperto noncheacute attribuire a questrsquoultimo crediti formativi per lrsquoattivitagrave di tutoraggio svolta a beneficio dei colleghi meno esperti Questa situazione comporta lrsquoindividuazione degli studi o meglio dei colleghi ldquoespertirdquo in cui i professionisti possano recarsi per fare formazione sul campo e questa ricerca egrave al momento la sfida piugrave importante per la 6a sezione della CNFC

Credo che a tutti noi leggendo queste righe il pensiero si sia rivolto ai Corsi che Aicpe sta cercan-do di programmare come formativi e di conseguenza anche alle strutture ndash colleghi che potranno accoglierli

Ricordo che anche per il medico libero professionista vige il totale dei crediti (150) da acquisire nel triennio in corso ed il beneficio (45 crediti ECM) riconoscibile in virtugrave dellrsquoottenimento dei 150 crediti nel triennio precedente (2008-2010)

La formazione continua dei medici in Europa

Nei Paesi della UE i sistemi di accre-ditamento degli eventi scientifici con valore nazionale sono molto differenti nei singoli paesi Ad esempio la for-mazione egrave obbligatoria cosigrave come in Italia anche in Austria Svizzera e Olanda egrave volontaria nei paesi nordi-ci in Portogallo ed in Islanda egrave un obbligo professionale (quindi regolato da norme ordinistiche o delle asso-ciazioni professionali) nel Regno Uni-to in Spagna in Germania ed in Ir-landa

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Report ldquoXI International Course of Plastic Surgery

and 1deg Italo-Brazilian Meeting Face and Body up to daterdquo

by Claudio Bernardi

Si egrave svolto a Napoli dal 16 al 18 Maggio il ldquoXI International Course of Plastic Surgery and I Italo-Brazilian Meeting Face and Body up to daterdquo organizzato dai colleghi Borriello e DʼAndrea Alta la partecipazione di molti soci AICPE nei tre giorni di relazioni dibattiti e discussioni sui principali temi di chirurgia estetica Grande lo sforzo e lʼimpegno degli organizzatori nel chiamare molti chirurghi plastici brasiliani rappresentativi di scuole prestigiose con i quali esiste un rapporto di stima e affetto decennale Del resto ventʼanni fa il dislivello tra la chirur-gia estetica italiana e quella brasiliana era evidente e molti nostri giovani chirur-ghi plastici assetati di sapere si spinge-vano nella terra del Samba e della Caipi-rinha leader mondiale nella chirurgia estetica Ora finalmente le cose sono cambiate la loro scuola continua ai mas-simi livelli ma nel frattempo quella italia-na egrave cresciuta moltissimo e si confron-ta a testa alta anche con quella brasiliana ed emerge sempre piugrave chiaramente un rapporto paritario con le esperienze clini-che di tutti noi

Grazie Alfredo anche per i panorami moz-zafiato con stupenda vista sul golfo di Napoli Capri inclusa dalla sede congres-suale e dai terrazzi delle cene sociali

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helliplrsquoangolo sindacaleby Alessandro Casadei

VALUTAZIONE RISCHI ndash Proroga autocertificazione fino al 31052013

Si ricorda nuovamente che il 31052013 egrave il termine ultimo per la compilazione del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) Fino a tale data rimane valida lrsquoautocertificazione della valutazione dei rischi effettuata dai datori di lavoro che occupano fino a 10 dipen-denti

La Formazione Continua in Medicina in Italia ndash ECM

Proviamo a sintetizzare la normativa che regolamenta la Formazione Continua in Medicina nel nostro Paese

LrsquoECM (Educazione Continua in Medicina) egrave il processo attraverso il quale il professionista della salute si mantiene aggiornato per rispondere ai bisogni dei pazienti alle esigenze del Servizio Sani-tario Nazionale e al proprio sviluppo professionale La formazione continua in Medicina comprende lrsquoacquisizione di nuove conoscenze abilitagrave e attitudini utili ad una pratica competente ed esperta

Il sistema ECM egrave stato istituzionalizzato in Italia con il DL 502 del 30121992 Nel 2002 vi fu la prima quantificazione del numero di crediti formativi da accumulare (10) Con lrsquoentrata in vigore il 01012008 della Legge 244 del 24122007 si stabiligrave che i destinatari del programma di Educazione Continua in Medicina sono ldquotutti gli operatori sanitari che direttamente operano nellrsquoambito della tutela della salute individuale e collettiva indipendentemente dalle modali-tagrave di esercizio dellrsquoattivitagrave compresi dunque i liberi professionistirdquo

LrsquoECM egrave obbligatorio per legge Il DL 138 del 1382011 convertito in Legge 148 il 1492011 poi ribadito dal DPR137 del 782012 (art 7 comma 1) sancisce che ldquohellipogni professionista ha lrsquoobbligo di curare il continuo e costante aggiornamento della propria competenza professionale La violazione dellrsquoobbligo hellip costituisce illecito disciplinare helliprdquo

La sequenza stabilita dal legislatore egrave1obbligo di aggiornamento 2violazione di un obbligo costituisce automaticamente un illecito disciplinare 3sanzionamento

La definizione e lrsquoapplicazione di sanzioni sono state previste dal legislatore tra le competenze degli Ordini Professionali In tale maniera si pone la questione nelle mani della professione e del suo organismo lrsquoOrdine che ne egrave garante Pertanto la comminazione di codeste sanzioni saragrave un atto totalmente interno alla professione Per converso la Commissione Nazionale per la Formazione Continua (CNFC) ha allo studio eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che inten-dono svolgere percorsi di aggiornamento

Quantitagrave dei crediti formativi da accumulare

La CNFC ha ritenuto opportuno prevedere una progressione nel numero di crediti acquisibili annualmente I crediti formativi correntemente denominati ldquocrediti ECMrdquo sono indicatori della quantitagrave di formazioneapprendimento effettuato dagli operatori sanitari in occasione di attivitagrave ECM (cfr Accordo Stato Regioni del 5112009)

Per i primi sei anni di sperimentazione a partire dal 2002 e fino al 2007 dovevano essere conse-guiti fino ad un totale di 150 crediti formativi

2002 10 crediti + 2003 20 crediti + 2004 30 crediti + 2005 30 crediti + 2006 30 crediti + 2007 30 crediti

Poi ogni operatore sanitario avrebbe dovuto acquisire nel triennio 2008-2010 un totale di 150 crediti formativi con la ripartizione di 50 creditianno (minimo 25 e massimo 75anno) secondo lrsquoaccordo siglato dalla Conferenza Stato Regioni (CSR) il 01082007

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Di questi 150 crediti formativi nel triennio 2008-2010 almeno 90 dovevano essere nuovi crediti mentre 60 potevano derivare dal riconoscimento di avere acquisito tutti i 150 crediti formativi negli anni a partire dal 2002 fino al 2007

Infine per il triennio 2011- 2013 egrave intervenuto lrsquoAccordo Stato-Regioni del 19042012 a stabili-re che ldquohellipin considerazione del contesto generale e ritenendo comunque opportuno confermare il debito complessivo di 150 crediti (50 creditianno minimo 25anno e massimo 75anno) Anche in questo caso si ottiene un premio di 45 crediti se si erano conseguiti i 150m crediti nel triennio precedente nel qual caso saragrave sufficiente ottenere 105 ldquonuovirdquo crediti per raggiungere il totale di 150 nel triennio 2011-2013

Utilitagrave dei crediti formativi accumulati

I crediti formativi accumulati dal singolo medico sono la prova tangibile del percorso di formazione e di aggiornamento eseguito dal medico a dimostrazione non solo dellrsquoassolvimento dellrsquoobbligo deontologico (cfr art 19 del Codice di Deontologia Medica versione 2006) ma anche a garanzia per gli assistiti di potersi avvalere dellrsquoopera professionale di un medico al passo con il progresso della scienza medica e delle sue forme organizzative

La CNFC ha avviato un gruppo di lavoro (cfr wwwforumecmit) per lo studio di eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che intendono svolgere percorsi di aggiornamento

Formazione Continua del medico libero professionista

Per i liberi professionisti lrsquoaggiornamento ha una peculiaritagrave irrinunciabile la flessibilitagrave Infatti il libero professionista deve inseguire le trasformazioni del ldquomercatordquo con la celeritagrave che gli consen-ta di non restarne escluso Infatti la Conferenza Stato Regioni del 1942012 ha riconosciuto per i liberi professionisti lrsquoacquisizione dei crediti in modo flessibile e la valorizzazione dei crediti forma-tivi acquisiti anche con lrsquoautoformazione (corsi FAD pubblicazioni su riviste specializzate) noncheacute attraverso il riconoscimento di attivitagrave tutoriali Inoltre il libero professionista puograve acquisire il tota-le del credito triennale (150 crediti) anche in uno solo dei tre anni si egrave visto che molti liberi profes-sionisti hanno la necessitagrave di acquisire una serie di competenze in tempi molto brevi (ad esempio quando viene proposta una nuova tecnica o insorge una nuova problematica) e per questo potreb-bero trovarsi a frequentare corposi corsi di formazione intensivi capaci di erogare in unrsquounica trance tutti e 150 i crediti formativi

Inoltre ndash vedi le delibere della 6a commissione della CNFC ndash si potranno riconoscere crediti al pro-fessionista che frequenti uno studio o una struttura o altra situazione per formarsi presso un col-lega piugrave esperto noncheacute attribuire a questrsquoultimo crediti formativi per lrsquoattivitagrave di tutoraggio svolta a beneficio dei colleghi meno esperti Questa situazione comporta lrsquoindividuazione degli studi o meglio dei colleghi ldquoespertirdquo in cui i professionisti possano recarsi per fare formazione sul campo e questa ricerca egrave al momento la sfida piugrave importante per la 6a sezione della CNFC

Credo che a tutti noi leggendo queste righe il pensiero si sia rivolto ai Corsi che Aicpe sta cercan-do di programmare come formativi e di conseguenza anche alle strutture ndash colleghi che potranno accoglierli

Ricordo che anche per il medico libero professionista vige il totale dei crediti (150) da acquisire nel triennio in corso ed il beneficio (45 crediti ECM) riconoscibile in virtugrave dellrsquoottenimento dei 150 crediti nel triennio precedente (2008-2010)

La formazione continua dei medici in Europa

Nei Paesi della UE i sistemi di accre-ditamento degli eventi scientifici con valore nazionale sono molto differenti nei singoli paesi Ad esempio la for-mazione egrave obbligatoria cosigrave come in Italia anche in Austria Svizzera e Olanda egrave volontaria nei paesi nordi-ci in Portogallo ed in Islanda egrave un obbligo professionale (quindi regolato da norme ordinistiche o delle asso-ciazioni professionali) nel Regno Uni-to in Spagna in Germania ed in Ir-landa

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

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helliplrsquoangolo sindacaleby Alessandro Casadei

VALUTAZIONE RISCHI ndash Proroga autocertificazione fino al 31052013

Si ricorda nuovamente che il 31052013 egrave il termine ultimo per la compilazione del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) Fino a tale data rimane valida lrsquoautocertificazione della valutazione dei rischi effettuata dai datori di lavoro che occupano fino a 10 dipen-denti

La Formazione Continua in Medicina in Italia ndash ECM

Proviamo a sintetizzare la normativa che regolamenta la Formazione Continua in Medicina nel nostro Paese

LrsquoECM (Educazione Continua in Medicina) egrave il processo attraverso il quale il professionista della salute si mantiene aggiornato per rispondere ai bisogni dei pazienti alle esigenze del Servizio Sani-tario Nazionale e al proprio sviluppo professionale La formazione continua in Medicina comprende lrsquoacquisizione di nuove conoscenze abilitagrave e attitudini utili ad una pratica competente ed esperta

Il sistema ECM egrave stato istituzionalizzato in Italia con il DL 502 del 30121992 Nel 2002 vi fu la prima quantificazione del numero di crediti formativi da accumulare (10) Con lrsquoentrata in vigore il 01012008 della Legge 244 del 24122007 si stabiligrave che i destinatari del programma di Educazione Continua in Medicina sono ldquotutti gli operatori sanitari che direttamente operano nellrsquoambito della tutela della salute individuale e collettiva indipendentemente dalle modali-tagrave di esercizio dellrsquoattivitagrave compresi dunque i liberi professionistirdquo

LrsquoECM egrave obbligatorio per legge Il DL 138 del 1382011 convertito in Legge 148 il 1492011 poi ribadito dal DPR137 del 782012 (art 7 comma 1) sancisce che ldquohellipogni professionista ha lrsquoobbligo di curare il continuo e costante aggiornamento della propria competenza professionale La violazione dellrsquoobbligo hellip costituisce illecito disciplinare helliprdquo

La sequenza stabilita dal legislatore egrave1obbligo di aggiornamento 2violazione di un obbligo costituisce automaticamente un illecito disciplinare 3sanzionamento

La definizione e lrsquoapplicazione di sanzioni sono state previste dal legislatore tra le competenze degli Ordini Professionali In tale maniera si pone la questione nelle mani della professione e del suo organismo lrsquoOrdine che ne egrave garante Pertanto la comminazione di codeste sanzioni saragrave un atto totalmente interno alla professione Per converso la Commissione Nazionale per la Formazione Continua (CNFC) ha allo studio eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che inten-dono svolgere percorsi di aggiornamento

Quantitagrave dei crediti formativi da accumulare

La CNFC ha ritenuto opportuno prevedere una progressione nel numero di crediti acquisibili annualmente I crediti formativi correntemente denominati ldquocrediti ECMrdquo sono indicatori della quantitagrave di formazioneapprendimento effettuato dagli operatori sanitari in occasione di attivitagrave ECM (cfr Accordo Stato Regioni del 5112009)

Per i primi sei anni di sperimentazione a partire dal 2002 e fino al 2007 dovevano essere conse-guiti fino ad un totale di 150 crediti formativi

2002 10 crediti + 2003 20 crediti + 2004 30 crediti + 2005 30 crediti + 2006 30 crediti + 2007 30 crediti

Poi ogni operatore sanitario avrebbe dovuto acquisire nel triennio 2008-2010 un totale di 150 crediti formativi con la ripartizione di 50 creditianno (minimo 25 e massimo 75anno) secondo lrsquoaccordo siglato dalla Conferenza Stato Regioni (CSR) il 01082007

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Di questi 150 crediti formativi nel triennio 2008-2010 almeno 90 dovevano essere nuovi crediti mentre 60 potevano derivare dal riconoscimento di avere acquisito tutti i 150 crediti formativi negli anni a partire dal 2002 fino al 2007

Infine per il triennio 2011- 2013 egrave intervenuto lrsquoAccordo Stato-Regioni del 19042012 a stabili-re che ldquohellipin considerazione del contesto generale e ritenendo comunque opportuno confermare il debito complessivo di 150 crediti (50 creditianno minimo 25anno e massimo 75anno) Anche in questo caso si ottiene un premio di 45 crediti se si erano conseguiti i 150m crediti nel triennio precedente nel qual caso saragrave sufficiente ottenere 105 ldquonuovirdquo crediti per raggiungere il totale di 150 nel triennio 2011-2013

Utilitagrave dei crediti formativi accumulati

I crediti formativi accumulati dal singolo medico sono la prova tangibile del percorso di formazione e di aggiornamento eseguito dal medico a dimostrazione non solo dellrsquoassolvimento dellrsquoobbligo deontologico (cfr art 19 del Codice di Deontologia Medica versione 2006) ma anche a garanzia per gli assistiti di potersi avvalere dellrsquoopera professionale di un medico al passo con il progresso della scienza medica e delle sue forme organizzative

La CNFC ha avviato un gruppo di lavoro (cfr wwwforumecmit) per lo studio di eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che intendono svolgere percorsi di aggiornamento

Formazione Continua del medico libero professionista

Per i liberi professionisti lrsquoaggiornamento ha una peculiaritagrave irrinunciabile la flessibilitagrave Infatti il libero professionista deve inseguire le trasformazioni del ldquomercatordquo con la celeritagrave che gli consen-ta di non restarne escluso Infatti la Conferenza Stato Regioni del 1942012 ha riconosciuto per i liberi professionisti lrsquoacquisizione dei crediti in modo flessibile e la valorizzazione dei crediti forma-tivi acquisiti anche con lrsquoautoformazione (corsi FAD pubblicazioni su riviste specializzate) noncheacute attraverso il riconoscimento di attivitagrave tutoriali Inoltre il libero professionista puograve acquisire il tota-le del credito triennale (150 crediti) anche in uno solo dei tre anni si egrave visto che molti liberi profes-sionisti hanno la necessitagrave di acquisire una serie di competenze in tempi molto brevi (ad esempio quando viene proposta una nuova tecnica o insorge una nuova problematica) e per questo potreb-bero trovarsi a frequentare corposi corsi di formazione intensivi capaci di erogare in unrsquounica trance tutti e 150 i crediti formativi

Inoltre ndash vedi le delibere della 6a commissione della CNFC ndash si potranno riconoscere crediti al pro-fessionista che frequenti uno studio o una struttura o altra situazione per formarsi presso un col-lega piugrave esperto noncheacute attribuire a questrsquoultimo crediti formativi per lrsquoattivitagrave di tutoraggio svolta a beneficio dei colleghi meno esperti Questa situazione comporta lrsquoindividuazione degli studi o meglio dei colleghi ldquoespertirdquo in cui i professionisti possano recarsi per fare formazione sul campo e questa ricerca egrave al momento la sfida piugrave importante per la 6a sezione della CNFC

Credo che a tutti noi leggendo queste righe il pensiero si sia rivolto ai Corsi che Aicpe sta cercan-do di programmare come formativi e di conseguenza anche alle strutture ndash colleghi che potranno accoglierli

Ricordo che anche per il medico libero professionista vige il totale dei crediti (150) da acquisire nel triennio in corso ed il beneficio (45 crediti ECM) riconoscibile in virtugrave dellrsquoottenimento dei 150 crediti nel triennio precedente (2008-2010)

La formazione continua dei medici in Europa

Nei Paesi della UE i sistemi di accre-ditamento degli eventi scientifici con valore nazionale sono molto differenti nei singoli paesi Ad esempio la for-mazione egrave obbligatoria cosigrave come in Italia anche in Austria Svizzera e Olanda egrave volontaria nei paesi nordi-ci in Portogallo ed in Islanda egrave un obbligo professionale (quindi regolato da norme ordinistiche o delle asso-ciazioni professionali) nel Regno Uni-to in Spagna in Germania ed in Ir-landa

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Di questi 150 crediti formativi nel triennio 2008-2010 almeno 90 dovevano essere nuovi crediti mentre 60 potevano derivare dal riconoscimento di avere acquisito tutti i 150 crediti formativi negli anni a partire dal 2002 fino al 2007

Infine per il triennio 2011- 2013 egrave intervenuto lrsquoAccordo Stato-Regioni del 19042012 a stabili-re che ldquohellipin considerazione del contesto generale e ritenendo comunque opportuno confermare il debito complessivo di 150 crediti (50 creditianno minimo 25anno e massimo 75anno) Anche in questo caso si ottiene un premio di 45 crediti se si erano conseguiti i 150m crediti nel triennio precedente nel qual caso saragrave sufficiente ottenere 105 ldquonuovirdquo crediti per raggiungere il totale di 150 nel triennio 2011-2013

Utilitagrave dei crediti formativi accumulati

I crediti formativi accumulati dal singolo medico sono la prova tangibile del percorso di formazione e di aggiornamento eseguito dal medico a dimostrazione non solo dellrsquoassolvimento dellrsquoobbligo deontologico (cfr art 19 del Codice di Deontologia Medica versione 2006) ma anche a garanzia per gli assistiti di potersi avvalere dellrsquoopera professionale di un medico al passo con il progresso della scienza medica e delle sue forme organizzative

La CNFC ha avviato un gruppo di lavoro (cfr wwwforumecmit) per lo studio di eventuali incentivi per i medici e le strutture sanitarie che intendono svolgere percorsi di aggiornamento

Formazione Continua del medico libero professionista

Per i liberi professionisti lrsquoaggiornamento ha una peculiaritagrave irrinunciabile la flessibilitagrave Infatti il libero professionista deve inseguire le trasformazioni del ldquomercatordquo con la celeritagrave che gli consen-ta di non restarne escluso Infatti la Conferenza Stato Regioni del 1942012 ha riconosciuto per i liberi professionisti lrsquoacquisizione dei crediti in modo flessibile e la valorizzazione dei crediti forma-tivi acquisiti anche con lrsquoautoformazione (corsi FAD pubblicazioni su riviste specializzate) noncheacute attraverso il riconoscimento di attivitagrave tutoriali Inoltre il libero professionista puograve acquisire il tota-le del credito triennale (150 crediti) anche in uno solo dei tre anni si egrave visto che molti liberi profes-sionisti hanno la necessitagrave di acquisire una serie di competenze in tempi molto brevi (ad esempio quando viene proposta una nuova tecnica o insorge una nuova problematica) e per questo potreb-bero trovarsi a frequentare corposi corsi di formazione intensivi capaci di erogare in unrsquounica trance tutti e 150 i crediti formativi

Inoltre ndash vedi le delibere della 6a commissione della CNFC ndash si potranno riconoscere crediti al pro-fessionista che frequenti uno studio o una struttura o altra situazione per formarsi presso un col-lega piugrave esperto noncheacute attribuire a questrsquoultimo crediti formativi per lrsquoattivitagrave di tutoraggio svolta a beneficio dei colleghi meno esperti Questa situazione comporta lrsquoindividuazione degli studi o meglio dei colleghi ldquoespertirdquo in cui i professionisti possano recarsi per fare formazione sul campo e questa ricerca egrave al momento la sfida piugrave importante per la 6a sezione della CNFC

Credo che a tutti noi leggendo queste righe il pensiero si sia rivolto ai Corsi che Aicpe sta cercan-do di programmare come formativi e di conseguenza anche alle strutture ndash colleghi che potranno accoglierli

Ricordo che anche per il medico libero professionista vige il totale dei crediti (150) da acquisire nel triennio in corso ed il beneficio (45 crediti ECM) riconoscibile in virtugrave dellrsquoottenimento dei 150 crediti nel triennio precedente (2008-2010)

La formazione continua dei medici in Europa

Nei Paesi della UE i sistemi di accre-ditamento degli eventi scientifici con valore nazionale sono molto differenti nei singoli paesi Ad esempio la for-mazione egrave obbligatoria cosigrave come in Italia anche in Austria Svizzera e Olanda egrave volontaria nei paesi nordi-ci in Portogallo ed in Islanda egrave un obbligo professionale (quindi regolato da norme ordinistiche o delle asso-ciazioni professionali) nel Regno Uni-to in Spagna in Germania ed in Ir-landa

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

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La POSTA di AICPEnewsIl congresso

Abbiamo ricevuto piugrave di 50 lettere di complimenti spontanei e senzrsquoaltro sinceri per il congresso AICPE di Firenze Non abbiamo cattedre neacute primariati da orire e non siamo in grado di promettere protezioni di alcun tipo Cre-diamo quindi che le lettere che ci avete mandato rappresentino semplicemente un apprezzamento genuino per quello che abbiamo fatto e ve ne siamo quindi grati In eetti ce lrsquoabbiamo messa tutta Il Congresso pur comple-tamente gratuito egrave stato di elevato contenuto scientico Avanti cosigrave Serietagrave impegno onestagrave ma anche sem-plicitagrave divertimento e cameratismohellip

Davvero grazie di cuore a tutti

Giovanni il CD Aicpe al completo insieme allrsquoonnipresente Pier Francesco

Seguono solo alcuni esempi delle lettere ricevute

Carissimo GiovanniGrazie ancora per il bellissimo incontro a FirenzeEgrave stata una fantastica esperienzaTi saluto e abbraccioPhilipp Agostini

Caro Gio

Per la prima volta nella mia vita sono Fiera di appartenere a questa nostra Bella Famiglia

Grazie

Adriana Pozzi

Nel frastuono degli ultimi minuti con la fretta dei bagagli e della partenza non mi egrave stato possibile salutar-ti in maniera decente Lo faccio ora con calma soprattutto per testimoniarti la mia soddisfazione per quanto si egrave potuto fare con questo primo Congresso AICPE Voi che avete sopportato il peso dellorganiz-zazione meritate veramente un bel plauso e sono contento che la losoa AICPE non sia piugrave ristretta ad un manipolo dirivoltosi ma abbia ormai preso piede negli animi della maggior parte dei chirurghi estetici italiani che esercitano la professione La comunanza dei problemi e delle aspettative crea omogeneitagrave ed avvicina le persone ed egrave quello che ognuno sperava ma che non si credeva si potesse ottenere in un paese individua-lista e diviso come il nostroVito Contreas

Ciao GiovanniDi complimenti meritatissimi avete fatto il pieno quindi non mi dilungohellip ma sappi che sono grato felice e orgoglioso per quello che avete fattoAlessandro Gennai

Caro Giovanniti volevo salutare e ringraziare per il bellissimo evento che avete organizzato a Firenze lo scorso weekend Mi volevo anche scusare con te per non essere riuscito a salutartiHo visto tutti gli altri e soprattutto Ma-rio che ho ringraziato di persona Con profonda stima e aetto Mario Dini

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C a r i s s i m o G i o v a n n i ho lasciato che tu passassi il lunedi nel giusto riposo del vincitore ma oggi non posso non accodarmi alla pletora di chi ha vissuto i due giorni di Firenze con interesse ed ammirazione oltre che per la qualitagrave (scontata) anche e soprattut-to per il ritmo e lrsquoimpulso che siete riusciti a creare (e a mantenere per i due giorni ) catturando lrsquoattenzione e la partecipazione attiva di tuttihellippeccato solo che non sia stata una sorpresa ma solo una (non necessaria ) conferma

BRAVI COMPLIMENTI con grande ammirazione ed amicizia

Edoardo Cale

Caro Giovanninalmente quello che volevamoun congresso tra persone che condividono il bello ed il brutto della no-stra specialitagrave Complimenti per tutto Lultimo baluardo egrave di relazionarsi tra colleghi per crescere e non per dimostrare chi egrave meglio di chiCon aetto

Domenico Riitano

Caro GiovanniCon colpevole ritardo volevo ringraziarti per avermi coinvolto direttamente nel Congressodi Firenze ma soprattutto dei contenuti e degli stimoli che trasmetti negli incontri Nellasperanza che in AICPE si possa continuare a crescere nella professione ti rinnovo la miadisponibilitagrave ad ogni mia eventuale collaborazione Un abbraccioGianmario Prinzivalli

Caro Giovanni

mille complimenti a te e a tutto il Consiglio Direttivo per un Congresso che ha catturato lrsquointeresse di tutti i presenti con la sua formula innovativa Ancora grazie per tutto

Pietro Bellinvia

Ciao Giovanni

Finalmente entusiasta di un congresso nalmente un congresso utile nalmente l eccellenza Non solo sono tornata a casa con la mia faretra tecnica arricchita ma sono tornata sentendomi molto meno sola Da alcuni anni avevo escluso il panorama sociale della chirurgia estetica italiana ritenendolo molto squallido e insieme non scalbile Mi ero quasi rassegnata a fare la mia rivoluzione nell ambito solitario della mia attivitagrave professionale Tutto ciograve era molto pesante Ho iniziato la mia contestazione molto presto Appena specializzata mi sono riutata di compilare i moduli per l iscrizione al SICPRE che la mia amatissima e grandissima maestra Grazia Salimbeni mi ha piugrave volte amorevolmente procurati Avemmo un confronto abbastanza acceso sull argomento e nonostante il profondo rispetto e l immensa stima per la mia mae-stra quei moduli non li ho mai sottoscritti Da diversi anni mi occupo esclusivamente di chirurgia estetica e questa scelta mi ha condotta via dalla mia carissima maestra Con lei ero abituata all eccellenza Quello che ho trovato intorno dopo di lei egrave stato inconcepibile ed inaccettabile Tu hai sempre rappresentato un punto di riferimento un faro una speranza Ti ho scoperto giovanissima ad un corso su cadavere a Nizza Il primo tuo libro che ho acquistato tanti anni fa egrave stato Chirurgia estetica dell invecchiamento facciale ne sono gelosissima E stato il mezzo di base con il quale mi sono approcciata alla chirurgia estetica del volto E snito dalle decine e decine volte che l ho preso in mano e l ho studiato Un grazie di vero cuore per gli insegnamenti per i libri e per aver riaccesa la speranza di vedere vittoriosa una chirurgia estetica italiana diversa nalmente con la dignitagrave di scienza

Olga Corti

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Posta a proposito di IVA15052013Caro Bottianzitutto ti ringrazio dellimpegno che profondi per la categoria Credo che la strada da seguire sia quella di difendere a tutti i costi il concetto che la Chirurgia plastica con finalitagrave estetica egrave un

atto medico a tutti gli effetti Non si tratta solo di una questione di linguaggio Il problema della liceitagrave della chirurgia estetica egrave sempre stato dibattuto e mi pare di ricordare che solo in tempi relativamente recenti questa chirurgia sia stata sdoganata grazie alla valorizzazione degli elementi di sostegno psicolo-gico alla persona che vive una condizione di disagio con la propria immagine Lattuale sfacciata esi-bizione della chirurgia estetica in tutti i suoi aspetti se da un certo punto di vista puograve avere incremen-tato il mercato daltro canto si sta purtroppo ritorcendo contro gli stessi operatori e francamente certi risultati visibili tutti i giorni sui mass media fanno porre seri dubbi sulla professionalitagrave MEDICA del-loperatore che ha accondisceso ad effettuare alterazioni dellaspetto umano al limite del grottesco Questi estremi gettano una pessima luce su chiunque pratichi la chirurgia plastica estetica trasfor-mato da medico chirurgo con fior di competenze specialistiche in un volgare Estetista laureato con licenza di tagliare Non dimentichiamo mai (questo ce lo insegnano i medici legali) che il paziente che si sottopone ad un intervento di chirurgia estetica il piugrave delle volte possiede la pericolosa patente di sano e che a rigor di legge il gesto chirurgico con finalitagrave ESCLUSIVAMENTE estetica puograve essere considerato una lesione personale grave o gravissima il pur pieno consenso della persona non sol-leva a questo proposito il chirurgo dal problema di avere collaborato attivamente alla violazione del-larticolo 5 del Codice Civile (Atti di disposizione del proprio corpo) che recita Gli atti di disposizio-ne del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integritagrave fisica (e qualsiasi cicatrice lo egrave) o quando siano altrimenti contrari alla legge allordine pubblico o al buon costume Ovviamente di questi tempi in cui lo Stato cerca in tutti i modi di fare cassa saragrave dura distoglierlo dal nuovo osso da rosicchiare che ha avvistatoCredo che SICPRE ed AICPE debbano assolutamente fare fronte comune e agire in sinergia evitando di sottolineare eventuali aspetti di divergenza internaA prestoAngela Faga

Cara Angelacondivido completamente le tue sagge parole Dovremo tutti cercare di usare il buon senso (e il buon gusto) nel nostro lavoro in modo da poter sempre affermare senza discussioni che i nostri interventi hanno effettivamente un carattere terapeutico Questo ci aiuterebbe non solo ad avere meno (pur-troppo spesso giuste) critiche ma anche a confermare lesenzione delle nostre prestazioni dallIVA fatto che purtroppo negli ultimi tempi egrave messo in grande dubbio in tutta EuropaUn abbraccioGiovanni

Molto importante ed utile egrave anche il contributo di Maurizio Baldo e soprattutto di sua moglie Carlotta Eccone un resoconto

12052013Caro Giovanniti pongo la domanda che penso tutti ti stiano ponendo nellattesa che la sentenza della Corte Europea venga o non venga recepita anche dallItalia come dobbiamo comportarci Per esempio domani 13 maggio 2013 devo fare pagare lIVA Tu come ti stai comportandoScusa tanto per il disturbo e grazie per la tua disponibilitagraveMaurizio Baldo16052013 Caro Giovanniho messo allopera mia moglie Carlotta laureata in Giurisprudenza e che lavora come Funzionario presso il Di-fensore Civico della regione Veneto Dopo aver brevemente esaminato- la sentenza della corte di giurisprudenza europea del 213 2013 C- 9112 ( eventualmente la trovi su Eurolex con tutta la cronistoria che parte da una richiesa di indennizzo Iva da un paziente della Svezia nei confronti di una struttura -o societagrave- di forniture di prestazioni mediche ) -la direttiva europea sulIVA sesta diretiva 7788 CEE del 751977-il DPR ndeg 6331972 art 10 comma 1 ndeg 18- la circolare dellAgenzia delle Entrate del 2005 ( sic) ha formulato alcune valutazioni

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1) linterpretazione della corte europea da un punto di vista strutturale egrave cosigrave complessa articolata che non si limita ad interpretare a spiegare cioegrave delle cose che ci sono giagrave nella norma sulla esenzione IVA ma diventa in realtagrave essa stessa una norma interpretativa eo modi-ficativa della norma sullesenzione IVAQuesto egrave importante perchegrave A ) se lo stato Italiano recepisse la sentenza europea dovrebbe farlo con una legge la quale non potrebbe

essere retroattiva mentre se lo stato italiano emanasse una circolare interpretativa questa potrebbe essere invece retroattivaB) se lo stato italiano non dovesse adottare una legge violerebbe il Principio di Legalitagrave che afferma le regole tributararie possono essere poste in essere solo dal-la Legge la quale deve disciplinare tutti gli aspetti del tributo ( IVA) 2) Se tu leggi la pagina finale della sentenza della corte europea potrai notare co-me nella sostanza emergono dei grossi dubbi interpretativi medico-legali ( praticamente egrave un delirio demenzia-le interpretativo ed applicativo con molti spunti di impugnazione) Forse la cosa migliore sarebbe affidarsi ad un potente studio di Avvocati Fiscalisti ( co-interessando tutte le societagrave italiano di chirurgia e di medicina estetica vista la portate delle conseguenze fiscali ed economiche)Eventualmente possiamo parlarne con Carlotta quando hai un pograve di tempo Maurizio Baldo

17052013

Caro Giovanni

Carlotta egrave sempre allopera ed oggi si egrave resa conto che la sentenze interpretative della Corte di Giustizia Europea che si esprimono sulle varie norme emanate dalla UE sono retroattive e prevalgono su tutti gli atti legislativi e non dei singoli stati

Fortunatamente le successive ricerche della mattina hanno consentito di reperire una sentenza della Corte di Giustizia Europea del 14 settembre 2006 da C-18104 a C-18304 che ha dovuto affrontare la questione (vedi il paragrafo n 26 della sentenza allegata) se i principi comunitari del legittimo affidamento (semplificando quando un cittadino fa affidamento su quanto detto dalla pubblica amministrazione) e della certezza del diritto possono impedire lapplicazione retroattiva delle sentenze della Corte Europea che decide lapplicazione delliva mentre il singolo stato aveva sino ad allora consentito lesenzione attraverso lemanazione di atti dellamministrazione tributaria

La Corte Europea ha dichiarato che nellambito del sistema comune dellimposta sul valore aggiunto le autoritagrave tributarie nazionali sono tenute a rispettare il principio della tutela del legittimo affidamento

Questo significa che la circolare n 24 del 28012005 della Agenzia delle Entrate egrave un atto idoneo ad ingenerare il legittimo affidamento che impedisce di chiedere a posteriori il pagamento dellIVA cioegrave dopo che si sono con-cluse le prestazioni( e nel nostro caso dopo il pagamento dellintervento) nel periodo che va 5 anni indietro il 23 marzo 2013

Questa Sentenza della Corte Europea del 2006 egrave logicamente molto importante e puograve auitare chi ha giagrave ricevuto accertamenti tributari e dovrebbe essere tenuta in considerazione negli atti che saranno emanati per recepire la famigerata sentenza interpretativa del 23032013 Lunedigrave Carlotta cercheragrave di capire se le sentenze interpretative devono essere recepite o se entrano direttamente in vigore nel singolo stato

La sentenza interpretativa del 23032013 presenta inoltre problemi sui criteri individuati per stabilire quando un intervento di chirurgia estetica e i trattamenti di carattere estetico rientrino nella nozione di cure mediche o di prestazione medica (paragrafo 40 della sentenza allegata info curia C-91-12)

1) qualora tali prestazioni abbiano lo scopo di diagnosticare curare o guarire malattie o problemi di salute o di tutelare mantenere o ristabilire la salute delle persone

2) le semplici convinzioni soggettive che sorgono nella mente di una persona non sono di per se determinan-ti ai fini della valutazione della questione se tale intervento abbia scopo terapeutico

Come si individuano concretamente tali criteri dobbiamo interpretare linterpretazione Carlotta egrave a disposi-zione per qualsiasi comunicazione e ti contatteragrave sugli esiti di ulteriori ricerche A prestissimo

Maurizio Baldo

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La situazione IVA negli altri stati

CrsquoErsquo CONFUSIONE TOTALE IN GER-MANIA E IN FRANCIATUTTI SONO IN ATTESA CHE I RELA-TIVI GOVERNI SI PRONUNCINO IN MANIERA DEFINITIVA

LE COSE SEMBREREBBERO PIUrsquo SOTTO CONTROLLO IN UK DOVE LE ASSOCIAZIONI DEI CHIRUGHI PLASTICI PARE ABBIA-NO EVITATO LA ldquoCATASTROFE-IVArdquo RIUSCENDO A FAR PRE-VALERE IL CONCETTO DEL CARATTERE INDISCUTIBILMENTE MEDICO DEGLI INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA

Mi scrive il prof Gubisch presidente della DGPRAumlC una delle tre Societagrave tedesche di chirurgia pla-stica noncheacute della Rhinoplasty Society of Europe

Dear Giovannithe situation here in Germany is quite confusing each tax administration decides differently and the-re are aesthetic plastic surgeons who are doing almost exclusively aesthetic surgery but they were able to convince the tax officers that their main work would be medically indicated surgery Most ca-ses I know of colleagues make some negotiations with the tax administration and some kind of a deal that means it is estimated what the percentage of aesthetic operations is and what the percen-tage of medically indicated surgery is Some of the colleagues send every patient first to a psychia-trist but I think this can not be the solution So there are no generally valid guidelines and some col-leagues pay VAT in 100 some others try to argue that all the operations they are doing would be ne-cessary ones because medical indication would exist already if an operation is a prophylactic one For example Removing a hump and widening the dorsum by spreader flaps- as a reconstruction of the inner valve I am sorry that I am not involved in this problem in details at the moment but I would suggest that you write to Dr Matthias Gensior to whom I announced already that you will contact him All the best to youKindest regards Wolfgang

Questa egrave invece la lettera inviata dal sindacato dei chirurghi plastici francesi a tutti gli associati

Chers confregraveres Chegraveres consœurs

Nous tenons agrave vous rappeler de nouveau nos recommandations concernant cette TVA illeacutegale sur les actes de chirurgie estheacutetique

1- faire la demande dun numeacutero de TVA intra-communautaire

2- faire une demande speacuteciale aupregraves de leur Centre des Impocircts pour beacuteneacuteficier du reacutegime de la fran-chise de TVA

3- Lors de chaque deacuteclaration TVA inseacuterer la mention expresse ci-apregraves La preacutesente deacuteclaration porte sur la peacuteriode allant du XXX au XXXXX 201XYYY exerce la profession de (chirurgien estheacutetique) Il reacutealise agrave ce titre des actes de chirurgie estheacuteti-que Pour les raisons ci-apregraves deacuteveloppeacutees les recettes affeacuterentes agrave cette activiteacute et faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration doivent ecirctre consideacutereacutees comme exoneacutereacutees de TVAIl reacutesulte du 1deg du 4 de lrsquoarticle 261 du code geacuteneacuteral des impocircts que sont notamment exoneacutereacutes de taxe sur la valeur ajouteacutee laquo les soins dispenseacutes aux personnes par les membres des professions meacutedica-les et parameacutedicales reacuteglementeacutees raquo

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Ces dispositions qui assurent la transposition de celles de lrsquoarticle 13 A paragraphe 1) sous c) de la directive du 17 mai 1977 doivent srsquoentendre ainsi que lrsquoa jugeacute la Cour de justice des Communauteacutes europeacuteennes dans ses arrecircts du 20 novembre 2003 rendus dans les affaires C-30701 et C-21201 comme visant seule-ment les prestations ayant une finaliteacute theacuterapeuti-que

Le droit communautaire impose degraves lors drsquoexoneacuterer les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

Cette position qui srsquoapplique pour lrsquoensemble des professions meacutedicales viseacutees agrave lrsquoarticle 261-4-1deg preacuteciteacute du code geacuteneacuteral des impocircts a toujours eacuteteacute cel-le de lrsquoadministration fiscaleLes actes agrave lrsquoorigine des recettes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration ont (tous) une finaliteacute theacuterapeutique On pourra eacutevoquer par exemple une abdominoplastie qui vise agrave cor-riger des alteacuterations de paroi (ajouter des exemples drsquoactes vous concernant plus speacutecifiquement et la finaliteacute qursquoils remplissent sans eacutevoquer eacutevidemment le nom des patients) Ils sont drsquoailleurs chacun inscrits sur la classification commune des actes meacutedicaux ce qui atteste deacutefinitivement de leur finaliteacute theacuterapeutique

Le leacutegislateur communautaire puis national nrsquoa pas souhaiteacute introduire un autre critegravere que celui de la finaliteacute theacuterapeutique de lrsquoacte de soin pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration de TVA de celui-ci

Or un critegravere tel que celui du remboursement total ou partiel par lrsquoassurance maladie introduit par lrsquoadministration dans la base de doctrine fiscale administrative BOFIP le 27 septembre 2012 pour appli-cation au 1er octobre 2012 conduit agrave assujettir agrave la TVA des actes ayant pourtant une finaliteacute theacuterapeu-tique

Lrsquointroduction de ce critegravere par lrsquoadministration entre degraves lors en contradiction totale avec une norme de niveau supeacuterieur (en lrsquoespegravece le texte de la directive preacuteciteacutee telle qursquointerpreacuteteacutee par le juge communau-taire et a fortiori la loi fiscale franccedilaise) et meacuteconnait la compeacutetence du leacutegislateur poseacutee par lrsquoarticle 34 de la Constitution

Par ailleurs lrsquoapplication du critegravere du remboursement pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration des seuls actes de chirurgie estheacutetique introduit une ineacutegaliteacute flagrante devant lrsquoimpocirct entre professions meacutedicales pour-tant traiteacutees de la mecircme faccedilon par lrsquoarticle 261-4-1deg du code geacuteneacuteral des impocircts preacuteciteacute

On relegravevera enfin pour appuyer ce propos que le juge des reacutefeacutereacutes du Conseil drsquoEtat dans son Ordon-nance du 4 octobre 2012 (laquo Syndicat National de chirurgie plastique reconstructrice et estheacutetiqueraquo ndeg363144) a lui-mecircme rappeleacute qursquoil appartient aux praticiens agrave qui lrsquoadministration demanderait drsquoac-quitter la taxe sur la valeur ajouteacutee agraveraison de prestations non prises en charge [par lrsquoassurance maladie] mais poursuivant neacuteanmoins des finaliteacutes theacuterapeutiques de contester les impositions correspondantes en preacutesentant une reacuteclamation laquelle est suspensive de paiement raquo Le juge des reacutefeacutereacutes dans cette mecircme Ordonnance rappelle drsquoailleurs que le seul critegravere qui vaille pou rlrsquoexoneacuteration de TVA est celui de la finaliteacute theacuterapeutique

Pour les raisons de fait et droit exposeacutees ainsi ci-avant il existe un doute leacutegitime et seacuterieux quant agrave lrsquoassujettissement agrave la TVA des actes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration Cette preacutesente mention vaut mention expresse au sens des dispositions de lrsquoarticle 1727-II du code geacuteneacuteral des impocircts

A adapter en fonction de la situation particuliegravere Cette mention expresse ne srsquoapplique que pour les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

4- Inteacutegrer dans vos devis cette formulation laquoLes actes meacutedicaux ou chirurgicaux non rembourseacute eacutevoqueacutes dans ce devis ont une finaliteacute theacuterapeu-tique en vertu de quoi ils beacuteneacuteficient dune exoneacuteration de TVA en application de larticle 261-4-1 du co-de geacuteneacuteral des impocirctsraquo

5- Inteacutegrer agrave vos consentements eacuteclaireacutes cette phrase Je souhaite beacuteneacuteficier de cette chirurgie dans une deacutemarche agrave finaliteacute theacuterapeutique en vue de corriger des deacutegradations et des alteacuterations de mon eacutetat corporel qui me handicapent dans ma vie quotidienne

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6- Etablir une facture pour chaque patient en mentionnant en bas de page TVA non applicable - article 293B du CGI

Nous vous rappelons eacutegalement que vous pou-vez acceacuteder agrave toutes les communications que nous avons faits agrave ce sujet dans sur notre site wwwsncpreorg (Espace Syndical - Espace Membre)

Bien syndicalement

Dr Bruno ALFANDARI Preacutesident SNCPRE Dr Seacutebastien GARSON Secreacutetaire Geacuteneacuteral SNCPRE Dr Thierry FAURE Treacutesorier SNCPRE

Segue una lettera congiunta delle Societagrave Francesi di Chirurgia Plastica e di Chirurgia Plastica Estetica riguardanti ancora il problema dellrsquoIVA

Chers Amis Il est de la plus grande importance actuellement de pouvoir justifier du caractegravere theacuterapeutique de nos actes estheacute-tiquesVous trouverez en piegraveces jointes deux documents 1 un questionnaire de motivation destineacute agrave eacutevaluer lsbquoopportuniteacute dsbquoun acte estheacutetique 2 un questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique (meacutedicale ou chirurgicale)Le questionnaire de motivation est agrave faire remplir en salle dsbquoattente et agrave discuter avec votre patient avant dsbquoeffec-tuer une proceacutedure Il sera important de conserver ce document signeacute du patient dans votre dossier pour prouver limportance de sa demande Ce document qui fait partie du dossier meacutedical a trois finaliteacutes middot Seacutecuriteacute du patient eacutevaluation preacutecise de limportance de sa motivation psychologique et sociale En fonction du reacutesultat il faudra bien sucircr exclure les patients dont la motivation serait trop faible pour un acte trop risqueacute ou ren-voyer chez un confregravere speacutecialiste des troubles du comportement les patients dont la demande vous paraicirct inco-heacuterente voire excessive middot Seacutecuriteacute du chirurgien preuve de votre bonne foi et de votre eacutethique si lors dsbquo une mise en cause on vous accu-sait dsbquoavoir inciteacute un patient agrave subir une proceacutedure non deacutesireacutee middot Si neacutecessaire moyen dsbquoargumentation au cas par cas de vos dossiers TVA (veillez agrave anonymiser) Le questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique est destineacute agrave prouver le beacuteneacutefice theacuterapeutique des actes estheacutetiques aupregraves de tous ceux qui en contestent le principe Ce recueil de donneacutees agrave posteriori est indispensable agrave la construction dsbquoune base de donneacutees irreacutefutable sur la valeur theacuterapeutique des actes estheacutetiques Nous vous demandons de bien vouloir faire remplir le formulaire papier par vos patients et dsbquoen deacuteclarer (faire deacuteclarer) les reacutesultats en ligne tregraves reacuteguliegraverement et de faccedilon anonymiseacutee afin de constituer une base de donneacutees irreacutefutable sur lsbquoefficaciteacute theacuterapeutique des actes estheacutetiques wwwsurveymonkeycomsV926KLJ Merci de seacutelectionner les patients sur le critegravere de 6 mois de recul minimum pour la chirurgie et 3 mois de recul minimum pour les actes de meacutedecine estheacutetique La transmission en ligne est tregraves rapide et peut tout agrave fait ecirctre reacutealiseacutee par votre assistante Il faut simplement lui demander de bien vouloir conserver une liste des patients qui ont reacutepondu et les questionnai-res dans les dossiers Ce questionnaire a eacuteteacute testeacute par les membres du chapitre estheacutetique de la SOFCPRE et du Comiteacute de la SOFCEP A lsbquoexpeacuterience mecircme si csbquoest un peu lourd au deacutebut cette deacutemarche ssbquoavegravere aussi tregraves inteacute-ressante agrave titre individuel pour le praticien qui veut ameacuteliorer ses performances Si au fil de ces questionnaires vous avez des retours reacutecurrents sur des ameacuteliorations ou des preacutecisions agrave apporter sur les fiches dsbquoinformation merci de nous transmettre lsbquoinformation Vos instances aussi veulent ssbquoameacuteliorer Bien amicalementPour la SOFCPRE Marc Revol (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Vincent Darsonval (Preacutesident) Claude Le Louarn (Secreacutetaire du Chapitre Estheacutetique) Pour la SOFCEP Michel Rouif (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Eric Auclair (Preacutesident 2012) Jean-Pierre Demant (Preacutesident 2013)

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C a r i s s i m o G i o v a n n i ho lasciato che tu passassi il lunedi nel giusto riposo del vincitore ma oggi non posso non accodarmi alla pletora di chi ha vissuto i due giorni di Firenze con interesse ed ammirazione oltre che per la qualitagrave (scontata) anche e soprattut-to per il ritmo e lrsquoimpulso che siete riusciti a creare (e a mantenere per i due giorni ) catturando lrsquoattenzione e la partecipazione attiva di tuttihellippeccato solo che non sia stata una sorpresa ma solo una (non necessaria ) conferma

BRAVI COMPLIMENTI con grande ammirazione ed amicizia

Edoardo Cale

Caro Giovanninalmente quello che volevamoun congresso tra persone che condividono il bello ed il brutto della no-stra specialitagrave Complimenti per tutto Lultimo baluardo egrave di relazionarsi tra colleghi per crescere e non per dimostrare chi egrave meglio di chiCon aetto

Domenico Riitano

Caro GiovanniCon colpevole ritardo volevo ringraziarti per avermi coinvolto direttamente nel Congressodi Firenze ma soprattutto dei contenuti e degli stimoli che trasmetti negli incontri Nellasperanza che in AICPE si possa continuare a crescere nella professione ti rinnovo la miadisponibilitagrave ad ogni mia eventuale collaborazione Un abbraccioGianmario Prinzivalli

Caro Giovanni

mille complimenti a te e a tutto il Consiglio Direttivo per un Congresso che ha catturato lrsquointeresse di tutti i presenti con la sua formula innovativa Ancora grazie per tutto

Pietro Bellinvia

Ciao Giovanni

Finalmente entusiasta di un congresso nalmente un congresso utile nalmente l eccellenza Non solo sono tornata a casa con la mia faretra tecnica arricchita ma sono tornata sentendomi molto meno sola Da alcuni anni avevo escluso il panorama sociale della chirurgia estetica italiana ritenendolo molto squallido e insieme non scalbile Mi ero quasi rassegnata a fare la mia rivoluzione nell ambito solitario della mia attivitagrave professionale Tutto ciograve era molto pesante Ho iniziato la mia contestazione molto presto Appena specializzata mi sono riutata di compilare i moduli per l iscrizione al SICPRE che la mia amatissima e grandissima maestra Grazia Salimbeni mi ha piugrave volte amorevolmente procurati Avemmo un confronto abbastanza acceso sull argomento e nonostante il profondo rispetto e l immensa stima per la mia mae-stra quei moduli non li ho mai sottoscritti Da diversi anni mi occupo esclusivamente di chirurgia estetica e questa scelta mi ha condotta via dalla mia carissima maestra Con lei ero abituata all eccellenza Quello che ho trovato intorno dopo di lei egrave stato inconcepibile ed inaccettabile Tu hai sempre rappresentato un punto di riferimento un faro una speranza Ti ho scoperto giovanissima ad un corso su cadavere a Nizza Il primo tuo libro che ho acquistato tanti anni fa egrave stato Chirurgia estetica dell invecchiamento facciale ne sono gelosissima E stato il mezzo di base con il quale mi sono approcciata alla chirurgia estetica del volto E snito dalle decine e decine volte che l ho preso in mano e l ho studiato Un grazie di vero cuore per gli insegnamenti per i libri e per aver riaccesa la speranza di vedere vittoriosa una chirurgia estetica italiana diversa nalmente con la dignitagrave di scienza

Olga Corti

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Posta a proposito di IVA15052013Caro Bottianzitutto ti ringrazio dellimpegno che profondi per la categoria Credo che la strada da seguire sia quella di difendere a tutti i costi il concetto che la Chirurgia plastica con finalitagrave estetica egrave un

atto medico a tutti gli effetti Non si tratta solo di una questione di linguaggio Il problema della liceitagrave della chirurgia estetica egrave sempre stato dibattuto e mi pare di ricordare che solo in tempi relativamente recenti questa chirurgia sia stata sdoganata grazie alla valorizzazione degli elementi di sostegno psicolo-gico alla persona che vive una condizione di disagio con la propria immagine Lattuale sfacciata esi-bizione della chirurgia estetica in tutti i suoi aspetti se da un certo punto di vista puograve avere incremen-tato il mercato daltro canto si sta purtroppo ritorcendo contro gli stessi operatori e francamente certi risultati visibili tutti i giorni sui mass media fanno porre seri dubbi sulla professionalitagrave MEDICA del-loperatore che ha accondisceso ad effettuare alterazioni dellaspetto umano al limite del grottesco Questi estremi gettano una pessima luce su chiunque pratichi la chirurgia plastica estetica trasfor-mato da medico chirurgo con fior di competenze specialistiche in un volgare Estetista laureato con licenza di tagliare Non dimentichiamo mai (questo ce lo insegnano i medici legali) che il paziente che si sottopone ad un intervento di chirurgia estetica il piugrave delle volte possiede la pericolosa patente di sano e che a rigor di legge il gesto chirurgico con finalitagrave ESCLUSIVAMENTE estetica puograve essere considerato una lesione personale grave o gravissima il pur pieno consenso della persona non sol-leva a questo proposito il chirurgo dal problema di avere collaborato attivamente alla violazione del-larticolo 5 del Codice Civile (Atti di disposizione del proprio corpo) che recita Gli atti di disposizio-ne del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integritagrave fisica (e qualsiasi cicatrice lo egrave) o quando siano altrimenti contrari alla legge allordine pubblico o al buon costume Ovviamente di questi tempi in cui lo Stato cerca in tutti i modi di fare cassa saragrave dura distoglierlo dal nuovo osso da rosicchiare che ha avvistatoCredo che SICPRE ed AICPE debbano assolutamente fare fronte comune e agire in sinergia evitando di sottolineare eventuali aspetti di divergenza internaA prestoAngela Faga

Cara Angelacondivido completamente le tue sagge parole Dovremo tutti cercare di usare il buon senso (e il buon gusto) nel nostro lavoro in modo da poter sempre affermare senza discussioni che i nostri interventi hanno effettivamente un carattere terapeutico Questo ci aiuterebbe non solo ad avere meno (pur-troppo spesso giuste) critiche ma anche a confermare lesenzione delle nostre prestazioni dallIVA fatto che purtroppo negli ultimi tempi egrave messo in grande dubbio in tutta EuropaUn abbraccioGiovanni

Molto importante ed utile egrave anche il contributo di Maurizio Baldo e soprattutto di sua moglie Carlotta Eccone un resoconto

12052013Caro Giovanniti pongo la domanda che penso tutti ti stiano ponendo nellattesa che la sentenza della Corte Europea venga o non venga recepita anche dallItalia come dobbiamo comportarci Per esempio domani 13 maggio 2013 devo fare pagare lIVA Tu come ti stai comportandoScusa tanto per il disturbo e grazie per la tua disponibilitagraveMaurizio Baldo16052013 Caro Giovanniho messo allopera mia moglie Carlotta laureata in Giurisprudenza e che lavora come Funzionario presso il Di-fensore Civico della regione Veneto Dopo aver brevemente esaminato- la sentenza della corte di giurisprudenza europea del 213 2013 C- 9112 ( eventualmente la trovi su Eurolex con tutta la cronistoria che parte da una richiesa di indennizzo Iva da un paziente della Svezia nei confronti di una struttura -o societagrave- di forniture di prestazioni mediche ) -la direttiva europea sulIVA sesta diretiva 7788 CEE del 751977-il DPR ndeg 6331972 art 10 comma 1 ndeg 18- la circolare dellAgenzia delle Entrate del 2005 ( sic) ha formulato alcune valutazioni

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1) linterpretazione della corte europea da un punto di vista strutturale egrave cosigrave complessa articolata che non si limita ad interpretare a spiegare cioegrave delle cose che ci sono giagrave nella norma sulla esenzione IVA ma diventa in realtagrave essa stessa una norma interpretativa eo modi-ficativa della norma sullesenzione IVAQuesto egrave importante perchegrave A ) se lo stato Italiano recepisse la sentenza europea dovrebbe farlo con una legge la quale non potrebbe

essere retroattiva mentre se lo stato italiano emanasse una circolare interpretativa questa potrebbe essere invece retroattivaB) se lo stato italiano non dovesse adottare una legge violerebbe il Principio di Legalitagrave che afferma le regole tributararie possono essere poste in essere solo dal-la Legge la quale deve disciplinare tutti gli aspetti del tributo ( IVA) 2) Se tu leggi la pagina finale della sentenza della corte europea potrai notare co-me nella sostanza emergono dei grossi dubbi interpretativi medico-legali ( praticamente egrave un delirio demenzia-le interpretativo ed applicativo con molti spunti di impugnazione) Forse la cosa migliore sarebbe affidarsi ad un potente studio di Avvocati Fiscalisti ( co-interessando tutte le societagrave italiano di chirurgia e di medicina estetica vista la portate delle conseguenze fiscali ed economiche)Eventualmente possiamo parlarne con Carlotta quando hai un pograve di tempo Maurizio Baldo

17052013

Caro Giovanni

Carlotta egrave sempre allopera ed oggi si egrave resa conto che la sentenze interpretative della Corte di Giustizia Europea che si esprimono sulle varie norme emanate dalla UE sono retroattive e prevalgono su tutti gli atti legislativi e non dei singoli stati

Fortunatamente le successive ricerche della mattina hanno consentito di reperire una sentenza della Corte di Giustizia Europea del 14 settembre 2006 da C-18104 a C-18304 che ha dovuto affrontare la questione (vedi il paragrafo n 26 della sentenza allegata) se i principi comunitari del legittimo affidamento (semplificando quando un cittadino fa affidamento su quanto detto dalla pubblica amministrazione) e della certezza del diritto possono impedire lapplicazione retroattiva delle sentenze della Corte Europea che decide lapplicazione delliva mentre il singolo stato aveva sino ad allora consentito lesenzione attraverso lemanazione di atti dellamministrazione tributaria

La Corte Europea ha dichiarato che nellambito del sistema comune dellimposta sul valore aggiunto le autoritagrave tributarie nazionali sono tenute a rispettare il principio della tutela del legittimo affidamento

Questo significa che la circolare n 24 del 28012005 della Agenzia delle Entrate egrave un atto idoneo ad ingenerare il legittimo affidamento che impedisce di chiedere a posteriori il pagamento dellIVA cioegrave dopo che si sono con-cluse le prestazioni( e nel nostro caso dopo il pagamento dellintervento) nel periodo che va 5 anni indietro il 23 marzo 2013

Questa Sentenza della Corte Europea del 2006 egrave logicamente molto importante e puograve auitare chi ha giagrave ricevuto accertamenti tributari e dovrebbe essere tenuta in considerazione negli atti che saranno emanati per recepire la famigerata sentenza interpretativa del 23032013 Lunedigrave Carlotta cercheragrave di capire se le sentenze interpretative devono essere recepite o se entrano direttamente in vigore nel singolo stato

La sentenza interpretativa del 23032013 presenta inoltre problemi sui criteri individuati per stabilire quando un intervento di chirurgia estetica e i trattamenti di carattere estetico rientrino nella nozione di cure mediche o di prestazione medica (paragrafo 40 della sentenza allegata info curia C-91-12)

1) qualora tali prestazioni abbiano lo scopo di diagnosticare curare o guarire malattie o problemi di salute o di tutelare mantenere o ristabilire la salute delle persone

2) le semplici convinzioni soggettive che sorgono nella mente di una persona non sono di per se determinan-ti ai fini della valutazione della questione se tale intervento abbia scopo terapeutico

Come si individuano concretamente tali criteri dobbiamo interpretare linterpretazione Carlotta egrave a disposi-zione per qualsiasi comunicazione e ti contatteragrave sugli esiti di ulteriori ricerche A prestissimo

Maurizio Baldo

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La situazione IVA negli altri stati

CrsquoErsquo CONFUSIONE TOTALE IN GER-MANIA E IN FRANCIATUTTI SONO IN ATTESA CHE I RELA-TIVI GOVERNI SI PRONUNCINO IN MANIERA DEFINITIVA

LE COSE SEMBREREBBERO PIUrsquo SOTTO CONTROLLO IN UK DOVE LE ASSOCIAZIONI DEI CHIRUGHI PLASTICI PARE ABBIA-NO EVITATO LA ldquoCATASTROFE-IVArdquo RIUSCENDO A FAR PRE-VALERE IL CONCETTO DEL CARATTERE INDISCUTIBILMENTE MEDICO DEGLI INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA

Mi scrive il prof Gubisch presidente della DGPRAumlC una delle tre Societagrave tedesche di chirurgia pla-stica noncheacute della Rhinoplasty Society of Europe

Dear Giovannithe situation here in Germany is quite confusing each tax administration decides differently and the-re are aesthetic plastic surgeons who are doing almost exclusively aesthetic surgery but they were able to convince the tax officers that their main work would be medically indicated surgery Most ca-ses I know of colleagues make some negotiations with the tax administration and some kind of a deal that means it is estimated what the percentage of aesthetic operations is and what the percen-tage of medically indicated surgery is Some of the colleagues send every patient first to a psychia-trist but I think this can not be the solution So there are no generally valid guidelines and some col-leagues pay VAT in 100 some others try to argue that all the operations they are doing would be ne-cessary ones because medical indication would exist already if an operation is a prophylactic one For example Removing a hump and widening the dorsum by spreader flaps- as a reconstruction of the inner valve I am sorry that I am not involved in this problem in details at the moment but I would suggest that you write to Dr Matthias Gensior to whom I announced already that you will contact him All the best to youKindest regards Wolfgang

Questa egrave invece la lettera inviata dal sindacato dei chirurghi plastici francesi a tutti gli associati

Chers confregraveres Chegraveres consœurs

Nous tenons agrave vous rappeler de nouveau nos recommandations concernant cette TVA illeacutegale sur les actes de chirurgie estheacutetique

1- faire la demande dun numeacutero de TVA intra-communautaire

2- faire une demande speacuteciale aupregraves de leur Centre des Impocircts pour beacuteneacuteficier du reacutegime de la fran-chise de TVA

3- Lors de chaque deacuteclaration TVA inseacuterer la mention expresse ci-apregraves La preacutesente deacuteclaration porte sur la peacuteriode allant du XXX au XXXXX 201XYYY exerce la profession de (chirurgien estheacutetique) Il reacutealise agrave ce titre des actes de chirurgie estheacuteti-que Pour les raisons ci-apregraves deacuteveloppeacutees les recettes affeacuterentes agrave cette activiteacute et faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration doivent ecirctre consideacutereacutees comme exoneacutereacutees de TVAIl reacutesulte du 1deg du 4 de lrsquoarticle 261 du code geacuteneacuteral des impocircts que sont notamment exoneacutereacutes de taxe sur la valeur ajouteacutee laquo les soins dispenseacutes aux personnes par les membres des professions meacutedica-les et parameacutedicales reacuteglementeacutees raquo

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Ces dispositions qui assurent la transposition de celles de lrsquoarticle 13 A paragraphe 1) sous c) de la directive du 17 mai 1977 doivent srsquoentendre ainsi que lrsquoa jugeacute la Cour de justice des Communauteacutes europeacuteennes dans ses arrecircts du 20 novembre 2003 rendus dans les affaires C-30701 et C-21201 comme visant seule-ment les prestations ayant une finaliteacute theacuterapeuti-que

Le droit communautaire impose degraves lors drsquoexoneacuterer les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

Cette position qui srsquoapplique pour lrsquoensemble des professions meacutedicales viseacutees agrave lrsquoarticle 261-4-1deg preacuteciteacute du code geacuteneacuteral des impocircts a toujours eacuteteacute cel-le de lrsquoadministration fiscaleLes actes agrave lrsquoorigine des recettes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration ont (tous) une finaliteacute theacuterapeutique On pourra eacutevoquer par exemple une abdominoplastie qui vise agrave cor-riger des alteacuterations de paroi (ajouter des exemples drsquoactes vous concernant plus speacutecifiquement et la finaliteacute qursquoils remplissent sans eacutevoquer eacutevidemment le nom des patients) Ils sont drsquoailleurs chacun inscrits sur la classification commune des actes meacutedicaux ce qui atteste deacutefinitivement de leur finaliteacute theacuterapeutique

Le leacutegislateur communautaire puis national nrsquoa pas souhaiteacute introduire un autre critegravere que celui de la finaliteacute theacuterapeutique de lrsquoacte de soin pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration de TVA de celui-ci

Or un critegravere tel que celui du remboursement total ou partiel par lrsquoassurance maladie introduit par lrsquoadministration dans la base de doctrine fiscale administrative BOFIP le 27 septembre 2012 pour appli-cation au 1er octobre 2012 conduit agrave assujettir agrave la TVA des actes ayant pourtant une finaliteacute theacuterapeu-tique

Lrsquointroduction de ce critegravere par lrsquoadministration entre degraves lors en contradiction totale avec une norme de niveau supeacuterieur (en lrsquoespegravece le texte de la directive preacuteciteacutee telle qursquointerpreacuteteacutee par le juge communau-taire et a fortiori la loi fiscale franccedilaise) et meacuteconnait la compeacutetence du leacutegislateur poseacutee par lrsquoarticle 34 de la Constitution

Par ailleurs lrsquoapplication du critegravere du remboursement pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration des seuls actes de chirurgie estheacutetique introduit une ineacutegaliteacute flagrante devant lrsquoimpocirct entre professions meacutedicales pour-tant traiteacutees de la mecircme faccedilon par lrsquoarticle 261-4-1deg du code geacuteneacuteral des impocircts preacuteciteacute

On relegravevera enfin pour appuyer ce propos que le juge des reacutefeacutereacutes du Conseil drsquoEtat dans son Ordon-nance du 4 octobre 2012 (laquo Syndicat National de chirurgie plastique reconstructrice et estheacutetiqueraquo ndeg363144) a lui-mecircme rappeleacute qursquoil appartient aux praticiens agrave qui lrsquoadministration demanderait drsquoac-quitter la taxe sur la valeur ajouteacutee agraveraison de prestations non prises en charge [par lrsquoassurance maladie] mais poursuivant neacuteanmoins des finaliteacutes theacuterapeutiques de contester les impositions correspondantes en preacutesentant une reacuteclamation laquelle est suspensive de paiement raquo Le juge des reacutefeacutereacutes dans cette mecircme Ordonnance rappelle drsquoailleurs que le seul critegravere qui vaille pou rlrsquoexoneacuteration de TVA est celui de la finaliteacute theacuterapeutique

Pour les raisons de fait et droit exposeacutees ainsi ci-avant il existe un doute leacutegitime et seacuterieux quant agrave lrsquoassujettissement agrave la TVA des actes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration Cette preacutesente mention vaut mention expresse au sens des dispositions de lrsquoarticle 1727-II du code geacuteneacuteral des impocircts

A adapter en fonction de la situation particuliegravere Cette mention expresse ne srsquoapplique que pour les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

4- Inteacutegrer dans vos devis cette formulation laquoLes actes meacutedicaux ou chirurgicaux non rembourseacute eacutevoqueacutes dans ce devis ont une finaliteacute theacuterapeu-tique en vertu de quoi ils beacuteneacuteficient dune exoneacuteration de TVA en application de larticle 261-4-1 du co-de geacuteneacuteral des impocirctsraquo

5- Inteacutegrer agrave vos consentements eacuteclaireacutes cette phrase Je souhaite beacuteneacuteficier de cette chirurgie dans une deacutemarche agrave finaliteacute theacuterapeutique en vue de corriger des deacutegradations et des alteacuterations de mon eacutetat corporel qui me handicapent dans ma vie quotidienne

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6- Etablir une facture pour chaque patient en mentionnant en bas de page TVA non applicable - article 293B du CGI

Nous vous rappelons eacutegalement que vous pou-vez acceacuteder agrave toutes les communications que nous avons faits agrave ce sujet dans sur notre site wwwsncpreorg (Espace Syndical - Espace Membre)

Bien syndicalement

Dr Bruno ALFANDARI Preacutesident SNCPRE Dr Seacutebastien GARSON Secreacutetaire Geacuteneacuteral SNCPRE Dr Thierry FAURE Treacutesorier SNCPRE

Segue una lettera congiunta delle Societagrave Francesi di Chirurgia Plastica e di Chirurgia Plastica Estetica riguardanti ancora il problema dellrsquoIVA

Chers Amis Il est de la plus grande importance actuellement de pouvoir justifier du caractegravere theacuterapeutique de nos actes estheacute-tiquesVous trouverez en piegraveces jointes deux documents 1 un questionnaire de motivation destineacute agrave eacutevaluer lsbquoopportuniteacute dsbquoun acte estheacutetique 2 un questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique (meacutedicale ou chirurgicale)Le questionnaire de motivation est agrave faire remplir en salle dsbquoattente et agrave discuter avec votre patient avant dsbquoeffec-tuer une proceacutedure Il sera important de conserver ce document signeacute du patient dans votre dossier pour prouver limportance de sa demande Ce document qui fait partie du dossier meacutedical a trois finaliteacutes middot Seacutecuriteacute du patient eacutevaluation preacutecise de limportance de sa motivation psychologique et sociale En fonction du reacutesultat il faudra bien sucircr exclure les patients dont la motivation serait trop faible pour un acte trop risqueacute ou ren-voyer chez un confregravere speacutecialiste des troubles du comportement les patients dont la demande vous paraicirct inco-heacuterente voire excessive middot Seacutecuriteacute du chirurgien preuve de votre bonne foi et de votre eacutethique si lors dsbquo une mise en cause on vous accu-sait dsbquoavoir inciteacute un patient agrave subir une proceacutedure non deacutesireacutee middot Si neacutecessaire moyen dsbquoargumentation au cas par cas de vos dossiers TVA (veillez agrave anonymiser) Le questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique est destineacute agrave prouver le beacuteneacutefice theacuterapeutique des actes estheacutetiques aupregraves de tous ceux qui en contestent le principe Ce recueil de donneacutees agrave posteriori est indispensable agrave la construction dsbquoune base de donneacutees irreacutefutable sur la valeur theacuterapeutique des actes estheacutetiques Nous vous demandons de bien vouloir faire remplir le formulaire papier par vos patients et dsbquoen deacuteclarer (faire deacuteclarer) les reacutesultats en ligne tregraves reacuteguliegraverement et de faccedilon anonymiseacutee afin de constituer une base de donneacutees irreacutefutable sur lsbquoefficaciteacute theacuterapeutique des actes estheacutetiques wwwsurveymonkeycomsV926KLJ Merci de seacutelectionner les patients sur le critegravere de 6 mois de recul minimum pour la chirurgie et 3 mois de recul minimum pour les actes de meacutedecine estheacutetique La transmission en ligne est tregraves rapide et peut tout agrave fait ecirctre reacutealiseacutee par votre assistante Il faut simplement lui demander de bien vouloir conserver une liste des patients qui ont reacutepondu et les questionnai-res dans les dossiers Ce questionnaire a eacuteteacute testeacute par les membres du chapitre estheacutetique de la SOFCPRE et du Comiteacute de la SOFCEP A lsbquoexpeacuterience mecircme si csbquoest un peu lourd au deacutebut cette deacutemarche ssbquoavegravere aussi tregraves inteacute-ressante agrave titre individuel pour le praticien qui veut ameacuteliorer ses performances Si au fil de ces questionnaires vous avez des retours reacutecurrents sur des ameacuteliorations ou des preacutecisions agrave apporter sur les fiches dsbquoinformation merci de nous transmettre lsbquoinformation Vos instances aussi veulent ssbquoameacuteliorer Bien amicalementPour la SOFCPRE Marc Revol (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Vincent Darsonval (Preacutesident) Claude Le Louarn (Secreacutetaire du Chapitre Estheacutetique) Pour la SOFCEP Michel Rouif (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Eric Auclair (Preacutesident 2012) Jean-Pierre Demant (Preacutesident 2013)

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Posta a proposito di IVA15052013Caro Bottianzitutto ti ringrazio dellimpegno che profondi per la categoria Credo che la strada da seguire sia quella di difendere a tutti i costi il concetto che la Chirurgia plastica con finalitagrave estetica egrave un

atto medico a tutti gli effetti Non si tratta solo di una questione di linguaggio Il problema della liceitagrave della chirurgia estetica egrave sempre stato dibattuto e mi pare di ricordare che solo in tempi relativamente recenti questa chirurgia sia stata sdoganata grazie alla valorizzazione degli elementi di sostegno psicolo-gico alla persona che vive una condizione di disagio con la propria immagine Lattuale sfacciata esi-bizione della chirurgia estetica in tutti i suoi aspetti se da un certo punto di vista puograve avere incremen-tato il mercato daltro canto si sta purtroppo ritorcendo contro gli stessi operatori e francamente certi risultati visibili tutti i giorni sui mass media fanno porre seri dubbi sulla professionalitagrave MEDICA del-loperatore che ha accondisceso ad effettuare alterazioni dellaspetto umano al limite del grottesco Questi estremi gettano una pessima luce su chiunque pratichi la chirurgia plastica estetica trasfor-mato da medico chirurgo con fior di competenze specialistiche in un volgare Estetista laureato con licenza di tagliare Non dimentichiamo mai (questo ce lo insegnano i medici legali) che il paziente che si sottopone ad un intervento di chirurgia estetica il piugrave delle volte possiede la pericolosa patente di sano e che a rigor di legge il gesto chirurgico con finalitagrave ESCLUSIVAMENTE estetica puograve essere considerato una lesione personale grave o gravissima il pur pieno consenso della persona non sol-leva a questo proposito il chirurgo dal problema di avere collaborato attivamente alla violazione del-larticolo 5 del Codice Civile (Atti di disposizione del proprio corpo) che recita Gli atti di disposizio-ne del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integritagrave fisica (e qualsiasi cicatrice lo egrave) o quando siano altrimenti contrari alla legge allordine pubblico o al buon costume Ovviamente di questi tempi in cui lo Stato cerca in tutti i modi di fare cassa saragrave dura distoglierlo dal nuovo osso da rosicchiare che ha avvistatoCredo che SICPRE ed AICPE debbano assolutamente fare fronte comune e agire in sinergia evitando di sottolineare eventuali aspetti di divergenza internaA prestoAngela Faga

Cara Angelacondivido completamente le tue sagge parole Dovremo tutti cercare di usare il buon senso (e il buon gusto) nel nostro lavoro in modo da poter sempre affermare senza discussioni che i nostri interventi hanno effettivamente un carattere terapeutico Questo ci aiuterebbe non solo ad avere meno (pur-troppo spesso giuste) critiche ma anche a confermare lesenzione delle nostre prestazioni dallIVA fatto che purtroppo negli ultimi tempi egrave messo in grande dubbio in tutta EuropaUn abbraccioGiovanni

Molto importante ed utile egrave anche il contributo di Maurizio Baldo e soprattutto di sua moglie Carlotta Eccone un resoconto

12052013Caro Giovanniti pongo la domanda che penso tutti ti stiano ponendo nellattesa che la sentenza della Corte Europea venga o non venga recepita anche dallItalia come dobbiamo comportarci Per esempio domani 13 maggio 2013 devo fare pagare lIVA Tu come ti stai comportandoScusa tanto per il disturbo e grazie per la tua disponibilitagraveMaurizio Baldo16052013 Caro Giovanniho messo allopera mia moglie Carlotta laureata in Giurisprudenza e che lavora come Funzionario presso il Di-fensore Civico della regione Veneto Dopo aver brevemente esaminato- la sentenza della corte di giurisprudenza europea del 213 2013 C- 9112 ( eventualmente la trovi su Eurolex con tutta la cronistoria che parte da una richiesa di indennizzo Iva da un paziente della Svezia nei confronti di una struttura -o societagrave- di forniture di prestazioni mediche ) -la direttiva europea sulIVA sesta diretiva 7788 CEE del 751977-il DPR ndeg 6331972 art 10 comma 1 ndeg 18- la circolare dellAgenzia delle Entrate del 2005 ( sic) ha formulato alcune valutazioni

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1) linterpretazione della corte europea da un punto di vista strutturale egrave cosigrave complessa articolata che non si limita ad interpretare a spiegare cioegrave delle cose che ci sono giagrave nella norma sulla esenzione IVA ma diventa in realtagrave essa stessa una norma interpretativa eo modi-ficativa della norma sullesenzione IVAQuesto egrave importante perchegrave A ) se lo stato Italiano recepisse la sentenza europea dovrebbe farlo con una legge la quale non potrebbe

essere retroattiva mentre se lo stato italiano emanasse una circolare interpretativa questa potrebbe essere invece retroattivaB) se lo stato italiano non dovesse adottare una legge violerebbe il Principio di Legalitagrave che afferma le regole tributararie possono essere poste in essere solo dal-la Legge la quale deve disciplinare tutti gli aspetti del tributo ( IVA) 2) Se tu leggi la pagina finale della sentenza della corte europea potrai notare co-me nella sostanza emergono dei grossi dubbi interpretativi medico-legali ( praticamente egrave un delirio demenzia-le interpretativo ed applicativo con molti spunti di impugnazione) Forse la cosa migliore sarebbe affidarsi ad un potente studio di Avvocati Fiscalisti ( co-interessando tutte le societagrave italiano di chirurgia e di medicina estetica vista la portate delle conseguenze fiscali ed economiche)Eventualmente possiamo parlarne con Carlotta quando hai un pograve di tempo Maurizio Baldo

17052013

Caro Giovanni

Carlotta egrave sempre allopera ed oggi si egrave resa conto che la sentenze interpretative della Corte di Giustizia Europea che si esprimono sulle varie norme emanate dalla UE sono retroattive e prevalgono su tutti gli atti legislativi e non dei singoli stati

Fortunatamente le successive ricerche della mattina hanno consentito di reperire una sentenza della Corte di Giustizia Europea del 14 settembre 2006 da C-18104 a C-18304 che ha dovuto affrontare la questione (vedi il paragrafo n 26 della sentenza allegata) se i principi comunitari del legittimo affidamento (semplificando quando un cittadino fa affidamento su quanto detto dalla pubblica amministrazione) e della certezza del diritto possono impedire lapplicazione retroattiva delle sentenze della Corte Europea che decide lapplicazione delliva mentre il singolo stato aveva sino ad allora consentito lesenzione attraverso lemanazione di atti dellamministrazione tributaria

La Corte Europea ha dichiarato che nellambito del sistema comune dellimposta sul valore aggiunto le autoritagrave tributarie nazionali sono tenute a rispettare il principio della tutela del legittimo affidamento

Questo significa che la circolare n 24 del 28012005 della Agenzia delle Entrate egrave un atto idoneo ad ingenerare il legittimo affidamento che impedisce di chiedere a posteriori il pagamento dellIVA cioegrave dopo che si sono con-cluse le prestazioni( e nel nostro caso dopo il pagamento dellintervento) nel periodo che va 5 anni indietro il 23 marzo 2013

Questa Sentenza della Corte Europea del 2006 egrave logicamente molto importante e puograve auitare chi ha giagrave ricevuto accertamenti tributari e dovrebbe essere tenuta in considerazione negli atti che saranno emanati per recepire la famigerata sentenza interpretativa del 23032013 Lunedigrave Carlotta cercheragrave di capire se le sentenze interpretative devono essere recepite o se entrano direttamente in vigore nel singolo stato

La sentenza interpretativa del 23032013 presenta inoltre problemi sui criteri individuati per stabilire quando un intervento di chirurgia estetica e i trattamenti di carattere estetico rientrino nella nozione di cure mediche o di prestazione medica (paragrafo 40 della sentenza allegata info curia C-91-12)

1) qualora tali prestazioni abbiano lo scopo di diagnosticare curare o guarire malattie o problemi di salute o di tutelare mantenere o ristabilire la salute delle persone

2) le semplici convinzioni soggettive che sorgono nella mente di una persona non sono di per se determinan-ti ai fini della valutazione della questione se tale intervento abbia scopo terapeutico

Come si individuano concretamente tali criteri dobbiamo interpretare linterpretazione Carlotta egrave a disposi-zione per qualsiasi comunicazione e ti contatteragrave sugli esiti di ulteriori ricerche A prestissimo

Maurizio Baldo

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La situazione IVA negli altri stati

CrsquoErsquo CONFUSIONE TOTALE IN GER-MANIA E IN FRANCIATUTTI SONO IN ATTESA CHE I RELA-TIVI GOVERNI SI PRONUNCINO IN MANIERA DEFINITIVA

LE COSE SEMBREREBBERO PIUrsquo SOTTO CONTROLLO IN UK DOVE LE ASSOCIAZIONI DEI CHIRUGHI PLASTICI PARE ABBIA-NO EVITATO LA ldquoCATASTROFE-IVArdquo RIUSCENDO A FAR PRE-VALERE IL CONCETTO DEL CARATTERE INDISCUTIBILMENTE MEDICO DEGLI INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA

Mi scrive il prof Gubisch presidente della DGPRAumlC una delle tre Societagrave tedesche di chirurgia pla-stica noncheacute della Rhinoplasty Society of Europe

Dear Giovannithe situation here in Germany is quite confusing each tax administration decides differently and the-re are aesthetic plastic surgeons who are doing almost exclusively aesthetic surgery but they were able to convince the tax officers that their main work would be medically indicated surgery Most ca-ses I know of colleagues make some negotiations with the tax administration and some kind of a deal that means it is estimated what the percentage of aesthetic operations is and what the percen-tage of medically indicated surgery is Some of the colleagues send every patient first to a psychia-trist but I think this can not be the solution So there are no generally valid guidelines and some col-leagues pay VAT in 100 some others try to argue that all the operations they are doing would be ne-cessary ones because medical indication would exist already if an operation is a prophylactic one For example Removing a hump and widening the dorsum by spreader flaps- as a reconstruction of the inner valve I am sorry that I am not involved in this problem in details at the moment but I would suggest that you write to Dr Matthias Gensior to whom I announced already that you will contact him All the best to youKindest regards Wolfgang

Questa egrave invece la lettera inviata dal sindacato dei chirurghi plastici francesi a tutti gli associati

Chers confregraveres Chegraveres consœurs

Nous tenons agrave vous rappeler de nouveau nos recommandations concernant cette TVA illeacutegale sur les actes de chirurgie estheacutetique

1- faire la demande dun numeacutero de TVA intra-communautaire

2- faire une demande speacuteciale aupregraves de leur Centre des Impocircts pour beacuteneacuteficier du reacutegime de la fran-chise de TVA

3- Lors de chaque deacuteclaration TVA inseacuterer la mention expresse ci-apregraves La preacutesente deacuteclaration porte sur la peacuteriode allant du XXX au XXXXX 201XYYY exerce la profession de (chirurgien estheacutetique) Il reacutealise agrave ce titre des actes de chirurgie estheacuteti-que Pour les raisons ci-apregraves deacuteveloppeacutees les recettes affeacuterentes agrave cette activiteacute et faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration doivent ecirctre consideacutereacutees comme exoneacutereacutees de TVAIl reacutesulte du 1deg du 4 de lrsquoarticle 261 du code geacuteneacuteral des impocircts que sont notamment exoneacutereacutes de taxe sur la valeur ajouteacutee laquo les soins dispenseacutes aux personnes par les membres des professions meacutedica-les et parameacutedicales reacuteglementeacutees raquo

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Ces dispositions qui assurent la transposition de celles de lrsquoarticle 13 A paragraphe 1) sous c) de la directive du 17 mai 1977 doivent srsquoentendre ainsi que lrsquoa jugeacute la Cour de justice des Communauteacutes europeacuteennes dans ses arrecircts du 20 novembre 2003 rendus dans les affaires C-30701 et C-21201 comme visant seule-ment les prestations ayant une finaliteacute theacuterapeuti-que

Le droit communautaire impose degraves lors drsquoexoneacuterer les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

Cette position qui srsquoapplique pour lrsquoensemble des professions meacutedicales viseacutees agrave lrsquoarticle 261-4-1deg preacuteciteacute du code geacuteneacuteral des impocircts a toujours eacuteteacute cel-le de lrsquoadministration fiscaleLes actes agrave lrsquoorigine des recettes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration ont (tous) une finaliteacute theacuterapeutique On pourra eacutevoquer par exemple une abdominoplastie qui vise agrave cor-riger des alteacuterations de paroi (ajouter des exemples drsquoactes vous concernant plus speacutecifiquement et la finaliteacute qursquoils remplissent sans eacutevoquer eacutevidemment le nom des patients) Ils sont drsquoailleurs chacun inscrits sur la classification commune des actes meacutedicaux ce qui atteste deacutefinitivement de leur finaliteacute theacuterapeutique

Le leacutegislateur communautaire puis national nrsquoa pas souhaiteacute introduire un autre critegravere que celui de la finaliteacute theacuterapeutique de lrsquoacte de soin pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration de TVA de celui-ci

Or un critegravere tel que celui du remboursement total ou partiel par lrsquoassurance maladie introduit par lrsquoadministration dans la base de doctrine fiscale administrative BOFIP le 27 septembre 2012 pour appli-cation au 1er octobre 2012 conduit agrave assujettir agrave la TVA des actes ayant pourtant une finaliteacute theacuterapeu-tique

Lrsquointroduction de ce critegravere par lrsquoadministration entre degraves lors en contradiction totale avec une norme de niveau supeacuterieur (en lrsquoespegravece le texte de la directive preacuteciteacutee telle qursquointerpreacuteteacutee par le juge communau-taire et a fortiori la loi fiscale franccedilaise) et meacuteconnait la compeacutetence du leacutegislateur poseacutee par lrsquoarticle 34 de la Constitution

Par ailleurs lrsquoapplication du critegravere du remboursement pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration des seuls actes de chirurgie estheacutetique introduit une ineacutegaliteacute flagrante devant lrsquoimpocirct entre professions meacutedicales pour-tant traiteacutees de la mecircme faccedilon par lrsquoarticle 261-4-1deg du code geacuteneacuteral des impocircts preacuteciteacute

On relegravevera enfin pour appuyer ce propos que le juge des reacutefeacutereacutes du Conseil drsquoEtat dans son Ordon-nance du 4 octobre 2012 (laquo Syndicat National de chirurgie plastique reconstructrice et estheacutetiqueraquo ndeg363144) a lui-mecircme rappeleacute qursquoil appartient aux praticiens agrave qui lrsquoadministration demanderait drsquoac-quitter la taxe sur la valeur ajouteacutee agraveraison de prestations non prises en charge [par lrsquoassurance maladie] mais poursuivant neacuteanmoins des finaliteacutes theacuterapeutiques de contester les impositions correspondantes en preacutesentant une reacuteclamation laquelle est suspensive de paiement raquo Le juge des reacutefeacutereacutes dans cette mecircme Ordonnance rappelle drsquoailleurs que le seul critegravere qui vaille pou rlrsquoexoneacuteration de TVA est celui de la finaliteacute theacuterapeutique

Pour les raisons de fait et droit exposeacutees ainsi ci-avant il existe un doute leacutegitime et seacuterieux quant agrave lrsquoassujettissement agrave la TVA des actes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration Cette preacutesente mention vaut mention expresse au sens des dispositions de lrsquoarticle 1727-II du code geacuteneacuteral des impocircts

A adapter en fonction de la situation particuliegravere Cette mention expresse ne srsquoapplique que pour les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

4- Inteacutegrer dans vos devis cette formulation laquoLes actes meacutedicaux ou chirurgicaux non rembourseacute eacutevoqueacutes dans ce devis ont une finaliteacute theacuterapeu-tique en vertu de quoi ils beacuteneacuteficient dune exoneacuteration de TVA en application de larticle 261-4-1 du co-de geacuteneacuteral des impocirctsraquo

5- Inteacutegrer agrave vos consentements eacuteclaireacutes cette phrase Je souhaite beacuteneacuteficier de cette chirurgie dans une deacutemarche agrave finaliteacute theacuterapeutique en vue de corriger des deacutegradations et des alteacuterations de mon eacutetat corporel qui me handicapent dans ma vie quotidienne

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6- Etablir une facture pour chaque patient en mentionnant en bas de page TVA non applicable - article 293B du CGI

Nous vous rappelons eacutegalement que vous pou-vez acceacuteder agrave toutes les communications que nous avons faits agrave ce sujet dans sur notre site wwwsncpreorg (Espace Syndical - Espace Membre)

Bien syndicalement

Dr Bruno ALFANDARI Preacutesident SNCPRE Dr Seacutebastien GARSON Secreacutetaire Geacuteneacuteral SNCPRE Dr Thierry FAURE Treacutesorier SNCPRE

Segue una lettera congiunta delle Societagrave Francesi di Chirurgia Plastica e di Chirurgia Plastica Estetica riguardanti ancora il problema dellrsquoIVA

Chers Amis Il est de la plus grande importance actuellement de pouvoir justifier du caractegravere theacuterapeutique de nos actes estheacute-tiquesVous trouverez en piegraveces jointes deux documents 1 un questionnaire de motivation destineacute agrave eacutevaluer lsbquoopportuniteacute dsbquoun acte estheacutetique 2 un questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique (meacutedicale ou chirurgicale)Le questionnaire de motivation est agrave faire remplir en salle dsbquoattente et agrave discuter avec votre patient avant dsbquoeffec-tuer une proceacutedure Il sera important de conserver ce document signeacute du patient dans votre dossier pour prouver limportance de sa demande Ce document qui fait partie du dossier meacutedical a trois finaliteacutes middot Seacutecuriteacute du patient eacutevaluation preacutecise de limportance de sa motivation psychologique et sociale En fonction du reacutesultat il faudra bien sucircr exclure les patients dont la motivation serait trop faible pour un acte trop risqueacute ou ren-voyer chez un confregravere speacutecialiste des troubles du comportement les patients dont la demande vous paraicirct inco-heacuterente voire excessive middot Seacutecuriteacute du chirurgien preuve de votre bonne foi et de votre eacutethique si lors dsbquo une mise en cause on vous accu-sait dsbquoavoir inciteacute un patient agrave subir une proceacutedure non deacutesireacutee middot Si neacutecessaire moyen dsbquoargumentation au cas par cas de vos dossiers TVA (veillez agrave anonymiser) Le questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique est destineacute agrave prouver le beacuteneacutefice theacuterapeutique des actes estheacutetiques aupregraves de tous ceux qui en contestent le principe Ce recueil de donneacutees agrave posteriori est indispensable agrave la construction dsbquoune base de donneacutees irreacutefutable sur la valeur theacuterapeutique des actes estheacutetiques Nous vous demandons de bien vouloir faire remplir le formulaire papier par vos patients et dsbquoen deacuteclarer (faire deacuteclarer) les reacutesultats en ligne tregraves reacuteguliegraverement et de faccedilon anonymiseacutee afin de constituer une base de donneacutees irreacutefutable sur lsbquoefficaciteacute theacuterapeutique des actes estheacutetiques wwwsurveymonkeycomsV926KLJ Merci de seacutelectionner les patients sur le critegravere de 6 mois de recul minimum pour la chirurgie et 3 mois de recul minimum pour les actes de meacutedecine estheacutetique La transmission en ligne est tregraves rapide et peut tout agrave fait ecirctre reacutealiseacutee par votre assistante Il faut simplement lui demander de bien vouloir conserver une liste des patients qui ont reacutepondu et les questionnai-res dans les dossiers Ce questionnaire a eacuteteacute testeacute par les membres du chapitre estheacutetique de la SOFCPRE et du Comiteacute de la SOFCEP A lsbquoexpeacuterience mecircme si csbquoest un peu lourd au deacutebut cette deacutemarche ssbquoavegravere aussi tregraves inteacute-ressante agrave titre individuel pour le praticien qui veut ameacuteliorer ses performances Si au fil de ces questionnaires vous avez des retours reacutecurrents sur des ameacuteliorations ou des preacutecisions agrave apporter sur les fiches dsbquoinformation merci de nous transmettre lsbquoinformation Vos instances aussi veulent ssbquoameacuteliorer Bien amicalementPour la SOFCPRE Marc Revol (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Vincent Darsonval (Preacutesident) Claude Le Louarn (Secreacutetaire du Chapitre Estheacutetique) Pour la SOFCEP Michel Rouif (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Eric Auclair (Preacutesident 2012) Jean-Pierre Demant (Preacutesident 2013)

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1) linterpretazione della corte europea da un punto di vista strutturale egrave cosigrave complessa articolata che non si limita ad interpretare a spiegare cioegrave delle cose che ci sono giagrave nella norma sulla esenzione IVA ma diventa in realtagrave essa stessa una norma interpretativa eo modi-ficativa della norma sullesenzione IVAQuesto egrave importante perchegrave A ) se lo stato Italiano recepisse la sentenza europea dovrebbe farlo con una legge la quale non potrebbe

essere retroattiva mentre se lo stato italiano emanasse una circolare interpretativa questa potrebbe essere invece retroattivaB) se lo stato italiano non dovesse adottare una legge violerebbe il Principio di Legalitagrave che afferma le regole tributararie possono essere poste in essere solo dal-la Legge la quale deve disciplinare tutti gli aspetti del tributo ( IVA) 2) Se tu leggi la pagina finale della sentenza della corte europea potrai notare co-me nella sostanza emergono dei grossi dubbi interpretativi medico-legali ( praticamente egrave un delirio demenzia-le interpretativo ed applicativo con molti spunti di impugnazione) Forse la cosa migliore sarebbe affidarsi ad un potente studio di Avvocati Fiscalisti ( co-interessando tutte le societagrave italiano di chirurgia e di medicina estetica vista la portate delle conseguenze fiscali ed economiche)Eventualmente possiamo parlarne con Carlotta quando hai un pograve di tempo Maurizio Baldo

17052013

Caro Giovanni

Carlotta egrave sempre allopera ed oggi si egrave resa conto che la sentenze interpretative della Corte di Giustizia Europea che si esprimono sulle varie norme emanate dalla UE sono retroattive e prevalgono su tutti gli atti legislativi e non dei singoli stati

Fortunatamente le successive ricerche della mattina hanno consentito di reperire una sentenza della Corte di Giustizia Europea del 14 settembre 2006 da C-18104 a C-18304 che ha dovuto affrontare la questione (vedi il paragrafo n 26 della sentenza allegata) se i principi comunitari del legittimo affidamento (semplificando quando un cittadino fa affidamento su quanto detto dalla pubblica amministrazione) e della certezza del diritto possono impedire lapplicazione retroattiva delle sentenze della Corte Europea che decide lapplicazione delliva mentre il singolo stato aveva sino ad allora consentito lesenzione attraverso lemanazione di atti dellamministrazione tributaria

La Corte Europea ha dichiarato che nellambito del sistema comune dellimposta sul valore aggiunto le autoritagrave tributarie nazionali sono tenute a rispettare il principio della tutela del legittimo affidamento

Questo significa che la circolare n 24 del 28012005 della Agenzia delle Entrate egrave un atto idoneo ad ingenerare il legittimo affidamento che impedisce di chiedere a posteriori il pagamento dellIVA cioegrave dopo che si sono con-cluse le prestazioni( e nel nostro caso dopo il pagamento dellintervento) nel periodo che va 5 anni indietro il 23 marzo 2013

Questa Sentenza della Corte Europea del 2006 egrave logicamente molto importante e puograve auitare chi ha giagrave ricevuto accertamenti tributari e dovrebbe essere tenuta in considerazione negli atti che saranno emanati per recepire la famigerata sentenza interpretativa del 23032013 Lunedigrave Carlotta cercheragrave di capire se le sentenze interpretative devono essere recepite o se entrano direttamente in vigore nel singolo stato

La sentenza interpretativa del 23032013 presenta inoltre problemi sui criteri individuati per stabilire quando un intervento di chirurgia estetica e i trattamenti di carattere estetico rientrino nella nozione di cure mediche o di prestazione medica (paragrafo 40 della sentenza allegata info curia C-91-12)

1) qualora tali prestazioni abbiano lo scopo di diagnosticare curare o guarire malattie o problemi di salute o di tutelare mantenere o ristabilire la salute delle persone

2) le semplici convinzioni soggettive che sorgono nella mente di una persona non sono di per se determinan-ti ai fini della valutazione della questione se tale intervento abbia scopo terapeutico

Come si individuano concretamente tali criteri dobbiamo interpretare linterpretazione Carlotta egrave a disposi-zione per qualsiasi comunicazione e ti contatteragrave sugli esiti di ulteriori ricerche A prestissimo

Maurizio Baldo

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La situazione IVA negli altri stati

CrsquoErsquo CONFUSIONE TOTALE IN GER-MANIA E IN FRANCIATUTTI SONO IN ATTESA CHE I RELA-TIVI GOVERNI SI PRONUNCINO IN MANIERA DEFINITIVA

LE COSE SEMBREREBBERO PIUrsquo SOTTO CONTROLLO IN UK DOVE LE ASSOCIAZIONI DEI CHIRUGHI PLASTICI PARE ABBIA-NO EVITATO LA ldquoCATASTROFE-IVArdquo RIUSCENDO A FAR PRE-VALERE IL CONCETTO DEL CARATTERE INDISCUTIBILMENTE MEDICO DEGLI INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA

Mi scrive il prof Gubisch presidente della DGPRAumlC una delle tre Societagrave tedesche di chirurgia pla-stica noncheacute della Rhinoplasty Society of Europe

Dear Giovannithe situation here in Germany is quite confusing each tax administration decides differently and the-re are aesthetic plastic surgeons who are doing almost exclusively aesthetic surgery but they were able to convince the tax officers that their main work would be medically indicated surgery Most ca-ses I know of colleagues make some negotiations with the tax administration and some kind of a deal that means it is estimated what the percentage of aesthetic operations is and what the percen-tage of medically indicated surgery is Some of the colleagues send every patient first to a psychia-trist but I think this can not be the solution So there are no generally valid guidelines and some col-leagues pay VAT in 100 some others try to argue that all the operations they are doing would be ne-cessary ones because medical indication would exist already if an operation is a prophylactic one For example Removing a hump and widening the dorsum by spreader flaps- as a reconstruction of the inner valve I am sorry that I am not involved in this problem in details at the moment but I would suggest that you write to Dr Matthias Gensior to whom I announced already that you will contact him All the best to youKindest regards Wolfgang

Questa egrave invece la lettera inviata dal sindacato dei chirurghi plastici francesi a tutti gli associati

Chers confregraveres Chegraveres consœurs

Nous tenons agrave vous rappeler de nouveau nos recommandations concernant cette TVA illeacutegale sur les actes de chirurgie estheacutetique

1- faire la demande dun numeacutero de TVA intra-communautaire

2- faire une demande speacuteciale aupregraves de leur Centre des Impocircts pour beacuteneacuteficier du reacutegime de la fran-chise de TVA

3- Lors de chaque deacuteclaration TVA inseacuterer la mention expresse ci-apregraves La preacutesente deacuteclaration porte sur la peacuteriode allant du XXX au XXXXX 201XYYY exerce la profession de (chirurgien estheacutetique) Il reacutealise agrave ce titre des actes de chirurgie estheacuteti-que Pour les raisons ci-apregraves deacuteveloppeacutees les recettes affeacuterentes agrave cette activiteacute et faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration doivent ecirctre consideacutereacutees comme exoneacutereacutees de TVAIl reacutesulte du 1deg du 4 de lrsquoarticle 261 du code geacuteneacuteral des impocircts que sont notamment exoneacutereacutes de taxe sur la valeur ajouteacutee laquo les soins dispenseacutes aux personnes par les membres des professions meacutedica-les et parameacutedicales reacuteglementeacutees raquo

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Ces dispositions qui assurent la transposition de celles de lrsquoarticle 13 A paragraphe 1) sous c) de la directive du 17 mai 1977 doivent srsquoentendre ainsi que lrsquoa jugeacute la Cour de justice des Communauteacutes europeacuteennes dans ses arrecircts du 20 novembre 2003 rendus dans les affaires C-30701 et C-21201 comme visant seule-ment les prestations ayant une finaliteacute theacuterapeuti-que

Le droit communautaire impose degraves lors drsquoexoneacuterer les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

Cette position qui srsquoapplique pour lrsquoensemble des professions meacutedicales viseacutees agrave lrsquoarticle 261-4-1deg preacuteciteacute du code geacuteneacuteral des impocircts a toujours eacuteteacute cel-le de lrsquoadministration fiscaleLes actes agrave lrsquoorigine des recettes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration ont (tous) une finaliteacute theacuterapeutique On pourra eacutevoquer par exemple une abdominoplastie qui vise agrave cor-riger des alteacuterations de paroi (ajouter des exemples drsquoactes vous concernant plus speacutecifiquement et la finaliteacute qursquoils remplissent sans eacutevoquer eacutevidemment le nom des patients) Ils sont drsquoailleurs chacun inscrits sur la classification commune des actes meacutedicaux ce qui atteste deacutefinitivement de leur finaliteacute theacuterapeutique

Le leacutegislateur communautaire puis national nrsquoa pas souhaiteacute introduire un autre critegravere que celui de la finaliteacute theacuterapeutique de lrsquoacte de soin pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration de TVA de celui-ci

Or un critegravere tel que celui du remboursement total ou partiel par lrsquoassurance maladie introduit par lrsquoadministration dans la base de doctrine fiscale administrative BOFIP le 27 septembre 2012 pour appli-cation au 1er octobre 2012 conduit agrave assujettir agrave la TVA des actes ayant pourtant une finaliteacute theacuterapeu-tique

Lrsquointroduction de ce critegravere par lrsquoadministration entre degraves lors en contradiction totale avec une norme de niveau supeacuterieur (en lrsquoespegravece le texte de la directive preacuteciteacutee telle qursquointerpreacuteteacutee par le juge communau-taire et a fortiori la loi fiscale franccedilaise) et meacuteconnait la compeacutetence du leacutegislateur poseacutee par lrsquoarticle 34 de la Constitution

Par ailleurs lrsquoapplication du critegravere du remboursement pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration des seuls actes de chirurgie estheacutetique introduit une ineacutegaliteacute flagrante devant lrsquoimpocirct entre professions meacutedicales pour-tant traiteacutees de la mecircme faccedilon par lrsquoarticle 261-4-1deg du code geacuteneacuteral des impocircts preacuteciteacute

On relegravevera enfin pour appuyer ce propos que le juge des reacutefeacutereacutes du Conseil drsquoEtat dans son Ordon-nance du 4 octobre 2012 (laquo Syndicat National de chirurgie plastique reconstructrice et estheacutetiqueraquo ndeg363144) a lui-mecircme rappeleacute qursquoil appartient aux praticiens agrave qui lrsquoadministration demanderait drsquoac-quitter la taxe sur la valeur ajouteacutee agraveraison de prestations non prises en charge [par lrsquoassurance maladie] mais poursuivant neacuteanmoins des finaliteacutes theacuterapeutiques de contester les impositions correspondantes en preacutesentant une reacuteclamation laquelle est suspensive de paiement raquo Le juge des reacutefeacutereacutes dans cette mecircme Ordonnance rappelle drsquoailleurs que le seul critegravere qui vaille pou rlrsquoexoneacuteration de TVA est celui de la finaliteacute theacuterapeutique

Pour les raisons de fait et droit exposeacutees ainsi ci-avant il existe un doute leacutegitime et seacuterieux quant agrave lrsquoassujettissement agrave la TVA des actes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration Cette preacutesente mention vaut mention expresse au sens des dispositions de lrsquoarticle 1727-II du code geacuteneacuteral des impocircts

A adapter en fonction de la situation particuliegravere Cette mention expresse ne srsquoapplique que pour les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

4- Inteacutegrer dans vos devis cette formulation laquoLes actes meacutedicaux ou chirurgicaux non rembourseacute eacutevoqueacutes dans ce devis ont une finaliteacute theacuterapeu-tique en vertu de quoi ils beacuteneacuteficient dune exoneacuteration de TVA en application de larticle 261-4-1 du co-de geacuteneacuteral des impocirctsraquo

5- Inteacutegrer agrave vos consentements eacuteclaireacutes cette phrase Je souhaite beacuteneacuteficier de cette chirurgie dans une deacutemarche agrave finaliteacute theacuterapeutique en vue de corriger des deacutegradations et des alteacuterations de mon eacutetat corporel qui me handicapent dans ma vie quotidienne

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6- Etablir une facture pour chaque patient en mentionnant en bas de page TVA non applicable - article 293B du CGI

Nous vous rappelons eacutegalement que vous pou-vez acceacuteder agrave toutes les communications que nous avons faits agrave ce sujet dans sur notre site wwwsncpreorg (Espace Syndical - Espace Membre)

Bien syndicalement

Dr Bruno ALFANDARI Preacutesident SNCPRE Dr Seacutebastien GARSON Secreacutetaire Geacuteneacuteral SNCPRE Dr Thierry FAURE Treacutesorier SNCPRE

Segue una lettera congiunta delle Societagrave Francesi di Chirurgia Plastica e di Chirurgia Plastica Estetica riguardanti ancora il problema dellrsquoIVA

Chers Amis Il est de la plus grande importance actuellement de pouvoir justifier du caractegravere theacuterapeutique de nos actes estheacute-tiquesVous trouverez en piegraveces jointes deux documents 1 un questionnaire de motivation destineacute agrave eacutevaluer lsbquoopportuniteacute dsbquoun acte estheacutetique 2 un questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique (meacutedicale ou chirurgicale)Le questionnaire de motivation est agrave faire remplir en salle dsbquoattente et agrave discuter avec votre patient avant dsbquoeffec-tuer une proceacutedure Il sera important de conserver ce document signeacute du patient dans votre dossier pour prouver limportance de sa demande Ce document qui fait partie du dossier meacutedical a trois finaliteacutes middot Seacutecuriteacute du patient eacutevaluation preacutecise de limportance de sa motivation psychologique et sociale En fonction du reacutesultat il faudra bien sucircr exclure les patients dont la motivation serait trop faible pour un acte trop risqueacute ou ren-voyer chez un confregravere speacutecialiste des troubles du comportement les patients dont la demande vous paraicirct inco-heacuterente voire excessive middot Seacutecuriteacute du chirurgien preuve de votre bonne foi et de votre eacutethique si lors dsbquo une mise en cause on vous accu-sait dsbquoavoir inciteacute un patient agrave subir une proceacutedure non deacutesireacutee middot Si neacutecessaire moyen dsbquoargumentation au cas par cas de vos dossiers TVA (veillez agrave anonymiser) Le questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique est destineacute agrave prouver le beacuteneacutefice theacuterapeutique des actes estheacutetiques aupregraves de tous ceux qui en contestent le principe Ce recueil de donneacutees agrave posteriori est indispensable agrave la construction dsbquoune base de donneacutees irreacutefutable sur la valeur theacuterapeutique des actes estheacutetiques Nous vous demandons de bien vouloir faire remplir le formulaire papier par vos patients et dsbquoen deacuteclarer (faire deacuteclarer) les reacutesultats en ligne tregraves reacuteguliegraverement et de faccedilon anonymiseacutee afin de constituer une base de donneacutees irreacutefutable sur lsbquoefficaciteacute theacuterapeutique des actes estheacutetiques wwwsurveymonkeycomsV926KLJ Merci de seacutelectionner les patients sur le critegravere de 6 mois de recul minimum pour la chirurgie et 3 mois de recul minimum pour les actes de meacutedecine estheacutetique La transmission en ligne est tregraves rapide et peut tout agrave fait ecirctre reacutealiseacutee par votre assistante Il faut simplement lui demander de bien vouloir conserver une liste des patients qui ont reacutepondu et les questionnai-res dans les dossiers Ce questionnaire a eacuteteacute testeacute par les membres du chapitre estheacutetique de la SOFCPRE et du Comiteacute de la SOFCEP A lsbquoexpeacuterience mecircme si csbquoest un peu lourd au deacutebut cette deacutemarche ssbquoavegravere aussi tregraves inteacute-ressante agrave titre individuel pour le praticien qui veut ameacuteliorer ses performances Si au fil de ces questionnaires vous avez des retours reacutecurrents sur des ameacuteliorations ou des preacutecisions agrave apporter sur les fiches dsbquoinformation merci de nous transmettre lsbquoinformation Vos instances aussi veulent ssbquoameacuteliorer Bien amicalementPour la SOFCPRE Marc Revol (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Vincent Darsonval (Preacutesident) Claude Le Louarn (Secreacutetaire du Chapitre Estheacutetique) Pour la SOFCEP Michel Rouif (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Eric Auclair (Preacutesident 2012) Jean-Pierre Demant (Preacutesident 2013)

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La situazione IVA negli altri stati

CrsquoErsquo CONFUSIONE TOTALE IN GER-MANIA E IN FRANCIATUTTI SONO IN ATTESA CHE I RELA-TIVI GOVERNI SI PRONUNCINO IN MANIERA DEFINITIVA

LE COSE SEMBREREBBERO PIUrsquo SOTTO CONTROLLO IN UK DOVE LE ASSOCIAZIONI DEI CHIRUGHI PLASTICI PARE ABBIA-NO EVITATO LA ldquoCATASTROFE-IVArdquo RIUSCENDO A FAR PRE-VALERE IL CONCETTO DEL CARATTERE INDISCUTIBILMENTE MEDICO DEGLI INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA

Mi scrive il prof Gubisch presidente della DGPRAumlC una delle tre Societagrave tedesche di chirurgia pla-stica noncheacute della Rhinoplasty Society of Europe

Dear Giovannithe situation here in Germany is quite confusing each tax administration decides differently and the-re are aesthetic plastic surgeons who are doing almost exclusively aesthetic surgery but they were able to convince the tax officers that their main work would be medically indicated surgery Most ca-ses I know of colleagues make some negotiations with the tax administration and some kind of a deal that means it is estimated what the percentage of aesthetic operations is and what the percen-tage of medically indicated surgery is Some of the colleagues send every patient first to a psychia-trist but I think this can not be the solution So there are no generally valid guidelines and some col-leagues pay VAT in 100 some others try to argue that all the operations they are doing would be ne-cessary ones because medical indication would exist already if an operation is a prophylactic one For example Removing a hump and widening the dorsum by spreader flaps- as a reconstruction of the inner valve I am sorry that I am not involved in this problem in details at the moment but I would suggest that you write to Dr Matthias Gensior to whom I announced already that you will contact him All the best to youKindest regards Wolfgang

Questa egrave invece la lettera inviata dal sindacato dei chirurghi plastici francesi a tutti gli associati

Chers confregraveres Chegraveres consœurs

Nous tenons agrave vous rappeler de nouveau nos recommandations concernant cette TVA illeacutegale sur les actes de chirurgie estheacutetique

1- faire la demande dun numeacutero de TVA intra-communautaire

2- faire une demande speacuteciale aupregraves de leur Centre des Impocircts pour beacuteneacuteficier du reacutegime de la fran-chise de TVA

3- Lors de chaque deacuteclaration TVA inseacuterer la mention expresse ci-apregraves La preacutesente deacuteclaration porte sur la peacuteriode allant du XXX au XXXXX 201XYYY exerce la profession de (chirurgien estheacutetique) Il reacutealise agrave ce titre des actes de chirurgie estheacuteti-que Pour les raisons ci-apregraves deacuteveloppeacutees les recettes affeacuterentes agrave cette activiteacute et faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration doivent ecirctre consideacutereacutees comme exoneacutereacutees de TVAIl reacutesulte du 1deg du 4 de lrsquoarticle 261 du code geacuteneacuteral des impocircts que sont notamment exoneacutereacutes de taxe sur la valeur ajouteacutee laquo les soins dispenseacutes aux personnes par les membres des professions meacutedica-les et parameacutedicales reacuteglementeacutees raquo

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Ces dispositions qui assurent la transposition de celles de lrsquoarticle 13 A paragraphe 1) sous c) de la directive du 17 mai 1977 doivent srsquoentendre ainsi que lrsquoa jugeacute la Cour de justice des Communauteacutes europeacuteennes dans ses arrecircts du 20 novembre 2003 rendus dans les affaires C-30701 et C-21201 comme visant seule-ment les prestations ayant une finaliteacute theacuterapeuti-que

Le droit communautaire impose degraves lors drsquoexoneacuterer les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

Cette position qui srsquoapplique pour lrsquoensemble des professions meacutedicales viseacutees agrave lrsquoarticle 261-4-1deg preacuteciteacute du code geacuteneacuteral des impocircts a toujours eacuteteacute cel-le de lrsquoadministration fiscaleLes actes agrave lrsquoorigine des recettes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration ont (tous) une finaliteacute theacuterapeutique On pourra eacutevoquer par exemple une abdominoplastie qui vise agrave cor-riger des alteacuterations de paroi (ajouter des exemples drsquoactes vous concernant plus speacutecifiquement et la finaliteacute qursquoils remplissent sans eacutevoquer eacutevidemment le nom des patients) Ils sont drsquoailleurs chacun inscrits sur la classification commune des actes meacutedicaux ce qui atteste deacutefinitivement de leur finaliteacute theacuterapeutique

Le leacutegislateur communautaire puis national nrsquoa pas souhaiteacute introduire un autre critegravere que celui de la finaliteacute theacuterapeutique de lrsquoacte de soin pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration de TVA de celui-ci

Or un critegravere tel que celui du remboursement total ou partiel par lrsquoassurance maladie introduit par lrsquoadministration dans la base de doctrine fiscale administrative BOFIP le 27 septembre 2012 pour appli-cation au 1er octobre 2012 conduit agrave assujettir agrave la TVA des actes ayant pourtant une finaliteacute theacuterapeu-tique

Lrsquointroduction de ce critegravere par lrsquoadministration entre degraves lors en contradiction totale avec une norme de niveau supeacuterieur (en lrsquoespegravece le texte de la directive preacuteciteacutee telle qursquointerpreacuteteacutee par le juge communau-taire et a fortiori la loi fiscale franccedilaise) et meacuteconnait la compeacutetence du leacutegislateur poseacutee par lrsquoarticle 34 de la Constitution

Par ailleurs lrsquoapplication du critegravere du remboursement pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration des seuls actes de chirurgie estheacutetique introduit une ineacutegaliteacute flagrante devant lrsquoimpocirct entre professions meacutedicales pour-tant traiteacutees de la mecircme faccedilon par lrsquoarticle 261-4-1deg du code geacuteneacuteral des impocircts preacuteciteacute

On relegravevera enfin pour appuyer ce propos que le juge des reacutefeacutereacutes du Conseil drsquoEtat dans son Ordon-nance du 4 octobre 2012 (laquo Syndicat National de chirurgie plastique reconstructrice et estheacutetiqueraquo ndeg363144) a lui-mecircme rappeleacute qursquoil appartient aux praticiens agrave qui lrsquoadministration demanderait drsquoac-quitter la taxe sur la valeur ajouteacutee agraveraison de prestations non prises en charge [par lrsquoassurance maladie] mais poursuivant neacuteanmoins des finaliteacutes theacuterapeutiques de contester les impositions correspondantes en preacutesentant une reacuteclamation laquelle est suspensive de paiement raquo Le juge des reacutefeacutereacutes dans cette mecircme Ordonnance rappelle drsquoailleurs que le seul critegravere qui vaille pou rlrsquoexoneacuteration de TVA est celui de la finaliteacute theacuterapeutique

Pour les raisons de fait et droit exposeacutees ainsi ci-avant il existe un doute leacutegitime et seacuterieux quant agrave lrsquoassujettissement agrave la TVA des actes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration Cette preacutesente mention vaut mention expresse au sens des dispositions de lrsquoarticle 1727-II du code geacuteneacuteral des impocircts

A adapter en fonction de la situation particuliegravere Cette mention expresse ne srsquoapplique que pour les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

4- Inteacutegrer dans vos devis cette formulation laquoLes actes meacutedicaux ou chirurgicaux non rembourseacute eacutevoqueacutes dans ce devis ont une finaliteacute theacuterapeu-tique en vertu de quoi ils beacuteneacuteficient dune exoneacuteration de TVA en application de larticle 261-4-1 du co-de geacuteneacuteral des impocirctsraquo

5- Inteacutegrer agrave vos consentements eacuteclaireacutes cette phrase Je souhaite beacuteneacuteficier de cette chirurgie dans une deacutemarche agrave finaliteacute theacuterapeutique en vue de corriger des deacutegradations et des alteacuterations de mon eacutetat corporel qui me handicapent dans ma vie quotidienne

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6- Etablir une facture pour chaque patient en mentionnant en bas de page TVA non applicable - article 293B du CGI

Nous vous rappelons eacutegalement que vous pou-vez acceacuteder agrave toutes les communications que nous avons faits agrave ce sujet dans sur notre site wwwsncpreorg (Espace Syndical - Espace Membre)

Bien syndicalement

Dr Bruno ALFANDARI Preacutesident SNCPRE Dr Seacutebastien GARSON Secreacutetaire Geacuteneacuteral SNCPRE Dr Thierry FAURE Treacutesorier SNCPRE

Segue una lettera congiunta delle Societagrave Francesi di Chirurgia Plastica e di Chirurgia Plastica Estetica riguardanti ancora il problema dellrsquoIVA

Chers Amis Il est de la plus grande importance actuellement de pouvoir justifier du caractegravere theacuterapeutique de nos actes estheacute-tiquesVous trouverez en piegraveces jointes deux documents 1 un questionnaire de motivation destineacute agrave eacutevaluer lsbquoopportuniteacute dsbquoun acte estheacutetique 2 un questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique (meacutedicale ou chirurgicale)Le questionnaire de motivation est agrave faire remplir en salle dsbquoattente et agrave discuter avec votre patient avant dsbquoeffec-tuer une proceacutedure Il sera important de conserver ce document signeacute du patient dans votre dossier pour prouver limportance de sa demande Ce document qui fait partie du dossier meacutedical a trois finaliteacutes middot Seacutecuriteacute du patient eacutevaluation preacutecise de limportance de sa motivation psychologique et sociale En fonction du reacutesultat il faudra bien sucircr exclure les patients dont la motivation serait trop faible pour un acte trop risqueacute ou ren-voyer chez un confregravere speacutecialiste des troubles du comportement les patients dont la demande vous paraicirct inco-heacuterente voire excessive middot Seacutecuriteacute du chirurgien preuve de votre bonne foi et de votre eacutethique si lors dsbquo une mise en cause on vous accu-sait dsbquoavoir inciteacute un patient agrave subir une proceacutedure non deacutesireacutee middot Si neacutecessaire moyen dsbquoargumentation au cas par cas de vos dossiers TVA (veillez agrave anonymiser) Le questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique est destineacute agrave prouver le beacuteneacutefice theacuterapeutique des actes estheacutetiques aupregraves de tous ceux qui en contestent le principe Ce recueil de donneacutees agrave posteriori est indispensable agrave la construction dsbquoune base de donneacutees irreacutefutable sur la valeur theacuterapeutique des actes estheacutetiques Nous vous demandons de bien vouloir faire remplir le formulaire papier par vos patients et dsbquoen deacuteclarer (faire deacuteclarer) les reacutesultats en ligne tregraves reacuteguliegraverement et de faccedilon anonymiseacutee afin de constituer une base de donneacutees irreacutefutable sur lsbquoefficaciteacute theacuterapeutique des actes estheacutetiques wwwsurveymonkeycomsV926KLJ Merci de seacutelectionner les patients sur le critegravere de 6 mois de recul minimum pour la chirurgie et 3 mois de recul minimum pour les actes de meacutedecine estheacutetique La transmission en ligne est tregraves rapide et peut tout agrave fait ecirctre reacutealiseacutee par votre assistante Il faut simplement lui demander de bien vouloir conserver une liste des patients qui ont reacutepondu et les questionnai-res dans les dossiers Ce questionnaire a eacuteteacute testeacute par les membres du chapitre estheacutetique de la SOFCPRE et du Comiteacute de la SOFCEP A lsbquoexpeacuterience mecircme si csbquoest un peu lourd au deacutebut cette deacutemarche ssbquoavegravere aussi tregraves inteacute-ressante agrave titre individuel pour le praticien qui veut ameacuteliorer ses performances Si au fil de ces questionnaires vous avez des retours reacutecurrents sur des ameacuteliorations ou des preacutecisions agrave apporter sur les fiches dsbquoinformation merci de nous transmettre lsbquoinformation Vos instances aussi veulent ssbquoameacuteliorer Bien amicalementPour la SOFCPRE Marc Revol (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Vincent Darsonval (Preacutesident) Claude Le Louarn (Secreacutetaire du Chapitre Estheacutetique) Pour la SOFCEP Michel Rouif (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Eric Auclair (Preacutesident 2012) Jean-Pierre Demant (Preacutesident 2013)

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Ces dispositions qui assurent la transposition de celles de lrsquoarticle 13 A paragraphe 1) sous c) de la directive du 17 mai 1977 doivent srsquoentendre ainsi que lrsquoa jugeacute la Cour de justice des Communauteacutes europeacuteennes dans ses arrecircts du 20 novembre 2003 rendus dans les affaires C-30701 et C-21201 comme visant seule-ment les prestations ayant une finaliteacute theacuterapeuti-que

Le droit communautaire impose degraves lors drsquoexoneacuterer les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

Cette position qui srsquoapplique pour lrsquoensemble des professions meacutedicales viseacutees agrave lrsquoarticle 261-4-1deg preacuteciteacute du code geacuteneacuteral des impocircts a toujours eacuteteacute cel-le de lrsquoadministration fiscaleLes actes agrave lrsquoorigine des recettes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration ont (tous) une finaliteacute theacuterapeutique On pourra eacutevoquer par exemple une abdominoplastie qui vise agrave cor-riger des alteacuterations de paroi (ajouter des exemples drsquoactes vous concernant plus speacutecifiquement et la finaliteacute qursquoils remplissent sans eacutevoquer eacutevidemment le nom des patients) Ils sont drsquoailleurs chacun inscrits sur la classification commune des actes meacutedicaux ce qui atteste deacutefinitivement de leur finaliteacute theacuterapeutique

Le leacutegislateur communautaire puis national nrsquoa pas souhaiteacute introduire un autre critegravere que celui de la finaliteacute theacuterapeutique de lrsquoacte de soin pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration de TVA de celui-ci

Or un critegravere tel que celui du remboursement total ou partiel par lrsquoassurance maladie introduit par lrsquoadministration dans la base de doctrine fiscale administrative BOFIP le 27 septembre 2012 pour appli-cation au 1er octobre 2012 conduit agrave assujettir agrave la TVA des actes ayant pourtant une finaliteacute theacuterapeu-tique

Lrsquointroduction de ce critegravere par lrsquoadministration entre degraves lors en contradiction totale avec une norme de niveau supeacuterieur (en lrsquoespegravece le texte de la directive preacuteciteacutee telle qursquointerpreacuteteacutee par le juge communau-taire et a fortiori la loi fiscale franccedilaise) et meacuteconnait la compeacutetence du leacutegislateur poseacutee par lrsquoarticle 34 de la Constitution

Par ailleurs lrsquoapplication du critegravere du remboursement pour conduire agrave lrsquoexoneacuteration des seuls actes de chirurgie estheacutetique introduit une ineacutegaliteacute flagrante devant lrsquoimpocirct entre professions meacutedicales pour-tant traiteacutees de la mecircme faccedilon par lrsquoarticle 261-4-1deg du code geacuteneacuteral des impocircts preacuteciteacute

On relegravevera enfin pour appuyer ce propos que le juge des reacutefeacutereacutes du Conseil drsquoEtat dans son Ordon-nance du 4 octobre 2012 (laquo Syndicat National de chirurgie plastique reconstructrice et estheacutetiqueraquo ndeg363144) a lui-mecircme rappeleacute qursquoil appartient aux praticiens agrave qui lrsquoadministration demanderait drsquoac-quitter la taxe sur la valeur ajouteacutee agraveraison de prestations non prises en charge [par lrsquoassurance maladie] mais poursuivant neacuteanmoins des finaliteacutes theacuterapeutiques de contester les impositions correspondantes en preacutesentant une reacuteclamation laquelle est suspensive de paiement raquo Le juge des reacutefeacutereacutes dans cette mecircme Ordonnance rappelle drsquoailleurs que le seul critegravere qui vaille pou rlrsquoexoneacuteration de TVA est celui de la finaliteacute theacuterapeutique

Pour les raisons de fait et droit exposeacutees ainsi ci-avant il existe un doute leacutegitime et seacuterieux quant agrave lrsquoassujettissement agrave la TVA des actes faisant lrsquoobjet de la preacutesente deacuteclaration Cette preacutesente mention vaut mention expresse au sens des dispositions de lrsquoarticle 1727-II du code geacuteneacuteral des impocircts

A adapter en fonction de la situation particuliegravere Cette mention expresse ne srsquoapplique que pour les actes ayant une finaliteacute theacuterapeutique

4- Inteacutegrer dans vos devis cette formulation laquoLes actes meacutedicaux ou chirurgicaux non rembourseacute eacutevoqueacutes dans ce devis ont une finaliteacute theacuterapeu-tique en vertu de quoi ils beacuteneacuteficient dune exoneacuteration de TVA en application de larticle 261-4-1 du co-de geacuteneacuteral des impocirctsraquo

5- Inteacutegrer agrave vos consentements eacuteclaireacutes cette phrase Je souhaite beacuteneacuteficier de cette chirurgie dans une deacutemarche agrave finaliteacute theacuterapeutique en vue de corriger des deacutegradations et des alteacuterations de mon eacutetat corporel qui me handicapent dans ma vie quotidienne

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6- Etablir une facture pour chaque patient en mentionnant en bas de page TVA non applicable - article 293B du CGI

Nous vous rappelons eacutegalement que vous pou-vez acceacuteder agrave toutes les communications que nous avons faits agrave ce sujet dans sur notre site wwwsncpreorg (Espace Syndical - Espace Membre)

Bien syndicalement

Dr Bruno ALFANDARI Preacutesident SNCPRE Dr Seacutebastien GARSON Secreacutetaire Geacuteneacuteral SNCPRE Dr Thierry FAURE Treacutesorier SNCPRE

Segue una lettera congiunta delle Societagrave Francesi di Chirurgia Plastica e di Chirurgia Plastica Estetica riguardanti ancora il problema dellrsquoIVA

Chers Amis Il est de la plus grande importance actuellement de pouvoir justifier du caractegravere theacuterapeutique de nos actes estheacute-tiquesVous trouverez en piegraveces jointes deux documents 1 un questionnaire de motivation destineacute agrave eacutevaluer lsbquoopportuniteacute dsbquoun acte estheacutetique 2 un questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique (meacutedicale ou chirurgicale)Le questionnaire de motivation est agrave faire remplir en salle dsbquoattente et agrave discuter avec votre patient avant dsbquoeffec-tuer une proceacutedure Il sera important de conserver ce document signeacute du patient dans votre dossier pour prouver limportance de sa demande Ce document qui fait partie du dossier meacutedical a trois finaliteacutes middot Seacutecuriteacute du patient eacutevaluation preacutecise de limportance de sa motivation psychologique et sociale En fonction du reacutesultat il faudra bien sucircr exclure les patients dont la motivation serait trop faible pour un acte trop risqueacute ou ren-voyer chez un confregravere speacutecialiste des troubles du comportement les patients dont la demande vous paraicirct inco-heacuterente voire excessive middot Seacutecuriteacute du chirurgien preuve de votre bonne foi et de votre eacutethique si lors dsbquo une mise en cause on vous accu-sait dsbquoavoir inciteacute un patient agrave subir une proceacutedure non deacutesireacutee middot Si neacutecessaire moyen dsbquoargumentation au cas par cas de vos dossiers TVA (veillez agrave anonymiser) Le questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique est destineacute agrave prouver le beacuteneacutefice theacuterapeutique des actes estheacutetiques aupregraves de tous ceux qui en contestent le principe Ce recueil de donneacutees agrave posteriori est indispensable agrave la construction dsbquoune base de donneacutees irreacutefutable sur la valeur theacuterapeutique des actes estheacutetiques Nous vous demandons de bien vouloir faire remplir le formulaire papier par vos patients et dsbquoen deacuteclarer (faire deacuteclarer) les reacutesultats en ligne tregraves reacuteguliegraverement et de faccedilon anonymiseacutee afin de constituer une base de donneacutees irreacutefutable sur lsbquoefficaciteacute theacuterapeutique des actes estheacutetiques wwwsurveymonkeycomsV926KLJ Merci de seacutelectionner les patients sur le critegravere de 6 mois de recul minimum pour la chirurgie et 3 mois de recul minimum pour les actes de meacutedecine estheacutetique La transmission en ligne est tregraves rapide et peut tout agrave fait ecirctre reacutealiseacutee par votre assistante Il faut simplement lui demander de bien vouloir conserver une liste des patients qui ont reacutepondu et les questionnai-res dans les dossiers Ce questionnaire a eacuteteacute testeacute par les membres du chapitre estheacutetique de la SOFCPRE et du Comiteacute de la SOFCEP A lsbquoexpeacuterience mecircme si csbquoest un peu lourd au deacutebut cette deacutemarche ssbquoavegravere aussi tregraves inteacute-ressante agrave titre individuel pour le praticien qui veut ameacuteliorer ses performances Si au fil de ces questionnaires vous avez des retours reacutecurrents sur des ameacuteliorations ou des preacutecisions agrave apporter sur les fiches dsbquoinformation merci de nous transmettre lsbquoinformation Vos instances aussi veulent ssbquoameacuteliorer Bien amicalementPour la SOFCPRE Marc Revol (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Vincent Darsonval (Preacutesident) Claude Le Louarn (Secreacutetaire du Chapitre Estheacutetique) Pour la SOFCEP Michel Rouif (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Eric Auclair (Preacutesident 2012) Jean-Pierre Demant (Preacutesident 2013)

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Chers Amis Il est de la plus grande importance actuellement de pouvoir justifier du caractegravere theacuterapeutique de nos actes estheacute-tiquesVous trouverez en piegraveces jointes deux documents 1 un questionnaire de motivation destineacute agrave eacutevaluer lsbquoopportuniteacute dsbquoun acte estheacutetique 2 un questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique (meacutedicale ou chirurgicale)Le questionnaire de motivation est agrave faire remplir en salle dsbquoattente et agrave discuter avec votre patient avant dsbquoeffec-tuer une proceacutedure Il sera important de conserver ce document signeacute du patient dans votre dossier pour prouver limportance de sa demande Ce document qui fait partie du dossier meacutedical a trois finaliteacutes middot Seacutecuriteacute du patient eacutevaluation preacutecise de limportance de sa motivation psychologique et sociale En fonction du reacutesultat il faudra bien sucircr exclure les patients dont la motivation serait trop faible pour un acte trop risqueacute ou ren-voyer chez un confregravere speacutecialiste des troubles du comportement les patients dont la demande vous paraicirct inco-heacuterente voire excessive middot Seacutecuriteacute du chirurgien preuve de votre bonne foi et de votre eacutethique si lors dsbquo une mise en cause on vous accu-sait dsbquoavoir inciteacute un patient agrave subir une proceacutedure non deacutesireacutee middot Si neacutecessaire moyen dsbquoargumentation au cas par cas de vos dossiers TVA (veillez agrave anonymiser) Le questionnaire dsbquoeacutevaluation post proceacutedure estheacutetique est destineacute agrave prouver le beacuteneacutefice theacuterapeutique des actes estheacutetiques aupregraves de tous ceux qui en contestent le principe Ce recueil de donneacutees agrave posteriori est indispensable agrave la construction dsbquoune base de donneacutees irreacutefutable sur la valeur theacuterapeutique des actes estheacutetiques Nous vous demandons de bien vouloir faire remplir le formulaire papier par vos patients et dsbquoen deacuteclarer (faire deacuteclarer) les reacutesultats en ligne tregraves reacuteguliegraverement et de faccedilon anonymiseacutee afin de constituer une base de donneacutees irreacutefutable sur lsbquoefficaciteacute theacuterapeutique des actes estheacutetiques wwwsurveymonkeycomsV926KLJ Merci de seacutelectionner les patients sur le critegravere de 6 mois de recul minimum pour la chirurgie et 3 mois de recul minimum pour les actes de meacutedecine estheacutetique La transmission en ligne est tregraves rapide et peut tout agrave fait ecirctre reacutealiseacutee par votre assistante Il faut simplement lui demander de bien vouloir conserver une liste des patients qui ont reacutepondu et les questionnai-res dans les dossiers Ce questionnaire a eacuteteacute testeacute par les membres du chapitre estheacutetique de la SOFCPRE et du Comiteacute de la SOFCEP A lsbquoexpeacuterience mecircme si csbquoest un peu lourd au deacutebut cette deacutemarche ssbquoavegravere aussi tregraves inteacute-ressante agrave titre individuel pour le praticien qui veut ameacuteliorer ses performances Si au fil de ces questionnaires vous avez des retours reacutecurrents sur des ameacuteliorations ou des preacutecisions agrave apporter sur les fiches dsbquoinformation merci de nous transmettre lsbquoinformation Vos instances aussi veulent ssbquoameacuteliorer Bien amicalementPour la SOFCPRE Marc Revol (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Vincent Darsonval (Preacutesident) Claude Le Louarn (Secreacutetaire du Chapitre Estheacutetique) Pour la SOFCEP Michel Rouif (Secreacutetaire Geacuteneacuteral) Eric Auclair (Preacutesident 2012) Jean-Pierre Demant (Preacutesident 2013)

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Dopo il famoso scandalo che tanto ha danneggiato lrsquoimmagine e lrsquoattivitagrave dei chirur-ghi plastici di tutto il mondo per la prima volta in Italia pubblichiamo un resoconto decisamente significativo sulle protesi PIP sebbene lo studio sia da ritenersi ancora preliminare considerato il numero relativamente limitato di soggetti esaminati e trattati Tutti sappiamo che il sig Mas proprietario della ditta che produceva le PIP si egrave com-portato da delinquente inserendo negli impianti di alcune annate recenti silicone di-verso da quello che era stato autorizzato Sembra perograve che anche questo silicone ldquoal-ternativordquo non dia maggiori problemi di quelli usati negli altri impianti Leggiamo dunque con attenzione lo splendido lavoro dellrsquoamico Tito Brambullo di Vi-cenza

Esperienza del centro di riferimento regionale per il Veneto nel trattamento delle pazienti portatrici di protesi Poly Implant Prothegravese (PIP)

La ditta Poly Implant Prothegravese (PIP) ha prodotto protesi mammarie dal 1991 sino al 2010 con massima diusione nellrsquoambito della chirurgia estetica ma anche con nalitagrave ricostruttive (ad esempio attraverso la realizzazione di pro-tesi anatomiche asimmetriche destra sinistra che si caratterizzavano per una forma allungata in senso supero-e-sterno a simulare il prolungamento ascellare della ghiandola mammaria ndash area anatomica di di$cile ricostruzione con le tradizionali protesi)Si stima che solo in Europa siano circa 150000 le donne che attualmente hanno o hanno avuto in passato un im-pianto mammario PIPAnche se una data precisa non egrave stata ancora determinata si egrave perograve appurato che a partire dagli anni 2000 in poi il silicone ad uso medicale ndash certicato CE ndash utilizzato per la produzione delle protesi egrave stato sostituito in maniera dolo-sa con silicone low cost impiegato ndash cosigrave pare ndash per uso industrialeDa questa frode legale (tenendo in considerazione che nora non si egrave riscontrata alcuna anomalia o patologia corre-lata nelle pazienti portatrici di protesi PIP) lo scandalo ha prodotto il timore piugrave che comprensibile da parte delle pazienti coinvolte che tali protesi potessero far insorgere qualche tipo di patologia con particolare riferimento al tumore mammarioLa posizione dei principali Stati europei coinvolti in questo problema si puograve riassumere nella pressocheacute ubiquitaria indicazione alle pazienti di eettuare un controllo senologico presso i centri designati o presso il chirurgo o la clinica dove avevano eettuato precedentemente lrsquointervento di mastoplasticaLa Francia e la Germania sono senzrsquoaltro i piugrave categorici nel consigliare la rimozione degli impianti e anche lrsquoItalia seppur in maniera meno esplicita ne consiglia la prudenziale rimozioneLrsquoUOC di Senologia e il ldquoCentro Donnardquo ndash struttura complessa dedicata alla patologia mammaria ginecologia e neo-natale appartenente allrsquoULSS 5 Ovest Vicentino ndash sono il centro designato dalla Regione Veneto per attuare il pro-gramma di richiamo e di controllo delle pazienti che si sono sottoposte allrsquointervento di mastoplastica addi-tiva con protesi della ditta Poly Implant Prothegravese (PIP)La campagna di richiamo si egrave conclusa e a tutte le pazienti che si sono presentate alla nostra osservazio-ne egrave stata oerta la possibilitagrave di una visita controllo per determinare il loro stato di salute attuale correlato allo stato dellrsquoimpianto protesico utilizzato ed entro lrsquoanno in corso verranno completati gli interventi pro-grammati di sostituzione delle protesi PIPPresentiamo di seguito i risultati ancorcheacute prelimina-ri dello studio condotto su queste pazienti al ne di determinare se vi siano implicazioni di carattere onco-logico eo ricostruttivo tali da determinare una pato-logia specica causata dallrsquoutilizzo di questo tipo di impianti

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Dal Maggio 2011 nora sono state visitate 29 pazienti ognuna di esse ha seguito un percorso diagnostico pro-grammato ben preciso innanzitutto la visita senologica ad opera di chirurgo oncologo correlata da ecograa mam-maria bilaterale eventualmente associata a biopsia ecoguidata di noduli o neoformazioni sospette per un esame citologico o microistologico poi lrsquoesecuzione di risonanza magnetica nucleare mammaria con mdc ndash esame gold standard nella valutazione di una sospetta rottura protesica ndash inne la visita specialistica con il chirurgo plastico per concordare il follow-up oppure in caso di sospetto di rottura protesica (anche non confermato strumentalmente) lrsquointervento chirurgico di sostituzione bilaterale delle protesiA tutte le pazienti egrave stato oerta inoltre la possibilitagrave di un consulto psicologico con un medico specialista dedicatoIl decreto legislativo frutto della Conferenza Stato-Regioni che regolamenta lrsquoattivitagrave clinica e chirurgica dei centri deputati prevede che venga data possibilitagrave di rimozione degli impianti protesici PIP qualora consistano le seguenti condizioni 1 Infezione conclamata dellrsquoimpianto protesico 2 Stato inammatorio sistemico o localizzato (e in que-sti due casi la contestuale sostituzione con altro tipo di impianti egrave fortemente sconsigliata) 3 Sospetta o accertata rottura protesica 4 Stato di turbamento psicologico legato al timore che il silicone non conforme impiegato possa causare una patologiaPer quanto concerne invece la sostituzione degli impianti la legge egrave ambigua ne prevede la possibilitagrave ma senza specicare a chi vada lrsquoonere del costo delle nuove protesi (allrsquounitagrave operativa o al paziente) neacute la indica come un obbligo tassativoLa nostra scelta egrave stata comunque quella una volta considerata opportuna la rimozione di sostituire gratuitamente le protesi alle pazienti utilizzando altre protesi di nota e comprovata a$dabilitagrave (nb Allerganreg)Lrsquointervento chirurgico non egrave stato univoco nel caso di protesi macroscopicamente integre allrsquoespianto anche in presenza di trasudazione di silicone sulla supercie protesica (bleeding) ci siamo limitati ad eseguire una capsulo-tomia e la biopsia incisionale della capsula periprotesica per lrsquoanalisi istologica mentre in caso di franca rottura pro-tesica (nora tutte intracapsulari) abbiamo proceduto ad eseguire una capsulectomia completa evitando il minimo spandimento siliconico nei tessuti circostantiIn tutti i casi abbiamo cercato di mantenere la forma e il volume degli impianti rimossi ma non abbiamo attuato alcuna correzione di tipo estetico (mastopessi ulteriore aumento delle dimensioni mammarie revisione dellrsquoareola ecc) limitandoci alla ridenizione di alcuni solchi inframammari e uti-lizzando sempre le medesime incisioni cutanee della pregressa chi-rurgiaIl nostro obiettivo chirurgico era infatti quello della sostituzione delle protesi senza interferire nel rapporto del paziente con il proprio chi-rurgo esteticoPurtroppo nonostante in molti casi fossero disponibili i dati delle pro-tesi PIP impiantate allrsquoatto della rimozione la scelta di quale impianto utilizzare per la sostituzione non egrave stata facile per due ordini di motivi il primo egrave appunto la ferma decisione di non eseguire una chirurgia ldquoesteticardquo e dopo 8-10 anni (la media degli anni trascorsi dalla masto-plastica additiva) le condizioni locali del seno sono abitualmente mu-tate il secondo egrave stata la constatazione di un cambiamento di peso e di volume delle protesi PIP espiantate rispetto a quanto dichiarato dalla casa produttrice allrsquoorigineTutte le protesi rimosse sono state pesate ed egrave stato determinato il loro volume il 52 delle protesi presentava unrsquoalterazione della permeabilitagrave dellrsquoinvolucro esterno (shell) con un volume dierenziale (superiore o inferiore) in 11 casi lt al 5 rispetto a quello dichiarato in 8 casi un dierenziale tra il 5 e il 15 e in 5 casi superiore al 15 inne 1 protesi presentava alterazioni di forma e consistenza tali da impedirne qualsivoglia misurazioneInoltre 3 protesi presentavano franca rottura dellrsquoinvolucro esterno mentre in 5 casi si egrave apprezzata degenerazione del gel di silicone coesivo (colliquazioni bolle alterazioni di consistenza e di colore) inne in 6 casi le protesi erano integre ma presentavano vistosa trasudazione di silicone sulla supercie esterna (bleeding)Un dato che emerge confrontando peso e volume delle protesi rimosse egrave che pressocheacute tutte le protesi PIP non ri-sultano impermeabili allo scambio gel di siliconeuidi corporei infatti tenendo a mente che a paritagrave di volume una protesi in silicone pesa meno di una riempita di soluzione salina a causa della dierenza di peso molecolare tra ac-qua e silicone il riscontro di protesi espiantate di volume identico a quello dichiarato allrsquoorigine ma con peso supe-riore al normale (ad esempio protesi PIP da 285 cc volume riscontrato 285 cc e peso 285 gr anzicheacute 270 gr circa) indica con certezza che vi egrave stata fuoriuscita di silicone dalla protesi benchegrave apparentemente integra e contestuale ingresso nella protesi di trasudato sieroso dallrsquoorganismo (altrimenti la variazione di volume sarebbe inevitabile)

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

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Ciograve comporta che anche gli impianti PIP apparentemente integri non sono in realtagrave a$dabili da un punto di vista strutturale va ricordato perograve che -nora nessun tipo di protesi mammaria in commercio ha dimostrato dopo un periodo di tempo di una decade di esser assolutamente immune a de-generazioni della struttura esterna o del gel di silicone interno ne egrave prova il saltuario riscontro di siliconomi nel cavo ascellare di pazienti con protesi mammarie giudicate allrsquoapparenza integreLrsquoanalisi dei dati si egrave estesa anche allo studio della reazione inammatoria peri protesica e della popolazione cellulare componente la capsula anche in questo caso non abbiamo riscontrato anormalitagrave rispetto ai dati della letteratura le capsule formatesi intorno alle protesi PIP presentano meta-plasia sinoviale peraltro non spiccata a componente ialina che egrave un reper-to istologico pressocheacute ubiquitario nelle capsule periprotesiche e non sono emersi elementi indici di ogosi accentuata neacute atipie cellulari correlabili con patologia neoplasticaViceversa dalla misurazione dello spessore delle capsule si evidenzia come le protesi PIP inducano una reazione capsulare esile e raramente provochi-no fenomeni di grave contratturaLo studio di queste protesi a nostro giudizio dovrebbe essere completato dallrsquoanalisi chimica del silicone utilizzato per escludere la presenza di ele-menti di contaminazione presenti allrsquoorigine o provenienti dai sistemi di lavorazione il metodo di scelta appare essere la spettrograa di massa ndash lrsquoanalisi degli elementi costitutivi di un composto che viene sottoposto a un usso di elettroni ionizzanti per determinarne i dierenti picchi di assorbimen-to elettromagnetico ndash con questa metodica egrave infatti possibile determinare la presenza di tracce di elementi non sili-conici eventualmente nocivi per lrsquoorganismoAttualmente egrave stato pubblicato un solo studio(1) che presenta la comparazione tra lrsquoanalisi spettrograa del silicone di una protesi PIP con quello di una protesi di unrsquoaltra marca (nella fattispecie Allerganreg) il risultato egrave una perfetta sovrapposizione dei valori misurati non rivelando alcuna anormalitagrave nel silicone utilizzato nella protesi PIPCertamente uno studio di questo genere per essere statisticamente signicativo deve basarsi su un campione ben piugrave ampio di protesi analizzate e soprattutto prodotte dopo lrsquoanno 2001 ndash periodo incriminato della produzione non conforme ndash ma questo primo reperto egrave comunque confortanteVolendo riassumere brevemente la nostra esperienza nello studio delle pazienti portatrici di protesi della ditta Poly Implant Prothegravese possiamo aermare che dagli esami clinico strumentale e sico svolti sia sulle pazienti sia sulle protesi espiantate e sulle relative capsule periprotesiche ad oggi non sono emersi elementi di sospetto che possano correlare suddette protesi a malattie sistemiche o patologie neoplastiche protesi-indotteLa capsula che lrsquoorganismo umano produce intorno a questo tipo di protesi non presenta rilevanti alterazioni rispet-to a quelle indotte da altri tipi di protesiCertamente le protesi PIP non sembrano essere particolarmente a$dabili in termini di longevitagrave strutturale ma egrave doveroso precisare che le protesi esaminate erano tutte impiantate da diversi anni con ovvie conseguenze in termi-ni di prevedibile usuraDai risultati sin qui raccolti e in assenza di segni o sintomi compatibili con infezione o rottura degli impianti il follow up di queste pazienti attraverso la visita clinica annuale correlata dallo studio ecograco eo con la risonanza ma-gnetica appare essere una valida alternativa alla rimozione chirurgica delle protesi I dati in nostro possesso in fase di completamento dovranno essere necessariamente analizzati nel contesto piugrave ampio della campagna di richiamo per la rimozione delle protesi PIP attualmente in corso in Italia e in Europa al ne di ottenere risultati statisticamente attendibili

(1)Rif Chemical and physicochemical properties of the high cohesive silicone gel from Poly Implant Prothegravese (PIP) breast prostheses after explantation a preliminary comparative analytical investigation G Beretta M Malacco Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 78-79 (2013) 75-82

Dott Tito Brambullo ndash Chirurgo PlasticoUOC di Senologia ndash Centro Donna ULSS 5 Ovest Vicentino

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 39

Associazione Italiana Chirurgia Plastica Estetica onlus

Si egrave costituita AICPEonlus associazione no profit satellite di AICPE (Asso-ciazione Italiana di Chirurgia Plastica Estetica) Essa nasce con lo scopo di svolgere attivitagrave di beneficenza e solidarietagrave in favore di persone svantaggia-te a causa di sfavorevoli condizioni psico-fisiche o economico-sociali con particolare attenzione ai paesi in via di sviluppo Come da statuto inoltre lrsquoonlus potragrave inoltre promuovere e realizzare programmi di formazione tecni-co scientifica culturale e professionale sia in Italia che allrsquoEstero anche at-traverso la creazione di centri assistenziali e formativi Attivitagrave di beneficienza di vario tipo fanno parte del DNA di gran parte dei soci AICPE in quanto essi sono coinvolti da molti anni in progetti di vario ti-po e svolgono attivitagrave benefiche sia a titolo personale sia allrsquointerno di altre organizzazioni no-profit Ma allora percheacute costituire una nuova associazio-ne onlus I benefici sono e saranno molteplici Parte degli utili di corsi o congressi AICPE o da essa sponsorizzati potranno essere donati direttamente ad AICPEonlus e avvalendoci del regime fiscale vantaggioso di cui godono tutte le onlus potremo utilizzare al cento per cento tutti i fondi ricevuti per finanziare i vari progetti senza decurtazioni erariali Inoltre AICPEonlus po-tragrave diventare il collettore unico di riferimento per eventuali fondi da devolve-re in beneficenza sia da parte di tutti noi soci sia indirettamente tramite aziende o benefattori esterni AICPEonlus potragrave infine promuovere progetti autonomamente o in associa-zione con altre organizzazioni dando corpo e struttura a quelle azioni umani-tarie che molti di noi svolgono o hanno svolto nei paesi in via di sviluppo por-tando la nostra opera e le nostre competenze direttamente lagrave dove possa es-sere di aiuto a testimonianza del legame stretto tra lrsquoatto chirurgico-terapeutico e la beneficenza senza alcuna mediazione neacute interessi diversi da quelli della tutela del di-ritto alla salute Ciograve serviragrave anche valorizza-re lrsquoaspetto principale della nostra profes-sione che persegue il benessere psico-fisico della persona sempre comunque ed ovun-que ci troviamo

Il Presidente Claudio Bernardi

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 40

Help for Life egrave una fondazione libera indipendente e senza fini di lucro Nasce nel

2006 dallrsquoesperienza quindicennale dellrsquoassociazione Padova Ospitale Onlus al fine di estendere il suo impegno di solidarietagrave anche alle popolazioni dei Paesi in via di sviluppo Realizza progetti di accoglienza assistenza e cura nel continente africano

Help for Life crede fermamente che la salute sia un diritto innegabile per qualsiasi persona in ogni parte del mondo e che essa non possa prescindere dal riconoscimento della dignitagrave umana A tal fine opera ogni giorno per conseguire un equi-librio tra questi due valori irrinunciabili inteso come condizione indispensabile per migliorare le condizioni di vita di una popolazione

Help for Life aiuta le comunitagrave piugrave svantaggiate attraverso un approccio integrato e percorsi di sviluppo socio-sanita-rio paralleli Promuove la cultura della crescita non solo in termini di benessere fisico ma anche di alfabetizzazione forma-zione professionale e accesso alla sanitagrave attraverso il lavoro

Firma il modello della destinazione del 5 per mille a nostro favoreInserisci il codice fiscale della nostra Fondazione 04182610289

CHARITY

Collaboratori di Help for Life sono i Soci AICPE Barbara Topan e Alessandro Casadei

Collaboratore di Cute Project egrave il socio Aicpe Daniele Bollero

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 41

CHARITY

AVITA ha la finalitagrave di aiutare la popolazione dellAfrica occiden-tale presso lOspedale di Afagnan e Tanguietagrave in Togo e in Benin con in-

terventi di urologia pediatria traumatologia chirurgia plastica per la cor-rezione delle deformitagrave nei bambini nella lotta allosteomielite e alle malat-

tie infettive

AVITA oltre alla fornitura di attrezzature medico diagnostiche grazie allimpegno di me-dici e infermieri che prestano gratuitamente la loro opera forma il personale del luogo e finan-

zia direttamente gli interventi alle persone bisognose

Aiutateci a sostenere le attivitagrave di AVITA

Cegrave un modo di contribuire alle attivitagrave di AVITA che non costa nulla devolvere il 5 per mille della tua di-

chiarazione dei redditi Compila la scheda CUD il modello 730 o il modello Unico firma nel riquadro appositamente

creato per la destinazione del 5XMIlle indicando nel riquadro il codice fiscale di AVITA 97316060587

Collaboratori di Avita sono i soci AICPE Claudio Bernardi Marco Stabile e Costantino Davide

Collaboratrice di Casabalograve La Socia AICPE Paola Emiliozzi

CHARITY

Lavoriamo fianco a fianco con personale indiano che si egrave formato in questi anni e si dedica ai progetti di Balograve con im-pegno e serietagrave Progetti che cercano di sradicare una povertagrave profonda da questa baraccopoli vicino a Calcutta fornendo accesso alla scuola ai servizi medici e cibo nu-

triente ai bambini e alle loro famigliePerchegrave crediamo che ogni bambino che nasce abbia diritto

ad avere una possibilitagrave cosigrave come labbiamo avuta noiIl fatto che voi siate cosigrave tanti ed abbiate deciso di essere con noi tendendo una mano a chi egrave meno fortunato ci da

forza e fiducia di continuare nel nostro lavoroOgni vostro piccolo gesto puograve fare unrsquoenorme differenza

per la vita di un bambinoVuoi diventare amico di Balograve Puoi farlo con 10 euro

lannoASSOCIAZIONE BALO ONLUS Via Filippo Re 97 Cesena (FC)

CC 56591Cassa di Risparmio di Cesena ag 4

Cod IBAN_ IT64G0612023934000000005659 deduci-bile dal reddito imponibile

Il tuo 5 per mille a Balogravescrivi il codice fiscale di Balograve

90056320402

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 42

Lrsquoangolo del buon umoreSeparati alla nascita

Prof Fabio Santanelli (qualche anno fa)Ordinario di Chirurgia Plastica Roma

Willem Dafoe

in ldquoMissisippi Burningrdquo

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 43

Reuters Health Information

13 May 03 2013

LONDON (Reuters) May 03 - A leading British co-smetic surgeons association has arranged insuran-ce for its members patients to cover the cost of right-ing procedures such as breast enhancements that go wrong

The British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS) said it arran-ged the Aesthetic Surgery Commitment policy through the Lloyds of London insurance market in response to recommendations made in a government backed report

The report published in April led by National Health Service medical director Bruce Keogh and commissioned by the government recommended tighter regulation and protecting patients through insurance

Cosmetic treatments are a booming business in Britain with sales totaling 23 billion pounds ($35 billion) in 2010 and forecast to rise to 36 billion by 2015 the review said

The review was launched following a scandal in which thousands of British women were given substandard silicone breast implants made by French firm Poly Implant Prothese (PIP) among hundreds of thousands worldwide

No procedure is risk-free and (the policy) covers all common complications so people undergoing surgery with BAAPS members can enjoy peace of mind that they will be looked after in the unlikely event of any problems said con-sultant plastic surgeon and BAAPS President Rajiv Grover

BAAPS said the policy covers corrective treatment of complications from the most popular cosmetic procedures including tummy tucks eyelid sur-gery breast augmentation liposuc-tion and facelifts

The cost of cover - which will be bil-led to the surgeon - starts at 50 pounds for procedures costing up to 2000 pounds

in Italia neanche questo si puograve fare

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 44

Medscape Medical News

13Robert LowesMay 10 2013

Providing further evidence of a cooled-down healthcare sector the number of physician office visits decreased by 09 from 2011 to 2012 according to a new study released yesterday by the re-search firm IMS Health

However the decline last year was not nearly as sharp as it was in 2011 and 2010 suggesting offi-ce visits may be on the verge of a rebound

IMS Health reported other signs of contraction in healthcare use and spending in 2012

bull Nonemergency hospital admissions decreased by 05 after falling 32 the year before

bull The volume of outpatient treatment slipped 06 in 2011 it had risen by 01

bull Total spending on prescription drugs decreased by 35 on a real per capita basis reflec-ting in part a shift from brand-name drugs to generics gentler price increases and reduced spending on new drugs

bull Per capita use of prescription drugs fell by 01 compared with a 11 decline in 2011 A weak season for coughs colds and influenza in early 2012 was the biggest contributor to the latest decrease Changes in per capita use of prescription drugs could indicate either appropriate disease management orself-rationing by patients the report added

Emergency department admissions in contrast exhibited significant 58 growth

The numbers cited in the study fit the narrative of a healthcare industry that is not the runaway cost train of yore Total US spending on healthcare in the public and private sectors rose 39 in 2011 for the third year in a row the lowest rate of growth in the last 52 years according to a recent study by the Office of the Actuary of the Centers for Medicare amp Medicaid Services that was published in Health Affairs CMS chalked up the swoon largely to the aftereffects of a recession that officially ended in June 2009

On May 6 Health Affairs published another study asserting that the recession accounted for only 37 of the spending slowdown between 2003 and 2012 The study attributed another 8 to fewer people with private insurance coverage as well as some Medicare reimbursement cuts What ex-plains the rest of the slowdown the authors state could be long-term changes in how the healthca-re industry operates Some of these changes include slower development of new drugs and ima-ging technology increased patient cost-sharing and greater efficiency on the part of clinicians ho-spitals and other providers

The outlook for physician office visits is not exactly clear but there are hopeful signs The CMS study of healthcare spending in 2011 showed that outlays for physician services increased by 36 which is up from 28 in 2010 and 27 in 2009 The direction for office visits as reported by IMS Health is also promising Visits declined by 42 in 2010 and 47 in 2011 but only by 09 last year

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 37

Dal Maggio 2011 nora sono state visitate 29 pazienti ognuna di esse ha seguito un percorso diagnostico pro-grammato ben preciso innanzitutto la visita senologica ad opera di chirurgo oncologo correlata da ecograa mam-maria bilaterale eventualmente associata a biopsia ecoguidata di noduli o neoformazioni sospette per un esame citologico o microistologico poi lrsquoesecuzione di risonanza magnetica nucleare mammaria con mdc ndash esame gold standard nella valutazione di una sospetta rottura protesica ndash inne la visita specialistica con il chirurgo plastico per concordare il follow-up oppure in caso di sospetto di rottura protesica (anche non confermato strumentalmente) lrsquointervento chirurgico di sostituzione bilaterale delle protesiA tutte le pazienti egrave stato oerta inoltre la possibilitagrave di un consulto psicologico con un medico specialista dedicatoIl decreto legislativo frutto della Conferenza Stato-Regioni che regolamenta lrsquoattivitagrave clinica e chirurgica dei centri deputati prevede che venga data possibilitagrave di rimozione degli impianti protesici PIP qualora consistano le seguenti condizioni 1 Infezione conclamata dellrsquoimpianto protesico 2 Stato inammatorio sistemico o localizzato (e in que-sti due casi la contestuale sostituzione con altro tipo di impianti egrave fortemente sconsigliata) 3 Sospetta o accertata rottura protesica 4 Stato di turbamento psicologico legato al timore che il silicone non conforme impiegato possa causare una patologiaPer quanto concerne invece la sostituzione degli impianti la legge egrave ambigua ne prevede la possibilitagrave ma senza specicare a chi vada lrsquoonere del costo delle nuove protesi (allrsquounitagrave operativa o al paziente) neacute la indica come un obbligo tassativoLa nostra scelta egrave stata comunque quella una volta considerata opportuna la rimozione di sostituire gratuitamente le protesi alle pazienti utilizzando altre protesi di nota e comprovata a$dabilitagrave (nb Allerganreg)Lrsquointervento chirurgico non egrave stato univoco nel caso di protesi macroscopicamente integre allrsquoespianto anche in presenza di trasudazione di silicone sulla supercie protesica (bleeding) ci siamo limitati ad eseguire una capsulo-tomia e la biopsia incisionale della capsula periprotesica per lrsquoanalisi istologica mentre in caso di franca rottura pro-tesica (nora tutte intracapsulari) abbiamo proceduto ad eseguire una capsulectomia completa evitando il minimo spandimento siliconico nei tessuti circostantiIn tutti i casi abbiamo cercato di mantenere la forma e il volume degli impianti rimossi ma non abbiamo attuato alcuna correzione di tipo estetico (mastopessi ulteriore aumento delle dimensioni mammarie revisione dellrsquoareola ecc) limitandoci alla ridenizione di alcuni solchi inframammari e uti-lizzando sempre le medesime incisioni cutanee della pregressa chi-rurgiaIl nostro obiettivo chirurgico era infatti quello della sostituzione delle protesi senza interferire nel rapporto del paziente con il proprio chi-rurgo esteticoPurtroppo nonostante in molti casi fossero disponibili i dati delle pro-tesi PIP impiantate allrsquoatto della rimozione la scelta di quale impianto utilizzare per la sostituzione non egrave stata facile per due ordini di motivi il primo egrave appunto la ferma decisione di non eseguire una chirurgia ldquoesteticardquo e dopo 8-10 anni (la media degli anni trascorsi dalla masto-plastica additiva) le condizioni locali del seno sono abitualmente mu-tate il secondo egrave stata la constatazione di un cambiamento di peso e di volume delle protesi PIP espiantate rispetto a quanto dichiarato dalla casa produttrice allrsquoorigineTutte le protesi rimosse sono state pesate ed egrave stato determinato il loro volume il 52 delle protesi presentava unrsquoalterazione della permeabilitagrave dellrsquoinvolucro esterno (shell) con un volume dierenziale (superiore o inferiore) in 11 casi lt al 5 rispetto a quello dichiarato in 8 casi un dierenziale tra il 5 e il 15 e in 5 casi superiore al 15 inne 1 protesi presentava alterazioni di forma e consistenza tali da impedirne qualsivoglia misurazioneInoltre 3 protesi presentavano franca rottura dellrsquoinvolucro esterno mentre in 5 casi si egrave apprezzata degenerazione del gel di silicone coesivo (colliquazioni bolle alterazioni di consistenza e di colore) inne in 6 casi le protesi erano integre ma presentavano vistosa trasudazione di silicone sulla supercie esterna (bleeding)Un dato che emerge confrontando peso e volume delle protesi rimosse egrave che pressocheacute tutte le protesi PIP non ri-sultano impermeabili allo scambio gel di siliconeuidi corporei infatti tenendo a mente che a paritagrave di volume una protesi in silicone pesa meno di una riempita di soluzione salina a causa della dierenza di peso molecolare tra ac-qua e silicone il riscontro di protesi espiantate di volume identico a quello dichiarato allrsquoorigine ma con peso supe-riore al normale (ad esempio protesi PIP da 285 cc volume riscontrato 285 cc e peso 285 gr anzicheacute 270 gr circa) indica con certezza che vi egrave stata fuoriuscita di silicone dalla protesi benchegrave apparentemente integra e contestuale ingresso nella protesi di trasudato sieroso dallrsquoorganismo (altrimenti la variazione di volume sarebbe inevitabile)

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PAGINA 38

Ciograve comporta che anche gli impianti PIP apparentemente integri non sono in realtagrave a$dabili da un punto di vista strutturale va ricordato perograve che -nora nessun tipo di protesi mammaria in commercio ha dimostrato dopo un periodo di tempo di una decade di esser assolutamente immune a de-generazioni della struttura esterna o del gel di silicone interno ne egrave prova il saltuario riscontro di siliconomi nel cavo ascellare di pazienti con protesi mammarie giudicate allrsquoapparenza integreLrsquoanalisi dei dati si egrave estesa anche allo studio della reazione inammatoria peri protesica e della popolazione cellulare componente la capsula anche in questo caso non abbiamo riscontrato anormalitagrave rispetto ai dati della letteratura le capsule formatesi intorno alle protesi PIP presentano meta-plasia sinoviale peraltro non spiccata a componente ialina che egrave un reper-to istologico pressocheacute ubiquitario nelle capsule periprotesiche e non sono emersi elementi indici di ogosi accentuata neacute atipie cellulari correlabili con patologia neoplasticaViceversa dalla misurazione dello spessore delle capsule si evidenzia come le protesi PIP inducano una reazione capsulare esile e raramente provochi-no fenomeni di grave contratturaLo studio di queste protesi a nostro giudizio dovrebbe essere completato dallrsquoanalisi chimica del silicone utilizzato per escludere la presenza di ele-menti di contaminazione presenti allrsquoorigine o provenienti dai sistemi di lavorazione il metodo di scelta appare essere la spettrograa di massa ndash lrsquoanalisi degli elementi costitutivi di un composto che viene sottoposto a un usso di elettroni ionizzanti per determinarne i dierenti picchi di assorbimen-to elettromagnetico ndash con questa metodica egrave infatti possibile determinare la presenza di tracce di elementi non sili-conici eventualmente nocivi per lrsquoorganismoAttualmente egrave stato pubblicato un solo studio(1) che presenta la comparazione tra lrsquoanalisi spettrograa del silicone di una protesi PIP con quello di una protesi di unrsquoaltra marca (nella fattispecie Allerganreg) il risultato egrave una perfetta sovrapposizione dei valori misurati non rivelando alcuna anormalitagrave nel silicone utilizzato nella protesi PIPCertamente uno studio di questo genere per essere statisticamente signicativo deve basarsi su un campione ben piugrave ampio di protesi analizzate e soprattutto prodotte dopo lrsquoanno 2001 ndash periodo incriminato della produzione non conforme ndash ma questo primo reperto egrave comunque confortanteVolendo riassumere brevemente la nostra esperienza nello studio delle pazienti portatrici di protesi della ditta Poly Implant Prothegravese possiamo aermare che dagli esami clinico strumentale e sico svolti sia sulle pazienti sia sulle protesi espiantate e sulle relative capsule periprotesiche ad oggi non sono emersi elementi di sospetto che possano correlare suddette protesi a malattie sistemiche o patologie neoplastiche protesi-indotteLa capsula che lrsquoorganismo umano produce intorno a questo tipo di protesi non presenta rilevanti alterazioni rispet-to a quelle indotte da altri tipi di protesiCertamente le protesi PIP non sembrano essere particolarmente a$dabili in termini di longevitagrave strutturale ma egrave doveroso precisare che le protesi esaminate erano tutte impiantate da diversi anni con ovvie conseguenze in termi-ni di prevedibile usuraDai risultati sin qui raccolti e in assenza di segni o sintomi compatibili con infezione o rottura degli impianti il follow up di queste pazienti attraverso la visita clinica annuale correlata dallo studio ecograco eo con la risonanza ma-gnetica appare essere una valida alternativa alla rimozione chirurgica delle protesi I dati in nostro possesso in fase di completamento dovranno essere necessariamente analizzati nel contesto piugrave ampio della campagna di richiamo per la rimozione delle protesi PIP attualmente in corso in Italia e in Europa al ne di ottenere risultati statisticamente attendibili

(1)Rif Chemical and physicochemical properties of the high cohesive silicone gel from Poly Implant Prothegravese (PIP) breast prostheses after explantation a preliminary comparative analytical investigation G Beretta M Malacco Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 78-79 (2013) 75-82

Dott Tito Brambullo ndash Chirurgo PlasticoUOC di Senologia ndash Centro Donna ULSS 5 Ovest Vicentino

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Associazione Italiana Chirurgia Plastica Estetica onlus

Si egrave costituita AICPEonlus associazione no profit satellite di AICPE (Asso-ciazione Italiana di Chirurgia Plastica Estetica) Essa nasce con lo scopo di svolgere attivitagrave di beneficenza e solidarietagrave in favore di persone svantaggia-te a causa di sfavorevoli condizioni psico-fisiche o economico-sociali con particolare attenzione ai paesi in via di sviluppo Come da statuto inoltre lrsquoonlus potragrave inoltre promuovere e realizzare programmi di formazione tecni-co scientifica culturale e professionale sia in Italia che allrsquoEstero anche at-traverso la creazione di centri assistenziali e formativi Attivitagrave di beneficienza di vario tipo fanno parte del DNA di gran parte dei soci AICPE in quanto essi sono coinvolti da molti anni in progetti di vario ti-po e svolgono attivitagrave benefiche sia a titolo personale sia allrsquointerno di altre organizzazioni no-profit Ma allora percheacute costituire una nuova associazio-ne onlus I benefici sono e saranno molteplici Parte degli utili di corsi o congressi AICPE o da essa sponsorizzati potranno essere donati direttamente ad AICPEonlus e avvalendoci del regime fiscale vantaggioso di cui godono tutte le onlus potremo utilizzare al cento per cento tutti i fondi ricevuti per finanziare i vari progetti senza decurtazioni erariali Inoltre AICPEonlus po-tragrave diventare il collettore unico di riferimento per eventuali fondi da devolve-re in beneficenza sia da parte di tutti noi soci sia indirettamente tramite aziende o benefattori esterni AICPEonlus potragrave infine promuovere progetti autonomamente o in associa-zione con altre organizzazioni dando corpo e struttura a quelle azioni umani-tarie che molti di noi svolgono o hanno svolto nei paesi in via di sviluppo por-tando la nostra opera e le nostre competenze direttamente lagrave dove possa es-sere di aiuto a testimonianza del legame stretto tra lrsquoatto chirurgico-terapeutico e la beneficenza senza alcuna mediazione neacute interessi diversi da quelli della tutela del di-ritto alla salute Ciograve serviragrave anche valorizza-re lrsquoaspetto principale della nostra profes-sione che persegue il benessere psico-fisico della persona sempre comunque ed ovun-que ci troviamo

Il Presidente Claudio Bernardi

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Help for Life egrave una fondazione libera indipendente e senza fini di lucro Nasce nel

2006 dallrsquoesperienza quindicennale dellrsquoassociazione Padova Ospitale Onlus al fine di estendere il suo impegno di solidarietagrave anche alle popolazioni dei Paesi in via di sviluppo Realizza progetti di accoglienza assistenza e cura nel continente africano

Help for Life crede fermamente che la salute sia un diritto innegabile per qualsiasi persona in ogni parte del mondo e che essa non possa prescindere dal riconoscimento della dignitagrave umana A tal fine opera ogni giorno per conseguire un equi-librio tra questi due valori irrinunciabili inteso come condizione indispensabile per migliorare le condizioni di vita di una popolazione

Help for Life aiuta le comunitagrave piugrave svantaggiate attraverso un approccio integrato e percorsi di sviluppo socio-sanita-rio paralleli Promuove la cultura della crescita non solo in termini di benessere fisico ma anche di alfabetizzazione forma-zione professionale e accesso alla sanitagrave attraverso il lavoro

Firma il modello della destinazione del 5 per mille a nostro favoreInserisci il codice fiscale della nostra Fondazione 04182610289

CHARITY

Collaboratori di Help for Life sono i Soci AICPE Barbara Topan e Alessandro Casadei

Collaboratore di Cute Project egrave il socio Aicpe Daniele Bollero

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CHARITY

AVITA ha la finalitagrave di aiutare la popolazione dellAfrica occiden-tale presso lOspedale di Afagnan e Tanguietagrave in Togo e in Benin con in-

terventi di urologia pediatria traumatologia chirurgia plastica per la cor-rezione delle deformitagrave nei bambini nella lotta allosteomielite e alle malat-

tie infettive

AVITA oltre alla fornitura di attrezzature medico diagnostiche grazie allimpegno di me-dici e infermieri che prestano gratuitamente la loro opera forma il personale del luogo e finan-

zia direttamente gli interventi alle persone bisognose

Aiutateci a sostenere le attivitagrave di AVITA

Cegrave un modo di contribuire alle attivitagrave di AVITA che non costa nulla devolvere il 5 per mille della tua di-

chiarazione dei redditi Compila la scheda CUD il modello 730 o il modello Unico firma nel riquadro appositamente

creato per la destinazione del 5XMIlle indicando nel riquadro il codice fiscale di AVITA 97316060587

Collaboratori di Avita sono i soci AICPE Claudio Bernardi Marco Stabile e Costantino Davide

Collaboratrice di Casabalograve La Socia AICPE Paola Emiliozzi

CHARITY

Lavoriamo fianco a fianco con personale indiano che si egrave formato in questi anni e si dedica ai progetti di Balograve con im-pegno e serietagrave Progetti che cercano di sradicare una povertagrave profonda da questa baraccopoli vicino a Calcutta fornendo accesso alla scuola ai servizi medici e cibo nu-

triente ai bambini e alle loro famigliePerchegrave crediamo che ogni bambino che nasce abbia diritto

ad avere una possibilitagrave cosigrave come labbiamo avuta noiIl fatto che voi siate cosigrave tanti ed abbiate deciso di essere con noi tendendo una mano a chi egrave meno fortunato ci da

forza e fiducia di continuare nel nostro lavoroOgni vostro piccolo gesto puograve fare unrsquoenorme differenza

per la vita di un bambinoVuoi diventare amico di Balograve Puoi farlo con 10 euro

lannoASSOCIAZIONE BALO ONLUS Via Filippo Re 97 Cesena (FC)

CC 56591Cassa di Risparmio di Cesena ag 4

Cod IBAN_ IT64G0612023934000000005659 deduci-bile dal reddito imponibile

Il tuo 5 per mille a Balogravescrivi il codice fiscale di Balograve

90056320402

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Lrsquoangolo del buon umoreSeparati alla nascita

Prof Fabio Santanelli (qualche anno fa)Ordinario di Chirurgia Plastica Roma

Willem Dafoe

in ldquoMissisippi Burningrdquo

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Reuters Health Information

13 May 03 2013

LONDON (Reuters) May 03 - A leading British co-smetic surgeons association has arranged insuran-ce for its members patients to cover the cost of right-ing procedures such as breast enhancements that go wrong

The British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS) said it arran-ged the Aesthetic Surgery Commitment policy through the Lloyds of London insurance market in response to recommendations made in a government backed report

The report published in April led by National Health Service medical director Bruce Keogh and commissioned by the government recommended tighter regulation and protecting patients through insurance

Cosmetic treatments are a booming business in Britain with sales totaling 23 billion pounds ($35 billion) in 2010 and forecast to rise to 36 billion by 2015 the review said

The review was launched following a scandal in which thousands of British women were given substandard silicone breast implants made by French firm Poly Implant Prothese (PIP) among hundreds of thousands worldwide

No procedure is risk-free and (the policy) covers all common complications so people undergoing surgery with BAAPS members can enjoy peace of mind that they will be looked after in the unlikely event of any problems said con-sultant plastic surgeon and BAAPS President Rajiv Grover

BAAPS said the policy covers corrective treatment of complications from the most popular cosmetic procedures including tummy tucks eyelid sur-gery breast augmentation liposuc-tion and facelifts

The cost of cover - which will be bil-led to the surgeon - starts at 50 pounds for procedures costing up to 2000 pounds

in Italia neanche questo si puograve fare

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Medscape Medical News

13Robert LowesMay 10 2013

Providing further evidence of a cooled-down healthcare sector the number of physician office visits decreased by 09 from 2011 to 2012 according to a new study released yesterday by the re-search firm IMS Health

However the decline last year was not nearly as sharp as it was in 2011 and 2010 suggesting offi-ce visits may be on the verge of a rebound

IMS Health reported other signs of contraction in healthcare use and spending in 2012

bull Nonemergency hospital admissions decreased by 05 after falling 32 the year before

bull The volume of outpatient treatment slipped 06 in 2011 it had risen by 01

bull Total spending on prescription drugs decreased by 35 on a real per capita basis reflec-ting in part a shift from brand-name drugs to generics gentler price increases and reduced spending on new drugs

bull Per capita use of prescription drugs fell by 01 compared with a 11 decline in 2011 A weak season for coughs colds and influenza in early 2012 was the biggest contributor to the latest decrease Changes in per capita use of prescription drugs could indicate either appropriate disease management orself-rationing by patients the report added

Emergency department admissions in contrast exhibited significant 58 growth

The numbers cited in the study fit the narrative of a healthcare industry that is not the runaway cost train of yore Total US spending on healthcare in the public and private sectors rose 39 in 2011 for the third year in a row the lowest rate of growth in the last 52 years according to a recent study by the Office of the Actuary of the Centers for Medicare amp Medicaid Services that was published in Health Affairs CMS chalked up the swoon largely to the aftereffects of a recession that officially ended in June 2009

On May 6 Health Affairs published another study asserting that the recession accounted for only 37 of the spending slowdown between 2003 and 2012 The study attributed another 8 to fewer people with private insurance coverage as well as some Medicare reimbursement cuts What ex-plains the rest of the slowdown the authors state could be long-term changes in how the healthca-re industry operates Some of these changes include slower development of new drugs and ima-ging technology increased patient cost-sharing and greater efficiency on the part of clinicians ho-spitals and other providers

The outlook for physician office visits is not exactly clear but there are hopeful signs The CMS study of healthcare spending in 2011 showed that outlays for physician services increased by 36 which is up from 28 in 2010 and 27 in 2009 The direction for office visits as reported by IMS Health is also promising Visits declined by 42 in 2010 and 47 in 2011 but only by 09 last year

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 38

Ciograve comporta che anche gli impianti PIP apparentemente integri non sono in realtagrave a$dabili da un punto di vista strutturale va ricordato perograve che -nora nessun tipo di protesi mammaria in commercio ha dimostrato dopo un periodo di tempo di una decade di esser assolutamente immune a de-generazioni della struttura esterna o del gel di silicone interno ne egrave prova il saltuario riscontro di siliconomi nel cavo ascellare di pazienti con protesi mammarie giudicate allrsquoapparenza integreLrsquoanalisi dei dati si egrave estesa anche allo studio della reazione inammatoria peri protesica e della popolazione cellulare componente la capsula anche in questo caso non abbiamo riscontrato anormalitagrave rispetto ai dati della letteratura le capsule formatesi intorno alle protesi PIP presentano meta-plasia sinoviale peraltro non spiccata a componente ialina che egrave un reper-to istologico pressocheacute ubiquitario nelle capsule periprotesiche e non sono emersi elementi indici di ogosi accentuata neacute atipie cellulari correlabili con patologia neoplasticaViceversa dalla misurazione dello spessore delle capsule si evidenzia come le protesi PIP inducano una reazione capsulare esile e raramente provochi-no fenomeni di grave contratturaLo studio di queste protesi a nostro giudizio dovrebbe essere completato dallrsquoanalisi chimica del silicone utilizzato per escludere la presenza di ele-menti di contaminazione presenti allrsquoorigine o provenienti dai sistemi di lavorazione il metodo di scelta appare essere la spettrograa di massa ndash lrsquoanalisi degli elementi costitutivi di un composto che viene sottoposto a un usso di elettroni ionizzanti per determinarne i dierenti picchi di assorbimen-to elettromagnetico ndash con questa metodica egrave infatti possibile determinare la presenza di tracce di elementi non sili-conici eventualmente nocivi per lrsquoorganismoAttualmente egrave stato pubblicato un solo studio(1) che presenta la comparazione tra lrsquoanalisi spettrograa del silicone di una protesi PIP con quello di una protesi di unrsquoaltra marca (nella fattispecie Allerganreg) il risultato egrave una perfetta sovrapposizione dei valori misurati non rivelando alcuna anormalitagrave nel silicone utilizzato nella protesi PIPCertamente uno studio di questo genere per essere statisticamente signicativo deve basarsi su un campione ben piugrave ampio di protesi analizzate e soprattutto prodotte dopo lrsquoanno 2001 ndash periodo incriminato della produzione non conforme ndash ma questo primo reperto egrave comunque confortanteVolendo riassumere brevemente la nostra esperienza nello studio delle pazienti portatrici di protesi della ditta Poly Implant Prothegravese possiamo aermare che dagli esami clinico strumentale e sico svolti sia sulle pazienti sia sulle protesi espiantate e sulle relative capsule periprotesiche ad oggi non sono emersi elementi di sospetto che possano correlare suddette protesi a malattie sistemiche o patologie neoplastiche protesi-indotteLa capsula che lrsquoorganismo umano produce intorno a questo tipo di protesi non presenta rilevanti alterazioni rispet-to a quelle indotte da altri tipi di protesiCertamente le protesi PIP non sembrano essere particolarmente a$dabili in termini di longevitagrave strutturale ma egrave doveroso precisare che le protesi esaminate erano tutte impiantate da diversi anni con ovvie conseguenze in termi-ni di prevedibile usuraDai risultati sin qui raccolti e in assenza di segni o sintomi compatibili con infezione o rottura degli impianti il follow up di queste pazienti attraverso la visita clinica annuale correlata dallo studio ecograco eo con la risonanza ma-gnetica appare essere una valida alternativa alla rimozione chirurgica delle protesi I dati in nostro possesso in fase di completamento dovranno essere necessariamente analizzati nel contesto piugrave ampio della campagna di richiamo per la rimozione delle protesi PIP attualmente in corso in Italia e in Europa al ne di ottenere risultati statisticamente attendibili

(1)Rif Chemical and physicochemical properties of the high cohesive silicone gel from Poly Implant Prothegravese (PIP) breast prostheses after explantation a preliminary comparative analytical investigation G Beretta M Malacco Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 78-79 (2013) 75-82

Dott Tito Brambullo ndash Chirurgo PlasticoUOC di Senologia ndash Centro Donna ULSS 5 Ovest Vicentino

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PAGINA 39

Associazione Italiana Chirurgia Plastica Estetica onlus

Si egrave costituita AICPEonlus associazione no profit satellite di AICPE (Asso-ciazione Italiana di Chirurgia Plastica Estetica) Essa nasce con lo scopo di svolgere attivitagrave di beneficenza e solidarietagrave in favore di persone svantaggia-te a causa di sfavorevoli condizioni psico-fisiche o economico-sociali con particolare attenzione ai paesi in via di sviluppo Come da statuto inoltre lrsquoonlus potragrave inoltre promuovere e realizzare programmi di formazione tecni-co scientifica culturale e professionale sia in Italia che allrsquoEstero anche at-traverso la creazione di centri assistenziali e formativi Attivitagrave di beneficienza di vario tipo fanno parte del DNA di gran parte dei soci AICPE in quanto essi sono coinvolti da molti anni in progetti di vario ti-po e svolgono attivitagrave benefiche sia a titolo personale sia allrsquointerno di altre organizzazioni no-profit Ma allora percheacute costituire una nuova associazio-ne onlus I benefici sono e saranno molteplici Parte degli utili di corsi o congressi AICPE o da essa sponsorizzati potranno essere donati direttamente ad AICPEonlus e avvalendoci del regime fiscale vantaggioso di cui godono tutte le onlus potremo utilizzare al cento per cento tutti i fondi ricevuti per finanziare i vari progetti senza decurtazioni erariali Inoltre AICPEonlus po-tragrave diventare il collettore unico di riferimento per eventuali fondi da devolve-re in beneficenza sia da parte di tutti noi soci sia indirettamente tramite aziende o benefattori esterni AICPEonlus potragrave infine promuovere progetti autonomamente o in associa-zione con altre organizzazioni dando corpo e struttura a quelle azioni umani-tarie che molti di noi svolgono o hanno svolto nei paesi in via di sviluppo por-tando la nostra opera e le nostre competenze direttamente lagrave dove possa es-sere di aiuto a testimonianza del legame stretto tra lrsquoatto chirurgico-terapeutico e la beneficenza senza alcuna mediazione neacute interessi diversi da quelli della tutela del di-ritto alla salute Ciograve serviragrave anche valorizza-re lrsquoaspetto principale della nostra profes-sione che persegue il benessere psico-fisico della persona sempre comunque ed ovun-que ci troviamo

Il Presidente Claudio Bernardi

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 40

Help for Life egrave una fondazione libera indipendente e senza fini di lucro Nasce nel

2006 dallrsquoesperienza quindicennale dellrsquoassociazione Padova Ospitale Onlus al fine di estendere il suo impegno di solidarietagrave anche alle popolazioni dei Paesi in via di sviluppo Realizza progetti di accoglienza assistenza e cura nel continente africano

Help for Life crede fermamente che la salute sia un diritto innegabile per qualsiasi persona in ogni parte del mondo e che essa non possa prescindere dal riconoscimento della dignitagrave umana A tal fine opera ogni giorno per conseguire un equi-librio tra questi due valori irrinunciabili inteso come condizione indispensabile per migliorare le condizioni di vita di una popolazione

Help for Life aiuta le comunitagrave piugrave svantaggiate attraverso un approccio integrato e percorsi di sviluppo socio-sanita-rio paralleli Promuove la cultura della crescita non solo in termini di benessere fisico ma anche di alfabetizzazione forma-zione professionale e accesso alla sanitagrave attraverso il lavoro

Firma il modello della destinazione del 5 per mille a nostro favoreInserisci il codice fiscale della nostra Fondazione 04182610289

CHARITY

Collaboratori di Help for Life sono i Soci AICPE Barbara Topan e Alessandro Casadei

Collaboratore di Cute Project egrave il socio Aicpe Daniele Bollero

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 41

CHARITY

AVITA ha la finalitagrave di aiutare la popolazione dellAfrica occiden-tale presso lOspedale di Afagnan e Tanguietagrave in Togo e in Benin con in-

terventi di urologia pediatria traumatologia chirurgia plastica per la cor-rezione delle deformitagrave nei bambini nella lotta allosteomielite e alle malat-

tie infettive

AVITA oltre alla fornitura di attrezzature medico diagnostiche grazie allimpegno di me-dici e infermieri che prestano gratuitamente la loro opera forma il personale del luogo e finan-

zia direttamente gli interventi alle persone bisognose

Aiutateci a sostenere le attivitagrave di AVITA

Cegrave un modo di contribuire alle attivitagrave di AVITA che non costa nulla devolvere il 5 per mille della tua di-

chiarazione dei redditi Compila la scheda CUD il modello 730 o il modello Unico firma nel riquadro appositamente

creato per la destinazione del 5XMIlle indicando nel riquadro il codice fiscale di AVITA 97316060587

Collaboratori di Avita sono i soci AICPE Claudio Bernardi Marco Stabile e Costantino Davide

Collaboratrice di Casabalograve La Socia AICPE Paola Emiliozzi

CHARITY

Lavoriamo fianco a fianco con personale indiano che si egrave formato in questi anni e si dedica ai progetti di Balograve con im-pegno e serietagrave Progetti che cercano di sradicare una povertagrave profonda da questa baraccopoli vicino a Calcutta fornendo accesso alla scuola ai servizi medici e cibo nu-

triente ai bambini e alle loro famigliePerchegrave crediamo che ogni bambino che nasce abbia diritto

ad avere una possibilitagrave cosigrave come labbiamo avuta noiIl fatto che voi siate cosigrave tanti ed abbiate deciso di essere con noi tendendo una mano a chi egrave meno fortunato ci da

forza e fiducia di continuare nel nostro lavoroOgni vostro piccolo gesto puograve fare unrsquoenorme differenza

per la vita di un bambinoVuoi diventare amico di Balograve Puoi farlo con 10 euro

lannoASSOCIAZIONE BALO ONLUS Via Filippo Re 97 Cesena (FC)

CC 56591Cassa di Risparmio di Cesena ag 4

Cod IBAN_ IT64G0612023934000000005659 deduci-bile dal reddito imponibile

Il tuo 5 per mille a Balogravescrivi il codice fiscale di Balograve

90056320402

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PAGINA 42

Lrsquoangolo del buon umoreSeparati alla nascita

Prof Fabio Santanelli (qualche anno fa)Ordinario di Chirurgia Plastica Roma

Willem Dafoe

in ldquoMissisippi Burningrdquo

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PAGINA 43

Reuters Health Information

13 May 03 2013

LONDON (Reuters) May 03 - A leading British co-smetic surgeons association has arranged insuran-ce for its members patients to cover the cost of right-ing procedures such as breast enhancements that go wrong

The British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS) said it arran-ged the Aesthetic Surgery Commitment policy through the Lloyds of London insurance market in response to recommendations made in a government backed report

The report published in April led by National Health Service medical director Bruce Keogh and commissioned by the government recommended tighter regulation and protecting patients through insurance

Cosmetic treatments are a booming business in Britain with sales totaling 23 billion pounds ($35 billion) in 2010 and forecast to rise to 36 billion by 2015 the review said

The review was launched following a scandal in which thousands of British women were given substandard silicone breast implants made by French firm Poly Implant Prothese (PIP) among hundreds of thousands worldwide

No procedure is risk-free and (the policy) covers all common complications so people undergoing surgery with BAAPS members can enjoy peace of mind that they will be looked after in the unlikely event of any problems said con-sultant plastic surgeon and BAAPS President Rajiv Grover

BAAPS said the policy covers corrective treatment of complications from the most popular cosmetic procedures including tummy tucks eyelid sur-gery breast augmentation liposuc-tion and facelifts

The cost of cover - which will be bil-led to the surgeon - starts at 50 pounds for procedures costing up to 2000 pounds

in Italia neanche questo si puograve fare

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 44

Medscape Medical News

13Robert LowesMay 10 2013

Providing further evidence of a cooled-down healthcare sector the number of physician office visits decreased by 09 from 2011 to 2012 according to a new study released yesterday by the re-search firm IMS Health

However the decline last year was not nearly as sharp as it was in 2011 and 2010 suggesting offi-ce visits may be on the verge of a rebound

IMS Health reported other signs of contraction in healthcare use and spending in 2012

bull Nonemergency hospital admissions decreased by 05 after falling 32 the year before

bull The volume of outpatient treatment slipped 06 in 2011 it had risen by 01

bull Total spending on prescription drugs decreased by 35 on a real per capita basis reflec-ting in part a shift from brand-name drugs to generics gentler price increases and reduced spending on new drugs

bull Per capita use of prescription drugs fell by 01 compared with a 11 decline in 2011 A weak season for coughs colds and influenza in early 2012 was the biggest contributor to the latest decrease Changes in per capita use of prescription drugs could indicate either appropriate disease management orself-rationing by patients the report added

Emergency department admissions in contrast exhibited significant 58 growth

The numbers cited in the study fit the narrative of a healthcare industry that is not the runaway cost train of yore Total US spending on healthcare in the public and private sectors rose 39 in 2011 for the third year in a row the lowest rate of growth in the last 52 years according to a recent study by the Office of the Actuary of the Centers for Medicare amp Medicaid Services that was published in Health Affairs CMS chalked up the swoon largely to the aftereffects of a recession that officially ended in June 2009

On May 6 Health Affairs published another study asserting that the recession accounted for only 37 of the spending slowdown between 2003 and 2012 The study attributed another 8 to fewer people with private insurance coverage as well as some Medicare reimbursement cuts What ex-plains the rest of the slowdown the authors state could be long-term changes in how the healthca-re industry operates Some of these changes include slower development of new drugs and ima-ging technology increased patient cost-sharing and greater efficiency on the part of clinicians ho-spitals and other providers

The outlook for physician office visits is not exactly clear but there are hopeful signs The CMS study of healthcare spending in 2011 showed that outlays for physician services increased by 36 which is up from 28 in 2010 and 27 in 2009 The direction for office visits as reported by IMS Health is also promising Visits declined by 42 in 2010 and 47 in 2011 but only by 09 last year

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PAGINA 39

Associazione Italiana Chirurgia Plastica Estetica onlus

Si egrave costituita AICPEonlus associazione no profit satellite di AICPE (Asso-ciazione Italiana di Chirurgia Plastica Estetica) Essa nasce con lo scopo di svolgere attivitagrave di beneficenza e solidarietagrave in favore di persone svantaggia-te a causa di sfavorevoli condizioni psico-fisiche o economico-sociali con particolare attenzione ai paesi in via di sviluppo Come da statuto inoltre lrsquoonlus potragrave inoltre promuovere e realizzare programmi di formazione tecni-co scientifica culturale e professionale sia in Italia che allrsquoEstero anche at-traverso la creazione di centri assistenziali e formativi Attivitagrave di beneficienza di vario tipo fanno parte del DNA di gran parte dei soci AICPE in quanto essi sono coinvolti da molti anni in progetti di vario ti-po e svolgono attivitagrave benefiche sia a titolo personale sia allrsquointerno di altre organizzazioni no-profit Ma allora percheacute costituire una nuova associazio-ne onlus I benefici sono e saranno molteplici Parte degli utili di corsi o congressi AICPE o da essa sponsorizzati potranno essere donati direttamente ad AICPEonlus e avvalendoci del regime fiscale vantaggioso di cui godono tutte le onlus potremo utilizzare al cento per cento tutti i fondi ricevuti per finanziare i vari progetti senza decurtazioni erariali Inoltre AICPEonlus po-tragrave diventare il collettore unico di riferimento per eventuali fondi da devolve-re in beneficenza sia da parte di tutti noi soci sia indirettamente tramite aziende o benefattori esterni AICPEonlus potragrave infine promuovere progetti autonomamente o in associa-zione con altre organizzazioni dando corpo e struttura a quelle azioni umani-tarie che molti di noi svolgono o hanno svolto nei paesi in via di sviluppo por-tando la nostra opera e le nostre competenze direttamente lagrave dove possa es-sere di aiuto a testimonianza del legame stretto tra lrsquoatto chirurgico-terapeutico e la beneficenza senza alcuna mediazione neacute interessi diversi da quelli della tutela del di-ritto alla salute Ciograve serviragrave anche valorizza-re lrsquoaspetto principale della nostra profes-sione che persegue il benessere psico-fisico della persona sempre comunque ed ovun-que ci troviamo

Il Presidente Claudio Bernardi

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Help for Life egrave una fondazione libera indipendente e senza fini di lucro Nasce nel

2006 dallrsquoesperienza quindicennale dellrsquoassociazione Padova Ospitale Onlus al fine di estendere il suo impegno di solidarietagrave anche alle popolazioni dei Paesi in via di sviluppo Realizza progetti di accoglienza assistenza e cura nel continente africano

Help for Life crede fermamente che la salute sia un diritto innegabile per qualsiasi persona in ogni parte del mondo e che essa non possa prescindere dal riconoscimento della dignitagrave umana A tal fine opera ogni giorno per conseguire un equi-librio tra questi due valori irrinunciabili inteso come condizione indispensabile per migliorare le condizioni di vita di una popolazione

Help for Life aiuta le comunitagrave piugrave svantaggiate attraverso un approccio integrato e percorsi di sviluppo socio-sanita-rio paralleli Promuove la cultura della crescita non solo in termini di benessere fisico ma anche di alfabetizzazione forma-zione professionale e accesso alla sanitagrave attraverso il lavoro

Firma il modello della destinazione del 5 per mille a nostro favoreInserisci il codice fiscale della nostra Fondazione 04182610289

CHARITY

Collaboratori di Help for Life sono i Soci AICPE Barbara Topan e Alessandro Casadei

Collaboratore di Cute Project egrave il socio Aicpe Daniele Bollero

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CHARITY

AVITA ha la finalitagrave di aiutare la popolazione dellAfrica occiden-tale presso lOspedale di Afagnan e Tanguietagrave in Togo e in Benin con in-

terventi di urologia pediatria traumatologia chirurgia plastica per la cor-rezione delle deformitagrave nei bambini nella lotta allosteomielite e alle malat-

tie infettive

AVITA oltre alla fornitura di attrezzature medico diagnostiche grazie allimpegno di me-dici e infermieri che prestano gratuitamente la loro opera forma il personale del luogo e finan-

zia direttamente gli interventi alle persone bisognose

Aiutateci a sostenere le attivitagrave di AVITA

Cegrave un modo di contribuire alle attivitagrave di AVITA che non costa nulla devolvere il 5 per mille della tua di-

chiarazione dei redditi Compila la scheda CUD il modello 730 o il modello Unico firma nel riquadro appositamente

creato per la destinazione del 5XMIlle indicando nel riquadro il codice fiscale di AVITA 97316060587

Collaboratori di Avita sono i soci AICPE Claudio Bernardi Marco Stabile e Costantino Davide

Collaboratrice di Casabalograve La Socia AICPE Paola Emiliozzi

CHARITY

Lavoriamo fianco a fianco con personale indiano che si egrave formato in questi anni e si dedica ai progetti di Balograve con im-pegno e serietagrave Progetti che cercano di sradicare una povertagrave profonda da questa baraccopoli vicino a Calcutta fornendo accesso alla scuola ai servizi medici e cibo nu-

triente ai bambini e alle loro famigliePerchegrave crediamo che ogni bambino che nasce abbia diritto

ad avere una possibilitagrave cosigrave come labbiamo avuta noiIl fatto che voi siate cosigrave tanti ed abbiate deciso di essere con noi tendendo una mano a chi egrave meno fortunato ci da

forza e fiducia di continuare nel nostro lavoroOgni vostro piccolo gesto puograve fare unrsquoenorme differenza

per la vita di un bambinoVuoi diventare amico di Balograve Puoi farlo con 10 euro

lannoASSOCIAZIONE BALO ONLUS Via Filippo Re 97 Cesena (FC)

CC 56591Cassa di Risparmio di Cesena ag 4

Cod IBAN_ IT64G0612023934000000005659 deduci-bile dal reddito imponibile

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Prof Fabio Santanelli (qualche anno fa)Ordinario di Chirurgia Plastica Roma

Willem Dafoe

in ldquoMissisippi Burningrdquo

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Reuters Health Information

13 May 03 2013

LONDON (Reuters) May 03 - A leading British co-smetic surgeons association has arranged insuran-ce for its members patients to cover the cost of right-ing procedures such as breast enhancements that go wrong

The British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS) said it arran-ged the Aesthetic Surgery Commitment policy through the Lloyds of London insurance market in response to recommendations made in a government backed report

The report published in April led by National Health Service medical director Bruce Keogh and commissioned by the government recommended tighter regulation and protecting patients through insurance

Cosmetic treatments are a booming business in Britain with sales totaling 23 billion pounds ($35 billion) in 2010 and forecast to rise to 36 billion by 2015 the review said

The review was launched following a scandal in which thousands of British women were given substandard silicone breast implants made by French firm Poly Implant Prothese (PIP) among hundreds of thousands worldwide

No procedure is risk-free and (the policy) covers all common complications so people undergoing surgery with BAAPS members can enjoy peace of mind that they will be looked after in the unlikely event of any problems said con-sultant plastic surgeon and BAAPS President Rajiv Grover

BAAPS said the policy covers corrective treatment of complications from the most popular cosmetic procedures including tummy tucks eyelid sur-gery breast augmentation liposuc-tion and facelifts

The cost of cover - which will be bil-led to the surgeon - starts at 50 pounds for procedures costing up to 2000 pounds

in Italia neanche questo si puograve fare

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Medscape Medical News

13Robert LowesMay 10 2013

Providing further evidence of a cooled-down healthcare sector the number of physician office visits decreased by 09 from 2011 to 2012 according to a new study released yesterday by the re-search firm IMS Health

However the decline last year was not nearly as sharp as it was in 2011 and 2010 suggesting offi-ce visits may be on the verge of a rebound

IMS Health reported other signs of contraction in healthcare use and spending in 2012

bull Nonemergency hospital admissions decreased by 05 after falling 32 the year before

bull The volume of outpatient treatment slipped 06 in 2011 it had risen by 01

bull Total spending on prescription drugs decreased by 35 on a real per capita basis reflec-ting in part a shift from brand-name drugs to generics gentler price increases and reduced spending on new drugs

bull Per capita use of prescription drugs fell by 01 compared with a 11 decline in 2011 A weak season for coughs colds and influenza in early 2012 was the biggest contributor to the latest decrease Changes in per capita use of prescription drugs could indicate either appropriate disease management orself-rationing by patients the report added

Emergency department admissions in contrast exhibited significant 58 growth

The numbers cited in the study fit the narrative of a healthcare industry that is not the runaway cost train of yore Total US spending on healthcare in the public and private sectors rose 39 in 2011 for the third year in a row the lowest rate of growth in the last 52 years according to a recent study by the Office of the Actuary of the Centers for Medicare amp Medicaid Services that was published in Health Affairs CMS chalked up the swoon largely to the aftereffects of a recession that officially ended in June 2009

On May 6 Health Affairs published another study asserting that the recession accounted for only 37 of the spending slowdown between 2003 and 2012 The study attributed another 8 to fewer people with private insurance coverage as well as some Medicare reimbursement cuts What ex-plains the rest of the slowdown the authors state could be long-term changes in how the healthca-re industry operates Some of these changes include slower development of new drugs and ima-ging technology increased patient cost-sharing and greater efficiency on the part of clinicians ho-spitals and other providers

The outlook for physician office visits is not exactly clear but there are hopeful signs The CMS study of healthcare spending in 2011 showed that outlays for physician services increased by 36 which is up from 28 in 2010 and 27 in 2009 The direction for office visits as reported by IMS Health is also promising Visits declined by 42 in 2010 and 47 in 2011 but only by 09 last year

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Help for Life egrave una fondazione libera indipendente e senza fini di lucro Nasce nel

2006 dallrsquoesperienza quindicennale dellrsquoassociazione Padova Ospitale Onlus al fine di estendere il suo impegno di solidarietagrave anche alle popolazioni dei Paesi in via di sviluppo Realizza progetti di accoglienza assistenza e cura nel continente africano

Help for Life crede fermamente che la salute sia un diritto innegabile per qualsiasi persona in ogni parte del mondo e che essa non possa prescindere dal riconoscimento della dignitagrave umana A tal fine opera ogni giorno per conseguire un equi-librio tra questi due valori irrinunciabili inteso come condizione indispensabile per migliorare le condizioni di vita di una popolazione

Help for Life aiuta le comunitagrave piugrave svantaggiate attraverso un approccio integrato e percorsi di sviluppo socio-sanita-rio paralleli Promuove la cultura della crescita non solo in termini di benessere fisico ma anche di alfabetizzazione forma-zione professionale e accesso alla sanitagrave attraverso il lavoro

Firma il modello della destinazione del 5 per mille a nostro favoreInserisci il codice fiscale della nostra Fondazione 04182610289

CHARITY

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Collaboratore di Cute Project egrave il socio Aicpe Daniele Bollero

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CHARITY

AVITA ha la finalitagrave di aiutare la popolazione dellAfrica occiden-tale presso lOspedale di Afagnan e Tanguietagrave in Togo e in Benin con in-

terventi di urologia pediatria traumatologia chirurgia plastica per la cor-rezione delle deformitagrave nei bambini nella lotta allosteomielite e alle malat-

tie infettive

AVITA oltre alla fornitura di attrezzature medico diagnostiche grazie allimpegno di me-dici e infermieri che prestano gratuitamente la loro opera forma il personale del luogo e finan-

zia direttamente gli interventi alle persone bisognose

Aiutateci a sostenere le attivitagrave di AVITA

Cegrave un modo di contribuire alle attivitagrave di AVITA che non costa nulla devolvere il 5 per mille della tua di-

chiarazione dei redditi Compila la scheda CUD il modello 730 o il modello Unico firma nel riquadro appositamente

creato per la destinazione del 5XMIlle indicando nel riquadro il codice fiscale di AVITA 97316060587

Collaboratori di Avita sono i soci AICPE Claudio Bernardi Marco Stabile e Costantino Davide

Collaboratrice di Casabalograve La Socia AICPE Paola Emiliozzi

CHARITY

Lavoriamo fianco a fianco con personale indiano che si egrave formato in questi anni e si dedica ai progetti di Balograve con im-pegno e serietagrave Progetti che cercano di sradicare una povertagrave profonda da questa baraccopoli vicino a Calcutta fornendo accesso alla scuola ai servizi medici e cibo nu-

triente ai bambini e alle loro famigliePerchegrave crediamo che ogni bambino che nasce abbia diritto

ad avere una possibilitagrave cosigrave come labbiamo avuta noiIl fatto che voi siate cosigrave tanti ed abbiate deciso di essere con noi tendendo una mano a chi egrave meno fortunato ci da

forza e fiducia di continuare nel nostro lavoroOgni vostro piccolo gesto puograve fare unrsquoenorme differenza

per la vita di un bambinoVuoi diventare amico di Balograve Puoi farlo con 10 euro

lannoASSOCIAZIONE BALO ONLUS Via Filippo Re 97 Cesena (FC)

CC 56591Cassa di Risparmio di Cesena ag 4

Cod IBAN_ IT64G0612023934000000005659 deduci-bile dal reddito imponibile

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Lrsquoangolo del buon umoreSeparati alla nascita

Prof Fabio Santanelli (qualche anno fa)Ordinario di Chirurgia Plastica Roma

Willem Dafoe

in ldquoMissisippi Burningrdquo

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Reuters Health Information

13 May 03 2013

LONDON (Reuters) May 03 - A leading British co-smetic surgeons association has arranged insuran-ce for its members patients to cover the cost of right-ing procedures such as breast enhancements that go wrong

The British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS) said it arran-ged the Aesthetic Surgery Commitment policy through the Lloyds of London insurance market in response to recommendations made in a government backed report

The report published in April led by National Health Service medical director Bruce Keogh and commissioned by the government recommended tighter regulation and protecting patients through insurance

Cosmetic treatments are a booming business in Britain with sales totaling 23 billion pounds ($35 billion) in 2010 and forecast to rise to 36 billion by 2015 the review said

The review was launched following a scandal in which thousands of British women were given substandard silicone breast implants made by French firm Poly Implant Prothese (PIP) among hundreds of thousands worldwide

No procedure is risk-free and (the policy) covers all common complications so people undergoing surgery with BAAPS members can enjoy peace of mind that they will be looked after in the unlikely event of any problems said con-sultant plastic surgeon and BAAPS President Rajiv Grover

BAAPS said the policy covers corrective treatment of complications from the most popular cosmetic procedures including tummy tucks eyelid sur-gery breast augmentation liposuc-tion and facelifts

The cost of cover - which will be bil-led to the surgeon - starts at 50 pounds for procedures costing up to 2000 pounds

in Italia neanche questo si puograve fare

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 44

Medscape Medical News

13Robert LowesMay 10 2013

Providing further evidence of a cooled-down healthcare sector the number of physician office visits decreased by 09 from 2011 to 2012 according to a new study released yesterday by the re-search firm IMS Health

However the decline last year was not nearly as sharp as it was in 2011 and 2010 suggesting offi-ce visits may be on the verge of a rebound

IMS Health reported other signs of contraction in healthcare use and spending in 2012

bull Nonemergency hospital admissions decreased by 05 after falling 32 the year before

bull The volume of outpatient treatment slipped 06 in 2011 it had risen by 01

bull Total spending on prescription drugs decreased by 35 on a real per capita basis reflec-ting in part a shift from brand-name drugs to generics gentler price increases and reduced spending on new drugs

bull Per capita use of prescription drugs fell by 01 compared with a 11 decline in 2011 A weak season for coughs colds and influenza in early 2012 was the biggest contributor to the latest decrease Changes in per capita use of prescription drugs could indicate either appropriate disease management orself-rationing by patients the report added

Emergency department admissions in contrast exhibited significant 58 growth

The numbers cited in the study fit the narrative of a healthcare industry that is not the runaway cost train of yore Total US spending on healthcare in the public and private sectors rose 39 in 2011 for the third year in a row the lowest rate of growth in the last 52 years according to a recent study by the Office of the Actuary of the Centers for Medicare amp Medicaid Services that was published in Health Affairs CMS chalked up the swoon largely to the aftereffects of a recession that officially ended in June 2009

On May 6 Health Affairs published another study asserting that the recession accounted for only 37 of the spending slowdown between 2003 and 2012 The study attributed another 8 to fewer people with private insurance coverage as well as some Medicare reimbursement cuts What ex-plains the rest of the slowdown the authors state could be long-term changes in how the healthca-re industry operates Some of these changes include slower development of new drugs and ima-ging technology increased patient cost-sharing and greater efficiency on the part of clinicians ho-spitals and other providers

The outlook for physician office visits is not exactly clear but there are hopeful signs The CMS study of healthcare spending in 2011 showed that outlays for physician services increased by 36 which is up from 28 in 2010 and 27 in 2009 The direction for office visits as reported by IMS Health is also promising Visits declined by 42 in 2010 and 47 in 2011 but only by 09 last year

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PAGINA 41

CHARITY

AVITA ha la finalitagrave di aiutare la popolazione dellAfrica occiden-tale presso lOspedale di Afagnan e Tanguietagrave in Togo e in Benin con in-

terventi di urologia pediatria traumatologia chirurgia plastica per la cor-rezione delle deformitagrave nei bambini nella lotta allosteomielite e alle malat-

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forza e fiducia di continuare nel nostro lavoroOgni vostro piccolo gesto puograve fare unrsquoenorme differenza

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NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 42

Lrsquoangolo del buon umoreSeparati alla nascita

Prof Fabio Santanelli (qualche anno fa)Ordinario di Chirurgia Plastica Roma

Willem Dafoe

in ldquoMissisippi Burningrdquo

NEWSLEER BIMESTLE DI CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA N 2 MAR-APR 2013

PAGINA 43

Reuters Health Information

13 May 03 2013

LONDON (Reuters) May 03 - A leading British co-smetic surgeons association has arranged insuran-ce for its members patients to cover the cost of right-ing procedures such as breast enhancements that go wrong

The British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS) said it arran-ged the Aesthetic Surgery Commitment policy through the Lloyds of London insurance market in response to recommendations made in a government backed report

The report published in April led by National Health Service medical director Bruce Keogh and commissioned by the government recommended tighter regulation and protecting patients through insurance

Cosmetic treatments are a booming business in Britain with sales totaling 23 billion pounds ($35 billion) in 2010 and forecast to rise to 36 billion by 2015 the review said

The review was launched following a scandal in which thousands of British women were given substandard silicone breast implants made by French firm Poly Implant Prothese (PIP) among hundreds of thousands worldwide

No procedure is risk-free and (the policy) covers all common complications so people undergoing surgery with BAAPS members can enjoy peace of mind that they will be looked after in the unlikely event of any problems said con-sultant plastic surgeon and BAAPS President Rajiv Grover

BAAPS said the policy covers corrective treatment of complications from the most popular cosmetic procedures including tummy tucks eyelid sur-gery breast augmentation liposuc-tion and facelifts

The cost of cover - which will be bil-led to the surgeon - starts at 50 pounds for procedures costing up to 2000 pounds

in Italia neanche questo si puograve fare

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Medscape Medical News

13Robert LowesMay 10 2013

Providing further evidence of a cooled-down healthcare sector the number of physician office visits decreased by 09 from 2011 to 2012 according to a new study released yesterday by the re-search firm IMS Health

However the decline last year was not nearly as sharp as it was in 2011 and 2010 suggesting offi-ce visits may be on the verge of a rebound

IMS Health reported other signs of contraction in healthcare use and spending in 2012

bull Nonemergency hospital admissions decreased by 05 after falling 32 the year before

bull The volume of outpatient treatment slipped 06 in 2011 it had risen by 01

bull Total spending on prescription drugs decreased by 35 on a real per capita basis reflec-ting in part a shift from brand-name drugs to generics gentler price increases and reduced spending on new drugs

bull Per capita use of prescription drugs fell by 01 compared with a 11 decline in 2011 A weak season for coughs colds and influenza in early 2012 was the biggest contributor to the latest decrease Changes in per capita use of prescription drugs could indicate either appropriate disease management orself-rationing by patients the report added

Emergency department admissions in contrast exhibited significant 58 growth

The numbers cited in the study fit the narrative of a healthcare industry that is not the runaway cost train of yore Total US spending on healthcare in the public and private sectors rose 39 in 2011 for the third year in a row the lowest rate of growth in the last 52 years according to a recent study by the Office of the Actuary of the Centers for Medicare amp Medicaid Services that was published in Health Affairs CMS chalked up the swoon largely to the aftereffects of a recession that officially ended in June 2009

On May 6 Health Affairs published another study asserting that the recession accounted for only 37 of the spending slowdown between 2003 and 2012 The study attributed another 8 to fewer people with private insurance coverage as well as some Medicare reimbursement cuts What ex-plains the rest of the slowdown the authors state could be long-term changes in how the healthca-re industry operates Some of these changes include slower development of new drugs and ima-ging technology increased patient cost-sharing and greater efficiency on the part of clinicians ho-spitals and other providers

The outlook for physician office visits is not exactly clear but there are hopeful signs The CMS study of healthcare spending in 2011 showed that outlays for physician services increased by 36 which is up from 28 in 2010 and 27 in 2009 The direction for office visits as reported by IMS Health is also promising Visits declined by 42 in 2010 and 47 in 2011 but only by 09 last year

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Lrsquoangolo del buon umoreSeparati alla nascita

Prof Fabio Santanelli (qualche anno fa)Ordinario di Chirurgia Plastica Roma

Willem Dafoe

in ldquoMissisippi Burningrdquo

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Reuters Health Information

13 May 03 2013

LONDON (Reuters) May 03 - A leading British co-smetic surgeons association has arranged insuran-ce for its members patients to cover the cost of right-ing procedures such as breast enhancements that go wrong

The British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS) said it arran-ged the Aesthetic Surgery Commitment policy through the Lloyds of London insurance market in response to recommendations made in a government backed report

The report published in April led by National Health Service medical director Bruce Keogh and commissioned by the government recommended tighter regulation and protecting patients through insurance

Cosmetic treatments are a booming business in Britain with sales totaling 23 billion pounds ($35 billion) in 2010 and forecast to rise to 36 billion by 2015 the review said

The review was launched following a scandal in which thousands of British women were given substandard silicone breast implants made by French firm Poly Implant Prothese (PIP) among hundreds of thousands worldwide

No procedure is risk-free and (the policy) covers all common complications so people undergoing surgery with BAAPS members can enjoy peace of mind that they will be looked after in the unlikely event of any problems said con-sultant plastic surgeon and BAAPS President Rajiv Grover

BAAPS said the policy covers corrective treatment of complications from the most popular cosmetic procedures including tummy tucks eyelid sur-gery breast augmentation liposuc-tion and facelifts

The cost of cover - which will be bil-led to the surgeon - starts at 50 pounds for procedures costing up to 2000 pounds

in Italia neanche questo si puograve fare

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13Robert LowesMay 10 2013

Providing further evidence of a cooled-down healthcare sector the number of physician office visits decreased by 09 from 2011 to 2012 according to a new study released yesterday by the re-search firm IMS Health

However the decline last year was not nearly as sharp as it was in 2011 and 2010 suggesting offi-ce visits may be on the verge of a rebound

IMS Health reported other signs of contraction in healthcare use and spending in 2012

bull Nonemergency hospital admissions decreased by 05 after falling 32 the year before

bull The volume of outpatient treatment slipped 06 in 2011 it had risen by 01

bull Total spending on prescription drugs decreased by 35 on a real per capita basis reflec-ting in part a shift from brand-name drugs to generics gentler price increases and reduced spending on new drugs

bull Per capita use of prescription drugs fell by 01 compared with a 11 decline in 2011 A weak season for coughs colds and influenza in early 2012 was the biggest contributor to the latest decrease Changes in per capita use of prescription drugs could indicate either appropriate disease management orself-rationing by patients the report added

Emergency department admissions in contrast exhibited significant 58 growth

The numbers cited in the study fit the narrative of a healthcare industry that is not the runaway cost train of yore Total US spending on healthcare in the public and private sectors rose 39 in 2011 for the third year in a row the lowest rate of growth in the last 52 years according to a recent study by the Office of the Actuary of the Centers for Medicare amp Medicaid Services that was published in Health Affairs CMS chalked up the swoon largely to the aftereffects of a recession that officially ended in June 2009

On May 6 Health Affairs published another study asserting that the recession accounted for only 37 of the spending slowdown between 2003 and 2012 The study attributed another 8 to fewer people with private insurance coverage as well as some Medicare reimbursement cuts What ex-plains the rest of the slowdown the authors state could be long-term changes in how the healthca-re industry operates Some of these changes include slower development of new drugs and ima-ging technology increased patient cost-sharing and greater efficiency on the part of clinicians ho-spitals and other providers

The outlook for physician office visits is not exactly clear but there are hopeful signs The CMS study of healthcare spending in 2011 showed that outlays for physician services increased by 36 which is up from 28 in 2010 and 27 in 2009 The direction for office visits as reported by IMS Health is also promising Visits declined by 42 in 2010 and 47 in 2011 but only by 09 last year

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13 May 03 2013

LONDON (Reuters) May 03 - A leading British co-smetic surgeons association has arranged insuran-ce for its members patients to cover the cost of right-ing procedures such as breast enhancements that go wrong

The British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS) said it arran-ged the Aesthetic Surgery Commitment policy through the Lloyds of London insurance market in response to recommendations made in a government backed report

The report published in April led by National Health Service medical director Bruce Keogh and commissioned by the government recommended tighter regulation and protecting patients through insurance

Cosmetic treatments are a booming business in Britain with sales totaling 23 billion pounds ($35 billion) in 2010 and forecast to rise to 36 billion by 2015 the review said

The review was launched following a scandal in which thousands of British women were given substandard silicone breast implants made by French firm Poly Implant Prothese (PIP) among hundreds of thousands worldwide

No procedure is risk-free and (the policy) covers all common complications so people undergoing surgery with BAAPS members can enjoy peace of mind that they will be looked after in the unlikely event of any problems said con-sultant plastic surgeon and BAAPS President Rajiv Grover

BAAPS said the policy covers corrective treatment of complications from the most popular cosmetic procedures including tummy tucks eyelid sur-gery breast augmentation liposuc-tion and facelifts

The cost of cover - which will be bil-led to the surgeon - starts at 50 pounds for procedures costing up to 2000 pounds

in Italia neanche questo si puograve fare

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13Robert LowesMay 10 2013

Providing further evidence of a cooled-down healthcare sector the number of physician office visits decreased by 09 from 2011 to 2012 according to a new study released yesterday by the re-search firm IMS Health

However the decline last year was not nearly as sharp as it was in 2011 and 2010 suggesting offi-ce visits may be on the verge of a rebound

IMS Health reported other signs of contraction in healthcare use and spending in 2012

bull Nonemergency hospital admissions decreased by 05 after falling 32 the year before

bull The volume of outpatient treatment slipped 06 in 2011 it had risen by 01

bull Total spending on prescription drugs decreased by 35 on a real per capita basis reflec-ting in part a shift from brand-name drugs to generics gentler price increases and reduced spending on new drugs

bull Per capita use of prescription drugs fell by 01 compared with a 11 decline in 2011 A weak season for coughs colds and influenza in early 2012 was the biggest contributor to the latest decrease Changes in per capita use of prescription drugs could indicate either appropriate disease management orself-rationing by patients the report added

Emergency department admissions in contrast exhibited significant 58 growth

The numbers cited in the study fit the narrative of a healthcare industry that is not the runaway cost train of yore Total US spending on healthcare in the public and private sectors rose 39 in 2011 for the third year in a row the lowest rate of growth in the last 52 years according to a recent study by the Office of the Actuary of the Centers for Medicare amp Medicaid Services that was published in Health Affairs CMS chalked up the swoon largely to the aftereffects of a recession that officially ended in June 2009

On May 6 Health Affairs published another study asserting that the recession accounted for only 37 of the spending slowdown between 2003 and 2012 The study attributed another 8 to fewer people with private insurance coverage as well as some Medicare reimbursement cuts What ex-plains the rest of the slowdown the authors state could be long-term changes in how the healthca-re industry operates Some of these changes include slower development of new drugs and ima-ging technology increased patient cost-sharing and greater efficiency on the part of clinicians ho-spitals and other providers

The outlook for physician office visits is not exactly clear but there are hopeful signs The CMS study of healthcare spending in 2011 showed that outlays for physician services increased by 36 which is up from 28 in 2010 and 27 in 2009 The direction for office visits as reported by IMS Health is also promising Visits declined by 42 in 2010 and 47 in 2011 but only by 09 last year

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13Robert LowesMay 10 2013

Providing further evidence of a cooled-down healthcare sector the number of physician office visits decreased by 09 from 2011 to 2012 according to a new study released yesterday by the re-search firm IMS Health

However the decline last year was not nearly as sharp as it was in 2011 and 2010 suggesting offi-ce visits may be on the verge of a rebound

IMS Health reported other signs of contraction in healthcare use and spending in 2012

bull Nonemergency hospital admissions decreased by 05 after falling 32 the year before

bull The volume of outpatient treatment slipped 06 in 2011 it had risen by 01

bull Total spending on prescription drugs decreased by 35 on a real per capita basis reflec-ting in part a shift from brand-name drugs to generics gentler price increases and reduced spending on new drugs

bull Per capita use of prescription drugs fell by 01 compared with a 11 decline in 2011 A weak season for coughs colds and influenza in early 2012 was the biggest contributor to the latest decrease Changes in per capita use of prescription drugs could indicate either appropriate disease management orself-rationing by patients the report added

Emergency department admissions in contrast exhibited significant 58 growth

The numbers cited in the study fit the narrative of a healthcare industry that is not the runaway cost train of yore Total US spending on healthcare in the public and private sectors rose 39 in 2011 for the third year in a row the lowest rate of growth in the last 52 years according to a recent study by the Office of the Actuary of the Centers for Medicare amp Medicaid Services that was published in Health Affairs CMS chalked up the swoon largely to the aftereffects of a recession that officially ended in June 2009

On May 6 Health Affairs published another study asserting that the recession accounted for only 37 of the spending slowdown between 2003 and 2012 The study attributed another 8 to fewer people with private insurance coverage as well as some Medicare reimbursement cuts What ex-plains the rest of the slowdown the authors state could be long-term changes in how the healthca-re industry operates Some of these changes include slower development of new drugs and ima-ging technology increased patient cost-sharing and greater efficiency on the part of clinicians ho-spitals and other providers

The outlook for physician office visits is not exactly clear but there are hopeful signs The CMS study of healthcare spending in 2011 showed that outlays for physician services increased by 36 which is up from 28 in 2010 and 27 in 2009 The direction for office visits as reported by IMS Health is also promising Visits declined by 42 in 2010 and 47 in 2011 but only by 09 last year

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PAGINA 45

Le storie del dottor Tigli

(diChiaraBo+)LascossaIl (dogt(Tigli (uscigrave(dalla (clinica (di(corsa( trascinandosi (dietro(il (suo(piccolo(trolley(La(valigegta(del (PC(nella (sinistra(Lrsquoimpermeabile (rato(su(a (coprirgli (la(testa(I(gradini (di(marmo(bagna(erano(sdruc6ciolevolihellipgiagrave (le (5(del(pomeriggio( il (suo(treno(non(lo(avrebbe(certo(aspegtato(Merda(Aveva (fagto(chiamare(un(taxi (giagrave (da (10(minu(ma(con(quella (pioggia(trovarne(uno(disponibile(sembrava(Mis6sion(Impossible

Tugta(colpa(dellrsquoulma(paziente(che(lo(aveva(tragtenuto(piugrave(a(lungo(del(previsto(

ldquoSolo(due(punturine(dogtorehellipsa(giusto(lrsquoordinaria(manutenzioneldquo(Un(porsquo(di(Botox(qui(dello(ialu6ronico( lagravehelliprdquoMa (che(le (sembra(di(queste(rughegte(Le(vede(no(Queste (qua(sul (labbro(superiore(proprio(non(le(sopporto(La (prego(mi (dica (che(non(me(le(devo(tenere(Mahellippensa(che(mi(gonfierograve(molto(Sa(domani(sera(ho(il (torneo(di (burraco(con(le(amiche(e (quelle(serpi(mi(passano(ai (raggi(x(per(capire(se(mi (faccio(ritoccare(Ma(lei(dogtore(ha(una (mano(talmente (delicatahellip(Ah(e(mio(mari6to(non(se (ne(deve(accorgere(mi(raccomandohellipcome(se(ancora(mi(guardassehelliptanto(ormai(per( lui(sono(trasparenterdquo

E(cosigrave(tra (una (ruga (drsquoespressione (e (un(solco(tra (una(confessione (e (una(lusinga(un(tragtamento(che(doveva(durare(sigrave(e(no(mezzrsquoora(si(era(protragto(per(unrsquoora(intera(

Provava (verso(il (suo(lavoro(una(sorta (di (amore6odio(Le(pazien(cercavano(nel(suo(ambulatorio(sicu6ramente(la (bellezza(che (in(mol(casi (non(avevano(mai(avuto(e(la (giovinezza(che(lui (non(avrebbe(certo(potuto(restuir( loro( (ma(spesso(anche(solo( (un(briciolo(di (considerazione(Donne(la(cui (vita(era (ormai(priva(di (vere(soddisfazioni(Donne(che(avevano(bisogno(piugrave(di (un(uomo(che(le(stesse(a(senre (che(di (uno(lsquospianatore(di(rughersquo( Sapeva(che (era (quella (la(chiave(del(suo(successo(ma(in(cer(casi(quando(lavorava(in(ambulatorio(rimpiangeva(la (sala(operatoria(dove (il (paziente (giaceva(addormentato(e (a (lui (era(dato(di (esercitare(tugte(le(sue(capacitagrave (tecniche(senza (essere(costregto(ad(alcuna(forma(di(interazione(personale

Ecco(finalmente (un(taxi (accostare( Vi (montograve(sopra(con(movimen(rapidi (e(un(porsquo(maldestri(nella(concitazione(sbagtegrave( la (porera (con( troppa(veemenza(ed( il (taxista (lo(guardograve( storto(agtraverso( lo(specchiegto(retrovisorehelliprdquoPardonhelliprdquomugugnograve(quasi (tra(seacute (e(seacute(ldquoAlla(stazione(per(cortesiardquo(Si (mor6se (la(lingua (per(non(chiedere(allrsquoausta (di (affregtarsi(sapeva(che (non(sarebbe(servito(a (nulla (se(non(ad(indispeZrlo(ulteriormente( Di (traffico(ce (nrsquoera( con(tugta(quel6lrsquoacqua(ed(il (veicolo(procedeva(a (passo(drsquouomo(Si (senva(inzuppa6to(fradicio(Era (stato(in(agtesa(sulla (gradinata (della(clinica (sogto(la(pioggia(per(almeno(5(minu(per(more(di(essere(lasciato(a(piedi(

Riuscigrave(a(saltare(sul (treno(per( il(rogto(della (cuffia(Affannato(stanco(umido

Sala Lettura

Si prega di far silenzio

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PAGINA 46

Ora (che(aveva (finalmente(preso(posto(sulla (comoda(poltroncina (della(Freccia(Argento(poteva(acca6rezzare(con(calma (il (pensiero(di(ciograve(che(lo(agtendeva(Si (senva (come (un(bambino(che(sta(per(com6binare(una(grossa(marachella(o(magari(come (un(esploratore(che(fosse(in(procinto(di (salpare(per(terre(inesploratehellipecco(lrsquoidea(di (potersi(assimilare(a ((Colombo(gli (piaceva (decisamente(di(piugrave(Non(riuscigrave(a(tragtenere(un(sorrisegto(compiaciuto

Lrsquoindomani (doveva(partecipare(ad(un(congresso(Lo(avevano(invitato(per(una (relazione(sulla (chirur6gia(dellrsquoinvecchiamento(facciale(tema (a (lui (parcolarmente(caro(e (su(cui(si (senva (piugtosto(ferra6to(Ciononostante(aveva(trascorso(le (ulme(sere(a (megtere(insieme(una (presentazione(il (piugrave(possi6bile(organica(ed(innovava(Era(sempre(un(gran(lavoro(ma(si(senva(soddisfagto(del(risultato

Seni(il (cellulare(vibrare(Un(sms(ldquoSono(giagrave (qui(Ersquo(tugto(pronto(Fai (prestordquo(Un(brivido(lo(fece(fre6mere(Facava(a(tenere(a(freno(lrsquoimmaginazione(

Un(paio(di (mesi (prima(durante(una (serata (tra (uomini(con(qualche (bicchiere (di (buon(vino(in(corpo(aveva(perso(il (suo(solito(aplomb(ed(aveva(raccontato(a(Gianni(amico(fin(dai (tempi (dellrsquouniversitagrave(delle (sue(difficoltagrave(Si (senva(insoddisfagto(svuotato(quasi (anestezzato(Il (lavoro(certo( lo(grafi6cava(Poi (crsquoerano(i (suoi (figli(che(erano(bravi(ragazzi(e(non(mancavano(di (manifestargli (il (loro(affegto(seppur(nel (tempo(limitato(che(era (concesso(ad(un(padre(divorziato(Ma(la(sua (vita(senmentale (era(completamente(piagtardquo(Ma(comerdquo(aveva (obbiegtato(lrsquoamico(ldquoMa(se(hai (un(parco(femmine (invi6diabilerdquo( Eh(giagrave( aveva(tugte(le (ragazze(che(voleva(Facendo(il (chirurgo(esteco(ne(conosceva(di(connuo(e(su(di (loro(esercitava (un(gran(fascino(Il (camice(bianco(lrsquoauto(di (lussohellipe(poi (era(il (tramite(agtraverso(cui (si (realizzavano( le (loro(ambizioni( A( tal (punto(erano(a (sua(disposizione (che (aveva(ormai (perso(il(gusto(della (conquista(prede(troppo(semplici(sempre(piugrave(giovani(Le (sue(serate (lsquoro6manchersquo(si(sviluppavano(tugte (seguendo(uno(schema(predefinito( Aperivo(tete(a(tete (in(risto6ranno(elegante(e (poi(da (lui( I (discorsi(Sempre (gli (stessi(Neanche(lrsquoincognita (del (sesso(ormai (po6teva(darlo(tranquillamente(per(scontato(E(scontato(era(davvero( le(prime(volte (non(erano(mai (esaltan(le(se6conde(decisamente(meglio( (degtava(lui (le(regole)( e(le(terze (faceva (in(modo(che(non(ci(fossero(Niente(impe6gni(non(ne (voleva(Gli (stava(troppo(a (cuore(la(propria(riguadagnata(libertagrave(Le (donne(con(le(loro(puerili (pre6tese (e(le(gelosie( troppo(spesso( scambiavano(lrsquoamore(con(lrsquoansia(di(possesso

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Allora (Gianni(gli (aveva (menzionato(lrsquoSMBD((sado6maso(bondage(and(discipline(come(aveva (speci6ficato(notando(lrsquoespressione(interrogava(sul(suo(viso)hellipne(aveva(mai(sento(parlare(

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La(sera (successiva(perograve(incuriosito(dallrsquoargomento(aveva (deciso(di(documentarsi (un(porsquo(Un(bic6chiere(di(bianco(fresco(scaglie(di(grana(e(noci(sgusciate(alla(mano(poi(via(con(Google(

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Decise(dunque(di(entrare(in(una(chat(a(tema

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A(distanza (di(due(mesi (dal(loro(primo(incontro(virtuale(nessuno(dei (due(aveva (ancora(accennato(allrsquoidea(di (un(appuntamento(reale(ma( quando(il (Tigli (ricevegte(lrsquoinvito(a(quel (congresso(che(si(svolgeva (proprio(nella(cigtagrave (della(sua (nuova (amica(gli (parve(un(segno(del (desno(Programmarono(di(trovarsi(in(un(motel(periferico(che(lei(conosceva

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Giunto( sulla( soglia ( della( camera( esitograve( ancora( un(istante(prima(di (bussare( Poi(si(disse(che( in(fondo(non(aveva (nulla (da (perdere(Non(era(vero( Il (suo(si6stema(limbico(sapeva (ciograve(che (la (corteccia (cerebrale(sembrava( ignorare( dover( rinunciare( alle (emozioni(nuove(che (aveva (provato(grazie(a (quella (lsquo(web(liai6sonrsquo(gli (sarebbe(stato(insopportabile(Aveva (bisogno(di(senrsi(vivo

Bussograve( Udigrave( tacchi (al( avvicinarsi (alla (porta( che (si(aprigrave( Il (Tigli (sobbalzograve( quando( si( trovograve(davan( una(matrona (di (almeno(90(chili(che (indossava(un(baby6doll( (di (cotone (bianco( sle(Lolita(Distolse(lo(sguardo(da (lei(per(more(che(i (suoi (occhi (fossero(troppo(eloquen(Cosigrave(ebbe(modo(di (guardarsi (intorno( la (stanza(era(spaziosa( di (fronte (al(legto(uno(specchio(in(una(nicchia (una(vasca(idromassaggio(rotonda(le(pare(decorate(con(improbabili(trompe(lrsquooeil (a (tema(bucolicohellipfu(scosso(da (un(accesso(di (realismo(parossisco(che(gli (mostrograve(la (situazione(in(tugto(il(suo(squallore

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Corsi congressi meetings amp co

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Per iscriversi allrsquoAICPE andate sul sito wwwaicpeorg ed effettuate lrsquoiscrizione on line oppure scrivete a segreteriaaicpegmailcom richiedete il

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Il Consiglio valuteragrave la coerenza dei requisiti del candidato con i principi statutari e successivamente vi verranno comunicate le modalitagrave di pagamento

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PerchegraveiscriversiIvantaggisonoquellidifarpartediunacomunitagraveconugualiinteressieproblemilrsquoopportunitagravedirisolverliinsiemeaverestrumenticomuni(ufficiostampaufficiolegalesitointernet)lrsquoopportunilttagravediaverecomeorganoufficialeunarivistainternazionaleunanewsletterdedicataanoilrsquooccalt

sionedidibattereconfrontarsidivivereinsiemelanostraprofessioneUn Network per noi e per i nostri pazienti

Cisonomillemotiviperiscriversiperchegravecisonomillevantaggi

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Per le AziendeLe Aziende che fossero interessate alla pub-blicitagrave su AICPE-NEWS possono contaare

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34deg Congresso SIMERoma10-11-12 maggio 2013

Update in Aesthetic Surgery of the Fa-ceVilla Bella - Salograve - Brescia24-26 maggio 2013

Biennale di Chirurgia MorfodinamicaSavona 8-9 giugno 2013

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Ora (che(aveva (finalmente(preso(posto(sulla (comoda(poltroncina (della(Freccia(Argento(poteva(acca6rezzare(con(calma (il (pensiero(di(ciograve(che(lo(agtendeva(Si (senva (come (un(bambino(che(sta(per(com6binare(una(grossa(marachella(o(magari(come (un(esploratore(che(fosse(in(procinto(di (salpare(per(terre(inesploratehellipecco(lrsquoidea(di (potersi(assimilare(a ((Colombo(gli (piaceva (decisamente(di(piugrave(Non(riuscigrave(a(tragtenere(un(sorrisegto(compiaciuto

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La(sera (successiva(perograve(incuriosito(dallrsquoargomento(aveva (deciso(di(documentarsi (un(porsquo(Un(bic6chiere(di(bianco(fresco(scaglie(di(grana(e(noci(sgusciate(alla(mano(poi(via(con(Google(

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Decise(dunque(di(entrare(in(una(chat(a(tema

Dapprima(lesse (qua(e(lagrave(Conversazioni (allrsquoapparenza (normali(leggere(facete( Il (fagto(era (che(ini6ziavano(pubblicamente (e(poi (passavano(in(ldquoprivatordquo(quando((almeno(cosigrave(presumeva)(diventavano(piugrave(scogtan(Allora(si(fece(coraggio(e(si(inserigrave(bugtando(ligrave(un(post(qualsiasi

Non(molto(tempo(dopo(entrograve(in(contagto(con(una(ragazza( i(cui(interven( gli (parevano(parcolarmente(stuzzican( Saga6ce(senza (ombra (di (dubbio(E(pure(colta(Non(volendo(passare(per(un(infiltrato(si (finse (padrone(degli (argomen(e(sbandierograve(una(certa(esperienza(nel(campo(

Non(parlavano(di (sesso(se(non(marginalmente( la (conversa6zione(spaziava(dalla (polica (ai (viaggi(dal (lavoro(alle (esperien6ze( piugrave( inme( Col ( passare (delle( seZmane( senva (nascere(dentro(di (seacute (una (strana (empaa(verso(la(sconosciuta(La(sera(non(vedeva (lrsquoora(di (giungere(a(casa(per( accedere(alla(chat(Varcata(la (soglia (del (suo(appartamento( si (chiudeva (la(porta (alle( spalle( Il (mondo( fuori( Via ( le( scarpe( Arraffava ( frugale(qualcosa(di (vagamente (commesbile (dal (frigo(ed(accendeva (il(PC(Se (la (trovava(online(senva(il (suo(baZto(cardiaco(accelerare(Se (lei (non(crsquoera(la(delusione(era(cosigrave(forte (che(provava(una (stregta (allo(stomaco(A(dire (il (vero(tugta(questa(emovitagrave (un(porsquo(lo(spa6ventava(giagrave (da (un(pezzo(non(era (piugrave(un(adolescente(e(nella (sua (vita (adulta (era (sempre(stato(piut6tosto(serio(e(tragtenuto(La (cosa (piugrave (strana (era(che(pur(non(avendola(mai(vista(nutriva (una(fors6sima(agtrazione(per(la (donna(Era (una(ragazza (dai (trascorsi (turbolen(unrsquoinfanzia (negata(esperien6ze(for(decisamente(troppo(precoci(Poco(amata (dagli (altri (cosigrave(come(da (se(stessa(Pareva (ansiosa(di(raccontargli (gli (episodi (piugrave(umilian(della(propria (vita(Non(cercava(consolazione(perograve(Sembra6va(quasi(che(le(piacesse(rievocare(le (passate(sofferenze(Lui (avrebbe(tanto(voluto(proteggerla(ac6cudirla( salvarla (dalle(brugture (del(mondo(ma(non(glielo(manifestava( Temeva(che (i (suoi (teneri(senmen(avrebbero(sciupato(quella(complicitagrave(cosigrave(ambigua(Aveva(intuito(che(le (serviva (violenza(per(esorcizzare(le(proprie(paure(perciograve(rifuggiva(dalla(dolcezza

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A(distanza (di(due(mesi (dal(loro(primo(incontro(virtuale(nessuno(dei (due(aveva (ancora(accennato(allrsquoidea(di (un(appuntamento(reale(ma( quando(il (Tigli (ricevegte(lrsquoinvito(a(quel (congresso(che(si(svolgeva (proprio(nella(cigtagrave (della(sua (nuova (amica(gli (parve(un(segno(del (desno(Programmarono(di(trovarsi(in(un(motel(periferico(che(lei(conosceva

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Bussograve( Udigrave( tacchi (al( avvicinarsi (alla (porta( che (si(aprigrave( Il (Tigli (sobbalzograve( quando( si( trovograve(davan( una(matrona (di (almeno(90(chili(che (indossava(un(baby6doll( (di (cotone (bianco( sle(Lolita(Distolse(lo(sguardo(da (lei(per(more(che(i (suoi (occhi (fossero(troppo(eloquen(Cosigrave(ebbe(modo(di (guardarsi (intorno( la (stanza(era(spaziosa( di (fronte (al(legto(uno(specchio(in(una(nicchia (una(vasca(idromassaggio(rotonda(le(pare(decorate(con(improbabili(trompe(lrsquooeil (a (tema(bucolicohellipfu(scosso(da (un(accesso(di (realismo(parossisco(che(gli (mostrograve(la (situazione(in(tugto(il(suo(squallore

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Biennale di Chirurgia MorfodinamicaSavona 8-9 giugno 2013

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La(sera (successiva(perograve(incuriosito(dallrsquoargomento(aveva (deciso(di(documentarsi (un(porsquo(Un(bic6chiere(di(bianco(fresco(scaglie(di(grana(e(noci(sgusciate(alla(mano(poi(via(con(Google(

Prima (consultograve(un( glossario( tanto(per( acquisire(confidenza(con( la (materia(Basnado( kinbaku(scathelliptermini(presi(a (presto(dallo(Spagnolo(dal(Giapponese (o(dallrsquoInglese(che(si(traducevano(in(azioni ((ed(oggeZ(decisamente(conturban(Piugrave(leggeva(piugrave(avverva(una (sorta(di(repulsione(Non(era (certo(di (primo(pelo(mahellipchi (poteva(aver(mai (concepito(simili (perversioni(Sigrave(drsquoaccordo(il (pia6cere(ed(il(dolore(potevano(anche(andare(a(braccegto(come(Eros (e (Thanatos(ma(lui(non(si (era (mai(spinto(oltre (qualche(morsegto(o(al (massimo(una(sculacciata(in(un(teatrino(di(finta (sogtomissione(da(parte(della(sua(partner(

Il (medico(in(lui (cominciograve(a (porsi(delle(domande(La (sua (forma (mens(gli (faceva(interpretare (certe(realtagrave(in(chiave(psicopatologica(Che (cosa (poteva (portare(un(individuo(a (voler(diventare(lo(ldquoslaverdquo((un(altro(E(cosa(induceva(qualcuno(a(godere(dellrsquoaltrui(sofferenza

Decise(dunque(di(entrare(in(una(chat(a(tema

Dapprima(lesse (qua(e(lagrave(Conversazioni (allrsquoapparenza (normali(leggere(facete( Il (fagto(era (che(ini6ziavano(pubblicamente (e(poi (passavano(in(ldquoprivatordquo(quando((almeno(cosigrave(presumeva)(diventavano(piugrave(scogtan(Allora(si(fece(coraggio(e(si(inserigrave(bugtando(ligrave(un(post(qualsiasi

Non(molto(tempo(dopo(entrograve(in(contagto(con(una(ragazza( i(cui(interven( gli (parevano(parcolarmente(stuzzican( Saga6ce(senza (ombra (di (dubbio(E(pure(colta(Non(volendo(passare(per(un(infiltrato(si (finse (padrone(degli (argomen(e(sbandierograve(una(certa(esperienza(nel(campo(

Non(parlavano(di (sesso(se(non(marginalmente( la (conversa6zione(spaziava(dalla (polica (ai (viaggi(dal (lavoro(alle (esperien6ze( piugrave( inme( Col ( passare (delle( seZmane( senva (nascere(dentro(di (seacute (una (strana (empaa(verso(la(sconosciuta(La(sera(non(vedeva (lrsquoora(di (giungere(a(casa(per( accedere(alla(chat(Varcata(la (soglia (del (suo(appartamento( si (chiudeva (la(porta (alle( spalle( Il (mondo( fuori( Via ( le( scarpe( Arraffava ( frugale(qualcosa(di (vagamente (commesbile (dal (frigo(ed(accendeva (il(PC(Se (la (trovava(online(senva(il (suo(baZto(cardiaco(accelerare(Se (lei (non(crsquoera(la(delusione(era(cosigrave(forte (che(provava(una (stregta (allo(stomaco(A(dire (il (vero(tugta(questa(emovitagrave (un(porsquo(lo(spa6ventava(giagrave (da (un(pezzo(non(era (piugrave(un(adolescente(e(nella (sua (vita (adulta (era (sempre(stato(piut6tosto(serio(e(tragtenuto(La (cosa (piugrave (strana (era(che(pur(non(avendola(mai(vista(nutriva (una(fors6sima(agtrazione(per(la (donna(Era (una(ragazza (dai (trascorsi (turbolen(unrsquoinfanzia (negata(esperien6ze(for(decisamente(troppo(precoci(Poco(amata (dagli (altri (cosigrave(come(da (se(stessa(Pareva (ansiosa(di(raccontargli (gli (episodi (piugrave(umilian(della(propria (vita(Non(cercava(consolazione(perograve(Sembra6va(quasi(che(le(piacesse(rievocare(le (passate(sofferenze(Lui (avrebbe(tanto(voluto(proteggerla(ac6cudirla( salvarla (dalle(brugture (del(mondo(ma(non(glielo(manifestava( Temeva(che (i (suoi (teneri(senmen(avrebbero(sciupato(quella(complicitagrave(cosigrave(ambigua(Aveva(intuito(che(le (serviva (violenza(per(esorcizzare(le(proprie(paure(perciograve(rifuggiva(dalla(dolcezza

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Erano(ormai (le(8(di(sera (quando(il (treno(giunse(a (desnazione(Se (non(altro(non(vi (erano(sta(ritar6di(Dalla (stazione(ferroviaria(prese(ancora (una (volta (un(taxi (che(lo(avrebbe(portato(allrsquoalbergo(desi6gnato(per( lrsquoincontro( (Man(mano(la(meta (si (faceva(piugrave(prossima(avverva(( la (sua(trepidazione(trasfor6marsi (in(ansia(Fu(piugrave(volte (tentato(di(lasciar(perdere(e( recarsi (diregtamente (al (lussuoso( hotel( in( centro(dove(lo(aspegtava(una (stanza (elegante(e (confortevo6le (offertagli (dagli (organizzatori (del (convegno( Quel(rendez6vous (che(aveva(tanto(agteso(ora (lo(spaventa6va(Temeva(di (essere (troppo(convenzionale(per(una(donna(cosigrave(speciale(di (non(sapersela (cavare(nel (ruo6lo(di(ldquodominatorerdquo(Anzi(piugrave(ci (pensava (meno(riusci6va(a(prendersi (sul (serio(Comunque(sembrava (ormai(troppo(tardi(per(rarsi(vigliaccamente(indietro

Giunto( sulla( soglia ( della( camera( esitograve( ancora( un(istante(prima(di (bussare( Poi(si(disse(che( in(fondo(non(aveva (nulla (da (perdere(Non(era(vero( Il (suo(si6stema(limbico(sapeva (ciograve(che (la (corteccia (cerebrale(sembrava( ignorare( dover( rinunciare( alle (emozioni(nuove(che (aveva (provato(grazie(a (quella (lsquo(web(liai6sonrsquo(gli (sarebbe(stato(insopportabile(Aveva (bisogno(di(senrsi(vivo

Bussograve( Udigrave( tacchi (al( avvicinarsi (alla (porta( che (si(aprigrave( Il (Tigli (sobbalzograve( quando( si( trovograve(davan( una(matrona (di (almeno(90(chili(che (indossava(un(baby6doll( (di (cotone (bianco( sle(Lolita(Distolse(lo(sguardo(da (lei(per(more(che(i (suoi (occhi (fossero(troppo(eloquen(Cosigrave(ebbe(modo(di (guardarsi (intorno( la (stanza(era(spaziosa( di (fronte (al(legto(uno(specchio(in(una(nicchia (una(vasca(idromassaggio(rotonda(le(pare(decorate(con(improbabili(trompe(lrsquooeil (a (tema(bucolicohellipfu(scosso(da (un(accesso(di (realismo(parossisco(che(gli (mostrograve(la (situazione(in(tugto(il(suo(squallore

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