Studio di coorte sullincidenza dei cancri dintervallo nello screening mammografico della Regione...

Studio di coorte sull’incidenza dei cancri

d’intervallo nello screening mammograficodella Regione Emilia-Romagna

- progress report -

Studio di coorte sull’incidenza dei cancri

d’intervallo come proporzione

dell’incidenza attesain assenza di screening

Premesse _____________________________________________________________________________________________________

Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo che cos’è _____________________________________________________________________________________________________

│ │ 1.00 (incidenza attesa) ---------------│----------------------------------- │ │ │ 0.40

│ ┌───────┘ │ 0.20 │

│───────┘ │ .

0 12 24 mesi screen

1.00 – 0.20 = 0.80 sensibilità della mammografia per i cancri che si trovano nell’ultimo anno della loro storia preclinica

Premesse _____________________________________________________________________________________________________

Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo

il problema dei dati _____________________________________________________________________________________________________

Gli studi in letteratura sono relativamente pochi (4 in Italia) e di piccole dimensioni

Limitazioni nella disponibilità e/o nella qualità dei dati necessari (archivi mammografici e registri tumori)

Problema specifico dell’Emilia-Romagna: lo studio è basato su dati precostituiti per altri scopi e provenienti da 13 programmi indipendenti

Disegno _____________________________________________________________________________________________________

Definizione della coorte e dell’osservazione

_____________________________________________________________________________________________________

La coorte è costituita da donne residenti in Emilia-Romagna esaminate in un centro di screening

(invitate o spontanee) nel periodo 1997-2002

con una o più mammografie negative di 50-69 anni alla data di ogni mammografia con almeno un giorno d’osservazione

L’osservazione è basata sul Registro di Patologia della

Regione Emilia-Romagna copre il periodo 1997-2002

Disegno _____________________________________________________________________________________________________

Definizione della coorte e dell’osservazione perché sono stati esclusi i cancri del 2003 _____________________________________________________________________________________________________

MX MX Cancro

negativa negativa d’intervallo

└── 7 mesi ──┘

---│------------------│------------------│---

2002 2003

Disegno _____________________________________________________________________________________________________

Definizione della coorte e dell’osservazione perché sono stati esclusi i cancri del 2003 _____________________________________________________________________________________________________

MX Cancro

negativa d’intervallo

└──────────────── 20 mesi ───────────────┘

---│------------------│------------------│---

2002 2003

Scopi _____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Confrontare la stima dell’incidenza proporzionale in Emilia-Romagna con gli standard disponibili

– linee-guida europee Perry et al, 2001 – trial delle 2 contee Tabar et al, 1987; Tabar et al, 1992

– altri studi italiani Zappa et al, 2002; Burani et al, 2005; Vettorazzi et al, 2006

Sperimentare la fattibilità di un archivio elettronico regionale dello screening mammografico

Metodi _____________________________________________________________________________________________________

Le tre fasi del lavoro _____________________________________________________________________________________________________

Costituire un archivio mammografico regionale e identificare le mammografie negative

Verificare la coerenza tra lo stato di screening riportato nel Registro di Patologia e la storia mammografica dei casi

Stimare l’incidenza attesa

Metodi _____________________________________________________________________________________________________

Datasets originali (1) ‘anagrafica’_____________________________________________________________________________________________________

VARIABILE FORMATO Note

ID_persona numerico/alfanumerico/testo codice univoco

Cognome testo

Nome testo

Data_nascita ogni formato

Residenza numerico/alfanumerico/testo Comune o AUSL

Metodi _____________________________________________________________________________________________________

Datasets originali (2) ‘mammografia’ *_____________________________________________________________________________________________________

VARIABILE FORMATO Note

ID_mammo numerico/alfanumerico/testo codice univoco

ID_persona numerico/alfanumerico/testo da ‘anagrafica’

Data_mammo ogni formato

Causa_mammo numerico/alfanumerico/testo codice originale

Esito_mammo numerico/alfanumerico/testo codice originale

Topografia numerico/alfanumerico/testo codice originale

* un record per ogni mammografia

Metodi _____________________________________________________________________________________________________

Datasets originali criteri per l’estrazione _____________________________________________________________________________________________________

Periodo 01.01.1997* – 31.12.2002

Anno di nascita 1925 – 1955

Causa_mammo tutte

Codifiche originali

Formato TXT o MS Access

Archivi multipli estrazione e trasmissione separate

Selezioni no

* O data d’avvio successiva. L’effettiva data d’ingresso nello studio è stata stabilita dal gruppo di lavoro

Metodi _____________________________________________________________________________________________________

Costruzione dell’archivio mammografico

importazione _____________________________________________________________________________________________________

Normalizzazione dei 13+13 datasets

Formazione di un archivio unico per ogni AUSL: matching ‘anagrafica’ – ‘mammografia’ (ID-persona)

Riunione dei 13 archivi di AUSL in due gruppi: - RER occidentale - RER orientale

Numero totale record 919,538

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


record e mammografie _____________________________________________________________________________________________________

Paziente Data_ Causa_ Lato Esito_ mammo mammo mammo ___________________________________________________________________________________

Giulia 20.03.1998 screening Bilat negativo

Patrizia 10.12.1998 screening S negativoPatrizia 10.12.1998 screening D negativo

Francesca 01.10.2001 screening S negativo Francesca 01.10.2001 screening S inclass.Francesca 01.10.2001 screening D negativoFrancesca 01.10.2001 screening D positivo

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


codici per ‘causa_mammo’ _____________________________________________________________________________________________________

Numero di codici per AUSL 1-26 Numero totale di codici 87 Numero di decodifiche* equivoche† 22 (25%)

* per esempio: screening, invito, primo invito, spontanea, screening asintomatica, richiamo screening, mammografia di richiamo screening, mammografia di approfondimento, approfondimento, follow-up screening, etc.

† chiesti chiarimenti ai centri di screening

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


ricodifica per ‘causa_mammo’ _____________________________________________________________________________________________________

Screening (1° o successivi) Screening spontaneo Early rescreen Approfondimento, follow-up post-approfondimento,

follow-up postchirurgico Eurotrial 40 Clinica, sintomatica Inclassificabile, non pertinente*

* blank, codice inesistente, altro esame, altra sede, etc.

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


alcuni criteri _____________________________________________________________________________________________________

Le mammografie eseguite nei 24 mesi successivi ad una mammografia positiva sono di follow-up (anche se codificate come ‘screening’)

Le mammografie eseguite oltre 24 mesi dopo un approfondimento per mammografia positiva sono di screening (anche se codificate come ‘follow-up’)

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


codici per ‘esito_mammo’ _____________________________________________________________________________________________________

Numero di codici per AUSL 2-62 Numero totale di codici 208 Numero di decodifiche* equivoche† 63 (30%)

* per esempio: negativo, positivo, dubbia, dubbia-negativa, dubbia-positiva, etc.

† chiesti chiarimenti ai centri di screening

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


ricodifica per ‘esito_mammo’ _____________________________________________________________________________________________________

Negativo, prossimo screen a 24 mesi/n.r. Negativo, prossimo screen a <24 mesi n.a.s. Negativo, prossimo screen a 8-18 mesi Negativo, prossimo screen a 1-6 mesi Pseudonegativo Positivo Inclassificabile*

* blank, MX inadeguata, decodifica non interpretabile, etc.

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


alcuni criteri _____________________________________________________________________________________________________

Mammografia positiva: definizione È positiva solo la mammografia che determina unrichiamo immediato per approfondimenti

Mammografia pseudonegativa: definizione a) negativa con consiglio di approfondimento b) negativa seguita da approfondimento entro 24 mesi

Early rescreen: gestione Nel presente studio, le mammografie negative

con consiglio di early rescreen sono cumulate con quelle standard (ripetizione a 24 mesi)

Studio separato

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


classificazione di eleggibilità dei record _____________________________________________________________________________________________________

Passo n____________________________________________________________________________________

1. nome maschile (solo record clinici) 596 2. record doppio o “quasi” doppio 8039 3. record importato da altra AUSL 12974. anagrafica assente o incompleta 135. anagrafica presente e mammo assente 396726. residenza ≠ Emilia-Romagna o ignota 8772

7. residenza AUSL di Piacenza 445608. anno 2003 21 9. anno con dati di qualità insufficiente 12808

Metodi _____________________________________________________________________________________________________



Passo n____________________________________________________________________________________

10. record clinico 5886411. mammografia EUROTRIAL-40 303

12. causa_mammo missing

o esame ≠ mammo 215 13. record accessorio 209414. mammografia di approfondimento

o di follow-up 27510

15. esito_mammo ‘inadeguato’ o missing o inclassificabile in POS/NEG 2416

Metodi _____________________________________________________________________________________________________



Passo n____________________________________________________________________________________

16. mammografia parziale 0 17. mammografia pseudonegativa 515318. mammografia positiva 3148119. età <50/>69 anni 20530

20. Record mono-mammografico eleggibile 655,175

Metodi _____________________________________________________________________________________________________

Registro di Patologia (RP), 1997-2002

distribuzione per stato di screening, 50-76 anni _____________________________________________________________________________________________________

n (%)

___________________________________________________________________________________ Screen-detected* 4584 (35.2) Cancro d’intervallo† 1082‡ (8.3) Esclusa 2935 (22.4)

Rifiuto a tutti gli inviti 2036 (15.7)Pre-screening 2297 (17.7)Inclassificabile 72 (0.6)

Totale 13006 (100.0)___________________________________________________________________________________ * Sono compresi i cancri diagnosticati con mammografia di early rescreen.† Sono compresi i cancri diagnosticati in donne ‘non rispondenti all’ultimo invito’ (codice RP 81)‡ Diagnosticati in 1080 donne.

Metodi _____________________________________________________________________________________________________

Linkage archivio mammografico-RP

variabili comuni _____________________________________________________________________________________________________

Cognome Nome Data di nascita

Diverse combinazioni Modifiche*

* Per esempio: Anna-Maria Anna Maria

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


esito _____________________________________________________________________________________________________

Linkage (%) n Sì No

___________________________________________________________________________________ Screen-detected* 4584 95 5Cancro d’intervallo† 1082 94 6Esclusa 2935 17 83

Rifiuto a tutti gli inviti 2036 31 69Pre-screening 2297 14 86Inclassificabile 72 71 29Totale 13006 ___________________________________________________________________________________ * Sono compresi i cancri diagnosticati con mammografia di early rescreen.† Sono compresi i cancri diagnosticati in donne ‘non rispondenti all’ultimo invito’ (codice RP 81)

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


verifiche sui cancri d’intervallo _____________________________________________________________________________________________________

Pazienti n verificate

___________________________________________________________________________________ Linkage fallito 69 40

Linkage riuscito

dati coerenti 860 -

incoerenza esito_mammo 63 63

incoerenza data_mammo 88 88

Subtotale 1011 151

Totale 1080 191___________________________________________________________________________________

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


classificazione di eleggibilità dei cancri d’intervallo _____________________________________________________________________________________________________

Gruppo n____________________________________________________________________________________

1. ultima mammografia positiva con esami di approfondimento negativi 59

2. ultima mammografia positiva con esami di approfondimento negativie mammografia di follow-up negativa 8

3. ultima mammografia positiva con biopsia negativa 1

Metodi _____________________________________________________________________________________________________



Gruppo n____________________________________________________________________________________

4. ultima mammografia positiva, paziente screen-detected 10

5. ultima mammografia positiva, negativa secondo il centro di screening

4

6. ultima mammografia inclassificabile 2

7. in archivio solo mammografie cliniche 3

8. in archivio solo mammografie successive alla data di diagnosi 3

Metodi _____________________________________________________________________________________________________



Gruppo n____________________________________________________________________________________

9. ultima mammografia negativa >69 anni 23

10. ultima mammografia negativa

negli anni 1995-96 20

11. paziente non residente in Emilia-Romagna 14

12. paziente con cancro d’intervallo, eleggibile 864

Metodi _____________________________________________________________________________________________________

Calcolo delle donne/anno a rischio _____________________________________________________________________________________________________

Storia mammografica di una donna

1° anno 2° anno 1° anno 2° anno d’intervallo d’intervallo d’intervallo d’intervallo--------------------------------------------------------------

MX #1 MX #2 MX #3negativa negativa negativa

Questa donna ha “trascorso” 2 anni nel 1° anno d’intervallo 2 anni nel 2° anno d’intervallo

cioè, ha fornito alla coorte 2 donne/anno nel 1° anno d’intervallo

2 donne/anno nel 2° anno d’intervallo

Metodi _____________________________________________________________________________________________________

Calcolo delle donne/anno a rischio

interruzioni del follow-up _____________________________________________________________________________________________________

Nuova mammografia censorizzazione

Emigrazione extra RER nessun controllo

Decesso per ogni causa correzione delle donne/anno

per la mortalità

generale*

31.12.2002 censorizzazione *Fonte: Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali, Assessorato Politiche per la Salute, Regione Emilia-Romagna

Metodi _____________________________________________________________________________________________________

Stima dell’incidenza attesa

metodi potenziali: (1) estrapolazione lineare _____________________________________________________________________________________________________

McCann et al. J Med Screen 1998; 5: 42-48.

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


metodi potenziali: (2) modelli di calcolo _____________________________________________________________________________________________________

MIAMOD (Mortality and Incidence Analysis Model)

De Angelis G, De Angelis R, Frova L, Verdecchia A.

MIAMOD: a computer package to estimate chronic disease

morbidity using mortality and survival data.

Comput Methods Programs Biomed 1994; 44: 99-107

Metodi _____________________________________________________________________________________________________


metodi potenziali: (3) incidenza pre-screening _____________________________________________________________________________________________________

Tassi d’incidenza età-specifica (gruppi di 5 anni) da 50 a 79 anni nei Registri Tumori di

ParmaModena Ferrara Romagna

nel periodo 1991-1995

Fonte: Banca Dati AIRT

Risultati _____________________________________________________________________________________________________

Donne e mammografie nella coorte

_____________________________________________________________________________________________________

n

___________________________________________________________________________________

Donne 379,318

Mammografie 655,175

Mammografie/donna 1.7___________________________________________________________________________________

Risultati _____________________________________________________________________________________________________

Donne/anno nella coorte

_____________________________________________________________________________________________________

Anno d’intervallo 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________

50-54 150883.2 109212.7 30546.7 6233.9

55-59 148247.1 109727.6 30951.5 6894.660-64 154615.3 115849.5 30701.4 7860.865-69 133294.0 100883.5 43962.9 22172.6

Totale 587039.6 435673.3 136162.5 43161.9___________________________________________________________________________________

I numeri sono corretti per la mortalità generale

Risultati _____________________________________________________________________________________________________

Cancri d’intervallo osservati _____________________________________________________________________________________________________


50-54 75 124 38 1355-59 63 127 32 960-64 52 108 28 1965-69 41 75 28 10

Totale 231 434 126 51___________________________________________________________________________________

Risultati _____________________________________________________________________________________________________

Cancri d’intervallo attesi _____________________________________________________________________________________________________


50-54 309.8 224.5 62.9 12.9 55-59 313.8 243.6 71.5 16.660-64 397.3 301.1 80.7 20.965-69 362.4 275.9 121.7 61.8

Totale 1383.2 1045.2 336.8 112.2___________________________________________________________________________________

Risultati _____________________________________________________________________________________________________

Rapporto osservati:attesi

o incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo _____________________________________________________________________________________________________


O:A 0.17 0.42 0.37 0.45

IC 95% (0.15-0.19) (0.38-0.46) (0.31-0.44) (0.34-0.60)

___________________________________________________________________________________

Risultati _____________________________________________________________________________________________________

Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo

confronti _____________________________________________________________________________________________________

Anno d’intervallo Età 1 2 3 ___________________________________________________________________________________

Emilia-Romagna 50-69 0.17 0.42 0.37

Standard EU1 (max) 50-69 0.30 0.50 -

Due Contee2 50-69 0.17 0.30 -

Firenze città3 50-69 0.16 0.44 0.46Veneto4 50-69 0.21 0.46 -Milano5 50-69 0.26 0.67 -___________________________________________________________________________________

1Perry et al. (2001); 2Tabar et al. (1992); 3Zappa et al. (2002);4Vettorazzi et al. (2006); 5Burani et al. (2005)

Risultati _____________________________________________________________________________________________________

Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo la tendenza che ci aspetteremmo _____________________________________________________________________________________________________

│ 1.00 (incidenza attesa) -------------│--------------------------------------- │ │ ┌───────┘ │ │ │ ┌───────┘ │ │

│ ┌───────┘ │ │

│───────┘ │ │ . mesi 0 12 24 36 48

screen

Risultati _____________________________________________________________________________________________________



Anno d’intervallo Età* 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________

50-54 0.24 0.55 0.60 1.01

55-59 0.20 0.52 0.45 0.54

60-64 0.13 0.36 0.35 0.91

65-69 0.11 0.27 0.23 0.16___________________________________________________________________________________

* Alla mammografia

Risultati _____________________________________________________________________________________________________

Distribuzione % delle donne/anno

per età e intervallo _____________________________________________________________________________________________________


50-54 26 25 22 14

55-59 25 25 23 16

60-64 26 27 22 18

65-69 23 23 32 51___________________________________________________________________________________

* Alla mammografia

Risultati _____________________________________________________________________________________________________




55-69 0.17 0.42 0.37 0.45 (0.15-0.19) (0.38-0.46) (0.31-0.44) (0.34-0.60)

55-64 0.19 0.47 0.46 0.81 (0.16-0.21) (0.42-0.52) (0.37-0.56) (0.58-1.10)___________________________________________________________________________________

* Alla mammografia

Risultati _____________________________________________________________________________________________________

Incidenza proporzionale stabile tra 2° e 4° anno

possibili spiegazioni _____________________________________________________________________________________________________

Crescente prevalenza delle donne più anziane

Misclassificazione dei cancri “d’intervallo” nelle donne escluse dallo screening per raggiunti limiti d’età

“Inversione” biologica: nel 2° anno prevalgono i cancri più aggressivi mentre, in seguito, essi sono progressivamente sostituiti dai nuovi cancri incidenti a media aggressività e, perciò, a crescita più lenta

Conclusioni _____________________________________________________________________________________________________

1) Archivio mammografico e RP

_____________________________________________________________________________________________________

Questo archivio mammografico regionale è ragionevolmente fattibile

E’ raccomandabile una verifica dei criteri utilizzati dai centri di screening per classificare lo stato di screening

E’ raccomandabile l’inserimento nel Registro di Patologia dell’identificativo di persona usato dal centro di screening

Conclusioni _____________________________________________________________________________________________________

2) Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo in Emilia-Romagna _____________________________________________________________________________________________________

Benché di valore interlocutorio, le stime ottenute suggeriscono che la sensibilità mammografica in Emilia-Romagna è in linea con gli standard europei e con i dati italiani disponibili

Agenda _____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Possibile: verifica dei casi con altro stato di screening

Stima dell’incidenza attesa mediante MIAMOD Analisi separata delle mammografie

early rescreen

Possibili iniziative collaterali- validazione del metodo dell’unbiased set

- standardizzazione dei metodi a livello nazionale (GISMa?)

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