STUDI DI COORTE€¢Modifica nello stato di esposizione nel tempo Studio di coorte: come ridurre i...

STUDI DI COORTE

Studi di coorte

Il termine “Coorte” deriva dalle coorti romane…

t1

t2

Coorte esposta

Coorte non esposta

Coorte esposta

Coorte non esposta Effetto

Effetto

Effetto

Studio di coorte: caratteristiche

• Le coorti sono definite in base ad i valori della variabile di esposizione

• Alla fine del follow-up, l’occorrenza della malattia viene confrontata tra le coorti

• Si possono calcolare il rischio o il tasso di incidenza

Studio di coorte: caratteristiche

• Sono utili a valutare gli effetti di esposizioni rare

– È possibile infatti osservare nel tempo l’esperienza di coorti di individui esposti a situazioni infrequenti (ad es. militari esposti ad uranio impoverito nelle zone di guerra)

• Si possono misurare una varietà di outcome

• Possono essere prospettici o retrospettivi

Studi di Coorte Malati

Non malati

Malati

Non malati

Malati

Non malati

Malati

Non malati

Esposti

Non esposti

Prospettici

Esposti

Non esposti

Storici

Passato Presente Futuro

Uno studio di coorte

Coorti all’inizio del follow-up

Esposti

Non esposti

ΔT

Casi incidenti


Rischio tra gli esposti = 5/18 = 0.28 =28%

Casi incidenti

ΔT


Casi incidenti

ΔT

Rischio tra i non esposti = 3/36 = 0.08 =8%


Rapporto di rischio (RR) = 28%/8% = 3.3

Rischio tra gli esposti=

5/18 = 0.28 =28%

Rischio tra i non esposti =

3/36 = 0.08 =8%

Figure 9.7

Time 0 / Now

Time 1 / Future

NE

E

now

future E

E

E

E

E

E

NE

NE

NE

NE NE

NE

NE

NE

NE

E

CHD

E

CHD

CHD

CHD

CHD

E

CHD

NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE

E

NE

Raj Bhopal. Concepts of Epidemiology: Integrating the Ideas, Theories, Principles and Methods of Epidemiology. Oxford University Press 2008

Figure 9.8

Past Now Future

NE

Explores natural history including disease outcomes

E

Exposure is known, outcome will be explored

NE

NE

NE

NE

E

E

E

NE

CHD

CHD

NE

NE

NE

NE

E

CHD

CHD

NE


Figure 9.9: retrospective cohort study

Time 0 / Past

Time 1 / Now

NE

E

now

past

E

E

E

E

E

E

E

NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE NE

NE

NE

NE

NE

E

E

CHD

E

E

CHD

CHD

CHD

CHD

E

CHD

NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE

E

E

Define the cohort

NE


Figure 9.10: the retrospective cohort study

Exposure status is known for the past, outcomes are explored in the present

Past Now Future

NE

Explores natural history including disease outcomes

E

NE

NE

NE

NE

E

E

E

NE

CHD

CHD

NE

NE

NE

NE

E

CHD

CHD

NE


Vantaggi

• Permettono di misurare l'incidenza e la storia naturale di una malattia

• È chiara la sequenza temporale esposizione-effetto

• Esposti e non esposti sono liberi dall'evento all'inizio dello studio

• Utili nella valutazione di molteplici esiti in seguito ad un'esposizione

• Studio di esposizioni rare

Svantaggi

• Non sono adatti per esiti rari o per esiti che richiedono molto tempo per accadere

• Grandi studi di coorte richiedono notevoli risorse

• Perdita di soggetti al follow-up

• Modifica nello stato di esposizione nel tempo

Studio di coorte: come ridurre i costi

• Utilizzare sistemi di monitoraggio esistenti

• Realizzare studi retrospettivi

• Utilizzare la popolazione generale come gruppo di confronto

• Condurre uno studio caso controllo “nested” (letteralmente annidato)

Inattivi

Attivi

Tasso di incidenza=33.5/1000 py

Tasso di incidenza=22.7/1000 py

RR=RE/RNE=1.48

Studio di coorte: un esempio

Non joggers

Joggers

RR=RE/RNE=0.39

Not at all

A little

Quite a lot

A great deal

RR=2.53

RR=1.06

RR=0.86

RR=1 (ref.)

STUDI CASO-CONTROLLO

Studi caso-controllo

Studio caso-controllo

• Uno studio epidemiologico in cui, piuttosto che misurare l’esperienza di un’intera popolazione per ottenere il tasso (o il rischio) di incidenza di un evento, alcuni soggetti (controlli) sono selezionati dall’intera popolazione che dà origine ai casi, consentendo una stima del rischio relativo

• Ogni studio caso-controllo può essere immaginato come uno studio di coorte in cui: – Vengono studiate le caratteristiche dei soggetti affetti dalla

malattia • È il gruppo dei casi

– Al posto di seguire nel tempo l’intero gruppo di soggetti a rischio, ne viene selezionato un campione • È il gruppo dei controlli

Identificazione dei casi

• I casi di malattia possono provenire da:

– Uno studio case-series

– Registri di popolazione

– Studi di coorte

– Studi trasversali

• L’ideale sarebbe identificare tutti i nuovi casi che si verificano nella popolazione in esame

Scelta dei controlli

• I controlli devono essere scelti senza riguardo alla loro esposizione

• In alcuni studi, i controlli sono reclutati per appaiare I casi (matching) – ad es. Se una donna di 53 anni è selezionata come caso, il

ricercatore recluterà un controllo di uguale o simile età

• L’obiettivo è cercare differenze nell’esposizione nell’esperienza di casi e controlli – Se l’esposizione è una causa della malattia, essa sarà più

comune tra i casi rispetto ai controlli – Se l’esposizione protegge dalla malattia, essa sarà meno

comune nei casi rispetto ai controlli

Studi Caso-Controllo

Esposti

Non esposti

Esposti

Non esposti

Malati

Non malati

Retrospettivi

Passato Presente Futuro

CHD C

C

C

C

C

Exposure ?

Exposure?

CHD

CHD

CHD

C

CHD

CHD

now

past

future


Past Now

CHD

Seek differences in exposure and other aspects of past natural history

CHD

CHD

Disease is known, exposure unknown

C

C

C

C

C

CHD

CHD


Studio caso-controllo

• Lo studio caso-controllo è l’unico disegno utile a valutare le cause di malattie rare: in tali circostanze, infatti, uno studio di coorte dovrebbe reclutare un numero elevatissimo di soggetti

Casi Controlli


Coorti all’inizio del follow-up

Esposti

Non esposti

ΔT

Casi incidenti

Uno studio caso-controllo

Casi

Controlli

Uno studio caso-controllo

Casi

Controlli

• L’odd dell’esposizione nel gruppo dei casi sarà confrontato con quello dei controlli, attraverso il calcolo dell'Odds Ratio

Odds dell’esposizione tra i casi = 5/3

Odds dell’esposizione tra i controlli = 2/4

Rapporto di odds (OR) = 5/3/2/4 = 3.3

Esempio di studio caso-controllo

• Adenocarcinoma della vagina in bambine e giovani donne ed esposizione a dietilstilbestrolo (DES) in utero

• Lo studio (Herbst 1971) ha evidenziato una forte associazione tra uso di DES nel primo trimestre di gravidanza e malattia nelle figlie

– In 7 degli 8 casi le madri avevano fatto uso di DES, a confronto con 0 su 32 controlli


• È stato condotto uno studio per valutare se il tumore della vescica urinaria fosse associato ad esposizione a trialometani (THM), sottoprodotti della colorazione dell’acqua, attraverso l’ingestione di acqua, l’inalazione e l’assorbimento trans-cutaneo durante la doccia, il bagno ed il nuoto in piscina

• Sono state raccolte informazioni sul consumo di acqua e sulle abitudini correlate all’acqua per 1,219 casi e 1,271 controlli. Sono inoltre stati misurati i livelli di THM nelle aree in esame


Concentrazione media THM (μg/l) Casi Controlli ORadj

<8 137 172 1

8-26 140 158 1.53

26-49 183 160 2.34

>49 158 180 2.53

STUDI CASE-CROSSOVER

Disegno dello studio

• Lo studio è utile per studiare gli effetti a breve termine di esposizioni transitorie

• Sono selezionati solo i soggetti che hanno manifestato l’evento di interesse (casi)

• Il ricercatore ipotizza un periodo critico in cui l’esposizione ha effetto

• Per ciascun caso di malattia, si confronta la presenza dell’esposizione nel periodo critico con quella di altri periodi

Disegno dello studio

Esposizione irrilevante (non causale)

Esposizione rilevante (causale)

Esito

Rischio di base Rischio aumentato

Vantaggi dello studio case-crossover

• Non occorre scegliere un gruppo di controllo

– Qui i controlli rappresentano la popolazione da cui originano i casi

• Ogni soggetto serve da proprio controllo, per cui il confondimento (diversa distribuzione di fattori di rischio per la malattia tra gruppi diversi) è eliminato

Limiti dello studio case-crossover

• Ci può essere confondimento per fattori che variano nel tempo se questi sono associati sia con l’esposizione che con la malattia

• Se l’accuratezza dell’informazione raccolta è differente tra periodo critico e periodo di controllo, si può verificare misclassificazione differenziale

• La sovrastima o sottostima della lunghezza del periodo critico dà luogo a misclassificazione non differenziale, con conseguente diluizione dell’effetto

Esercitazione

Esposizione Esito Caso-controllo

Case-crossover

Indice di massa corporea

Cancro dell’endometrio

Uso del telefono cellulare

Incidente stradale

Lite in famiglia Ictus

Giocare a tennis Osteoartrite

Uso di cocaina Infarto del miocardio

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