Stress e Malattie Allergiche Lucetta Capra, Maria Chiara Garani, Sara Ciccone Ferrara

Stress e Malattie AllergicheLucetta Capra, Maria Chiara Garani, Sara CicconeFerrara

Verona, 26-27 aprile 2013

Esempi • "asma nervoso“ nei primi testi medici (risultato di una reazione

di conversione al vivere con una madre istrionica)• Osler, W. I principi e la pratica della medicina. Edimburgo: YJ Pentland, 1892.

• D.A. inizialmente chiamata "neurodermite" (credenza che il prurito e il graffiarsi che portavano all’eruzione cutanea, erano legati soprattutto ai "nervi" e alle emozioni).

Brocq L, Ann Dermatol Venerol 1891;97:193–195

Psico-neuro-immunologia Il legame tra stress psicologico e malattia allergica è noto fin dal passato.

Molte condizioni allergiche sono da tempo considerate disturbi psicosomatici aggravate da alti livelli di stress psicosociale.

Gli eventi/situazioni che rappresentano una potenziale minaccia sono chiamati fattori di stress (stressori)

Stress processo psicofisiologico.Deriva da:

valutazione di una determinata situazione per individuarne le potenziali avversità

capacità (percepita o reale) di far fronte a tale situazione potenzialmente negativa

Eventi ambientali Valutazione soggettiva della propria capacità di

far fronte a questa richiesta

Se le richieste risultano essere “minacciose”e le risorse per affrontarle sono considerate

inadeguate,

gli individui percepiscono uno stato di stress

Stress, valutazione e fronteggiamento

Lazarus RS, Folkman S. New York:Springer; 1984.

Cambiamenti comportamentali ed

emotivi dovuti allo sforzo di

adattarsi ai fattori di stress sono accompagnati da complessi schemi di

alterazioni neuroendocrine ed

immunologicheLazarus RS, Folkman S. New York:Springer; 1984.

Stress, valutazione e fronteggiamento

Situazioni di stress: da dove originano

1) esperienze della vita quotidiana, dovute all’interazione con

2) eventi importanti positivi o negativi

• famiglia• vicini • scuola• lavoro

• una promozione che richiede un significativo aumento dello sforzo fisico e mentale

• perdere il posto di lavoro per la crisi finanziaria.

Rappresentazione schematica della risposta dell'organismo a uno stress incontrollabile/inevitabile

↑ NE (norepinefrina) stimola rec. alfa 1 adrenergici della corteccia frontale, ↑ DA (dopamina) stimola rec. D2 nel nucleo accumbens (Nac).

favorito atteggiamento cognitivo esplorativo e inducono a eliminare o controllare il fattore stressante

fronteggiamento attivo efficace tramite una costosa strategia.

Conduce a una stima di incontrollabilitàNE torna a livelli basali, ↑ DA in mp-FC (corteccia prefrontale mediale), inibizione della DA tonica nel Nac

Viene promosso disimpegno emotivo/motivazionale dall’obiettivo di rimuovere il fattore stressante

strategia di fronteggiamento passivo

Prima faseSeconda fase

Evento stressante insensibile ai tentativi di fronteggiamento

Rappresentazione schematica della risposta dell'organismo a un’incontrollabile/inevitabile

esperienza stressante

La tipica risposta dell‘organismo ad episodi isolati di stress acuto è di tipo adattativa

per la propria “protezione”

mentre

lo stress cronico può portare ad una disregolazione dei mediatori ed esacerbare

una sottostante malattia infiammatoria

Stress

In base alla loro durata, i fattori di stress sono considerati

acuti (minuti-ore)

subacuti (< un mese)

cronici (mesi-anni)

Stress acuti

L’intensità dello stress, anche se acuto, può avere effetti più duraturi che possono sovrapporsi con un fattore di stress meno intenso che dura per un

periodo di tempo più lungo.

Eventi stressanti ripetitivi acuti (gli stessi o anche diversi) possono, con il tempo e intensità, avere effetti simili a quelli di un singolo fattore di stress a lungo termine.

Stress e incidenza di malattia allergicaUno stress psicologico materno è sempre più

considerato come possibile responsabile di “programmazione” perinatale

si verifica quando le caratteristiche dell’ambiente uterino influenzano lo sviluppo del feto, indipendentemente dalla suscettibilità genetica

stress materno in gravidanza

↑ livelli intrauterini di ormoni dello stress (materno e fetale)

↑ il rischio di sviluppare allergie

PROGRAMMAZIONE PERINATALE

Studiata associazione tra - stress materno prenatale - IgE totali nel sangue

cordonale

403 bambini con basso reddito

Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545

L'esposizione prenatale allo stress e aeroallergeni (acari) può modulare il sistema immunitario del feto.

STRESS PRENATALI E IGE CORDONALI

LO STUDIO

Valutazione dello stress di donne in gravidanza, atopiche e non, tramite resoconto delle crisi familiari.

Calcolo di uno score degli ambiti di vita negativi

Valutazione degli allergeni dell’acaro della polvere nella camera delle donne in gravidanza (atopiche e non)


Relazione IgE cordonali - n° di ambiti con eventi negativi in base alto o basso livello di

antigene


associazione positiva stress - IgE è + evidente nel “gruppo a basso allergene”

mamme non atopiche

associazione positiva stress - IgEè + forte nel gruppo ad alta esposizione agli acari.

mamme atopiche

Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen

and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545

1. Lo stress materno in gravidanza potrebbe influenzare lo sviluppo del sistema immunitario sia nei nati da madri atopiche che non atopiche

2. Effetto sinergico di stress ed esposizione agli aeroallergeni approccio di intervento multiplo per ridurre il rischio di malattia.

Stress cronico del caregiver ed espressione di IgE, proliferazione allergene indotta, profili

citochinici in una coorte di bimbi predisposti ad atopia

Wright RJ, J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:1051–1057.Stress del caregiver

misurato a intervalli di 2 mesi per i primi due aa di vita e poi una volta/aa (Perceived Stress Scale)

Risposta dei linfociti T mitogeno-indotti allergene-specifici vs Dermatophagoides farinae a un’eta media di 2,1 aa

OR for total IgE level >100 IU/mL

Higher stress between ages 6 and 18 months

2.032 –

1 –

0

Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study.

Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365.

coorte di nascita geneticamente predisposta (n = 496).

Lo stress percepito dal caregiver e il respiro sibilante nei bambini sono stati accertati bimestralmente a partire dal 2° o 3° mese di vita

Follow-up nei primi 14 mesi di vita Greater levels of

caregiver perceived stress at 2 to 3 mo

RR for subsequent repeated wheeze among the children

during the first 14 mo of life 2 –

1 –

0

1.4



Greater levels of caregiver perceived stress

at 2 to 3 mo



1 –

0

1.4

lo stress del caregiver prospetticamente

prevedeva il respiro sibilante nei bambini,

mentre il respiro sibilante non ha predetto lo stress

successivo caregiver.



Greater levels of caregiver perceived stress

at 2 to 3 mo



1 –

0

1.4L'effetto del caregiver-

stress sul respiro sibilante nella prima

infanzia era indipendente dal fumo e dall'allattamento al seno,

dall'esposizione agli allergeni, peso alla

nascita, e infezioni delle vie respiratorie inferiori.

Maternal depression related to infant’s wheezing

Lefevre Pediat Allergy Immunol 2011;22:608 OR per wheezing grave

Lieve Moderata-Severa

1

4.25

Depressione materna

5.0 –

4.0 –

3.0 –

2.0 –

1.0 –

0.0

136 bimbi <36 mesi con wheezing vs controlli sani

Test: • State Trait Anxiety

Inventory • Beck Depression

Inventory short form.

Clarke DM, Kissane DW. Demoralization: its phenomenology and importance. Aust N Z J Psychiatry. 2002;36:733–742.

Stressful life events and the onset of asthmaLietzén ERJ 2011;37:1360

2 –

1 –

0

1.96

HR for new asthma onsetTra i 10 eventi di vita più

stressanti:

- la malattia di un familiare, - problemi coniugali, divorzio

o separazione e conflitti con un superiore

sono stati associaticon l'insorgenza

dell'asma.

Esposizione a eventi di vita

stressanti

La secrezione di catecolamine e di corticoidi secondaria alla attivazione indotta dallo stress sul sistema neuroendocrino e simpatico produce uno squilibrio Th1/Th2 a favore di una risposta Th2 mediata. Montoro J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19, Suppl. 1: 40

Campioni salivari per il livello di cortisolo a 6 mesi in 3 occasioni in 1 giornata.

203 bambini.

I campioni di sangue a 6, 12 e 24 mesi di IgE specifiche.

15 –

10 –

05 –

0

11.7

Geometric mean of salivary cortisol

(nmol/L)

Morning

Afternoon

Evening

5.12.9

Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort. Stenius, JACI 2011;128:1335

OR e IC 95% per la sensibilizzazione allergica e

malattie allergie legate durante i primi 2 anni in

relazione al livello di cortisolo nella saliva a 6

mesi di età in diversi momenti del giorno stesso.


Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort. Stenius, JACI

2011;128:1335

Una associazione tra lo stress pre-e

post-natale e successivo sviluppo

di malattie allergiche è stato

indicato in precedenza ...


OR and 95% CI for allergic sensitization and allergy-related disease during the

first 2 yrs in relation to the saliva cortisol level in 6 mo-olds at different time points

of the same day.... Inoltre, è stato dimostrato che i

neonati predisposti a malattie

allergiche hanno livelli elevati di cortisolo prima dell'insorgenza della malattia.

Stress and acquired glucocorticoid resistance:

A relationship hanging in the balance. Wright R JACI 2009;123:831

stress psicologi

co cronico

Down-regulation dell'espressione, funzione, o entrambi dei recettori glucocorticoidi, che porta

alla funzionale resistenza ai glucocorticoidi. Miller GE, Health Psychol 2002;21:531.

una risposta controregolatoria

dei linfociti stimolati

attivazione prolungata dell’asse

ipotalamo-ipofisi-surrene e del sistema simpatico-

midollare surrenale

Questo in parte può essere mediato

attraverso la downregulation del gene codificante per

l'espressione del recettore

glucocorticoide

Miller G, Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:5496

Stress

DEPRESSION SYMPTOMS AND SUBSTANCE ABUSE IN

ADOLESCENTS WITH ASTHMA Bender Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99: 319

13,917 studenti da 159 scuole

OF THE ASTHMATIC ADOLESCENTS REPORTING SUICIDAL IDEATION

40%

70 –

60 –

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

012%

67%

SMOKING CIGARETT

E

SMOKING MARIJUANA

COCAINE

RISULTATI DI VISITE DOMICILIARI A BAMBINI CON ASMA DIFFICILE

46 Pz (5-17 anni)

60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0

% BIMBI CON ASMA DIFFICILE

56%

33%

30%

referred to psychologists

pooradherence

passivesmoking

45%

Exposed to pets to which they were sensitiveRESULTS OF NURSE-LED HOME VISITS FOR CHILDREN WITH DIFFICULT ASTHMA

Bracken Thorax 2007;62(Suppl 111):A21

Depression is more common in girls with nonatopic asthma Bahreinian CHEST 2011;140:1138

Children’s Depression Inventory-Short Form.

431 bambini, età tra 11 a 14 anni (136 con asma e 295 senza asma).

3 –

2 –

1 –

0 Non atopic Atopic

OR for depressive symptoms in girls

with2.84

1.10

Asthma

Psychologic Distress and Maladaptive Coping Styles in Patients With Severe vs

Moderate Asthma Lavoie CHEST 2010;137:1324

84 pazienti con asma severo (n=42) e moderato (n=42).

I pazienti con asma graveriportano:

- Peggior disfunzione cognitiva (p <0.01).

- Maggiore ansia-tensione (P <0,05).- Peggior coping emotivo (maggiore

apprensione sulla malattia (P <0,01) e sensibilità al dolore (P <0,01).

- Pessimismo futuro (P <0,01), la fragilità nel gestire il problema acuto (P <0,01), scarsa compliance (P <0,05).

Anxiety is more common in children with asthma

Vuillermin Arch Dis Chil 2010;95:624

• Questionario scritto di Spence Children's Anxiety Scale (SCAS).

• 205 bambini con asma e 410 controlli.

Mean SCAS child score

23.1

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

p<0.001

ASTHMATIC CONTROLS

18.3

• presenza di problemi di salute concomitanti (per es. deprivazione di sonno, rinite, BMI elevato),

• controllo dell'asma,• effetti di farmaci • fattori psicosociali.

Beginning school with asthma independently predicts low achievement in a

prospective cohort of children Liberty CHEST 2010;138:1349

I motivi possibili di basso successo nei bambini con asma

EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA NELL’ADOLESCENTE

asma auto-riferito

2026 studenti provenienti da 34 scuole di Chicago.

valutati 15 differenti eventi di vita

LIFE EVENTS ASTHMA

% CHILDREN REPORTING

15.5%

77%80 –

70 –

60 –

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0

Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255

2-3 >3

0R FOR ASTHMA

1.92

1.44

2.0 –

1.5 –

1.0 –

0.5 –

0

N° OF STRESSFUL EVENTS

asma auto-riferito

2026 studenti provenienti da 34 scuole di Chicago

valutati 15 differenti eventi di vita



Eventi famiglia/relazioni:Perdita del lavoro in famigliaDivorzio, separazione o nuovo matrimonio dei genitoriNascita di un fratello o di una sorellaGrave malattia di un membro della famigliaEssere lasciati dal ragazzo/aMorte di un amico o un familiare

Eventi a scuolaSospensione o l'espulsione

dalla scuolaCambio di scuolaPerdita di un anno scolastico



Eventi violentiAbuso sessuale Pugnalata o sparo Uccisione di un membro della famiglia Problemi correlati a gangs Arresto o conflitto con la polizia Lotta fisica

Stress legato al lavoro, incapacità di rilassarsi dopo il lavoro e rischio di asma in età adulta

Risk Ratios (RRs) for asthma2 –

1 –

0

1.46 1.39

WORK STRESS

INABILITY TO RELAX

Per ogni aumento di una DS nello stress

lavorativo e incapacità di rilassarsi, il

rischio di asma aumenta del 40%

circa

Loebroks Allergy 2010;65:1298

2 –

1 –

0 WORK STRESS

55 modi per rilassarsi dopo il lavoroVai a dormire.Fai un bagno, immergiti in una vasca idromassaggio o rilassati

inun bagno turco.Indossa i tuoi vestiti più comodiAscolta musica rilassante.Cucina una delle tue ricette preferite per la cena.Vai a fare una passeggiata in un parco o fai una breve

escursione.Mettiti d’impegno e vai a fare una corsa.Pratica uno sport con gli amici come frisbee, golf, calcio o

basket.Prova lo yoga o fare alcuni esercizi dolci.Visita Oprah.com per i podcast di meditazione guidata.Accendi candele profumate.Guarda vecchi album di foto.Scrivi nel tuo diario, sfoglia riviste d’arte o fai un collage.Scambia massaggi con il vostro partner.Lavora a maglia, uncinetto o fai del cucito. Cucina cup cakes o muffin.

http://workawesome.com/general/ways-to-relax-after-work/

55 modi per rilassarsi dopo il lavoroGioca con i tuoi figli (se sei un genitore).Rifugiati in un grande romanzo.Fai un giro in bicicletta.Canta con il karaoke.Coccola il tuo gatto o gioca con il tuo cane.Fai relax in piscina con una rivista.Gioca a tennis o squash.Trascorri del tempo a fare giardinaggio.Siediti sul tuo portico e guarda il mondo che passa.Pensa all’elenco di cose da fare prima di morire Riordina, pulisci e rendi il tuo spazio di vita più confortevolepossibile.Inizia a pianificare una vacanza.Guarda le vetrine di negozi in una zona nuova della città.Suona uno strumento musicale.Parla con la tua famiglia.

55 modi per rilassarsi dopo il lavoro

Invita un amico a giocare ai video games.Vai a ballare.Gioca a biliardo o shuffle board.Nuota.Costruisci la tua comunità con un blog.Inizia un corso d'arte o un corso di ceramica.Fai una collana di perle con pezzi di gioielli.Esci dagli schemi e fai un regalo di Natale per qualcuno

speciale.Prega.Scrivi una lettera o invia un biglietto ... solo perché.Invia un mucchio di foto di te a tuo nonno o un parente

anziano inmodo che sappia quello che hai combinato.Fai una tazza di tè o riscalda un po‘ di sidro caldo di mele.Goditi alcuni respiri profondi.Siediti tranquillamente sulla spiaggia, sulla riva di un lago o di

un torrente.

55 modi per rilassarsi dopo il lavoro

Gusta un pasto in un bar locale o pub.Fai progetti per il fine settimana.Sfida un amico a una partita di football o giocare a bowling.Riprendi il passatempo d'infanzia preferito.Fai volontariato.Chiama il tuo amico più divertente.Scarica l’adrenalina con una lezione di kickboxing o spinning.Fai un pic-nic.Guarda il tramonto.

Vi è una vasta scelta!

il mio

Gatto

School examinations enhance airway inflammation to antigen challenge.

Liu LY, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1062–1067.

Challenge antigene vie respiratorie

20 studenti universitari con asma lieve

sia durante la fase di bassa tensione (metà semestre o due settimane post esame finale) e una fase di stress (settimana esame finale).

Effect of final examination on subjects’ anxiety and depression.

School examinations enhance airway inflammation to antigen challenge.

Liu LY, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1062–1067.

% Eosinofili nell'espettorato sia in entrambi gli stress (caselle diagonali tratteggiate) sia nelle fasi a bassa

tensione (scatole aperte) al basale e 6 e 24 ore e 7 giorni postantigen challenge.

**p <0.01, versus baseline; †p 0<.05, ‡p <0.01, stress versus low-stress.

Prediction of atopic dermatitis in 2-yr-old children by cord blood IgE, genetic

polymorphisms in cytokine genes, and maternal mentality during pregnancy.

Wen HJ, Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:695-703.1264 coppie madre-bambino sono state reclutate per partecipare ad uno studio di coorte di nascita.

Questionario prenatale per raccogliere la storia familiare, condizioni gestazionali materne e della mentalità, le esposizioni ambientali.

Interviste telefoniche a 6 mesi e 2 anni di età

prevalence of ever having physician-diagnosed AD by 2-yr-

olds 60 -

50

–

40

–

30

–

20

–

10

–

0

5.9%

Prediction of atopic dermatitis in 2-yr-old children by cord blood IgE, genetic

polymorphisms in cytokine genes, and maternal mentality during pregnancy.

Wen HJ, Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:695-703.

high maternal emotional

stress during pregnancy

3 –

2 –

1 –

0

2.3p<0.05

OR for AD at 2 yrs of age

Neuro-mediators as predictors of paediatric atopic dermatitis. Wang IJ, Clin Exp Allergy. 2008;38:1302-8.

Plasma materno, cordonale e questionari sono stati raccolti al momento della nascita.

Nerve growth factor (NGF) e peptide intestinale vaso-attivo (VIP) per predire AD pediatrica.

40 casi disponibili di AD, appaiati a 80 controlli non affetti scelti da questa coorte.

Increased cord blood NGF in patients

with intrinsic AD (ADi) and extrinsic AD (ADe) compared with

no AD patients.

P = 0.001

Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic

dermatitis. Toyoda M, Br J Dermatol 2002;147:71-9.

Plasma levels of (a) nerve growth factor (NGF) and (b) substance P (SP) in patients with atopic dermatitis (AD) in each grade of disease

severity

Relazione tra comportamento e asma in bambini con DA

Questionnaire di screening comportamentale, prospettico, da 35 a 53 mesi in bimbi con DA

150 hanno sviluppato asma a 53 m, 115 no

Mean behavior problem scores for children

with no asthma and for those with asthma onset before and after 35

months.

Stevenson J. Psychosom Med. 2003;65:971–975

Relationship between behavior and asthma in children with atopic dermatitis.Stevenson J. Psychosom Med. 2003;65:971–975

Mean behavior problem scores for children

with no asthma and for those with asthma onset before and after 35

months.La presenza di problemi di

comportamento dovrebbe allertare i

medici poiché il bambino ha >

rischio di transizione DA all'asma.

Central processing of

pruritus.Paus R,

J Clin Invest 2006;116:1174

ACC, anterior cingulate cortexOrbitoF, orbitofrontal cortex; PF, prefrontal cortex; PMA, premotor area; PAG, periaqueductal gray SI, SII, primary and secondary somatosensory corticesSMA, supplementary motor area;

È il cervello che prude, non la pelle!!!!

Neuropeptides in the skin of patients with atopic dermatitis.

Ostlere LS, Clin Exp Dermatol. 1995;20:462–467

Esacerbazione di DA

stress

graffi esudorazione

Diversi neuropeptidi che sono stati identificati nella pelle umana sono potenti induttori di vasodilatazione e possono indurre prurito:

1) Sostanza P (SP), 2) Peptide calcitonina gene-related

(CGRP)3) Polipeptide vasoattivo intestinale

(VIP)

Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.

1) Attivazione del sistema psico-neuroendocrino, Fjellner B, Acta Derm Venereol 1985;65:504–508. Fjellner B, Acta Derm Venereol 1985;65:199–205.

2) Aumentato rilascio dei mediatori pruritogenici dalle mast cells, Singh LK, Brain Behav Immun 1999;13:225–239.

3) Aumento responsivo delle IgE, eosinofili ematici, IFN-γ and IL-4, Buske-Kirschbaum A, J Neuroimmunol 2002;129:161–167.

4) Risposta vasodilatatoria e incremento della temperatura corporea in seguito allo emotional stress. Munzel K, Hautarzt 1990;41:606–611.

Graham DT, J Lab Clin Med 1953;42:238–254.

Stress: meccanismi di prurito stress-indotto

Psychological stress perturbs epidermal permeability barrier homeostasis: Implications for the pathogenesis of stress-associated skin

disorders.Garg A, Arch Dermatol 2001;137:53–59

27 studenti di medicina senza malattie della pelle coesistente.

Funzione di barriera valutata durante gli esami finali e alle minori occasioni di stress dopo il ritorno dalle vacanze invernali increasing psychological stress

permeability barrier recovery kinetics after barrier disruption by cellophane tape

stripping,

Stress-induced changes in skin barrier function in healthy women. Altemus M, J Invest Dermatol 2001;117:309–317

25 donne3 diversi fattori di stress:- lo stress psicologico durante un’intervista, la privazione del sonno e l'esercizio fisico,- perdita transepidermica dell'acqua, il recupero della funzione barriera della pelle, e contenuto di acqua dello strato corneo (conduttanza cutanea).

Interview stress, but not sleep deprivation or exercise, increased

basal facial TEWL. *p<0.05.

ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy

2006; 61: 1397

I genitori di 2.420 partecipanti di una coorte di nascita

Informazioni su eventi di vita

Prevalenza di AE fino all'età di 4 anni

Life time prevalence of

atopic dermatitis at age 4 years

21.4 %

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

Life time prevalence of atopic dermatitis

at age 4 years

21.4 %

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

OD per AD in caso di divorzio / separazione nei primi 2 anni di vita = 1,78,

tra i 3 e 3 anni di vita = 3.59


2006; 61: 1397

Life time prevalence of atopic dermatitis

at age 4 years

21.4 %

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

OD per AD in caso di morte di

un numero di famiglia nei primi

2 anni = 0,66

tra 2-3 anni = 0,44


2006; 61: 1397



21.4 %

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

È confermato che lo stress può portare ad un aggravamento dei

sintomi di asma e eczema atopico.


2006; 61: 1397



21.4 %

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

Anche in uno studio finlandese un'associazione

tra eventi precedenti e malattie atopiche è stata trovata solo per i conflitti

familiari o personali, incluso il divorzio dei genitori, ma non per grave malattia o morte di un membro della

famiglia. Kilpelainen Clin Exp. Allergy 2002; 32: 256


2006; 61: 1397

Esacerbazione indotta da stress di esistente malattie allergiche

Supportato da

Osservazioni cliniche

effetti dello stress psicologico sull’attività di malattia

in pazienti allergici

Studi hanno dimostrato che le reazioni allergiche possono

essere modulate dall’umore e dallo stress psicologico.

Psychosocial factors and incident asthma hospital admissions in the EPIC-Norfolk cohort

study. Wainwright NW, Allergy 2007; 62:554–560.

20 854 partecipanti (41-80 anni)funzionamento

fisico, storia di disturbo

dell'umoreavversità socialesostegno sociale.

Totale di 686 ricoveri ospedalieri per asma

• disturbi dell'umore attuali,• circostanze avverse nell'infanzia,• impatto degli eventi di vita vissuta

durante l'età adulta• supporto negativo percepito da una

stretta confidente,

aumento dei tassi di ricovero ospedaliero

Psychosocial factors and incident asthma hospital admissions in the EPIC-Norfolk cohort

study. Wainwright NW, Allergy 2007; 62:554–560.

indipendente da età, sesso,

indicatori di status socio-economico,

sanitario funzionale fisico, e l'obesità.

Totale di 686 ricoveri ospedalieri per asma

• disturbi dell'umore attuali,• circostanze avverse nell'infanzia,• impatto degli eventi di vita vissuta

durante l'età adulta• supporto negativo percepito da una

stretta confidente,

aumento dei tassi di ricovero ospedaliero

In patients exposed to violence OR for

2.27

Asthma-related ED visits per

month

2.49

Asthma-related hospitalizations

per month

Exposure to community violence is associated with asthma hospitalizations and emergency

department visits Apter JACI 2010;126:552

3.0 –

2.5 –

2.0 –

1.5 –

1.0 –

0.5 –

0.0

L'esposizione alla violenza di comunità (ECV).

Esiti sanitari correlati all'asma in adulti (n = 397).

26 settimane di studio.

What causes worsening of eczema? A systemic review. Langan SM. Williams HC. Br J Dermatol. 2006;155:505-514.

Medline dal 1966 fino al 20 aprile 2005

I ruoli di:- prodotti alimentari (13 studi),- acari della polvere (tre),- altri aeroallergeni (due),- stagionalità (due),- infezioni batteriche (uno),- tessile (tre),- detergenti (uno),- luce solare (uno)- lo stress (due)

Collettivamente, questi studi forniscono prove che:

- alcuni alimenti,- acari della polvere,- stress e- fattori stagionali sono cause rilevanti di peggioramento in alcuni sottogruppi con eczema.

Nessuna buona prova potrebbe essere trovata a sostenere il ruolo di detergenti, tessuti e sostanze irritanti nel causare un peggioramento di eczema.

StressÈ stato da molto compreso come sia lo stress acuto e lo stress psico-emotivo cronico possano scatenare o modulare prurito.• Griesemer RD. Emotionally triggered disease in a dermatological practice.

Psychatr Ann 1978;8:49–56.• Niemeier V, Observations during an itch-inducing lecture. Dermatol Psychosom

2000;1:15–18.• Fjellner B, Arnetz BB. Psychological predictors of pruritus during mental stress.

Acta Derm Venereol 1985;65:504–508.• Fjellner B, Pruritus during standardized mental stress. Relationship to

psychoneuroendocrine and metabolic parameters. Acta Derm Venereol 1985;65:199–205.

• Gupta MA, Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994;56:36–40.

• Cormia FE. Experimental histamine pruritus. I. Influence of physical and psychological factors on threshold reactivity. J Invest Dermatol 1952;19:21–34.Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-

21.

81%dei pazienti da AD attribuiscono allo stress emotivo l’aggravarsi del

loro prurito. Wahlgren CF. Allergy 1992;47(2 Pt 1):65–75.

Fattori scatenanti aggravanti la percezione del prurito in DA


Stress

L'esperienza di un maggiore prurito negli

eventi stressanti potrebbe portare

a prurito condizionato nei pazienti con AD, che in tal modo potrebbe cedere

il passo ad un circolo vizioso di aggravamento e di perpetuazione di stress indotto

prurito.




Stress• Studi su animali hanno dimostrato che la omeostasi della barriera epidermica e l’integrità dello strato corneo sono influenzate dalla psicoemotività• Lo stress porta alla ridotta formazione di corpi lamellari e

della secrezione per la diminuzione della produzione dei corneodesmosomi. Choi EH, J Invest Dermatol 2005; 124:587-595.

• E’ ben noto come lo stress psicologico possa provocare ed esasperare le alterazioni cutanee della dermatite atopica.

• Rostenberg A Jr: The role of psychogenic factors in skin diseases. Arch Dermatol 1960:81:81–86.

• Gupta MA, Gupta AK: Psychodermatology: An update. J Am Acad Dermatol 1996;34:1030–1046• Tausk FA, Nousari H: Stress and the skin. Arch Dermatol 2001;137:78–82.

Infant-onset eczema in relation to mental health problems at age 10 years: Results from a

prospective birth cohort study (German Infant Nutrition Intervention plus) Schmitt JACI 2010;125:404

possible/probable

mental health problems

In children with infant-onset eczema OR for

emotional

symptoms

conduct problem

s

1.491.62

1.31P<0.001P=0.005 P=0.0

8

2.0

–

1.5

–

1.0

–

0.5

–

0

La forza dell'associazione tra eczema e

problemi emotivi all'età

di 10 anni aumenta con l'aumentare

della persistenza

eczema

Infant eczema, infant sleeping problems, and mental health at 10 years of age: the

prospective birth cohort study LISAplus Schmitt, Allergy 2011;66:404–411

Eczema infantile (entro i primi 2 anni di età),

Problemi di sonno infantile (entro i primi 2 anni di età),

Il rischio di problemi di salute mentale a 10 anni di età,

Coorte di nascita 1658 neonati, follow up fino all'età di 10 anni

OR for hyperactivity/inattention at

10 years of age

1.782.0 –

1.5 –

1.0 –

0.5 –

0children with infant eczema

At age 10 years OR for

2.63 3.03

Infant eczema, infant sleeping problems, and mental health at 10 years of age: the

prospective birth cohort study LISAplus Schmitt, Allergy 2011;66:404–411

5 -

4 -

3 –

2 –

1 –

0

emotional

problems

conduct problem

s

eczema with concurrent sleeping

problems

Eczema infantile con problemi di

sonno concomitanti

sembra essere un fattore di rischio per lo sviluppo di

problemi di salute mentale.

Depression, anxiety and dermatologic quality of life

in adolescents with atopic dermatitisSlattery JACI 2011;128:668

136 adolescenti, età media 14,7 anni con AD.

Indice SCORAD.

Children’s Depression Inventory and the Multidimensional Anxiety Scale for Children

% b. con disturbi d’ansia30 –

20 –

10 –

0

26%Disturbi di

ansia sociale

erano i più comuni (14%)

3%

6%

AD Community estimates

The family impact of childhood atopic dermatitis: the Dermatitis Family Impact

Questionnaire.Lawson V, Br J Dermatol. 1998;138:107-13.

Sono state condotte interviste qualitative con 34 famiglie con identificazione di 11 aree problematiche di base.

relationship between severity of childhood AD and

severity of disturbance in the family

PERCHE’ I PAZIENTI CON DA RIFIUTANO DI APPLICARE LO STEROIDE TOPICO

Questionario, 1558 pz, 18 centri (clinica o ospedale) e 11 gruppi di self-help in Giappone

100 – 90 – 80 – 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0

% pz che non usa lo steroide topico

84%Effetti avversi e

sensazione di inefficacia sono risultati più comuni

tra i non utilizzatori di steroidi.

Why do patients with atopic dermatitis refuse to apply topical corticosteroids. Fukaya M. Dermatology 2000;201:242–5.

Psychosocial factors and adherence to treatment advice in childhood atopic dermatitis.

Ohya Y, J Invest Dermatol 2001;117:852–7.

Il più forte predittore di aderenza al trattamento di cura

della pelle è:

1) una buona relazione medico-paziente (la madre),

seguito da

2) la gravità della malattia, come è percepita dalla madre.

3) la cooperazione del marito.

258 madri di bimbi con dermatite atopica

Questionario compilato autonomamente con domande di aderenza e psicosociali

FATTORI PSICOSOCIALI E ADERENZA AL TRATTAMENTO IN BIMBI CON DERMATITE

ATOPICA

258 madri di bimbi con dermatite atopica

Questionario compilato autonomamente con domande di aderenza e psicosociali

4) sorprendentemente, l’ansia della madre sullo steroide topico non ha avuto influenza significativa sull’utilizzo dichiarato di steroide topico o sulla non aderenza al trattamento

Questa può esser superata da una migliore relazione medico-paziente (madre)

Ohya Y, J Invest Dermatol 2001;117:852–7.

Ring J, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Sep;26(9):1176-93

Linee guida per il trattamento della DA

• Il CP, inclusi gli approcci psicoterapeutici e le tecniche comportamentali, può essere un’utile procedura adiuvante nella gestione dei pz con eczema.

• Approcci psicoterapeutici individuali possono essere utili nei singoli casi.

• Interventi psicologici e psicosomatici sono parte essenziale e utile dei programmi educazionali.

COUNSELLING PSICOSOMATICO (CP)

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DA NEI BAMBINI E NEGLI ADULTI: Accademia Europea di Allergologia e

Immunologia Clinica/ Accademia Americana di Allergia, Asma e Immunologia/PRACTALL Consensus Report JACI

2006;118:152EDUCAZIONE

L’obiettivo dell’educazione del pz dovrebbe essere • rendere il pz in grado di vivere con la DA• nel caso di bimbi piccoli, creare un caregiver che possa

collaborare col medico per gestire la malattia

l’educazione per rinforzare la conoscenza della malattia il miglioramento psicologico nella percezione della malattia la modifica del comportamento di grattamentoinsieme con il trattamento quotidiano regolare, hanno condotto a una migliore cura della cute.

Può essere utilizzato il trattamento comportamentale ‘habit reversal’ (controcondizionamento).In primis, i pazienti divengono consapevoli del loro comportamento di grattamento contando i movimenti di grattamento .In un secondo step, apprendono un nuovo comportamento di reagire agli impulsi di grattamento. Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.

GESTIONE DEL PRURITO NELLA DA


Nella preoccupazione di una efficace soppressione del prurito, diversi livelli devono essere considerati:

I pz con prurigo nodularis o lichen simplex associato a DA, spesso sviluppano un comportamento automatico di grattamento.Questi pazienti necessitano di un’educazione per controllare il prurito.

Il danno cutaneo da grattamento causato da movimenti di grattamento notturno può essere ridotto con l’utilizzo di guanti di cotone. Uno studio controllato ha dimostrato che anche esercizi fisici o giochi con la palla, possano insegnare ai pazienti a

far fronte agli attacchi di prurito

Le madri di pz con eczema con informazioni carenti e sfiducia nel trattamento si sentiranno incapaci, svilupperanno sensi di colpa, saranno predisposte alla depressione e diverranno iperprotettive, e quindi svilupperanno un evitamento cognitivo* (RUMINAZIONE).

L’unità familiare diventa disfunzionale, così questi bimbi sviluppano un comportamento di “bambino dominante” con narcisismo e stigmatizzazione, mentre di contro la madre diverrà sempre più sottomessa.

*Evitare di prendere coscienza

Counselling psicologico per la madre

GESTIONE DEL PRURITO NELLA D.A.


Nei pazienti con prurigo nodularis o lichen simplex associati a DA , spesso si sviluppano comportamenti di grattamento automatico. Questi pazienti necessitano educazione al controllo di comportamenti di grattamento

Può essere utilizzato il trattamento comportamentale ‘habit reversal’ (controcondizionamento).In primis, i pazienti divengono consapevoli del loro comportamento di grattamento contando i movimenti di grattamento .In un secondo step, apprendono un nuovo modo di reagire agli impulsi di grattamento. Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.

Terapia del prurito

‘habit reversal’(controcondizionamento)

• L’abitudine (habit) è un pattern di comportamento ricorrente, spesso subconscio o automatico, che si acquisisce tramite la ripetizione frequente.

• Il controcondizionamento (habit reversal therapy) mira a modificare questi comportamenti.

• La gestione del prurito (sensazione) richiede un intervento medico

• Comunque, la gestione del comportamento di grattamento (azione) richiede un approccio psicologico. Habit reversal training for the itch-scratch cycle associated with pruritic skin

conditions.Grillo M, Dermatol Nurs. 2007;19:243-8.

IL CONTROCONDIZIONAMENTO NEL CICLO PRURITO-GRATTAMENTO ASSOCIATO A CONDIZIONI PRURIGINOSE DELLA CUTE

TERAPIA COMPORTAMENTALE DEL GRATTAMENTO NEI PAZIENTI CON DA

17 pz con DA

Controcondizionamento + idrocortisone topico versus solo idrocortisone

Il prurito è una sensazione, il grattamento un comportamento

1) Entrambi i gruppi sono migliorati, ma il gruppo sottoposto a terapia comportamentale è migliorato significativamente di più

2) È stata trovata una forte correlazione tra riduzione del grattamento e miglioramento dello stato della cute.

+

Behavioural treatment of scratching in patients with atopic dermatitis. Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.

EFFETTO DELLA TERAPIA COMBINATA STEROIDE TOPICO-CONTROCONDIZIONAMENTO NEI PZ CON

DA45 pz con DA

Tp comportamentale chiamata controcondizionamento + crema steroidea potente e debole, versus solo creme

Pz randomizzati in 4 gruppi, che hanno ricevuto 2 diversi regimi di creme + controcondizionamento

• Condizione della pelle migliorata in tutti e 4 gruppi, ma significativamente di più nei gruppi- controcondizionamento.

• Forte correlazione tra riduzione grattamento e miglioramento nello stato della cute

The effect of combined topical steroid and habit reversal treatment in patients with atopic dermatitis. Noren P, Br J Dermatol 1989; 121: 359–366.

Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. Ring J, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Sep;26(9):1176-93

Counselling psicosomatico• La Terapia comportamentale contro il prurito ha mostrato un

significativo miglioramento dei sintomi a un anno.• Il counselling psicosomatico e psicoeducativo, in particolare

le tecniche di rilassamento e i programmi terapeutici, sono parte dei diversi programmi educazionali usati nella DA. • Diversi programmi di training psicologico includono le

tecniche di rilassamento, il controcondizionamento, il comportamento di coping, il miglioramento dell’autocontrollo in particolare per interrompere il circolo prurito-grattamento.

Resilience in low-socioeconomic-status children

with asthma: adaptations to stress. Chen, JACI 2011;128:970

Background:Un basso status socio-economico (SES) è un forte predittore di molti problemi di salute, tra cui l’asma, tuttavia, non è chiaro perchè alcuni pazienti sfidino questa tendenza esibendo un buon controllo dell'asma pur vivendo in ambienti avversi.

obiettivo: testare se una caratteristica psicologica, la strategia “shift-and-persist” (affrontare eventi stressanti riformandoli positivamente, e persistere in pensieri ottimistici sul futuro), protegge i bimbi di basso SES con asma.

RESILIENZA

Resilienza [dal lat. resiliens, genit. resilientis, part. pres. di resilire "saltare indietro, rimbalzare"]

in psicologia, la RESILIENZA viene vista come la capacità dell'uomo di affrontare le avversità della vita, di superarle e di uscirne rinforzato e addirittura trasformato positivamente

Resilience in low-socioeconomic-status children with asthma: adaptations to stress.

Chen, JACI 2011;128:970

Psychological resilience is an

individual's tendency to cope with stress an

d adversity

“Come giudichi la tua influenza personale sulle modifiche dell’asma?”

“il cambiamento dipende solo da

me”.

“Non ho assolutamente influenza sul cambiamento dell’asma”Asthma patients' perception of their ability to influence disease control and

management Laforest Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:378

Più elevato rischio di scarso controllo

Psychological Stress: A Social Pollutant That MayEnhance Environmental Risk Wright AJRCCM 2012;184:752

I fattori psicologici influenzano la programmazione dei processi infiammatori neuroendocrini, SN autonomo e immune implicati nello sviluppo delle vie respiratorie.

Lo stress psicologico è concettualizzato come un inquinante sociale che, quando "respirato" nel corpo, distrugge i sistemi biologici che si sovrappongono con quelli alterati da agenti inquinanti fisici e sostanze tossiche (ad esempio, processi infiammatori e immunitari non immune).

Sotto stress, i sistemi fisiologici possono operare a livelli superiori o inferiori rispetto alle normali condizioni omeostatiche.

Un controllo alterato dei sistemi di stress (ad esempio, asse ipotalamo-ipofisi-surrene [hPa], sistema nervoso autonomo) può modulare la funzione immunitaria con un aumento della infiammazione delle vie aeree, il rimodellamento, e alterata reattività delle vie aeree.

PSYCHOLOGICAL STRESS AND OXIDATIVE STRESS

Stress psicologico

Proprietà pro-ossidanti

aumento processi ossidativi

aumenta la probabilità di patologia indotta dallo stress

ossidativo

The impact of stress on the development and expression of atopy. Wright RJ Curr Opin All Clin Immunol 2004;5:23-9

Paradigma delle malattie

Stress-Allergiche

Dave ND, Immunol Allergy Clin North Am. 2011;31:55–68.

L’allostasi è il processo di raggiungere la stabilità (o omeostasi) tramite una modifica fisiologica o comportamentale.

Ciò può essere attuato tramite un’alterazione dell’asse ipotalamo ipofisi surrene, il sistema nervoso autonomo, le citochine, o tramite altri sistemi, ed è generalmente adattabile nel breve termine.

L’allostasi è essenziale per mantenere un’autosufficienza interna al variare delle condizioni.

L’atopia è stata concettualizzata come un’epidemia di immunità disregolata.Umetsu DT, Nat Immunol 2002; 3:715–720, Buske-Kirschbaum A, Psychother Psychosom 2001; 70:6–16.

Si ritiene che gli ormoni e i neuropeptidi rilasciati in circolo quando gli individui sperimentano stress siano coinvolti nel regolare sia il sistema immuno-mediato che i processi infiammatori neurogenici.

Nel far fronte a uno stess cronico si può realizzare una disregolazione dei normali meccanismi omeostatici nervosi, endocrini e immunologici, che portano ad un’espressione di malattia cronica. Wright Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:23

Conclusioni

Stress e Malattie Allergiche Lucetta Capra, Maria Chiara Garani, Sara Ciccone Ferrara

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