STRABISMI

4 retti (superiore, inferiore, interno o mediale, esterno o laterale)

2 obliqui (superiore ed inferiore)

Cinque muscoli, eccetto che l’OI, originano dall’anello tendineo dello Zinn (apice orbitario)I 4 retti si inseriscono con i loro tendini da 5,5 a 7 mm dal limbus

Anatomia dei mm. estrinseci

MUSCOLI OCULARIESTRINSECI

funzioni di:movimentocontenimento

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI

retto mediale (III nc)

adduttore

Decorre tra il globo oculare e la parete mediale dell’orbita; raggiunge la sclera con un tendine relativamente corto che si inserisce in media a 5.5 mm dal limbus. E’ il muscolo più voluminoso e più vicino alla cornea.

E’ innervato dal ramo inf. del III n.c., ed è irrorato dal ramo muscolare inf. dell’a. oftalmica

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI

retto laterale (VI nc)

abduttore

Decorre tra il globo oculare e la parete laterale dell’orbita, passando sopra al tendine del m obliquo inferiore; si inserisce alla sclera con un tendine di notevole lunghezza in media a 7 mm dal limbus.

E’ innervato dal VI n.c., ed è irrorato dalla a. lacrimale, ramo dell’a. oftalmica

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI

retto superiore (III nc)

elevatoreadduttore (intorsore)

Decorre, oltre che in avanti, in alto e in fuori, sotto il m. elevatore della palpebra sup.; il suo tendine passa sopra al tendine del m. o.sup., con una linea di inserzione posta in media a 8 mm dal limbus.

E’ innervato dal ramo sup. del III n.c., ed è irrorato dal ramo musc. sup. dell’a. oftalmica

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI

retto inferiore (III nc)

abbassatoreadduttore (estorsore)

Decorre, oltre che in avanti, in basso e in fuori; la sua linea di inserzione è posta in media a 6.5 mm dal limbus.

E’ innervato dal ramo inf. del III n.c., ed è irrorato dal ramo inf. dell’a. oftalmica e dall’a. infraorbitaria

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI

obliquo sup. (IV nc)

abbassatoreabduttore (intorsore)

Grande obliquo, decorre in avanti, occupando l’angolo supero-mediale dell’orbita: in prossimità della base di questa si trasforma in un tendine che passa attraverso quella puleggia cartilaginea che è la troclea per poi riflettersi indietro e lateralmente.

Si inserisce al quadrante supero-laterale dell’emisfero posteriore del bulbo con una linea d’inserzione disposta obliquamente e situata vicino alla v. vorticosa supero-temp.

E’ innervato dal IV n.c., ed è irrorato dal ramo musc sup. dell’a. oftalmica.

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI

obliquo inf. (III nc)

elevatoreabduttore (estorsore)

Piccolo obliquo, è l’unico muscolo che non origina dall’apice dell’orbita; si stacca dalla parete antero-mediale del pavimento dell’orbita dall’osso mascellare, subito al di sotto della fossa del sacco lacrimale.

Si dirige indietro e lateralmente; incrocia al di sotto il m. retto inf. e raggiunge con un tendine molto corto (talora assente) il quadrante infero-laterale dell’emisfero posteriore del bulbo con una linea d’inserzione obliqua situata vicino alla v. vorticosa infero-temp., a 2 mm dalla regione maculare.

E’ innervato dal ramo inf. del III n.c., ed è irrorato dal ramo musc inf. dell’a. oftalmica e dal ramo dell’a. infraorbitaria

Inserzione sul bulbo dei muscoli retti

Inserzione sul bulbo dei muscoli obliqui

Movimenti fondamentali dell'occhio e muscoli responsabili

adduzione retto mediale, retto superiore, retto inferiore

abduzione retto laterale, obliquo superiore, obliquo inferiore

elevazione retto superiore, obliquo inferiore

abbassamento retto inferiore, obliquo superiore

E’ il perfetto equilibrio muscolaree sensoriale per cui nellafissazione binoculare gli assi visivi, senza sforzo di fusione,sono diretti nello stesso punto

ORTOFORIA

FUSIONE

Sensoriale: capacità di formare a livello cerebrale un’unica rappresentazione spaziale di un oggetto fissato dai 2 occhi

“occhio ciclopico”

Motoria: fini movimenti atti a eliminare la diplopia dovuta al disallineamento degli assi visivi

FUSIONE SENSORIALE

Necessita :

• immagini con la stessa localizzazionespaziale

•immagini simili in : grandezzanitidezzaluminosità

M.agonisti = stessa azione

•elevazione RS e OI•abbassamento RI e OS•inciclotorsione OS e RS•exciclorsione OI e RI•Adduzione RM•Abduzione RE

M.antagonisti = azione contraria

Legge di SHERRINGTON

Durante la contrazione di un agonista si rilascia il suo antagonista

L’impulso innervativo si distribuisce inquantità uguale nei muscoli agonisti dientrambi gli occhi

(es. sguardo a SX RE occhio sinistro e RI occhio destro)

Legge di HERING

Controlla i movimenti binoculari

Le nove posizioni primarie di sguardo

E’ un’alterazione dell’equilibriomuscolare con conseguentedeviazione più o meno marcata dei bulbi oculari per cui gli assi visivi non sono allineati nel punto di fissazione

Che cos'è lo strabismo?

OGGIOGGI

Lo strabismo è una deviazione di uno o entrambi gli occhirispetto al punto di fissazione.A seconda della direzione di tale deviazione si distingue: - strabismo convergente

(l’occhio è deviato verso l’interno) - strabismo divergente

(l’occhio è deviato verso l’esterno) - strabismo verticale

(l’occhio è deviato verso l’alto o il basso)

Che cos'è lo strabismo?

ESODEVIAZIONIESODEVIAZIONI

• Pseudostrabismo

• Epicanto

MICROSTRABISMO

• Piccolo angolo

• Non danno estetico

• Presenza di ambliopia di vario grado

• Con fissazione eccentrica o centrale

• Ereditarietà

Oscillazione involontaria e ritmica degli occhi che può essere osservata clinicamente

STRABISMO PARALITICO

La deviazione oculare cambia nelle varie posizioni di sguardo ed è massima nel campo d’azione del muscolo o dei muscoli paralizzati (incomitanza)

Paralisi del VI, RE dx

• Soggettivi: - diplopia- confusione

• Oggettivi: - deviazione: primariasecondaria

• Torcicollo compensatorio

(la diplopia ed il torcicollo scompaiono alla chiusura di un occhio)

SINTOMI

Si ricerca in Visione Binoculare e può essere:

• Convergente

• Divergente

• Verticale

L’angolo strabico è massimo nel campo diazione del m. paretico

Deviazione strabica

• Primaria: se fissa l’occhio sano• Secondaria: se fissa l’occhio paretico(è maggiore perché la fissazione richiede una innervazione supplementare che per la legge di Hering si riflette sul sinergista controlaterale)

DEVIAZIONE

E’ il segno distintivo di tutti gli strabismi paralitici. L'oggetto verrà localizzato da un occhio in un punto dello spazio e dall'altro in un punto diverso: il cervello riceverà due immagini dello stesso oggetto in due luoghi diversi.La diplopia che insorge in seguito a paralisi oculo-motoria è presente solo nella visione binoculare, con entrambi gli occhi aperti; chiudendo un occhio la diplopia scompare.Tuttavia se si chiude l'occhio sano, il paziente mostra una caratteristica difficoltà di localizzazione degli oggetti circostanti.E' sempre necessario differenziare una diplopia binoculare, conseguente a strabismo paralitico da una diplopia monoculare (presente anche in visione monoculare), secondaria ad astigmatismo, cataratta o opacità e/o anomalie corneali.

Diplopia

Nucleo del III

Nucleo del IV

Nucleo del VI

Secondaria a trombosi,aneurismi, tumori. Tutti gli oculomotori, I e II del V, edema cong. e palpebre

Secondaria a lesioni parte posteriore dell’orbita (tumori, traumi, emorragie, infiammazioni). N. ottico, oculomotori e V (dolore, anestesia)

Secondaria a otite media acuta, osteomeningite dell’apice della rocca petrosa: dolore (lesione del V), paresi dell’abduzione (VI), e sordità (VIII)

Si tratta di lesioni circoscritte del tronco encefalico caratterizzate dalla costante associazione di alterazione della funzione di uno o più nervi cranici, omolateralmente, e disturbi sensitivi e/o motori nella metà controlaterale

Linfoma, metastasi orbitaria

Glioma del n. ottico

La sarcoidosi è una granulomatosi sistemica ad eziologia ancora sconosciuta caratterizzata da uno squilibrio dei processi immunitari nelle sedi coinvolte. Nella maggior parte dei casi la malattia colpisce il polmone e i linfonodi, ma può interessare molti altri distretti quali la cute, l’occhio, il fegato, la milza, il rene, il cuore, il sistema nevoso e muscolare, ecc.

RM dimostrante ispessimento del n. ottico di dx

La maggior parte di questi quadri clinici è dovuta a mitocondriopatie. Altre cause sono la miastenia classica, la distrofia oculo-faringea e le sindromi miasteniche congenite