Sta cambiando il servizio sanitario

As soc i az i one N az iona l e P r ima r i Ospeda l i e r i

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PERIODICO DI INFORMAZIONE dell’Associazione Nazionale Primari OspedalieriAutorizzazione del Tribunale di Roma, Iscr. Reg. della stampa n. 40/2001 del 8 Febbraio 2001

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Numero 68Aprile/Giugno 2012

Anno XXXIII - n. 263

ANPOnewsnews

1

ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI in prima linea con critiche e proposte

Sta cambiando il servizio sanitario

effetti del decreto Balduzzi e della spending review

INDICE

Proposte di emendamenti ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI al decreto legge “Balduzzi”Rispetto alla versione entrata in Consiglio dei Ministri il 5 settembre 2012 2

Come si sceglie un primario: baruffe intorno al decreto Balduzzi Marco Pradella 11

La Confsal: mobilitazione generale contro la spending review “all’italiana”!Marco Paolo Nigi 12

Le presentazioni al Congresso nazionale ANPOMarcello Amato, Massimo Laus, Adriano Ramello, Vittorio Russo 13

Quadro sinottico della spending reviewEstratto dal documento a cura della Segreteria della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome Settore Salute e Politiche Sociali 14

La malasanità, le colpe della politica, le cose da fareGirolamo Sirchia 18

La colpa medica: un argomento complesso e sempre più attualeEttore Angioni 20

Dai servizi di www.ANPO.net: la NEWSLETTERMessaggi di aprile-giugno 2012 27

Scheda notizie e richiesta di accesso ai servizi diwww.ANPO.net 28

2

Proposte di emendamenti

ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI

al decreto legge “Balduzzi”

Rispetto alla versione entrata in

Consiglio dei Ministri il 5 settembre 2012

ROMA 24 maggio 2012

Art. 1 (Riordino dell’assistenza territoriale e

mobilità del personale delle aziende sanitarie)

b-septies) prevedere che le convenzioni nazio-

nali definiscano standard relativi all’erogazione

delle prestazioni assistenziali, all’accessibilità

ed alla continuità delle cure, demandando agli

accordi integrativi regionali la definizione di in-

dicatori e di percorsi applicativi;

aggiunta

b-octies) prevedere che dal ministero della sa-

lute, avvalendosi di AGENAS e delle strutture

tecniche delle Regioni, si sottopongano le ag-

gregazioni funzionali territoriali e le unità com-

plesse di cure primarie al monitoraggio della

qualità delle prestazioni mediante audit di parte

terza secondo le modalità adottate da program-

mi diffusi a livello internazionale, omogenee su

tutto il territorio nazionale;

Le “unità complesse di cure primarie” e le “aggrega-zioni funzionali territoriali” non sono assimilabili allostudio professionale del medico convenzionato. La lorocomplessità è evidente nella denominazione e nelle mo-dalità operative, che prevedono “…coordinamento el’integrazione dei professionisti delle cure primarie edel sociale a rilevanza sanitaria….” e più in dettaglio“…condividono, in forma strutturata, obiettivi e per-corsi assistenziali, strumenti di valutazione della qua-lità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analo-ghi…”. Il Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502,Riordino della disciplina in materia sanitaria, a normadell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421. (G.U.Serie Generale, n. 305 del 30 dicembre 1992) prevedecon l’Art. 8. (Disciplina dei rapporti per l’erogazione

delle prestazioni assistenziali) comma 2-bis. “Con attodi indirizzo e coordinamento, emanato ai sensi dell’ar-ticolo 8 della legge 15 marzo 1997, n. 59, sono indivi-duati i criteri per la valutazione: a) del servizio prestatoin regime convenzionale dagli specialisti ambulatorialimedici e delle altre professionalità sanitarie, al finedell’attribuzione del trattamento giuridico ed economi-co ai soggetti inquadrati in ruolo ai sensi dell’articolo34 della legge 27 dicembre 1997, n. 449;”. Al comma 4.“Ferma restando la competenza delle regioni in materiadi autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni sanitarieprivate, a norma dell’art. 43 della legge 23 dicembre1978, n. 833, con atto di indirizzo e coordinamento,emanato d’intesa con la Conferenza permanente per irapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome,

Originale Emendamento

3

sentito il Consiglio superiore di sanità, sono definiti irequisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimirichiesti per l’esercizio delle attività sanitarie da partedelle strutture pubbliche e private e la periodicità deicontrolli sulla permanenza dei requisiti stessi. L’atto diindirizzo e coordinamento è emanato entro il 31 dicem-bre 1993 nel rispetto dei seguenti criteri e principi di-rettivi: a) garantire il perseguimento degli obiettivi fon-damentali di prevenzione, cura e riabilitazione definitidal Piano sanitario nazionale; b) garantire il persegui-mento degli obiettivi che ciascuna delle fondamentalifunzioni assistenziali del Servizio sanitario nazionaledeve conseguire, giusta quanto disposto dal decreto delPresidente della Repubblica 24 dicembre 1992, concer-nente la “Definizione dei livelli uniformi di assistenzasanitaria” ovvero dal Piano sanitario nazionale, ai sensidel precedente art. 1, comma 4, lettera b); c) assicurarel’adeguamento delle strutture e delle attrezzature alprogresso scientifico e tecnologico; d) assicurare l’ap-plicazione delle disposizioni comunitarie in materia; e)garantire l’osservanza delle norme nazionali in materiadi: protezione antisismica, protezione antincendio, pro-tezione acustica, sicurezza elettrica, continuità elettrica,sicurezza antinfortunistica, igiene dei luoghi di lavoro,protezione dalle radiazioni ionizzanti, eliminazionedelle barriere architettoniche, smaltimento dei rifiuti,condizioni microclimatiche, impianti di distribuzionedei gas, materiali esplodenti, anche al fine di assicurarecondizioni di sicurezza agli operatori e agli utenti delservizio; f) prevedere l’articolazione delle strutture sa-nitarie in classi differenziate in relazione alla tipologiadelle prestazioni erogabili; g) prevedere l’obbligo dicontrollo della qualità delle prestazioni erogate; h) de-finire i termini per l’adeguamento delle strutture e deipresidi già autorizzati e per l’aggiornamento dei requi-siti minimi, al fine di garantire un adeguato livello diqualità delle prestazioni compatibilmente con le risorsea disposizione.

Inoltre nello stesso provvedimento all’Art. 8-bis. (Au-torizzazione, accreditamento e accordi contrattuali) alcomma 3. “La realizzazione di strutture sanitarie el’esercizio di attività sanitarie, l’esercizio di attività sa-nitarie per conto del Servizio sanitario nazionale el’esercizio di attività sanitarie a carico del Servizio sa-nitario nazionale sono subordinate,rispettivamente, alrilascio delle autorizzazioni di cui all’articolo 8-ter,dell’accreditamento istituzionale di cui all’articolo 8-quater, nonché alla stipulazione degli accordi contrat-tuali di cui all’articolo 8-quinquies. La presente dispo-

sizione vale anche per le strutture e le attività sociosa-nitarie. All’Art. 8-ter (Autorizzazioni alla realizzazionedi strutture e all’esercizio di attività sanitarie e sociosa-nitarie) comma 4 “L’esercizio delle attività sanitarie esociosanitarie da parte di strutture pubbliche e privatepresuppone il possesso dei requisiti minimi, strutturali,tecnologici e organizzativi stabiliti con atto di indirizzoe coordinamento ai sensi dell’articolo 8 della legge 15marzo 1997, n. 59, sulla base dei principi e criteri diret-tivi previsti dall’articolo 8, comma 4, del presente de-creto. In sede di modificazione del medesimo atto di in-dirizzo e coordinamento si individuano gli studi odon-toiatrici, medici e di altre professioni sanitarie di cui alcomma 2, nonché i relativi requisiti minimi. Infine al-l’Art. 8-quater (Accreditamento istituzionale) “1. L’ac-creditamento istituzionale è rilasciato dalla regione allestrutture autorizzate, pubbliche o private ed ai profes-sionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente allaloro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione,alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di program-mazione regionale e alla verifica positiva dell’attivitàsvolta e dei risultati raggiunti.”.

Nella esperienza condotta fino ad oggi dalle regioni perla verifica dei requisiti minimi e dei requisiti ulterioridelle strutture sanitarie e dei professionisti (i medici dimedicina generale ne sono stati finora esclusi in forzadell’Accordo Nazionale Collettivo che all’articolo 22prevede specifici requisiti per lo studio del medico dimedicina generale, inteso come (Art. 22 - Requisiti eapertura degli studi medici.) “…studio professionaleprivato … destinato in parte allo svolgimento di unpubblico servizio...”) abbiamo rilevato luci ed ombre.Positivi sono stati gli indubbi impulsi al miglioramentodella qualità ed alla standardizzazione almeno regio-nale ed in parte nazionale delle caratteristiche dellestrutture e delle prestazioni sanitarie. Negative la diso-mogeneità tra le regioni e l’arretratezza rispetto ai si-stemi ed ai criteri di accreditamento in ambito europeoed internazionale. L’emendamento intende correggere,almeno per le “unità complesse di cure primarie” e le“aggregazioni funzionali territoriali”, i difetti dell’at-tuale meccanismo di verifica dei requisiti di qualità ecompetenza delle strutture e dei professionisti, assicu-rando il rispetto della legge e la garanzia per il cittadinoutente dei servizi di avere prestazioni sicure ed efficacisu tutto il territorio nazionale.

4

Si vedano le motivazioni dell’emendamento al succes-sivo articolo 4.

Si sottolinea in questo punto che il mantenimento dellivello economico e del rilievo dell’incarico svolto, in

presenza di valutazioni positive, può rimuovere moltidegli oggettivi ostacoli che spesso si frappongono aitentativi di riorganizzazione delle strutture sanitariepubbliche, con vantaggi per il cittadino, per l’erario eper l’intero sistema.

Art. 1 (Riordino dell’assistenza territoriale e mo-

bilità del personale delle aziende sanitarie)

3. Per comprovate esigenze di riorganizzazione

della rete assistenziale, anche connesse a

quanto disposto dall’articolo 15 del decreto leg-

ge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modifi-

cazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, le

Regioni possono attuare, ai sensi dell’articolo

30 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n.

165, processi di mobilità del personale dipen-

dente dalle aziende sanitarie con ricollocazione

del medesimo personale presso altre aziende

sanitarie della Regione situate al di fuori del-

l’ambito provinciale, previo accertamento delle

situazioni di eccedenza ovvero di disponibilità

di posti per effetto della predetta riorganizzazio-

ne da parte delle aziende sanitarie.

Aggiunta

…,mantenendo per ciascuno il livello di posizio-

ne aziendale ed un rilievo equivalente di incari-

co, in conformità all’articolo 2103 del codice ci-

vile e secondo i criteri del successivo articolo 4,

dove si modifica la lettera c del comma 3 art. 3

bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992,

n.502, e successive modificazioni.

ART. 2 (Esercizio dell’attività libero professio-

nale intramuraria)

e) nel comma 4 la lettera c) è così sostituita:

“ c) definizione, d’intesa con i dirigenti interes-

sati, previo accordo in sede di contrattazione

integrativa aziendale, di importi, da corrispon-

dere a cura dell’assistito, idonei, per ogni pre-

stazione, a remunerare i compensi del profes-

sionista, dell’equipe, del personale di supporto,

articolati secondo criteri di riconoscimento della

professionalità, i costi pro-quota per l’ammor-

tamento e la manutenzione delle apparecchia-

ture, salvo quanto previsto nella lettera a-ter),

ultimo periodo, e nella lettera b), ultimo periodo,

nonché ad assicurare la copertura di tutti i costi

diretti ed indiretti sostenuti dalle aziende, ivi

compresi quelli connessi alle attività di preno-

tazione e di riscossione degli onorari e quelli re-

lativi alla realizzazione dell’infrastruttura di rete

di cui alla lettera a-bis).

e) nel comma 4 la lettera c) è così sostituita:

“ c) definizione, d’intesa con i dirigenti interes-

sati, previo accordo in sede di contrattazione

integrativa aziendale, di importi, da corrispon-

dere a cura dell’assistito, idonei, per ogni pre-

stazione, a remunerare i compensi del profes-

sionista, dell’equipe, del personale di supporto,

articolati secondo criteri di riconoscimento della

professionalità, i costi pro-quota per l’ammor-

tamento e la manutenzione delle apparecchia-

ture, (qualora l’utilizzo nell’attività libero profes-

sionale aumenti per le apparecchiature la ne-

cessità di manutenzione o l’usura) salvo quanto

previsto nella lettera a-ter), ultimo periodo, e

nella lettera b), ultimo periodo, nonché ad as-

sicurare la copertura di tutti i costi diretti ed in-

diretti sostenuti dalle aziende, ivi compresi

quelli connessi alle attività di prenotazione e di

riscossione degli onorari e quelli relativi alla

realizzazione dell’infrastruttura di rete di cui alla

lettera a-bis).

5

I costi di gestione delle apparecchiature si dividono, se-condo nozione scolastica, in due categorie: fissi e varia-bili. I secondi sono proporzionali al loro utilizzo, quindialle prestazioni erogate. I primi invece no, rimangonotali anche nell’ipotesi teorica che lo strumento non ven-ga adoperato. Tra questi, senz’altro si devono inserirel’ammortamento e la manutenzione, almeno quella pe-riodicamente necessaria per mantenere semplicementein funzione l’apparecchiatura. Ad esempio, l’ammorta-mento di un microscopio rimane a bilancio anche se lostrumento rimane spento per la maggior parte del tem-po. Sono invece variabili i costi del materiale di consu-mo, se legato all’esecuzione di ogni singola prestazione.

Per attribuire parte dei costi fissi (ammortamento e ma-nutenzione) al costo della libera professione va comple-tata una analisi oggettiva e puntuale degli effetti sullenecessità di manutenzione e su usura ed obsolescenzadell’apparecchiatura. In caso contrario, la struttura, sca-ricando sul professionista costi impropri, opererebbe aisui danni ed ai danni dei pazienti (tramite le tariffe) unindebito arricchimento.

In quanto alla quota “vincolata ad interventi di preven-zione”, perché introdurre un nuovo “prelievo” sull’ono-rario del Medico, che vede poi riversare sul paziente ul-teriore aggravio? Senza poi poter comprendere comepossa, il 5% dell’onorario, ridurre le liste d’attesa.

Nell’ applicazione dei predetti importi, quale ulterio-

re quota, oltre quella già prevista dalla vigente di-

sciplina contrattuale, una somma pari al 5 per cen-

to del compenso del libero professionista viene trat-

tenuta dal competente ente o azienda del Servizio

sanitario nazionale per essere vincolata ad inter-

venti di prevenzione ovvero volti alla riduzione delle

liste d’attesa, anche con riferimento alle finalità di

cui all’articolo 2, comma 1, lettera c) dell’Accordo

sancito il 18 novembre 2010 dalla Conferenza per-

manente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le

province autonome di Trento e di Bolzano.

Cancellare

Aggiungere:

Il dirigente NON può esercitare la libera pro-

fessione nei giorni di malattia

ART. 2 (Esercizio dell’attività libero professionale in-

tramuraria)

“f) esclusione della possibilità di svolgimento dell’at-

tività libero professionale presso studi professionali

collegati in rete nei quali, accanto a professionisti di-

pendenti in regime di esclusività o convenzionati del

Servizio sanitario nazionale, operino anche profes-

sionisti non dipendenti o non convenzionati del Ser-

vizio sanitario nazionale ovvero dipendenti non in re-

gime di esclusività, salvo deroga concedibile dal

competente ente o azienda del Servizio sanitario na-

zionale, su disposizione regionale, a condizione che

sia garantita la completa tracciabilità delle singole

prestazioni effettuate da tutti i professionisti dello

studio professionale associato, con la esclusione, in

ogni caso, di qualsiasi addebito a carico dell’ente o

azienda del Servizio sanitario nazionale;

Cancellato

6

Il dramma della medicina difensiva e dell’ingiusta col-pevolizzazione dei professionisti medici per eventiconnaturati alla stessa medicina, che però sono stru-mentalizzati da vari soggetti al fine di ricavarne un im-proprio risarcimento, nasce dal concetto di “colpa gra-ve”, non di colpa lieve. Qui allora bisogna agire per ini-ziare a risolvere il problema. La Legge 13/04/1988Num. 117 (Risarcimento dei danni cagionati nell’eser-cizio delle funzioni giudiziarie e responsabilità civiledei magistrati) ben definisce al comma 3 articolo 2 icontorni della colpa grave per una professione che vie-ne esercitata in un contesto di generale incertezza sulleprocedure e sui risultati attesi, in cui alcuni soggetti(pazienti, parenti e legali) sono portatori di interessispecifici, indipendenti e talora in contrasto con le fina-lità dell’atto medico, chirurgico e più genericamenteassistenziale e quasi sempre, come si evince dalla giu-risprudenza, con la realtà oggettiva dei fatti. La dispa-

rità di trattamento tra giudici e operatori sanitari, incontesti del tutto similari, costituisce un evidente vul-nus costituzionale nonché un danno per l’intera collet-tività, un dispendio inutile di preziose risorse destinateal servizio sanitario, un discutibile beneficio per chistrumentalizza gli eventi avversi e per chi assicura con-tro i rischi.

Il disegno di legge n. 50 (Responsabilità professionalepersonale sanitario), relatore il senatore Michele Sacco-manno, come numerose proposte simili ed una ormaivasta giurisprudenza, già prevedeva che “1. La respon-sabilita` civile per danni a persone causate dal perso-nale sanitario medico e non medico, occorsi in unastruttura ospedaliera pubblica o privata [incluse le at-tivita` ambulatoriali, diagnostiche e le attivita` intra-moenia.], e` sempre a carico della struttura stessa.”.

In mancanza di una chiara definizione di colpa grave,il disegno limitava al solo caso di dolo la possibilità di

Per il comma 1 lettera b l’attività libero professionalepuò essere in certi casi esercitata presso “studi privatidei professionisti collegati in rete”. Gli studi privatipossono avere collocazione autonoma oppure in uncontesto ambulatoriale, senza alcuna limitazione nella

legge vigente. Atteso che la tracciabilità delle singoleprestazioni è comunque obbligatoria (comma 4 letterac, modificata dal presente decreto) non emerge il razio-nale della limitazione introdotta alla lettera f.

ART. 3 (Responsabilità professionale del-

l’esercente le professioni sanitarie)

1. La colpa lieve nell’attività dell’esercente

la professione sanitaria è esclusa qualora

l’esercente medesimo si attenga a linee

guida e buone pratiche della comunità

scientifica nazionale e internazionale.

1. La colpa lieve nell’attività dell’esercente la pro-

fessione sanitaria è esclusa qualora l’esercente

medesimo si attenga a linee guida e buone prati-

che della comunità scientifica nazionale e interna-

zionale.

Aggiunta

La colpa nella erogazione di prestazioni sanitarie

è esclusa nei casi diversi da quelli già previsti dalla

legge per i magistrati (Legge 13/04/1988 Num.

117).

La responsabilità civile per le prestazioni sanitarie

erogate in strutture autorizzate è sempre in capo

alle strutture, che possono esercitare rivalsa nei

confronti degli operatori in caso di dolo o di colpa

per aver agito con alterazione psico-fisica causata

dall’assunzione di alcool o da sostanze stupefa-

centi. Alle strutture compete la responsabilità di ve-

rificare continuativamente la competenza degli

operatori per le prestazioni a loro affidate.

7

ART. 4 (Dirigenza sanitaria e governo clinico)

a) ...nonché del requisito dell’età anagrafica non

superiore a 65 anni, alla data della nomina.

b) all’articolo 3-bis, comma 5, il primo periodo è

sostituito dal seguente :”Le regioni provvedono

altresì alla individuazione di criteri e di sistemi di

valutazione e verifica dell’attività dei direttori ge-

nerali, sulla base di obiettivi di salute e di funzio-

namento dei servizi definiti nel quadro della pro-

grammazione regionale, con particolare riferi-

mento all’efficienza, all’efficacia, alla sicurezza,

all’ottimizzazione dei servizi sanitari e al rispetto

degli equilibri economico-finanziari di bilancio

concordati, avvalendosi dei dati e degli elementi

forniti anche dall’Agenzia nazionale per i servizi

sanitari regionali.”

Cancellare

Aggiunta

la valutazione deve essere almeno annuale.

Ad essa viene assicurata trasparenza come

per la valutazione degli aspiranti e viene pro-

dotta dopo aver acquisito sintetico parere

delle organizzazioni sindacali e delle asso-

ciazioni degli utenti.

rivalsa nei confronti del medico. Nella discussione sullaproposta è emersa da più parti l’opportunità di preve-dere come fattore aggravante l’eventuale colpa la “al-terazione psico-fisica causata dall’assunzione di alcoolo da sostanze stupefacenti”.

Anche l’eventuale incompetenza del sanitario ricadedi fatto sotto la responsabilità della struttura, attesoche tutte le norme vigenti obbligano alla valutazionedi competenza del candidato ad un incarico sia al mo-mento della selezione che periodicamente durante losvolgimento dello stesso.

Gli stessi principi introdotti nel decreto per la selezionedei direttori generali valgono anche per le valutazioniintermedie e finali. è opportuno che le valutazioni ab-biano una frequenza comparabile con il meccanismo dibudget, in modo che possano essere applicate tempe-

stivamente le correzioni eventualmente necessarie. Levalutazioni dovrebbero avvalersi di elementi il più pos-sibile oggettivi, garantendone appunto le caratteristichedi oggettività ed indipendenza almeno attraverso lapluralità delle fonti.


c) all’articolo 15 il comma 5 è sostituito dal se-

guente: “5. I dirigenti medici e sanitari sono sot-

toposti a valutazione secondo le modalità defi-

nite dalle regioni sulla base della normativa vi-

gente in materia per le pubbliche amministra-

zioni Gli strumenti per la valutazione dei diri-

genti medici e sanitari con incarico di direzione

di struttura complessa e dei direttori di diparti-

mento rilevano la quantità e la qualità delle pre-

stazioni sanitarie erogate in relazione agli obiet-

tivi assistenziali assegnati, concordati preven-

tivamente in sede di discussione di budget in

base alle risorse professionali, tecnologiche e

finanziarie messe a disposizione, nonché regi-

strano gli indici di soddisfazione degli utenti e

c) all’articolo 15 il comma 5 è sostituito dal se-

guente: “5. I dirigenti medici e sanitari sono sot-

toposti a valutazione secondo le modalità defi-

nite dalle regioni sulla base della normativa vi-

gente in materia per le pubbliche amministra-

zioni Gli strumenti per la valutazione dei diri-

genti medici e sanitari con incarico di direzione

di struttura complessa e dei direttori di diparti-

mento rilevano la quantità e la qualità delle pre-

stazioni sanitarie erogate in relazione agli obiet-

tivi assistenziali assegnati, concordati preven-

tivamente in sede di discussione di budget in

base alle risorse professionali, tecnologiche e

finanziarie messe a disposizione, nonché regi-

strano gli indici di soddisfazione degli utenti e

8

L’articolo 2103 Codice Civile [approvato con R.D.16.03.1942, n. 262 e novellato dall’ art. 13 , L. 20.05.1970,n. 300.] afferma “Il prestatore di lavoro deve essere adi-bito alle mansioni per le quali è stato assunto o a quellecorrispondenti alla categoria superiore che abbia suc-cessivamente acquisito ovvero a mansioni equivalentialle ultime effettivamente svolte, senza alcuna diminu-zione della retribuzione. Nel caso di assegnazione amansioni superiori il prestatore ha diritto al trattamen-to corrispondente all’attività svolta, e l’assegnazionestessa diviene definitiva, ove la medesima non abbiaavuto luogo per sostituzione di lavoratore assente condiritto alla conservazione del posto, dopo un periodofissato dai contratti collettivi, e comunque non superio-re a tre mesi. Egli non può essere trasferito da una unitàproduttiva ad un’altra se non per comprovate ragionitecniche, organizzative e produttive. Ogni patto contra-rio è nullo.”

L’incarico di direzione di struttura complessa (prima-rio) è molto di più che l’attribuzione di mansioni corri-spondenti alla categoria superiore. Viene assegnato aseguito di una procedura del tutto assimilabile nellosvolgimento ad un concorso pubblico, comporta spessoun trasferimento di sede del vincitore con passaggio adiversa azienda sanitaria, con alterazione di un intero

contesto professionale ed esistenziale, si basa in largaparte sull’accertamento delle competenze professionalispecifiche che consentano al candidato di esercitare lanecessaria funzione di leadership nei confronti dei col-laboratori, nonché di garanzia di ottenimento dei risul-tati per gli obiettivi stabiliti dall’azienda. L’eventualeassegnazione di un incarico di rilevanza inferiore, senon motivata da una valutazione negativa, andrebbead incidere ingiustificatamente su questo delicato com-plesso di relazioni, comporterebbe la restituzione dellasede di lavoro originaria nonché delle attività accesso-rie connesse (libera professione, ricerca, docenze). Po-trebbe invertire situazioni di subordinazione gerarchicacon soggetti in precedenza di pari grado o addiritturasottoposti, di cui si può intuire il vissuto professionaleed esistenziale. Sarebbe una incostituzionale disparitàdi trattamento nei confronti dei cittadini legittimamen-te tutelati dall’articolo 2103 del Codice Civile.

Non ultimo, come sottolineato in precedenza al comma3 articolo 1, il mantenimento del livello economico e delrilievo dell’incarico svolto, in presenza di valutazionipositive, può rimuovere molti degli oggettivi ostacoliche spesso si frappongono ai tentativi di riorganizza-zione delle strutture sanitarie pubbliche, con vantaggiper il cittadino, per l’erario e per l’intero sistema.

provvedono alla valutazione delle strategie

adottate per il contenimento dei costi tramite

l’uso appropriato delle risorse. L’esito positivo

della valutazione determina la conferma nell’in-

carico o il conferimento di altro incarico di pari

rilievo, fermo restando quanto previsto dall’ar-

ticolo 9, comma 32, del decreto-legge 31 mag-

gio 2010, n.78, convertito, con modificazioni

dalla legge 30 luglio 2010, n.122 senza oneri

aggiuntivi per l’azienda”.

provvedono alla valutazione delle strategie

adottate per il contenimento dei costi tramite

l’uso appropriato delle risorse. La metodologia

per formulare e discutere il budget nonché con-

cordarne gli obiettivi viene stabilita con criteri

omogenei a livello nazionale dal ministero della

salute, al fine di garantirne oggettività, realismo

nonché la necessaria trasparenza nei confronti

dei soggetti interessati, comprese le organizza-

zioni sindacali. L’esito positivo della valutazione

determina la conferma nell’incarico o il conferi-

mento di altro incarico di pari rilievo, in confor-

mità all’articolo 2103 del codice civile, fermo re-

stando escludendo per i dirigenti del servizio

sanitario nazionale quanto previsto dall’articolo

9, comma 32, del decreto-legge 31 maggio

2010, n.78, convertito, con modificazioni dalla

legge 30 luglio 2010, n.122 senza oneri aggiun-

tivi per l’azienda”.

(Segue) ART. 4 (Dirigenza sanitaria e governo clinico)

9

La durata degli incarichi di primario non può essere la-sciata alla discrezione della Direzione.

Il Collegio di Direzione non può essere una mera ripro-posizione del Collegio dei Sanitari.


f) all’articolo 15-ter il comma 2 è sostituito dal

seguente:”2 Gli incarichi di struttura complessa

hanno durata da cinque a sette anni, con facol-

tà di rinnovo per lo stesso periodo o per periodo

più breve.”

f) all’articolo 15-ter il comma 2 è sostituito dal

seguente:”2 Gli incarichi di struttura complessa

hanno durata da cinque a sette anni, con facol-

tà di rinnovo per lo stesso periodo o per periodo

più breve.”

g) l’articolo 17 è sostituito dal seguente. “Art.17

(Collegio di direzione). 1. Le regioni prevedono

l’istituzione, nelle aziende e negli enti del Ser-

vizio sanitario regionale, del collegio di direzio-

ne,

g) l’articolo 17 è sostituito dal seguente. “Art.17

(Collegio di direzione). 1. Le regioni provvedo-

no all’istituzione, nelle aziende e negli enti del

Servizio sanitario regionale, del collegio di di-

rezione,

...partecipazione di tutte le figure professiona-

li...

...partecipazione di tutte le figure professionali

con responsabilità direttive


a) la selezione viene effettuata da una commis-

sione composta da tre direttori di struttura com-

plessa nella medesima specialità dell’incarico da

conferire, individuati tramite sorteggio da un elen-

co nazionale nominativo costituito dall’insieme de-

gli elenchi regionali dei direttori di struttura com-

plessa. Qualora fossero sorteggiati tre direttori di

struttura complessa della medesima Regione ove

ha sede l’azienda interessata alla copertura del

posto, non si procede alla nomina del terzo sor-

teggiato e si prosegue nel sorteggio fino ad indi-

viduare almeno un componente la commissione

direttore di struttura complessa in Regione diversa

da quella ove ha sede la predetta azienda;

Aggiunta

Per questa e per le altre commissioni di con-

corso per il servizio sanitario nazionale nonché

agli organismi indipendenti di valutazione della

performance di cui all’articolo 14 del Decreto

Legislativo 27 ottobre 2009, n. 150, è irrilevante

l’eventuale qualifica dei componenti come diri-

genti sindacali, ferma restando la disposizione

dell’articolo 35 del decreto legislativo 30 marzo

2001 n. 165 dove vieta la partecipazione alle

commissioni giudicatrici di concorsi di pubblico

impiego di soggetti espressamente designati

dalle confederazioni ed organizzazioni sinda-

cali o dalle associazioni professionali.

Da tempo la decisione Consiglio di Stato, sez. V, 23 ot-tobre 2007, n. 5572 ha fatto chiarezza su un punto dellanormativa sui concorsi pubblici (art. 35 del d.lgs. 30marzo 2001 n. 165, composizione commissione concorsi)che in precedenza aveva dato adito ad interpretazioniambigue. Al punto da escludere talvolta dalle commis-sioni di concorso medici con incarichi sindacali per lasola ragione di ricoprire tali incarichi. Lo stesso erroreinterpretativo risulta ancora commesso nei regolamenti

applicativi della riforma Brunetta, che stabilisce la co-stituzione di speciali commissioni denominate “organi-smi indipendenti di valutazione della performance” conil compito di procedere alla verifica, su elementi ogget-tivi forniti dalle unità operative della stessa azienda, deirisultati ottenuti dalle strutture e dai loro dirigenti. Ilcontrasto interpretativo, che già tanti inutili danni hacausato, anche di rilievo costituzionale e sulla libertà dipensiero e di associazione, va con urgenza risolto.

10

La scelta del candidato per l’incarico di struttura com-plessa è un momento delicato per gli obiettivi delleaziende sanitarie. Egli innanzitutto deve assicurarecompetenza professionale al massimo livello, sia pergarantire prestazioni corrette ed efficaci ai pazienti, siaper mantenere quel ruolo di leadership nei confrontidei collaboratori indispensabile per muovere l’interocollettivo nella direzione stabilita dai vertici dell’azien-da stessa, valutata periodicamente con gli strumentidi budget. Un eventuale rapporto “fiduciale” con il Di-rettore generale pro-tempore, come alcuni propugna-no, appare in questo contesto di significato del tuttomarginale, se non ostativo, e comunque limitato al pe-riodo fino alla scadenza di mandato del Direttore ge-nerale stesso, poiché non può impegnare in alcun mo-do il suo successore. Resta tuttavia nella proposta didecreto un margine residuale di discrezionalità del Di-rettore generale, che nella scelta finale può prescindere

o addirittura sovvertire la graduatoria di merito og-gettivo stabilita dalla Commissione. Anche se l’ipotesipiù coerente con i principi del provvedimento (nonchécon la sensibilità ormai generale maturata su questotema dall’opinione pubblica e dagli operatori) sarebbesenz’altro quella dell’eliminazione pura e semplice diquesta residua immotivata discrezionalità, si può cer-care di limitarne le conseguenze negative rinforzandol’elemento del curriculum dei candidati. Tra le variepossibilità, una è quella di applicare finalmente la nor-ma prevista dal D.P.R. 484/97 all’articolo 6, ad oggiclamorosamente ignorata da tutti i soggetti interessati,a partire da quelli istituzionali. Se comunque si ritieneche a quindici anni dalla sua promulgazione questanorma sia di fatto decaduta, allora, ai fini di pulizianormativa e di prevenzione di gratuito contenzioso,quella parte del DPR 484/97 va sollecitamente abro-gata.


d) il profilo professionale del dirigente da incarica-

re, i curriculum dei candidati, la relazione della

Commissione, la proposta di cui alla lettera c) so-

no pubblicate sul sito internet dell’azienda prima

della nomina. Sono altresì pubblicate sul medesi-

mo sito le motivazioni della scelta da parte del di-

rettore generale di cui alla lettera b), secondo pe-

riodo.

Aggiunta

I decreti ministeriali di cui al comma 1 articolo

6 del D.P.R. 10 dicembre 1997 n. 484 sono

adottati entro novanta giorni dalla data di en-

trata in vigore del presente decreto e possono

essere aggiornati periodicamente.

Nota conclusiva.

ll Decreto Balduzzi svuota quasi completamente il disegno di legge sul Governo Clinico. Visto si vuolenormare il limite di età ger la nomina dei direttori generali, va colta l’occasione per pareggiare finalmentel’età pensionabile dei dirigenti medici osgedalieri a quella dei docenti universitari; cioè a 70 anni secchisenza problematiche di limiti per aspetti previdenziali, anche per essere in linea con i principi informatorie fondamentali della riforma pensionistica attribuita al Ministro Fornero.

11

Il testo licenziato del decretoBalduzzi, ora all’esame delParlamento, contiene questopassaggio: “ART. 4 (Dirigenza

sanitaria e governo clinico) 1. Al decre-

to legislativo 30 dicembre 1992, n.502,

e successive modificazioni sono appor-

tate le seguenti ulteriori modificazioni:

… b) … Il direttore generale individua

il candidato da nominare nell’ambito

della terna predisposta dalla commis-

sione; ove non intenda nominare un

candidato con migliore punteggio deve

motivare analiticamente la scelta.

L’Azienda sanitaria interessata può

preventivamente stabilire che, nel caso

in cui il dirigente a cui è stato conferito

l’incarico dovesse dimettersi o decadere,

si procede alla sostituzione, conferendo

l’incarico ad uno dei due professionisti

facenti parte della terna iniziale;”. Gliemendamenti depositati da ANPOcontengono per la lettera d) dellostesso articolo una proposta chevorrebbe far emergere le contraddi-zioni dell’attuale sistema, in partemantenute dal nuovo decreto. No-nostante le proclamate volontà divalorizzare il merito, il direttore ge-nerale avrebbe ancora la possibilitàdi ignorare o addirittura sovvertireil giudizio della commissione diconcorso. Le normative pur debolisul curriculum dei candidati sonoignorate da diversi lustri, tanto valeabolirle. Le Regioni ancora insisto-no con impudenza, coperte da unsostanziale anonimato di fronteall’opinione pubblica, nel pretende-re di “…eliminare il principio della

graduatoria e del punteggio nella terna

dei candidati selezionati…”, sul prin-

cipio che il Direttore generale (pro-tempore) abbia facoltà di scegliere itecnici in base al suo intuito ed allafiducia umana che questi gli ispira-no. Si affacciano però ipotesi oppo-ste, su cui convergerebbero consen-si bipartisan, che vorrebbero che ascegliere il primario non sia il diret-tore generale, ma una commissionedi esperti presieduta dal direttoresanitario, che dovrà selezionare ilprescelto esclusivamente in base almerito, stilando una graduatoria.

La lunga tormentata storia dei dise-gni di legge sul governo clinico checontenevano qualcosa di simile,non lo nascondiamo, ha indotto innoi un certo pessimismo, tanto chenegli emendamenti proposti al de-creto Balduzzi non si trova quellodiretto a ripristinare il concorso perprimario. Abbiamo solo espresso lanostra visione nei commenti allalettera d) dell’articolo 4, sfiorandoforse un irriverente sarcasmo.

Per fortuna, però, la discussionesembra ancora aperta. Noi vorrem-mo innanzitutto coerenza: chi staper la nomina fiduciale, di stampofeudale, lo riferisca chiaramente aduna opinione pubblica già inferoci-ta contro le caste, elimini ogni resi-duo di formalizzazione dei meriti edei curricula, ma leghi anche indis-solubilmente il primario nominatoal direttore nominante, facendolodecadere alla scadenza del mandatodel Direttore generale. Cosa eviden-temente paradossale e improponi-bile. Chi invece giustamente ricono-sce che i tecnici, i medici, i chirurghi

vanno scelti per le loro capacità pro-fessionali, requisito cardine ancheper svolgere le collegate mansionimanageriali, raccolga forze e con-sensi e si batta nelle sedi idonee perripristinare agli occhi del mondo ilprestigio fin qui troppo compro-messo della classe dei medici e la fi-ducia che in loro devono riporre ipazienti.

Come si sceglie un primario:

baruffe intorno al decreto Balduzzi

Marco Pradella

Autorizzazione del Tribunale di Roma - Iscr. Reg. della stampa n. 40/2001 del 8 Febbraio 2001

PERIODICO DI INFORMAZIONE

dell’Associazione Nazionale Primari Ospedalieri

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Direttore Responsabile: Raffaele Perrone Donnorso

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Redazione: Adriano Ramello, Erasmo Rondanelli, Sergio Orsini, Paolo Schiffini, Giorgio Gardini

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Finito di stampare: ottobre 2012

Le comunicazioni editoriali vanno indirizzate a Marco Pradella - Tel. 0423 526056

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Dal Notiziario Sindacale n. 60 del 19 giugno 2012

Il Governo “Monti”, all’atto del suo insediamento, ave-va preannunziato una revisione organica dei flussi dispesa pubblica raccordando la loro riduzione con lariorganizzazione delle attività ai fini di una più efficien-te erogazione dei servizi e dell’eliminazione degli spre-chi.

Sulla base di questo “annunzio”, la Confsal aveva ri-lanciato, aggiornandola, la sua proposta politico-sinda-cale sulla spending review, basata su: la organicità del-l’intervento, con il conseguente abbandono della prati-ca inefficace dei tagli lineari; la obbligatorietà di operaresugli sprechi delle pubbliche amministrazioni causatedall’invadenza della politica negli atti amministrativi,evitando così maggiori tassazioni e il conseguente ul-teriore aumento della pressione fiscale; la destinazionedelle risorse derivanti dalle economie di bilancio e dairisparmi di gestione prioritariamente verso obiettivi diefficienza delle pubbliche amministrazioni e subordi-natamente a sostegno dello sviluppo economico e oc-cupazionale; il miglioramento del rapporto costo-qua-lità dei servizi pubblici; una corretta gestione delle ri-sorse umane e professionali nei processi di riorganiz-zazione strutturale e funzionale, attraverso le leve dellameritocrazia, della premialità, della formazione e dellamobilità professionale.

La nostra proposta sulla gestione delle risorse umanetrova fondamento su un dato di fatto inconfutabile: inItalia, l’occupazione pubblica in relazione alla forza la-voro non risulta particolarmente elevata. Infatti, in me-rito, l’Ocse ha pubblicato i dati 2011 in cui risulta che lamedia dei 32 Paesi aderenti all’Organizzazione è del15% e il dato italiano si attesta al 14,3%, al di sotto diquello dei Paesi europei, con poche eccezioni.

A questa situazione si è giunti attraverso i reiterati bloc-chi del turn over e delle assunzioni che, in concorso conl’ampliamento del numero dei contratti a tempo deter-minato, ha reso il pubblico impiego italiano “vecchio ein gran parte precario”.

Pertanto, l’interesse del legislatore, per la materia riser-va di legge, e delle parti sociali impegnate nelle relazio-ni industriali, per la materia negoziale, si dovrebbe pre-valentemente orientare sulla correzione di una “even-tuale” sbilanciata distribuzione del personale pubblico,causata in gran parte dall’andamento dei pensiona-menti, disancorato dalle logiche funzionali e organiz-zative, e dal blocco del turn over. Se a questo si aggiun-ge che non sempre il trasferimento istituzionale e am-ministrativo delle funzioni è stato accompagnato dauna redistribuzione del personale, si può convenire cheè necessario razionalizzare alcuni uffici territoriali delleamministrazioni “statali”, nonché istituzioni e relativiuffici regionali e locali.

Per realizzare una “vera” razionalizzazione delle pub-bliche amministrazioni, che non necessariamente devesignificare riduzione, è necessario ripartire dalla defi-nizione delle funzioni per ridisegnare i servizi pubblici,in un’ottica di responsabilità centrale e territoriale, eli-minando ogni sovrapposizione di competenze, e il con-seguente fabbisogno di professionalità.

Si rende indispensabile analizzare la spesa nei suoi ca-ratteri e nella sua evoluzione, a volte anomala, interve-nire con innovazioni organizzative, di ordine struttu-rale e funzionale, e tecnologiche, soprattutto con l’im-plementazione della digitalizzazione del sistema pub-blico e una sua efficiente governance, operare la sceltastrategica dei campi di intervento e puntare su sempli-ficazione e trasparenza.

La Confsal: mobilitazione generale

contro la spending review “all’italiana”!

Marco Paolo Nigi

Segretario Generale CONFSAL

UN PROVVEDIMENTO DISORGANICO ED INIQUO

La “promozione del lavoro” per un Governo illuminato dovrebbe essere centrale per

la crescita e per il conseguimento dell’avanzo primario e del pareggio di bilancio

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Fino a qualche giorno fa sembrava che il governo “Monti” sistesse muovendo nella direzione indicata e auspicata dallaConfsal. Ma così non è stato: nell’ultimo mese di governo laspending review ha smarrito la caratteristica originale dioperazione programmatica e di intervento organico, secondola previsione di legge, scadendo ad una semplice riduzionedi personale e di spesa con “ciechi” tagli lineari. Infatti, ve-nerdì 15 giugno il Governo, con il varo di un decreto legge edi un decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri haaperto la prima fase della spending review e ha rivelato chenon sa fare di più che confermare il vecchio inefficace meto-do dei tagli lineari agli organici, mortificando ancora una vol-ta i lavoratori del settore pubblico e “riducendo” l’offerta deiservizi pubblici. Nella previsione del decreto legge, tra l’altro,c’è la soppressione di Agenzie, quali “Monopoli” e “Territo-rio”, con la cancellazione di importanti e autonome funzioniagenziali e la grave penalizzazione del relativo personale cheha sempre avuto meriti professionali universalmente ricono-sciuti. Pertanto, la Confsal proporrà, durante l’iter parlamen-tare, l’eliminazione di detta previsione di legge.

Se il preannunziato decreto “Bondi”, con i tagli ai budget deiMinisteri e con gli interventi sul pubblico impiego per 5 mi-liardi di euro per il 2012 e per 16 miliardi di euro per il 2013,non si discosterà per logica politica, metodo, contenuti estruttura normativa dai decreti del 15 ultimo scorso, il go-verno “Monti” dimostrerà ancora una volta di sapere ope-rare solo “unilateralmente” e a grave danno dei lavoratori,dei pensionandi e dei contribuenti onesti. In particolare, nelcaso specifico del pubblico impiego, il governo, dopo aversottoscritto l’Intesa di Palazzo Vidoni del 10 maggio 2012 fraStato, Regioni, Autonomie Locali e Parti Sociali rappresen-tative, si è avviato a disattendere clamorosamente i terminidell’accordo. L’Esecutivo Monti non può sostenere la crescitae in funzione di essa la realizzazione di efficienti pubblicheamministrazioni, se è vero che non perde occasione per mor-tificare il lavoro, in questa occasione quello pubblico, sia inqualità di governo della Repubblica che di datore di lavoro.

La “promozione del lavoro” per un governo illuminato do-vrebbe essere centrale per la crescita e, in una economica di-namica, per il conseguimento degli obiettivi dell’avanzo pri-mario e del pareggio di bilancio.

È ormai evidente che tutto questo non appartiene alla “cul-tura politica” del governo “Monti”.

La Confsal, come sempre, in piena autonomia e responsabi-lità ha valutato i provvedimenti e le proposte legislative delgoverno, rilevando una costante iniquità e gravi penalizza-zioni nei confronti dei lavoratori e dei pensionandi, inclusigli esodati, e, pertanto, proclama la mobilitazione generaledei suoi iscritti e simpatizzanti.

Marcello Amato, Massimo Laus,

Adriano Ramello, Vittorio Russo

Le presentazioni al Congresso

nazionale ANPO

Pubblicate nel FOGLIO ANPO online nel sito web

www.ANPO.net. Collegamento internet:

http://adm.anpo.net/news/file/FoglioANPOn262.pdf

Presentazione completa: http://url.anpo.net/?92




Relazione del Presidente al Congresso Nazionale

ANPO, Raffaele Perrone Donnorso.

Intervento di saluto del Segretario Generale Confsal al

XXIX Congresso Nazionale ANPO Marco Paolo Nigi.

Il Medico Professionista e Dirigente, intervento al

Congresso Nazionale ANPO Riccardo Cassi.

Le presentazioni sono visibili nel sito webwww.ANPO.net, area DOCUMENTI, cartella CONGRESSO NAZIONALE.

14

Quadro sinottico della spending review

LEGGE 7-8-2012 N. 135. CONVERSIONE IN LEGGE,CON MODIFICAZIONI, DEL DECRETO-LEGGE 6LUGLIO 2012, N. 95, RECANTE DISPOSIZIONI UR-GENTI PER LA REVISIONE DELLA SPESA PUBBLI-CA CON INVARIANZA DEI SERVIZI AI CITTADINI

Pubblicata nella gazz. Uff. 14 agosto 2012, n. 189, s.o.

Art. 5. Riduzione di spese delle pubbliche ammini-

strazioni. (Auto mediche).

Sono state escluse dai tagli le autovetture “per i servizisociali e sanitari svolti per garantire i livelli essenzialidi assistenza”

TITOLO III. Razionalizzazione e riduzione della spe-

sa sanitaria. Art. 15 disposizioni urgenti per l’equili-

brio del settore sanitario e misure di governo della

spesa farmaceutica.

Riaffermata l’efficacia delle norme in materia di pianidi rientro (art. 2 commi da 75 a 96 della legge191/2009).

Sconto farmacie. lo sconto dovuto dalle farmacie con-venzionate passa dall’1,82% al 2,25%.

Sconto aziende farmaceutiche. Fino al 31 dicembre2012 le aziende farmaceutiche devono corrispondere al-le regioni un importo pari al 4,1% rispetto all’1,83% pre-visto dalla l.122-2010.

Tetti spesa farmaceutica – territoriale. Per l’anno 2012il tetto di spesa per l’assistenza farmaceutica territorialeè rideterminato dal 13,3 % al 13,1 %.

L’intero sforamento per il 2012 è ripartito tra aziendefarmaceutiche, grossisti e farmacisti in misura propor-zionale alle relative quote di spettanza sui prezzi deimedicinali, con l’eccezione della quota di sforamentoimputabile alla spesa per farmaci acquistati presso leaziende farmaceutiche dalle aziende sanitarie locali eda queste distribuiti direttamente ai cittadini, che è po-sta a carico unicamente delle aziende farmaceutichestesse in proporzione ai rispettivi fatturati per farmaciceduti alle strutture pubbliche.

Effetto finanziario totale anno 2012: maggiore economiaper le regioni pari a circa 150 mln annui.

Prevista l’adozione entro il 1° gennaio 2013 di un nuovosistema di remunerazione della filiera distributiva delfarmaco (grossisti e farmacie) che sarà definito da undecreto del ministero della salute di concerto con l’eco-nomia, previa intesa in conferenza stato regioni sullabase di un accordo tra aifa e associazioni di categoria.Il decreto dovrà essere emanato entro 90 giorni dall’en-trata in vigore della legge di conversione del decreto.In caso di mancato accordo il decreto sarà comunqueemanato, sentite le commissioni parlamentari compe-tenti. Con l’entrata in vigore del nuovo metodo di re-munerazione verranno a cadere gli sconti e le trattenutesulle somme dovute alle farmacie per la convenzionecon il SSN.

Ripiano sforamento tetto farmaceutica territoriale: a de-correre dal 2013 il tetto della spesa farmaceutica terri-toriale scende a 11,35 % (rispetto al 13,3% attuale).

Il ripiano dovuto dalle aziende farmaceutiche, calcolatoin base alle norme vigenti, è ripartito per il 25% in pro-porzione allo sforamento del tetto delle singole regionie per il 75% in base alla quota di accesso delle singoleregioni al riparto della quota indistinta delle disponi-bilità finanziarie per il ssn.

Tetti spesa farmaceutica – ospedaliera. Il tetto di spesaè rideterminato dal 2,4 % al 3,5%. Effetto finanziario:minore entrata da pay back per le regioni pari a 150mln.

Calcolo spesa ospedaliera. Dal 2013 l’eventuale sfora-mento è posto a carico per una quota del 50% alle azien-de farmaceutiche e per il restante 50% alle regioni chehanno superato il tetto in proporzione ai rispettivi di-savanzi.

Regole per l’attribuzione delle quote del pay back chedevono corrispondere le aziende farmaceutiche.

Gli esiti del monitoraggio della spesa farmaceutica sa-ranno comunicati anche alle regioni.

Estratto dal documento a cura della Segreteria della Conferenza delle

Regioni e delle Province autonome - Settore Salute e Politiche Sociali

15

Ripiano per i medicinali orfani. Introduce ulteriorecompito all’AIFA di segnalare al ministero della salutei farmaci innovativi ad alto costo. Introduce un nuovoadempimento ai tavoli congiunti artt. 9 e 12 intesa 23marzo 2005 volto a verificare l’attivazione dei registridei farmaci sottoposti a registro.

I registri dei farmaci sottoposti a monitoraggio sonoparte integrante del sistema informativo del SSN.

I commi da 4 a 10 relativi alla spesa farmeceutica sonosostitutivi di quanto previsto dalla legge 111/2011 ( cdmanovra Tremonti).

Il medico che curi un paziente per la prima volta e perpatologia cronica è tenuto ad indicare nella ricetta delssn la sola denominazione del principio attivo conte-nuto nel farmaco, qualora siano disponibili più medi-cinali aventi lo stesso principio attivo. L’eventuale pre-scrizione di uno specifico medicinale deve essere giu-stificata dal medico con sintetica motivazione scritta.

Beni e servizi. Per gli anni 2013 e seguenti le disposi-zioni dei commi 13 e 14 sono oggetto di intesa con leregioni da stipulare entro il 15 novembre 2012. Si evi-denzia che nel testo tale intesa è denominata “patto perla salute 2013-2015”.

Vengono confermate le disposizioni su beni e servizidella legge 111/2011.

Contratti di appalto. I volumi d’acquisto di beni e ser-vizi, con esclusione dei farmaci, sono ridotti del 5 %dalla data di entrata in vigore del decreto e per tutta ladurata dei contratti.

La misura si applica fino al 31 dicembre 2012 per i di-spositivi medici.

Effetto finanziario: 505 mln per l’anno 2012; 463 mln l’anno 2013 e 393 mln per l’anno 2014.

Le aziende sanitarie sono tenute a proporre una rine-goziazione dei contratti per acquisti di beni e servizi edeventualmente a recedere dai contratti stessi qualora iprezzi unitari siano superiori del 20% rispetto ai prezzidi riferimento individuati dall’osservatorio per i con-tratti pubblici.

Sulla base dei risultati della prima applicazione dei prez-zi di riferimento, a decorrere dal 1° gennaio 2013 l’indi-viduazione dei dispositivi medici standardizzabili è ef-fettuata dall’agenas sulla base di criteri fissati con decre-to del Ministro della salute, di concerto con il MEF.

Qualora le aziende esercitino il diritto di recesso dalcontratto con i fornitori, le medesime aziende, nellemore dell’espletamento delle nuove gare, al fine di as-

sicurare la disponibilità di beni e servizi essenziali pos-sono stipulare nuovi contratti accedendo a convenzio-ni quadro tramite affidamento diretto a condizioni piùconvenienti.

Alla luce di quanto disposto, viene abrogato l’art. 7-bisdel dl 52/2012 relativo all’acquisto di beni e servizi.

Posti letto. Viene anticipato dal 28 febbraio 2013 al 31ottobre 2012 il termine per l’adozione del regolamentoper la definizione degli standard qualitativi, strutturali,tecnologici e quantitativi per l’assistenza ospedalierada parte delle regioni, previa intesa della conferenzastato-regioni.

Viene differito di un mese dal 30 novembre al 31 dicem-bre 2012 il termine per la riduzione dei posti letto ospe-dalieri in base al nuovo standard di 3,7 posti per milleabitanti (rispetto all’attuale pari al 4 per mille abitanti).

La riduzione è a carico delle strutture pubbliche peruna quota non inferiore al 50% ed è raggiunta esclusi-vamente mediante la soppressione di unità operativecomplesse. Viene contestualmente ridotto il tasso diospedalizzazione dall’attuale valore di 180 per 1.000abitanti al valore di 160 per mille e sono introdotte mi-sure dirette a promuovere appropriatezza e razionalitànell’offerta ospedaliera.

Effetti finanziari: risparmi per 20 mln nel 2013 e 50 mlna decorrere dal 2014.

è prevista la possibilità di sperimentare nuovi modellidi assistenza per contenere la spesa, anche attraversosinergie tra strutture pubbliche e private, ospedaliereed extraospedaliere.

Obbligo per gli enti del ssn di avvalersi, laddove dispo-nibili, degli strumenti di acquisto e negoziazione tele-matici messi a disposizione da consip o delle centraliregionali, fermo restando che il parametro di riferimen-to per gli acquisti di beni e servizi resta il prezzo rile-vato dall’osservatorio dei contratti pubblici e pubblica-to sul sito dell’osservatorio medesimo.

Introduce un nuovo adempimento al tavolo di verificadi cui all’art. 12 dell’intesa stato – regioni del 23 marzo2005 a carico delle regioni legato ai contratti di globalservice e di facility management, consistente nella ve-rifica che i bandi di gara e i contratti siano redatti in mo-do tale da specificare l’esatto ammontare delle singoleprestazioni comprese (lavori, servizi e forniture) e la lo-ro incidenza sull’importo complessivo dell’ appalto.

Dispositivi medici. Il tetto di spesa per l’acquisto di di-spositivi medici è fissato al 4,9% del livello del finan-ziamento per il 2013 e nella misura del 4,8% a decorrere

16

dal 2014 (in luogo del vigente 5,2 per cento a decorreredal 2013).

Si sottolinea che non essendo previsto un meccanismodi pay back da parte della filiera, l’eventuale sforamen-to sarà a carico dei bilanci regionali.

Effetto finanziario: risparmio di circa 400 mln per il2013 e 500 mln per gli esercizi successivi.

Nelle aziende ospedaliere, ospedaliere-universitarie enegli irccs, costituiti da un unico presidio, le funzionidi direttore sanitario assorbiranno anche quelle rivestitedall’attuale figura del dirigente medico.

Remunerazione delle funzioni. La disposizione pre-vede che nell’ambito del rapporto tra enti del ssn ederogatori privati accreditati, non possa essere previstoun corrispettivo per la remunerazione delle funzioni(pronto soccorso, programmi di prevenzione, speri-mentazione ecc.) superiore al 30% della remunerazionecomplessivamente assegnata.

Effetti finanziari: risparmi stimati in circa 30 milioni dieuro annui dal 2013. Si tratta per la quasi totalità di unminore finanziamento delle strutture pubbliche che ga-rantiscono queste funzioni.

Acquisto da privati accreditati. Le disposizioni sonodirette a stabilire una riduzione complessiva degli ac-quisti da erogatori privati per prestazioni di assistenzaspecialistica ambulatoriale e di assistenza ospedalierain misura tale da ridurne la spesa, rispetto al valoreconsuntivato nel 2011, dello 0,5% per il 2012, dell’1%per il 2013 e del 2% a decorrere dal 2014.

La misura è aggiuntiva rispetto alle eventuali misuredi riduzione già eventualmente assunte dalle regioni odalle province autonome. Il valore del 2012 così ride-terminato costituisce il valore di riferimento per l’ap-plicazione della manovra correttiva già prevista dall’ar-ticolo 17, comma 1, della legge 111/2011.

Effetti finanziari: risparmio pari a circa 70 milioni di eu-ro per il 2012, 140 milioni di euro per il 2013 e 280 mi-lioni di euro a decorrere dal 2014.

Tariffe. Si prevede una procedura d’urgenza, in derogaa quella prevista dall’art. 8-sexies comma 5 del d.Lgs502/92 per l’emanazione del decreto tariffe massime daapplicare alle strutture accreditate entro il 15 settembre2012 previo parere della conferenza stato- regioni.

Le tariffe massime definite con decreto sono valide finoal 31 dicembre 2014. La disposizione per cui le tariffecostituiscono riferimento per la valutazione della con-

gruità per le risorse del ssn era già prevista dall’art.1comma 170 della legge 311/2004.

L’importo superiore fissato dalla singola regione restaa carico del bilancio regionale. (la norma era già previ-sta dall’art. 1 comma 170 della legge 311/2004). Tale di-sposizione si intende rispettata se la regione è in equi-librio economico – finanziario. L’adempimento è veri-ficato dal tavolo di verifica (art. 12 dell’intesa 23 marzo2005).

I periodi abrogati (articolo 1, comma 170, della legge 30dicembre 2004, n. 311, finanziaria 2005) contengono di-sposizioni che in parte vengono reintrodotte dai commi16 e 17. Viene invece abrogato l’obbligo di sentire le so-cietà scientifiche e le associazioni di categoria;

Il comma 170 della legge 311/2004 prevedeva un ag-giornamento periodico delle tariffe, il presente comma(19) stabilisce invece la periodicità triennale.

Per le regioni impegnate nei piani di rientro e non com-missariate si dispone che, qualora al termine del pianonon venga verificato positivamente il raggiungimentodei relativi obiettivi strutturali, pur avendo raggiuntol’equilibrio economico, è prevista la possibilità di chie-dere la prosecuzione del piano.

Spesa sul personale. Proroga al 2015 delle vigenti mi-sure di riduzione di spesa sul personale (riduzionedell’1,4% rispetto alla spesa dell’anno 2004, al netto dialcune voci).

A decorrere dal 2013 è considerata adempiente la regio-ne che ha conseguito l’equilibrio economico- finanzia-rio.

Finanziamento del SSN. Il finanziamento del ssn è ri-dotto di 900 mln per il 2012, 1,8 mld per il 2013, 2 mldper il 2014 e 2,1 mld a decorrere dal 2015.

Entro il 30 settembre 2012 riparto del taglio del fsn di900 milioni di euro secondo criteri e modalità predispo-sti in sede di autocoordinamento dalle regioni e dalleprovince autonome da recepire in sede di espressionedell’intesa in conferenza stato-regioni per il riparto delfsn. Se non si definisce la proposta da parte delle regio-ni entro il termine predetto, si provvede secondo i cri-teri previsti dalla normativa vigente.

Entro il 30 novembre 2012 riparto del taglio del fsn di1,8 miliardi per l’anno 2013, 2 miliardi per l’anno 2014e 2,1 mld a decorrere dal 2015 secondo criteri e modalitàpredisposti in sede di autocoordinamento dalle regionie dalle province autonome da recepire in sede diespressione dell’intesa in conferenza stato-regioni per

il riparto del fsn. Se non si definisce la proposta da partedelle regioni entro il termine predetto, si provvede se-condo i criteri previsti dalla normativa vigente.

Le regioni a statuto speciale e le p.a. di Trento e di Bol-zano, nel rispetto degli statuti speciali, concorrono alconseguimento degli obiettivi di perequazione e di so-lidarietà ed all’esercizio dei diritti e doveri da essi de-rivanti, nonché al patto di stabilità interno e all’assol-vimento degli obblighi posti dall’ordinamento comu-nitario, secondo criteri e modalità stabiliti da norme diattuazione dei rispettivi statuti, da definire, con le pro-cedure previste dagli statuti medesimi, e secondo ilprincipio del graduale superamento del criterio dellaspesa storica.

Quota premiale. Dall’anno 2013 le risorse previste perla quota premiale sono pari allo 0,25% delle risorse pre-viste per il finanziamento del SSN.

è confermato il livello delle anticipazioni al 97% o 98%,condizionato alla verifica degli adempimenti.

Nelle more dell’intesa sulla proposta di riparto delle ri-sorse del ssn, l’erogazione anticipata è commisurata allivello delle erogazioni in via anticipata relativo al se-condo anno precedente a quello di riferimento.

Le limitazioni di crescita dei trattamenti economici e ac-cessori del personale delle pubblica amministrazione siapplicano anche al personale convenzionato con il ssn.

Certificazione crediti e compensazione debiti. Le vigen-ti norme in materia di certificazione di crediti e com-pensazioni di debiti si applicano per gli enti del SSN.

Il ministero della salute provvede alla modifica ed in-tegrazione di tutti i sistemi informativi del ssn e alla in-terconnessione a livello nazionale di tutti i flussi infor-mativi su base individuale ai fini della valutazione de-gli esiti delle prestazioni assitenziali e delle proceduremedico – chirurgiche.

Costi standard. Prevista un’accelerazione per l’adozio-ne dei costi standard sanitari - dlgs sul federalismo fi-scale. Entro il 31 ottobre 2012 il governo dovrà acquisiree pubblicare i relativi dati ed entro il 31 dicembre 2012,definire i tempi di attuazione dell’adozione dei costi efabbisogni standard in sanità.

TITOLO IV. Razionalizzazione e riduzione della spe-

sa degli enti territoriali. Art. 16 riduzione della spesa

degli enti territoriali.

Addizionali regionali IRPEF – regioni in piano di

rientro. Le regioni in disavanzo sanitario potranno au-mentare l’addizionale irpef ora fissata allo 0,5%, fino

all’1,1% già dal 2013, in anticipo di un anno rispetto alprevisto.

TITOLO V. Finalizzazione dei risparmi di spesa ed

altre disposizioni di carattere finanziario. Art. 23 altre

disposizioni di carattere finanziario ed esigenze in-

differibili.

Non autosufficienza. Quota parte dei 658 mln vienedestinata all’incremento della dotazione del fondo perle non autosufficienze, in particolare per l’assistenzadomiciliare prioritariamente nei confronti di personegravemente non autosufficienti inclusi i malati di sla.Nel testo del dl pubblicato si fa presente che è stato intal modo accolto l’emendamento contenuto nel docu-mento approvato dalla conferenza delle regioni e dellep.a. il 25 luglio 2012 che in sede di conferenza unificataaveva espresso una valutazione negativa sul dl .

Emergenza nord Africa. Al fine di assicurare la prose-cuzione degli interventi connessi al superamento del-l’emergenza nord africa, viene autorizzata per il 2012la spesa massima di 495 mln.

Per assicurare la prosecuzione degli interventi a favoredei minori stranieri non accompagnati connessi al su-peramento dell’emergenza è istituito presso il min lavil fondo nazionale per l’accoglienza dei minori stranierinon accompagnati, la cui dotazione è costituita da 5 mi-lioni di euro per l’anno 2012.

Con decreto del min lav previo parere della conferenzaunificata si provvede annualmente alla copertura deicosti sostenuti dagli enti locali per l’accoglienza dei mi-nori stranieri non accompagnati.

ISEE. La disposizione integra l’art. 5 della legge214/2011 e prevede l’abrogazione del dlgs 31 marzo1998, n. 109, e del dpcm 7 maggio 1999, n. 221 che di-sciplinavano i criteri unificati di valutazione della si-tuazione economica di coloro che richiedono prestazio-ni sociali agevolate.

Concorso straordinario nuovi sedi farmaceutiche.Viene disposta la realizzazione di una piattaforma tec-nologica ed applicativa da parte del ministero della sa-lute in collaborazione con le regioni e le p.A. Per losvolgimento unitario dei concorsi straordinari, previstidalla legge 27/2012 (cresci italia) nel limite di 400.000euro a carico del bilancio del ministero della salute.L’emendamento introdotto è finalizzato a rendere uni-formi e trasparenti le modalità di espletamento delleprocedure relative al concorso straordinario per l’aper-tura di nuove sedi farmaceutiche previsto dalla leggen. 27/2012

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La malasanità

Il sistema sanitario italiano ha alcune peculiarità cherendono in parte ragione degli sprechi e dei disserviziche spesso appaiono alla ribalta della cronaca.

1. I poteri di organizzazione e gestione dei servizi sani-tari sono prerogativa esclusiva delle Regioni, che nondevono rendere conto a nessuno della quantità, qualitàe costi dei servizi resi. Inspiegabilmente lo Stato centralenon ha poteri di intervento né su come i servizi vengonoorganizzati, né sulla loro qualità e quantità. In altri ter-mini le Regioni fungono da controllore e controllato insanità. Se è ragionevole ammettere che le Regioni adat-tino alla loro realtà le leggi e le direttive dello Stato cen-trale, è difficile capire per quale motivo le Regioni deb-bano legiferare ed emanare leggi a volte in contrasto conquelle nazionali oltre che diverse da Regione a Regione.Nel 2005 il contenzioso tra lo Stato e le Regioni riguar-dava oltre 500 provvedimenti che giacevano in attesa digiudizio presso la Corte Costituzionale. Questo impian-to “federalista” non può che generare nel Paese disu-guaglianze che minano alla base il Servizio SanitarioNazionale per non parlare dei costi delle Regioni, cheancora sono in gran parte imprecisati.

2. I poteri di organizzare e gestire i servizi sanitari di-scendono in linea verticale dalla Giunta Regionale aiDirettori Generali delle cosiddette Aziende sanitarie eai loro dipendenti. Essendo l’impronta politica assai ri-levante, si capisce perché questa abbia preso il soprav-vento sulla qualità ed il merito delle persone nominateper quei ruoli e come le imprese vicine al potere otten-gano la maggioranza degli appalti.

3. Anche sull’allocazione delle risorse l’autonomia re-gionale (difesa dalle Regioni in modo esasperato) èpressochè totale e molto andrebbe fatto per controllaremeglio i bilanci delle Regioni. Si continua a predicareche la spesa sanitaria in Italia è troppo elevata; essa inrealtà con il 7% del PIL è tra le più basse del mondo oc-cidentale, ma certo potrebbe essere più qualificata conmeno sprechi e frodi. Le Regioni hanno sviluppato at-teggiamenti autonomistici eccessivi. Ogni Regione haun Centro di Riferimento per il Trapianto, una Banca diCellule Placentari, ecc., per non parlare di Ospedali, at-trezzature sofisticate, sedi di rappresentanza sanitaria

in Italia e all’estero, ecc. Gli sprechi sono enormi. E laspending review? Si nota infine che la debolezza delloStato centrale si traduce in concessioni alle Regioni dispazi di potere sempre più ampi.

Una domanda che dovremmo porci è: “Quanto deiquasi 109 miliardi di Euro che le Regioni spenderannoper il 2012 si tradurranno in servizi sanitari (il cosid-detto value for money) e quanto prenderà altre vie?”Ricordiamoci che i costi della politica non sono solo ifinanziamenti ai partiti, gli stipendi dei politici e le autoblu, ma tutto quanto la politica usa per i propri fini an-ziché per l’utile del Paese. Oggi, con l’avanzare dellacrisi economica, le Regioni impongono nuove tasse aicittadini e tendono ad effettuare tagli lineari alle speseper i servizi sociosanitari, senza incidere significativa-mente sugli sprechi. Si osserva così il paradosso di cit-tadini che pagano di più per avere di meno, con servizisociosanitari ridotti di numero e di qualità giacchè i ta-gli lineari notoriamente penalizzano maggiormente iservizi di maggior complessità e qualità. Cittadini cheperaltro non vedono un significativo impegno della po-litica e della burocrazia a ridurre i propri costi.

4. La mancanza di un indirizzo organizzativo-gestiona-le univoco e di controlli sulla quantità e qualità dei ser-vizi sanitari erogati dalle Regioni comporta anche unadisuniformità dei servizi resi dalle varie aree del Paese,che risulta iniqua se non anti-costituzionale. Non è unmistero che la migrazione sanitaria tra le Regioni è ele-vata e non tende a calare.

5. La cosiddetta aziendalizzazione della sanità italianaha avuto come unico effetto la concentrazione dei po-teri organizzativo-gestionali nelle mani di persone chenon conoscono la medicina ed i problemi dei malati edelle loro famiglie. Abbiamo importato negli Ospedaliconcetti orecchiati dal mondo imprenditoriale, ignoran-do che le cosiddette Aziende sanitarie non sono Azien-de, non operano in un vero mercato, non esiste una con-correnza, non hanno clienti informati e capaci di deci-dere, ma solo persone che hanno perso la salute e vo-gliono recuperarla. Il loro interlocutore è il medicoesperto e comprensivo, che cercano con ogni mezzo, eche invece di essere come dovrebbe essere il dominusdell’Azienda è relegato a fattore produttivo marginale,

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Girolamo Sirchia

La malasanità, le colpe della politica, le cose da fare

mal pagato, non ascoltato, assoggettato al volere di per-sone che nulla sanno né vogliono sapere di medicina,di sanità, di protezione della salute.

Forse è il caso di ripensare molte delle teorie e degli sche-mi “strategici” di manager ed economisti. Come dicevaWinston Churchill: “Per quanto affascinante sia la stra-tegia, dovresti di tanto in tanto guardare i risultati”.

I medici non sono dei santi e anche tra loro vi è il buonoed il cattivo, l’onesto ed il disonesto. è indubbio comun-que che oggi essi sono diventati gli unici responsabilidella cosiddetta malasanità e devono affrontare rivalselegali e risarcimenti sempre più onerosi. Ma molti cit-tadini giustamente indignati ignorano che le responsa-bilità primarie non sono dei medici, ma dell’organizza-zione imperfetta che li vede come ultimo anello di unacatena di eventi che non possono modificare perché nonne hanno i poteri. Il medico oggi è costretto a difendersiin una situazione che spesso non lo vede più comel’amico del malato, ma come un mestierante non sem-pre competente, oggetto di scrutinio malevolo dellastampa e della magistratura, avido di denaro e poco ac-cessibile per il malato e i suoi familiari. Ci meravigliamoallora che i medici siano demotivati? Ma chi ha generatoquesto stato di cose? E, ben più importante, come pos-siamo migliorare? Su quest’ultimo punto ho già più vol-te espresso il mio parere. Credo che si debba cambiarein modo graduale, ma senza perdere un minuto.

1. Lo Stato centrale dovrebbe riprendersi il ruolo di pro-motore del disegno del Servizio Sanitario e di control-lore della quantità, qualità e costo dei servizi sanitarierogati dalle varie aree del Paese, procedendo ad appli-care azioni correttive quando necessario. è inoltre indi-spensabile che il Servizio Sanitario Nazionale sia uni-forme su tutto il territorio nazionale ed eviti di creareiniquità. Allo Stato infine i compiti di valutare la tecno-logia medica (health technology assessments), educarela popolazione e promuoverne la salute.

2. Nelle Aziende sanitarie l’Amministrazione centraledeve delegare ai Dipartimenti (e quindi ai medici) i po-teri e le responsabilità di produrre servizi di quantità,qualità e costo pre-negoziati, lasciandoli liberi di orga-nizzarsi al meglio, di scegliere e gestire il proprio per-sonale, di ordinare la spesa. Il Dipartimento ed il suoorganismo di direzione, con i dovuti supporti ammini-strativi e tecnici, risponderanno del loro operato e fi-nalmente i malati saranno curati dai medici invece cheda amministratori politicizzati.

3. Nel Dipartimento, che diverrebbe simile alla Divisio-ne industriale, deve esistere una gerarchia basata sulla

capacità e sul merito, che ponga fine all’attuale collet-tivismo improduttivo, retaggio del passato populistache ha caratterizzato per troppo tempo la nostra sanità.Il personale sanitario non medico deve avere un suoruolo professionale, ma è impensabile che sostituisca ilmedico nelle sue funzioni specifiche e deve comunqueoperare alle dipendenze del medico.

4. L’Azienda sanitaria deve essere costituita da una retedi servizi di decrescente intensità di cura che includel’Ospedale, le degenze intermedie, i Poliambulatori ter-ritoriali gestiti sotto il controllo del medico generalista(Case della Salute) e il domicilio del paziente. Ciò è in-fatti indispensabile in quanto è il trattamento delle ma-lattie croniche che oggi deve ricevere maggiore atten-zione, dato che esse costituiscono più della metà dellepatologie odierne. Va rivisto quindi l’attuale impiantobasato sull’Ospedale, che aveva senso quando la pato-logia era prevalentemente acuta. Per quanto riguardagli Ospedali, poi, è necessario ripristinare la gerarchiache differenzia compiti, caratteristiche nonché retribu-zioni tra gli Ospedali locali (o di prossimità) e i presididi alta complessità (ex Ospedali regionali).

5. Dobbiamo infine conoscere maggiormente le espe-rienze sanitarie di successo che hanno luogo in Italia eall’estero, investire nella ricerca sui modelli sanitari esulle relative sperimentazioni gestionali, disegnare unsistema di aggiornamento dei medici e del restante per-sonale sanitario che dia risultati misurabili e utili ai finidi carriera, disegnare contratti di lavoro dei medici cheli riportino ad essere dei professionisti e non dei pub-blici impiegati, fornire loro una carriera articolata ba-sata sul merito.

Come si vede il percorso è lungo e certo in salita. Macambiare è necessario, anche se difficile. Cambiare nonsignifica capovolgere tutto in poco tempo, ma procede-re con prudenza e con pazienza, per avvicinamenti suc-cessivi agli obiettivi che ci siamo dati entro un pianoben studiato e ordinato. Come diceva Winston Chur-chill: “Non tutti i cambiamenti portano a miglioramen-ti, ma non esistono miglioramenti se non ci sono cam-biamenti”.

Io credo che è ora di cambiare: continuare così come èoggi può causare solo danni sul piano dei servizi sani-tari, della motivazione e preparazione del personale sa-nitario, sui costi del sistema, sulla sua equità e sullasoddisfazione dei cittadini.

Pagine internet: http://girolamosirchia.org/

http://girolamosirchia.org/2012/06/25/la-malasanita/

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Debbo confessarvi che provo un certo disagio neltrovarmi dinanzi a Voi senza avere un precisopunto di riferimento per il mio intervento, es-sendo stato invitato genericamente per una

chiacchierata su un tema tanto delicato e complesso qualequello della colpa medica, un tema che ha interessato econtinua ad interessare tanti illustri studiosi cattedratici,magistrati, medici e sul quale si potrebbe disquisire pergiomi interi.V’è poi il rischio, nel mio caso, di ripetere cose già dette eda voi già sentite tante volte, ma tant’è!

La crescita esponenziale del contenzioso in materia.

L’argomento, come dicevo, è delicato, complesso e quantomai attuale, anche perché l’aumento progressivo dei trat-tamenti diagnostici e terapeutici medico chirurgici prestatiad una popolazione mondiale in crescita continua, unita-mente all’espansione in misura particolarmente rilevantedella chirurgia generale e specialistica degli ultimi decenni,creando nell’opinione pubblica aspettative sempre mag-giori, hanno avuto come conseguenza accuse, sempre piùnumerose, di malpractice o malasanità.Per avere un’idea della crescita esponenziale del contenzio-so e dell’aumento delle decisioni giudiziarie in tema di re-sponsabilità del medico sarà sufficiente tenere a mente chedal 1942 (anno di entrata in vigore del codice civile) al 1990nell’archivio Italgiure della Corte di Cassazione sono stateinserite 60 massime sulla materia (in media poco più di unaall’anno) che negli anni dal 1991 al 2000 il numero dellemassime è salito a 83 (in media otto all’anno), per ascenderepoi a 201 negli anni dal 2001 al 2011 ( in media 20 all’anno).Una simile crescita del contenzioso non è certamente spie-gabile per il solo fatto che oggi i medici sbaglino di più chein passato, non foss’altro perché è nozione di comune espe-rienza che la scienza medica abbia fatto negli ultimi annipassi da gigante e che la preparazione dei sanitari sia dive-nuta via via sempre più raffinata.La dottrina ha perciò provato a spiegare il fenomeno conaltre ragioni, tra le quali si segnalano: 1) una più consape-vole presa di coscienza dei propri diritti da parte degliutenti del servizio “sanità”; 2) l’attività di sensibilizzazione

compiuta dalle associazioni di difesa dei diritti del malato;3) l’accresciuta scolarizzazione della popolazione, che pro-duce una maggiore attenzione ai propri diritti; 4) l’evolu-zione dei mezzi di cura e di diagnosi, che ha consentito siaun più approfondito controllo ab externo sull’attività delmedico, sia l’esposizione di quest’ultimo al rischio derivan-te dal controllo e dal govemo di strumentazioni assaisofisticate; 5) il massiccio ricorso di tutti i sanitari e dellestrutture ospedaliere all’assicurazione di responsabilità ci-vile; 6) la crescita esponenziale degli importi liquidati a ti-tolo di risarcimento; il che talora ha alimentato istinti noncerto commendevoli da parte delle presunte vittime.

La nuova concezione del rapporto medico - paziente

Si è in effetti giunti ad una nuova concezione del rapportomedico-paziente, nella quale al centro dell’attenzione vieneposta la persona, nel senso che i doveri del medico vengo-no subordinati ai diritti del malato e in primis alla sua li-bertà di autodeterminazione terapeutica e al suo diritto aricevere un’informazione che sia la più completa possibilein ordine ai trattamenti sanitari cui debba sottoporsi.

Il consenso informato

E questo è l’approdo cui è pervenuta la Corte Costituzio-nale nelle Sentenze n. 438 del 2008 e n. 253 del 2009, laddo-ve ha affermato che il consenso informato riveste natura diprincipio fondamentale in materia di tutela della salute, invirtù della sua funzione di sintesi di due diritti fondamen-tali della persona: quello dell’autodeterminazione e quellodella salute.Il principio del consenso informato al trattamento sanitariocostituisce il cardine attorno al quale ruota l’impianto mo-tivazionale della Sentenza GIULINI, la n. 2437/09 delle Se-zioni Unite Penali, che si snoda a partire dall’idea secondola quale Pattività medico chirurgica, pur se produttiva diun male transitorio e strumentale al conseguimento di unbeneficio complessivo per la salute del paziente, non puòessere assimilata ad alcuna delle attività illecite tipizzatedalle norme del codice penale, in ragione della sua intrin-seca meritorietà sociale, che la rende suscettibile ex se diuna particolare protezione e promozione da parte dell’or-

Ettore Angioni

Procuratore generale della Repubblica presso la Corte di Appello di Cagliari

La colpa medica:

un argomento complesso e sempre più attuale

INCONTRO CON I PRIMARI OSPEDALIERI DI CAGLIARI E IL PRESIDENTE NAZIONALE

DELL’“A.N.P.O.” PROF. RAFFAELE PERRONE DONNORSO: CAGLIARI, 12 APRILE 2012

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dinamento, sempre che la stessa si fondi comunque sulconsenso del paziente, che funge da indefettibile presup-posto di liceità della condotta medica, salve le ipotesi distato di necessità o trattamenti sanitari obbligatori previstidalla legge ai sensi dell’art. 32 Cost.In un contesto siffatto accade comunque sempre più fre-quentemente che da parte dei sanitari si esprima doglianzanei confronti della giurisprudenza per la valutazione, giu-dicata eccessivamente rigorosa, che essa renderebbe in re-lazione alla loro attività.Va però detto che, se è vero che in passato vi sono state nel-la giurisprudenza punte di oggettiva severità valutativa,specie in tema di causalità omissiva e di qualificazione giu-ridica dell’attività chirurgica svolta in consapevole assenzadel consenso del malato al di fuori dell’urgenza un proble-ma, quello del “consenso libero e informato “ che è ormaiuno dei cardini del rapporto Medico - ammalato e che peril primo ha assunto una dimensione tale da aver dato luogotempo fa al caso senza precedenti di una condanna peromicidio preterintenzionale (art. 584 C.p.) per un interven-to chirurgico causativo della morte del malato ed eseguitosenza consenso (La c.d. “Sentenza Massimo”, Cass., Sez.IV., 13 Maggio 1992, n° 5639); se ciò è vero, va però dettoche le più recenti decisioni del Supremo Collegio, proprioin relazione alle tematiche appena richiamate, appaionomaggiormente eque e ragionevoli.Qui mi limito a ricordare per inciso che l’omicidio prete-rintenzionale consiste nel fatto dell’individuo che, ponendoin essere atti diretti a percuotere una persona o a procurarleuna lesione personale, ne determini, senza volerlo, la morteUn fatto sicuramente doloso, che la dice lunga sulladifficoltà da parte dei medici di accettare quell’orientamen-to della Cassazione, poi fortunatamente rientrato.

I concetti di “responsabilità professionale per colpa” e di“nesso causale in tema di comportamento omissivo”Nel diritto penale si può definire responsabilità medicaquella particolare colpa del medico o sanitario in genere,che comporti danni permanenti al paziente a causa di ne-gligenza, imprudenza o imperizia.I danni, concretizzantisi in lesioni di una certa gravità, sinoa giungere al decesso del paziente, possono essere causatida una errata azione posta in essere dal medico, ovvero,nella maggioranza dei casi, da una di lui omissione.La figura della responsabilità medica è stata costruita neltempo attraverso l’analisi operata dalla giurisprudenzadelle numerose casistiche concrete presentatesi di volta involta.Non esiste infatti un articolo preciso del codice penale chela preveda, dovendosi essa individuare attraverso Panalisicombinata di una serie di norme, non senza il superamentodi interpretazioni contrastanti in diritto ed in dottrina.Nascono così i temi della responsabilità professionale percolpa da un lato e del nesso causale in tema di comporta-mento omissivo dall’altro, in ordine al quale ultimo ci si

domanda se il nesso stesso debba ritenersi sussistente an-che nei casi in cui l’intervento omesso aveva poche possi-bilità di risultato positivo.

Il fondamento della liceità penale del trattamento medicosanitario Sorvolo a questo punto sul fondamento della liceità penaledel trattamento medico chirurgico, limitandomi a sottoli-neare che la teoria più accreditata e che pienamente condi-vido è quella che lo individua nelle c. d. “cause di giustifi-cazione” o “scriminanti” e, in particolare, proprio in quelladel “consenso dell’avente diritto”, prevista da1l’art. 50 C.p.,in virtù del quale “non è punibile chi lede o pone in peri-colo un diritto col consenso della persona che può valida-mente disporne”.In tal caso infatti la volontà positivamente manifestata dalpaziente rende lecita l’azione del Medico su di lui.

Requisiti del consenso del pazienteIl consenso preventivo del paziente, che si suole porre a ba-se della liceità del trattamento medico chirurgico, divienecosì un presupposto necessario per la sua validità.Il che appare in piena sintonia col dettato costituzionale,sol che si consideri che l’art. 32 della suprema legge delloStato sancisce che “nessuno può essere obbligato ad un de-terminato trattamento sanitario se non per disposizione dilegge”.Il consenso del paziente deve peraltro avere i seguenti re-quisiti: 1) Deve essere anzitutto esplicitamente manifestatoal sanitario mediante un comportamento che riveli in ma-niera precisa e inequivocabile il proposito di sottoporsi al-l’intervento medesimo; 2) Deve essere poi ovviamente pre-stato dal paziente, non potendosi riconoscere efficacia giu-ridica a quello espresso dai familiari, eccezion fatta per icasi di esercizio della potestà genitoria o della tutela; 3)Non può essere validamente prestato da chi non ha rag-giunto la maggiore età e, nel caso di soggetti minori dei 14anni o di quelli in stato di incapacità di intendere e di vo-lere, può essere validamente prestato dal legale rappresen-tante, il quale dovrà determinarsi sempre nell’interesse delpaziente; 4) Esso deve formarsi liberamente ed essere im-mune da violenza, dolo, errore né deve essere contrarioall’ordine pubblico o al buon costume; 5) Per poter esserevalido esso deve quindi essere conseguente alla conoscen-za, più completa possibile, del trattamento che sarà prati-cato, delle modalità e dei rischi ad esso connessi, nonchédell’evento che ne dovrebbe derivare; 6) Esso potrà in ognicaso sempre essere revocato prima dell’intervento: ciò ov-viamente presuppone che l’atto medico possa essere inter-rotto, perché altrimenti la revoca non avrebbe alcuna effica-cia giuridica, data l’impossibilità dell’interruzione. Se quest’ultima, pur essendo possibile, avesse l’effetto dicomportare un danno grave al paziente, l’ulteriore condot-ta del medico sarebbe giustificata dallo stato di necessità(art. 54 C. p.).

Il trattamento medico chirurgico del paziente incapace diconsentireA questo punto occorre domandarsi come debba compor-tarsi il Medico allorquando il paziente per qualsiasi motivonon sia in grado di prestare un valido consenso (per inca-pacità di intendere e di volere, anche transitoria, per difettodi età, perché interdetto etc.) e non vi sia a prestarlo, in suavece, per qualunque ragione, il rappresentante legale (ge-nitore o tutore).Si pensi a tutte le situazioni di emergenza che si verificanonei Reparti di Pronto Soccorso degli Ospedali, ove di nor-ma giungono soggetti affetti da gravi lesioni, non di radoin fin di vita o in stato di incoscienza; ebbene, in tali casi cisi domanda se sia consentito, e in quali limiti, l’interventodel medico, posto che esso si svolgerebbe al di fuori dellavolontà reale e legale del paziente.Non vi è dubbio che la risposta debba essere affermativa,alla luce del già richiamato “stato di necessità”: l’interventodel Medico senza il consenso del paziente sarà possibile elecito solo di fronte ad una situazione che presenti le con-notazioni della scriminante di cui all’art. 54 C. p., ossia neicasi in cui sussista la necessità di salvare il paziente dal pe-ricolo attuale di un danno grave alla persona; pericolo chenon sia altrimenti evitabile che con l’intervento medico esempre che vi sia proporzione fra il trattamento medicostesso ed il pericolo derivante dalla malattia.La valutazione della ricorrenza di un’urgenza tale da rea-lizzare lo “stato di necessità” va ovviamente fatta “ex ante”,e cioè con riferimento alla situazione esistente al momentoin cui si trattava di decidere se intervenire o meno; è chiaroche non potrà che trattarsi di una valutazione di probabili-tà, non potendosi avere, nel momento in cui si assume ladecisione dell’intervento, la certezza matematica che il ma-lato possa essere salvato da morte o da un danno grave allapersona, ma essendovi di contro la certezza che una delledue ipotesi si verificherà se l’intervento non dovesse essereeffettuato.Il che lo si desume dalla lettera dello stesso art. 54, che fariferimento proprio alla necessità di salvare sé od altri dal“pericolo” attuale di un danno, così sottintendendo che ciòche si richiede non è la sicurezza, ma una forte ed imme-diata probabilità di danno. E’ evidente che, all’infuori dalle situazioni riferibili alla ca-tegoria dello “stato di necessità”, il Medico dovrà semprepreventivamente ottenere il consenso del paziente o del suolegale rappresentante.Cito alcuni esempi in cui la condotta del Medico – in assen-za del consenso del paziente - dovrebbe sempre essere giu-stificata dallo stato di necessità: 1) il caso in cui si intervengachirurgicamente su un paziente ricoverato in coma allo sco-po di compiere l’estremo tentativo di salvarlo; 2) il caso incui si proceda all’amputazione di un arto in un soggetto in-capace di consentire allo scopo di evitare una cancrena; 3)il caso in cui durante un intervento chirurgico eseguito colconsenso del paziente si dovesse avvertire la necessità di

procedere ad un ulteriore intervento e questo venga effet-tuato senza il consenso del paziente sotto anestesia.In quest’ultimo caso ovviamente non si potrà invocare lostato di necessità quando il Medico dovesse ravvisare lamera opportunità e non invece – ci si scusi il bisticcio di pa-role – la necessità di procedere all’altro intervento: si pensiad esempio ad un intervento di asportazione non consen-tita delle tonsille nel corso di intervento consentito al settonasale oppure a quello dell’asportazione non consentitadella seconda ovaia nel corso di un’operazione consentitadi ovarectomia monolaterale.In tali ipotesi – trattandosi di interventi dilazionabili adepoca successiva e non sussistendo la necessità imperiosadegli stessi – intervento senza consenso non potrà mai es-sere ritenuto lecito.

Il trattamento medico chirurgico di emergenza e il dis-senso del pazienteUn altro e più delicato quesito attiene alla possibilità o me-no di intervenire da parte del Medico nei confronti di unpaziente dissenziente, il quale – pur versando in una situa-zione di pericolo per la propria integrità fisica e addiritturaper la sua stessa vita – si opponga all’intervento e rifiutiogni cura.Il problema si pone ovviamente anche quando – a causadell’incapacità del paziente, perché minore o interdetto –sia il suo rappresentante legale a negare il consenso.Ci si chiede se in tali casi debba prevalere la volontà delmalato o possa essere concesso al Medico di prescinderne,in nome del supremo interesse alla salvaguardia della vitae, comunque, della salute del paziente stesso, che dovrebbeprevalere sul bene della di lui libertà morale.Il discorso è tutt’altro che peregrino!Pensate ad esempio ai casi: 1) del tentato suicida che, fallitol’insano gesto e trovandosi in pericolo di vita, pur potendoessere salvato dal Medico, coscientemente rifiuti il suo in-tervento; 2) del detenuto che attui lo “sciopero della fame”,al punto da esporsi al pericolo di morire; 3) del soggettoche per paura dell’operazione chirurgica necessaria a sal-varlo da un danno grave ed irreparabile alla salute, vi siopponga; 4) dell’appartenente a determinate sette religiose(es. “Testimoni di Geova”) che rifiuti la trasfusione del san-gue, pur essendo tale atto medico divenuto necessario edurgente per la salvezza della sua stessa vita.A nostro avviso in tali casi, essendosi venuta a determinareuna situazione di pericolo, concreto ed attuale, di dannograve per la salute del paziente e sussistendo l’esigenza diun soccorso urgente per strapparlo alla morte o per evitar-gli un danno fisico grave e permanente, l’intervento medi-co sarebbe da ritenersi lecito in quanto scriminato dallo sta-to di necessità.In parole povere nella specie l’esercizio del diritto di auto-determinazione incontra un limite preciso quando ad essoconsegua il pericolo di morte o di un danno certo per l’in-columità della persona, anche perché nel nostro ordina-

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mento giuridico il bene della vita e quello della salute ven-gono tutelati anche oltre la volontà del soggetto, se è veroche vengono puniti l’omicidio del consenziente e la con-dotta di chi agevola in qualsiasi modo l’esecuzione di unsuicidio e che sono vietati gli atti che comportano diminu-zione permanente dell’integrità fisica (Art. 5 C.c.).La conclusione da trarre, pertanto, è che “i beni della vita edella salute debbono essere garantiti all’uomo anche controla sua volontà”.

La responsabilità penale del medico secondo la Corte diCassazioneFatte tali premesse in linea generale, vediamo ora di affron-tare brevemente il discorso della responsabilità penale delMedico secondo la giurisprudenza della Suprema Corte diCassazione, soffermandoci sui capitoli più ricorrenti dellaresponsabilità stessa, concernenti: 1) Il tema del consensodel paziente; 2) L’addebito di colpa nell’attività sanitariaindividuale o in “equipe”; 3) Il problema dell’accertamentodel nesso di causalità in caso di omissione da parte del me-dico della condotta adeguata doverosa.

Il tema del consensoSul tema del consenso ci siamo già addentrati e non è il ca-so di ripeterci.

L’addebito di “colpa medica”Perché possa essere affermata la responsabilità penale delmedico per il danno arrecato al paziente occorre anzituttoverificare da parte del giudice che al sanitario possa essermosso un rimprovero di colpa.Nel nostro ordinamento la condotta colposa è connotata dadue requisiti essenziali: uno di carattere negativo, ovverola non volontà dell’evento (o assenza di dolo); l’altro di ca-rattere positivo, che ricollega la verificazione dell’eventoad una condotta colposa in quanto negligente, imprudenteo imperita ovvero posta in essere non osservando leggi, re-golamenti, ordini e discipline.La colpa medica può essere quindi: A) di tipo “generico”,ossia connessa ad imprudenza (che si ravvisa in tutti i casiin cui si agisce con avventatezza, con eccessiva precipita-zione, con ingiustificata fretta o con un comportamentotemerario, omettendo ad esempio di astenersi, all’infiioridell’urgenza, in ipotesi che non si sia in grado di affron-tare adeguatamente, perché estranee al proprio settore dispecializzazione), negligenza (quando il sanitario, per di-sattenzione, dimenticanza, trascuratezza, svogliatezza,leggerezza o superficialità, non rispetti le norme comunidi diligenza che è legittimo attendersi vengano rispettateda qualsiasi medico) o imperizia (carenza di preparazionetecnica adeguata, necessaria in ogni buon professionistaper svolgere l’attività sanitaria; in proposito è pacifico ingiurisprudenza che, se la prestazione medica sia di parti-colare complessità, il giudizio della colpa per imperiziadebba essere ispirato a comprensione e benevolenza);

B) di tipo “specifico”, come conseguente a violazione dileggi, regolamenti, ordini o disciplina; quest’ultima, discarsa ricorrenza, si configura ad esempio quando un Me-dico ospedaliero non rispetti le prescrizioni cautelari im-partite dalla figura apicale.

L’attività medica svolta in “equipe”Allorché poi si tratti di attività svolta in “equipe” la ricercadella colpa dovrebbe essere riportata ai seguenti fondamen-tali criteri: 1) la regola ordinaria è quella del c.d. “affida-mento”, in base al quale ciascun partecipe dell’ “equipe”deve riporre fiducia nel corretto adempimento dei compitidi spettanza da parte degli altri componenti, rispondendosoltanto delle condotte colpose a lui personalmente adde-bitabili; 2) un dovere di sorveglianza e di controllo sull’ope-rato altrui spetta peraltro al soggetto che riveste in seno algruppo una posizione apicale, che dovrebbe attribuirgli lospecifico compito di dirigere, coordinare e sorvegliare l’at-tività dei collaboratori; 3) un obbligo di intervento incombepoi in capo a qualsiasi membro della “equipe” che abbiaavuto occasionalmente modo di percepire comportamentiscorretti ed inadeguati tenuti da altri membri che lascinoprefigurare la consumazione di reati di lesioni o di omicidiocolposo a danno del paziente; in tal caso insorge il doveredi segnalare al capo “equipe” quanto riscontrato perché in-tervenga con le opportune disposizioni.In proposito la Corte di Cassazione ha ripetutamente pre-cisato che i singoli partecipi dell’ “equipe”, non solo pos-sono, ma debbono non adeguarsi alle prescrizioni impartitedal soggetto di vertice e “resistere” ad esse, allorché si trattidi disposizioni evidentemente erronee, in quanto palese-mente contrastanti con le pacifiche regole dell’arte medicao con principi di legge.

Il tema del “nesso causale”Per affermare la responsabilità penale del medico non è pe-rò ancora sufficiente accertare che la sua prestazione risultiaffetta da colpa, occorrendo anche la prova che proprio lacondotta colposa sia stata la causa delle lesioni o della mor-te del paziente, nel senso che esse non si sarebbero verifica-te se egli avesse agito in modo corretto ed esente da rim-provero.Mentre l’accertamento del nesso causale non si presentadifficile quando la condotta del sanitario sia consistita inuna azione (si pensi ad es. all’ipotesi della incisione diun’arteria fondamentale da parte del chirurgo in sede diintervento), la situazione è diversa quando si debba invecevalutare la correlazione causale fra un’omissione del me-dico e l’evento lesivo subito dal malato, laddove il giudiziofinale non potrà essere di certezza, come nel primo caso,ma solo di probabilità logica, nel senso che il nesso verràriconosciuto quando, alla luce dei fatti accertati, risulti al-tamente probabile sul piano logico e razionalmente credi-bile che, senza l’omissione della prestazione dovuta da par-te del medico, l’evento di danno non si sarebbe verificato.

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Alcune decisioni del Supremo Collegio in tema di “con-senso informato”In tema di consenso informato meritano di essere segnalateanzitutto tre importanti decisioni del Supremo Collegio re-lative alla responsabilità del medico che intervenga consa-pevolmente al di fiiori appunto del consenso del paziente.Richiamo anzitutto la Sentenza 9 Marzo 2001 della IV Se-zione Penale, che – superando una posizione precedente,nota come “Caso Massimo” (Sez. V, 13.5.1992), in cui il Me-dico, il quale aveva eseguito del tutto arbitrariamente e sen-za necessità, un intervento chirurgico diverso da quelloconsentito, cui era derivata la morte della paziente, era sta-to riconosciuto colpevole del più grave reato di omicidiopreterintenzionale - ha stabilito che intervenire chirurgica-mente su di un paziente, in assenza del consenso, per ri-muovere una patologia, non integri, in caso di morte, il de-litto di omicidio preterintenzionalc, anche nella ipotesi incui si sia al di fuori dall’urgenza terapeutica o vi siano statierrori di valutazione nell’apprezzamento di essa; e ciò, per-ché, in tale ipotesi difetta ogni intenzionalità lesiva nellacondotta del medico, che è pur sempre diretta a tutelare lasalute del paziente. (Nel caso di specie si trattava dell’ese-cuzione di un intervento diverso da quello programmato,per l’asportazione – non necessaria - di una massa tumoralein zona sottoperitoneale, durante la quale era avvenuta lacompleta sezione dei vasi iliaci estemi: è stata ritenuta laresponsabilità del medico per omicidio colposo, legata adimperizia grave).A quest’ultima Sentenza si ricollega idealmente, comple-tandone lo sviluppo, la Sentenza 23 Marzo 2001 della me-desima Sezione, la quale ha affermato che, nel caso in cuiil medico intervenga – in assenza di situazioni di pericolodi morte o di danno grave non altrimenti riparabile – nonsemplicemente in mancanza di un consenso che non siastato dal malato manifesato, bensì contro l’esplicito dissen-so dello stesso, che si sia opposto espressamente alla pre-stazione, si configuri una condotta del sanitario penalmen-te rilevante come delitto contro la libertà dell’autodetermi-nazione della persona (violenza privata) e come lesionepersonale dolosa e, in caso di conseguente morte, comeomicidio preterintenzionalc; il tutto, ribadendo così la re-gola secondo cui sono soltanto le situazioni di urgenza te-rapeutica (che configurano lo stato di necessità giustificantedi cui all’art. 54 C.p.), che abilitano il medico a prescindere,lecitamente, dalla volontà del paziente, sia non manifestata,sia apertamente dissenziente.Merita da ultimo attenzione la Sentenza “Volterrani” dellaI Sezione in data 29 Maggio 2002, la quale ha escluso nellamaterialità del gesto del medico chirurgo eseguito senza ilconsenso del malato, ma secondo le leggi dell’arte, lo stesso“fatto tipico” della lesione personale volontaria, configu-rabile – si precisa – solo nel caso fantasioso di un chirurgoche causasse lesioni al malato per malvagità o odio perso-nale. Viene puntualizzato infatti come l’atto medico chirur-

gico sia sempre intrinsecamente vantaggioso ed utile, inquanto tende alla rimozione di una patologia, per cui, ovecorrettamente compiuto, sia pur non preceduto dall’acqui-sizione del consenso, non potrà essere assoggettato a san-zione penale a titolo di lesioni personali volontarie, comese fosse il gesto di un qualsiasi accoltellatore,Sempre sulla tematica del consenso, degna di rilievo è an-cora la Sentenza 24 Maggio 2001, sempre della IV SezionePenale, che, andando contro un precedente indirizzo dellaCassazione civile che aveva fatto molto discutere, ha affer-mato l’insussistenza dell’obbligo da parte del sanitario inservizio presso un pubblico ospedale di informare i pazien-ti circa le carenze strutturali o di mezzi dell’ospedale stesso,che peraltro non possono certo mai addebitarsi a colpa delmedico.

Alcune decisioni del Supremo Collegio in tema di “colpamedica”Sulle valutazioni della colpa l’orientamento della SupremaCorte – ormai abbandonati i giudizi benevoli e comprensi-vi, durati fino agli inizi degli anni settanta dello scorso se-colo, per cui il medico avrebbe dovuto rispondere sempresolo in caso di colpa grave – appare attualmente ispirato alcriterio più ragionevole di distinguere fra i tipi di colpa: sesi tratta di negligenza o imprudenza, occorre dare rilievo,come di regola avviene quando si valuta la responsabilitàpenale per danni alla persona in genere, a qualsiasi grado,anche lieve, di colpa.Lo stesso deve accadere ove si tratti di imperizia, a menoche la prestazione richiesta dal medico risulti alquantocomplessa e difficile, nel qual caso è giustificato un marginevalutativo più ampio, che faccia ritenere in colpa il medicoquando l’errore risulti grossolano e non giustificabile (c. d.“colpa grave”).Sul punto sempre la IV Sezione penale in data 30 Ottobre1998 ha ritenuto potersi parlare di colpa inescusabile soloquando il sanitario abbia dimostrato di non possedere lecognizioni generali e fondamentali attinenti alla professio-ne o quando abbia rivelato di difettare di quel minimo diabilità e di perizia tecnica che qualsiasi altro medico sareb-be stato in grado di applicare nella prestazione eseguita.

Alcune decisioni del Supremo Collegio in ordine alla at-tività in equipeQuanto alla attività in “equipe” la Cassazione ha sostan-zialmente ribadito posizioni ormai tradizionali, come laspecifica posizione di garanzia riservata al primario o, co-munque, al soggetto apicale, titolare di doveri di organiz-zazione, coordinamento e sorveglianza sull’attività dei col-laboratori e la correlativa responsabilità penale ogni voltain cui possa essergli mosso un rimprovero per la mancataadeguata attuazione di tali doveri, in conseguenza dellaquale si verifichino condotte lesive dell’incolumità fisicadel paziente.

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Merita in proposito di essere ricordata, fra le altre, la Sen-tenza della Sezione V, n. 1230 del 1999, che ha affermato es-sere in colpa, per le conseguenze della dimenticanza di unagarza, un chirurgo che aveva delegato ad una infermieraferrista la conta delle garze stesse e che era stato dalla stessarassicurato, a fine intervento, circa l’avvenuto conteggio.In tal caso “nulla quaestio” sul fatto che egli potesse dele-gare l’attività ad altri, fermo restando però che ogni attivitàdelegata doveva poi svolgersi sotto la sua “continua sor-veglianza ed il suo penetrante controllo”.Particolarmente incisive e con evidenti profili di novità,sempre in materia di “colpa in equipe” sono le Sentenzedella IV Sezione n. 2453 del 1999, n. 556 del 2000 e n. 1031del 2001, che hanno sottolineato come all’interno della ge-rarchia ospedaliera il medico in posizione “subordinata”,ivi compreso il medico specializzando, non sia un meroesecutore di ordini, ma goda di una sua autonomia, sia pu-re vincolata alle direttive ricevute, per cui può, o meglio“deve”, esplicitare al sanitario sovraordinato le proprie ri-serve ed eventualmente il proprio dissenso, rispetto a scelteo prestazioni terapeutiche che ritenga di non condividere.Orbene, solo nel caso in cui abbia esplicitamente manife-stato il proprio dissenso, il medico che si trovi in posizionesubordinata non sarà ritenuto corresponsabile degli esitipregiudizievoli che dovessero derivarne al paziente.Si tratta in realtà in tali ultimi casi di decisioni che parreb-bero essere superate alla luce del D. Lgs. N. 502/1999, che– come è noto – colloca ora la c.d. “dirigenza sanitaria” “inun unico ruolo, distinto per profili professionali ed in ununico livello, articolato in relazione alle diverse responsa-bilità professionali o gestionali”.Ed invero tutti i medici dirigenti posseggono attualmente“autonomia tecnico professionale”, da esercitarsi nel rispet-to della collaborazione multiprofessionale, anche se per-mane quale c.d. figura apicale la posizione del dirigente diuna struttura complessa, cui sono attribuite, oltre alle fun-zioni derivanti da specifiche competenze professionali,funzioni di direzione e organizzazione della struttura, daattuarsi nell’ambito degli indirizzi gestionali ed operatividel dipartimento di appartenenza.Alla luce della nuova normativa sono stati riconosciuti atutti i medici dirigenti nuovi e marcati spazi di autonomiasul piano delle scelte terapeutiche.

Alcune decisioni del Supremo Collegio in tema di “nessocausale”Le novità più significative della giurisprudenza di legitti-mità sono intervenute riguardo al profilo delfaccertamentodel nesso causale fra l’omissione della prestazione medicadovuta e l’esito lesivo ai danni del malato.In un primo momento la Cassazione riteneva sufficienti perla ricorrenza del nesso causale probabilità di salvezza an-che non particolarmente elevate, ma solo “serie ed apprez-zabili” o “rilevanti” o addirittura anche “poche” (quan-

tificate nel 30%, secondo una nota decisione del 1991).Siffatto orientamento, giustamente ritenuto discriminatorioper il medico, è stato poi contraddetto da diverse pronunce(Sez. IV, 28.9.2000, Baltrocchi; 29.11.2000, Musto, 30.1.2001,Diavola), le quali hanno viceversa stabilito che intanto puòaffermarsi l’esistenza del nesso di causalità fra un compor-tamento omissivo del medico e le conseguenze subite dalpaziente, in quanto il giudice abbia accertato, impiegandoleggi statistiche in grado di esprimere probabilità vicine al-la certezza, e più esattamente prossime a 100, che quelleconseguenze sarebbero state evitate ove il medico avesseosservato una condotta adeguata e corretta.Il contrasto così determinatosi ha fatto sì che intervenisserole Sezioni Unite con la nota Sentenza del 10 Luglio 2002(ric. Franzese), le quali, discostandosi sia dall’orientamentopiù rigoroso e gravatorio per il medico del passato che dal-le posizioni nettamente garantiste più recenti, hanno stabi-lito che il nesso di causalità nell’omissione medica debbaessere accertato, impiegando, non solo le leggi statistiche,ma anche ogni altro elemento del caso concreto e la stessaprova logica, secondo gli ordinari criteri probatori normal-mente applicati dal giudice nel processo penale.Alla luce di tali considerazioni il nesso potrà considerarsiaccertato quando, esclusa la riconducibilità dell’evento aprocessi causali alternativi, si possa accertare in termini dicertezza processuale, al di fuori da ogni ragionevole dub-bio, che l’azione doverosa omessa dal medico avrebbe im-pedito il pregiudizio lesivo subito dal paziente.Disamina di alcune altre recentissime decisioni del Supre-mo Collegio, sempre in tema di colpa medicaPrima di chiudere questa breve chiacchierata voglio richia-mare alla vostra attenzione altre due recentissime Sentenzedel Supremo Collegio in tema di nesso causale, che non so-no state ancora neppure massimate: si tratta di decisionipronunziate sempre dalla IV Sezione, la n. 28782 del 9 Giu-gno 2011 nella causa CEZZA e la n. 38774 del 12 Luglio 2011nella causa CAUSO, con le quali vengono prese in consi-derazione anche le modalità causali dell’evento.Vi riassumo brevemente i casi.

La Sentenza “Causo”. Durante un parto spontaneo di un feto macrosomico av-viene una distocia di spalla, dalla quale deriva al nasci-turo un indebolimento permanente dell’arto superiore.Viene affermata la colpa del ginecologo per non avereproceduto al parto cesareo, data la macrosomia del feto.Il ginecologo sosteneva che la distocia di spalla si sarebbepotuta avere comunque anche se si fosse proceduto al ce-sareo. La Cassazione ha ritenuto tuttavia che, anche a vo-ler ipotizzare che la distocia di spalla si sarebbe avutaegualmente in un cesareo, non sarebbe stata comunqueuna distocia del tipo di quella che si crea nel parto spon-taneo, nel quale vi è l’opposizione della sinfisi pubica al-l’espulsione del feto.

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Ci troviamo quindi in presenza di una diversità per moda-lità di produzione dell’evento, che non si sarebbe verificato,così come si è verificato, e cioè per l’opposizione dellasinfisi pubblica al passaggio del feto, ma per un’altra mo-dalità.

La Sentenza “Cezza”.Negli stessi termini strutturali si presenta anche l’altro caso,quello della Sentenza “Cezza”. Si tratta del caso di un ocu-lista che, dopo l’estrazione di una cataratta, non aveva su-turato la ferita chirurgica, perché la paziente era particolar-mente agitata, tant’è che decideva alla fine di trasferirla inun altro ospedale. Durante il trasferimento, dalla ferita nonsuturata avveniva la fuoriuscita di tessuto oculare, con con-seguente perdita del visus in quell’occhio. è stata affermatala responsabilità penale di siffatto medico per non avere su-turato la ferita, previa sottoposizione della paziente ad ane-stesia generale, atteso che il di lei stato di agitazione nonconsentiva di procedere alla suturazione stessa. L’oculistasi era difeso, sostenendo che non poteva affermarsi chel’anestesia generale avrebbe evitato l’evento, dato che anchel’intubazione può produrre la perdita di tessuto oculare.La Cassazione ha rigettato la tesi difensiva, ritenendo chenon si sarebbe verificato “quell’evento” che si era verifica-to, ma un altro; si sarebbe cioè verificato un evento diversoper modalità di verificazione: non cecità quale conseguen-za dell’omessa sutura della lesione oculare, ma quale con-seguenza dell’ intubazione.I Giudici del Supremo Collegio aggiungono in motivazionegli esempi, tratti dalla dottrina tedesca, di colui che uccideun condannato a morte mentre sta per essere giustiziato odel cumulo di detriti che si trova su un doppio binario fer-roviario: l’addetto al controllo aziona, in quest’ultimo caso,una leva che determina uno spostamento della locomotivada un binario all’altro, cosicché il conducente trova la mor-te, esattamente nello stesso momento, non nel binario chepercorreva, ma nell’altro.

Sentenza concernente il rilascio di un certificato anamne-sticoA firma dello stesso estensore della Sentenza CEZZA v’èun’altra sentenza, con la quale è stata affermata la respon-sabilità di un medico che aveva rilasciato ad un paziente,affetto da disturbi psichici, un certificato anamnestico perl’idoneità all’uso di armi. Con la pistola, in tal modo legal-mente detenuta, il paziente aveva compiuto atti etero e au-tolesivi.Nella Sentenza si afferma l’irrilevanza del1’ipotesi che ilpaziente avrebbe comunque potuto rivolgersi al mercatoclandestino per acquistare l’arma e compiere gli stessi atti.

Sentenza in materia di errata diagnosi oncologicaLa Suprema Corte, con Sentenza n. 36602 del 5 Maggio/11Ottobre 2011 della IV Sezione, anch’essa non ancora mas-

simata, ha rigettato il ricorso avverso la Sentenza 22 Di-cembre 2009 della Corte d’Appello di Napoli, che avevaconfermato la Sentenza del giudice monocratico di Avel-lino, che aveva ritenuto responsabile del delitto di omici-dio colposo un pediatra e medico curante di una bimba dipoco più di otto mesi, per imprudenza, negligenza ed im-perizia, muovendogli l’addebito di non aver tempestiva-mente diagnosticato la neoplasia ovarica di cui era affettala piccola, avendone sottovalutato i sintomi (secrezioni va-ginali, peluria pubica, lieve rigonfiamento bilaterale dellemammelle con areola circondata da peluria), non avendo,per altro verso, proceduto ad attenta palpazione dell’ad-dome della paziente, che evidenziava una massa tumoraledi cm. 12 x 10 e del peso di gr. 380 e non avendo prescrittouna consulenza endocrinologica ed adeguati approfondi-menti diagnostici (ecografia, esami ormonali etc.); man-chevolezze che avevano provocato la morte della piccolapaziente che, a causa della rottura del tumore, malgradole cure mediche praticate presso l’Ospedale, era poi dece-duta 8 ore dopo il ricovero.La Corte territoriale aveva inteso ribadire la responsabilitàdell’imputato, avendo ritenuto, alla luce anche dei risultatidell’esame autoptico e delle varie consulenze disposte, chele dimensioni ed il peso della massa tumorale, specie serapportate al peso corporeo della bambina, il rigonfiamen-to della zona mammaria e la peluria pubica alla nascita,aumentata negli otto mesi di vita della paziente, erano sin-tomi chiaramente convergenti verso la predetta patologiatumorale.L’imputato si era difeso, segnalando la rarità della malattiadi cui era risultata affetta la bambina, la possibilità di in-terpretame i sintomi quali manifestazioni di una precocesessualità e la scarsa intensità degli stessi sintomi.Al di là da siffatte argomentazioni difensive, la Corte, ri-chiamando i pareri tecnici espressi dai periti, ha rilevatocome le caratteristiche della massa tumorale rinvenuta insede autoptica, fossero tali da renderne riconoscibile la pre-senza alla palpazione bimanuale fin dai primi due o tre me-si di vita; l’imputato, quindi, quale pediatra della piccola,che aveva visitato più volte e da ultimo fino ad un meseprima del ricovero in Ospedale, avrebbe dovuto, se nondiagnosticare immediatamente la patologia, pur rara, al-meno disporre una serie di approfondimenti e di indaginispecialistiche che avrebbero consentito di pervenire ad unatempestiva diagnosi e di aggredire chirurgicamente il tu-more, con un intervento risolutivo con prognosi favorevoleal 90%, data la sua natura benigna.Nella specie in tema di nesso causale è stato ritenuto che ildecesso della piccola paziente fosse da ricondurre causal-mente proprio alla condotta superficiale (colpa per impe-rizia e negligenza) dell’imputato, alla sua sottovalutazionedella sintomatologia rappresentata ed evidenziata da uncorretto esame clinico, al mancato approfondimento dia-gnostico e alla mancata, tempestiva diagnosi.

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Nel concludere, mi piace ricordare come Ippocrate, col suofamoso giuramento – peraltro ancor oggi tradizionalmenteripetuto dai medici – imponesse solennemente ad ognimedico di giurare “per Apollo medico e su Asclepio e suIgea e Panacea e tutti gli dei e le dee, chiamandoli a testi-moni di valermi della mia arte per aiutare gli infermi se-condo le proprie forze ed il proprio giudizio, astenendomi

dal compiere atti che potranno recare danno ed ingiusti-zia”, sottolineando che la colpa professionale del sanitario,proprio perché l’esercizio della medicina, a differenza dimolte altre professioni, mette a nudo innumerevoli incer-tezze scientifiche, scontrandosi frequentemente con dei ri-schi e delle complicanze imprevedibili, dovrebbe esserevalutata con larghezza e comprensione.

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Pagine internet correlate:

http://www.cortedicassazione.it/Documenti/QUADERNO%20N.2_11_11.pdfhttp://www.penalecontemporaneo.it/area/1-/-/34-/1064-due_recenti_pronunce_della_cassazione_in_tema_di_respon -sabilit___penale_da_omessa_diagnosi_di_malattie_oncologiche/

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