SPLENOPATIE DI INTERESSE CHIRURGICO UNIVERSITA DEGLI STUDI - PADOVA.

SPLENOPATIE

DI INTERESSE CHIRURGICO

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI - PADOVA

Cenni di anatomia Organo impari, di forma ovoidale, situato in ipocondrio sx, inferiormente all’emidiaframma sx, posteriormente allo stomaco, anteriormente al rene

ed al surrene sx.

1. stomaco2. legamennto gastrosplenico3. pancres4. milza5. rene

Splenopatie di interesse chirurgico

ISTOLOGIA


La polpa rossa è formata principalmente da seni ripieni di sangue e svolge un ruolo di filtrazione.

La polpa bianca è composta di noduli chiamati corpuscoli di Malpighi. Questi sono formati da follicoli linfoidi ricchi di linfociti B e foderi linfoidi periarteriolari (PALS Periarteriolar Lymphoid Sheets) ricchi di linfociti T. La polpa bianca svolge un ruolo immunologico

È costituita da un parenchima proprio (polpa splenica o lienale), completamente avvolto da un involucro fibroso ed elastico (capsula splenica).La polpa splenica appare come una sostanza molle, che presenta caratteri differenti:

Vascolarizzazione

Arteriosa: estrinsecaart.splenica (ramo del tronco celiaco)art. polari (1 superiore ed 1 o più inferiori)art. segmentarie

intrinseca art. trabecolariart. follicolari

Venosa: vena splenica (drena il sangue proveniente sia dalla polpa rossa che dalla bianca e si immette nel circolo portale)

1. tronco celiaco2. art. gastrica post.3. art. polare sup.4. art. polare inf.5. art. gastro- epiploica sx

Vascolarizzazione intrinseca

Legamenti

l. gastrolienale dal fondo dello stomaco all’ilo splenico (nel suo contesto decorrono i vasi gastrici brevi)

Pieghe peritoneali che hanno il ruolo di mantenere la milza stabile nella sua sede, sebbene essa conservi una certa mobilità.

l. frenolienale dall’apice della milza al diaframma

l. frenocolico (sustentaculum lienis)

accoglie il polo inf. della milza e lo sostiene nella loggia sovramesocolica

tra l’ilo della milza ed il peritoneo parietale che ricopre parte della faccia anteriore di rene e surrene sx e della coda del pancreas (all’interno decorrono i vasi splenici)

l. pancreaticolienale


Milze accessorie ed ectopiche:

• incidenza 30-40%• diametro massimo 3 cm• sedi anatomiche: legamento gastrosplenico corpo-coda pancreas (15% dei casi) retroperitoneo rene sx lobo sx del fegato ilo splenico legamento spleno-colico omento mesentere regione pre-sacrale scroto, annessi, utero

ANOMALIE


L’importanza clinica delle milze accessorie risiede nella necessità di procedere alla loro asportazione quando si esegue la splenectomia per patologie ematologiche, in quanto la loro permanenza renderebbe vano l’intervento, a causa della loro funzione vicariante.

Milze accessorie ed ectopiche


Presenza di noduli eterotopici di tessuto splenico nello splenectomizzato.

Splenosi

La splenosi è dovuta ad “inseminazione “ di polpa splenica a seguito di traumi o interventi chirurgici: i frammenti di polpa si impiantano nella cavità addominale, dove successivamente si accrescono

Caratteristiche: -noduli singoli o multipli - forma tondeggiante - diametro max pochi cm

Sedi: - regione peripancreatica - grande omento - legamento gastrocolico - parete addominale - fegato

Il problema clinico principale posto dalla splenosi è la sua capacità di “simulare” neoplasie di vari organi addominali.

FISIOPATOLOGIA

FUNZIONI DELLA MILZA

• Filtrazione: 2 l. sangue/min

cateresi di globuli rossi invecchiati o anomali, batteri,

anticorpi

• Serbatoio: 40 ml di sangue,

1/3 piastrine prodotte

• Ematopoiesi: durante lo sviluppo fetale

neoproduzione di elementi blastici (negli ipersplenismi)

• Immunologica: captazione di antigeni,

produzione di citochine e anticorpi,

attivazione del complemento


INDICAZIONI ALLA SPLENECTOMIA

MEDICHE

• Anemie emolitiche (sferocitosi ereditaria di Minkowski-Chauffard,

β-talassemia o m. di Cooley, a. falciforme o

drepanocitosi, a. emolitica autoimmune)

• Porpore trombocitopeniche (idiopatica o essenziale – m. di Werlhof-,

trombotica)

• Ipersplenismi (neutropenia e pancitopenia idiopatica,

splenomegalia congestizia o S. di Banti,

mielofibrosi, stati infettivi cronici, disordini del

collagene, mal. infiammatorie croniche, lipoidosi)


ANEMIE EMOLITICHE


SFEROCITOSIMalattia cronica con trasmissione a carattere dominante, in cui diverse anomalia delle

proteine di membrana determinano l’alterazione morfologica dei GR

• Caratteristiche: - eritrociti a forma sferica (sferociti)

- “intrappolati” nella milza

• Clinica: - anemia, ittero, splenomegalia

• Splenectomia: in età precoce (>5 aa) porta a guarigione clinica nel 100% dei casi

TALASSEMIAAlterazione nella sintesi dell’Hb (anomala produzione delle normali catene α-β-γ-δ)

associata ad eritropoiesi inefficace

• Caratteristiche: - eritrociti piccoli, anomali, ipocromici, con vita breve

• Clinica: - anemia grave, subittero (emolisi), epato-splenomegalia

• Splenectomia: - necessità di trasfondere 200 ml sangue/Kg di peso/anno

(riduce il processo emolitico e la necessità di trasfusioni)

- 10 anni di malattia

ANEMIE EMOLITICHE


ANEMIA FALCIFORME (drepanocitosi)Anemia emolitica cronica ereditaria che si manifesta nell’individuo omozigote,che presenta

Hb S (alterazione della catena β)

• Caratteristiche: - eritrociti a forma di falce (drepanociti)

• Clinica: - anemia grave, subittero (emolisi), epato-splenomegalia

• Splenectomia: - in caso di cospicuo sequestro splenico

- riduce il processo emolitico e quindi la necessità di trasfusioni

ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI

• Caratteristiche: - autoAb antieritrociti

- eritrociti con forma irregolare e sequestro epato-splenico

• Clinica: - anemia, ittero, epato-splenomegalia

• Splenectomia: - in caso di terapia con Cortisonici controindicata o inefficace

- splenectomia elimina il sequestro splenico

PORPORE TROMBOCITOPENICHE


ESSENZIALE O IDIOPATICA (M. di Werlhof)

• Caratteristiche: - autoAb antipiastrine (forma irregolare)

- sequestro splenico (n° PLT circolanti insufficiente)

• Clinica: - manifestazioni emorragiche (petecchie ed ecchimosi)

• Splenectomia: - in caso di terapia con Cortisonici controindicata o inefficace

- forme gravi o recidive

PORPORA TROMBOTICA (s. di Moschowitz)

• Caratteristiche: - consumo di PLT dovuto all’azione di uno o più fattori (farmaci,

tumori, gravidanza, malattie infiammatorie croniche), che per un meccanismo non

noto inducono la formazione di microaggregati piastrinici

• Clinica: - anemia emolitica, piastrinopenia, febbre

• Splenectomia: - in associazione con tp medica (CCS, antiaggreganti, plasma)

- forme recidive o refrattarie alle trasfusioni di plasma

IPERSPLENISMI


NEUTROPENIA E PANCITOPENIA IDIOPATICA

• Caratteristiche: - ipersplenismo primitivo o essenziale

- aumentato sequestro splenico di tutti gli elementi in circolo

• Clinica: - splenomegalia, febbre, anemia, emorragie

• Splenectomia: - risolutiva

SPLENOMEGALIA CONGESTIZIA (S. di Banti)

• Caratteristiche: - ipersplenismo secondario a ipertensione portale

- iperplasia e ipertrofia del tessuto reticolare splenico

• Clinica: - segni di ipertensione portale, anemia, leucopenia, piastrinopenia

• Splenectomia: - rara indicazione (alta mortalità operatoria per

difficile controllo dell’emostasi)

- in alternativa legatura dell’arteria splenica

TESAURISMOSI

• Caratteristiche: - ipersplenismo da accumulo nel parenchima splenico di lipidi,

glucidi, protidi, pigmenti, minerali, a causa di un difettoso metabolismo da

carenza enzimatica.

• Clinica: - splenomegalia, febbre, anemia, emorragie

• Splenectomia: - risolutiva

SPLENOMEGALIA

DEFINIZIONE

• Ipertrofia acuta o cronica con aumento del volume e del peso

dell’organo.

• 200 gr 5 Kg


DIAGNOSTICA

CLINICA

• Sintomi

• Palpazione:

tumefazione mobile con il respiro al di

sotto dell’arco costale sin, +1/3 del

volume normale

• Percussione:

area di ottusità oltre la XI costa


DIAGNOSTICA

PER IMMAGINI

• ECOGRAFIA ( studio Color-Doppler)

• TAC

• RMN (scarsa specificità, studio ematomi)


DIAGNOSTICA

INVASIVA

• Biopsia: masse dubbie, splenopatie parassitarie, granulomatose,

neoplastiche

• Angiografia selettiva: masse dubbie, tentativo di embolizzazione

• Scintigrafia: studio funzionale dell’organo


INDICAZIONI ALLA SPLENECTOMIA

CHIRURGICHE

• Rottura (lacerazioni ed ematomi)

• Cisti (semplici e da echinococco) e Pseudocisti (postraumatiche)

• Flogosi acute (Ascessi) e Croniche (Tbc, Malaria)

• Neoplasie benigne (emangiomi, linfangiomi)

• Neoplasie maligne (angiosarcomi, metastasi)

• Milza mobile (ptosi, migrazione, ectopia) e Torsione acuta del peduncolo

• Alterazioni vascolari (aneurisma a. splenica, fistole artero-venose, infarto)

• In corso di altri interventi (lacerazioni iatrogene, exeresi radicali, exeresi

di necessità)


ROTTURA

EZIOLOGIA

• da Trauma: - diretto (ipocondrio sin, fianco sin, base

emitorace sin)

- indiretto (rottura da “contraccolpo”)

- ferite penetranti (taglio, arma da fuoco)

splenectomia d’urgenza

• Iatrogena: - lacerazioni in corso di altri interventi (ch. gastrica,

pancreatica, emicolectomia sin)

splenectomia “di necessità” (20%)

• Spontanea: - in caso di splenomegalia ( “rottura di milza patologica”)


ROTTURA


LACERAZIONE

• Tipi: - capsulare, intraparenchimale, ilare,

- frammentazione, spappolamento

• Clinica: - shock ipovolemico (pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione,

oliguria)

- emoperitoneo (dolore, contrattura, ottusità plessica)

• Diagnosi: - es. laboratorio, ECO, TAC

• Terapia: - suture capsulo-parenchimali, resezione splenica regolata,

splenectomia


ROTTURAEMATOMA

• sottocapsulare• intrasplenico• periferico• parailare

Clinica: - asintomatico (piccolo, singolo, intraparenchimale)

- dolore ipocondrio sx irradiato alla spalla omolaterale

- rottura in 2 tempi: ematoma sottocapsulare emoperitoneo distensione capsulare shock ipovolemico lacerazione

Diagnosi: - es. laboratorio, ECO, TAC

Terapia: - splenorrafia ,

- resezione splenica regolata,

- splenectomia

ROTTURA


EMATOMA

Classificazione delle lesioni spleniche e dei versamenti emorragici intraperitoneali

Solo la distruzione totale del parenchima con completa devascolarizzazione pone, di principio, indicazione alla splenectomia totale. Negli altri casi bisogna valutare la possibilità di tecniche conservative, sempre che ciò non esponga il paziente a rischi eccessivi.

Classificazione dell’ “American Association for Surgery Trauma”

CISTI

SEMPLICI

• Tipi: -“vere” (epitelio o endotelio)

- epidermoidali (congenite), emangiomi e linfangiomi cistici

• Clinica: - asintomatiche (reperto occasionale)

- sintomi da compressione, alterata funzionalità (iper o

iposplenismo), complicanze (rottura, ascessualizzazione)

• Terapia: - dimensioni notevoli o diagnosi dubbia

- agoaspirazione (ECO o TC guidata), splenectomia


CISTI


DA ECHINOCOCCO

• Caratteristiche: - da idatitosi splenica (4a per frequenza dopo

fegato, polmoni e rene)

- 4% di tutti i casi di idatidosi addominale

Clinica: - asintomatiche se piccole

- sintomi da compressione e complicanze (rottura,

ascessualizzazione, fistolizzazione)

• Terapia: - enucleazione della cisti

- splenectomia

PSEUDOCISTI


POSTRAUMATICHE

• Caratteristiche: - 70% di tutte le cisti

- da colliquazione di ematomi, infarti, flogosi

• Clinica: - asintomatiche se piccole

- sintomi da compressione

• Terapia: - asportazione della pseudocisti ,

- splenectomia

FLOGOSI ACUTE E CRONICHE


ASCESSO

• Caratteristiche : - primitivo (eccezionale, sepsi, immunodepressione)

- secondario (sovrainfezione di aree infartuate o ematomi)

• Clinica: - shock settico (stato tossico, febbre, leucocitosi, etc.)

- splenomegalia (dolore, sintomi da compressione )

• Diagnosi: - es. laboratorio, ECO, TAC

• Terapia: - splenotomia con drenaggio, splenectomia

TBC E MALARIA

• Caratteristiche : - in corso di malattia sistemica

- aderenze spleno-viscerali

• Clinica: - splenomegalia

• Terapia: - splenectomia ( qualora si presentino sintomi da compressione o

rischio di rottura)

MILZA MOBILE E TORSIONE ACUTA


MILZA MOBILE

• Eziologia: - rara anomalia congenita (maggiore frequenza nel sesso F)

- eccessiva lassità o agenesia dei legamenti (freno-colico)

• Tipi : - ptosi (riducibile in sede con la pressione)

- migrazione (dislocazione in altro quadrante addominale)

- ectopia (fissazione in distretto atipico come a dx o in torace)

• Clinica: - asintomatica (reperto occasionale in corso di EO addominale)

- dolore, sensazione di peso, sintomi da compressione (colon)

• Diagnosi: - EO addominale, ECO, TAC

• Terapia: - splenectomia (in caso di sintomi, rischio di torsione, milza

patologica)

MILZA MOBILE E TORSIONE ACUTA


TORSIONE ACUTA DEL PEDUNCOLO

• Eziologia: - lungo peduncolo in milza mobile

strozzamento dei vasi splenici

• Clinica: - dolori addominali acuti, improvvisi, vomito, contrattura di

difesa localizzata, shock

• Diagnosi: - ECO, TAC, angioRx selettiva

- intraoperatoria

• Terapia: - splenectomia d’urgenza

ALTERAZIONI VASCOLARI


ANEURISMA ART. SPLENICA

• Caratteristiche: - 3° posto dopo aorta e aa. iliache

- F, 50-80 anni

- 60-70% nel tronco principale

• Eziologia: - 60% arteriosclerosi

- 30% ipoplasia congenita

- 10% traumi o flogosi croniche

• Clinica: - asintomatico (reperto occasionale in corso di indagini strumentali)

- dolore epigastrico, splenomegalia

- sintomi da complicanze (rottura, fistola artero-venosa)

• Diagnosi: - ECO Doppler, TC, angioRx

- intraoperatoria (rottura)

• Terapia: - trattamento chirurgico se diametro > 2 cm

(splenectomia + resezione aneurisma + ev. resezione coda pancreas)

ALTERAZIONI VASCOLARI


INFARTO SPLENICO

• Eziologia: - cardiopatia embolizzante (endocardite, stenosi mitralica, IMA)

- compressione e infiltrazione vascolare locale

- pancreatiti, splenomegalie neoplastiche (leucemie, linfomi)

• Clinica: - variabile (paucisintomatico, addome acuto)

- dolore ipocondrio/fianco sin, febbre, splenomegalia

• Diagnosi: - ECO, angioTC

• Terapia: - medica cardiologica

- splenectomia (forme gravi, ascessualizzazione, evoluzione a

pseudocisti)

NEOPLASIE


BENIGNE

• Tipi: - rare

- emangiomi (piccoli), linfangiomi (cavità cistiche), amartomi

• Clinica: - asintomatiche

- sintomi da compressione (grosse dimensioni) o da

complicanza

(rottura, sanguinamento)

• Diagnosi: - ECO, TAC, biopsia

• Terapia: - resezione splenica regolata (piccole e polari)

- splenectomia (grosse dimensioni, sospetta malignità)

NEOPLASIE


MALIGNE

• Tipi: - primitive (angiosarcomi, linfosarcomi, linfomi, leucemie)

- secondarie (stomaco, mammella, polmone, prostata)

• Clinica: - asintomatiche

- sintomi da compressione (grosse dimensioni) o da complicanza

(rottura, sanguinamento)

• Diagnosi: - ECO, TAC, biopsia, angioRx, scintiRx

• Terapia: - splenectomia

Tecnica chirurgica

possibilità di completa esplorazione della cavità addominale per la ricerca di

eventuali lesioni associate

compressione della milza contro il rachide clampaggio dell’art.splenica a livello del tripode, dopo apertura della retrocavità degli epiploon

Accesso: mediano sovra-ombelicale

In caso di emorragia imponente:

Trazione della milza medialmente e sezione del legamento splenorenale (peritoneo parietale posteriore o foglietto sx del mesogastrio post.)

Trazione del polo inferiore verso l’alto

•Spostamento della flessura colica sx verso il basso, mediante tampone montato

•Sezione delle aderenze peritoneali inferiori

Liberazione del polo inferiore

Apertura del mesogastrio posteriore

Incisione del peritoneo parietale posteriore quanto più possibile a ridosso della milza per limitare la speritoneizzazione•Lisi di aderenze posteriori•Visualizzazione della faccia anteriore di rene e surrene sx.•Inserimento di pezze laparotomiche in loggia splenica•Eventuale clampaggio del peduncolo lienale

Sezione del legamento gastrosplenicoLegatura dei vasi gastrici breviLegatura della vena gastro-epiploica sx per accedere alla retrocavità degli epiploon e visualizzare il peduncolo

Sezione del legamento gastrosplenico

Legatura e sezione dei vasi splenici

Legatura e sezione prima dell’arteria e poi della vena, in più riprese se il pedun-colo è di tipo sparso.

Controllo dell’emostasi e peritoneizzazione

Rimozione delle pezze laparotomiche dalla loggia splenicaControllo dell’emostasi anche a livello della grande curva gastricaPeritoneizzazione mediante accostamento della zona diaframmatica e prerenale o riempimento della loggia splenica con la flessura colica sx o con la parte restante del legamento gastrosplenicoposizionamento di tubo di drenaggio.

CHIRURGIA CONSERVATIVA DELLA MILZA

La decisione di un trattamento conservativo avviene solo dopo un

bilancio completo delle lesioni, previa accurata esplorazione addominale,

mobilizzazione della milza e clampaggio del suo peduncolo.

Via di accesso: sempre mediana per consentire una esplorazione accurata di tutto l’addome

Metodiche e tecniche chirurgiche: Utilizzo di sostanze emostatiche e colle biologiche•Coagulazione•Splenorrafia•Splenectomia parziale

Sostanze emostatiche

Indicazioni:

lesioni sottocapsulari che coinvolgono da <10% al 50% della superficie splenica •lesioni capsulari fino a 2 cm di profondità

lesioni di I e II grado della classificazione dell’ “AmericanAssociation for Surgery Trauma”

Le sostanze più utilizzate sono: CollageneColla di cianoacrilatoColla di fibrina

Coagulazione

Indicazioni: sanguinamenti a carico di piccoli vasi <2mm

Tecniche: Elettrocoagulatore ad alta frequenza

•Coagulatore ad infrarossi

•Termocoagulatore

•Coagulatore ad argon

•Laser

Raffia della milza

Indicazioni: lesioni di I, II e III grado secondo la classificazionedell’ “American Association for Surgery Trauma”

Tecniche di sutura:

1. Sutura semplice

punti staccatisutura continuapunti a Xpunti ad U

2. Sutura su placche

Punti ad U che si accostano alla superficie splenica, mediante l’interposizione di placche, che consentono di affrontare meglio

i margini, senza indebolire la capsula.

Splenectomia parziale

Indicazioni: tutte le lesioni fino al IV grado dell’ “AmericanAssociation of Surgery Trauma”

a. Legatura dell’art.segmentaria che irrora il polo interessato.Sezione lungo la linea di demarcazionetra parenchima vascolarizzato e ische-mico.Emostasi su trancia di sezione

b. Posizionamento di rete in acidopoliglattico con borse di tabacco con-cetriche preconfezionate.

SPLENECTOMIA TOTALE IN ELEZIONE

l’accesso elettivo è l’incisionesottocostale sx perchè offre una visione eccellente.

altri accessi:•incisione mediana•incisione toraco-addominale

Tecnica chirurgica

Sezione della porzione sx del leg.gastrosplenico e legatura dei vasi gastrici brevi

Apertura della retrocavità degli epiploon

Esposizione della coda del pancreas e dell’epiploon pancreatico splenico, nel cui contesto decorrono i vasi

splenici

Legatura e sezione dei vasi splenici a partire dall’arteria o dai suoi rami per ridurre il volume della milza ed il sanguinamento.

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Scollamento della milza

Sezione delle aderenze peritoneali inferioriTrazione del polo inferiore verso l’altoSezione del peritoneo parietale posteriore e di tutte le aderenze fino al polo superiore•Sezione del legamento frenolienale

La loggia splenica speritoneizzataviene colmata dal grande epiploon.In sede si lascia un tubo di drenaggio.

COMPLICANZE DELLA SPLENECTOMIA


• Incidenza: - 25-30% (aumenta in caso di mal. ematologiche e politraumi)

• Tipi : - versamento pleurico sin, focolaio bronco-pneumonico, pancreatite

acuta, fistola pancreatica, ascesso sovramesocolico sin, lesioni

gastriche e/o al colon sin, piastrinosi, sepsi batterica

PIASTRINOSI

• Caratteristiche: - aumento numerico delle PLT

- immediato, picco tra 7° e 15° giorno postop. poi decresce

• Clinica: - tromboflebiti periferiche

• Terapia: - antiaggreganti

SEPSI BATTERICA (OPSI “Overwhelming Post Splenectomy Syndrome)

Caratteristiche: < 5 aa di età 10%, negli adulti <1%

• Eziologia: - soppressione della funzione immunitaria splenica

• Clinica: - sepsi (febbre, ipotensione)

Profilassi antibiotica a vita o almeno per i primi 2 anni dopo l’intervento (penicillina, amoxicillina, eritromicina)

Vaccinazione (influenza, pneumococco, meningococco, haemophilus influenzae tipo B)

Profilassi antitrombotica con antiaggregante piastrinico in caso di piastrine > 800000/mm3 (aspirinetta 1cp/die)


MISURE PROFILATTICHE

N.B.:Nella splenectomia elettiva le vaccinazioni vanno eseguite prima dell’intervento chirurgico, in quanto la risposta anticorpale è migliore

Nella splenectomia d’emergenza la vaccinazione va eseguita due settimane dopo l’intervento oppure alla dimissione.


VACCINAZIONI: MODALITA' OPERATIVE

Vaccinazione anti-pneumococcica: “Pneumo 23 ®”, Aventis Pasteur MSD, da ripetere ogni 5 anni.

Vaccinazione anti-Haemophilus influenzae tipo b: “Hiberix ®”,Smithkline Beecham, segue il calendario vaccinale della prima infanzia.

Vaccinazione anti-meningococcica: Mencevax ACWY ®” a 4 antigeni, Smithkline Beecham, con richiamo ogni 5 anni (soprattutto nel caso di viaggi nella cosiddetta “ cintura della meningite “ al di sotto del deserto del Sahara, dove sono frequenti le epidemie di meningite meningococcica).

Altre vaccinazioni: la splenectomia non costituisce controindicazione per alcuna vaccinazione, che potrà essere somministrata seguendo lo stesso calendario e le stesse raccomandazioni per la popolazione in buona salute, sia adulta sia pediatrica.

TRATTAMENTO NON CHIRURGICO (TNC)

Riposo assoluto, in osservazione in reparto specializzatoRilevazione di PA e FC ogni 3 ore per le prime 48 ore ogni 6 ore per le successive 72 ore poi 2 volte al giorno•Emocromo giornaliero•Esami strumentali in I, II, III e X giornata e poi ogni 15 giorni

Criteri di inclusione: pazienti < 60 anni con trauma unico chiuso, identificato agli esami strumentali•emodinamicamente stabili•vigili e collaboranti•assenza di segni di irritazione peritoneale•assenza di patologie cardio-vascolari, respiratorie e renali

Criteri di esclusione: pazienti con traumi addominali apertiemodinamicamente instabilistato di coscienza alteratosegni di irritazione peritonealeemoperitoneo importantenecessità di terapia anticoagulante

Criteri di interruzione del TNC:

necessità di trasfusione nelle prime 24 ore con valori di PAs <90mmHg, Hb<9 g/dl e Hct <30%•persistenza di ileo paralitico o distensione gastrica per oltre 48 ore•aggravamento della lesione•aggravamento dell’emoperitoneo•comparsa di segni di irritazione peritoneale

SPLENOPATIE DI INTERESSE CHIRURGICO UNIVERSITA DEGLI STUDI - PADOVA.

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