SOMMARIO ACCREDITAMENTO DI PROVIDER PER L ......L a Commissione nazionale per la formazione continua...

La Commissione nazionaleper la formazione continual’11 novembre scorso ha

emanato un nuovo documentoche contiene i requisiti minimiper l’accreditamento dei providersia di formazione residenziale chedi quella a distanza.In tale documento sono inoltretracciati gli obiettivi formativi diinteresse nazionale per il triennio2005/2007 e, per quanto riguar-da la chiusura della sperimenta-zione preliminare dell’accredita-mento dei provider, fissata al 31ottobre 2004, è prevista la possi-bile prosecuzione, a richiesta, del-l’attività sperimentale fino all’av-vio della fase a regime.Da ultimo, ma non certo per im-portanza, nel documento dell’11novembre sono indicate le variedecisioni assunte dalla Commis-sione per accelerare gli accredita-menti ed evitare irregolarità.Si tratta di indicazioni profonda-mente innovatrici che, nell’arcodi un periodo di tempo ancoranon del tutto definito, ridisegna-no il percorso dell’educazionemedica continua, stabilendo e

confermando il passaggio dall’ac-creditamento degli eventi all’ac-creditamento dei soggetti.Con questo serrato ruolino dimarcia il Programma nazionaleECM vuole, in realtà, assumereun volto nuovo con sempre menoconvegni ed una sempre maggio-re formazione residenziale e a di-stanza; con un pool di 2000-2500provider professionisti a frontedegli oltre 10.000 organizzatoriattualmente accreditati. È bene ricordare che uno dei pas-saggi fondamentali del sistemaECM prevede l’accreditamentodei provider, e la conseguente as-segnazione diretta da parte deglistessi dei crediti formativi. A que-sto fine la Commissione naziona-le per la formazione continua ave-va già approvato, nella seduta del25 marzo 2003, il documento“Criteri e modalità per l’accredi-tamento dei provider e la forma-zione a distanza”.Il recente documento dell’11 no-vembre 2004 sostanzialmente in-tegra e sviluppa il documento pre-cedentemente approvato e assumeil carattere di linea guida generale,

11ANNO X • NUMERO 23 • OTTOBRE/DICEMBRE 2004

ANNO X • NUMERO 23 • OTTOBRE/DICEMBRE 2004 • TRIMESTRALE

BOLLETTINO DELLA SCUOLA MEDICA OSPEDALIERA

SPED. IN ABB. POST. 70% • ROMA

REQUISITI MINIMI PERL’ACCREDITAMENTO DI PROVIDERPER L’ECM� di Antonio De Laurenzi

Presidente della Scuola Medica Ospedaliera

� SOMMARIO �

EDITORIALE1 Requisiti minimi per l’accredi-

tamento di provider per l’ECM• di A. De Laurenzi

ATTUALITA’ SCIENTIFICA3 L’elastometria epatica

• di G. Visco, A. Reggio

6 Fibrillazione atriale: attualiorientamenti terapeutici• di F. Tiratterra, L. Pandolfo

APPUNTAMENTI10 Corso teorico-pratico nella

gestione delle Maxiemergenze• di A. De Santis, B. Romoli

11 ”Malattie come racconti”Recensione a cura di G. Visco

AGENDA DELLA SCUOLA12 ECM: corsi proposti

per dicembre 2004 e prime proposte 2005

BOLLETTINO ON LINE

www.smorrl.it

A V V I S O

SI INVITANO I SOCI

DOCENTI A PRESENTARE

NUOVE PROPOSTE DI

CORSI ECM PER L’ANNO

ACCADEMICO 2005

SMO-bollettino#23 23-12-2004 16:21 Pagina 1

22 ANNO X • NUMERO 23 • OTTOBRE/DICEMBRE 2004

EDITORIALE

definendo i requisiti minimi e irelativi standard ritenuti necessariper il riconoscimento da parte diun’istituzione pubblica, Ministerodella Salute e Regioni, di un sog-getto attivo nel campo della for-mazione continua in sanità, che loabilita a realizzare attività didatti-che per l’ECM e ad assegnare di-rettamente crediti ai partecipanti(articolo 2, comma 1).L’accreditamento si basa su un si-stema di requisiti minimi indi-spensabili, definiti considerandoin particolare le caratteristichedelle organizzazioni, il rigorequalitativo nella offerta formativae l’indipendenza da interessicommerciali, facendo pur salve lenorme di legge vigenti che sianoin qualche modo pertinenti.In particolare all’art. 2, comma 2,è stabilito che l’accreditamentoECM è rilasciato da un Ente ac-creditatore che, a sua volta, puòessere il Ministero della Salute,attraverso la Commissione nazio-nale per la formazione continua,e le Regioni, eventualmente attra-verso organismi da queste apposi-tamente deputati.L’Ente accreditatore ha anche laresponsabilità del controllo deiProvider che ha accreditato, non-ché delle attività ECM che sisvolgono nel territorio di compe-tenza e, a questo fine, effettua vi-site di verifica.La Commissione nazionale per laformazione continua, con gli altriEnti accreditatori, cura l’aggior-namento sistematico dell’Albonazionale dei provider ECM, eredige puntualmente un Rappor-to annuale sulle attività ECM.Al successivo comma 3 dello stes-so articolo 2, tra i requisiti delprovider accreditato per l’ECM

è chiaramente specificato che de-ve essere un soggetto che: • ha configurazione giuridica au-

tonoma;• opera regolarmente nel campo

della formazione continua de-gli operatori sanitari;

• svolge attività di formazione einformazione esclusivamentefinalizzata al miglioramentodell’assistenza sanitaria e noninfluenzata da interessi com-merciali nel campo sanitario;

• ha elevate competenze nellemetodologie e nelle tecnicheper la formazione degli opera-tori sanitari, sui contenutiscientifici oggetto delle attivitàformative realizzate e anche,eventualmente, sui problemi dibioetica e sugli aspetti giuridici;

• è in grado di predisporre e ren-dere fruibili eventi o program-mi educazionali, garantendoanche il supporto logistico, iltutoraggio e la valutazione;

• è responsabile dell’integrità eti-ca, del valore deontologico,della qualità scientifica, dellacompletezza e dell’aggiorna-mento dei contenuti di tutte leattività educazionali che orga-nizza e dei materiali didatticiche utilizza;

• assegna crediti ECM ai parteci-panti alle attività educative cheorganizza secondo i criteri e lemodalità stabilite dalla Confe-renza Stato/Regioni;

• è disponibile a sostenere le spe-se delle visite dell’Ente accredi-tatore e a rendere accessibiletutta la documentazione neces-saria per le attività di verifica;

• si impegna a comunicare al-l’Ente accreditatore ogni even-tuale cambiamento relativo adenominazione, stato giuridi-

co, statuto, etc.;• possiede tutti i requisiti di qua-

lità secondo gli standard defi-niti dalla Conferenza Stato/Re-gioni.

Più sinteticamente, possono ri-chiedere l’accreditamento di Pro-vider ECM soggetti, pubblici oprivati, anche tra loro consorziati,che rientrino nelle seguenti cate-gorie:- Università, Facoltà e Diparti-

menti universitari;- Aziende sanitarie;- Istituti scientifici del Servizio

Sanitario Nazionale;- Istituti del Consiglio Nazionale

delle Ricerche;- Enti e Agenzie regionali gestori

di formazione in campo sanita-rio;

- Società Scientifiche e Associa-zioni professionali in camposanitario;

- Ordini e Collegi delle profes-sioni sanitarie;

- Fondazioni a carattere scienti-fico;

- Case editrici scientifiche;- Società, Agenzie ed Enti, pub-

blici o privati, purché operinonell’ambito della formazionecontinua.

Si tratta comunque di una propo-sta che verrà sottoposta a verificae a periodica revisione sulla basedei risultati delle sperimentazionie delle varie esperienze derivantidalla sua applicazione.Va comunque precisato che l’ac-creditamento dei provider ECMriguarda soltanto i principali or-ganizzatori di formazione, mentreil sistema di accreditamento perl’ECM di singoli eventi o di pro-grammi residenziali già avviato ri-mane in vigore, anche se in formatransitoria.


� La fibrosi epatica

Il termine di fibrosi epatica defini-sce quel tipo di processo “riparati-vo” che il sistema immunitariomette in opera, nei confronti dilesioni citolitiche croniche che,come vedremo, possono avvenireper svariate cause.La fibrosi ha origine dalle “cellulestellate” di Ito. Si tratta di lipocitiche, stimolati da alcune citochine- quali il (TGF)beta, l’interleuki-na 13 e l’angiotensina II - si tra-sformano in fibroblasti e produ-cono molecole di matrice extra-cellulare (ECM). Tra questericordiamo i collageni, le glico-proteine non-collageni, i glicosa-mino-glicani, i proteo-glicani el’elastina, il cui accumulo portaalla fibrosi (1).Il processo fibrotico inizia sempredalla zona peri-sinusoidale; quantoesso supera una certa estensione,compaiono gli effetti negativi sullafunzione epatica, come conse-guenza del blocco degli apportimetabolici dal plasma agli epatoci-ti. Il processo comporta poi ancheuna neo-angiogenesi la quale -dirottando il sangue attraversoshunt porto-portali e porto-cen-trali - impedirà ulteriormente l’af-flusso del sangue alla cellula epati-ca. Infine, con il progredire dellafibrosi ed attraverso lo scompagi-namento della struttura architetto-

nica dell’organo, si arriva alla cir-rosi epatica.Molti sono gli agenti epatocitoliti-ci e quasi tutti noti: in primoluogo i virus epatici classici comel’HBV, l’HCV, l’HDV e, forse, inuovi candidati TTV e Sena(come è noto, HAV, HEV e pro-babilmente HGV non provocanolesioni croniche). Oltre ad essi tro-viamo l’abuso alcolico protratto,l’autoimmunità (colangite, scle-rosante, epatite cronica autoim-mune, cirrosi biliare primitiva), lecause - tuttora ignote - di alcuneforma di NASH (Non-AlcoholicSteato-Hepatitis) ed ancora alcunifarmaci, alcuni tossici industriali,ecc.La fibrosi si presenta con quadrimorfologici diversi e di variagavità. Le lesioni sono a caricosoprattutto degli spazi portali nelleforme causate da virus e deglispazi acinari (la c.d. “zona 3”), inquelle steatosiche (alcoliche enon).Anche il quadro della cirrosi èraramente statico, potendo spessopeggiorare - ma anche migliorare -in rapporto all’attività della malat-tia sottostante.Nella classificazione istologicamorfometrica METAVIR (oggi lapiù usata, soprattutto per la suasemplicità di applicazione) (2),l’entità della fibrosi è divisa nei 4stadi da F 1 ad F 4 (essendo pari a

0 l’assenza di fibrosi). La differen-ziazione fra questi stadi, in parti-colare fra quelli meno gravi (F 1ed F 2), è particolarmente impor-tante perché, nelle forme post-epatiche, il trattamento antiviraleviene iniziato soltanto se la fibrosiè di entità pari o superiore ad F 2.Per di più, la stessa distinzionemorfometrica tra F 1 ed F 2 èspesso difficile, come dimostranogli studi condotti con letture indoppio cieco degli stessi vetrini,sottoposti ad istopatologici diversiovvero ai medesimi, ma in tempidiversi (3).In sostanza, sia nella diagnosi eprognosi che nella cura delle epa-topatia croniche è essenziale otte-nere - in particolare nelle forme daUCV - una precisa stadiazionedel processo fibrotico, che ci dicadi quanto la malattia si sia modifi-cata: vuoi nella sua storia naturaleche dopo trattamento.È evidente che una stadiazione insenso assoluto può essere datasoltanto da un esame autoptico,dove l’organo è esaminato istologi-camente in maniera approfonditaed estensiva. Nel vivente, mentrela semplice ecografia non ci puòessere di aiuto, la biopsia epaticariesce ad assolvere a questo compi-to. Essa ha, però, non pochi limiti(legati alla sua invasività, alle fre-quenti controindicazioni: deficitcoagulativi, piastrinopenia, man-


ATTUALITÀ SCIENTIFICA

L’ELASTOMETRIA EPATICA� di G. Visco*, A. Reggio**

* Casa di Cura “Clinica Villa Parioli” - Roma - Centro Trapianti di Fegato - II Divisione Chirurgia Digestiva ** Istituto Regina Elena - IFO - Roma (IRCCS)


cata compliance ed ai possibilierrori di campionatura). In ognicaso, essa non potrà essere ripetutain modo limitato, mentre è essen-ziale il follow up, nel tempo, diquesti pazienti.Sono stati quindi suggeriti, negliultimi anni, metodi non invasivi,alternativi alla biopsia, per valuta-re adeguatamente l’entità dellafibrosi epatica. Ne ricordiamo iprincipali, che sono:a) il Fibroscore, che integra i dati

dell’alfa-2 macroglobulina +aptoglobina + YGT + gamma-globuline + bilirubinemia (4);

b) n. piastrine + YGT + colestero-lemia + età (5);

c) calcolo del rapporto GPT/n.piastrine (APRI Test);

d) dosaggio dell’acido jaluroniconel siero;

e) calcolo del rapporto ferritinaglicido-deficitaria / ferritinatotale nel siero.

Nessuno di questi test - considera-ti singolarmente o anche fra lorointegrati - è riuscito, però, fino adoggi ad affermarsi nella pratica cli-nica corrente ed a sostituirsi allabiopsia epatica.

� L’elastometria epatica

Nel 2003 alcuni epatologi francesidell’Ospedale Jean Verdier diBondy, partendo dal presuppostoanatomo-patologico che il princi-pale marcatore della fibrosi epaticaè la consistenza (firmness) del fega-to, ha proposto di valutarne l’en-tità attraverso la misurazione del-l’elasticità di quest’organo (6).Per far ciò è stato ideato un meto-do - ideato da Sandrin e Coll. (7)(8) - che utilizza un trasduttore adultrasuoni inserito sull’asse di un

vibratore meccanico (Fibroscan®,Echosens). Il vibratore generaun’onda elastica di bassa frequenza(50Hz), istantanea (per cui il ter-mine, usato originariamente, dielastometria “fugace” (transienf ),che si propaga - attraverso unospazio intercostale - nella cute enel sottocutaneo, per raggiungereed attraversare il parenchima epa-tico.Contemporaneamente all’impulsovibratorio vengono emessi segnalipulsati ultrasonici che consentonodi misurare la velocità di propaga-zione dell’onda elastica. Su questofattore, espresso in kiloPascal(kPas), si calcola l’indice elasto-metrico (I.E.), che è direttamentecorrelato alla “rigidità” (stiffness)(ed inversamente all’elasticità) delmedium attraversato. L’I.E. è cal-colato sul valore mediano tra 10misurazioni valide, effettuate tra i2.5 ed i 4.5 cm al di sotto dellasuperficie cutanea.Fin dai primi studi il metodo si èrivelato molto valido, in quantostrettamente correlato alla stadia-zione istologica ed ad alcuni valoridei test ematici.Castera et Al. (9) hanno studiato166 pazienti, ottenendo una cor-relazione con gli stadi METAVIRpari a quella dei Fibrotest. Concasistiche ancora più numerose,anche Ziol et Al. a) (in 327pazienti) (10), Nahon et Al. (in162 pazienti) (11) e Chanteloupet Al. (722 pazienti) hanno riscon-trato correlazioni altamente signi-ficative dell’I.E. con l’entità siadella fibrosi che della cirrosi.Quest’ultima può essere esclusa sesi hanno valori inferiori a 11 kPasmentre è definita grave quandol’I.E. supera i 27 kPas (12). AncheKazemi, studiando 140 pazienti

affetti da cirrosi, hanno trovatovarici esofagee in quasi tutti ipazienti con I.E. superiore a 35kPas (13).Lo studio più accurato finora pub-blicato è quello dei giapponesiSaito et Al. (14), che hanno con-frontato, in 75 pazienti, l’I.E. conla stadiazione istobioptica dellafibrosi (secondo la classificazionedi Inuyama) e, contemporanea-mente, con un fibrotest sierologi-co e con il numero delle piastrine.Anche in questo caso si è osservataun’ottima correlazione tra l’I.E.,stadiazione bioptica e piastrine.Anche l’elastometria ha, però,qualche limite: innanzitutto nonpuò essere applicata nei soggettifortemente obesi, quando lo spes-sore del sottocutaneo superi i 4.5cm, che è la massima profonditàdell’onda elastica e neanche quan-do sia presente ascite.A volte anche una eccessivaristrettezza degli spazi intercosta-li può impedire la penetrazionedelle onde ed infine - ove (erro-neamente) siano effettuate misura-zioni con una inclinazione del rag-gio non perpendicolare alla super-ficie del parenchima epatico - sipossono avere dati non attendibili.Questi vengono, però, automati-camente esclusi dal conteggio, adopera dei sistemi di auto-controllodell’apparecchio.

� Casistica personale

Abbiamo esaminato con il metodoFibroscan® un gruppo di 65pazienti affetti da epatite cronica.Di essi n. 43 erano stati già sotto-posti a biopsia epatica negli ultimi6 mesi. Nella Tabella 1 sonoriportati i dati relativi.




Nei restanti n. 22 pazienti la bio-psia epatica era conoindicata(difetti di coagulazone, spontaneao iatrogenica, ipopiastrinemia, cir-rosi scompensata) o era stata rifiu-tata. In n. 21 di essi l’indaginefibroelastometrica è stata effettua-ta con successo, tranne che in 1caso (1.5%) dove l’eccessiva obe-sità l’ha impedita.Nel complesso, nella nostra sia purlimitata epserienza, questo nuovometodo di indagine si è rilevatoattendibile e può rappresentare unprezioso ausilio, in sostituzionedella biopsia epatica, quando que-sta sia controindicata o debbaessere ripetuta nel tempo.

RiassuntoLa fibrosi epatica è forse il piùimportante fattore prognosticodell’evoluzione delle epatiti croni-che ed in particolare, oggi, diquella causata da HCV. Essa vienevalutata quantitativamente attra-verso l’indagine istobioptica che èperò un metodo fortemente inva-sivo, non ripetibile in maniera illi-mitata e spesso gravato da con-troindicazioni. L’ecografia nonpuò essere di aiuto a questo fineed anche le indagini bioumoralisul sangue, che sono state propo-ste, danno risultati soddisfacenti.La fibro-elastometria epatica, unainteressante nuova tecnica - cheusa una combinazione di ultrasuo-

ni con onde elastiche di bassa fre-quenza (la cui velocità di propaga-zione è direttamente proporziona-le all’elasticità del mezzo) permetteoggi di quantificare l’entità dellafibrosi eventualmente presente nelfegato. Vengono descritte le carat-teristiche del nuovo metodo diindagine, anche sulla base dellapositiva esperienza personaledell’A., basata su 65 pazienti affet-ti da epatite cronica.

SummaryLiver elastometryLiver fibrosis is the most importantprognostic factor in chronic hepatitiscases, mainly in HCV-related ones.Liver biopsy is the main resource toquantify liver fibrosis but, becauseof both its invasiveness and its con-tra-indications, it cannot be usedunlimitedly. Ultrasound echo-tomo-graphy is not useful for this purposeand also the results of some bloodtests, that have been proposed, arenot satisfying. Liver fibro-elastometry (Fibroscan®)is an interesting new technique(using both ulrasound and low-fre-quency elastic waves whose propaga-tion velocity is directly related to theelasticity) that allows to quantifyliver fibrosis. Basic principles of fibro-elastometryare described, also upon a positiveexperience obtained by the A. on 65patients with chronic hepatitis.



Pazienti Diagnosi isto-bioptica Class. Metavir Indice elastometrico:n. 8 cirrosi conclamata F 4 >14.5 Kpan. 10 epatite att. fibrosi intensa F 3 9.6 - 14.4 Kpan. 12 epatite att. fibrosi moderata F 2 8.6 - 9.5 Kpan. 10 epatite att. fibrosi minima F 1 3.1 - 8.5 Kpan. 3 epatite att. fibrosi assente F 0 < 3.1 Kpa

Tabella 1

1. Schuppan D., Ruhel M., Somasundaran R. et Al.,Matrix as a modulator of hepatic fibrogenesis, Sem.Liver Dis., 2001, 21, 351-72.

2. Bedossa P., Poynard T., An algorithm for the gradingof activity in chronic hepatitis C, The METAVIRCohoperative Study Group, Hepatol, 1996, 24, 289-93.

3. Regev A., Berho M., Jeffers L.J. et Al., Sampling errorand intraobserver variation in liver biopsy in patientswith chronic HCV infection, Am. J. Gastroenterol.,2002, 97, 2614-18.

4. Imbert-Bismut F., Ratziu V., Pieroni L. et Al.,Biochemical markers of liver fibrosis in patients withhepatitis C virus infection, Lancet, 2001, 357, 1969-75.

5. Forns X., Ampurdanes S., Llovet J.M. et Al.,Identification of chronic hepatitis C patients withouthepatic fibrosis by a simple predictive model,Hepatol., 2002, 36, 986-92.

6. Sandrin L., Fourquet B., Hasquenoph J.M. et Al.,Transient elastography: a new non-invasive methodfor assessment of hepatic fibrosis, Ultrasound Med.Biol., 2003, 29(12), 1705-13.

7. Sandrin L., Tanter M., Catheline S. et Al., Shearmodulus imaging with 2-D transient elastography,IEEE UFFC, 2002, 49, 426-35.

8. Sandrin L., Cassereau D., Fink M., The role of thecoupling term in transient elastography, J. Acoust Soc.Amer., 2004, 115 (1), 73-83.

9. Castera L., Vergniol J., Foucher J. et Al., Prospectivecomparison of transient electrograph, Fibrotest, APRIand liver biopsy for the assessment of fibrosis in chro-nic Hepatitis C - Gastroenterol., 2005 (in corso distampa).

10. Ziolo M., Handra-Luca A., Kettaneh A. et Al., Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measu-rement a prospective multicentre study in patienswith whronic hepatitis C - Hepatol, 2005 (1), 41, incorso di stampa).

11. Nahon P., Ziol M., Handra-Luca et Al., Liver stiffnessmeasurement improves prediction of fibrosis stage byexperienced physician in patiens with HCV chronichepatitis, Comunicazione 55° AASLD Meeting,Boston 2004.

12. Chanteloup E., Foucher J., Castera L. et Al.,Fibroscan is a new non-invasive method for the detec-tion of cirrhosis and its complications in patients withchronic liver diseases, Comunicazione 55° AASLDMeeting Boston 2004.

13. Kazemi F., Pinto E., Nkontchou G. et Al., Liver stiff-ness measurement is highly predictive of the presenceof cesophageal varices grade II-III in patiens withcirrhosis, Comunicazione 55° AASLD Meeting,Boston 2004.

14. Saito H., Tada S., Nakamoto N. et Al., Efficacy ofnon-invasive elastometry on staging of hepatic fibro-sis, Hepatol. Res., 2004, 29, 97-103.

15. Sandrin L., Tanter M., Gennison J.L. et Al., Shear ela-sticity probe for soft tissues with 1-D transient elasto-graphy, IEEE UFFC, 2002, 49, 436-46.

B I B L I O G R A F I A �




L a fibrillazione atriale (FA)è l’attività completamentedesincronizzata ed emodi-

namicamente inefficiente degliatri. Questa aritmia è caratteriz-zata da piccole onde che si pro-pagano in diverse direzioni pro-vocando una totale disorganizza-z ione del la depolar izzazioneatriale e l’assenza di un’efficacecontrazione atriale (1).La FA può essere parossistica(episodio di FA con ripristinospontaneo del ritmo sinusale),persistente (episodio di FA chenon ritorna spontaneamente ar i tmo s inusale) , permanente(quando i tentativi di ripristinodel ritmo sinusale sono inefficacioppure se la probabilità di suc-cesso della cardioversione è con-siderata così bassa da non essereeffettuata).

EZIOPATOGENESI: questacomune aritmia può manifestarsiin soggetti sani, particolarmentedurante stress emotivi, eserciziofisico, intossicazione acuta alcoo-lica. Avviene anche in pazienticon malattia cardiaca o polmo-nare che svi luppano iposs iaacuta, ipercapnia, disordinimetabolici o emodinamici.La FA persistente usualmenteoccorre in pazienti con malattiacardiovascolare, più comune-mente in presenza di cardiopatia

reumatica, patologia non reuma-tica della valvola mitrale, cardio-patia ipertensiva, difetto delsetto interatriale ed anche insoggetti con malattia polmonarecronica.Nei casi di FA di recente insor-genza si deve prendere in consi-derazione la possibilità di unaocculta o manifesta tireotossico-si (2).

EPIDEMIOLOGIA: la FA è unaari tmia frequente presentenell1% delle persone di oltre 60anni ed in più del 5% deipazienti oltre i 69 anni (3). In uno studio condotto supazienti di entrambi i sessi di etàpari o superiore a 65 anni la pre-valenza della FA è risultata esseredel 9,1% nei pazienti con malat-tia cardiovascolare conclamata,del 4,6% in quelli con malattiacardiovascolare subclinica e dell1,6% in quel l i senza a lcunapatologia cardiovascolare.

QUADRO ELETTROCAR-DIOGRAFICO: bisogna sospet-tare la FA quando l’ecg mostradei complessi sopraventricolariin successione irregolare senzaevidenti onde P (figura 1).Nel l ’ECG in corso di FA i lreperto più significativo è lascomparsa dell’onda P, espressio-ne della normale depolarizzazio-

ne atriale, che può essere sosti-tuita da piccole ondulazioni irre-golari della linea isoelettrica, diampiezza e morfologia variabili,denominate onde f (talvolta talipiccole, fini onde f non sonoriconoscibili all’ecg di superfi-cie). Le onde f sono l’espressionedella depolarizzazione desincro-nizzata di gruppi di fibrocelluleatriali.L’altro elemento elettrocardio-grafico caratterizzante la FA è lasequenza completamente irrego-lare con cui si succedono i com-plessi ventricolari QRS.Dal punto di vista clinico gliaspetti fondamentali della FAsono la prevenzione degli eventitromboembolici ed il controllodella frequenza ventricolare.

� RISCHIO EMBOLICO ETRATTAMENTO ANTI-COAGULANTE

La FA comporta un significativorischio di embolie sistemiche,che insorgono probabilmentenella cavità atriale sinistra o nellaauricola come risultato di unastasi ematica. La FA, sia perma-nente che intermittente, è predit-tiva di ictus. I fattori predittivi diictus nei pazienti con FA nonvalvolare sono: storia di pregressoictus o di attacco ischemico tran-

FIBRILLAZIONE ATRIALE: ATTUALI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI� di F. Tiratterra*, L. Pandolfo**

* Dirigente Medico U.O.C. Medicina Interna - Osp. S. Spirito** Dirigente Medico U.O.C. Cardiologia - Osp. S. Spirito – Responsabile U.O. Aritmologia




sitorio (rischio relativo 22,5),diabete (RR 1,7), ipertensionearteriosa (RR 1,6), età avanzata(RR 1,4 per ogni anno). I pazienti che presentano comeunico fattore di rischio l’insuffi-cienza cardiaca congestizia o lamalattia coronarica hanno un’in-cidenza di ictus tre volte maggio-re rispetto a quelli senza alcunfattore di rischio (5).D’altro canto i pazienti di etàinferiore a 65 anni con ecocar-diogramma normale e nessunfattore di rischio presentano unrischio di ictus estremamentebasso (1% l’anno) (6).Quindi lapossibilità di andare incontro ad

un episodio ischemico cerebralenei pazienti con FA isolata (FAidiopatica in assenza di cardiopa-tie o dei fattori di rischio sopraelencati) è piuttosto bassa.Numerosi studi (7) hanno dimo-strato l’efficacia del trattamentoanticoagulante nel ridurre l’inci-denza annuale di ictus neipazienti con FA. Anche l’aspiri-na (alla dose di 325 mg/die) èr isultata capace di r idurre i lrischi di ictus. Nei soggetti conFA la profilassi con terapia anti-coagulante è approssimativamen-te il 50 % più efficace del tratta-mento con aspirina nella preven-zione dell’ictus ischemico.

Alla luce dei dati sopra esposti leseguenti norme possono essereraccomandate per la terapia anti-trombotica: • tutti i pazienti con FA che

presentino fattori di rischi perictus (pregresso ictus o attaccoischemico transitorio, iperten-s ione ar ter iosa ,diabete ,etàsuperiore a 65 anni, ingrandi-mento atriale sinistro, malattiacoronarica, scompenso cardia-co congestizio) devono esseretrattati con warfarin, in assen-za di controindicazioni, conl’obiettivo di portare l’INR(International NormalizedRatio) tra 2,0 e 3,0. In caso dicontroindicazioni o di soggettiinaffidabili, si deve considera-re la terapia con aspirina.

• i pazienti con FA che non pre-sentano alcun fattore di rischiosono esposti ad un bassorischio di ictus (2% all’anno omeno) e possono essere trattaticon aspirina. Nei pazienti dietà superiore a 75 anni, il trat-tamento con anticoagulantideve essere eseguito con caute-la e tenuto sotto stretto con-trollo per mantenere l’INRinferiore a 3,0, dato il rischiodi emorragie intracraniche.

� NUOVE STRATEGIE DITRATTAMENTO DELLAFIBRILLAZIONE ATRIALE

Lo Studio AFFIRM (8) hadimostrato che l’obiettivo delmantenimento del ritmo sinusalenon deve più essere perseguito atutti i costi nel trattamento dellafibrillazione atriale.Il profilo di sicurezza dei farma-ci antiaritmici (es. Amiodarone,

� Figura 1: Le onde f sono meglio visibili nella derivazione III. Evidente l’irregolarità della sequenza dei complessi QRS.




Chinidina, Flecainide, Propa-fenone, Sotalolo) non è ottima-le. È stato ampiamente dimo-strato in molt i s tudi c l in ic iinternaz ional i che i farmaciantiaritmici possono causaregravi effetti indesiderati, in alcu-ni casi con minaccia di vita,soprattutto nei pazient i coninsufficienza ventricolare sini-stra. Per di più i farmaci antia-ritmici si sono rivelati scarsa-mente efficaci anche nel mante-nimento del ritmo sinusale (9).È per quest i motivi che i lNational Heart Lung and BloodInstitute (NHLBI), ha messo aconfronto due strategie per la“gestione” del la f ibri l lazioneatriale: i l control lo del r itmo(sinusale) con i farmaci antiarit-mici ed il controllo della fre-quenza ventricolare (durantefibrillazione atriale) con i farma-ci in grado di rallentare la con-duzione a livello del nodo atrio-ventricolare.Lo studio AFFIRM (Atr ia lFibrillation Follow-up Investi-gation of Rhythm Management)ha coinvolto 4.060 pazienti conuna storia di fibrillazione atrialee fattori di rischio per ictus emorte cardiovascolare. Da questo studio non è emersonessun beneficio significativo deifarmaci antiaritmici sull’inciden-za di mortalità o su altri end-points secondari.È stata, invece, osservata unamaggiore percentuale di effettiindesiderati con i farmaci antia-ritmici rispetto ai farmaci per ilcontrollo della frequenza ventri-colare. I principali effetti indesideratiriscontrati nello Studio AFFIRMsono stati:

- torsione di punta (0,8% nelgruppo controllo del ritmoversus 0,2% nel gruppo con-trollo della frequenza);

- gravi bradiaritmie (0,6% nelgruppo controllo del ritmoversus < 0,1% nel gruppo con-trollo della frequenza);

- ri-ospedalizzazione (80% nelgruppo controllo del ritmoversus 73% nel gruppo con-trollo della frequenza);

- eventi polmonari (7,3% nelgruppo controllo del ritmoversus 1,7% nel gruppo con-trollo della frequenza);

- eventi gastrointestinali (8%nel gruppo controllo del ritmoversus 2,1% nel gruppo con-trollo della frequenza).

La mortalità a 5 anni è risultataleggermente superiore nel grup-po dei pazienti trattati con far-maci antiaritmici (23,89% ver-sus 21,3%; p=0.08), anche se ladifferenza non ha raggiunto unavera significatività statistica.In un editoriale, pubblicato sulCanadian Medical AssociationJournal (10), Stanley Nattel delMontreal Heart Institute, ha sot-tolineato che i risultati dello stu-dio AFFIRM e del più piccoloStudio di van Gelder hannodimostrato che l’obiettivo del“ritmo sinusale a tutti i costi”non ha più ragione d’essere. L’impiego dei farmaci antiaritmi-ci nel trattamento della fibrilla-zione atriale dovrebbe pertantoessere rivisto, alla luce degli ulti-mi risultati, tenendo presenteche questi farmaci possono cau-sare gravi reazioni avverse, tal-volta mortali. La nuova strategia terapeuticadovrebbe pertanto partire dallaconsiderazione che pazienti con

fibrillazione atriale asintomaticao scarsamente sintomatica trar-ranno giovamento dal controllodella frequenza ventricolare confarmaci più sicuri degli antiarit-mici quali beta bloccanti o cal-cioantagonisti, eventualmente inassociaz ione con la digi ta le .D’altro canto l’obiettivo del con-trol lo del r i tmo con farmaciantiar i tmici dovrebbe essereriservato a pazienti effettivamen-te sintomatici, in particolare neicasi in cui l’insorgenza o la reci-diva di fibrillazione atriale possadeterminare un ulteriore deterio-ramento della funzione contrat-tile di pazienti affetti da disfun-zione ventr icolare s inistra oscompenso cardiaco conclamato.Rimane aperta la questione dellafibrillazione atriale parossistica. Si è visto in precedenti studi cli-nici che i farmaci antiaritmicihanno uno scarso effetto nel pre-venire gli episodi di fibrillazioneatriale in questi pazienti. Capucci e collaboratori hannoproposto la somministrazione diun dosaggio di car ico diFlecainide o di Propafenone almomento dell’episodio aritmico,evitando l’inutile somministra-zione di antiaritmici tra un epi-sodio e l’altro, la cosiddetta stra-tegia del “pi l l in the pocketapproach”.Ricercator i del St AntoniusHospita l di Nieuwegein inOlanda (11) hanno compiutouna revisione di studi clinici conl’obiettivo di verificare l’efficaciae la sicurezza della conversionedel la f ibr i l laz ione atr ia le direcente insorgenza mediantesomministrazione di farmaciantiaritmici per os. Sono stati esaminati studi clinici



che hanno impiegato come far-maci antiaritmici l’Amiodarone,la Chinidina, la Digossina, laFlecainide, il Propafenone, ilSotalolo ed il Verapamil.La percentuale di conversione diuna singola dose di carico diPropafenone di 600 mg è risulta-ta compresa tra il 37 ed il 41%dopo 4 ore dall’assunzione delfarmaco. Il Propafenone è risul-tato più efficace della Chinidina,dell’Amiodarone e del placebo.Una singola dose di carico oraledi Flecainide ha permesso diripristinare il ritmo sinusale trail 59 ed il 68% dei pazienti a 3ore.La Flecainide è risultata più effi-cace dell’Amiodarone e del pla-cebo.Il Sotalolo, la Digossina ed ilVerapamil , per os, non sonorisultati efficaci nel convertire lafibrillazione atriale a ritmo sinu-sale.Pertanto dalla revisione deglis tudi , la Fleca inide ed i lPropafenone sono farmaci effi-cac i ne l la convers ione de l lafibrillazione atriale di recenteinsorgenza.Nessuna grave aritmia ventrico-lare, nessun grave effetto proarit-mico o grave evento avversonon-cardiaco è stato osservato.Le tachiaritmie sopraventricolaria conduzione atrio-ventricolare(AV) 1:1 sono risultate rare, e sisono presentate anche con il pla-cebo.L’efficacia della Flecainide e delPropafenone è risultata maggiorequando la fibrillazione atrialeaveva una durata inferiore alle24 ore.La Flecainide presenta dei van-taggi rispetto al Propafenone:

- minore variabilità interindivi-duale della cinetica di assorbi-mento;

- nessuna formazione, genetica-mente determinata, di meta-boliti attivi;

- più rapida distr ibuzione alivello miocardico.

La Flecainide ed il Propafenonesono due farmaci s icuri nei

pazienti ospedalizzati, mentrel’auto-somministrazione dei far-maci antiaritmici al di fuori del-l’ambiente ospedaliero, definitacome “pill in the pocket approa-ch”, dovrebbe essere riservata apazient i se lez ionat i , che giàabbiano dimostrato una docu-mentata tolleranza al farmacoantiaritmico in questione.

1. Ruffy R: Atrial fibrillation in Zipes DP, Jalife J (eds): CardiacElectrophysiology: From Cell to Bedside, 2nd ed. Philadelphia, WBSaunders, 1994, pp 682-690.

2. Woeber KA: Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med 327: 94-98,1992.

3. Atrial fibrillation: Current understandings and research imperatives. TheNational Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on AtrialFibrillation. J Am Coll Cardiol 22: 1830-1834, 1993.

4. Furbery CD, Psaty BM, Manolio TA, et al.:Prevalence of atrial fibrilla-tion in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol74: 236-241, 1994.

5. Albens GW: Atrial fibrillation and stroke. Three new studies, three remai-ning questions. Arch Intern Med 154: 1443-1448, 1994.

6. Matchar DB, Mc Crory DC, Barnett HJ, Feussner JR: Medical treatmentfor stroke prevention. Ann Intern Med 121: 41-53, 1994.

7. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrialfibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlledtrials. Arch Intern Med 154: 1449-1457, 1994.

8. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrialfibrillation. N Engl J Med 2002;347: 1825-33.

9. Nichol G et al. Meta-analysis of randomized controlled trials of the effec-tiveness of antiarrhythmic agents at promoting sinus rhythm in patientswith atrial fibrillation. Heart 2002;87:535-43.

10.Nattel S, CAMAJ 2003; 168:572-573

11.Deneer VH et al, Pharm World Sci 2004; 26: 66-78

B I B L I O G R A F I A �




APPUNTAMENTI

Nel mese di ottobre 2004, si èsvolto un corso di formazione teo-rico-pratica nella gestione delleMaxiemergenze, organizzato dalDirettore della Struttura Comples-sa “118” di Frosinone. Il corso, ac-creditato ECM, è stato diretto amedici ed infermieri operanti pres-so i reparti di area critica (118,Pronto Soccorso, DEA, Rianima-zione) e, come sede del corso, sonostati individuati i locali dell’Azien-da ASL di Frosinone.Le lezioni teoriche, nonché le eser-citazioni pratiche, hanno coinvoltotutti i partecipanti, riguardando leprime gli aspetti organizzativi e ge-stionali relativi alle Maxiemergenzeanche non convenzionali (nucleari,batteriologice, Chimiche e Ra-dioattive), conformemente ai crite-ri e alle linee guida dell’Associazio-ne Italiana di Medicina delle Cata-strofi e del Dipartimento di Prote-zione Civile.Il corso è stato articolato in quat-tro giornate per complessive 22ore di lezioni teoriche e 6 ore diesercitazioni pratiche.Sempre in merito alla parte teori-ca, i docenti, tutti afferenti a re-parti di area critica, con lungaesperienza nella programmazioneed elaborazione dei protocolli ope-rativi, nonché nella concreta equotidiana gestione dell’emergen-za, hanno sviluppato tutti i temiinerenti l’argomento oggetto del

corso, a partire dalle definizioni eclassificazioni fino al trattamentodelle sindromi acute conseguentialla contaminazione NBCR e allagestione del rilevante afflusso dipazienti in ospedale.Di conseguenza, sono state esami-nate e sistematizzate le proceduredi dispatch di Centrale Operativa118, di coordinamento della stessain relazione all’invio dei mezzi disoccorso, di integrazione e colla-borazione con tutti gli Enti coin-volti nella gestione delle emergen-ze complesse (Prefettura, Vigili delFuoco, Forze dell’Ordine, Prote-zione Civile, CRI, etc.), di istru-zioni pre-arrivo, di utilizzo appro-priato del mezzo di soccorso aereoad ala rotante.Particolare rilievo è stato dato, vi-sta la contingenza del momento,alla gestione dell’emergenza NB-CR con esplicito riferimento aprocedure, strumenti, attrezzaturee mezzi di decontaminazione,nonché alle peculiari necessità ditriage riferito allo scenario terrori-stico tradizionale e/o contaminato.In tal senso sono state esaminateanche le relative problematichemedico-legali e di coinvolgimentopsicologico degli operatori e dellevittime: per tale specifica proble-matica si è fatto ricorso alla docen-za di una psicologa specialista inmedicina del lavoro e delle proble-matiche di massa.

Per le esercitazioni pratiche ci si èavvalsi della metodica dell’EmergoTrain System e ad esse hanno par-tecipato tutti i discenti del corsooltre ad un nucleo di vigili del fuo-co inviato, a tale scopo, dal localeComando Provinciale. Proprio talepartecipazione ha contribuito aconferire la caratteristica più tecni-ca e verosimile all’esercitazionestessa, consentendo di discuterecon altri indispensabili attori dellascena emergenziale le varie proble-matiche emergenti e le modalità difattiva risoluzione di esse.Nello specifico, le esercitazioni so-no consistite in diversi scenari dimaxiemergenza (ad esempio dera-gliamento di un treno, crollo diun edificio industriale con perditae diffusione nell’ambiente di so-stanze tossiche, etc.), ai quali han-no partecipato tutti i discenti,suddivisi in gruppi di dieci perso-ne. Ad ogni elemento del gruppoè stata assegnata una funzione spe-cifica (infermiere addetto alla cen-trale operativa, medico di sala, in-fermieri dei mezzi di soccorso,medico triagista, medico del postomedico avanzato, madical disastermanager, responsabile in loco deivigili del fuoco, forze dell’ordine ecosì via), mentre sono state indivi-duate le postazioni dei mezzi disoccorso e gli ospedali di riferi-mento. In sostanza è stata affidataai partecipanti la gestione comple-

CORSO TEORICO-PRATICONELLA GESTIONE DELLE MAXIEMERGENZE� di Antonio De Santis*, Bruno Romoli**

* Direttore Centrale Operativa 118 di Frosinone** Responsabile Centro formazione DEA - Azienda USL RM G


ta dell’evento, tenendo conto deireali tempi di intervento.Alla simulazione ha fatto seguitola discussione, alla quale hannopreso parte tutti i partecipanti, cheha consentito di approfondire i va-ri aspetti della maxiemergenza conparticolare riguardo alle criticitàemerse durante lo svolgimento.All’inizio e al termine del corso, siè provveduto a distribuire rispetti-vamente un test di valutazione dei

discenti ed un test di verifica ri-guardante la qualità e l’efficaciadell’insegnamento: si è potuto cosìconstatare con soddisfazione sia ilbuon apprendimento dei contenu-ti del corso da parte dei parteci-panti, sia il notevole gradimentoespresso. Ciò ha indotto gli orga-nizzatori del corso a proporre conentusiasmo ed una maggiore moti-vazione un’ulteriore edizione per ilprossimo anno.


APPUNTAMENTI

Poche volte mi è accaduto di rice-vere, da una lettura, un’emozionecosì forte come quella provata conquesto stupendo libro di Vito Ca-gli; un’emozione ancora più im-portante se penso che il mio pri-mo impatto con l’opera non erastato del tutto positivo.Va spiegato innazitutto che “Ma-lattie come racconti” è, in pratica,la sintesi di due piccoli, ma veri,“trattati”: uno di Storia della Me-dicina, l’altro di Psichiatria con, aconclusione, una Lettura filosoficasul tema della morte. Le tre partisono fra loro collegate da un origi-nale metodo di approccio: far“parlare” direttamente letterati eromanzieri, medici e non, conbrani che essi hanno scritto, mapercorrendo la via con un proprio“filo” di narrazione, svolto concompetenza ed acume. Qualcosache potremo paragonare ai Quadridi una Esposizione di Mussorgski.La lettura della prima parte del li-

bro era andata avanti, come ho

detto, con un po’ di stanchezza, fi-no ad una vera esplosione di inte-resse di fronte alla seconda parte,quella sulla Psichiatria, dove lostesso metodo delle lunghe citazio-ni - che mi era sembrato un po’gratuito per una Storia della Me-dicina - si riveleva di grandissimaefficacia ed importanza. È eviden-te che in questa parte centrale -che è il nucleo e lo scopo primodell’opera - si concenra anche ilmaggiore interesse dell’Autore,dalle cui opere, del resto, sempretraspare una solida formazionepsicoanalitica.Arriviamo infine al Saggio sullaMorte, un tema affrontato mira-bilmente - sempre attraverso le pa-role di letterati e di studiosi - conl’acume, la competenza e la cultu-ra di un medico-scrittore di gran-de valore.Un libro, quindi, che avvince edentusiasma e che è forse, finora, illavoro più bello dell’Autore.

(Giuseppe Visco)

RECENSIONI

“MALATTIE COME RACCONTI”di VITO CAGLI

Volume di 159 pagine - Armando Editore, Roma 2004 - prezzo € 14

CORSI BIENNALIE MASTER

A.A. 2004/2005 - 2005/2006

1° IMMIGRAZIONE E SALUTE IN UNA SOCIETÀ

INTERCULTURALEDir. Dott. Aldo Morrone

(Osp. S. Gallicano - IRCCS)

4° PSICOTERAPIA E COMUNICAZIONE

Dir. Dott. C. Cundari (Osp. Civile di Frascati)

4° PSICOPATOLOGIA, PSICODIAGNOSTICA

E PSICOTERAPIA PSICODINAMICA

INTEGRATADir. Dott. A. Balbi e Dott. P. Petrini

(Osp. G.B. Grassi)

3° MEDICINA D’URGENZAE PRONTO SOCCORSO

Dir. Dott. B. Romoli (Osp. Civile di Colleferro)

2° MASTER IN MEDICINAPALLIATIVA

Dir. Prof. Q. Piacevoli e Dott.ssa A. Welshman (Osp. San Filippo Neri)



LA CITOGENETICA NELLA REALTÀ OSPEDALIERA (riedizione)Responsabile: De LaurenziOspedale: S. Giovanni Ore: 8Aperto: 40 MED + BIOQuota iscrizione: 50,00 euroDurata: dal 03/12/2004Crediti: 8

PRINCIPI E METODI DELLA QUALITÀNELLA PRATICA PROFESSIONALEINFERMIERISTICA (riedizione)Responsabili: Rodinò - NunziOspedale: ASL RM EOre: 6Aperto: 20 INFQuota iscrizione: 50,00 euroDurata: dal 03/12/2004Crediti: *

PATOGENESI E TERAPIA DEL DIABETE, TEC-NICHE DI MONITORAGGIO GLICEMICO Responsabile: BlasiOspedale: ASL RM B – I° DISTRETTO Ore: 15Aperto: 15Quota iscrizione: 100,00 euroDurata: dal 09/12/2004 al 10/12/2004Crediti: 14

WORKSHOP INTERATTIVO SUI TUMO-RI DELLA PROSTATA E DELLA VESCICA Responsabile: AstorreOspedale: Policlinico Militare di RomaOre: 10Aperto: 30 MEDQuota iscrizione: 150,00 euroDurata: dal 11/12/2004 al 18/12/2004Crediti: 9

CHIRURGIA OCULARE NEL DISTACCODI RETINA: CHIRURGIA SCLERALE (ABEXTERNO) Responsabile: MaucioneOspedale: San Carlo - IDIOre: 25Aperto: 10 MEDQuota iscrizione: 155,00 euroDurata: dal 13/12/2004 al 20/12/2004Crediti: *

TIPIZZAZIONE HLA E SUE APPLICAZIONI Responsabile: AmiciOspedale: Aula Azzurra, Via Ramazzini 15Ore: 15Aperto: 50 MED + BIO/30 TECNICIQuota iscrizione: 50,00 euroDurata: dal 13/12/2004 al 17/12/2004Crediti: 8 MED - 12 TEC.

ECONOMIA E MANAGEMENT SANITARIO:LA GESTIONE DELLE RISORSE UMANEResponsabile: PiacevoliOspedale: ASL RM EOre: 52Aperto: 60

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WORKSHOP INTERATTIVO SUI TUMORIDELLO STOMACO E DEL COLON RETTOResponsabile: AstorreOspedale: Policlinico Militare di RomaOre: 12Aperto: 30 MEDQuota iscrizione: 50,00 euroDurata: dal 13/12/2004 al 20/12/2004Crediti: 9

IL SERVIZIO TRASFUSIONALE: 1°CORSO DI AGGIORNAMENTO PERINFERMIERI PROFESSIONALIResponsabile: MannellaOspedale: Fondazione il Faro, Sala CinemaOre: 16Aperto: 100 INFQuota iscrizione: 50,00 euroDurata: dal 20/12/2004 al 22/12/2004Crediti: 9

GESTIONE AMBULATORIALE DELPAZIENTE CARDIOPATICO (riedizione) Responsabile: CastelliOspedale: AMB. SMOMOre: 36Aperto: 12 MEDQuota iscrizione: 180,00 euroDurata: dal 13/01/2005 al 31/03/2005Crediti: 33

CONOSCERE IL DOPING: NORMATIVA,BIOCHIMICA, PATOLOGIE ASSOCIATE EDIPOTESI DI CONTROLLO DEL FENOMENO

Responsabile: De LaurenziOspedale: Osp. ForlaniniOre: 8Aperto: 10 MED + 35 BIO + 5 CHIQuota iscrizione: 50,00 euroDurata: 24/01/2005Crediti: *

URGENZE ED EMERGENZE IN CARDIOLOGIAResponsabile: ScaffidiOspedale: Osp. San GiovanniOre: 38Aperto: 20 MEDQuota iscrizione: 206,58 euroDurata: dal 03/02/2005 al 31/03/2005Crediti: *

ECONOMIA E MANAGEMENT SANITA-RIO: LE DINAMICHE DEL CAMBIA-MENTO NEI SERVIZI OSPEDALIERI–PROJECT MANAGEMENTResponsabile: PiacevoliOspedale: ASL RM EOre: 45Aperto: 60Quota iscrizione: 387,34 euroDurata: dal 21/02/2005 al 16/03/2005Crediti: *

LA TERAPIA ANTALGICA NEL DOLORECRONICO (riedizione)Responsabile: OcchioniOspedale: Osp. ForlaniniOre: 50Aperto: 20MEDQuota iscrizione: 100,00 euroDurata: dal 21/02/2005 al 11/07/2005Crediti: 50

AGENDA DELLA SCUOLA

EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINACORSI PROPOSTI PER DICEMBRE 2004 E PRIME PROPOSTE 2005

CONSIGLIO DIRETT IVO

� Presidente: A. De Laurenzi� Vice-Presidenti: R. Picardi, G. De Simone� Tesoriere: E. Giovannini� Consiglieri Elettivi: S. Cademartori, L. Cardillo, M. A. Centra,

E. Marovello, M. Moretti, S. Pavoncello, L. Persico, Q. Piacevoli, C. Sbiroli

� Consiglieri di Diritto: L. Benedettelli, F. Condò, G. M. Iadarola, M. Luminari,G. Nisticò, T. Pellegrini, A. Perrone, G. Visco

� Revisori dei Conti: P. Colombo, G. Vassallo, F. De Santis� Consulente Amministrativo: S. Rijli

BOLLETT INO DELLA SMOAutorizzazione Tribunale di Roma n.86/95 del 18/02/95

� Direttore Responsabile: A. De Laurenzi� Direttore Scientifico: G. Visco� Comitato di redazione: L. Cardillo, G. Di Pietroantonio, D. Manfellotto,

S. Pavoncello, L. Persico, V. Rulli, G. Visco� Coordinamento redazionale:P. Colletta� Grafica e impaginazione: F. Iacoponi� Stampa: Nuova Editrice Grafica S.n.c.

(Finito di stampare nel mese di dicembre 2004)

SCUOLA MEDICA OSPEDALIERA (SMO)Segreteria: B.go S. Spirito, 3 - 00193 Roma Tel. 06/68802626/68352411 Fax 06/68806712

* CORSO REGISTRATO PRESSO IL MINISTERO ED IN ATTESA DI CREDITI


SOMMARIO ACCREDITAMENTO DI PROVIDER PER L ......L a Commissione nazionale per la formazione continua...

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