1

Soluzioni organizzative: i PDTA

EE GUFFANTI INRCA IRCCS PNEUMOLOGIA RIABILITATIVA CASATENOVO (Lc)

2

The burden of COPD in Italy: results from the Confronting COPD survey R. DAL NEGRO,’ A. ROSSI,A~ I. CERVERI

Respir MedicineVol. 97 (2003) (SUPPLEMENT). S43-S50 3

The burden of COPD in Spain: results from the Confronting COPD survey JL IZQUIERDO

Vol. 97 (2003) (SUPPLEMENT C),S6I-S694

The burden of COPD in Canada: results from the Confronting COPD surveyK.R. CHAPMAN,’ J. BOURBEAU, L. RANCE~

Respir Medicine Vol.97 (2003) (SUPPLEMENTC ),S23-S31 5

CONCLUSIONCOPD is a disease associated with substantial direct costs in Italy.Much of the cost of COPD calculated in the survey was due to inpatient hospitalizations, suggestingthat interventions designed to reduce the risk of exacerbations could alleviate the burden of COPD inthis country.The high impact of COPD on the healthcare system is also a likely consequence of theunderdiagnosis and undertreatment of the disease, suggesting that costs may be reduced byincreasing the utilization of spirometry as a diagnostic tool and improving physician adherence totreatment guidelines. Smoking cessation interventions could also play an important role in loweringthe substantial costs associated with severe COPD and comorbidity in patients with this disease inItaly.

Resp Med Vol. 97 (2003) SUPPLEMENT. S43-S50

The burden of COPD in Italy: results from the Confronting COPD survey R. DAL NEGRO,’ A. ROSSI,A~ I. CERVERI

Italy.

� Ridurre rischio riacutizzazioni�Incrementare l’utilizzo della spirometria�Aumentare l’aderenza alla LG�Ridurre l’abitudine tabagica

6

CONCLUSIONSIn Spain, the confronting COPD survey showed that COPD is costly to the healthcare system andsociety.The burden of COPD is particularly high in secondary care as a result of acute diseaseexacerbations, which highlights the need for interventions to prevent exacerbations in the outpatientsetting. Improving the diagnosis and treatment of the disease in primary care, and introducinginterventions to reduce the impact of severe COPD on the healthcare system, could also reduce theimpact of the disease in this country.

Vol. 97 (2003) (SUPPLEMENT C),S6I-S69

The burden of COPD in Spain: results from the Confronting COPD survey JL IZQUIERDO

� Ridurre rischio riacutizzazioni� Migliorare la diagnosi� Migliorare il trattamento �Ridurre l’abitudine tabagica

7

CONCLUSIONCOPD places a significant burden on the healthcare system and society in Canada. Reducing the impact of the disease will necessitate improvements to the way the disease is managed in primary care: poor symptom control and frequent exacerbations are key drivers of hospital and other unscheduled care costsThe results of the Confronting COPD survey suggest that Early diagnosis, and the application of available but underused interventions (e.g. smoking cessation, inhaled drug therapies and pulmonary rehabilitation) could reduce the morbidity and costs of COPD in this country.

Resp Medicine Vol.97 (2003) (SUPPLEMENT),S23-S31

The burden of COPD in Canada: results from the Confronting COPD survey K.R. CHAPMAN,’ J. BOURBEAU,~ AND L. RANCE~

pulmonary rehabilitation) could reduce the morbidity and costs of COPD in this country.

� Ridurre rischio riacutizzazioni� Diagnosi precoce� Migliorare il trattamento (farmaci e riabilitazione)� Ridurre l’abitudine tabagica

8

Il percorso atteso

Gruppo di Lavoro per la BPCO ha definito, sulla base delle evidenze scientifiche attualmente disponibili e delle priorità clinico-assistenziali riconosciute e condivise datutti gli attori coinvolti nell’approccio alla malattia nel nostro Sistema Sanitario Regionale, un documento chedescrive il Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT)

IL GOVERNO CLINICO DELLA BPCO

descrive il Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT) atteso per una gestione razionale del paziente affetto daBPCO

In una prospettiva di disease management, tale percorso evidenzia la necessità di attuare modalità di gestione differenziate in funzione dello stato clinico del paziente (stadi di malattia).

9

I settori prioritari di intervento

il Gruppo di Lavoro ha evidenziato i seguenti “gap” fra percorso atteso e realtà osservata, che rappresentano i settori di intervento prioritari per consentire la composizione di un’offerta adeguata di servizi per i cittadini affetti da BPCO:

• insufficiente rilevazione dei casi di malattia. Attualmente in meno del 30% dei casi viene correttamente definita la diagnosi e la stadiazione.

• Insufficiente e/o ritardata definizione dello stadio di malattia, che compromette la possibilità di accesso precoce a una terapia mirata ed efficace.

•scarsa sensibilità degli operatori professionali circa i benefici potenziali di un adeguato counselling per l’adozione e il mantenimento di stili di vita protettivi.

• Insufficienti interventi mirati a contrastare l’abitudine al fumo di sigaretta (programmi specifici presso la medicina generale, centri antifumo). Si rileva in particolare la necessità di implementare gli ambulatori

antifumo previsti dalla rete HPH. Fra l’altro, la mancanza di modalità specifiche di identificazione e rendicontazione delle prestazioni

effettuate presso tali ambulatori impedisce al sistema un monitoraggio dei volumi di offerta erogati in questo settore.effettuate presso tali ambulatori impedisce al sistema un monitoraggio dei volumi di offerta erogati in questo settore.

• Ricovero ospedaliero come settore assistenziale prevalente, spesso come rimedio alla mancanza di livelli assistenziali e servizi alternativi (riabilitazione, servizi domiciliari).

• inappropriatezza degli episodi di ricovero.

• scarso o inadeguato accesso alla ventiloterapia non invasiva (VMNI), che condiziona la necessità di trasferimenti a unità di rianimazione dei pazienti con insufficienza respiratoria grave, con impegno di risorse ospedaliere critiche e aumento della mortalità intraospedaliera.

• scarsa disponibilità di servizi di assistenza domiciliare respiratoria integrata, per una gestione efficace e sicura dei pazienti in ossigenoterapia a lungo termine, particolarmente negli stadi avanzati di malattia.

10

La BPCO è una patologia

sottodiagnosticata

• Un terzo dei pazienti ricoverati in Pronto Soccorso per

riacutizzazione di BPCO non avevano la diagnosi di

malattia, sebbene l’83% di essi aveva una malattia di

grado moderato-marcato e circa il 30% fosse già ingrado moderato-marcato e circa il 30% fosse già in

insufficienza respiratoria.

• Solo il 20% dei pazienti aveva ricevuto informazioni

relative alla natura della malattia.

• Solo il 60% dei pazienti era trattato con broncodilatatori

a lunga durata d’azione ed solo il 41% dei pazienti con

insufficienza respiratoria cronica era trattato con

ossigeno-terapia domiciliare a lungo termine (LTOT).

Zoia MC et al. Respir Med 2005; 99: 1568-75

11

Diagnosi

• Lo strumento per la diagnosi è laSPIROMETRIA.

• Il cut-off fisso FEV1/FVC <0.70 porta a dei• Il cut-off fisso FEV1/FVC <0.70 porta a deifalsi negativi tra i più giovani e ad unenorme numero di falsi positivi tra glianziani.

12

SHORTCOMINGS OF FEVSHORTCOMINGS OF FEV11/FVC%/FVC%IN DEFINING AIRFLOW OBSTRUCTIONIN DEFINING AIRFLOW OBSTRUCTION

/FVC (%)

/FVC (%)

False positiveFalse positive

False negativeFalse negative70

75

80

Enright PL, Kaminsky DA. Respiratory Care 2003;48:1194Enright PL, Kaminsky DA. Respiratory Care 2003;48:1194--12031203

25 50 75

Age (yr)Age (yr)

FEV

FEV11/FVC (%)

/FVC (%)

False positiveFalse positive

60

65

13

Lung function testing in the elderly—Can we still use FEV1/FVCo70% as a criterion of COPD?Astri Medbø, Hasse Melbye Respiratory Medicine (2007) 101, 1097–1105

14

Diagnosi

• Diagnosi di ostruzione: FEV1/FVC<LLN (low

limit of normal)

• Questo approccio è meno sensibile dell’utilizzo• Questo approccio è meno sensibile dell’utilizzo

del rapporto tra FEV1/VC, ma richiede

l’esecuzione della sola manovra spirometrica

forzata (compromesso per incrementare il

numero di pazienti che arrivano alla diagnosi).

15

Per definizione la BPCO deve essere scarsamente reversibile : appare indispensabile eseguire

Test di broncodilatazione o reversibilitàSi effettua in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame spirometrico

Somministrando un farmaco broncodilatatore (beta2-agonista o un anticolinergico)

Si possono verificare 3 possibilità:

1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali (> 80% del predetto) e VEMS/CVF >

LLN: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE (tipica dell’Asma

bronchiale)

.

2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < LLN:

DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE. (valutare la diagnosi differenziale nel

caso di ampia reversibilità).

3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE. (tipico

della BPCO non reversibile)

Saturimetria a riposo (valutazione dell’impatto della malattia sugli scambi gassosi)

Rx torace in 2 proiezioni (diagnosi differenziale e fenotipizzazione)

Sulla base di quanto esposto si può pertanto utilizzare la classificazione ERS ATS 2005 che rispecchia esclusivamente il

grado di ostruzione bronchiale e non il livello di gravità complessiva del paziente

VEMS/CVF < LLN STADIO 1: VEMS > 80% predetto

STADIO 2: VEMS 50-80% predetto STADIO 3: VEMS 30-50% predetto STADIO 4: VEMS <30% predetto

16

Classificazione di gravità del paziente: BODE index

The BODE index, a simple multidimensional grading system, is better than the FEV1

At predicting the risk of death from any cause and from respiratory causes among patients with COPD.

Celli et al. New Engl J Med 2004;350:1005-12

• FEV1 (% del predetto)

• Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council)

– 0: no dispnea

– 1: dispnea camminando in salita

– 2: dispnea camminando in pianura

– 3: necessità di fermarsi camminando in pianura

– 4: dispnea al minimo sforzo

• Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità inpiano per 6 minuti

• “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

Il livello di gravità secondo il punteggio BODE va valutato criticamente in base a: età, numerodi riacutizzazioni e comorbidità

17

Variabili Punteggio nel “BODE index”0 1 2 3

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35Distanza percorsa in 6 min (m) >350 250-349 150-249 <149Grado di dispnea (MMRC) 0-1 2 3 4

The BODE index, a simple multidimensional grading system, is better than the FEV1

At predicting the risk of death from any cause and from respiratory causes among patients with COPD.

Celli et al. New Engl J Med 2004;350:1005-12

Grado di dispnea (MMRC) 0-1 2 3 4Body-mass index >21 <21-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Punteggio Gravità0-2 1

3-4 2

5-6 3

7-10 4

18

TERAPIA

La vaccinazione anti-influenzale e la cessazione del fumo sono raccomandati in tutti gli stadi

A questo proposito è da valutare il ricorso a un ambulatorio antifumo di secondo livello nei

centri di riferimento della rete ospedali senza fumo (in grado di garantire un intervento

efficace con supervisione specialistica).

L’approccio terapeutico è poi differenziato secondo i diversi stadi:

Stadio 1: broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno.

Stadio 2: prevede una terapia farmacologia specifica (broncodilatatori a lunga durata,

approccio di educazione sanitaria, verifica della compliance alla terapia).approccio di educazione sanitaria, verifica della compliance alla terapia).

Valutazione programma multidisciplinare o riabilitativo respiratorio che si prevede in un 10%

dei casi (a questo stadio il setting corretto per la riabilitazione respiratoria è ambulatoriale o

DH a giudizio specialistico).

Il piano riabilitativo deve essere pianificato nell’ambito di una struttura con competenze specialistiche pneumologiche o di

una riabilitazione di livello specialistico respiratorio. Il gruppo ritiene che il piano assistenziale individuale (PAI) debba essere

definito dallo specialista pneumologo.

19

Stadio 3: si aggiungono steroidi inalatori (soprattutto se le riacutizzazioni sono pari o

superiori a 1 all’anno) ai broncodilatatori a lunga durata di azione (possono essere

impiegati broncodilatatori sia beta2 che anticolinergici a lunga durata d’azione (anche

in associazione).

Valutazione programma multidisciplinare o riabilitativo respiratorio che si prevede in un

70% dei casi (a questo stadio il setting corretto per la riabilitazione respiratoria è

ambulatoriale o DH o in ricovero ordinario, a giudizio specialistico) .

Il piano riabilitativo deve essere pianificato nell’ambito di una struttura con competenze specialistiche pneumologiche

o di una riabilitazione di livello specialistico respiratorio Il gruppo ritiene che il PAI debba essere predisposto dallo

specialista pneumologo.

Stadio 4: Broncodilatatori a lunga durata di azione, anche in associazione a steroidi

inalatori. L’uso degli steroidi è da considerare in funzione degli outcome clinici e del n.

di riacutizzazioni. di riacutizzazioni.

E’ da rivalutare e trattare l’insufficienza respiratoria. E’ previsto l’impiego appropriato del

percorso dell’ossigenoterapia e della ventilazione meccanica domiciliare, secondo le

rispettive LG regionali (1994 per l’ossigenoterapia e 2001 per la ventilazione

meccanica domiciliare).

A questo stadio il setting corretto per la riabilitazione respiratoria è la degenza in DH o

ordinaria, a giudizio dello specialista.

Il piano riabilitativo deve essere pianificato nell’ambito di una struttura con competenze specialistiche

pneumologiche o di una riabilitazione di livello specialistico respiratorio. Il gruppo ritiene che il PAI debba

essere predisposto dallo specialista pneumologo.

Agli stadi 3-4 nelle post-riacutizzazioni e post-ospedalizzazioni è indicato il livello

specialistico riabilitativo ospedaliero. 20

Riabilitazione respiratoria

L’efficacia della riabilitazione nel trattamento delle malattie respiratorie

croniche ha trovato sicure conferme scientifiche negli ultimi due decenni.

L’intervento riabilitativo è strutturato per rispondere ai problemi ed alle

necessità del singolo paziente ed è disegnato in modo personalizzato da

un team composto da diverse figure professionali secondo una metodica

di approccio interdisciplinare.

Profilo standard dell’intervento riabilitativo

Setting:

• ambulatoriale

• DH

• degenziale

• domiciliare.

Se la riabilitazione deve essere considerata nel piano terapeutico (PAI),

non deve essere implicata solo la funzionalità ma anche la qualità di vita.

21

An economic analysis of pharmacological treatment of COPD in Spain

Marc Miravitlles et al Respiratory Medicine (2009) 103, 714

22

An economic analysis of pharmacological treatment of COPD in Spain

Marc Miravitlles et al Respiratory Medicine (2009) 103, 714

23

Prevenire le riacutizzazioni di BPCO:

Riduzione fattori di rischio

Intervento educazionale

Terapia farmacologica e non farmacologica

Riconoscere precocemente le riacutizzazioni di BPCO:

Sensibilizzazione del paziente e del MMG

Collaborazione MMG/Pneumologo

Miglioramento dell’ outcome Miglioramento dell’ outcome

In particolare il miglioramento dell’ outcome si ottiene con l’intervento

precoce che deve essere finalizzato a raggiungere

1 Controllo e riduzione dei sintomi

2 Prevenzione dell’aggravamento della riacutizzazione

3 Prevenzione delle complicanze

4 Prevenzione del ricovero ospedaliero

24

La prevenzione del ricovero ospedaliero richiama e

ribadisce la necessità di percorsi condivisi fra

MMG e specialista pneumologo. Lo specialista in

particolare dovrebbe mettere a disposizione del

MMG una “corsia” preferenziale nell’ ambito dellaMMG una “corsia” preferenziale nell’ ambito della

propria attività ambulatoriale per poter valutare e

prendere in carico pazienti di gestione clinica più

complessa inviati dal curante dopo un primo

tentativo di controllo della riesacerbazione

25

26

La valutazione di gravità della riacutizzazione di BPCO in pazienti a domicilio deve

articolarsi su:

1. Anamnesi

2. Sintomatologia

3. Esame obiettivo

L'anamnesi deve essere orientata ad acquisire informazioni su:

• Comparsa del peggioramento dei sintomi (peggioramento della dispnea)

• Eventuale comparsa di nuovi sintomi

• Frequenza e gravità delle crisi dispnoiche, tosse, volume e colore dell'espettorato

• Limitazione dell'attività fisica• Limitazione dell'attività fisica

• Insorgenza di nuovi segni fisici (cianosi, edemi periferici)

• Insorgenza di pregresse riacutizzazioni (specie se hanno richiesto il ricovero)

• Assenza di miglioramento dopo terapia

• Aritmie cardiache recenti

L’esame obiettivo deve valutare:

• Presenza di tachipnea

• Alterazione del sensorio (ipercapnia)

• Reperto di sibili e rantoli

• Cianosi

• Edemi declivi

• Impegno dei muscoli respiratori

• temperatura corporea, frequenza cardiaca e respiratoria. 27

Ricovero specialistico per acutiIl ricovero specialistico per acuti è indicato nei casi che rispondono ai seguenti

Criteri di ospedalizzazione 1) Comorbidità a rischio• Polmonite• aritmia cardiaca• scompenso cardiaco• diabete mellito• insuff. epatica• insuff. Renale• insuff. Renale2) Insufficiente risposta dei sintomi alla terapia domiciliare3) Marcato aumento della dispnea4) Incapacità di dormire o mangiare per i sintomi5) Ipossiemia che peggiora - Ipercapnia che peggiora6) Alterazioni dello stato di coscienza e/o delle capacità cognitive7) Incapacità del paziente di autogestirsi o assenza di supporto domiciliare8) Diagnosi incerta9) Assistenza domiciliare inadeguata

28

Dimissione protetta

La scelta domiciliare è una scelta obbligata per ridurre i costi sociali ma soprattutto

per offrire al paziente già sottoposto ad una situazione così drammatica un

ambiente di assistenza familiare, quotidiano e confortevole. Spesso però tale

scelta risulta essere a totale carico, da una parte, del medico di MMG e

dall’altra della famiglia o della figura di sostegno preminente senza che si realizzi

una reale continuità di assistenza con il centro che si è fatto carico dell’intervento

in fase acuta o in fase riabilitativa.

Criteri per dimettere dall’ospedale con dimissione protetta

• Stabilizzazione clinica• Beta2 ST al bisogno necessari con minore frequenza• Valori emogasanalitici stabilizzati• Stabilità emodinamica• Senza terapia ev da almeno 12-24 ore• Servizi domiciliari (ADR, ADI, …. ) attivati quando necessari.

29

- Ruolo dei soggetti coinvolti nella gestione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente (stadio rischio e I )

Medicina

Generale

• Lotta al fumo ed educazione sanitaria

• Sorveglianza dei pazienti a rischio

• Prevenzione attiva

• Educazione sanitaria su fattori di rischio

• Lotta al fumo ed educazione sanitaria

• Diagnosi, stadiazione clinica e

spirometrica, Rx torace se dubbio

diagnostico in diagnosi differenziale

• Terapia sintomatica

• Prevenzione e trattamento precoce delle riacutizzazioni

• Monitoraggio della terapia e corretta assunzione

• Gestione delle riacutizzazioni lievi• Gestione delle riacutizzazioni lievi

Pneumologo Spirometria nei pazienti a rischio e/o

esposti a fattori di rischio

• Interventi educazionali

• Impostazione di diagnosi e terapia

nei casi complessi

• Valutazione funzionale respiratoria

30

Ruolo dei soggetti coinvolti nella gestione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente (stadio 3-4)

LIVELLO STADIO II-III

(BPCO moderata e grave)

STADIO IV

(BPCO molto grave)

Medicina Generale 1. Lotta al fumo ed educazione sanitaria

2. Diagnosi, classificazione clinica e spirometrica

3. Terapia sintomatica e dimantenimento (stadio III)

4. Prevenzione e immediato trattamento delle riacutizzazioni

1. Lotta al fumo ed educazione sanitaria

2. Terapia sintomatica e di mantenimento

3. Prevenzione ed immediato trattamento delle riacutizzazioni

4. Attivazione del ricovero, se necessario

5. Integrazione con ADI respiratoria attivata dallo specialista pneumologo (paziente in OLT) e collaborazione con operatori ADI attivati sul caso ed in rete con UO complessa di pneumologia di riacutizzazioni

5. Monitoraggio clinico e funzionale come attività programmata

6. Attivazione ADI respiratoria in accordo con l’indicazione dello specialista pneumologo e in collaborazione con operatori ADI attivati sul caso (stadio III)

con UO complessa di pneumologia di riferimento provinciale e o di riabilitazione respiratoria (preferibilmente con unità di cura semi intensiva per l’insufficienza respiratoria avanzata prevista dal piano regionale 2002)

6. Integrazione nel programma di ospedalizzazione domiciliare (OD) se il paziente è assistito con ventilazione meccanica domiciliare (VMD) in rete con l’UO complessa di pneumologia di riferimento provinciale (preferibilmente con unità di cura semi intensiva per l’insufficienza respiratoria avanzata prevista dal piano regionale 2002)

31

Ruolo dei soggetti coinvolti nella gestione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente (stadio 3-4)

LIVELLO STADIO II-III

(BPCO moderata e grave)

STADIO IV

(BPCO molto grave)

Pneumologo 1. Interventi educazionali (Ambulatorio anti fumo ed educazionale per la BPCO e l’insufficienza respiratoria)

2. Diagnosi e classificazione dello stadio clinico

3. Monitoraggio programmato con ambulatoriodedicato alla BPCO ed all’insufficienzarespiratoria

4. Valutazione della funzione respiratoria pressoservizio di fisiopatologia respiratoria dell’UOpneumologia (in grado di valutare EGA , test dibroncodilatazione, spirometria completa, DLCO,

1 Interventi educazionali (Ambulatorio anti fumo ed educazionale per la BPCO el’insufficienza respiratoria)

2. Monitoraggio clinico e funzionalespirometria, EGA, test del cammino)

3. Prescrizione e programma di training efollow-updell’OLT per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica in base alle indicazioni delle linee guida della regione Lombardia (commissione ossigenoterapia e ventilazione meccanica a lungo-termine)

4. Riabilitazione respiratoria (piano e follow-up basati sull’ ambulatorio dedicato alla BPCO ed all’insufficienza respiratoria)broncodilatazione, spirometria completa, DLCO,

meccanica ventilatoria)

5. Riabilitazione respiratoria (piano e follow-upbasati sull’ ambulatorio dedicato alla BPCO edall’insufficienza respiratoria)

6. Collaborazione con MMG per il trattamentodelle riacutizzazioni e per il follow-up dopodimissione ospedaliera (protetta)

7. Triage dei pazienti per ricovero in regimeordinario (UO complessa di pneumologia,medicina, geriatria con competenze specifiche)

8. Programma dimissione protetta con MMG(infermiere esperto, case manager,teleconsulto)

respiratoria)

5. Collaborazione con MMG per il trattamento delle riacutizzazioni e per il follow-up dopo dimissione ospedaliera (protetta)

6. Triage dei pazienti per ricovero in regime ordinario (attivazione delle unità di cura per l’insufficenzarespiratoria avanzata, previste dal piano regionale 2002)

7. Programma strutturato di Ospedalizzazione Domiciliare dell’UO Pneumologica di riferimento provinciale (preferibilmente con Unità di cura per l’insufficienza respiratoria avanzata) per i pazienti dipendenti dalla ventilazione meccanica a lungo termine (domiciliare), in base alle linee guida per la ventilazione meccanica domiciliare della Regione Lombardia (2002)

32

Evoluzione clinica e follow-up

Gestione della BPCO stabilizzata (ICD9CM 49120)

Il momento fondamentale è costituito dal monitoraggio periodico, clinico e funzionale, della

malattia nei vari stadi, da effettuarsi mediante visite di controllo programmate (in media

con frequenza semestrale/annuale)

Nel corso di tali visite sarà importante, oltre ad effettuare le verifiche di cui sopra,

accertare:

− Gravità della malattia su base individuale tenendo conto della sintomatologia del

paziente, limitazione del flusso, frequenza e gravità delle riacutizzazioni, complicanze,

insufficienza respiratoria, comorbilità e stato generale di salute

− Eventuali adeguamenti terapeutici in ordine a quanto sopra− Eventuali adeguamenti terapeutici in ordine a quanto sopra

− Scelta di trattamento rispondente a necessità pratiche del paziente e disponiblità dei

farmaci.

Figure sanitarie interessate:

Si ritiene che il PAI possa essere steso dallo specialista pneumologo

− Medico di Medicina Generale: anche a questo livello il Medico di Famiglia è deputato al

controllo clinico periodico.

− Specialista Pneumologo: gli competono l’esecuzione e l’interpretazione dei tests

funzionali e, di concerto con il curante, il suggerimento di comportamenti più idonei

33

34

Febbre 0 1 2 3

Espettorazione 0 1 2 3

Affanno 0 1 2 3

Saturazione O2 0 1 2 3

F respiratoria 0 1 2 3

F cardiaca 0 1 2 3

PASistolica 0 1 2 3

Kelly (1->4) 0 1 2 3

Età 0 1 2 3

Ventilazione 2 4 6 8

Valori rilevati al domicilio dal paziente e/o dal suo care-

giver, opportunamente istruiti ed in possesso di schemi

semplici di valutazione oltre che della strumentazione

necessaria

Paziente a riposo in collegamento telefonico con il call –

center 35

Affanno no var poco aum abb aum molto aum

Espettorazione no var poco aum abb aum var.colore/aum

Fc 70-100 100-110 111-130 >130 <50

PAS 100-120 125-150 155-180 >180 o<100

Fre 12-18 19-24 25-30 >30

Tc 36-37 37,1-38 38-39 >39<36

SATO2 (in O2) >92 90-92 85-89 <85

Età 46-55 56-65 66-75 >75

Ventilazione (h) <8ore 8-12 12-16 >16

36

2-8 17-24

9-16 > 24

37

OK

Controllo telematico

a 24 ore

Controllo Am

a 72-96 ore

Ricovero immediato

Controllo telematico

a 2 ore

Controllo Am 24 ore

38

Azioni

1. Creare una rete di patologia degli ambulatori specialistici che applichi la

standardizzazione delle definizioni suggerita dal PDT e funga da riferimento per audit

di sistema.

2. Attivazione di un registro per la BPCO integrato con la BDA. Si ritiene prioritario

lavorare sulla corretta e completa identificazione dei casi tra i fumatori a rischio. Il

registro dovrebbe essere realizzato in ciascuna ASL, integrato con il SISS

3. Coinvolgimento dei MMG nell’identificazione dei casi e nella gestione del livello

assistenziale pertinente.

4. Promuovere la facilitazione di accesso ai test spirometrici (definire volumi di offerta e

tempi di accesso) ed alla stadiazione in centri specialistici competenti.

5. Coinvolgimento della ASL nell’applicazione del PDT.

6. Realizzare ambulatori antifumo specializzati nell’ambito dell’offerta ambulatoriale

specialistica, secondo gli standard già definiti nella rete regionale HPH (ospedali senza

fumo).

7. Adottare scale specifiche per la valutazione dello stato clinico e funzionale, anche in

relazione alle ADL per omogeneizzare il percorso di continuità assistenziale e

riabilitativo (stadi III-IV).39

Azioni

Realizzazione di unità di riabilitazione di mantenimento dedicate alla

BPCO (low care), anche a prevalente conduzione sanitaria non

medica.

Potenziamento dei servizi per la continuità di cure con expertise per la

BPCO.

Sviluppo di unità di terapia semi-intensiva respiratoria (UTIIR=UCIRA)

negli ospedali per acuti per un impiego appropriato della VMNI.

Impegno a promuovere/condurre attività di formazione specifica sul

PDT per la BPCO, realizzata attraverso l’attivazione di gruppi di lavoro

interaziendali per attività di formazione finalizzate.

40