Spett.le Redazione,

scrivo in qualità di Direttore del Servizio Scientifico e Regolatorio della MONICO SpA, nonché in veste di

socio SIFO.

Ho letto con particolare attenzione ed interesse il Bollettino SIFO relativamente alla “Prevenzione degli

Errori in Terapia” (volume 55 – numero 3) in quanto, come azienda produttrice di farmaci che trovano il

loro naturale impiego attraverso la Farmacia Ospedaliera, da molti anni spendiamo risorse ed energie al

fine di migliorare la veste grafica dei nostri prodotti con lo scopo di migliorarne il riconoscimento da parte

degli operatori sanitari. Questo lavoro, non sempre facile, è stato condotto con la collaborazione dei

farmacisti ospedalieri e dei medici di reparto che hanno fornito indicazioni su come poter migliorare il

packaging in funzione delle esigenze della pratica clinica.

E’ quindi con ammirazione per il lavoro svolto dai colleghi, che mi permetto di commentare alcuni aspetti

dal punto di vista delle aziende che producono e commercializzano tali medicinali.

Innanzitutto desidero sottolineare che, conformemente a quanto disposto dal Titolo V del D.L.vo 219/06, il

medicinale di piccole dimensioni deve essere inteso come summa del confezionamento primario e del

confezionamento secondario, oltre che ovviamente dal foglietto illustrativo. E’ proprio su questi due fronti

che si è lavorato in modo da rendere ogni medicinale “unico”, ed è sulla base della legislazione citata che

riteniamo che la valutazione sulla possibilità di errore debba essere attuata sul medicinale nel suo

complesso e non nelle sue singole parti.

Desideriamo anche sottolineare alcuni aspetti importanti per risolvere la questione relativa alla sicurezza, di

cui non si è tenuto – a nostro giudizio – doverosamente conto nel lavoro. Innanzitutto non esiste un codice

colore definito o condiviso, e ogni sforzo teso a differenziare i vari medicinali da parte della singola ditta

viene vanificato qualora, nello stesso reparto, si trovino prodotti di ditte diverse che adoperano per lo

stesso prodotto un codice-colore differente. Per quanto riguarda poi il confezionamento primario,

desideriamo far presente ai colleghi che i colori a disposizione per la serigrafia delle fiale è ridotto a poche

unità, in quanto la nuova normativa preclude l’utilizzo di una’ampia serie di colori che non sono più ritenuti

idonei per l’utilizzo in ambito farmaceutico.

Nell’allegato 2 viene riportato una lista di medicinali che, secondo gli autori, avendo nomi simili possono

essere confusi fra di loro. Vorremmo sottoporre alla vostra cortese attenzione alcune imprecisioni:

• Acqua per preparazioni iniettabili (pagina 90 – allegato 2 – colonna 1, riga 4): il medicinale, essendo

un diluente, non ha una concentrazione e quindi non si possono commettere errori di

somministrazione. Al massimo si possono commettere errori di prelievo fra i vari volumi (cosa

peraltro poco plausibile), ma dato che la somministrazione dei piccoli volumi avviene per via

quantitativa, anche questa remota eventualità non impatta nella sicurezza del paziente.

• Atropina 0.5 mg/1 ml: si presume che gli autori vogliano sottolineare la possibilità di confondere

tale concentrazione con il medicinale Atropina Solfato 1 mg/1 ml. Facciamo presente che tali

medicinali sono galenici officiali. Come per tutti i medicinali riportati nell’ex-Formulario Nazionale,

il nome riprende quello della relativa monografia e quindi non può essere modificato. Al fine di

rendere maggiormente distinguibili le due confezioni abbiamo introdotto a livello di astuccio, oltre

alle già presenti indicazioni relative alla concentrazione, anche un retino di colore celeste che

riporta la dose per unità posologica, al fine di facilitarne il riconoscimento da parte del personale

addetto alla dispensazione e distribuzione. Dato che la somministrazione di tale medicinale può

avvenire in condizioni di urgenza (eventualità non considerabile per la dispensazione), abbiamo

lavorato anche sul contenitore primario, aggiungendo sulla punta della fiala degli anelli di codifica

(uno per la preparazione 0.5 mg/1 ml e due per la preparazione 1 mg/1 ml), molto ben visibili, di

colore bianco di numero proporzionale alla concentrazione in modo che, a prima vista, l’operatore

possa individuare la concentrazione desiderata. Facciamo altresì presente che il colore della

serigrafia è bianco (come tutti i farmaci anticolinergici di piccolo volume MONICO).

• Bupicain 5 mg/ml con Adrenalina – 10 fiale 10 ml: dall’articolo non si evince verso quale altra

confezione si ritiene possa sorgere l’eventuale confusione. Nel caso in cui gli autori si riferissero alla

stessa preparazione senza adrenalina, vorremmo far presente che gli astucci hanno lo stesso colore

per evitare lo scambio con altro medicinale. Le fiale, in ogni caso, hanno serigrafia di colore diverso

per le due preparazioni: blu per la preparazione senza adrenalina, arancione per le preparazioni con

adrenalina. Non essendo il prodotto un medicinale di urgenza non si è ritenuto introdurre ulteriori

pittogrammi.

• Caffeina citrato 10 mg/1 ml: la MONICO SpA produce tale preparazione su richiesta del medico. Le

altre presentazioni sono Caffeina citrato 20 mg/1 ml e Caffeina Citrato 40 mg/2 ml. L’astuccio della

concentrazione più diluita è stampato con caratteri blu, l’astuccio della concentrazione intermedia

è scritto completamente con caratteri neri, le fiale della concentrazione maggiore sono contenute

in un astuccio etichettato, essendo prodotti su richiesta del medico. Ci risulta che raramente fiale di

diversa concentrazione siano state fornite allo stesso centro. In ogni caso, per evitare possibili

errori, nelle fiale sono stati introdotti pittogrammi (pallini) di numero proporzionale alla quantità

contenuta (1, 2 o 4 pallini). Facciamo presente che le uniche fiale di vetro bianco, con serigrafia di

colore bianco con prerottura CB sono di Caffeina citrato.

• Calcio cloruro 1 g/10 ml: l’altra preparazione prodotta dalla MONICO è la concentrazione 500

mg/10 ml. I gli astucci delle diverse concentrazioni sono distinguibili a colpo d’occhio per la

presenza del retino con indicazione della concentrazione; inoltre è stata introdotta la dicitura

“CONCENTRATO STERILE” in rosso ed il pittogramma “CaCl2” nelle linguette, per facilitare il

riconoscimento delle confezioni impilate (come richiesto da alcuni farmacisti ospedalieri) e per

distinguerli dalla preparazione di Calcio Gluconato (vedi più avanti).

• Calcio gluconato 1 g/10 ml: l’altra preparazione MONICO è la 500 mg/10 ml. Similmente a quanto

sopra, i due astucci si distinguono fra loro per il retino ben in evidenza. Si distinguono a colpo

d’occhio dai precedenti per l’assenza della dicitura “CONCENTRATO STERILE” ed il pittogramma (Ca)

invece di (CaCl2).

• Efedrina cloridrato 25 mg/1 ml: la ditta MONICO possiede un’unica preparazione (quella riportata).

Non capiamo il razionale della segnalazione.

• Fluoresceina cloridrato 20% p/v: come sopra.

• Glucosio 33% 10 ml: evidenziamo che il prodotto è stato erroneamente posto in casella bianca, pur

trattandosi di un prodotto iniettabile. Anche in questo caso è presente un retino indicante le viarie

concentrazioni (5, 10, 20, 33).

• Lidocaina cloridrato 200 mg/10 ml: l’altra presentazione è 50 mg/5 ml. A parte che l’operatore

dovrebbe accorgersi di manipolare una fiala con un volume doppio (o metà) rispetto a quello

comunemente utilizzato, anche in questo caso gli astucci riportano chiaramente in retino i dosaggi

contenuti.

• Mepicain 2%, fiale 10 ml: in questo caso le preparazioni sono 3 (1%, 2% e 3%). A prescindere

dall’indicazione nella prima riga della concentrazione di principio attivo contenuta, gli errori

possono insorgere durante la dispensazione fra Mepicain 1% - 10 fiale 10 ml e Mepicain 2% 10 fiale

10 ml oppure fra Mepicain 2% 10 fiale 2 ml e Mepicain 2% 10 fiale 2 ml (ossia fra fiale dello stesso

volume). Nel caso in cui invece gli autori intendessero che la presentazione con Adrenalina si

confonde con quella senza, facciamo presente che la prima ha le scritte in rosso, la seconda in blu.

• Mepicain 2% con adrenalina tubofiale: tale medicinale ha due presentazioni (10 e 100 cartucce),

entrambe con scritte rosse. Esiste la formula 3% senza adrenalina (sempre da 10 e 100 cartucce)

con le scritte di colore celeste. Non sembra possibile scambiare le due formulazioni; in più la

preparazione con adrenalina ha serigrafia rossa, l’altra blu. L’errore potrebbe insorgere qualora la

cartuccia venisse dispensata al posto della relativa fiala: a parte stesso effetto terapeutico, la

cartuccia sarebbe inutilizzabile senza l’apposito dispositivo ad uso quasi esclusivo del dentista. Il

problema non sembra sussistere.

• Medicain 3% tubofiale: vedi sopra

• Morfina cloridrato 20 mg/ml: non è riportato il volume della fiala. Supponiamo che gli autori

indichino la possibilità di confusione con la preparazione 10 mg/ml. In questo caso gli astucci, oltre

al consueto retino, hanno anche colori diversi. Anche le fiale sono state distinti mediante l’aggiunta

in serigrafia di pittogrammi (pallini) proporzionali alla presentazione.

• Sodio cloruro 0.9% - 10 fiale: questo è l’UNICO astuccio completamente celeste, come di seguito

riportato. Non è plausibile confonderlo con nessun altro prodotto. Tale accorgimento si sta

applicando anche agli altri volumi di fisiologica in fiala.

Relativamente alla tabella 2, riportiamo di seguito le seguenti osservazioni:

Pag. 70 – tabella 2 – rigo 2

OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Efedrina Cloridrato e

Noradrenalina Bitartrato MONICO

EFEDRINA CLORIDRATO NORADRENALINA BITARTRATO

OSSERVAZIONI:

Contenitore secondario: i due astucci sono distinguibili a colpo d’occhio in quanto

• Il nome del medicinale è in colore celeste

• Viene riportato “Preparazione iniettabile”

• È presente un retino BLU con l’indicazione del

contenuto (2)

• Le condizioni di conservazione del medicinale

sono “non congelare né conservare il

frigorifero”

• Il nome del medicinale è in colore rosso

• Viene riportato “Concentrato per

soluzione iniettabile”

• E’ presente un retino ROSSO con

l’indicazione del contenuto (25)

• Le condizioni di conservazione del

medicinale sono “a temperatura non

superiore a 15°C” (quindi in frigorifero)**

Contenitore primario: anche qualora l’operatore confondesse i due medicinali, le fiale (entrambe ambrate

in quanto i relativi principi attivi sono fotolabili) sono facilmente distinguibili in quanto

• Fiala con serigrafia verde

• 2 anellini distintivi (blu e verde)

• Prerottura “Color Breack” (CB)

• Fiala con serigrafia rossa

• Nessun anello distintivo

• Prerottura One Point Cut (OPC) che

focalizza l’attenzione dell’utilizzatore sul

testo della serigrafia

** i medicinali quindi dovrebbero essere conservati in luoghi diversi, non rendendone di fatto possibile lo

scambio.

Pag. 70 – tabella 2 – rigo 3

OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Calcio Gluconato 1000 mg/10

ml e Lidocaina Cloridrato 200 mg/10 ml

CALCIO GLUCONATO LIDOCAINA CLORIDRATO

Confezionamento secondario: i due astucci hanno un aspetto grafico simile, ma:

• Retino indicante il contenuto per unità

posologica (1000)

• Presenza pittogramma “calcio” (Ca) sulla

linguetta che permette il riconoscimento

anche a confezione impilata

• Confezione da 10 fiale

• Retino indicante il contenuto per unità

posologica (200)

• Assenza di pittogrammi

• Confezione da 5 fiale

Confezionamento primario: anche qualora l’operatore confondesse le due confezioni, le fiale sono

facilmente riconoscibili

• Fiala trasparente

• Serigrafia bianca

• Presenza riquadro “soluzioni concentrate”

• Avvertenze “diluire prima dell’uso”

• Apertura Color Break (CB)

• Fiala ambrata

• Serigrafia blu

• Assenza di riquadri

• Nessuna avvertenza

• Apertura Open Point Cut (OPC)

Pag. 70 – tabella 2 – rigo 17

OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Bupicain iperbarica 2.5

mg/ml 10 ml con Bupicain 5 mg/ml 10 ml.

NOTE: la preparazione iperbarica riportata non è un prodotto MONICO. L’unica presentazione per tale

medicinale in forma iperbarica è BUPICAIN 10 mg/ml IPERBARICA – 10 fiale 2 ml.

BUPICAIN BUPICAIN IPERBARICA

OSSERVAZIONI:

Contenitore secondario: i due astucci sono distinguibili a colpo d’occhio in quanto

• Il nome del medicinale è in colore celeste

• Viene riportato “Preparazione iniettabile”

• L’astuccio è di grande dimensione e di forma

quadrata

• Il nome del medicinale è in colore celeste

ma seguito dalla dicitura “SOLUZIONE

IPERBARICA” di colore rosso

• L’astuccio ha dimensioni allungate ed è

molto sottile

Contenitore primario: anche qualora l’operatore confondesse i due medicinali, le sono facilmente

distinguibili in quanto

• Fiala “grande”

• Serigrafia celeste

• Fiala “piccola”

• Serigrafia gialla

Pag. 70 – tabella 2 – rigo 18

OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Bupicain iperbarica 2.5

mg/ml 10 fiale 10 ml con Adrenalina (concentrazione e presentazione non riportata)

NOTE: la preparazione iperbarica riportata non è un prodotto MONICO. L’unica presentazione per tale

medicinale in forma iperbarica è BUPICAIN 10 mg/ml IPERBARICA – 10 fiale 2 ml. Si suppone che il

segnalatore evidenzi una somiglianza con Adrenalina 10 fiale

BUPICAIN IPERBARICA ADRENALINA

OSSERVAZIONI:

Contenitore secondario: i due astucci sono distinguibili a colpo d’occhio in quanto

• Il nome del medicinale è in colore celeste

• Il logo è di colore blu

• Nessun retino

• Il nome del medicinale è in rosso

• Il logo è di colore rosso

• Retino in rosso riportante la dose per

unità terapeutica

Contenitore primario: anche qualora l’operatore confondesse i due medicinali, le sono facilmente

distinguibili in quanto (vedere immagini sopra)

• Fiala di vetro neutro da 2 ml

• Serigrafia gialla

• Fiala di vetro ambrato da 1 ml

• Serigrafia rossa

• Presenza di anellini distintivi sulla punta

In relazione alle “Raccomandazioni per l’industria farmaceutica”, ci sono alcune osservazioni di cui i

segnalatori non hanno tenuto conto:

• Relativamente al punto 3 e 6: si richiede che la data di scadenza sia facilmente visibile, ma il

numero di lotto dovrebbe essere posto in posizione laterale. Informiamo che numero di lotto e

data di scadenza sono dati variabili che sono aggiunti al momento del confezionamento mediante

stampante apposita. Non è possibile pertanto stampare in punti diversi in fase di lavorazione

dell’astuccio; ancor meno su lati diversi.

• Relativamente al punto 7: fiale e flaconi hanno una dimensione ben definita e sono riportate

all’interno del CTD depositato presso AIFA. La variazione del volume del confezionamento primario

al fine di avere maggior spazio disponibile per la scrittura delle informazioni comporta una

variazione del volume morto e del rapporto superficie/volume impattando – a volte –

negativamente sulla stabilità del farmaco e richiede in ogni caso la presentazione dei dati di

stabilità per tutta la durata della validità del prodotto.

• Relativamente al punto 10: nel caso delle soluzioni parenterali, molte di queste sono descritte nelle

relative monografie della farmacopea. Il nome del medicinale, così come la sua descrizione, non

sono modificabili dall’azienda. In linea generale per le fiale si riporta quantitativo per volume totale

della fiala, nel caso dei flaconi si riporta invece la concentrazione. Tale regola trova giustificazione

nel fatto che la fiala viene iniettata quantitativamente, mentre l’infusione può venire interrotta in

ogni momento.

• Relativamente al punto 12: non esiste una lista autorizzata di pittogrammi, così come non esiste un

codice-colore condiviso. Sui confezionamenti di piccole dimensioni il pittogramma determinerebbe

un’ulteriore riduzione dei caratteri di stampa. Dato che i medicinali dovrebbero essere conservati

all’interno del confezionamento secondario, riteniamo sia più utile che le avvertenze sia scritte in

maniera chiara sull’astuccio piuttosto che sulla fiala.

• Nessuna legge indica la necessità di scrivere anche il foglietto illustrativo in braille. L’aggiunta del

braille non è giustificata nell’utilizzo in ambito ospedaliero

• In linea generale, l’art. 74, comma 3 del D.L.vo 219 riporta che “i confezionamenti primari di piccole

dimensioni (omissis…) recano almeno le informazioni seguenti: a) la denominazione del medicinale

e, SE NECESSARIO, la via di somministrazione; b) e modalità di somministrazione; c) il mese e l’anno

di scadenza; d)il numero di lorro; e) il contenuto in peso, in volume O in unità posologiche. Tali

informazioni DEVONO essere conformi alla determina di AIC che l’AIFA rilascia all’Azienda, la quale

deve poi reinoltrare tali stampati nella veste grafica definitiva. Non è quindi l’azienda che decide

quali informazioni riportare ma si deve attenere a quanto disposto dalla suddetta determina.

Per concludere questa lunga disquisizione, vorremmo far presente che le aziende farmaceutiche sono

in genere inclini a soddisfare le richieste dell’utilizzatore finale: questo è lo scopo di ogni entità

commerciale. Facciamo presente però che le politiche di riduzione del prezzo rendono ogni anno più

difficile trovare soddisfacenti risposte a tale richieste (anche un solo colore in più in una etichetta di

traduce spesso in migliaia di euro all’anno per la produzione di quel medicinale).

Desideriamo anche sottolineare che le richieste che ci pervengono dalle varie farmacie ospedaliere

sono molto spesso in contrasto fra loro rendendo difficile poter soddisfare ogni richiesta: spesso ci si

trova a introdurre segni e pittogrammi specifici per un cliente che non sono poi accettati (perché

ritenuti confondenti) da un altro ospedale. Dato che anche gli stampati vengono forniti a lotto con

quantitativo minimo, l’azienda produttrice del prodotto finito si trova a dover impegnare risorse per

acquistare un lotto di stampato modificato, il quale è generalmente di molto superiore alla quota che

viene effettivamente utilizzata per uno specifico cliente. Questo, ovviamente, diventa un costo che a

lungo andare non sarà più sostenibile.

Crediamo quindi che per migliorare tale servizio sia necessario un punto di vista condiviso fra le aziende

farmaceutiche ed i farmacisti/medici/infermieri al fine di migliorare la qualità del servizio e contenere i

costi. La MONICO ha, ad esempio, da anni lavorato sulle etichette delle soluzioni di largo volume

utilizzando codici colore, retini, appendini incorporati o istruzioni per l’uso consensuali all’etichetta

oppure fornendo nei foglietti illustrativi delle soluzioni concentrate etichette autoadesive da applicare

al falcone/sacca per tracciare le addizioni alla soluzione per infusione.

Tali accorgimenti sono comunque costosi e non trovano, a nostro giudizio, adeguata diffusione in

quanto i prodotti vengono aggiudicati esclusivamente al prezzo più basso e raramente viene

riconosciuto l’impegno e la qualità del prodotto offerto. Nella certezza che tale prassi sia riconducibile

prettamente a problemi di bilancio delle singole unità banditrici, restiamo a disposizione di tutti i soci al

fine di individuare strategie utili ed applicabili al miglioramento della qualità e della sicurezza del

servizio offerto al paziente.

A. Brossa