Integrazione dei sistemi locali

Regione Lombardia

Descrizione Sistema sanitario regionale (70% pubblico)

Popolazione servita 10 milioni

Ospedali pubblici/medici specialisti 15 aziende sanitarie locali; 29 aziende ospedaliere;5 istituti di cura e ricerca scientifica; 7900 medici specialisti

Visione sanità integrata Migliorare la qualità dell’assistenza e dei servizi sanitari ai cittadini

Obiettivo chiave dell’iniziativa Sistemi EMR locali connessi tramite la rete SISS

Architettura Modello federato che integra i sistemi esistenti

Finanziamento Finanziamento pubblico, 2% del budget di 17 miliardi di euro spesi per i sistemi informatici

Nel 1999 la regione Lombardia ha avviato uno sforzo mirante a sviluppare una robusta infrastruttura per i servizi informatici nel settore sanitario e lo scambio di informazioni sanitarie. Con le riforme intraprese in Lombardia si intende creare un nuovo modello di servizi su misura per il cittadino, improntati sulla centralità del paziente e orientati ad una migliore integrazione con un forte accento sulla promozione della salute.

La strategia incentrata sull’introduzione e l’impiego di una “Carta Regionale dei Servizi della Lombardia” (CRS), una smart card che garantisce l’accesso alle informazioni dei pazienti e sullo sviluppo del Sistema Informativo Socio Sanitario (SISS) che connette tutti gli operatori all’interno di un unico sistema informativo. I due sistemi combinati insieme vengono chiamati CRS–SISS.

L’approccio della Lombardiaper un sistema sanitariointegrato

L’obiettivo generale della Regione Lombardia è quello di promuovere la condivisione di informazioni e lo scambio tra i vari operatori socio-sanitari al fine di migliorare sia la qualità delle cure sia i servizi ai cittadini. Condividendo dati clinici tra gli operatori del settore sanitario si intende semplificare le procedure, riducendo i tempi di attesa e migliorando la qualità. Ciò implica anche in un miglioramento dei processi interni degli operatori socio-sanitari attraverso l’uso di servizi informatici dedicati. Grazie al sistema CRS–SISS è possibile rendere disponibili informazioni a livello analitico, in modo da monitorare la qualità dei servizi sanitari e delle relative spese oltre che i processi amministrativi, consentendo pertanto una migliore pianificazione a livello regionale.

Il SISS è un sistema modulare che permette l’integrazione graduale in rete di tutti i sistemi locali e di tutte le tecnologie esistenti. Questo approccio “non invasivo” tiene conto dell’indipendenza dei sistemi informativi ospedalieri e intende integrarli piuttosto che sostituirli. Da ciò ne risulta un modello federato per la condivisione e lo scambio di informazioni. La responsabilità della qualità dei dati condivisi nella rete continua ad essere di pertinenza degli erogatori dei servizi sanitari.

La rete informativa del SISS è basata su una rete virtuale privata(VPN) che funziona a tre livelli di architettura: il data warehouse regionale centrale, i database dei sistemi informativi sanitari locali dove vengono memorizzate le informazioni sanitarie ed un middleware d’integrazione che li connette. Utilizzando le informazioni contenute nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), il data warehouse consente inoltre di eseguire l’analisi dei dati per scopi epidemiologici ed amministrativi come, ad esempio, la pianificazione sanitaria e l’esigenza di risorse correlata.

I principi essenziali sui quali si fonda il progetto comprendono l’utilizzo di tecnologie di Internet, l’integrazione (piuttosto che la sostituzione) delle applicazioni esistenti, l’osservazione rigorosa della tutela della sicurezza e della segretezza dei dati, la fruibilità, l’impatto minimo sulle attività giornaliere ed una diffusione su larga scala della firma digitale.

La Lombardia ha messo in atto diverse strategie per incoraggiare l’adozione del SISS, anche con incentivi finanziari ed apposite disposizioni. Dal 2003 al 2004, i medici di base ed i farmacisti hanno ricevuto incentivi finanziari per utilizzare attivamente il sistema alimentandolo con dati e promuovendolo tra i loro pazienti. Inoltre, una legge regionale del 2007 ha reso obbligatoria (con qualche eccezione) la partecipazione al SISS per tutto il settore pubblico.

Infrastruttura del sistema di scambio di informazioni sanitarie

Iniziative chiave del sistema sanitario integrato

La Regione Lombardia definisce la strate-gia di e-Health, supervisiona le organizza-zioni incaricate dell’attuazione e stabilisce l’assegnazione dei fondi. Il disegno e l’esecuzione del sistema CRS–SISS oltre alla manutenzione dei sistemi esistenti sono stati assegnati al Lombardia Infor-matica, una società di servizi informatici a capitale interamente regionale. Fondata nel 1981, l’unico cliente di Lombardia Informatica è la Regione Lombardia, che nomina il top management dell’azienda e ne definisce la mission in conformità alla propria strategia e-Health. Negli ultimi anni, l’attenzione di Lombardia Informati-ca si è spostata sempre più dalla fornitura diretta di servizi all’attività di program management di progetti e servizi appal-tati ad altresocietà con procedure ad evidenza pubblica.

Il progetto CRS–SISS è stato il motore principale dello scambio di informazioni sanitarie nell’ultimo decennio. In seguito ad un’analisi di fattibilità condotta nel 1999, il progetto è stato avviato in fase pilota nella provincia di Lecco. Una valu-tazione positiva ha portato al lancio della rete SISS nel resto della Lombardia tra il 2003 e il 2009. Nel 2005 la maggioranza delle Province era connessa in rete e ha cominciato a farsi strada l’espansione verso ilsettore privato.

Nell’ambito del progetto CRS-SISS è stato impiegato anche un sistema di identifica-zione elettronico (CRS) utilizzando smart card che consentono ai cittadini ed agli operatori socio-sanitari di accedere alla rete. Esistono due tipi di smart card: una per i cittadini che serve a scopi di identi-ficazione ed autenticazione, consente di accedere ai servizi della amministrazione pubblica e certifica la presenza del cit-tadino presso le strutture dove vengono erogati i servizi sanitari, mentre la carta per gli operatori socio-sanitari autorizza gli enti erogatori ad accedere alla rete SISS e funge da firma elettronica, che deve essere utilizzata su tutti i documenti resi disponibili al SISS.

Gli operatori socio-sanitari connessi al SISS possono accedere a una serie di referti che complementano leinformazioni presenti nel loro patient record locale, accedendo quindi ai dati prodotti da altri operatori quali le farmacie e le strutture ospedaliere. I documenti come i referti ambulatoriali, le lettere di dimissione da Day Hospital e da ricovero, i referti di laboratorio, le richieste di visite spe-cialistiche e le prescrizioni elettroniche vengono pubblicate all’interno della rete SISS e l’originale rimane all’interno del sistema elettronico di archiviazione dei dati del paziente. I servizi di memorizzazi-one e catalogazione del SISS consentono di mantenere aggiornata la storia clinica completa di ogni cittadino residente in Lombardia e di renderla disponibile a tutte le strutture ospedaliere ed agli operatori socio-sanitari regionali.

Le prescrizioni sono il veicolo attraverso il quale i cittadini sono in grado di accedere ai servizi di richiesta di visite specialis-tiche, laboratori, esami diagnostici ed altri servizi socio-sanitari non erogati dal loro medico di base. Tutte le prescrizioni di farmaci e servizi in Lombardia sono create, inviate e firmate elettronicamente attraverso il SISS (sebbene la legislazione a livello nazionale necessiti anche di una prescrizione cartacea da consegnare al paziente).

Inoltre, il SISS comprende un sistema di prenotazione elettronica al quale i citta-dini possono accedere online o telefonica-mente per prenotare esami diagnostici o visite specialistiche. Tale sistema automa-tizzato riduce notevolmente il numero delle doppie prenotazioni e il tasso di no-show

Inizialmente, i cittadini devono esprimere il loro consenso per tutte le informazioni personali che vengono rese disponibili attraverso il SISS. Una volta fornito tale consenso, viene creato il loro FSE al quale possono accedere sia gli operatori socio-sanitari che i pazienti stessi, anche se questi ultimi hanno un accesso limitato. I medici di base possono accedere in ogni momento ai dati contenuti nel FSE dei loro pazienti. Gli operatori socio-sanitari autorizzati presso gli ospedali, invece, hanno generalmente bisogno della carta del paziente ogni volta che vogliono ac-cedere ai documenti disponibili in altri sistemi della rete SISS. I cittadini hanno il potere di autorizzare o negare l’accesso ad alcuni o a tutti gli operatori socio-sanitari a tutte o solo ad una parte delle informazioni contenute nel loro fascicolo.

La Regione Lombardia ha inoltre svilup-pato delle Reti di Patologia per la messa a disposizione e lo scambio di dati , sup-portate dalla rete SISS. Queste reti rac-colgono i dati in modo da consentire studi approfonditi su determinate patologie, per definire percorsi sanitari migliori e con-frontare i diversi tipi di trattamento. Gli erogatori sanitari che partecipano alle reti si scambiano dati e referti di laboratorio al fine di creare la loro base di evidenze. Sono impegnati nello sviluppo di proto-colli edeterminano quali dati che devono essere contenuti nel SISS per continuare a raccogliere le necessarie evidenze.

Impatto e benefici

Il SISS influenza tutti i servizi sanitari pubblici in Lombardia, dall’assistenza sanitaria di primo livello presso gli studi dei medici di famiglia a quella di secondo livello specialistico per i pazienti ambulatoriali e/o ricoverati in ospedale.Inoltread agosto 2010 circa l’80% delle 350 strutture socio-sanitarie private della regione e 2500 farmacie erano connessi al SISS.

Attualmente, il sistema contiene le richieste di visite specialistiche in ospedale redatte dai medici della medicina di primo livello, gli esami di laboratorio, le prescrizioni e somministrazioni di farmaci, oltre all’accesso alle informazioni del paziente in situazioni di emergenza. Per i pazienti il SISS facilita l’accesso ai servizi e le prenotazioni degli appuntamenti. Negli ultimi anni, l’utilizzo del SISS è aumentato progressivamente ed il numero di prescrizioni inserite elettronicamente è quintuplicato dal 2004 al 2007, mentre le transazioni all’interno del SISS sono passate da un qualche milione all’anno ad oltre 100 milioni nel 2009.

Finora i vantaggi principali hanno riguardato la condivisione dei dati ed il sistema elettronico di prenotazione. La condivisione dei dati rende più sicura la fornitura di servizi di assistenza sanitaria, soprattutto in quei casi in cui i pazienti non hanno con sé la loro richiesta di visita specialistica o la lettera di dimissioni. In questo modo, gli operatori socio-sanitari possono validare i dati, controllare i risultati degli esami, preparare consulti e collaborare all’uso di nuovi modelli di assistenza sanitaria risparmiando tempo ed aumentando la produttività. Le prenotazioni elettroniche invece migliorano la pianificazione e l’assegnazione di risorse degli enti erogatori, aiutano a risparmiare tempo e spese di viaggio rendendo molto più comoda la procedura di prenotazione per i pazienti.

Le Reti di Patologia forniscono vantaggi aggiuntivi mettendo a disposizione un forum per la condivisione e lo sviluppo di best practice cliniche a livello professionale. Esiste un grande potenziale di miglioramento della qualità del sistema sanitario in tutta la regione mediante un utilizzo diffuso delle linee guida di assistenza sanitaria sviluppate da queste reti. Se un numero consistente di operatori socio-sanitari utilizzerà queste linee guida ciò si tradurrà in un aumento della coerenza nell’assistenza sanitaria e nella medicina basata sulle evidenze.

Si stima che l’investimento totale nel SISS in 10 anni sia stato compreso tra 800 milioni e 1 miliardo di euro. Da uno studio di impatto del FSE condotto nel 2010 da Empirica Communication and Technology Research e da TanJent Consultancy emerge che la piattaforma per lo scambio di informazioni sanitarie SISS ha avuto un impatto socio-economico complessivamente positivo in 10 anni. Nel 2007, cioè cinque anni dopo l’avvio del SISS, il programma ha cominciato a mostrare i primi benefici netti. Dopo una temporanea crescita accelerata nel 2007 e nel 2008, i benefici netti anni hanno raggiunto un livello sostenibile e stabile. Nel 2010 i benefici netti accumulati ammontavano a circa 143 milioni di euro.

Un altro studio condotto nel 2009 dal Politecnico di Milano in collaborazione con l’Università Bocconi ha rivelato un risparmio del 2% all’anno sulle spese sanitarie regionali. Per gli anni successivi si prevedono risparmi ulteriori. Questi vengono calcolati come risparmio diretto e indiretto sulla catena del valore della salute – dalla regione alle aziende sanitarie locali ed ai medici di base – e si prevede che in questo modo sia possibile controllare meglio le spese, migliorando la produttività, l’efficienza dei processi e l’ottimizzazione delle risorse.

Le sfide

L’implementazione dell’infrastruttura per il sistema CRS–SISS non è stata priva di difficoltà. L’esperienza di oltre 12 anni di implementazione, manutenzione e sviluppo continuo ha anche consentito di meglio comprendere tematiche come lo scambio di informazioni sanitarie e l’uso avanzato dei dati clinici.

Alcuni aspetti che contraddistinguono le norme italiane sulla privacy sono così stringenti che si ha la sensazione che ciò possa ostacolare l’avanzamento del sistema. I pazienti devono optare per il sistema (opt-in) oltre ad autorizzare ogni accesso ai loro dati da parte di soggetti diversi dal proprio medico di base. Inoltre le norme nazionali sulla privacy limitano la possibilità del governo di utilizzare i dati presenti all’interno del SISS per scopi di ricerca.

Per consentire ad ogni struttura ospedaliera e ad ogni medico di base di mantenere i propri sistemi informatici si è reso necessario scegliere un approccio che rendesse assolutamente integrabili e interoperabili i sistemi. Ciò ha richiesto un impegno consistente in termini di assistenza tecnica e di tempo da parte del personale di Lombardia Informatica. C’erano approssimativamente 30 diversi sistemi in uso presso gli ambulatori dei medici di base, alcuni dei quali erano usati solo da due o tre ambulatori. In particolare, i medici di base hanno spesso trovato difficile tenere il passo con il progresso tecnologico. Dal 2004 l’amministrazione regionale ha richiesto ai medici di base di usare sistemi che siano certificati e conformi al sistema SISS ed ora sta operando per estendere questo requisito ai laboratori, alle cliniche ed agli ospedali.

Sebbene quasi tutti gli operatori socio-sanitari siano ora integrati nella rete SISS, molti di loro non usano il sistema al massimo delle capacità possibili. Alcuni

lo usano solo per vedere i referti di laboratorio dei pazienti. Si stima inoltre che solo il 50-60% dei cittadini abbia dato il proprio assenso iniziale per rendere accessibili i propri dati. Molti non sanno nemmeno che cosa sia la loro smart card o quali servizi siano disponibili attraverso il SISS.

La Regione Lombardia e gli erogatori sanitari pubblici sul territorio hanno potuto analizzare i dati amministrativi per migliorare e modificare i servizi resi. Purtroppo, lo stesso tipo di analisi non sono disponibili per i dati clinici, in gran parte perché i dati non sono strutturati (in genere all’interno di documenti statici in formato PDF). Tuttavia, le Reti di Patologia scambiano già documenti basati su dati strutturati e cinque tra i maggiori laboratori ospedalieri della regione stanno conducendo un progetto pilota che prevede lo scambio di dati strutturati. I dati strutturati richiedono standard di codifica. La Regione Lombardia avrebbe voluto attuare inizialmente una propria strategia per la codifica ma ha incontrato

molti ostacoli quali le strategie sub regionali per la codifica, la necessità di conformarsi agli standard ufficiali validi a livello nazionale (il “listino prezzi nazionale”),le procedure di codifica usate dai diversi sistemi ospedalieri ed in ultimo anche gli standards europei.

La smart card che inizialmente ha agevolato notevolmente il successo del SISS, ora sembra sia diventata un fattore limitante. Attualmente la Carta deve essere usata in combinazione con un lettore e la maggior parte dei cittadini non ne possiede uno. È possibile accedere ai propri dati personali solo laddove vi sia un lettore,come ad esempio nelle farmacie. Mentre da una parte vi è il desiderio di aumentare l’accesso dei pazienti ai propri dati sanitari affinché possano essere aiutati nella gestione della propria salute e del proprio benessere, dall’altra è proprio il fatto di dipendere da questa tecnologia a creare problemi.Lombardia Informatica sta attualmente studiando con i suoi partners altre opzioni come l’autenticazione tramite password o l’utilizzo di telefoni cellulari per l’autenticazione.

Lombardia: ecco i prossimi passi della sanità integrata

Per molti anni, la strategia regionale dell’e-Health è rimasta concentrata quasi esclusivamente sull’infrastruttura del SISS, ma si sta sempre più espandendo al fine di inglobare obiettivi più ampi in tale materia. Per il prossimo futuro, l’obiettivo è quello di portare a termine l’introduzione del sistema e di integrarlo nel settore privato. Inoltre, sono in fase di sviluppo piani concreti volti a migliorare l’entità dei dati sanitari e dei Fascicoli Sanitari Elettronici (FSE) e a usare formati strutturati in modo tale da rendere possibile un utilizzo e un’analisi più avanzanti dei dati. Il passaggio a dati strutturati e l’uso di standard unificati sono importanti priorità.

La sfida consisterà nell’usare la grande quantità di dati disponibili attraverso il SISS per migliorare la qualità clinica e i costi dei servizi sanitari. La Lombardia è ancora agli inizi per quanto concerne

l’uso dei dati clinici nel SISS nella ricerca e nel supporto alle decisioni in ambito clinico, per i quali il passaggio a dati strutturati è fondamentale. L’introduzione delle funzioni di supporto alle decisioni in ambito clinico è particolarmente importante perché la maggior parte dei singoli sistemi dei medici di base è molto semplice e non fornisce loro le funzioni di registrazione, di sollecito e di supporto.

Lombardia Informatica sta studiando un’alternativa all’attuale smart card per consentire di creare nuove opportunità che permettano ai cittadini di occuparsi maggiormente della propria assistenza sanitaria. Affrontando questo problema sarà possibile semplificare lo sviluppo di una personal zone (zona personale) che consentirà ai cittadini di prendere visione delle informazioni nel FSE e di aggiungervi informazioni personali qualora lo desiderino.

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Cosa possiamo imparare dalla Lombardia?

Il modello del sistema sanitario integrato attuato dalla Lombardia fornisce ai professionisti del settore sanitario e ai policy maker alcuni insegnamenti fondamentali in materia.

Una leadership sistematica e una stabilità organizzativa sono fattori vitali. Questi due fattori sono necessari al fine di mantenere una visione, una linea di condotta e obiettivi sistematici che sono alla base di efficienti programmi di sanità integrata. Lombardia Informatica sembra essere un’istituzione forte e stabile in grado di rimanere concentrata sugli obiettivi prefissati, sui valori fondamentali e sul proprio impegno a favore di miglioramenti a lungo termine. Una leadership politica stabile consente anche di favorire prospettive a lungo termine e investimenti sistematici.

Dallo scambio di dati clinici non strutturati si possono trarre benefici. Nonostante la Lombardia non sia ancora in condizioni di poter fare un buon uso dei dati strutturati, il suo focus sulle conoscenze, sull’accesso e sullo scambio efficiente di dati ampiamente non strutturati le ha consentito di trarre benefici di prim’ordine derivanti dallo scambio di informazioni senza dover affrontare problemi più complessi legati alla standardizzazione e alla codifica dei dati.

Alcuni requisiti relativi alla privacy e alla sicurezza possono essere gravosi. Leggi complesse e a volte in conflitto tra loro che regolamentano la privacy

e la sicurezza dei dati sanitari hanno notevolmente intralciato l’efficienza dello scambio di dati in Lombardia.

Modelli federati di scambio hanno sia costi che benefici. Poiché la Lombardia ha deciso di avvicinarsi allo scambio di dati consentendo agli operatori socio-sanitari di mantenere i loro sistemi informatici si è reso necessario fornire notevole assistenza tecnica in modo da aiutare a creare e mantenere le connessioni di dati. È stato costoso sviluppare complessi motori dotati di interfaccia in grado di trovare e scambiare dati tra diversi prodotti e data store. Tuttavia, questo approccio riduce l’interruzione di diffuse sostituzioni di sistemi e promuove la manutenzione centralizzata dei dati.

Valutazione se le soluzioni saranno in grado di soddisfare le esigenze future. Fare previsioni sull’estensibilità delle architetture è una cosa alquanto complessa ed è raro trovarne una che continui ad essere efficiente dopo dieci anni. La smart card ha fornito una risposta chiara alle questioni legate all’identificazione e al consenso del paziente ed ha pertanto consentito molto del progresso fatto nella regione nell’ultimo decennio. Ora, tuttavia, si sta dimostrando essere un ostacolo al futuro del programma e occorre sostituirlo con un meccanismo aggiornato.

Accenture: Insight Driven Health

Accenture è un’azienda globale di Insight driven health (ovvero un sistema sanitario basato sulle informazioni acquisite

digitalmente) rappresenta la base su cui fondare una sanità più efficace, più efficiente ed economicamente più accessibile. Questo è il motivo per cui gli enti fornitori di servizi sanitari e i programmi sulla sanità scelgono Accenture per migliorare e creare un’ampia gamma di servizi sanitari basati sulle informazioni sanitarie. I nostri professionisti sono in grado di combinare l’esperienza e le informazioni aziendali e cliniche con tecnologie innovative al fine di sfruttare a pieno il potenziale della sanità basata sulle informazioni sanitarie digitalizzate. Per maggiori dettagli visitare: www.accenture.com/insightdrivenhealth

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Accenture è un’azienda globale di consulenza direzionale, servizi tecnologici e outsourcing che conta oltre 244 mila professionisti in oltre 120 paesi del mondo. Combinando un’esperienza unica, competenze in tutti i settori di mercato e nelle funzioni di business e grazie a un’ampia attività di ricerca sulle aziende di maggior successo al mondo, Accenture collabora con i suoi clienti per aiutarli a divenire aziende e governi ad alta performance. A livello globale, i ricavi netti per l’anno fiscale 2011 (settembre 2010 – agosto 2011) ammontano a 25,5 miliardi di dollari. La sua pagina Web è www.accenture.com

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