Unostudionazionaledell'AgenziaItalianadelFarmacosullaqualitdellaprescrizionefarmacologicanellapopolazionegeriatrica

UnodeiprincipalicompitidellAIFAquellodipromuovereegarantireunusosicuroeappropriatodeifarmaci,contribuendocosamigliorareglistandarddellassistenzapubblicasanitaria.Inquestaprospettiva, l'Agenziaha istituitounGruppodiLavoroGeriatrico(GWG)checomprendegeriatri,farmacologiedepidemiologidicomprovataesperienzae fama internazionale,con ilmandatodisviluppare una serie di indicatori di qualit della prescrizione farmacologica negli anziani. Taliindicatori sono destinati ad essere utilizzati come base per i programmi di monitoraggiosull'impiego dei farmaci e per progettare interventi educativi che migliorino la prescrizionefarmacologicaalivellonazionale.E descritto in letteratura che la scarsa qualit della prescrizione farmacologica negli anziani spessoassociataadunaumentodellereazioniavverse,diospedalizzazioniemortalit.LAIFAhapertantointesodedicareunostudioadhoc,condottodalGruppodilavoroGeriatrico(GWG),persviluppare indicatoridedicatiamisurare laqualitdelleprescrizioninellapopolazioneanzianaemisurare laprevalenzadegli indicatorinel totaledellapopolazioneanziana italiana (12.301.537soggetti secondo le stime Istat). Lanalisi ha utilizzato i dati del 2011 estratti dallOsservatoriosullImpiego dei Medicinali (OsMed) dellAIFA, che comprende tutti i farmaci soggetti aprescrizioneerimborsatidalSistemaSanitarioNazionale.Elaprimavoltachevienecondottounsimilestudiosuglianzianiitalianiequestostudioancheilprimochevalutalaqualitdellaprescrizioneneisoggettianzianisuuninterapopolazione.Negliultimi decenni, infatti, sono stati sviluppati diversi set di indicatori per fornire una stima dellaqualit dellassistenza nella popolazione geriatrica ed stato ampiamente dimostrato che laprescrizione non ottimale molto comune, con una prevalenza che varia dal 12% al 40%, asecondadellediversecondizioniesetdiindicatoriutilizzati.Tuttavia,taliindicatorinonsonomaistatiapplicatisuscalanazionalee lamaggiorpartediessisonostatisviluppatiper identificare ifarmaci da evitare, senza indagare altri importanti parametri quali l'aderenza al trattamento,linterazione farmacologica e la cascata prescrittiva. Essi non sostituiscono di certo il giudizioclinico,tuttaviarappresentanounvalidostrumentopervalutareeconfrontareinmodoimmediatolaqualitdelleprescrizioniindiversepopolazionieilorocambiamentineltempo.Gliindicatoridiqualitsonostatisviluppatiintrediversefasi.Primaditutto,siprocedutoadunacapillarerevisionebibliograficadituttalaletteraturascientificadisponibilesuPubMed,utilizzandole parole chiave farmaci, anziani, indicatori di qualit nel database MeSH (Medical SubjectHeadings). La ricerca stataestesa fino al settembre2011edhaportato alla selezionedi275articoli incuisonostati inclusianchepapernon in lingua inglesee letterealleditore,commenti,articolidirevisione,editorialiestudiosservazionali.

Successivamente, i componenti del Gruppo di Lavoro Geriatrico dellAIFA hanno valutato eselezionatogliindicatoriapplicandounmetodoDelphimodificatoperlalororevisionesistematica.Gli articoli selezionati dalla ricerca bibliografica sono stati discussi nelle sessioni plenarie delgruppo,edstato identificatounprimoelencodi74 indicatoridiqualit.Estatapoivalutata lapossibilit tecnicadimisurareciascunodiessinellabancadatiOsMedesonostatiesclusiquellirelativiaclassidifarmacinoncompresidaldatabase(valeadire,ifarmacinonrimborsatidalSSNed i farmacidabanco)ed i farmacidispensati inospedaleper iqualinonerapossibile il linkalsingolo individuo che liha ricevuti.Questa selezioneha ridotto lelenco iniziale a36 indicatori.Ciascunodiquestistatopoiasuavoltaesaminatodaimembridelgruppopervalutarnesuunascalada0a5 larilevanzaclinicaper ipazientianzianie ladisponibilitdidaticlinicisuglieffetti.Nelcorsodidue incontridiungiornociascunostataeffettuata larevisionedeipunteggidellevalutazioni,ladiscussioneesigiuntiadunconsensounanimesuunarosadi13indicatorifinali.Perciascunodiquesti stataquindi sviluppatauna schedadescrittivache riassume le seguenticaratteristiche:a.significato,b.razionale,c.peculiaritnellapopolazioneanziana,d.definizioneoperativa,e.limiti,f.riferimentibibliografici.Lindicatore1relativoallapoliterapiaedstatosuddiviso indue livelli:pazienti intrattamentonellostessotrimestreconunnumerodifarmacidiversi(5 livelloATC)da5a9oppure10epifarmaci diversi. Quattro indicatori (dal 2 al 5) sono stati elaborati per valutare l'aderenza aitrattamentiallemalattiecronichepicomuni,ovvero:gliantiipertensivi,gli ipoglicemizzanti,gliantiosteoporotici e i farmaci antidepressivi. Per calcolare l'aderenza, sono stati identificati glianzianiaiquali fossestatoprescrittodirecenteunodei farmacinelleclassidi interesse tra il1luglioe il31dicembre2010,e ladatadellaprimadispensazione stata individuatacomedataindice.Ipazientisonostaticonsideraticometrattatidirecentesenonavesseroricevutonessunaprescrizione di un farmaco della stessa classe nel corso dei 6 mesi prima della data indice.L'aderenzastatastimatacalcolandolaproporzionedigiornicoperti[PortionofDaysCovered]dafarmacidispensatiperunperiododi182o365giorni,rispettivamentepergliantidepressiviopertutte le altre classi di farmaci. Il numero di giorni di ciascuna dispensazione stato calcolatodividendo laquantit totaledi farmacoattivo inognidispensazione (quantitdiprincipioattivonella specifica confezione moltiplicata per il numero di confezioni prescritte) per la dosegiornalieraraccomandata(DDD)indicata.Inriferimentoaiparametriprecedentementeadottati,statadefinitaunabassaaderenzaneicasi incui ivaloridiproporzionedeigiornicopertifosseroinferiorial40%.La prescrizione contemporanea di farmaci antipsicotici e farmaci antiParkinson in uno o pitrimestridel2011statautilizzatacome indicatoredellacascataprescrittiva (indicatore6).Contaleterminesi intende ilprocessopercuiuneffettocollateraledafarmacimaldiagnosticatoescambiato come sintomo di unaltra patologia che porta quindi ad ulteriori prescrizioni. Inconsiderazionedelfattocheilparkinsonismounpossibileeffettocollateraledegliantipsicoticie,viceversa,l'usodifarmaciantiParkinsonpuinnescaredisordinicomportamentali,laprescrizioneconcomitanteditalimedicinali,indipendentementedaqualefarmacosiastatoprescrittoprima,statapresaariferimentoperindagareilfenomenodellacascataprescrittiva.Ilsottotrattamento(indicatore7)statovalutatoprendendoinconsiderazionelaproporzionedipazientidiabeticiaiqualinonsianostateprescrittestatine.Ancora,statapresa inconsiderazione (indicatori810) laprescrizioneconcomitantedi farmacicheaumentano ilrischiodisanguinamento,nefrotossicite/o iperkaliemia,ounprolungamentodell'intervallo QT in uno o pi trimestri del 2011 per valutare la potenziale interazionefarmacologica.RelativamenteaifarmacicheprolunganolintervalloQT,sonostaticonsideratisolo

quelli che comportanoun rischiodiTorsionediPunta, come riportato innella listadellArizonaCert.L'usodifarmacidaevitarestatoesaminatonelcorsodiunoopitrimestri(indicatori1112),oper l'intero anno 2011 (indicatore 13). Lindicatore 11, rappresentato dalluso di farmaciantipertensiviconprofilobeneficiorischio sfavorevole, statocalcolatocome lapercentualedipazienticon:1)unaqualsiasiprescrizionedientrambi icalcioantagonistiadazionebreveo2) ladispensazionedidoxazosinao clonidinaometildopanon in combinazione conaltriagentiantiipertensivi.Lindicatore12haconsentitodivalutarel'impiegodialtedosididigossina(laddoveladosegiornalierafossemaggioredi0,125mg).Lindicatore13havalutatolapercentualedipazienticonalmenounadispensazionediclorpropamideoglibenclamideinunperiodoqualsiasi.DeltotaledellapopolazioneanzianainseritonellabancadatiOsMedperlanno2011(11.593.989soggetti), 5.726.208 individui erano tra i 65 e i 74 anni, 4.286.993 erano tra i 75 e gli 84 e1.580.788eranogli85enniedoltre, rappresentando rispettivamente il93%, il95,8%e il94,5%dellapopolazioneitaliananellestessefasced'et.LatabellaIImostralaprevalenzadegliindicatoridiqualitnellapopolazionedellostudio.La politerapia risultata comune, con pi di 1,3milioni di individui (11,3%) che ricevono unaprescrizionecontemporaneadi10farmaciopi.Inparticolare,ilgruppodiettrai75egli84annistatoespostoalpialtocaricofarmacologico,conil55%deisoggettitrattaticon59farmacieil14% con 10 o pi farmaci. interessante notare che la prevalenza della politerapia statainferioreneisoggettidietdi85anniopirispettoaquellitrai7584anni,undatochepotrebbefarpensareadunapprocciopiattentoaltrattamentofarmacologiconelsoggettopianziano.Ineffetti, lacoesistenzadiunacomplessitclinicaediunaaspettativadivita limitata, insiemeallamancanzadiprovediefficaciaderivantidastudiclinicisupersonemoltoanziane,nonfornisconoai medici le conoscenze adeguate sui risultati associati ad un trattamento farmacologicoaggressivo.La bassa adesione ai trattamenti cronici con antidepressivi, antipertensivi, ipoglicemizzanti oagentiantiosteoporoticisidimostrataaltrettantofrequenteeaumentacon l'avanzaredell'et,conlaprevalenzapialta(dal56,1%al70,1%)neisoggettidi85anniopi.Estatoinoltreosservatounsottotrattamentoconstatinenel53,4%deisoggettidiabetici(oltreil70%nelgruppodietcompresatra85anniopi),chesiverificainpidi900.000anziani.Questaprevalenza stataestremamente superioreaquelladescritta in studiprecedenti con campionimoltodifferentiarruolatiindiversisettings.Taledifferenzapotrebbeesseredovutaalfattocheleprecedentianalisidicampionilimitatieselezionatiinstudiosservazionalipossonoaverportatoastimeeccessivamenteottimistichediquesti fenomeni, chepossono ridimensionarsia valoripicomuni una volta valutati nella popolazione generale. La cascata prescrittiva, la potenzialeinterazionefarmacologicaeifarmacidaevitarehannoavutotuttiunaprevalenzainferioreal3%,tuttavia,interminiassoluti,hannointeressatodai22.000ai196.000individui.Laprevalenzadusodifarmaciantiipertensiviconprofilobeneficiorischiosfavorevole,compresidoxazosina, clonidinaometildopa inmonoterapiaounqualsiasiutilizzodi calcioantagonistidibreve durata d'azione (indicatore 11) stata dell1,6% nel totale della popolazione, ma aumentata a 2,5% per gli individui in trattamento con gli antiipertensivi.Allo stessomodo, laprevalenzadusodegliipoglicemizzantioraliassociatialrischiodiipoglicemia,traclorpropamideeglibenclamide (indicatore 13), stata solo dello 0,7%, ma passa al 5,1% prendendo inconsiderazionesoloipazientitrattaticonipoglicemizzanti.

Rispetto agli indicatori sopra descritti, la cascata prescrittiva e la potenziale interazionefarmacologicahannounaprevalenzanettamenteinferiore:lo0,2%dellapopolazioneinstudioharicevuto inconcomitanzaantipsicoticie farmaciantiParkinson, lo0,2%warfarina, farmaciantiinfiammatorinonsteroidei(FANS)oinibitoridellaCOX2easpirinaoantiaggreganti,lo0,3%dueopi farmaci che prolungano l'intervalloQT, e lo 0,7% ACE inibitori o antagonisti del recettoredell'angiotensina(ARB)eantagonistidell'aldosteroneeFANSoinibitoridellaCOX2.Taliindicatoridescrivonolecombinazionipotenzialmenteadaltorischio,equandoirisultatisonotradotti innumeriassoluti, sollevanopreoccupazioni rilevanti.Adesempio,oltre35.000anzianisonoconsideratiarischiodiaritmiepotenzialmentefataliacausadifarmacinotiperprolungarel'intervallo QT. Questo dato merita particolare attenzione e suggerisce l'urgenza di interventimiratiamigliorare l'usodiquesti farmacinellepersoneanziane.Allostessomodo,gli indicatorichevalutanoifarmacidaevitare,nonostanteunabassaprevalenza,hannoindividuatomodalitdiprescrizionechepossonoaumentareilrischiodireazioniavversealfarmaco,conconseguenzeperlasalutepotenzialmentegravi.Adesempio,ladigossinahadimostratodicausarecircal'8%dituttii ricoveri ospedalieri in Italia dovuti a problemi correlati alluso di farmaci e negli Stati Uniticostituisce laterzacausa pifrequentediospedalizzazionepereventiavversidafarmaci.Tra lesulfanilureeclorpropamideeglibenclamidehannoilpialtorischiodiindurreipoglicemiaesonostate associate adunpi alto rischiodimortalit rispetto ad altri agenti ipoglicemizzantiorali.Infine, pernifedipina e doxazosina a breve durata d'azione stato evidenziato il rischio diaumentaresostanzialmenteiltassodieventicardiovascolaririspettoadaltriagentiantiipertensivi.IldatabaseOsMedcomprendedatisul94%deglianziani in Italia,pertantoper il6%di lorononsono state registrate informazioni inmerito alle prescrizioni farmacologiche. Tale risultato puesseredovutoalfattochequestafettadipopolazionenonharicevutoalcunfarmacorimborsatodalSSNdurantel'annodianalisi.Tuttavia,irisultatigeneralidelpresentestudiosonosimiliaquellidiunsondaggiocondottonegliStatiUniticheha rilevatoche il91%degliuominie il94%delledonnedi65anniopihannoricevutoprescrizionidifarmaci.Questostudiohadiversilimitidariconoscere.Innanzitutto,ildatabaseOsMedcomprendesololeprescrizionierogatedallefarmaciee,pertanto,leprescrizioninonritiratenonsonostateregistrate.Cipu averportato a sovrastimare il sottotrattamento, anche semarginalmente. In secondoluogo, gli indicatori di qualit sviluppati dalla banca dati OsMed includevano solo i farmacirimborsatidalSSNitalianoeperquestomotivononhannovalutatoareeimportantidiprescrizionenon ottimale (ad esempio luso di benzodiazepine con emivita lunga o i farmaci con proprietanticolinergiche,non rimborsatidalSSN italiano). Inoltre, laprevalenzadellindicatorediqualitperlapoliterapiapotrebbeesseresottostimataacausadellesclusionedeifarmacinondiclasseA.Vaevidenziatopoichegliindicatoridiqualitpropostinonsonodestinatiadessereutilizzaticomestrumentopervalutarelappropriatezzaelasicurezzadellaprescrizionenelsingolopazienteechetali dati non possono essere generalizzati alle popolazioni di altri paesi, in quanto imodelli diprescrizionepossonoessereinfluenzatidadifferenzedellepolitichelocaliedeiformularinazionali.Anche se questi indicatori di nuova concezione non coprono lo scenario pi ampio dellaprescrizione farmacologica subottimale, rappresentano comunque uno strumento utile pervalutare a livello nazionale la qualit del consumo di medicinali nella popolazione anziana eindividuare le criticit. I risultati di questa ricerca possono essere una base per futuri studifinalizzati all'applicazione di politiche sanitarie ed educative per migliorare le modalit diprescrizionealivellointernazionale.Gliindicatoridiqualitconunaprevalenzaelevata,incluselapoliterapiae lascarsaaderenza,possonoessereoggettodi interventicorrettivispecifici,cosdafornire orientamenti alla prescrizione e strumenti per sostenere lelaborazione di recensioni

scientificheefficaci,attraversolarazionalizzazionedelleesigenzeprescrittiveeunacomunicazioneefficacedeirisultatirivoltaapazientieoperatorisanitari.AlcunidiquestiinterventisarannosviluppatinellambitodelGruppodiAzioneA1delPartenariatoEuropeo per l'Innovazione sull'Invecchiamento Attivo e in Buona Salute, sostenuto dallaCommissioneEuropeaeacui lAIFApartecipaattivamente.Tale iniziativasiconcentrapropriosuiniziativepilota, sforzie sinergie comuni tra ipaesieuropei,peraumentare laspettativadivitaattiva e ridurre la disabilit attraverso il miglioramento della qualit della prescrizionefarmacologicaeladerenzaaitrattamenti.

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TabellaI.Descrizione,definizioneerilevanzadegliindicatoridiqualitDescrizione Definizione RilevanzaclinicaneipazientianzianiPoliterapia1. Politerapia Dispensazioneconcomitantedi:

a. 59farmacib. 10farmaci

Lapresenzadicondizionicronichemultiplerichiedetrattamentidilungotermineconregimiterapeuticicomplessi

Aderenzaaltrattamento2. Bassaaderenzaaifarmaciantidepressivi

9. Usoconcomitantedifarmacicheaumentanoilrischiodiinsufficienzarenalee/oiperkaliemia

DispensazioneconcomitantediACEinibitori/ARBeantagonistidell'aldosteroneedinibitoritradizionaliFASN/COX2

Lepersoneanzianesonoparticolarmentesuscettibiliallanefrotossicitdeifarmaciacausadellafisiologicacompromissionedellafunzionerenaleconl'avanzaredell'et

10. Usoconcomitantedi2farmacicheallunganolintervalloQT

Usoconcomitantedi2farmacichepossonoindurretorsionidipunta(TorsadesdePointes)

L'etavanzataassociataafattorichepossonoprolungarel'intervalloQT,comelemalattiecardiacheelipopotassiemia

Ilprolungamentodell'intervalloQTpuevolvereatorsionedipuntaefibrillazioneventricolarefatale

Farmacidaevitare11. L'usodifarmaciantiipertensiviconprofilo

dirischiobeneficiosfavorevoleDispensazionedidoxazosina,clonidinaometildopainmonoterapiaounqualsiasifarmacocalcioantagonistadibreveduratad'azione

Altaprevalenzadiipertensionetragliadultipianziani

Questifarmacisonoconsideratidisecondasceltaacausadeiloroeffetticollateraliedellalimitataefficacianellaprevenzione/trattamentodeldannod'organospecifico

12. Usodidosaggielevatididigossina Dispensazionedi>0.125mg/diedidigossina Unaltodosaggiodidigossinaassociatoaunaridottaclearancerenalepotenzialmentedannosa,alterazionielettroliticheeriduzionedellamassamagra.Pialtoildosaggiodelladigossina,maggioreilsuopotenzialediinterazionefarmacologica

Ladigossinahaunindiceterapeuticomoltostretto13. Usodiagentiipoglicemizzantioraliassociati

adunaltorischiodiipoglicemiaDispensazionediclorpropamideoglibenclamide Aumentodelrischiodiipoglicemia

Ridurrelaclearancerenaleaumentailrischiodiipoglicemiaquandosiutilizzanofarmaciconlungaemivitaedescrezionerenale

ACE=AngiotensinConvertingEnzyme(EnzimadiConversionedell'Angiotensina)ARB=AngiotensinReceptorBlockers(bloccantidelrecettoreperl'Angiotensina)FANS=farmaciantiinfiammatorinonsteroideiCOX2inhibitors=Cyclooxygenase2inhibitors(Inibitoridellacicloossigenasi2=inibitoridellaCOX2)

TabellaII.PrevalenzadegliindicatoridiqualitnellapopolazioneanzianaitalianaIndicatoridiqualit Tuttiigruppi

diet(>65anni)

n=12,301,537(%)

6574annin=6,154,421(%)

7584annin=4,474,887(%)

85annin=1,672,229(%)

1. Politerapia 59farmaci 10farmaci

6,024,383(49.0)1,389,591(11.3)

2,681,639(43.6)529,506(8.6)

2,462,378(55.0)629,043(14.1)

880,366(52.6)231,042(13.8)

2. Bassaaderenzaaltrattamentoconfarmaciantidepressivi* 201,290(63.9) 83,110(62.6) 82,623(63.0) 35,557(69.6)3. Bassaaderenzaaltrattamentoconfarmaciantiipertensivi* 179,975(46.4) 84,983(43.2) 65,450(47.2) 29,542(56.1)4. Bassaaderenzaaltrattamentoconfarmaciantidiabetici* 92,017(63.0) 44,227(63.0) 35,497(64.7) 12,293(70.1)5. Bassaaderenzaaltrattamentoconfarmaciantiosteoporotici* 56,621(52.4) 24,424(48.7) 24,351(53.4) 7,846(64.0) 6. UsodifarmaciantiParkinsoneantispicotici 25,949(0.2) 10,200(0.2) 10,625(0.2) 5,124(0.3)7. Sottoutilizzodistatineneipazientidiabetici(%dellintera

popolazioneanziana)%dellapopolazioneanzianaintrattamentoconipoglicemici

918,662(7.5)

53.4418,257(6.8)

48.3

366,813(8.2)

54.4133,592(8.0)

73.1

8. Usoconcomitantedifarmacicheaumentanoilrischiodisanguinamentoa. warfarina+tradizionaliFANS/inibitoriCOX2b. warfarina+aspirina/antipiastricinic. warfarina+FANS/inibitoriCOX2+aspirina/antipiastricini

178,458(1.5)100,236(0.8)22,174(0.2)

64,939(1.1)38,953(0.6)8,574(0.1)

90,580(2.0)49,736(1.1)11,135(0.2)

22,939(1.4)11,547(0.7)2,465(0.1)

9. Usoconcomitantedifarmacicheaumentanoilrischiodiinsufficienzarenalee/oiperkaliemia(ACEinibitori/ARB+antagonistidell'aldosterone+FANS/inibitoriCOX2)

85,412(0.7)

28,860(0.5) 40,665(0.9) 15,887(1.0)

10. Usoconcomitantedi2farmacicheprolunganolintervalloQT

36,359(0.3) 13,580(0.2) 15,903(0.4) 6,876(0.4)11. Usodifarmaciantiipertensiviconprofilorischiobeneficio

sfavorevole(doxazosina,clonidinaometildopainmonoterapiaousodiqualsiasicalcioantagonistadibreveduratad'azione)(%dituttalapopolazioneanziana)

- %dellapopolazioneanzianaintrattamentoconfarmaci

196,690(1.6)

2.5

88,069(1.4)

2.3

78,826(1.8)

2.5

29,795(1.8)

2.8

antipertensivi12. Usodialtidosaggididigossina(>0.125mg/die) 47,314(0.4) 16,323(0.3) 22,488(0.5) 8,503(1.3)13. Usodiipoglicemizzantioraliassociatiarischiodiipoglicemia

(clorpropamideoglibenclamide)(%dituttalapopolazioneanziana)

- %dellapopolazioneanzianaintrattamentoconipoglicemizzanti

87,755(0.7)

5.1

35,786(0.6)

4.1

37,626(0.8)

5.6

14,343(0.9)

7.8

*Laprevalenzastatacalcolataperisoggettitrattatisolodirecente(Indicatore2:n=315.015;Indicatore3:n=388.079;Indicatore4:n=146.094;Indicatore5:n=108.037).Vibassaaderenzaselaproporzionedigiornicoperti[PortionofDaysCovered]inferioreal40%n=1,721,767elencodeifarmacichenotochecomportanounrischioditorsionedipunta,comeriportatonellalistadellArizonaCert(disponibilealseguentelinkhttp://www.azcert.org/medicalpros/druglists/druglists.cfm,ultimoaccessoGennaio2012)n=7,999,099