EMERGENZE INFETTIVE

Paziente oncoematologico

Batteri, funghi, virus, protozoi

Alterazione dei meccanismi di difesa immunitaria

Difetti quali/quantitativi di PMN e/o Monociti

Difetti dell’immunità cellulare e/o umorale

Alterazione delle barriere anatomiche

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EMERGENZE INFETTIVENEUTROPENIA*

Valutazione del rischio infettivo

MODERATA

PMN>500

GRAVE

PMN<500>100

MOLTO GRAVE

PMN<100

rischio infettivo

relativamente

elevato

rischio infettivo

elevatorischio infettivo

molto elevato

*PMN<1000/mmcWWW.SLIDETUBE.IT

NEUTROPENIA FEBBRILEApproccio diagnostico

Valutazione dei sintomi :

ridotta risposta infiammatoria dell’ospite,

spesso la febbre è l’unico sintomo

Identificare rapidamente il grado di neutropenia

Controllare i parametri vitali:

attenzione allo shock settico

Eseguire gli accertamenti microbiologici

Instaurare un trattamento adeguato e tempestivo

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Le infezioni nel paziente oncoematologico

• Patogenesi e fattori di rischio

• Prevenzione e misure di controllo

• TerapiaWWW.SLIDETUBE.IT

Il trattamento delle emopatie maligneTerapia delle leucemie acute•Induzione

•Consolidamento

•Mantenimento

•Trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche

•Trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche

Terapia delle malattie linfoproliferative (linfomi, mielomi)•Polichemioterapia (cicli)

•Immunoterapia

•Trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche

•Trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche

Fattori di rischio infettivo correlati alle terapie

•Catetere venoso centrale

•Mucosite

•Neutropenia

•Linfopenia

•Alterazione immunità cellulo mediata

Rischio infettivo

•Elevato

•Medio

•Basso

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Patogenesi delle infezioni nel paziente leucemico sottoposto a chemioterapia

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Fase di neutropenia

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PMN>1000

PMN<500

PMN<100

PMN<500

PMN>1000Mucosite

Rischio infettivo

(batteri, funghi)

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Le infezioni nel paziente oncoematologicoVie di trasmissione

• Endogena (cavo orale, intestino)

• Esogena

– Corpi estranei (catetere venoso, catetere vescicale)

– Aria

– Alimenti

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Patogenesi delle infezioni endogene nel paziente oncoematologico

Candida P.aeruginosa

Enterococchi

Anaerobi

Stafilococchi

Enterobacteriaceae

Chemioterapia

intensiva

Neutropenia

Danno della

Parete GI(cavo orale,

stomaco,

Intestino)

Tratto GI

Streptococchi (cavo orale)

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Infezioni esogene nel paziente leucemico

Contaminazione dei fluidi infusi

•Pseudomonas spp

•Stafilococchi

•Candida parapsilosis

•Malassezia furfur

Contaminazione delle vie di infusione

(tubi, rubinetti, CVC)

•Stafilococchi

•Corinebatteri

•Candida spp

•Pseudomonas spp

•Stenotrophomonas maltophilia

Spore fungine nell’ariaContaminazione di

cibi e bevande:

•Pseudomonas spp

•Altri gram-negativi

•Listeria

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La febbre in corso di neutropenia (PMN<100/mmc)

• Oltre il 70% dei pazienti neutropenici sviluppano un episodio febbrile

• Circa il 50% dei pazienti neutropenici febbrili hanno una evidente causa infettiva

• Nel 15-20% dei casi viene diagnosticata una batteriemia

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Cause di morte nei pazienti affetti da leucemia acuta

Le sepsi• Anni ’70:

– lo shock settico da bacilli Gram negativi determina la morte nel 70% dei pazienti

– Il 60% degli episodi di shock settico fatale è causato da P.aeruginosa

• Anni ‘80-’90:– La terapia antibiotica empirica in corso di

neutropenia febbrile

– Mortalità inferiore al 10%

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Le infezioni nel paziente oncoematologico

• Patogenesi e fattori di rischio

• Prevenzione e misure di controllo

• TerapiaWWW.SLIDETUBE.IT

Prevenzione delle infezioni nel paziente oncoematologico (strategie)

• Aumentare le difese immunitarie- remissione della malattia di base

- trasfusione di granulociti

- nutrizione

• Evitare l’interruzione delle barriere- procedure invasive

- gestione del CVC

• Riduzione dell’acquisizione di nuovi patogeni- lavaggio delle mani

- cibo

- ambiente

• Soppressione della colonizzazione da parte dei patogeni- decontaminazione intestinale totale

- decontaminazione intestinale selettiva

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Il paziente neutropenico: le colture di sorveglianza

• Le colture di sorveglianza ( cavo orale, naso, retto, urine, vagina) in assenza di sintomi offrono scarse informazioni (costo/beneficio).

• Ma nelle categorie a maggior rischio può essere importante essere a conoscenza della colonizzazione da:– P.aeruginosa ****– Altri bacilli Gram-neg MDR**** – Aspergillus species ***– Candida species **– Enterococchi glicopeptide-resistenti *– S.aureus meticillina resistente *

anche per motivi epidemiologici (isolamento del paziente)• Sintonia di intenti col laboratorio di microbiologia!!!

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Le mani sono le principali vie ditrasmissione dei germi!!

Infezioni ospedaliere

Epidemiologia dei microrganismiresistenti

Perchè tanta attenzione all’igiene delle mani?

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Correlazione tra lavaggio dellemani e trasmissione delle

infezioni in ospedale

Chiare evidenze che il lavaggio delle maniriduce l’incidenza di infezioni

Studi storici: Semmelweis

Studi più recenti: riduzione significativa delleinfezioni associata al lavaggio delle mani con antisettici

Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16. WWW.SLIDETUBE.IT

Perchè non ci laviamo le mani nellaquotidiana attività assistenziale

I saponi causano irritazione e secchezza della pelle

Il lavandino è lontano o manca

Manca il sapone e le tovagliette di carta

Troppo indaginoso, non c’è tempo

Poco personale, confusione in reparto

L’assistenza al paziente prima di tutto

Basso rischio di acquisire una infezione dal paziente

Adapted from Pittet D, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-386.WWW.SLIDETUBE.IT

Quando lavarsi le mani

• Prima:– del contatto col paziente

– di indossare i guanti

– di inserire un catetere urinario, un accesso venosoperiferico

• Dopo:– aver toccato il paziente

– aver avuto contatto con fluidi biologici

– la rimozione dei guanti

Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16. WWW.SLIDETUBE.IT

Efficacia antibatterica delle preparazioni per la pulizia delle mani

Buona Migliore Ottimale

Saponecomune

Sapone antisettico

Soluzione alcoolica

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Tempo impiegato per il lavaggio delle mani:

in 8 ore di lavoro di un infermiere

Lavaggio con acqua e sapone: 56 minuti– Sette lavaggi (60 secondi) ogni ora

Lavaggio con soluzione alcoolica: 18 minuti– Sette lavaggi (20 secondi) ogni ora

Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.

~ Il lavaggio con soluzione alcoolica riduce il tempo impiegato per la

disinfezione delle mani ~

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Tecnica di disinfezione delle mani

• Soluzione alcoolica– Applicare sul palmo di una mano e sfregare le mani

fino all’asciugamento della superficie

– Volume: in base al prodotto

• Lavaggio delle mani– Bagnare le mani con acqua, applicare il sapone,

sfregare le mani per almeno 15 secondi

– Sciacquare e asciugare con salvietta di carta

– Usare la salvietta per chiudere il rubinetto

Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

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La disinfezione con soluzione alcoolica: quali benefici?

• Richiede meno tempo

• Più efficace del sapone

• Più accessibile dei lavandini

• Riduce la carica batterica sulle mani

• Meno effetti negativi sulla pelle

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Le infezioni nel paziente oncoematologico

• Patogenesi e fattori di rischio

• Prevenzione e misure di controllo

• TerapiaWWW.SLIDETUBE.IT

Finalità della terapia antibatterica nel paziente neutropenico

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Fase di neutropenia

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Infezione

batterica

Terapia antibatterica

Guarigione

Infezione

batterica

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Finalità della terapia antifungina nel paziente neutropenico

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Fase di neutropenia

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Infezione

fungina

Terapia antifungina

Guarigione

Infezione

fungina

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