Validazione tecnica ed aderenza alle linee guida nella

spirometria

Fredi MarcoServizio di fisioapaotologia respiratoriaDOMUS SALUTIS Brescia

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“…le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo sistematico, con lo scopo di assistere medici e pazienti

nel decidere quali siano le modalità assistenziali piùappropriate in specifiche situazioni cliniche…”

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Facile utilizzo sia per lo staff tecnico che per lo

staff clinico.w

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Definizione di spirometriaDefinizione di spirometria

La spirometria La spirometria èè un test fisiologico che misuraun test fisiologico che misuracome un individuo inspira o espira volumi di aria come un individuo inspira o espira volumi di aria in funzione del tempo in funzione del tempo

Il principale segnale misurato nella spirometria Il principale segnale misurato nella spirometria può essere sia il volume sia il flusso può essere sia il volume sia il flusso w

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tempo (sec)

volume (L)

flusso (L/sec)

volume (L)Curva volume/tempo

Curva flusso/volume

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Fonti di variabilitFonti di variabilitàà delle misure delle misure spirometrichespirometriche

VariabilitVariabilitàà tecnicatecnica–– Strumento, procedura di misura, soggetto, operatore, ed interaziStrumento, procedura di misura, soggetto, operatore, ed interazione one

tra questi fattoritra questi fattoriVariabilitVariabilitàà IntraIntra--individualeindividuale–– Posizione del corpo e della testa, sforzo espiratorio, ritmo Posizione del corpo e della testa, sforzo espiratorio, ritmo

circadiano della funzione respiratoriacircadiano della funzione respiratoriaVariabilitVariabilitàà InterInter--individualeindividuale–– SoggettoSoggetto

Sesso, etSesso, etàà, misure antropometriche, crescita e invecchiamento, , misure antropometriche, crescita e invecchiamento, razza, stato di salute passato ed attualerazza, stato di salute passato ed attuale

–– AmbienteAmbienteFattori geografici, esposizioni ambientali e professionali, fumoFattori geografici, esposizioni ambientali e professionali, fumodi tabacco, stato sociodi tabacco, stato socio--economicoeconomico

Fonte: ATS. Am Rev Respir Dis 1991

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Standardizzazione=

insieme di procedure finalizzate alla riduzione della variabilità

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Spirometry standardisation stepsEur Respir J 2005; 26 (2): 319Eur Respir J 2005; 26 (2): 319--38. Figure 138. Figure 1

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Standardizzazione della spirometria: Standardizzazione della spirometria: ‘‘stepssteps’’

Validazione della strumentazione

Criteri per le prestazioni della strumentazione

Controllo di qualità

Manovre del soggetto/paziente

Procedure di misura

Accettabilità

Riproducibilità

Valori di riferimento/Interpretazione

Valutazione clinica

Valutazione della qualità Feedback al tecnicoATS. Am Rev Respir Dis 1995

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Caratteristiche spirometro

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Lo spirometro deve essere in grado di accumulare volume per 15 secondi

Misurare volumi fino ad 8 Litri con una accuratezza del 3% o 0.050 Litri

Misurare Flussi da 0 a 14 l/sec con una resistenza massima di 1.5 cmH2O*L-1*sec-1

Caratteristiche spirometro

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Caratteristiche spirometro

accuratezza

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La calibrazione è la procedura per stabilire la relazione tra una grandezza nota (es. volume 3 L) e il

segnale del sensore che misura la grandezza

La verifica della calibrazione (diversa dalla calibrazione) è la procedura usata per validare che il dispositivo rientra nei limiti della calibrazione (es.

± 3%)w

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3 litri Calibrazione

3 litri

Verifica della calibrazione

3 litri ± 3.5 % ?

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Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38. Table 4

Preparazione del paziente

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Preparazione del paziente

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Bambini e adolescenti:

non necessaria alcuna correzione

Adulti:

Alt = Apertura Braccia/1.03Differenze etniche:

Alt = 67.90 + 0.664182·AB - 2.816·Sex - 4.05·Race - 0.0709·Age

Sex 1 = M, 2 = F e Race 1=Bianchi, 2=Neri, altezza e Apertura Braccia in cm, etàin anni.

http://www.spirxpert.com/refvalues2.htm

Preparazione del paziente

Sono state validate con accuratezza queste formule? w

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NO!NO!

NO!

NO! NO!

Preparazione del paziente

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Procedure di misura

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Tre fasi distinte:Tre fasi distinte:

1)1) Inspirazione massimale Inspirazione massimale 2)2) Espirazione esplosivaEspirazione esplosiva3) Espirazione completa e continua fino alla fine del test3) Espirazione completa e continua fino alla fine del test

LL’’inspirazione deve essere rapida e la pausa deve essere inspirazione deve essere rapida e la pausa deve essere breve (<1 secondo)breve (<1 secondo)

Durante la manovra Durante la manovra èè richiesto un incoraggiamento richiesto un incoraggiamento ““entusiasticoentusiastico””, mediante frasi e gesti appropriati, mediante frasi e gesti appropriati

Procedure di misura

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Procedure di misura

Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.

Il tecnico dovrebbe dimostrare la modalità appropriata

Non rimuovere dentiere che preservano la geometria dell’orofaringe

Attenzione alle sincopi nei pazienti molto ostruiti per la prolungata interruzione del ritorno venoso .

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Procedure di misura

Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.

8 manovre consecutive e’ il numero massimo consigliato

Interrompere se si evidenzia un calo > 20%w

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•Buona partenza dell’espirazione

•Assenza di tosse nel primo secondo di espirazione forzata

•Raggiungimento dei criteri di fine test

•Assenza di esitazioni o chiusura della glottide

•Assenza di perdite

•Non ostruzione del boccaglio

•Non evidenza di respiro supplementare

They have good startsExtrapolated volume <5% of FVC or 0.15 L

They show satisfactory exhalationDuration ≥of 6 s (3 s for children) or a plateau in the volume–time curve or

If the subject cannot or should not continue to exhale

Criteri di accettabilità

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Prive

fff

Prive di artefatti

non tosse nel primo secondo

chiusura della glottide

precoce interruzione

sforzo non massimale

Non perdite

non ostruzione del boccaglio

Criteri di accettabilità

Criteri inizio test

Criteri di fine testw

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• Volume estrapolato < 5 % della FVC o < 150 ml

• Una crescita rapida-appuntita del flusso a partire dal massimo riempimento

Criteri di inizio test

“Inspection of the flow-volume curve may be added as a measure of the satisfactory start of test. PEF should be achieved with a sharp rise and occur close to the point of maximum inflation, i.e. the start of exhalation (see Equipment section).” Page 324.

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10

8

6

4

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1 2 3 4 5 6 7 8 9

The time required for flow to rise

between10 & 90% of the

Peak Flow

10% of PF

90% of PF

R. McKay

1995 ATS: Rise time < 120 m sec

Criteri di inizio test

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Criteri di fine test

• Il soggetto non può proseguire nell’espirazione

• La curva volume tempo non mostra cambiamenti di volume (∆ V < O.O25 L) per almeno un secondo AND il soggetto ha espirato per almeno 6 secondi (3 secondi se di età inferiore a 10 anni)

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Criteri di accettabilità

Note the saw toothed pattern.Results from excess tissue in the posterior pharynx.

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Spirometry standardisation steps

!!

Eur Respir J 2005; 26 (2): 319Eur Respir J 2005; 26 (2): 319--38. Figure 138. Figure 1

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com

• Buona partenza dell’espirazione

• Assenza di tosse nel primo secondo di espirazione forzata

• Raggiungimento dei criteri di fine test

• Assenza di esitazioni o chiusura della glottide

• Assenza di perdite

• Non ostruzione del boccaglio

• Non evidenza di respiro supplementare

Una curva utilizzabile deve soddisfare solo i

primi due criteri di accettabilità

Curva utilizzabile?

?w

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3

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Tempo

Volume

Il paz. riferisce si sentirsi quasi svenire Test fermato dal tecnico.

Massima prestazione possibile.

Criterio di fine test soddisfatto: il tracciato è

utilizzabile !!!

Per gentile concessione Dr. Roy T. McKay

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Dopo 3 manovre accettabili

2 manovre riproducibili entro 150 ml di FEV1 e FVC

continuare se non raggiunti fino a 8 tentativi o a quando il paziente non può o non dovrebbe continuare

Criteri di ripetibilità

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Criteri di ripetibilità

Ripetibilità è la migliore concordanza tra successive misurazioni effettuate sullo

stesso soggetto in condizioni costanti.

Riproducibilità è la migliore concordanza tra successive misurazioni effettuate sullo

stesso soggetto in condizioni variabili.w

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Applicare i criteri di ripetibilità solo dopo aver eliminato i test che risultano

inutilizzabili

Nessun test o spirogramma deve essere escluso solo sulla base di una ripetibilità non ottimale.

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Se FVC < 1.0 L, la differenza deve essere < 0.100 L w

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Eur Respir J 2005; 26 (3): 511-22. Fig. 1

Capacita vitale lenta Capacita vitale lenta

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Accettabilità della manovra:-Inspirazione senza esitazioni-non forzata (4-5 sec)- Attendere un minuto fra una prova e l’altra

Valutazione fra manovre-ottenere tre manovre corrette-fra le due Vc più alte variazione < 0.150 L

Selezione dei valori-riportare la migliore Vc delle tre manovre accettabili

-il valore di IC si esprime come media dei valori delle tre manovre accettabili

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Infine, queste linee guida sono linee guida di minima….

ATS-ERS 2005, pagina 321 Standardisation of Spirometryw

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Validazione tecnica e commento tecnico

Il tecnico di funzionalità respiratoria formato è in grado di gestire autonomamente la parte tecnica analitica delle prove di funzionalitàrespiratoria che porta al :

Risultato analiticow

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Validazione tecnica e commento tecnico

Risultato e Referto non sono sinonimi e individuano atti che seppur complementari sono

diversi

RisultatoESPRESSIONE DIRETTA DI ESAMI VALUTATO ALLA LUCE DEI CONTROLLI E DELLE METODICHE INDISPENSABILI PER GARANTIRNE L’ ESATTEZZA E LA QUALITA’ MA PRIVO DI QUALSIASI VALUTAZIONE CLINICA

RESPONSABILITA’ DEL TECNICO

RefertoInterpretazione clinica dei risultati alla luce della loro configurazione e interazione reciproca e del quadro clinico al quale si riferiscono

Responsabilità del medicow

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La Validazione tecnica di indagine di funzionalità respiratoria quindi si

configura nella conferma che dati forniti sono i migliori ottenibile alla luce di:

a) corretta applicazione dei protocolli di lavoro

- Linee guida- Calibrazioni- Controllo di qualità

b) collaborazione del pazientew

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La Validazione e il commento tecnicoForniscono al medico refertante informazioni complementari

necessarie alla corretta interpretazione e refertazione dei test ed eventualmente ad un un loro ricontrollo.

Essa deve esprimere:A) Una valutazione sui raggiunti o meno criteri di accettabilitàe ripetibilità delle manovre diagnostiche

B) Una descrizione della capacità – volontà di collaborazione del paziente

C) l’esecuzione del test in condizioni diverse da quelle standard

D) Altre evenienze che si ritengano possano aver influenzato i risultati w

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Essa deve esprimere:A) Una valutazione sui raggiunti o meno criteri di accettabilità

e ripetibilità delle manovre diagnostiche. -Manovre accettabili e ripetibili-Manovre ripetibili ma che non rispettano criteri nella parte del pef

B) Una descrizione della capacità – volontà di collaborazione del paziente

- Buona collaborazione del paz.- Limitata capacità di collaborazione nella chiusura delle labbra ( emiplegia)

C) l’esecuzione del test in condizioni diverse da quelle standard- Capacità vitale lenta a paz. in piedi- Test eseguito in terapia con anticolinergico

D) Altre evenienze che si ritengano possano aver influenzato i risultati

- tosse stizzosa alle massime espirazioni- il Paz. depone forti capogiri durante le manovre forzate

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Il commento e la validazione compaiono nella stampa e nella videata ad integrazione dei dati di funzionalitàrespiratoria e dei grafici

Essi sono dati complementari per il medico incaricato del referto

il tecnico di f.r. è disponibile per il un ulteriore chiarimento delle situazioni di misura utili al medico per l’interpretazione dei dati.

Validazione e commento tecnico

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Ciò che Ciò che èè misurabile misuralo,misurabile misuralo,ciò che non ciò che non èè misurabile rendilo tale.misurabile rendilo tale.

Galileo Galilei 1564Galileo Galilei 1564

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