Luca MazzucchelliAlessandra SpitaleAndrea Bordoni

Significato del numerodi linfonodi nel carcinomacolorettale

Istituto Cantonale di Patologia, Registro Tumori, Locarno

Videoconferenza EOC chirurgia 2 febbraio 2009

Caro Collega le sottopongo alcunedomande....

Perchè 12 linfonodi?Perchè anche se facciamo resezioni standard otteniamonumeri di linfonodi così diversi?Perchè, qualche volta, dopo richiesta da parte nostra, vengono trovati ulteriori linfonodi?Vengono adottate tecniche speciali per ricercarelinfonodi? Quali? Quando? Perchè non sempre?Linfonodo sentinella: a che punto siamo?

Una ricerca in Pubmed (gennaio 2009) per i termini

„lymph node“. „number“,

„colorectal“,„cancer“

ha identificato 891 pubblicazioni

Pubblicazioni eterogenee!ObiettiviPazienti (numero, istitutzione singola, studio multicentrico)Tipo di studio (studi clinici, studiepidemiologici, studio „population-based“, metaanalisi, analisi di metodi)Definizioni e metodiQualitàAutori

Cosa è rilevante?La numero di linfonodi analizzati in prodotti di resezionecolorettale varia fortementeIl numero di linfonodi analizzati dipende dal chirurgo, dal patologo, dal paziente o da altri fattori non ancorariconosciutiViene raccomandata la valutazione di almeno 12 linfonodiUn numero significativo di pazienti non viene trattatoadeguatamente (rischio di sottostadiazione)Il numero di linfonodi correla con la sopravvivenza del pazienteIl numero di linfonodi riflette la qualità del trattamento

Dipende dal chirurgo...

Numero di linfonodi per resezione colorettale(n=254): variazione dallamediaClinica 1 + 10.2%Clinica 2 -1.5%Clinica 3 - 9.5%Clinica 4 -15.9%

Pathologe 1992

Quantità non è sinonimo di qualitàBilimoria KY et al. Lymph node evaluation as a colon cancer quality measure:a national hospital report card. J Natl Cancer Inst 2008; 100:1310(1296 ospedali, 156‘789 colectomie)

Il numero di linfonodi non dipende dal volume di colectomie per annoIl numero di linfonodi dipende dalle „competenze“ dell‘ospedale(NCI-Cancer Centers >Accademic Institutions > Veteran Hospitals > Comunity Hospital)

Dipende dal paziente....

EtàGrandezza e stadio del tumoreLocalizzazione del tumoreSessoBMIAltri fattori

Colon (Ticino 2003-2008)778 pazientiETÀ

STADIONumero linfonodi esaminati per classi di età

NuLymph

35.00 1 .20.00 1 .25.00 1 .20.67 9 7.74621.93 15 8.98018.25 24 8.03415.48 29 8.98315.72 50 7.30114.08 78 5.17915.47 110 7.19314.28 128 6.93013.86 134 6.74214.50 119 7.56413.15 79 5.57014.80 778 7.122

ageclass20-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485+Totale

Media NDeviazione

std.Numero linfonodi esaminati per pT

NuLymph

9.75 4 8.80810.96 56 7.23912.97 67 6.24215.22 456 6.55815.89 179 8.2477.50 4 4.435

11.00 2 7.07117.71 7 4.68012.00 3 4.58314.80 778 7.122

pT 1234xy2y3y4Totale

Media NDeviazione

std.

Dipende dal patologo...

% of specimens withLymph Nodes Metastases

354245514870

Range

0-270-201-280-341-513-62

Mean Lymph nodes

3.38.19.411.613.619.4

Time Period

1955-19591966-19681978-19801987-19891990-19921993-1995

(Am J Clin Pathol 1996, 106:209-216)

Metastasi linfonodali in relazione al numero dilinfonodi esaminati

Author

Schmitz et al. Cawthorn et al.Rumplet et al.Goldstein et al.Hermanek et al.PickernHerrera et al.Morris et al.

Lymph Nodes(Mean)

10.613.113.919.132395210

Year

19821986199219961988197519872007

Patient with LymphNode Metastases (%)

42,753

50.870

51,85640

38,7

Dipende dalle definizioni...

Evoluzione (?) del sistema TNM negli ultimi 20 anni

TNM4 (1987)N1, N2, N3

TNM5 (1997)Abolizione N3regola dei 3 mm

TNM6 (2002)Abolizione della regola dei 3 mmRegola del „contorno“Definizione di invasione vascolare (V1, V2)

TNM 2002: pN1TNM 1997. pN1

3 mm

TNM 2002: pT3TNM 1997. pN1

Lancet Oncology 2007:651

Chi cerca trova!

Motivazione del patologoDissezione manuale (ripetuta se < 12 LN)Tecnico di patologiaXylolo, Alcol, acido acetico (GEFW), olio di cedro, altre soluzioneBlu di metilene

Probabilità di trovare almenoun linfonodo positivo

1

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 113 14 15 16 17 18 19 20 21

Hernanz F et al. Dis Colon Rectum 1994, 37:373

Il numero magico

1212all

1061317

America Joint Committee of CancerTNM Committee of UICCUK NIH

JassHernanzScott & GraceGoldstein

Diametro LN con metastasiHerrera, 1987: 64 % dei linfonodi positivi < 5 mm

0

10

20

30

40

50

60

< 2mm 2-5 mm 5-10 mm > 10 mm

Diametro linfonodi

Pathologe, 1992

Un esempio...

31 linfonodi1-7 mm di diametroMedia: 2,9 mm2 LN > di 5 mm

Linfonodo sentinella a che puntosiamo?

Non confrontabile con le esperienze fatte con il carcinoma del seno e il melanoma (razionale, tipo di intervento chirurgico, „skipping“)Il significato di metastasi occulte rimane incerto

Immunoistochimica (pN0i+). Circa 13 studi, nessunsignificato prognosticoRT-PCR (pN0mol+). 6 studi dimostrano un chiarosignificato prognostico

Nessuno studio ha considerato il significatopredittivo di metastasi occulte

Nicastri DG et al. Is occult lymph node disease in coorectal cancer patientsclinically significant. J Mol Diagn 2007, 9:563

Colon (Ticino 2003-2008)Numero medio di linfonodi esaminati per anno

NuLymph

13.24 109 7.06314.23 137 7.16214.43 122 7.09314.86 149 6.62415.06 143 6.58516.92 118 7.97314.80 778 7.122

IncYear200320042005200620072008Totale

Media NDeviazione

std.

Colon - Trend of mean number of lymphnodes retrieved

02468

1012141618

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Percentuale dei casi in relazione al numero di linfonodi ritrovati.

Colon 2003-2008 (n=778)65

35

0

10

20

30

40

50

60

70

<12 >=12

Autore Tipo di studio n >12 LN

Baxter, 2005 JNCI: population based 116995 37%Morris 2007 JCO: epidemiologico 7062 45,9%

Numero mediano di linfonodi Colon(12 secondo NYCRIS 2007)

Studio numero pazienti valore mediano

SEER (1988-2000) 82‘896 9

Olanda 2002 308 6

Ticino 2003-08 778 14

Studio epidemiologico

Morris JCO 2007 2‘622 (patologo non dedicato) 94‘440 (patologo dedicato) 12

Percentage of cases with positive lymph nodes - Colon

0

20

40

60

80

100

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Year of diagnosis

Media 2003-2008: 48,3%

Morris JCO 2007: 45,9%

Retto (Ticino 2003-2008)Numero medio di linfonodi esaminati per anno

NuLymph

10.38 37 7.00910.76 34 8.04210.38 61 5.82010.92 51 4.77010.95 42 7.16313.47 32 6.18011.02 257 6.434

IncYear200320042005200620072008Totale

Media NDeviazione

std.

Rectum - Trend of mean number of lymphnodes retrieved

02468

10121416

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Percentage of cases with positive lymph nodes - Rectum

0

20

40

60

80

100

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Year of diagnosis

Media 2003-2008: 33,7%

Numero di linfonodi e sopravvivenza

Morris, JCO 2007

Ma.......Il numero di linfonodi isolati non è correlato alla percentuale di pazienti pN1(Bui L et al. J Surg Oncol 2006, 93:439)

p=0.37

p=0.70

p=0.38

EUROCARE IV Study5-yr Relative Survival in Europe

41.8

50.7 53.6 57.1 57.3 57.9 59.9

010203040506070

Poland UK

Spain

Italy

Netherl

ands

France

Switzerl

and

EUROCARE IV Study5-yr Relative Survival in Switzerland

53.5

59.1 59.2 59.8 60.2 60.7

48

50

52

54

56

58

60

62

ZH GR VS SG GE TI

Conclusioni

Il numero di linfonodi analizzati in Ticino èsuperiore alla media della maggioranza deglistudi pubblicatiNessuna apparente evidenza per una sottostimadello stadio tumoraleNessuna evidenza significativa per unacorrelazione con la sopravvivenzaIl numero di linfonodi riflette la qualità di tutto il „management“ del paziente

Stiamo tutti lavorando bene

ma.....

Si puó sempre fare meglio!

FormazioneAnalisi dei datiDiscussione

Indicatori di qualità

Indicatori qualità(Progetto del Registro Tumori)

Indicatori generaliIncidenza per gruppi di etàSopravvivenzaIstotipoLocalizzazzioneGrading% invasione vascolareRadicalitàNumero di linfonodi…ecc

Indicatori diagnostici% pazienti con diagnosi istologica preoperatoria% pazienti operati in urgenza% pazienti con discussione interdisciplinare prima dell’intervento..ecc% pazienti con staging preoperatorio

Indicatori qualità(Progetto del Registro Tumori)

Indicatori di trattamentoTipo di chirurgia% pazienti con carcinoma rettale che ricevono terapia neoadiuvanteComplicanzeDurata ricoveroAltro

Indicatori del pazienteGrado si soddisfazioneQualità di vitaAltro?

GRAZIE