SALUSCOLLANA DI SCIENZE DELLA SALUTE

Direttore

Rossana AUniversità Campus Bio–Medico di Roma

Comitato scientifico

Paola BUniversità Campus Bio–Medico di Roma

Laura D GUniversità Campus Bio–Medico di Roma

Caterina GUniversità Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Simonetta FUniversità degli Studi Verona

Alessandra L MUniversità degli Studi di Palermo

Paolo PUniversità Campus Bio–Medico di Roma

Daniela TUniversità Campus Bio–Medico di Roma

SALUSCOLLANA DI SCIENZE DELLA SALUTE

Questa collana è dedicata a quanti coltivano le Scienze della salute, siacome docenti e studenti dei diversi corsi di laurea sia come operatorinell’ambito delle professioni mediche e sanitarie.

Caratteristiche comuni a tutti testi della collana sono la semplicitàe la concretezza dell’esposizione e l’aggiornamento dei contenutisecondo le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica, insiemead una particolare attenzione agli aspetti umanistici e sociali. Per lanatura stessa di questo ambito scientifico e professionale, coesistononella collana testi dedicati alla didattica e alle relazioni interpersonali,al management e all’approfondimento di aspetti tecnici e tecnologici,in una prospettiva che vuole sottolineare la centralità della personaumana.

Pietro Genova, Nello Grassi,Mario Adelfio Latteri

L’impiego del linfonodo sentinellanel carcinoma del colon–retto

Considerazioni e proposta di tecnica

Copyright © MMXIIIARACNE editrice S.r.l.

www.aracneeditrice.itinfo@aracneeditrice.it

via Raffaele Garofalo, /A–B Roma()

----

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,di riproduzione e di adattamento anche parziale,

con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.

Non sono assolutamente consentite le fotocopiesenza il permesso scritto dell’Editore.

I edizione: aprile

Indice

Introduzione

Capitolo IIl trattamento chirurgico del carcinomadel colon–retto

Capitolo IIConcetto di linfonodo sentinella

Capitolo IIIMetodi di studio istopatologici

Capitolo IVSelezione dei pazienti

Capitolo VTecnica e traccianti

Capitolo VIL’anatomopatologo e il linfonodo sentinella

Capitolo VIILinfonodo sentinella e micrometastasinel carcinoma del colon–retto

Capitolo VIIIEffetti della ricerca del linfonodo sentinellanel cancro del colon–retto

Capitolo IXConsiderazioni finali

Indice

Capitolo XUna proposta di tecnica

Bibliografia

Introduzione

Il carcinoma del colon–retto rappresenta ancora oggi per la suaalta prevalenza, morbilità e mortalità uno dei principali problemidi salute pubblica nel mondo occidentale. Alcuni dati sembranodimostrare che nel mondo vi siano oltre un milione di nuovi casiper anno (P et al., ).

In particolare nei Paesi industrializzati il cancro colo–rettale è con-siderato la seconda neoplasia maligna per prevalenza e la quarta causadi morte cancro–correlata (. morti nell’anno ). Negli StatiUniti è il terzo tumore per prevalenza in entrambi i sessi e la secondacausa di morte per cancro (. decessi e . nuovi casi nel). In Italia l’incidenza annuale del carcinoma del colon–retto èstimata in circa . nuovi casi (. tra gli uomini e . trale donne), con circa . decessi attribuibili al tumore ogni anno (il% circa di tutti i decessi per tumore nei due sessi).

Nel cancro colo–rettale il circolo venoso è la principale via didisseminazione metastatica; ma, in assenza di segni di diffusionerilevabili con gli strumenti oggi disponibili, lo stato dei linfonodidrenanti il distretto in cui si localizza il tumore rappresenta un ele-mento prognostico fondamentale, tanto da condizionare la tecnicachirurgica resettiva.

La sopravvivenza a cinque anni dei pazienti senza evidenza di malat-tia metastatica al momento dell’intervento chirurgico decresce dal %a meno del % se vi è interessamento linfonodale (J A., ).

Questo dato, confermato da vari studi che hanno analizzato i diversifattori prognostici nel cancro colo–rettale, dimostra come il principalefattore predittivo di sopravvivenza in assenza di metastasi evidentisia rappresentato proprio dallo stato anatomopatologico dei linfonodipresenti nel pezzo operatorio (S, ).

Secondo Maritz P. () la presenza di metastasi linfonodali implicauna riduzione della sopravvivenza a cinque anni del –%. Pertanto,ancora oggi, il fulcro del trattamento della patologia è rappresentato

Introduzione

dall’intervento chirurgico resettivo con asportazione in blocco dellestazioni linfonodali regionali.

I notevoli progressi raggiunti negli ultimi decenni nella terapia delcarcinoma del colon–retto debbono correlarsi al trattamento dellamalattia nelle fasi precoci di sviluppo, alla radicalità oncologica del-l’intervento chirurgico (fondata sulla corretta dissezione delle stazionilinfonodali) e ad una corretta stadiazione che orienti verso l’eventualeadozione di trattamenti adiuvanti.

La percentuale di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti in sta-dio (pT–TNM) e in stadio (pT–NM) è rispettivamentedell’–% e del –%, ma scende al –% nello stadio (pT–TN+M), quest’ultimo caratterizzato dal coinvolgimento linfonodale.Van Steenbergen () riporta come le attuali linee guida olandesiper il cancro colo–rettale definiscano ad alto rischio anche lo stadioII con pT, scarsa differenziazione, invasione perivascolare e/o pe-rineurale e valutazione di un numero di linfonodi inferiore a dieci.Quest’ultimo dato sottolinea come la valutazione dell’interessamentolinfoghiandolare non possa prescindere, per essere attendibile, dalloaccurato studio istopatologico di un adeguato numero di linfonodi.

Se le neoplasie in stadio o possono essere trattate efficacementein una rilevante percentuale di casi, le neoplasie in stadio , ancoraoggi, non mostrano una sopravvivenza migliore rispetto al passatose il trattamento consiste nel solo intervento chirurgico. Infatti inquesto stadio la chemioterapia adiuvante sembra essere in grado diassicurare un –% di riduzione relativa della mortalità (I, ;W, ). Secondo Arkenau () la chemioterapia standardbasata sull’impiego del –Fluorouracile aumenta la sopravvivenza neipazienti con linfonodi positivi (Dukes C) al massimo del %.

Sebbene i pazienti con k del colon–retto in stadio o siano po-tenzialmente curabili con la sola resezione chirurgica, tuttavia nel–% dei casi (oltre il % nello stadio II secondo l’AJCC) sviluppe-ranno una recidiva della malattia per la quale andranno incontro amorte, rendendo fondato il sospetto che in questi casi possa esservistato un understaging.

L’esame di un consistente numero di linfonodi e l’adozione dellepiù moderne tecniche istopatologiche, in grado di evidenziare lecosiddette “micrometastasi” o più in generale la cosiddetta “malattiaminima residua”, sono necessari per ottenere un livello di adeguatezza

Introduzione

della stadiazione linfatica tale da permettere di riconoscere i pazientiin stadio I e II ad alto rischio per interessamento linfonodale regionale.

Poter disporre di questi dati aiuterebbe a porre indicazione peruna diversa impostazione del programma terapeutico, integrando,alla luce delle attuali conoscenze, la sempre essenziale resezione in-testinale associata alla linfoadenectomia regionale con una eventualechemioterapia adiuvante.

In ogni caso l’intervento chirurgico rimane il cardine della terapiadel carcinoma del colon–retto, ma perché esso sia efficace deve essereoncologicamente corretto. Pertanto il tempo della resezione intestinalenon può essere disgiunto da quello di una linfoadenectomia regionalecompleta, la quale risulta, di conseguenza, altrettanto essenziale.

Nel cancro colo–rettale la frequenza dell’interessamento linfono-dale è correlata all’estensione dell’invasione parietale. Dal momentoin cui la rete linfatica sottomucosa viene interessata, la diffusionelinfatica si verifica in maniera sequenziale, prima verso i linfonodiepicolici, quindi verso quelli paracolici siti a livello dell’arcata margi-nale. Raramente si verifica il salto di una stazione linfatica. A questestazioni linfonodali si attribuisce la capacità di costituire per lungotempo una barriera efficace alla diffusione metastatica. Nell’ulterio-re progressione della malattia la diffusione tumorale interesserà ilinfonodi intermedi e, infine, quelli principali. D’altronde è stato or-mai da tempo dimostrato come l’invasione neoplastica delle stazionilinfonodali centrali determini una prognosi peggiore. Un’invasioneretrograda è da considerare eccezionale, anche se possibile (speciein caso di blocco linfatico completo, come può verificarsi in tumorilocalmente molto avanzati).

L’estensione da dare all’exeresi del tratto intestinale interessato dallaneoplasia potrebbe essere meno ampia rispetto a quanto non sia diregola se si potesse prendere in considerazione solo la possibile viadi diffusione neoplastica per continuità, poichè oggi si ritiene cheessa non vada oltre pochi cm (– cm verso l’alto e verso il basso).Nella pratica, però, la resezione è molto più estesa, dal momento chedeve essere modulata in funzione delle sezioni vascolari necessarieproprio per poter effettuare una linfoadenectomia regionale radicale.La linfoadenectomia, oggi ammessa per tutta la chirurgia oncologica,fu caldeggiata da Miles per il cancro del colon sin dal . La racco-mandazione di eseguire sempre la legatura dell’arteria mesenterica

inferiore in tutti i casi di neoplasie del colon sinistro, così da poterasportare completamente la pagina mesenteriale sinistra con tutti ilinfonodi in essa indovati, è dovuta a Bacon, che la propose nel .Tuttavia la sopravvivenza a anni dei pazienti così trattati non sembraessere migliore in termini di significatività statistica per quei pazienticon cancro del sigma trattati con emicolectomia sinistra o con colec-tomia segmentaria sinistra bassa. Allo stesso modo oggi si ritiene chenon esista alcuna differenza nell’evoluzione post–operatoria tra stadiuguali di cancro del colon destro e del colon sinistro. Anche questodato contrasta con gli studi classici che insistevano sull’impossibilità direalizzare a destra una linfoadenectomia radicale per la necessità diconservare l’asse mesenterico superiore (Gallot). Attualmente sembrasufficiente la rimozione en bloc dei linfonodi compresi nella pagina me-senterica destra così come la si ottiene nel corso di un’emicolectomiadestra classica.

Il tipo e l’estensione della linfoadenectomia sarà modulata sullabase delle sezioni vascolari che dovranno realizzarsi a seconda dellasede tumorale, del tragitto delle vie di drenaggio linfatiche e dellalocalizzazione delle stazioni linfonodali. Sarà dunque l’estensionedella linfoadenectomia a regolare l’entità della resezione intestinaleda eseguire.

Introduzione

Introduzione

Figura . Drenaggio linfatico del colon

Figura . Drenaggio linfatico di retto e canale anale

Capitolo I

Il trattamento chirurgico del carcinomadel colon–retto

La completa asportazione della massa tumorale con linfoadenecto-mia regionale en bloc è un elemento di importanza cardinale sia sulpiano terapeutico sia su quello prognostico. Al riguardo convienefare qualche breve cenno ai principali interventi chirurgici che sonoattualmente eseguiti nel trattamento del carcinoma del colon–retto, adimostrazione della maggiore estensione che la resezione intestinaleassume al fine di ottenere una linfoadenectomia regionale completa.

.. Colon destro

L’intervento tipico è l’emicolectomia destra, con la quale si realizza l’e-xeresi en bloc degli ultimi – cm dell’ileo, del cieco, del colon ascen-dente, dell’angolo destro e del terzo prossimale del colon trasverso,con i segmenti di mesentere e di mesocolon corrispondenti.

Figura .. Emicolectomia destra

L’impiego del linfonodo sentinella nel carcinoma del colon–retto

Le legature vascolari si eseguono il più vicino possibile all’assemesenterico superiore. Con l’emicolectomia destra si trattano leneoplasie localizzate tra la valvola di Bauhin e l’angolo destro.

.. Colon traverso

I tumori del colon trasverso rappresentano il –% di tutte le neo-plasie del colon. Le neoplasie del terzo distale sono trattate con unacolectomia segmentaria sinistra alta estesa a destra, mentre i tumoridel terzo prossimale sono trattati con un’emicolectomia destra estesaa sinistra.

Il trattamento delle neoplasie a localizzazione nel terzo medio delcolon trasverso è più controverso. Al riguardo non è stato dimostratoche un’exeresi ampia migliori la prognosi rispetto ad una semplice co-lectomia segmentaria trasversa, dal momento che la linfoadenectomiaè sempre incompleta, limitata al bordo inferiore del pancreas.

.. Colon sinistro

... Colectomia segmentaria sinistra bassa

È asportata l’intera ansa sigmoidea. È l’intervento tipo per le neo-plasie localizzate fra il tratto terminale del colon discendente e la

Figura .. Emicolectomie segmentarie sinistre

. Il trattamento chirurgico del carcinoma del colon–retto

giunzione retto–sigmoidea. Si associa ad una linfoadenectomia me-senterica inferiore che impone la legatura dell’arteria mesentericainferiore sotto il duodeno, immediatamente a valle dell’arteria colicasuperiore sinistra.

... Colectomia segmentaria sinistra alta

È detta anche colectomia dell’angolo splenico o colectomia media.Prevede l’exeresi del terzo distale del colon trasverso e del colon di-scendente. Si associa ad una linfoadenectomia centrata sul peduncolocolico superiore sinistro (peduncolo dell’angolo sinistro), la cui arteriadeve essere legata all’origine, a livello del margine sinistro del duode-no. E’ questo l’intervento tipicamente eseguito in caso di neoplasielocalizzate a livello del colon discendente, tra l’angolo sinistro e lacresta iliaca.

.. Emicolectomia sinistra

È anche detta colectomia sinistra. Prevede l’exeresi di tutto il colonsinistro chirurgico che inizia nel punto in cui il colon trasverso scom-

Figura .. Emicolectomia sinistra

L’impiego del linfonodo sentinella nel carcinoma del colon–retto

pare sotto il margine costale (terzo distale del colon trasverso, colondiscendente e sigma). Si associa ad una linfoadenectomia mesente-rica inferiore con legatura dell’arteria mesenterica inferiore a livellodella sua origine aortica e della vena mesenterica inferiore al di sottodel duodeno. Questo intervento è proposto da alcuni Autori per iltrattamento di tutte le neoplasie del colon localizzate tra angolo sini-stro e giunzione retto–sigmoidea. Tuttavia nessuno studio ha sinoradimostrato la fondatezza di questo atteggiamento terapeutico.

.. Retto

L’amputazione addomino–perineale viene eseguita per i tumori delretto basso in cui l’infiltrazione muscolare non permetterebbe di con-servare l’apparato sfinterico, ferma restando la necessità di mantenereun margine di sicurezza di almeno cm dal limite inferiore dellaneoplasia.

Con l’exeresi dell’intero mesoretto si realizza l’asportazione di tuttii linfonodi regionali in esso contenuti. La linfoadenectomia ipogastricanon sembra giustificata in quanto non comporta benefici oncologici erischia di aumentare le complicanze urologiche.

Schematicamente si può affermare che:

a) i tumori del retto basso (con invasione dell’apparato sfinterico)vengono solitamente trattati con un’amputazione addomino–perineale secondo Miles;

b) i tumori del retto medio vengono di solito trattati con resezioneanteriore e successiva anastomosi, per lo più trans–anale;

c) i tumori del retto alto (più di cm dal margine anale) ven-gono solitamente operati con resezione anteriore e successivaanastomosi colo–rettale.

L’uso delle suturatrici meccaniche facilita il confezionamento delleanastomosi molto basse. In alternativa può essere confezionata un’a-nastomosi colo–anale manuale. Le vie di aggressione posteriori sonooggi riservate a casi eccezionali.

Sebbene gli interventi eseguiti in caso di carcinoma del colon–retto siano ormai standardizzati e ad essi sia riconosciuto un ruolo

. Il trattamento chirurgico del carcinoma del colon–retto

Figura .. Resezione anteriore (A) e amputazione addomino-perineale secondoMiles (B) (da www.discat.unige.it/chirurg/nuno_.htm,modificato)

centrale ed insostituibile nel trattamento del cancro colo–rettale, noninfrequenti sono i fallimenti a distanza.

Le cause di fallimento a distanza sono certo multifattoriali, bastipensare alla già ricordata via di diffusione ematogena. Anche se tuttii mezzi attualmente a disposizione per il rilevamento di eventualimetastasi non le individuano, ciò non permette di escludere concertezza assoluta una loro eventuale presenza al momento dell’in-tervento. Questo mancato riscontro può essere ascrivibile a diversifattori, come la sede e le dimensioni delle metastasi e i limiti delleindagini strumentali eseguite.

In assenza di metastasi a distanza documentate, la presenza di uncoinvolgimento linfonodale riduce la sopravvivenza a anni del –%. Pazienti senza malattia linfonodale evidente allo studio istopa-tologico di routine, quindi inquadrabili nell’ambito in uno stadio –,svilupperanno una recidiva entro anni dalla resezione chirurgica deltumore primitivo in più del % dei casi.

Si può presumere che molti dei pazienti senza apparente coinvol-gimento linfoghiandolare nei quali la sola terapia chirurgica fallisceabbiano già al momento dell’intervento metastasi linfoghiandolarinon evidenziate con le metodiche istopatologiche di routine e che,

L’impiego del linfonodo sentinella nel carcinoma del colon–retto

di conseguenza, si sia verificato un understaging. Pertanto l’indivi-duazione della malattia occulta al momento dell’intervento avrebbepotuto giustificare l’integrazione del trattamento chirurgico con unachemioterapia adiuvante.