LINEE GUIDA TERAPEUTICHE EPATOCARCINOMA · Tumore primitivo (T) Linfonodi regionali (N) Metastasi a...

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LINEE GUIDA TERAPEUTICHE EPATOCARCINOMA Data di aggiornamento: febbraio 2013

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LINEE GUIDA TERAPEUTICHE

EPATOCARCINOMA

Data di aggiornamento: febbraio 2013

ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 2 di 20

Sez. 1 Classificazioni in uso per la stadiazione del Carcinoma

Epatocellulare (HCC)

Sez. 2 Requisiti minimi per la costituzione di gruppi multidisciplinari

per la cura dell’HCC nelle Strutture Sanitarie della Regione

Lombardia

Sez. 3 Linee guida ROL per il trattamento dell’HCC

Sez. 4 Appendice

ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 3 di 20

Sez. 1 Classificazioni in uso per la stadiazione del Carcinoma

Epatocellulare (HCC) Classificazione BCLC

EASL-EORTC, Journal of Hepatology 2012

Legenda:

PST : performance status secondo la classificazione dell’ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group);

CLT: trapianto da donatore cadavere;

LDLT: trapianto da donatore vivente;

PEI: iniezione percutanea di etanolo;

RF: termoablazione mediante radiofrequenza;

TACE: chemioembolizzazione trans-arteriosa.

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Classificazione TNM

7a edizione (AJCC/UICC 2010)

Tumore primitivo (T) Linfonodi regionali (N) Metastasi a distanza (M)

Tx: tumore primitivo non

definibile

NX: linfonodi regionali non

definibili

MX: metastasi a distanza non

definibili

T0: non evidenza di tumore

primitivo

N0: assenza di metastasi nei

linfonodi regionali

M0: assenza di metastasi a

distanza

T1: tumore singolo senza

invasione vascolare N1: metastasi ai linfonodi regionali

M1: presenza di metastasi a

distanza

T2: tumore singolo con invasione vascolare o tumori multipli nessuno > 5 cm

T3a: tumori multipli > 5 cm

T3a: tumore singolo o tumori multipli di qualsiasi dimensione con coinvolgimento di un ramo principale

della vena porta o delle vene sovraepatiche

T4: tumore(i) con invasione diretta degli organi adiacenti ad eccezione della colecisti o con perforazione

del peritoneo viscerale

Stadio T N M

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

IIIA T3a N0 M0

IIIB T3b N0 M0

IIIC T4 N0 M0

IVA Ogni T N1 M0

IVB Ogni T Ogni N M1

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CLIP scoring system

Hepatology 1998

Variabile Punteggio

Stadio Child-Pugh

A

B

C

Morfologia del tumore

Uninodulare ed estensione ≤ 50 % del parenchima

epatico

Multinodulare ed estensione ≤ 50 % del parenchima

epatico

Massivo o estensione> 50% del parenchima epatico

AFP (alfa-fetoproteina)

< 400 ng/mL

≥ 400 ng/mL

Presenza di trombosi portale

No

Si

0

1

2

0

1

2

0

1

0

1

Indicazione a trapianto di fegato: i Criteri di Milano

NEJM 1996

Per noduli singoli: Per noduli multipli:

Singolo ≤ 5 cm ≤ 3 noduli

≤ 3 cm

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Previsione di sopravvivenza dopo trapianto nei pazienti al di fuori dei Criteri di

Milano (metroticket calculator)

Lancet Oncology 2009

E’ possibile calcolare a priori la probabilità di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti al di

fuori dei Criteri di Milano utilizzando un algoritmo basato sulle dimensioni del nodulo

maggiore, sul numero dei noduli tumorali e sulla presenza/assenza di invasione

microvascolare (mVI).

A) Stima di sopravvivenza generale dedotta

sulla base dei soli parametri morfologici (dimensioni del nodulo maggiore in ascisse e

numero dei noduli tumorali in ordinata).

B) Affinamento della stima di

sopravvivenza calcolata nel pannello A in

caso di assenza di invasione microvascolare

(mVI-).

C) Affinamento della stima di sopravvivenza

calcolata nel pannello A in caso di presenza

di invasione microvascolare (mVI+).

Il calcolatore di prognosi completo che permette di acquisire le stime di sopravvivenza a

3 e 5 anni (con i relativi intervalli di confidenza) è liberamente accessibile all’indirizzo

web: www.hcc-olt-metroticket.org/calculator

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Sez. 2 Requisiti minimi per la costituzione di gruppi multidisciplinari

per la cura dell’HCC nelle Strutture Sanitarie della Regione

Lombardia La diagnosi e la cura del carcinoma epatocellulare (HCC) nei suoi vari stadi è oggetto di

costante aggiornamento e revisione da parte di varie società scientifiche epatologiche,

oncologiche, chirurgiche, radiologiche e di ricerca, sulla base delle evidenze emergenti

dai risultati degli studi clinici e traslazionali.

Il Comitato di Esperti estensore delle presenti linee guida ritiene che la costituzione di

gruppi multidisciplinari di ricerca e cura sui tumori primitivi del fegato sia condizione

indispensabile alla corretta pianificazione terapeutica e alla qualificazione tecnica dei

vari trattamenti proponibili, siano essi definiti come standard, individualizzati o

sperimentali.

Vista la storia naturale di questo tumore e l’oggettiva diversa influenza che le varie

tipologie di cura esercitano sull’evoluzione delle strategie multidisciplinari di

trattamento dell’HCC, è auspicabile che ogni paziente con nuova diagnosi di questo

tumore venga considerato per la terapia più adeguata al suo stadio di malattia (vedi

successiva Sez. 3) nell’ambito di pianificazioni terapeutiche collegiali, in cui tutti i

settori specialistici coinvolti (epatologia, chirurgia e trapianto, radiologia interventistica,

oncologia, anatomia patologica etc.) siano presenti.

E’ provato che nell’HCC l’articolazione tra varie Specialità concorre a produrre migliori

risultati a distanza, grazie all’individuazione di percorsi terapeutici non solo per la

condizione oggettiva in cui la malattia viene diagnosticata ma anche in considerazione

dell’intero scenario di presentazione ed evoluzione del tumore, che nella gran parte dei

casi si associa a malattie croniche dei fegato, a co-morbidità in grado di influenzare le

scelte terapeutiche e a diverse risposte alle terapie di volta in volta attuate.

Il Comitato di Esperti estensore delle presenti linee guida ritiene che i requisiti minimi

di un gruppo di trattamento dell’HCC possano essere raggiunti coinvolgendo gli

Specialisti delle aree chirurgiche, radiologiche interventistiche, epatologiche,

oncologiche e anatomopatologiche presenti in ogni Istituzione o in alternativa attraverso

convenzioni e/o second opinion richieste a Centri con riconosciuta competenza e/o ad

alto volume di prestazioni, ovvero in grado di eseguire: 1. attività di trapianto di fegato;

2. almeno 25 resezioni epatiche/anno; 3. almeno 40 procedure di ablazione/anno; 4.

almeno 50 chemoembolizzazioni o procedure intra-arteriose/anno; 5. attività

ambulatoriale di epatologia e di oncologia dedicati all’HCC e/o ai tumori epatici.

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Sez. 3 Linee guida ROL per il trattamento dell’epatocarcinoma

NEOPLASIA INIZIALE E INTERMEDIA (Stadi A-B sec. BCLC)

Child A, performance status: 0-1 ECOG

STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE

- Very early HCC :

Tumore singolo <

2 cm

- Termoablazione

percutanea

- Resezione chirurgica

se prospettata

epatectomia minore

- Resezione video

laparoscopica

- Resezione

chirurgica maggiore

- Termoablazione

video laparoscopica

- Alcoolizzazione

percutanea (PEI)

- Valutazione per

OLT in casi

selezionati se età <

65 aa

- TACE e

Trattamenti

ablativi

percutanei sono

accettati come

terapia ponte

(bridging) o di

riduzione di

stadio

(downstaging) in

prospettiva

trapianto

- La resezione

chirurgica non è

di solito

considerata

come bridging o

downstaging a

OLT ma

impiegata nelle

strategie di

- Early HCC

(single) :

Tumore singolo

tra 2 e 5 cm

- Resezione chirurgica

- Termoablazione

percutanea se tumore

non resecabile

- Valutazione per OLT

in casi selezionati se

età < 65 aa

- Trapianto di fegato

se cirrosi HBV

correlata

- Termoablazione in

associazione con

TACE

- Termoablazione

video laparoscopica

- TACE

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NEOPLASIA INIZIALE E INTERMEDIA (Stadi A-B sec. BCLC)

Child A, performance status: 0-1 ECOG

STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE

- Early HCC

(multiple):

Tumore multiplo

con ≤ 3 noduli

tumorali di

dimensioni ≤ 3 cm

- Valutazione per OLT

se età < 65 aa

- Termoablazione

percutanea

- Termoablazione in

associazione con

TACE

- TACE

- Resezione

chirurgica +/-

associata a

termoablaz.

- Termoablazione

video laparoscopica

trapianto “di

salvataggio”

(ovvero alla

recidiva) o di

trapianto

“preventivo”

(ovvero se in

presenza di

neoplasie ad alto

rischio di recidiva

precoce)

- L’influenza di

alcuni parametri

epatologici

(grado di

ipertensione

portale,

bilirubina, stadio

di Child-Pugh

etc.) sulla scelta

terapeutica da

adottare nei vari

stadi di tumore è

riassunta in

appendice (punto

E).

- Early-

intermediate HCC:

Tumore singolo >

5 cm

- Resezione chirurgica

- TACE

- Y90RE - Sorafenib in

adiuvante dopo

TACE

- Nell’ambito di

studi prospettici

randomizzati, se

previsione di

sopravvivenza a 5

anni secondo il

metroticket

calculator > 50% a

5 anni, trattamenti

chirurgici o loco

regionali allo scopo

di retrostadiare la

malattia per

eventuale

candidatura a OLT

- Intermediate

HCC :

Tumore

multifocale con >

3 noduli tumorali

- TACE - Y90RE

- TACE associata a

RFA

- Resezione epatica

associata o meno a

RFA intraoperatoria

- Sorafenib

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NEOPLASIA AVANZATA (Stadio C sec. BCLC)

Child A-B, performance status: 0-2 ECOG

STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE

1. Per invasione macrovascolare: trombosi portale (tronco principale o rami di 1°-2° ordine)

- Tumore singolo,

Child A

- Sorafenib, prescrivibile

solo in condizioni di

buon compenso epatico

(Child-Pugh ≤A6)

- Y90RE (fino a B7

compreso)

- Resezione

chirurgica associata

a rimozione della

trombosi tumorale se

in assenza di

ipertensione portale

severa

- Termoablazione,

anche ripetuta (se <

5 cm) +/- PEI del

trombo neoplastico

- Seconda linea,

nell’ambito di trials

prospettici, terapie

con farmaci a

bersaglio

molecolare

- La TAE/TACE

non è

considerata tra i

trattamenti

proponibili in

caso di trombosi

portale, ma può

essere impiegata

come trattamento

individualizzato

nelle trombosi

portali sub-

segmentarie

- Tumore

multifocale

(qualsiasi numero

di noduli,

qualsiasi

dimensione), ≤

50% del fegato

interessato

- Sorafenib prescrivibile

solo in condizioni di

buon compenso epatico

(Child-Pugh ≤A6)

- Trattamento

sintomatico se Child-

Pugh ≥ B7

- Y90RE (fino a B7

compreso)

- Resezione

chirurgica associata

a rimozione della

trombosi tumorale,

se neoplasia

monolobare in Child-

Pugh A

- Qualsiasi

numero di tumori,

qualsiasi

dimensione, >

50% fegato

interessato

- Sorafenib prescrivibile

solo in condizioni di

buon compenso epatico

(Child-Pugh ≤A6)

- Trattamento

sintomatico se Child ≥

B7

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NEOPLASIA AVANZATA (Stadio C sec. BCLC)

Child A-B, performance status: 0-2 ECOG

STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE

2. Per coinvolgimento linfonodale o metastasi a distanza

- Tumore di

qualsiasi

dimensione e

numero di noduli

- Sorafenib prescrivibile

solo in condizioni di

buon compenso epatico

(Child-Pugh ≤A6)

- Solo trattamento

sintomatico se Child ≥

B7

- Da valutare

multidisciplinariamen

te in caso di

“minimo”

coinvolgimento

extraepatico

- Seconda linea,

nell’ambito di trials

prospettici, terapie

con farmaci a

bersaglio

molecolare

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STADIO TERMINALE ( gruppo D sec. BCLC)

Child C e/o performance status > 2 ECOG

STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE

1. Per compromissione della funzione epatica (Child C)

- Tumore nei

criteri di Milano

(nodulo singolo ≤

5 cm o multiplo

con ≤ 3 noduli

tumorali di

dimensioni ≤ 3

cm)

- Valutazione per

trapianto se età < 65 aa

- Trattamento

sintomatico

- Tumore fuori dai

criteri di Milano

- Trattamento

sintomatico

2. Per avanzamento dello stadio di neoplasia con PS>2

- Malattia

multifocale

con/senza

trombosi,

con/senza

metastasi,

con/senza

adenopatie

metastatiche

- Trattamento

sintomatico

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Epatocarcinoma su fegato sano

Quanto sopra riportato nelle linee guida è riferito al trattamento dell’epatocarcinoma

insorto su fegato con epatopatia cronica o cirrosi.

L’HCC su fegato sano, ovvero senza fibrosi e/o senza fattori di rischio, rappresenta una

forma molto rara di questo tumore per la quale non esiste un comportamento standard o

sperimentale. In assenza di linee guida specifiche il trattamento dell’HCC su fegato sano

può essere in gran parte equiparato a quello individualizzato per i vari stadi dell’HCC su

cirrosi.

Sez. 4 Appendice

A) ABBREVIAZIONI E TEST DI RIFERIMENTO

1. RLVBWR (Remnant-Liver-Volume/Body-Weight Ratio): Rapporto tra peso del fegato

rimanente dopo rimozione chirurgica del tumore stimato con volumetria epatica

(calcolato sulle sezioni TAC ed espresso in cc x 0.109) e peso del paziente (espresso in

Kg)

2. ICG (Indocianine Green Test, anche denominato cardiogreen, anche detto test di

ritenzione del verde di indocianina): parametro indicativo della riserva funzionale epatica

è rappresentato dal tasso di ritenzione plasmatica a 15 minuti di un colorante (verde di

indocianina) ad esclusivo metabolismo epatico, iniettato nella piega antecubitale del

braccio in quantità pari a 0.5 mg/kg.

3. Classificazione di Child-Pugh

Punteggio Bilirubina

( mg %)

INR Albumina

(g %)

Ascite Encefalopatia

(grado)

1 < 1.5 < 1.7 > 3.5 Assente 0

2 1.5-2.3 1.7-2.3 2.8-3.5 Trattabile 1-2

3 > 2.3 > 2.3 < 2.8 Non trattabile 3-4

5-6 pt = Child A

7-9 pt = Child B

> 9 pt = Child C

4. Ipertensione Portale è definita come la presenza di un HVPG (hepatic veins portal

gradient) >10 mmHg misurato con procedura angiografica venosa dedicata; come

surrogato dell’HVPG è possibile considerare la presenza uno dei seguenti parametri:

a) presenza di varici esofagee e/o gastropatia congestizia all’EGDS;

b) splenomegalia associata a PLT<100.000.

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5. Linfonodi dell’ilo epatico (N+): Adenopatie ilari sospette per diffusione neoplastica

all’imaging, ovvero linfonodi > 2 cm all’ilo epatico.

6. OLT (Orthotopic Liver Transplantation, trapianto ortotopico di fegato). Le linee

guida per il trapianto sono ben riassunte e consultabili nelle: “Raccomandazioni

dell’Associazione Italiana per Studio del Fegato (A.I.S.F 2008)” http://www.webaisf.org

7. Y90RE (Radio-embolizzazione intra-arteriosa con microsfere caricate con Yttrio-90)

B) CLASSIFAZIONE DEL PERFORMANCE STATUS: ECOG

Grado ECOG

0 Assenza di sintomi. In grado di svolgere le normali attività senza limitazioni

1 Presenza di sintomi, ma il paziente deambula ed è in grado di svolgere attività lievi o

sedentarie, con qualche limitazione per le attività più faticose

2 Il paziente deambula ed è autosufficiente ma non può svolgere attività lavorative; in

grado di rimanere in piedi per più del 50% del tempo

3 Appena autosufficiente, deve restare a letto per più del 50% del tempo

4 Totalmente disabile e non autosufficiente, è costretto a rimanere a letto per la totalità del

tempo

5 Deceduto

Tratto da: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP. Toxicity and

response criteria of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.

C) CLASSIFICAZIONE DELLA RADICALITÀ ONCOLOGICA SULLA BASE

DELL’ISTOLOGIA (CLASSIFICAZIONE UICC - INTERNATIONAL UNION AGAINST

CANCER)

Resezione

RX presenza di tumore residuo non valutabile

R0 assenza di tumore residuo

R1 residuo tumorale microscopico (trancia di sezione). A questa categoria appartengono

anche quei pazienti in cui la citologia del liquido peritoneale libero o di lavaggio al

momento della laparotomia dimostra la presenza di cellule neoplastiche anche se la

resezione della neoplasia risulta poi curativa

R2 residuo tumorale macroscopico a livello locale o a distanza

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D) CLASSIFICAZIONE DELLE RESEZIONI EPATICHE (EPATECTOMIE)

Epatectomia minore: epatectomia con asportazione di ≤ 3 segmenti adiacenti

Epatectomia maggiore: epatectomia con asportazione di ≥ 4 segmenti adiacenti

E) CRITERI DI PRECAUZIONE PER LA CHIRURGIA RESETTIVA EPATICA IN

PAZIENTI PORTATORI DI EPATOPATIA CRONICA O CIRROSI

Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente

considerate nella pianificazione di un intervento chirurgico di resezione epatica su

fegato con epatopatia cronica o cirrosi.

La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dall’intervento o

semplicemente di cautela chirurgica in dipendenza della sede e dimensioni del

tumore, delle condizioni cliniche concomitanti o pregresse, dell’esperienza chirurgica

del Centro coinvolto

- Ipertensione portale, definita dalla presenza di almeno uno dei seguenti parametri:

- HVPG > 10 mmHg

- PLT < 100.000/mm3 con splenomegalia associata

- Presenza di varici esofagee >F1 alla valutazione endoscopica (EGDS)

La presenza di ipertensione portale è considerata come criterio assoluto di esclusione

per la chirurgia epatica resettiva nelle linee guida delle Società americane ed europee

per lo studio del fegato (Llovet, Hepatology 1999; Bruix, Hepatology 2005). E’ però vero

che l’ipertensione portale non viene considerata nella maggior parte degli algoritmi

decisionali pre-chirurgici asiatici (Imamura, HPB Surgery 2005; Poon, Liver Transpl

2004) ed è stata dimostrata come associata a morbidità e mortalità peri-operatorie non

diverse dai casi privi di ipertensione portale quando l’ipertensione stessa può

considerarsi “lieve” (Varici < F2, PLT > 80.000, non precedenti chirurgici sull’addome

superiore) sia in Asia che in Europa (Poon, Ann Surg 2001; Capussotti EJSO 2009).

ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 16 di 20

Il Comitato di Esperti non ritiene di considerare la presenza di ipertensione portale

come criterio assoluto di esclusione alla resezione epatica. La presenza di ipertensione

portale viene considerata controindicazione alla chirurgia resettiva epatica per HCC

qualora i suoi effetti (es. varici > F2 a rischio di sanguinamento, PLT<60.000) siano essi

stessi un fattore di rischio di morbi/mortalità peri-operatoria.

- Presenza di ascite, intesa come presenza di versamento liquido in addome che

necessita di terapia diuretica per il suo controllo. L’ascite (sia essa presente o assente

per effetto di una recente terapia diuretica) è considerata criterio di esclusione

assoluto alla chirurgia resettiva epatica per l’elevato rischio di scompenso epatico

postoperatorio (Bruix, Hepatology 2005).

- Stadio di Child-Pugh > A6, è considerato criterio di esclusione assoluto alla chirurgia

resettiva epatica (AASLD guidelines, Hepatology 2005). In realtà lo stadio Child-Pugh

B7 può essere sottoposto a procedure chirurgiche minori sia per via laparotomica che

laparoscopica senza deterioramento della funzionalità epatica, soprattutto per la

rimozione di tumori periferici in Centri con adeguata esperienza.

- Iperbilirubinemia. Inizialmente il valore considerato come desiderabile per un outcome

ottimale dopo epatectomia era una bilirubinemia totale ≤ 1 mg/dL (Llovet, Hepatology

1999). Mentre alcuni autori confermano l’importanza di una bilirubinemia normale, non vi

sono studi che abbiano validato il valore di 1 mg/dL come cut-off incompatibile con una

resezione epatica. Nei Centri di esperienza chirurgica in pazienti cirrotici e attività di

trapianto viene comunemente accettato un valore pre-operatorio di bilirubinemia ≤ 1,5

mg/dL e in alcune esperienze orientali si arriva a valori < 2.0 mg/mL (Imamura, HPB

Surgery 2005)

- ICG test. Un ICG < 15%, associato alla normalità degli altri parametri biochimici di

funzionalità epatica, è il valore considerato accettabile per l’esecuzione di epatectomie

maggiori. Tale valore può essere portato fino al 20% in caso si prevedano resezioni

epatiche minori (Imamura, HPB Surgery 2005). L’uso di test dinamici di funzione epatica,

quali l’ICG o analoghi, nei pazienti candidati a chirurgia è fortemente consigliato

- Età.

- Trapianto: I pazienti di età inferiore ai 65 anni, con epatocarcinoma nei Criteri di

Milano e senza altre indicazioni terapeutiche competitive, che non presentino

controindicazioni mediche al trapianto di fegato (“Raccomandazioni dell’Associazione

Italiana per Studio del Fegato: A.I.S.F. 2008”) dovrebbero essere valutati per tale

opzione in Centri autorizzati.

- Resezioni epatiche: Per quanto attiene alla chirurgica resettiva essa non ha

controindicazioni assolute legate all’età che, come per altre indicazioni, è da considerarsi

nell’ambito delle altre condizioni cliniche e oncologiche caso-specifiche.

- Volume di fegato residuo. In caso sia prevista l’esecuzione di un’epatectomia maggiore,

ovvero la asportazione di ≥ 3 segmenti adiacenti, è sempre indicata l’esecuzione di una

ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 17 di 20

volumetria epatica al fine di stimare il volume di fegato residuo dopo resezione. Nei

pazienti con epatopatia cronica e’sempre consigliabile programmare resezioni epatiche

che abbiano un volume residuo correlato al peso del paziente (RLVBWR) ≥ 1, o comunque

superiore al 50% del volume del fegato.

In caso la resezione epatica non possa essere eseguita a causa di un volume insufficiente

può essere indicata l’esecuzione di un’embolizzazione portale; tale opzione è largamente

discussa nei pazienti con cirrosi a causa di risultati molto discordanti sull’ipertrofia

compensatoria conseguente e sul rischio di scompenso epatico post-procedura.

L’embolizzazione portale nei pazienti con epatopatia cronica è pertanto da considerarsi

solo in pazienti con scarsa o assente fibrosi epatica (< F3), senza ipertensione portale ed

in presenza di un compenso epatico ottimale (Denys, J Vasc Interv Radiol 2005).

- Trattamento antivirale in pazienti candidati a resezione chirurgica o trapianto. Non

vi è uno specifico consenso sul trattamento dei pazienti con epatopatia ad eziologia virale

nel perioperatorio. Per i pazienti che non assumono terapia antivirale al momento della

diagnosi di HCC non vi è indicazione ad instaurazione della stessa in attesa di una

negativizzazione della viremia prima di un intervento chirurgico resettivo, essendo il

trattamento della neoplasia la priorità assoluta.

Per i pazienti con epatopatia HBV-correlata già in trattamento con antivirali vi è

indicazione al proseguimento della terapia antivirale peri-operatoriamente.

Per i pazienti con epatopatia HCV-correlata in terapia con IFN è indicata la sospensione

del trattamento almeno 15 giorni prima dell’intervento chirurgico resettivo o della

procedura ablativa.

Le linee guida per il trattamento delle epatopatie HBV correlate in pazienti oncologici ed

immunosoppressi sono disponibili in: EASL - Journal of Hepatology 2009; 50: 227–242 -

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B.

Le linee guida per il trattamento dell’epatopatia HCV correlata accettate dal comitato di

esperti sono da riferirsi alla Commissione AISF 2008 - Trattamento dell’ Epatite da

HCV (http://www.webaisf.org).

F) CRITERI DI PRECAUZIONE PER LA TERMOABLAZIONE CON

RADIOFREQUENZA IN PAZIENTI PORTATORI DI EPATOPATIA CRONICA O

CIRROSI

Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente

considerate nella pianificazione di una procedura di termoablazione con

radiofrequenza su un fegato con epatopatia cronica o cirrosi.

La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dalla procedura o

semplicemente di cautela in dipendenza della sede e dimensioni del tumore, delle

condizioni cliniche concomitanti o pregresse, dell’esperienza del Centro e

dell’operatore coinvolto.

- Sedi “difficili”, ovvero sedi di complessa o alterata visualizzazione ecografica a causa

della localizzazione della neoplasia o in ragione della costituzione fisica del paziente o di

altri fattori (ad. es. importante meteorismo intestinale) interferenti con un corretto

ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 18 di 20

puntamento ecografico. Le “sedi difficili” non sono considerate una controindicazione

assoluta alla termoablazione percutanea, ma espongono l’operatore ad una più alta

probabilità di insuccesso. In presenza dei fattori sopramenzionati e quando non è

possibile ottenere una corretta visualizzazione ecografica del tumore bersaglio è

indicata l’esecuzione della procedura sotto guida TAC o, in presenza di riferimenti

esperti, ricorrendo ad un approccio videolaparoscopico.

- Stadio di Child-Pugh C. E’ considerato un criterio di esclusione assoluto alla

termoablazione con radiofrequenza per l’elevato rischio di scompenso epatico post-

procedura.

- Vicinanza a strutture vascolo-biliari e/o extraepatiche. La vicinanza a strutture

vascolo-biliari di I-II ordine, la localizzazione subglissoniana del nodulo tumorale o la sua

vicinanza ad organi cavi (ad. es. colecisti, colon, stomaco) non sono da considerarsi criteri

di esclusione assoluta per le procedure ablative percutanee. In tali casi è richiesta

cautela associata a possibile uso di basse potenze (50-100 W) applicate all’ago della

termoablazione, con relativo allungamento dei tempi della stessa. Deve essere

assolutamente evitata la contaminazione neoplastica intraperitoneale e/o il danno

termico alle strutture circostanti, soprattutto biliari, perché tali eventualità sono

associate ad un sicuro deterioramento della prognosi del paziente. In caso di tumori

subcapsulari va evitata in ogni caso la puntura diretta del tumore. In generale è sempre

necessario considerare la presenza di un supporto chirurgico di assistenza al periodo

peri-trattamento in caso di condizioni “a rischio” e sempre per i tumori vicino a strutture

vascolo-biliari e/o extraepatiche.

- Presenza di ascite. E’ un criterio di esclusione assoluto alla termoablazione

percutanea per l’elevato rischio di sanguinamento post-procedura e di disseminazione

neoplastica intraperitoneale. Nei pazienti con ascite ma con un compenso epatico

borderline (Child-Pugh < B9), può essere discussa la paracentesi evacuativa dell’ascite e

quindi la termoablazione percutanea dopo dimostrazione ecografica dell’assenza di falda

liquida periepatica. In questi casi è richiesto comunque e sempre un supporto

epatologico, chirurgico e intensivistico di assistenza al periodo peri-trattamento.

- Associazione ad altre procedure interventistiche allo scopo di aumentare il volume

di necrosi. Il trattamento con termoablazione semplice delle lesioni superiori ai 4 cm è

sconsigliato per l’alto rischio di scarso controllo locale della malattia. Per tumori di

dimensioni maggiori può essere considerata l’associazione di procedure angiografiche allo

scopo di aumentare il volume di necrosi ottenibile con la sola termoablazione. Tali

procedure possono essere attuate solo in Centri con adeguata esperienza e sono

comunque gravate da un alto tasso di insuccesso a distanza.

ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 19 di 20

G) PRECAUZIONI E STRATEGIE SUGGERITE PER IL TRATTAMENTO MEDIANTE

CHEMIOEMBOLIZZAZIONE

Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente

considerate nella pianificazione di una procedura di chemioembolizzazione (TACE) su

un fegato con epatopatia cronica o cirrosi.

La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dalla procedura o

semplicemente di cautela in dipendenza della sede e dimensioni del tumore, delle

condizioni cliniche concomitanti o pregresse, dell’esperienza del Centro e

dell’operatore coinvolto.

Viene inoltre suggerito un algoritmo terapeutico così come indicato dalla più recente

letteratura (Raoul JL et al., Cancer Treatment Reviews 2010, Evolving strategies

for the management of intermediate-stage hepatocellular carcinoma: Available

evidence and expert opinion on the use of transarterial chemoembolization).

Tipo di chemioembolizzazione

Si consiglia sempre di eseguire la chemioembolizzazione con microsfere (DC-Beads) e

doxorubicina (DEB-TACE), considerata l’evidenza di una minore tossicità e di una

maggiore risposta obiettiva (Lammer J, Cardiovasc Intervent Radiol 2010), rispetto alla

TACE convenzionale con lipiodol (c-TACE). Si consiglia di eseguire c-TACE nei seguenti

casi:

- Impossibilità all’esecuzione di un trattamento selettivo, e quindi indicazione ad un

trattamento lobare

- Impossibilità ad escludere le arterie “critiche”: cistica, pilorica, gastrica sinistra

- Child-Pugh > A6

- Pregresso trattamento con Y90RE sullo stesso lobo da trattare con TACE

Controindicazioni assolute

- Cirrosi scompensata (Child-Pugh > B7)

- Neoplasia estesa a > 50% del parenchima epatico

- Invasione macrovascolare

- Flusso portale marcatamente ridotto

- Controindicazioni tecniche al trattamento intra-arterioso

- Insufficienza renale (creatinina > 2 mg/dL o clearance <30 mL/min)

Controindicazioni relative

- Diametro maggiore della lesione > 10 cm

- Varici esofagee ad elevato rischio di sanguinamento

- Ostruzione biliare

ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 20 di 20

Algoritmo di trattamento suggerito (da Raoul JL et al., Cancer Treatment Reviews 2010)