Filippo AnsaldiDi.S.Sal., Università di Genova

A.Li.Sa., GenovaPoliclinico Ospedale San Martino, Genova

Sfide e opportunita future nella prevenzione dell’influenza stagionale

È solo Inluenza?Epidemiologia dei patogeni respiratori e

nuovi strumenti di prevenzione. Genova, 20 dicembre 2017, ore 9:15-10:45

2

Sfide e opportunita futurenella prevenzione dell’influenza stagionale

Benefici della vaccinazione antinfluenzale =

Copertura Vaccinale

EfficaciaVaccinale

”Peso” dell’influenza nel determinare ILI, Polmoniti, Complicanze, Accessi PS,

Ricoveri, Decessi

X X

◆ Mismatching vaccinale◆ Immunosenescenza: risposta subottimale

negli anziani, nei fragili, nei commorbidi◆ Subottimale efficacia vaccinale nei giovani

adulti contro il A/California/7/2009(pdm)◆ Subottimale efficacia vaccinale nei

bambini del vaccino vivo attenuato somministrato per via nasale

◆ Somministrazioni ripetute: quali effetti?

◆ Calo delle coperture negli over65◆ Coperture nella popolazione con FR

sconosciute◆ Qualità dei flussi routinari per la

valutazione realtime della compliance◆ Effetti della legge 119/2017◆ Necessità di strategie innovative

Criticità

3

Il percorso di implementazionedell’efficacia vaccinale

Oggi TIVQIVIntradermicoAdiuvante MF59

Domani LAIV – vivo attenuatoHigh Dose [60 µg/ceppo]In USA dal Dic 2009In Europa dal 2020?

Futuro Nuovi adiuvanti o immunomodulatori: CpG1, diverse formulazioni di AS2, TLR agonisti3, eccAntigeni per Risposta cell-mediata4

Nuove strategie prime/boost5

Vaccino Universale6…

1Vogel A et al., Front Immunol 20152Rumke HC et al., BMC Infect Dis 20133Hussell T et al., Immunol Cell Biol 20164Shidhar S et al., Nat Med 20135Van Reeth et al., NPJ vaccines 20176Ansaldi F et al., Exp Op Biol Ther in press

Oggi Usiamo il più appropriato?

4

Superiore Immunogenicità delVaccino High Dose negli over64

Disegno RCT multicentrico, in doppio cieco, fase IIIb-IV, allocazione 1:1Bracci High Dose TIV versus TIVPopolazione >64 anni, n.= 32.000 (efficacia); 10.500 (immunogenicità)

98,194,2

99,296,591,6

83,9

98,893,5

98,6 95

86,2

72,8

6065707580859095

100

Sero

prot

ezio

ne(%

)

1° anno 2° annoDiazGranados CA et al., NEJM 2014

5

Superiore Efficacia delVaccino High Dose negli over64

Disegno RCT multicentrico, fase IIIb-IVBracci High Dose TIV versus TIVPopolazione >64 anni, n.= 32.000 (efficacia); 10.500 (immunogenicità)

24,2 2429,2

11,1

23,3 25,5

01020304050607080

ILI -protocol- Flu A -any- Flu A -drift- A/H1N1 A/H3N2 B

Diff

eren

za d

i effi

caci

a (%

)

DiazGranados CA et al., NEJM 2014

6

Superiore Efficacy ed Effectiveness deiVaccini HD e MF59 negli over64

Vaccino High dose Adiuvante MF59Outcome Efficacy, ILI confermate in lab Effectiveness, ospedaliz. per ILI/Polm.Disegno RCT multicentrico, fase IIIb-IV OsservazionaleBracci High Dose TIV versus TIV MF59 versus TIVPopolaz. >64 anni, n.= 32.000 (efficacia) >64 anni, 171.000 anni*persona

24,2 25

0

10

20

30

40

ILI - protocol, lab confirmed- Ospedaliz. per ILI/PolmoniteDiff

eren

za d

i effi

caci

a (%

)

DiazGranados CA et al., NEJM 2014Mannino S et al., Am J Epid 2012

7

Superiore risposta nei confronti del virus circolanti dei vaccini MF59 e I.D.

Ansaldi et al., Vaccine 2008Ansaldi et al., Vaccine 2009Ansaldi F et al, Human vaccines 2013Beyer et al., Virus Research 2004

01234567

NT

titer

corre

cted

by B

eyer

, 200

4

5

10

20

40

80

160

5

10

20

40

80

160

NT P

ost v

accin

ation

GMT

(95%

C.I.)

Ceppo vaccinalep<0,05

1° mese 3° mese

Vaccino MF59 Vaccino ID

8

Vaccino High Dose: effetto di somministrazioni ripetute

0

25,131,6

11,2

-30-20-10

0102030405060

Diff

eren

za d

i effi

caci

a (%

)

1

1,651,89

1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

GM

T ra

tio, 2

8 gg

dop

o il

2°sh

ot

Immunogenicità dopo il 2° shot Efficacia nel 2° anno

DiazGranados CA et al., Clin Infect Dis 2016

“In regression model, Y1 vaccine was not a modifier …”

9

Sfide e opportunita futurenella prevenzione dell’influenza stagionale

Benefici della vaccinazione antinfluenzale =

Copertura Vaccinale

EfficaciaVaccinale

”Peso” dell’influenza nel determinare ILI, Polmoniti, complicanze, Accessi PS,

Ricoveri, Decessi

X X

◆ Mismatching vaccinale◆ Immunosenescenza: risposta subottimale

negli anziani, nei fragili, nei commorbidi◆ Subottimale efficacia vaccinale nei giovani

adulti contro il A/California/7/2009(pdm)◆ Subottimale efficacia vaccinale nei

bambini del vaccino vivo attenuato somministrato per via nasale

◆ Somministrazioni ripetute: quali effetti?

◆ Calo delle coperture negli over65◆ Coperture nella popolazione con FR

sconosciute◆ Qualità dei flussi routinari per la

valutazione realtime della compliance◆ Effetti della legge 119/2017◆ Necessità di strategie innovative

Criticità

10

Copertura vaccinale antinfluenzale negli adulti in Italia e Liguria

Ministero Salute, 2017

05101520253035404550

253035404550556065707580

Italia >64Liguria >64Italia 45-64Liguria 45-64

Cop

ertu

ra v

acci

nale

neg

li ov

er64

(%)

Cop

ertu

ra v

acci

nale

45-

64 a

nni (

%)

▶ PASSI 2013-16, Copertura vaccinale 18-64 anni, almeno 1 commorbosità: Italia 19,1%, Liguria 23,5%

11

Copertura Vaccinale antinfluenzale nella popolazione con FR, Europa, 2007-15

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Clinical Risk GroupPregnantTarget

Cop

ertu

ra v

acci

nale

med

iana

nel

per

iodo

ECDC, 2017

▶ Raccomandazioni: Univocità per le principali condizioni▶ Compliance: “23 Member states were not able to report

vaccination coverage for individual with chronic conditions”

12

Costruire su misura un programma di recupero dei suscettibili

A. Definire il quadro epidemiologico e il rischio per la comunità

B. Individuare i gruppi target e definirne i profili

C. Identificare barriere Valutare le opportunità per

modificare i comportamentiIndividuare gli stakeholders

D. Definire le priorità strategiche

E. Disegnare, pianificare e organizzare l’intervento

Vaccinati “full & timely”Vaccinati “partially”

Completamente inadempienti

WHO Euro-The guide to TIP-2013 (modificata)

13

Vaccinazione, coperture, trend Fonti- Schedula vaccinale- Coperture vaccinali- Drop-out rate- Ritardi- Incidenza e prevalenza della VPD- Epidemie: incidenza, aree più colpite, sottogruppi di

popolazione a rischio- Profilo delle popolaz. ad elevata prevalenza di suscettibili- Chi non è coinvolto nel percorso vaccinale

- Sistemi di sorveglianza routinari demografici,vaccinali, delle malattie infettive

- Indagini e sistemi ad hoc

Qualità del dato Integrazione dei DB

Stakeholder e partnership

Piano nazionale prevenzione vaccinale

Politica vaccinale

Risorse Interne, tecnologiche, donors

Comunicazione e media

Quali domande per costruire un programma di recupero dei suscettibili

WHO Euro-The guide to TIP-2013 (modificata)

14

Quali strategie per la ricercadei soggetti suscettibili?

Identificazione dei soggetti suscettibili♦ Autoidentificazione♦ Ruolo dei Medici di Assistenza Primaria:

- interfaccia informativa cartelle cliniche e anagrafe vaccinale- chiamata attiva

♦ Ruolo dell’Ospedale: consulenza di prevenzione vaccinale ai pazienti ricoverati

♦ Ruolo delle Associazioni dei malati♦ Implementazione di data warehouse che integrano flussi informativi

routinari ♦ Anagrafe vaccinale informatizzata integrata con dati sierologici

Azioni Materiale informativo Campagne di sensibilizzazione Tavoli di concertazione con specialisti Analisi, valutazione e diffusione delle best practice organizzative

15

Quali strategie per la ricerca dei soggetti suscettibili: l’Autoidentificazione

www2.cdc.gov

16

4.3. Raccomandazioni per l’incremento della copertura vaccinale nei gruppi a rischio1. Creare una lista di soggetti estratti sulla base degli elenchi di esenzione per

patologia, presenti al livello di ASL/Regione.2. Richiedere ai MMG e ai PLS l’elenco dei soggetti inclusi fra i loro assistiti che

presentino condizioni di rischio per cui la vaccinazione è raccomandata chiamata attiva costruzione del denominatore Individuazione dei contatti/conviventi

3. Rafforzare il coinvolgimento dei MMG e dei PLS e sensibilizzare anche i Medicispecialisti ospedalieri, le Associazioni dei malati …

4. Promuovere fortemente la vaccinazione antinfluenzale di tutti gli operatorisanitari (in particolare Pronto soccorso, terapie intensive, oncologie, …)

5. Informare sia i MMG che i ginecologi/ostetrici sull’importanza della vaccinazioneantinfluenzale nelle donne nel 2° e 3° trimestre di gravidanza

Quali strategie: integrazione di MMG/PLS, Specialisti, Ospedale… e utilizzo dei flussi

informativi routinari

Min. Sal., Circolare Influenza 2017/18

Il progetto LiV in HIV in Regione Liguria

Next step…♦ Analisi di contesto per lo

sviluppo di nuove strategie per l’individuazione dei soggetti suscettibili

♦ Valutazione dell’immunogenicità ed efficacia vaccinale

♦ Accesso alla segnalazione di EA successivi alla vaccinazione

♦ Sotto-progetti ad hoc

♦ Il raggiungimento dei soggetti suscettibili per le VPD mediante strategie selettive (comunicazione multidisciplinare, informatizzazione, …)

♦ La creazione di un percorso assistenziale condiviso che coinvolge centri vaccinali, centri di riferimento per la diagnosi e cura, PLS e MMG

♦ Calendari vaccinali specifici per immunocompromessi HIV positivi

Accessi giornalieri all’ambulatorio vaccinale dei pazienti con infezione da HIV, 2014-17

Percorso LIV in HIV

I data warehouse regionali: la Banca dati assistiti (BDA) ligure - criteri di cattura

Farmaceutica

Ricoveri ordinari, DH, DS

Esenzione

Specialistica Ambulatoriale

Accessi al PS

Pazienti con BPCO e accessi al PS per ILI/LRTI nei residenti nell’AMG, per fascia d’età, anni 2011 e 2016

0

2

4

6

8

10

12

14

2011 2016

44%

25%

31%

% pazienti con BPCO tra gli accessiai PS per ILI/LRTI dell’AMG

(periodo 2010-2016)

No FR BPCO Altri FRPrev

alen

za [%

] di p

azie

nti c

on B

PCO

nella

pop

olaz

ione

resi

dent

e in

AM

G

02468

10121416182022

Accessi al PS per ILI/LRTI e relativi costiStratificati per fascia d’età e FR, 2010-16

Popolazione residente

No FR BPCO

Inci

denz

a di

acc

esso

al P

S [n

. cas

i/100

0 ab

.*ann

o]

7 volte rispettoa No RF

12 volte rispettoa No RF

€ 0

€ 10

€ 20

€ 30

€ 40

€ 50

€ 60

€ 70

€ 80

€ 90

€ 100

Pop.Residente

NO FR BPCO

50-5455-5960-64

Cos

to p

roca

pite

[€]

8 volte rispettoa No RF

19 volte rispettoa No RF

11 volte rispettoa No RF

Un sogno: una vera integrazione di sistema

A.Li.Sa. MMG Vaccinazione o Invito

A.S.L. VaccinazioneProgrammazione AcquistiOrganizzazioneStrategie di cattura

Numero e identificativodei pz con FR

Integrazione DB:DWH, anagrafe vaccinale, SS Mal. Trasm.▶ Compliance▶ Impatto ed Efficacia▶ Programmazione

SpecialistaOspedaliero oAmbulatoriale

AmbulatorioVaccinazionein Ospedale/ASL

Vaccinazione

23

Riserva

Key point♦ Le strategie di recupero dei suscettibili sono un momento centrale del

successo vaccinale♦ L’individuazione dei suscettibili: la nuova prospettiva offerta dalla

L119/2017♦ Nuovi strumenti:

– device per l’Autoidentificazione– interfaccia informativa cartelle cliniche e anagrafe vaccinale– implementazione di data warehouse

♦ Integrazione più forte tra i professionisti coinvolti:

MMG/PLS

Sanità Pubblica[coordinamento e programmazione]

Sanità Pubblica[erogatore]

Specialista

25

Impatto di possibili strategie di vaccinazione anti-morbillo: la stima dei suscettibili

http://www.iss.it/binary/pres/cont/Analisi_situazione_morbillo_in_Italia_ISS_2016.pdf

Recupero dei suscettibiliA. Chiamata attiva dei bambini 11-12 anni per I (non precedentemente vaccinati) o II dose

B. Valutazione dello stato vaccinale e somministrazione della I o II dose di MPR durante le occasioni opportune (altre vaccinazioni, certificazioni, ricoveri, visite mediche)

C. Iniziative vaccinali supplementari in tutti i soggetti suscettibili al di sopra dei 2 anni di età inclusi adolescenti, giovani adulti, soggetti a rischio (operatori sanitari e scolastici, militari, popolazioni difficili da raggiungere quali i nomadi)

Bambini2-9 anni di età

78808284868890929496

0

200000

400000

600000

800000

1000000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

N. cumulativo di suscettibiliCV a 24 mesi I dose (%)

26

Possibili scenari dell’effetto di diverse strategie di recupero dei suscettibili

Scenariokeep up

CV 1° e 2° CV 1° e 2°dal 2013

Strategia recupero suscettibili

Anno di raggiungimento dell’eliminazione

11-18 19-31

Ottimale 95% 75% 95% 75% - - 2022

95% 75% 95% 75% 70% - 2015

Intermedio 90% 60% 90% 60% 70% - 2022

90% 60% 90% 60% 70% 30% 2014

Modesto 85% 50% 85% 50% 70% 30% 2025

85% 50% 85% 50% 90% 60% 2025

85% 50% 95% 75% 90%* 60% 2014

*6-18 anni

http://www.iss.it/binary/pres/cont/Analisi_situazione_morbillo_in_Italia_ISS_2016.pdf

I data warehouse regionali quale strumento di risposta ai bisogni sanitari e di governo: la Banca

dati assistiti (BDA) ligure - criteri di cattura

Farmaceutica

Ricoveri ordinari, DH, DS

Esenzione

Specialistica Ambulatoriale

Accessi al PS

Classe 08 - BroncopneumopatieEsenzioni [0-10 aa]

SDO-DGI e II [0-5 aa]

Farmaceutica[0-1 aa]

A Asma 007.493 493* R03* (DDD>30%) Età <45 aa

B BPCO 491*, 492*, 494*, 496*

R03* (DDD>30%) Età ≥45 aa

C Insufficienza respiratoria

024.518.8024.518.81

518.83, 518.84 V03AN01 spesa di almeno 400 euro

28

Alcune esperienze…

29

Costi relativi alle prestazioni erogate in PS e al successivo ricovero nei pazienti senza FR e con BPCO, che hanno avuto accesso per ILI/LRTI ai PS dell’AMG stratificati per fascia d’età.

[periodo 2010-2016]

€ 0

€ 200.000

€ 400.000

€ 600.000

€ 800.000

€ 1.000.000

€ 1.200.000

€ 1.400.000

€ 1.600.000

€ 1.800.000

€ 2.000.000

TOTALI NO FR BPCO

50-54 55-59 60-64

30

Costi degli accessi ai PS dell’AMG per ILI/LRTI, per fascia d’età e FR, 2010-16

€ 0

€ 500

€ 1.000

€ 1.500

€ 2.000

€ 2.500

€ 3.000

€ 3.500

€ 4.000

TOTALI NO FR BPCO

50-54 55-59 60-64

COSTI DI ACCESSO COSTI PRO-CAPITE

+16%

+68%

+68%

31

Catch up schedule: alcune indicazioni…

♦ Verifica della documentazione relativa alle precedentivaccinazioni

♦ Rispetto degli intervalli minimi e delle indicazioni per età♦ Le dosi somministrate prima dell’intervallo minimo o dell’età

indicate non devono essere considerate e devono essereripetute

♦ Il numero di dosi indicato può ridursi con l’aumentaredell’età (i.e. PCV)

♦ Le raccomandazioni cambiano con l’età♦ Non ricominciare mai la schedula, a prescindere

dall’intervallo (eccezione colera)♦ Minimizzare il numero di accessi (co-somministrazioni)

32

33

Targeted Mop-up Campaigns: i successi ottenuti

The Western Pacific The Americas

Unica Regione WHO PacificoOccidentale con circolazionepoliovirus selvaggio: Cambogia(delta del Mekong), Viet Nammeridionale e Lao.

Target >1 milione di bambini Mop-up: Maggio-Luglio 1997 Da marzo 1997 non è più stato

identificato il poliovirusselvaggio

A Ottobre 2000 la regione èstata certificate “polio-free”

34

Grande attenzione alle schedule di recuperoin molti Paesi

35

B. Individuare i gruppi target e definirne i profili: i determinanti sanitari, culturali,

sociali di mancato accessoA. Accesso difficoltoso al Servizio Sanitario

- Rom, Sinti, …- Migranti- Poveri

- Anziani ed i grandi anziani

B. Carenza informative, false informazioni, paura, mancanza di fiducia, competizioni con altre priorità hesitancy, ritardo e omissioni

C. Opposizione alle vaccinazioni basata su convinzioni socio-culturali e religiose

WHO Euro-The guide to TIP-2013WHO SAGE Working Group 2014-2017ECDC; 2012-2015….