Storia clinicaDonna di 65 anni senza precedenti dirilievo che riferisce ematuria, perdita dipeso negli ultimi mesi, senza ulteriorisintomi all’anamnesi patologica. Gliesami di laboratorio evidenziano un’a-nemia microcitica ed una VES aumen-tata. All’esame obiettivo riscontro pal-patorio doloroso in sede lombare sini-stra. L’ecografia evidenzia contornorenale deformato dalla presenza divoluminosa neoformazione ipoecoge-na a limiti poco netti. All’urografia sinota l’aumento di volume renale conalterazione del disegno pielo-calicealeda dislocamento. La TAC e RMN distadiazione pre-operatoria evidenza-vano, nel contesto della neoformazio-ne renale, calcificazioni ed estese areedi necrosi. Si pone l’indicazione di unanefrectomia radicale.

Il campo chirurgico mostra reneingrandito (lunghezza cm 18) preva-lentemente a livello del polo inferioreper la presenza di voluminosa neofor-mazione (diametro cm 10) nodulare dicolore bruno-giallastro con emorragiacentrale, che pare coinvolgere la pelvi,senza evidente coinvolgimento dellacapsula renale (Figura a). All’esameistologico si osserva una neoplasia cir-condata da una spessa capsula fibrosacostituita da papille e strutture tubulopapillari con esile asse fibrovascolare,con istiociti a citoplasma schiumoso alcentro delle papille ed emosiderina. Lepapille sono rivestite da un singolostrato di cellule con scarso citoplasma,con lievi atipie nucleari (Figure b, c ed). Presenti emorragia, calcificazionied estese aree di necrosi tumorale.

Indica la diagnosi corretta:

a carcinoma a cellule renali di tipo 1papillare

b adenoma metanefricoc carcinoma a cellule renali di tipocromofobo

d carcinoma renale a cellule chiaree adenoma papillare renale

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PATOLOGIA IN PILLOLENr. 72

C. Cannizzaro

Il carcinoma a cellule renali di tipopapillare ha una prognosi significati-vamente migliore rispetto al tumorerenale più frequente, il carcinoma acellule chiare, ma peggiore rispetto alcarcinoma cromofobo. Pertanto dalmomento che ad istotipo differentecorrisponde una prognosi differente,la diagnosi differenziale tra i tipitumorali renali risulta importante. Ladiagnosi istologica, difficile in alcunicasi, si avvale dell’ausilio di colorazio-ni immunositochimiche e di analisicitogenetiche capaci di discernere icasi ambigui. Gli studi di genetica deitumori renali hanno infatti da tempoportato ad una miglior comprensione

dei meccanismi biologici responsabilidel loro sviluppo e della loro progres-sione, identificando che differentialterazioni genetiche corrispondonoa diversa morfologia tumorale ediverso immunofenotipo tumorale,confermando che si tratta realmentedi differenti malattie. (Figura 1). Lealterazioni genetiche del carcinoma acellule renali di tipo papillare presentitanto nelle forme solitarie che inquelle multifocali, avvengono preco-cemente nell’evoluzione della neo-plasia e sono caratterizzate da triso-mie che riguardano i cromosomi 7,17, e da perdita del cromosoma Y.

Diagnosi Carcinoma a cellule renali ditipo 1 papillare

CommentoIl carcinoma a cellule renali di tipopapillare è una neoplasia maligna cherappresenta circa il 10% dei carcinomirenali, posizionandosi pertanto alsecondo posto per incidenza dopo ilcarcinoma a cellule chiare (85-90%circa). Tale neoplasia colpisce più spes-so il sesso femminile (M/F:1/8) in quin-ta-sesta decade, si presenta usualmen-te come malattia sporadica, ma puòinsorgere anche in forma familiare; nelprimo caso il rene presenta un tumoresingolo, mentre nel secondo il rene oentrambi i reni sono coinvolti da neo-plasie multiple spesso bilaterali. I segni e i sintomi sono simili a quellidel più frequente carcinoma renale acellule chiare, ematuria, dolore, massapalpabile sono la triade classica, men-tre nel 40% dei casi la lesione è asin-tomatica, di riscontro strumentaleoccasionale talora associata a sintomisistemici aspecifici come perdita dipeso, dolore addominale, anoressia, efebbre.

Esistono due tipi istologici di carcino-ma a cellule renali di tipo papillare cheè importante distinguere perché conprognosi differente:il Tipo 1: più frequentemente multifo-cale, costituito da papille ricoperte dapiccole cellule con scarso citoplasma,con basso grado nucleare, disposte inun singolo strato al di sopra dellamembrana basale delle papille. Il Tipo 2: costituito da papille ricoperteda cellule con più alto grado nuclearecon citoplasma eosinofilico, con pseu-dostratificazione dei nuclei nel centrodelle papille.La prognosi è migliore per il tipo 1rispetto al tipo 2, ma è comunqueanche correlata al grado tumorale,allo stadio alla diagnosi, ed alla pre-senza della de-differenziazione sarco-matoide.

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Fig 1: Ad istotipi differenti corrispondono differenti malattie con morfologia a volte simi-le ma immunofenotipo differente e alterazioni genetiche caratteristiche.Nella prima riga il carcinoma a cellule chiare mostra positività alla colorazione immunoistochi-mica per CD10, l’alterazione cromosomica usuale, delezione del braccio corto del cromosoma 3(3p) identificabile sia con metodica di citogenetica classica sia di immunofluorescenza in situ (FISH)Nella seconda riga abbiamo un carcinoma papillare, con caratteristica positività per la colorazio-ne immunoistochimica citocheratina 7; l’esame cromosomico mostra trisomia del cromosoma 7visibile sia in citogenetica classica che con metodica FISH.Nella terza riga abbiamo un carcinoma cromofobo, con morfologia che a volte può essere diffi-cile da distinguere da quella del carcinoma a cellule chiare. In tali casi l’espressione di parvalbumi-na oppure CD117 aiuta nella diagnosi differenziale mentre all’analisi citogenetica classica o FISHsono presenti frequenti monosomie, cioè cromosomi in singola copia, in tal caso coinvolgente ilcromosoma 6.Nella quarta riga possiamo osservare un oncocitoma, neoplasia benigna costituita da nidi di cel-lule a citoplasma abbondante, eosinofilico, granulare, cui corrisponde positività per la colorazioneimmunoistochimica S100A1, l’assetto genetico visibile in citogenetica classica o in FISH mostracariotipo diploide (normale).

La diagnosi differenziale delle neo-plasie renali ad architettura papillaresi basa su criteri anagrafici, macro-scopici, che valutino la mono- o bila-teralità, il numero delle lesioni, ledimensioni, le caratteristiche nuclearidelle cellule che la compongono, lapresenza di mitosi, di necrosi, di cal-cificazioni, di macrofagi schiumosi. In diagnosi differenziale vanno consi-derate (Figura 2) neoplasie benignequali l’adenoma papillare, neoplasiadi solito non capsulata a bordi espan-sivi, che condivide le stesse caratteri-stiche citoarchitetturali del carcinomapapillare di tipo 1, da cui si differen-zia (WHO 2004) per dimensioni infe-riori a 5 mm, e l’adenoma metanefri-co, di solito privo di capsula ma bendelimitato, costituto da piccoli acini estrutture tubulo papillari rivestite dacellule senza evidenti atipie, con pro-filo immunofenotipico differente(assenza d’espressione di CK-7 edespressione di WT-1); neoplasie mali-gne ad architettura papillare sono il

carcinoma renale associato a traslo-cazione Xp11.2/TFE3 che colpisce disolito bambini e giovani adulti ed ilcarcinoma dei dotti collettori, neopla-sia rara (0,1% dei carcinomi renali)localizzata nella midollare renale,molto aggressiva che si presentaspesso con metastasi a distanza almomento della diagnosi.

C. CannizzaroIstituto Cantonale di PatologiaLocarno

Bibliografia

Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA(Eds.)WHO classifications of tumors. Tumoursof the urinary system and male genital organs.IARC Press: Lyon 2004.

Murphy WM, Grignon DJ, Perlman EJ (Eds.)Tumors of the kidney,bladder,and related uri-nary structures. AFIP, Washington DC, 2004

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Fig. 2: neoplasie ad architettura papillare del rene