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Storia clinica Una donna di 72 anni giunge alla visi- ta ginecologica per metrorragie. L’anamnesi remota è blanda ed in particolare la paziente non ha mai avuto problemi ginecologici di rilievo. All’ecografia transvaginale l’endome- trio mostra spessore di 10 mm. Viene effettuata una biopsia con pipelle de Cornier. La diagnosi istologica sullo scarso materiale è di adenocarcinoma endometrioide mo-deratamente diffe- renziato (Figura 1a). La paziente viene sottoposta ad isteroannessiec- tomia bilaterale con esame estempo- raneo intraoperatorio che conferma la presenza di una proliferazione endometriale, senza segni d’infiltra- zione del miometrio sulla sezione esa- minata. (Figure 1 b e c), ponendo quindi l’indicazione per isteroanessec- tomia senza linfoadenectomia pelvica e/o para-aortica. A maggiore ingrandimento, le struttu- re ghiandolari tendono focalmente a confluire tra loro formando papille ed appaiono rivestite da cellule pleomor- fe, non ulteriormente valutabili per gli artefatti da congelamento che caratte- rizzano il campione (Figura 1d). Indica la diagnosi corretta dell’esame estemporaneo intraoperatorio a adenocarcinoma limitato all’endometrio b adenocarcinoma sieroso dell’endometrio c adenocarcinoma endometrioide dell’endometrio c adenocarcinoma extrauterino, verosimilmente ovarico d iperplasia endometriale complessa con atipie SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole 95 79 MARZO 2014 TRIBUNA MEDICA TICINESE PATOLOGIA IN PILLOLE Nr. 87 S. Crippa, S. Venturelli, L. Bronz, C. Sessa, L. Mazzucchelli Fig. 1b Fig. 1a Fig. 1d Fig. 1c
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Storia clinicaUna donna di 72 anni giunge alla visi-ta ginecologica per metrorragie.L’anamnesi remota è blanda ed inparticolare la paziente non ha maiavuto problemi ginecologici di rilievo.All’ecografia transvaginale l’endome-trio mostra spessore di 10 mm. Vieneeffettuata una biopsia con pipelle deCornier. La diagnosi istologica sulloscarso materiale è di adenocarcinomaendometrioide mo-deratamente diffe-renziato (Figura 1a). La pazienteviene sottoposta ad isteroannessiec-tomia bilaterale con esame estempo-raneo intraoperatorio che conferma
la presenza di una proliferazioneendometriale, senza segni d’infiltra-zione del miometrio sulla sezione esa-minata. (Figure 1 b e c), ponendoquindi l’indicazione per isteroanessec-tomia senza linfoadenectomia pelvicae/o para-aortica.A maggiore ingrandimento, le struttu-re ghiandolari tendono focalmente aconfluire tra loro formando papille edappaiono rivestite da cellule pleomor-fe, non ulteriormente valutabili per gliartefatti da congelamento che caratte-rizzano il campione (Figura 1d).
Indica la diagnosi corretta dell’esame estemporaneo intraoperatorio
a adenocarcinoma limitato all’endometriob adenocarcinoma sieroso dell’endometrioc adenocarcinoma endometrioide dell’endometrioc adenocarcinoma extrauterino, verosimilmente ovaricod iperplasia endometriale complessa con atipie
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9579 MARZO 2014 TRIBUNA MEDICA TICINESE
PATOLOGIA IN PILLOLENr. 87
S. Crippa, S. Venturelli, L. Bronz, C. Sessa, L. Mazzucchelli
Fig. 1bFig. 1a
Fig. 1dFig. 1c
Diagnosi dell’esameestemporaneo intraoperatorioAdenocarcinoma limitatoall’endometrio
CommentoLa diagnosi dell’esame estemporaneointraoperatorio non comprende ladefinizione dell’istotipo in quanto l’in-terpretazione delle alterazioni osserva-te risulta controversa. All’esame istolo-gico definitivo, la neoplasia mostrainfatti strutture ghiandolare e papilla-ri, in parte associate ad una formazio-ne polipoide di tipo atrofico dell’endo-metrio (Figura 2a). A maggioreingrandimento, le strutture papillari ele ghiandole sono rivestite da cellulecon marcato pleomorfismo nucleareed elevato indice mitotico, prevalente-mente confinate entro la membranabasale a definire il quadro del cosid-detto carcinoma intraepiteliale (Fi-gura 2b). L’endometrio adiacente èatrofico (Figura 2c). Focalmente siosservano segni di invasione superfi-ciale del miometrio, mentre non siriscontra crescita angioinvasiva. Leanalisi immunoistochimiche mostranoespressione intensa e diffusa di p16(Figura 3a) e di p53 (Figura 3b) e, alcontrario, assenza di espressione diestrogeni (Figura 3c). Viene quindiposta la diagnosi definitiva di adeno-carcinoma sieroso dell’endometrioinfiltrante il miometrio, Stadio pT1a.
CommentoL’adenocarcinoma endometriale è unaneoplasia con caratteristiche clinico-patologiche eterogenee. La classifica-zione OMS/WHO riconosce diversi tipiistolologici (Tabella 1) tra i quali quel-lo di gran lunga più frequente è l’ade-nocarcinoma endometrioide (circa80% dei casi) seguito dall’adenocarci-noma sieroso (10%). La definizionedefinitiva dell’istotipo, in particolare suscarso materiale di biopsia oppure inesame estemporaneo, può essereimprecisa oppure non possibile, tantopiù che i due tipi istologici possono
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Fig. 2bFig. 2a
Fig. 2c
Fig. 3bFig. 3a
Fig. 3c
essere osservati simultaneamente.L’adenocarcinoma endometrioide ècostituito da strutture tubulari rivestiteda epiteli prevalentemente di tipo cilin-drico; può essere ben, moderatamen-te oppure poco differenziato (G1, G2,G3) a seconda delle atipie citonuclearie della componente ghiandolare e/osolida che costituisce la neoplasia.L’adenocarcinoma sieroso presentastrutture tubulari e papillari nonchéatipie citonucleari marcate e elevatoindice mitotico; per l’adenocarcinomasieroso non esiste un sistema per defi-nire il grado di differenziazione essen-do considerato poco differenziato(G3) per definizione. Sul piano istoge-netico l’adenocarcinoma endometria-le riconosce due differenti lesioni pre-cursori: l’iperplasia endometriale atipi-ca ed il carcinoma endometrialeintraepiteliale. La prima si associa pre-valentemente ad adenocarcinomaendometrioide, la seconda ad adeno-carcinoma sieroso. L’iperplasia endo-metriale atipica e l’adenocarcinomaendometrioide sono quindi correlati aterapie estrogeniche sostitutive oppu-re a prolungati stimoli estrogenici,come ad esempio si osserva in pazien-ti adipose oppure pazienti con neopla-sie ovariche secernenti ormoni qualiad esempio alcuni tumori stromali. Il
carcinoma endometriale intraepitelialee le relative forme invasive sono inve-ce correlate a sintomi di breve periodoe possono insorgere su polipi endo-metriali di donne anziane oppure nelcontesto di endometrio atrofico e soloraramente (o mai) nel contesto di iper-plasia endometriale.Aldilà delle differenze sul piano isto-logico, dobbiamo ricordare che l’ade-nocarcinoma endometriode fintantoche rimane di basso grado (G1-G2) siassocia a disseminazione extrauterinae metastasi peritoneali rispettivamen-te in circa il 10% e in meno del 5%dei casi. L’adenocarcinoma sieroso, alcontrario, si associa a disseminazioneextrauterina e a metastasi peritonealinel 40-60% delle pazienti. Pertanto,appare determinante riconoscere iltipo istologico di una neoplasia endo-metriale al fine di definire la progno-si e quindi il corretto iter terapeutico.A tal fine sono importanti la storia cli-nica e la valutazione dell’endometrionon neoplastico oltre ovviamente allecaratteristiche istologiche della neo-plasia. Queste ultime, come riferitosopra, si riferiscono ad aspetti cito-architetturali ma anche immunofeno-tipici (Tabella 2) che, insieme, posso-no portare alla diagnosi corretta giàsul materiale bioptico. Tuttavia, noninfrequentemente, le neoplasiaendometriali possono essere scarsa-mente differenziate e di difficileinquadramento istologico. Esempiodi questa difficoltà è data dall’adeno-carcinoma endometrioide poco diffe-
renziato (G3), il cui riconoscimento èdifficile e controverso. In alternativa alla classificazione istolo-gica tradizionale della WHO/OMS, findagli anni ottanta sono stati definitidue tipi patogenetici di adenocarcino-ma dell’endometrio, il tipo I ed il tipoII. Tale classificazione non corrispondealla classificazione istologica, bensìtende ad enfatizzare le differenze cli-niche, patologiche, predittive e pro-gnostiche tra questi due gruppi(Tabella 3). Ciò prelude ad un tratta-mento chirurgico (isterectomia + lin-foadectomia + omentectomia + map-ping peritoneale) e chemioterapicopiù aggressivi nel tipo II, nella consa-pevolezza tuttavia che anche utilizzan-do questo sistema integrativo unaclassificazione definitiva e correttanon è spesso possibile su materialebioptico oppure in esame estempora-neo intraoperatorio.
DecorsoA seguito del risultato non del tuttoconclusivo dell’esame intraoperatoriosi decide di procedere con la sola iste-roenessectomia al fine di evitare unsovratrattamento con inutile incre-mento della morbidità dovuta a linfa-denectomia. Tuttavia, a seguito dellarevisione della diagnosi istologica sulpreparato chirurgico da isteroannes-siectomia rispetto alla biopsia endo-metriale (adenocarcinoma sierosoanziché adenocarcinoma endome-trioide moderatamente differenziato)la paziente è stata in seguito sotto-
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Tab. 1: Classificazione OMS/WHO dei carci-nomi endometriali
Adenocarcinoma endometrioide
Villoghiandolare
Secretorio
Ciliato
con Differenziazione Squamosa
Adenocarcinoma sieroso
Adenocarcinoma a cellule chiare
Adenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma squamoso
Carcinoma indifferenziato
Altri
Tab. 2: Caratteristiche immunofenotipiche dei due tipi di carcinomi endometriali più frequenti
Adenocarcinoma endometrioide di basso grado Adenocarcinoma sieroso
p53 Focale e debole Diffusa e forte oppure assente
p16 Focale e debole Diffusa e forte
Ki67 Ampio range oppure basso Alto
ER Ampio range / positivo Pressoché assente
PR Ampio range / positivo Pressoché assente
posta a linfoadenectomia pelvica epara-aortica, omentectomia, appendi-cectomia e mapping peritoneale. Tuttii reperti istologici sono risultati inden-ni da neoplasia. Lo stadio conclusivo èstata pertanto pT1a, pN0, G3. Lapaziente ha ricevuto quattro cicli dichemioterapia adiuvante con Carbo-platino e Paclitaxel (neurotossicità G2).Follow-up negativo a 18 mesi dall’in-tervento.
Dr. med. Stefano CrippaProf. Dr. med. Luca MazzucchelliIstituto Cantonale di Patologia6600 Locarno
Dr. med. Sophie VenturelliFMH Ginecologia e OstetriciaViale S. Franscini 46500 Bellinzona
Dr. med. Lucio BronzFMH Ginecologia e OstetriciaPiazza Indipendenza 46500 Bellinzona
Prof. Dr. med. Cristiana SessaIstituto oncologico della Svizzera italianaOspedale San Giovanni6500 Bellinzona
Bibliografia a [email protected]
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Tab. 3: Classificazione dei carcinomi endometriali in base a caratteristiche cliniche, patologiche eprognostiche
Tipo I Tipo II
Prevalenza 65% 35%
Durata dei sintomi Lunga Breve
Funzione mestruale Sanguinamenti anovulatori Nessun disturbo
Funzione riproduttiva Infertilità Nessun disturbo
Obesità e diabete mellito Presente Assente
Prognosi Favorevole Sfavorevole
Grado tumorale Grado 1-2 Grado 3
Profondità di infiltrazione Superficiale Profonda
Potenziale metastatico Basso Alto
Lesioni precursori Iperplasia endometriale atipica Carcinoma endometriale intraepiteliale
