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SENTOSCRIVO Società Cooperativa

N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R. 25477/08 - 03/02/2014 c/BREGA MASSONE PIER PAOLO + ALTRI126

AVV. BELLANI – Il valore dell’emogasanalisi se lo ricorda?

C.T. DIF. ORSETTI – Diciamo che i valori sono tutti abbastanza

permissivi, è un’emogasanalisi con un pH 7,51 quindi è

abbastanza buono, quindi non ha grossissimi problemi dal

punto di vista clinico. Ha una lieve dispnea, ha un

elettrocardiogramma che è buono, ha soltanto un

sovraccarico ventricolare a sinistra e probabili,

possibili esiti di un infarto; ha una Rx del torace che

tutto sommato non dimostra granché di patologico, ha un

innalzamento dei globuli bianchi e dei neutrofili legati

probabilmente alla patologia di base che la paziente ha.

Qui l’anestesista purtroppo non quantifica il rischio

anestesiologico, vede la paziente e non lo quantifica,

però non impedisce neanche che si faccia l’intervento

chirurgico, cioè dice al chirurgo: l’intervento lo puoi

fare, perché siccome al tavolo operatorio ce lo porto io

e l’addormento io, io non addormento il paziente se sono

d’accordo, su questo non c’è nessun dubbio, quindi non

possiamo prendercela con il chirurgo. L’anestesista non

quantifica il rischio anestesiologico, lo quantifica mi

pare Ronchi in una sua disquisizione come un ASA 4.

AVV. BELLANI – 3 – 4...

C.T. DIF. ORSETTI – Potremmo dire che sta intorno al 3 – 4,

non è fortemente inabilitante questa malattia e comunque

se è 4 il 4 è legato a quella patologia. Quindi siccome

vado a migliorare comunque quella patologia, sicuramente



riduco la problematiche che la paziente ha.

AVV. BELLANI – Scusi professore, ha detto: è legato, se è un

ASA 4 a quella patologia, può esplicitare alla Corte?

C.T. DIF. ORSETTI – Ha un versamento pleurico bilaterale.

AVV. BELLANI – Senta, il Professor Sartori in esame ha detto

“qui è stato fatto addirittura il talcaggio” perché dice

“non ha senso farlo perché si usa nelle forme

neoplastiche pleuriche che danno recidiva nel

versamento”. Allora volevo chiedere un vostro commento.

C.T. DIF. ORSETTI - Questa non è... parla lui, ma non è

sicuramente una forma benigna, eh.

C.T. DIF. MARTELLI – Scusi un attimo, certe volte mi viene da

sorrider... che cosa aspetto, che si formi il versamento?

Allora, io faccio una toracoscopia, una volta che ho

fatto la toracoscopia non succede niente se io faccio il

talcaggio. Volevo ricordare a tutti, alla Corte in modo

particolare, che il talcaggio l’ho fatto in circa 2.000

pneumotoraci, non è che si forma il versamento, per

prevenire il pneumotorace, e allora? Allora è uno che ha

un versamento e che c’ha tutta quella patologia, ancorché

non l’abbia dimostrato e che non si veda in quel momento

ma non (inc.) esame istologico definitivo, faccio un

talcaggio, che cosa è successo? Ho prevenuto il fatto che

comunque sia quel versamento che lì abitualmente,

normalmente non ci deve essere non ritorni. Ritorna? Non

lo so, non ho la palla di vetro, non lo so, ma penso



proprio che ritorni. Allora se uno mi spiega qual è il

problema del talcaggio, che voi chiamate intalcamento, ma

il talcaggio vorrei sapere quale problema c’è, che

probabilmente mi si dirà che la signora fra trent’anni

svilupperà un mesotelioma? Tra trent’anni? Non lo so, mi

sembra che sono delle cose... allora il talcaggio ogni

volta che c’è un versamento a meno che non sia, Giudice,

con una causa certa, ovvero un versamento cardiogeno

dovuto a un difetto di pompa, attenzione, e questo è il

problema, a un difetto di pompa, tu devi migliorarlo

cardiologo, anestesista o internista con una terapia

idonea a che non si formi più quel versamento. Ma quando

c’è una patologia qualunque anche in una polmonite con un

versamento metapneumonico talora si può fare una

toracoscopia e svuotare tutto; ma quando sai che è

determinato da qualche cosa non devi fare il talcaggio,

c’ha la polmonite e che gli vado a fare il talcaggio?

AVV. BELLANI – Oltre a quello che avete detto il Dottor

Squicciarini ha detto “qui c’era un linfoma” eccetera e

quindi l’origine neoplastica del versamento è accreditata

dai Consulenti tecnici del Pubblico Ministero.

C.T. DIF. MARTELLI – No no, non ci siamo. Io non giudico e non

critico gli altri, le spiego le motivazioni perché vanno

fatte, che sono diverse. Se quel liquido pleurico è

negativo, si è formato perché c’è un blocco dei linfatici

a prescindere, quindi ritengo secondo scienza e coscienza



che si riformi, per esperienza, perché se no ognuno dice

quello che vuole. No, non è così. Quel versamento in un

paziente che ha quel tipo di TAC, allora ci mettiamo a

discutere della TAC, quel versamento è un versamento che

certamente si riforma. Certo se non avesse avuto niente

sarebbe stato diverso, allora avrei detto: tu sei matto a

farlo. Eh no, se no qui, scusi tanto eh, ognuno parla e

ognuno dice quello che vuole. Senta io, solo per

rammentarlo però, io personalmente ho fatto più 7.000

interventi in videotoracoscopia, non me li hanno fatto

gli altri, è chiaro? Allora le indicazioni bisogna

saperle dare e fare il chirurgo è la cosa più sciocca che

ci sia, è l’indicazione che è la cosa più difficile da

dare, è questo. Ricordo solo un grande chirurgo inglese

che diceva che per fare un chirurgo ci vogliono dieci

anni, che sa quando operare venti, che sa quando non deve

operare non basta una vita, allora bisogna nascerci.

AVV. BELLANI – Sempre il Professor Sartori in questo caso ha

detto e ha contestato quindi che la diagnosi si doveva

fare con l’agobiopsia sovraclaveare e che c’erano più

possibilità che questa avesse un esito rispetto a quella

chirurgica.

C.T. DIF. ORSETTI – Ripeto quello che ha detto Martelli, una

cosa è l’agobiopsia e una cosa invece è una biopsia fatta

con il tru cut o addirittura una biopsia chirurgica.

L’agobiopsia, cioè il prelievo di alcune cellule non



avrebbe comportato sicuramente la diagnosi. Si tratta di

un’area che presenta anche necrosi all’interno, quindi

non vengono assolutamente cellule. Voglio aggiungere una

cosa: ma se noi non facciamo diagnosi dopo i prelievi

fatti sulla pleura, dopo i prelievi fatti sul polmone,

dopo una biopsia escissionale fatta sui linfonodi non

abbiamo raggiunto la diagnosi. Io non so di chi è la

responsabilità, (inc.) gli istologi non l’hanno

raggiunta, noi facciamo la diagnosi con un’agobiopsia?

Cioè questo è veramente impossibile, ammettere che con

un’agobiopsia si poteva fare una diagnosi quando una

biopsia escissionale, cioè togliere un pezzo, non ha

comportato la diagnosi è veramente una cosa che non sta

né in cielo né in terra, non si può proprio affermare. È

tutto il contrario di quello che ha detto, mi dispiace

per Sartori, mi dispiace per chi l’abbia detto, ma un

esame citologico... tra un esame citologico e un esame

istologico c’è una differenza sostanziale. Non possibile

scientificamente ammettere possibilità di diagnosi con un

esame citologico in assenza di diagnosi su un esame

istologico su biopsia, non agobiopsia con tru cut, ma su

biopsia escissionale.

C.T. DIF. MARTELLI – Volevo dire una cosa, ancora questo...

forse bisogna sentire i grado anatomopatologi. Il

sospetto che ho io fatto nella mia diagnosi di

presunzione presumevo, presumo che questo sia un linfoma.



Ora, il linfoma se non si prende un tocco di... nessuno

anatomopatologo ti può fare la diagnosi sull’agobiopsia.

Allora l’indicazione, sì io concordo con quello che dice

Francesco Sartori, certo una biopsia... non

un’agobiopsia, bisogna fare un’incisione qui e prendere

un frammento. Ma ripeto, io sto dicendo una cosa assai

diversa: un conto è la diagnosi, un conto era fare

qualcosa perché quel versamento, che è bilaterale,

sicuramente avrebbe continuato a dare una sintomatologia

alla paziente, avrebbe dato una dispnea alla paziente,

tutto qui. Certo non è... allora, la metodica sola, mi

sembrava di aver detto che se non ci fosse stato

versamento, signor Giudice, non l’avrei fatta la

toracoscopia. Cioè la toracoscopia l’avrei fatta, la

farei in questo caso solo perché c’è il versamento, ma se

non ci fosse il versamento sarei folle a andare a fare la

diagnosi in quella maniera ecco, non so se...

PRESIDENTE – Sì sì.

Difesa Brega Massone – Avvocato Fornari

AVV. BELLANI – Volevo fare una citazione dell’esame della

Dottoressa Marenghi relativamente alle alternative alla

cura del versamento. La leggo tutta: “La paziente ha già

un problema respiratorio dovuto probabilmente anche al

fatto che, anzi sicuramente al fatto che avesse dei

versamenti pleurici. Ma questi versamenti pleurici sono



giustificati probabilmente dalla malattia neoplastica”, e

dice la Dottoressa Marenghi, Consulente del Pubblico

Ministero, “potevano essere risolti non con una VATS, ma

con degli atteggiamenti terapeutici molto meno invasivi,

per esempio in anestesia locale facendo una toracoscopia,

applicando direttamente un catetere per toracentesi, che

sono cose che si fanno regolarmente per fare stare meglio

il paziente, farlo respirare meglio”. La questione delle

alterative nella cura del versamento.

C.T. DIF. MARTELLI – Scusi non ho capito, non ho capito che

cosa ha detto lei, si possono fare...

AVV. FORNARI – Commentare questa...

C.T. DIF. MARTELLI – Credo di aver capito male, credo di aver

capito male, perché lei dice, si possono fare come

alternative. Sono perfettamente d’accordo, l’alternativa

ad una VATS è la toracentesi o il posizionamento di un

drenaggio, non ci sono altre alternative.

AVV. FORNARI – (inc.).

C.T. DIF. MARTELLI – No, lei ha parlato di toracoscopia.

AVV. FORNARI – Toracoscopia sì sì, anche di toracoscopia.

C.T. DIF. MARTELLI – Sì, se lei mi spiega che vuol dire

toracoscopia o videotoracoscopia... la toracoscopia o

videotoracoscopia sono la stessa identica cosa, cioè ci

mette il video sopra... no, non era questo... allora io

credo che lei volesse dire, Avvocato, le toracentesi. Ho

spiegato perché la toracentesi non va, perché lo sappiamo



tutti, tutti. Chi ha esperienza in Chirurgia Toracica sa

benissimo che il versamento che si riforma è un

versamento che incarcera il polmone. La parola trapped

lung, che basta aprire Google, polmone incarcerato lo

sanno tutti che cos’è. Il versamento recidivante, il

versamento che si ripete, che viene sottoposto a

toracentesi ripetute permette e fa sì che il polmone

venga incarcerato e lì nessuna toracoscopia o

videotoracoscopia o toracotomia può riportare il polmone

a parete. Ecco perché io invito, anche in ospedale da me

invitavo i miei oncologi: ragazzi, il versamento pleurico

va tenuto sotto stretta osservazione perché

rapidissimamente diventa un versamento massivo, non dopo

sei mesi, dopo 40 giorni e ti ha bloccato il polmone.

Allora tu sei responsabile caro di non aver fatto fare

una toracoscopia. Il Giudice giustamente dice: Martelli

lei mi fa perdere tempo e ha ragione, ma io avevo un caso

qui proprio di questi giorni al quale ho detto “le devo

fare la toracoscopia subito”. Io non essendo più al

Forlanini per non forzare la mano e doverlo fare in una

clinica e (inc.) ho detto “faccia come le pare”, oggi non

c’è più niente da fare. Allora, perché non ci diciamo:

l’indicazione, ancora una volta lo ripeto, è soltanto a

favore del paziente perché possa avere quella qualità di

vita che sicuramente un polmone incarcerato non gli potrà

mai più dare. Vi assicuro che morire per mancanza di



fiato è una cosa bruttissima, è una cosa veramente brutta

e certe volte siamo noi i responsabili, noi di non aver

fatto quel talcaggio e questo è ancora più grave e

sostenere questo fatto è gravissimo, di non far fare un

talcaggio, perché poi ne paghiamo le conseguenze e più

che noi le paga il paziente. E messo un drenaggio non che

gli hai risolto il problema, il polmone non si riespande,

non ci sta Padre Eterno che tenga, purtroppo è così.

Difesa Brega Massone – Avvocato Bellani

AVV. BELLANI – Volevo chiedere in particolare al Professor

Orsetti se, sempre per il calcolo della BMI, se questa

paziente possa ritenersi cachettica come è stato indicato

da un Consulente tecnico del Pubblico Ministero.

C.T. DIF. ORSETTI – Questa paziente presenta un BMI di 17,8

quindi assolutamente al di fuori dei parametri di

cachessia. Ricordo che il valore normale del BMI va da

18,5 a 24,9.

PRESIDENTE – 17,8 la signora.

C.T. DIF. ORSETTI – 17,8 è un po’ magra, si chiama magrezza,

non si chiama cachessia. Come gli obesi, c’è l’obesità di

primo, secondo, terzo grado in rapporto al BMI, se è

sopra 40 è uno...

AVV. BELLANI – Scusi, restando a questi parametri quando si

dice cachessia se 17,9 no? C’è un indice al disotto del

quale...

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miocardiopatia sclero ipertensiva, cioè che si verifica

in quei soggetto che hanno un aumento della pressione

arteriosa, che può determinare una ipertrofia del

ventricolo sinistro fino allo sfiancamento e quindi una

situazione di edema polmonare, che configura l’edema

congestizio.

AVV. BELLANI – Ricorda i valori rispetto alla funzionalità dei

reni e del fegato della signora? Cioè la creatinemia e i

valori del fegato signora se li ricorda?

C.T. DIF. ORSETTI – Più che ricordarli li vedo e sono tutti

compresi nel range della variabilità fisiologica, non ha

grosse alterazioni, non ha grosse alterazioni.

GIUDICE – (inc. fuori microfono).

C.T. DIF. ORSETTI – Eh ma il 21 marzo già... alla fine eh,

cioè voglio dire questo alla fine, ma all'inizio i valori

sono del tutto validi, non presenta grosse alterazioni

eh.

PRESIDENTE – Stava benino.

C.T. DIF. ORSETTI – È una donna attiva, cioè lo scrive...

PRESIDENTE – Stava bene.

C.T. DIF. ORSETTI – Che stava bene è da verificare, perché ha

una patologia che è una patologia seria, però è una donna

attiva con esami di laboratorio, elettrocardiogramma

eccetera che non facevano prevedere comunque una

situazione grave. Poi è chiaro che ha una patologia

grave, la signora e quindi andava identificata e

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C.T. DIF. AVATO – Sì, una valutazione noi la possiamo fare

proprio tenendo conto della variazione di alcuni

parametri. La creatinina in realtà già prima

dell’intervento, il 16, è 1,46 con un intervallo di

normalità 0,50 – 0,90; esiste questa anamnesi positiva

che dà conto dell’ingravescenza iperacuta. Esiste questa

caratteristica di metastatizzazione di questa neoplasia

per cui in carenza di un riscontro diagnostico di

un’autopsia io credo che non si abbiano elementi di

certezza e nemmeno di estrema probabilità per riferire il

decesso all’intervento chirurgico che anzi è stato

migliorativo rispetto all’evacuazione del versamento,

quindi quello che è da immaginare è che sia intervenuto

un fattore già esistente, autonomo e sicuramente

indipendente dal tecnicismo chirurgico. L’insufficienza

renale si è aggravata, però questo non ha nulla a che

veder con l’intervento al torace, non... 1,46, passiamo a

2 immediatamente dopo l’intervento, in seconda giornata

insomma.

AVV. FORNARI – Quindi non c’è diciamo una correlazione tra

l’insufficienza renale e il decesso.

C.T. DIF. AVATO – L’insufficienza renale e anche la

cardiomiopatia, perché il rene è produttore di fattori

che incidono sulla funzionalità miocardica,

l’angiotensina, l’angiotensinogeno s’inserisce nella

produzione di determinati ormoni tipo il fattore



natiuretico atriale per esempio che sono correlati

proprio a queste particolari insufficienze periferiche e

che incidono sulla funzionalità contrattile del cuore,

quindi insufficienza miocardica di tipo congestizio, come

diceva il collega prima.

AVV. FORNARI – Un’ulteriore domanda diciamo subordinata

rispetto a questa: il fatto che oltre al talcaggio siano

state fatte anche delle biopsie può aver avuto

un’incidenza, parlo esclusivamente di incidenza, sul

decesso della signora?

C.T. DIF. MARTELLI – Non vedo il nesso, scusi che c’entra? No

no, allora le biopsie pleuriche non incidono nella

maniera più assoluta sul problema respiratorio. Certo, se

gli ho tolto un polmone sì, ma se ha fatto una biopsia e

già mi sembra che sia stato risposto, una piccola

biopsia, vediamo la superficie respiratoria qual è e

vediamo che cosa è successo. Allora, una biopsia di 1

centimetro, 2 centimetri di parenchima polmonare non può

scatenare tutto questo. Sicuramente sono le condizioni, a

mio avviso sono delle condizioni che sono serie dal punto

di vista neoplastico, perché abbiamo visto queste TAC,

abbiamo visto tutto quanto, che danno questi problemi. Ma

dire che una biopsia, che una semplice biopsia fatta in

toracoscopia, fatta su stappler, con sparata di una

suturatrice possa provocare qualche cosa... insomma mi

sembra che sia un po'...

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