DR. FREDDY FLORES MALPARTIDADR. FREDDY FLORES MALPARTIDACARDIÓLOGO CARDIÓLOGO

HOSPITAL III EMERGENCIAS GRAU - ESSALUDHOSPITAL III EMERGENCIAS GRAU - ESSALUD

ELEMENTOS ELEMENTOS DE LA ANAMNESIS DE LA ANAMNESIS CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

Lima – Abril 2016Lima – Abril 2016

1.1. SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULARSEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR2.2. ANTECEDENTES MÓRBIDOS: ANTECEDENTES MÓRBIDOS:

A)A) FR DE ATEROESCLEROSISFR DE ATEROESCLEROSISB)B) FR PARA ENFERMEDAD REUMÁTICAFR PARA ENFERMEDAD REUMÁTICA

3.3. ANTECEDENTES DE SOPLOS Y/O CARDIOPATÍA:ANTECEDENTES DE SOPLOS Y/O CARDIOPATÍA:4.4. MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD:MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD:

A)A) DISNEA DE ESFUERZODISNEA DE ESFUERZOB)B) ORTOPNEAORTOPNEAC)C) DPNDPND)D) DOLOR ORIGINADO EN LA ISQUEMIA MIOCÁRDICADOLOR ORIGINADO EN LA ISQUEMIA MIOCÁRDICAE)E) ANGORANGORF)F) DOLOR EN LA DISECCIÓN AÓRTICADOLOR EN LA DISECCIÓN AÓRTICAG)G) DOLOR EN LA PERICARDITISDOLOR EN LA PERICARDITISH)H) LIPOTIMIA LIPOTIMIA I)I) SÍNCOPESÍNCOPEJ)J) PALPITACIONESPALPITACIONESK)K) EDEMA CARDIACOEDEMA CARDIACOL)L) NICTURIA NICTURIA M)M) OLIGURIAOLIGURIA

TEMAS A TRATARTEMAS A TRATAR

1. SEMIOLOGÍA 1. SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR

SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULARSEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Disciplina que estudia los signos y síntomas de Disciplina que estudia los signos y síntomas de la patología cardiovascular.la patología cardiovascular.

Es el desarrollo de la anamnesis y el examen Es el desarrollo de la anamnesis y el examen físico centrado en el aparato cardiovascular.físico centrado en el aparato cardiovascular.

El examen CV no debe iniciar y El examen CV no debe iniciar y terminar con la terminar con la

AUSCULTACIÓNAUSCULTACIÓN

Condiciones generales en el Condiciones generales en el examen CVexamen CV

PACIENTE: En decúbito dorsal y se PACIENTE: En decúbito dorsal y se completa el examen en decúbito lateral completa el examen en decúbito lateral izquierdo y en posición erecta.izquierdo y en posición erecta.

Hombre: Desnudo el tóraxHombre: Desnudo el tórax Mujer: Tórax desnudo con un paño Mujer: Tórax desnudo con un paño

cubriendo la cara anterior.cubriendo la cara anterior. EXAMINADOR: sentado a la derecha del EXAMINADOR: sentado a la derecha del

paciente y enfrentando a la región a paciente y enfrentando a la región a examinar.examinar.

INSPECCIÓNINSPECCIÓNTodo examen CV se inicia con la Todo examen CV se inicia con la

inspección del precordio y principalmente inspección del precordio y principalmente se basa en la búsqueda de latidos visiblesse basa en la búsqueda de latidos visibles

Es posible apreciar el impulso cardiaco Es posible apreciar el impulso cardiaco apexiano en jóvenes de hasta 30 años y apexiano en jóvenes de hasta 30 años y en delgados luego de los 30 años.en delgados luego de los 30 años.

Latidos en otra zona, generalmente indica Latidos en otra zona, generalmente indica patología CV.patología CV.

PALPACIÓNPALPACIÓNColocar la mano derecha bien extendida y Colocar la mano derecha bien extendida y

con la cara palmar buscar los latidos con la cara palmar buscar los latidos cardiacos en diferentes zonas del cardiacos en diferentes zonas del precordio.precordio.

Ápex: 5°EIC – LMCÁpex: 5°EIC – LMCBase: 2°EICD e Izq.Base: 2°EICD e Izq.Mesocardio: 3° EICIMesocardio: 3° EICI

Latido apexianoLatido apexiano5°EICI5°EICIEn caso de no palparse ene l decúbito En caso de no palparse ene l decúbito

dorsal, se debe introducir el pulpejo de los dorsal, se debe introducir el pulpejo de los dedos índice y medio en los EIC de la dedos índice y medio en los EIC de la región apical estando el paciente en región apical estando el paciente en apnea espiratoria. En esta posición el apnea espiratoria. En esta posición el ápex se desplaza de 2 a 5 cm a la ápex se desplaza de 2 a 5 cm a la izquierda haciéndose más intenso.izquierda haciéndose más intenso.

FrémitoFrémito Percepción palpatoria de las vibraciones Percepción palpatoria de las vibraciones

anormales en el tórax.anormales en el tórax.Los frémitos son el equivalente palpatorio de soplos graves y rudos.

FRÉMITO DE PUNTA: Generalmente DIASTÓLICO (estenosis mitral)

FRÉMITO BASAL DERECHO: Generalmente SISTÓLICO (estenosis aórtica)

FRÉMITO EN MESOCÁRDIO: Pasaje de sangre por orificios ubicados en tabique auricular o ventricular (comunicaciones congénitas)

AUSCULTACIÓN: DeterminarAUSCULTACIÓN: Determinar

1.1. FCFC2.2. RITMO: regular – coincidente con le pulso RITMO: regular – coincidente con le pulso

arterial.arterial.3.3. FOCOS AUSCULTATORIOS:FOCOS AUSCULTATORIOS:

1.1. MitralMitral: Ápex o algo por dentro: Ápex o algo por dentro2.2. TricuspídeoTricuspídeo: Base de apéndice xifoides: Base de apéndice xifoides3.3. PulmonarPulmonar: 2°EICI junto al borde esternal: 2°EICI junto al borde esternal4.4. AórticoAórtico: 2°EICD junto al borde esternal: 2°EICD junto al borde esternal5.5. Mesocárdico o accesorio aórticoMesocárdico o accesorio aórtico: 3er EICI junto al : 3er EICI junto al

borde esternal.borde esternal.

RUIDOS CARDIACOSRUIDOS CARDIACOSR1R1: Más prolongado y grave. En todos los : Más prolongado y grave. En todos los

focos pero más intenso en ápex.focos pero más intenso en ápex. GÉNESIS: Cierre de las válvulas AVGÉNESIS: Cierre de las válvulas AV

R2R2: Más breve y agudo. Máxima : Más breve y agudo. Máxima intensidad en base (mejor a la izquierda intensidad en base (mejor a la izquierda en niños y a la derecha en adultos.en niños y a la derecha en adultos.

Cambios o alteraciones del R1Cambios o alteraciones del R1

SOPLOS CARDIACOSSOPLOS CARDIACOS Son ruidos patológicos producidos por

vibraciones secundarias a un flujo sanguíneo turbulento.

1. LOCALIZACIÓN: a) SISTÓLICOS: En o sin cardiopatíab) DIASTÓLICOS: Casi siempre en cardiopatías.

2. TOPOGRAFÍA: Es el lugar de mejor auscultación del soplo. Indicador mas fiel de su origen.

3. TRANSMISIÓN O IRRADIACIÓN: Sigue la dirección de la corriente sanguínea.

Intensidad de los soplosIntensidad de los soplos

GRADOSGRADOS

Examen CV: PeriféricoExamen CV: Periférico

CIANOSISCIANOSISHIPOCRATISMO DIGITALHIPOCRATISMO DIGITAL

A. FACTORES DE RIESGO A. FACTORES DE RIESGO DE ATEROESCLEROSIS DE ATEROESCLEROSIS

2. ANTECEDENTES MÓRBIDOS2. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

FRCV - Primer Infarto de Miocardio : FRCV - Primer Infarto de Miocardio : INTERHEARTINTERHEART

Tasa

de

Rie

sgo

( IC

95%

)

512

256

128

64

32

16

8

4

2

1Tabaco

(1)DBM(2)

HTA (3)

ApoB/A1(4)

1+2+3 Los 4 + Obes + PS Todos los FR

2.9(2.6-3.2)

2.4(2.1-2.7)

1.9(1.7-2.1)

3.3(2.8-3.8)

13.0(10.7-15.9)

42.3(33.2-54.0)

68.5(53.0-88.6)

182.9(132.6-252.2)

333.7(230.2-483.9)

CV = cardiovascular; IM = infarto miocárdico; DBM = diabetes mellitus; HTA = hipertensión; Obes = obesidad abdominal; PS = psicosocial; FR= factor de riesgo.

N = 29,770Basta un Factor Basta un Factor de Riesgo parade Riesgo para

iniciar iniciar prevención..!prevención..!

Yusuf et al. Yusuf et al. LancetLancet. 2004; 364: 937-952. 2004; 364: 937-952

E V E N T O S

FRCVFRCV

FRCV MAYORES: FRCV MAYORES:

NoNo ModificablesModificables

Mujeres Mujeres > 55 años> 55 años

Hombres Hombres > 45 años> 45 años

1. EDAD1. EDAD

2. HISTORIA FAMILIAR2. HISTORIA FAMILIAR

Enfermedad Enfermedad coronaria coronaria prematuraprematura

Hombres < 55 añosHombres < 55 años Mujeres < 65 añosMujeres < 65 años

FRCV MAYORES:FRCV MAYORES:

ModificablesModificables

3. DIABETES MELLITUS3. DIABETES MELLITUS

DM es una alteración metabólica caracterizada por hiperglicemia, como resultado de los defectos en la secreción de la insulina, la acción, o ambos.

Criterios para diagnosticar Diabetes

1. Glucosa en ayunas >= 126 mg/dl (7.0 mmol/l). *

Ó

2. Síntomas de Hiperglicemia y un dosaje plasmático casual de >= 200 mg/dl (11.1 mmol/l).

Ó

3. Test de Tolerancia a la Glucosa y cuyo valor de Glicemia a las 2 h. es >= 200 mg/dl (11.1 mmol/l) *

DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Presión arterialPresión arterial

Fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes Fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arteriasde las arterias

PRESION ARTERIAL = GASTO PRESION ARTERIAL = GASTO x RESISTENCIA x RESISTENCIA CARDIACO PERIFERICACARDIACO PERIFERICA

a) GC = volumen eyección x frecuencia cardíacaa) GC = volumen eyección x frecuencia cardíacab) Incremento de la resistencia arteriolarb) Incremento de la resistencia arteriolar

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Riesgo de mortalidad CVRiesgo de mortalidad CV

Riesgo de mortalidad CV

0

2

4

8

115/75 135/85 155/95 175/105

6

PA Sistólica/Diastólica (mmHg)*Personas de 40–69 años de edad

2X riesgo

4X riesgo

8X riesgo

1X riesgo

RIESGO DE MORTALIDAD X2

= PA 20/10 mmHg

Medición indirecta de la PA

Clasificación de HTAClasificación de HTA JNC 6 - JNC 6 - SEC 2007SEC 2007 JNC 7JNC 7

CategoríaCategoría SistólicaSistólica DiastólicaDiastólica CategoríaCategoríaOptimaOptima << 120 120 << 80 80 NormalNormalNormalNormal 120-129120-129 80-8480-84 Pre-hipertensiónPre-hipertensiónNormal altaNormal alta 130-139130-139 85-8985-89

HipertensiónHipertensión ≥≥ 140140 ≥≥ 9090 HipertensiónHipertensiónHipertensión grado 1Hipertensión grado 1 140-159140-159 90-9990-99 Estadio 1Estadio 1

Hipertensión grado 2Hipertensión grado 2 160-179160-179 100-109100-109 Estadio 2Estadio 2

Hipertensión grado 3Hipertensión grado 3 ≥≥ 180180 ≥≥ 110110

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

Impacto del Control de la Presión Impacto del Control de la Presión Arterial sobre la Mortalidad CVArterial sobre la Mortalidad CV

reducción de 2 mmHg en el promedio de

la PAS10% riesgo de mortalidad por ECV

7% riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

5. OBESIDAD5. OBESIDAD

Evitar el sobrepeso nos ayuda a prevenir la diabetes y la hipertensión

Varón < 102 cm Mujer < 88 cm

6. DISLIPIDEMIA6. DISLIPIDEMIA

SÓLO SE SÓLO SE INCREMENTINCREMENTA EL LDL ???A EL LDL ???

OTRAS OTRAS (APO A, B; (APO A, B;

Quilomicrones, Quilomicrones, VLDL, IDL…)VLDL, IDL…)

LDL HDLHDL

TGTG

¿ Quien debe ser considerado dislipidémico ?

Aquel que de acuerdo a su riesgo Cardiovascular global, presenta niveles de

lípidos por encima de lo aceptado de acuerdo a normas de consenso

(NCEP ATP III 2001)

Metas y puntos de corte del LDL-c en diferentes categorías de riesgo

Categoría de Categoría de Riesgo Riesgo

Meta LDLMeta LDL(mg/dL)(mg/dL)

Nivel de LDL al cual Nivel de LDL al cual Iniciar Cambios Iniciar Cambios

Terapéuticos en el Terapéuticos en el Estilo de Vida (CTEV) Estilo de Vida (CTEV)

(mg/dL)(mg/dL)

Nivel de LDL al cual Nivel de LDL al cual ConsiderarConsiderar

Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica(mg/dL)(mg/dL)

EAC o Riesgo EAC o Riesgo Equivalente a Equivalente a

EACEAC(Riesgo a 10 años (Riesgo a 10 años

>20%)>20%)

<100<100 100100130 130

(100–129: Fármaco (100–129: Fármaco opcional)opcional)

2+ Factores de 2+ Factores de Riesgo Riesgo

(Riesgo a 10 años (Riesgo a 10 años 20%)20%)

<130<130 130130

Riesgo a 10 añosRiesgo a 10 años10–20%: 10–20%: 130130

Riesgo a 10 años <10%: Riesgo a 10 años <10%: 160 160

0–1 Factor de 0–1 Factor de RiesgoRiesgo <160<160 160160

190 190 (160–189: Fármaco (160–189: Fármaco

opcional)opcional)

Adapted from, Grundy SM et al. Adapted from, Grundy SM et al. Circulation 2004, 110; 227-239Circulation 2004, 110; 227-239..

7. TABAQUISMO7. TABAQUISMO

NO TABACO

8. MICROALBUMINURIA / IRC8. MICROALBUMINURIA / IRC

Los valores normales de albuminuria son Los valores normales de albuminuria son menores a 30 mg/día. Valores menores a 30 mg/día. Valores

persistentes entre 30 y 300 mg/día se persistentes entre 30 y 300 mg/día se consideran como microalbuminuria y consideran como microalbuminuria y mayores a 300 mg/día se consideran mayores a 300 mg/día se consideran

macroproteinuria o clínicamente macroproteinuria o clínicamente significativa. significativa.

Diagnóstico de AlbuminuriaDiagnóstico de Albuminuria

RECOLECCIÓN DE MUESTRA SIN TIEMPO CONTROLADORECOLECCIÓN DE MUESTRA SIN TIEMPO CONTROLADO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO SIN MODIFICARSIN MODIFICAR MODIFICADA POR CONCENTRACIÓNMODIFICADA POR CONCENTRACIÓN DE CREATININA EN SANGREDE CREATININA EN SANGRE

NORMOALBUMINURIANORMOALBUMINURIA < 20 ug / ml< 20 ug / ml < 30 mg / g< 30 mg / g

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA 20 A 200 ug / ml20 A 200 ug / ml 30 a 300 mg / g30 a 300 mg / g

MACROALBUMINURIAMACROALBUMINURIA > 200 ug / ml> 200 ug / ml > 300 mg / g> 300 mg / g

9. ESTRÉS 9. ESTRÉS

“ Stress fué definida como vida irritable, con ansiedad,

or insomnio como un resultado de las condiciones

laborales o del hogar.”

the INTERHEART study. Lancet Sep 11 - 2004

10. SEDENTARISMO10. SEDENTARISMO

Alimentos Alimentos procesadosprocesados

Grasa animalesGrasa animales

Fibras dietéticasFibras dietéticas

Vida Vida SedentariaSedentaria

Post. Paleolítico Neolítico Siglo 19 Siglo 21

Genotipo estable Genotipo susceptible

Subsistencia Subsistencia

Casa colectivaCasa colectiva

Alto nivel de Alto nivel de actividad actividad físicafísica

Set. 2009Set. 200920 000 a.c.20 000 a.c.

“…“…Envejecemos en la misma medida que lo hace nuestro Envejecemos en la misma medida que lo hace nuestro endotelio…”endotelio…”

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR MAYORESCARDIOVASCULAR MAYORES

MODIFICABLESMODIFICABLES::Diabetes Mellitus (*)Diabetes Mellitus (*)

Hipertensión arterialHipertensión arterialObesidadObesidadDislipidemiaDislipidemiaTabaquismoTabaquismoMicroalbuminuria Microalbuminuria

(IRC) (IRC) Estrés emocionalEstrés emocionalSedentarismoSedentarismo

NONO MODIFICABLESMODIFICABLES::

EdadEdadHistoria familiar Historia familiar

B. FACTORES PARA B. FACTORES PARA ENFERMEDAD ENFERMEDAD REUMÁTICAREUMÁTICA

2. ANTECEDENTES MÓRBIDOS2. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

3. ANTECEDENTES DE 3. ANTECEDENTES DE SOPLOS Y/O SOPLOS Y/O

CARDIOPATÍASCARDIOPATÍAS

4. MANIFESTACIONES DE 4. MANIFESTACIONES DE ENFERMEDADENFERMEDAD

A) DISNEA DE ESFUERZOB) ORTOPNEAC) DPND) DOLOR ORIGINADO EN LA ISQUEMIA

MIOCÁRDICA - ANGORE) DOLOR EN LA DISECCIÓN AÓRTICAF) DOLOR EN LA PERICARDITISG) LIPOTIMIA H) SÍNCOPEI) PALPITACIONESJ) EDEMA CARDIACO

A. DisneaA. Disnea

Sensación de falta de aire.Sensación de falta de aire.

La respiración es una actividad La respiración es una actividad inconsciente y cuando se presenta inconsciente y cuando se presenta disnea pasa a ser una actividad disnea pasa a ser una actividad consciente tratando de aumentar la consciente tratando de aumentar la actividad respiratoria para suplir la actividad respiratoria para suplir la falta de aire subjetiva.falta de aire subjetiva.

DIFERENCIA entre los diferentes DIFERENCIA entre los diferentes orígenes de la disneaorígenes de la disnea

1.1. DISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIODISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIO Es lentamente progresiva, pero su variación con el Es lentamente progresiva, pero su variación con el

esfuerzo varía con desencadenantes.esfuerzo varía con desencadenantes. ““Chillidos” en el pechoChillidos” en el pecho Tos y expectoración de larga dataTos y expectoración de larga data

2.2. DISNEA PSICÓGENADISNEA PSICÓGENA Aparece frente a diferentes esfuerzosAparece frente a diferentes esfuerzos No es progresivaNo es progresiva NO cumple con el criterio de que a mayor ejerciciom NO cumple con el criterio de que a mayor ejerciciom

mayor disnea.mayor disnea.

N Engl J Med 2010;362:228-38

B. OrtopneaB. OrtopneaSe aprecia de cúbito supino o prono y Se aprecia de cúbito supino o prono y

desaparece en bipedestación o sedente.desaparece en bipedestación o sedente.

……El paciente para evitar la disnea El paciente para evitar la disnea aumenta el número de almohadas para aumenta el número de almohadas para quedar elevado tanto el tronco como la quedar elevado tanto el tronco como la cabeza y quedar semisentado.cabeza y quedar semisentado.

C. Disnea paroxística nocturnaC. Disnea paroxística nocturnaEs habitualmente nocturna. Es habitualmente nocturna.

Se presenta con el paciente dormido el Se presenta con el paciente dormido el cual se despierta por la sensación de cual se despierta por la sensación de disnea, sudoración, ansiedad y disnea, sudoración, ansiedad y palpitaciones.palpitaciones.

Interrogación frente a un Interrogación frente a un paciente con disneapaciente con disnea

APARICIÓN:APARICIÓN:- ¿Frente a que situaciones aparece?¿Frente a que situaciones aparece?- ¿Desde cuando se presenta?¿Desde cuando se presenta?

FENÓMENOS ACOMPAÑANTES:FENÓMENOS ACOMPAÑANTES:- SibilanciasSibilancias- AngorAngor- PalpitacionesPalpitaciones- TosTos

EVOLUCIÓN:EVOLUCIÓN:-- Relación con el esfuerzo, reposo, etc.Relación con el esfuerzo, reposo, etc.

D. Dolor toráxico - AngorD. Dolor toráxico - Angor

LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN::RETROESTERNALRETROESTERNAL

CARÁCTERCARÁCTER::OPRESIVO, PESADEZ, OPRESIVO, PESADEZ, Quemazón, Quemazón, DisconfortDisconfort..

IRRADIACIÓNIRRADIACIÓN: : BRAZO IZQUIERDO (parte BRAZO IZQUIERDO (parte interna) , GARGANTA, interna) , GARGANTA, ESPALDA, Maxilar inferior.ESPALDA, Maxilar inferior.

TIEMPO:TIEMPO:Mayor a 20 MinutosMayor a 20 Minutos

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁXICO ISQUÉMICO

investigandoelcorazon.blogspot.cominvestigandoelcorazon.blogspot.com

E. DOLOR EN LA DISECCIÓN E. DOLOR EN LA DISECCIÓN AÓRTICA AÓRTICA

Síntoma principal de la pericarditis. Tipo: Dolor agudo y punzante en el centro o el

lado izquierdo del pecho. (En algunos casos puede ser un dolor sordo.)

Irradiación: Puede irradiarse al cuello o el hombro izquierdo, y puede ser peor cuando se respira profundamente.

El dolor típicamente es menor cuando uno está sentado derecho o inclinado hacia delante, pero puede empeorar cuando uno se acuesta.

F. DOLOR EN LA F. DOLOR EN LA PERICARDITISPERICARDITIS

G. LIPOTIMIAG. LIPOTIMIASíndrome que se presenta

de manera repentina y efímera, caracterizado por varios síntomas que suelen percibirse como la sensación de un inminente desmayo, que no necesariamente se produce.

H. SÍNCOPEH. SÍNCOPEPérdida brusca y transitoria de la Pérdida brusca y transitoria de la

conciencia con recuperación total de todas conciencia con recuperación total de todas las funciones cerebrales.las funciones cerebrales.

I. PALPITACIONESI. PALPITACIONESPercepción consiente de los latidos Percepción consiente de los latidos

cardiacos bajo la forma de un golpe cardiacos bajo la forma de un golpe precordial más o menos intenso o menos precordial más o menos intenso o menos molesto.molesto.

A veces esta sensación se extiende al A veces esta sensación se extiende al cuello y la garganta. cuello y la garganta.

G. EDEMA G. EDEMA CARDIACOCARDIACO

Aumento del líquido Aumento del líquido intersticial en el tejido intersticial en el tejido subcutáneo.subcutáneo.

¿Cuando los edemas de MMII ¿Cuando los edemas de MMII Indican falla en el VD?Indican falla en el VD?

Inicialmente el edema aumenta Inicialmente el edema aumenta progresivamente a lo largo del día y progresivamente a lo largo del día y desaparece luego del reposo nocturno en desaparece luego del reposo nocturno en cama (ley de la gravedad) distribuyéndose cama (ley de la gravedad) distribuyéndose generalmente en las zonas de declive y la generalmente en las zonas de declive y la región sacra.región sacra.

Es bilateral y simétrico.Es bilateral y simétrico.Es frío, blanco y blando Es frío, blanco y blando

Interrogación en caso de Interrogación en caso de edemas:edemas:

InicioInicio Características:Características:

SimétricosSimétricosColorColorDolorDolorCalor localCalor localBlandosBlandosFoveaFovea

Muchas GraciasMuchas Gracias